7,4 и температуре 370С составляет 380 мкмоль/л. Повышенный уровень сывороточной мочевой кислоты отмечается примерно у 25 % больных с камнями из мочевой кислоты.
Исследование мочи
Наиболее важные показатели мочи при данном виде камнеобразования
-это концентра-ция мочевой кислоты и рН мочи, т.к. они являются наиболее важными факторами риска кристаллизации мочевой кислоты. Причины низких значений рН мочи должны быть тща-тельно изучены.
Дневной профиль рН мочи.
Соблюдая необходимые инструкции по пользованию тест-полосками, пациента просят измерить рН мочи при каждом мочеиспускании в течение суток (необходимо уточнить у пациента является ли нормальным его цветовое зрительное восприятие). Когда значение рН мочи постоянно ниже 6,0 следует думать о снижении экскреции аммония, что является следствием внутрипочечного снижения метаболизма глютамина.
Исследование камня
Мочевая кислота или дигидрат мочевой кислоты.
Лечение
Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через актив-ность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения суб-станций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.
Растворение камней (хемолиз).
Растворение камней из мочевой кислоты может происходить вследствие назначения фармакологических препаратов парентерально или внутрь. Эффект растворения зависит от размера, локализации, чистоты камня и диуреза. При наличии перкутанной нефрастомы возможно проводить хемолитическую терапию путем локальных щелочных инстилляций. Условия успешности растворения камней:
алкализация мочи (т.е. повышение рН мочи до 7,0);
снижение экскреции мочевой кислоты; увеличение диуреза.
Большое количество мочевой кислоты может быть переведено из твердой фазы в жид-кую путем повышения рН мочи. Алкализация мочи может достигаться назначением меди-каментозных средств и большого количества жидкости.
Медикаментозные агенты: цитратные смеси, гидрокарбонат натрия (см. выше).
Напитки:
минеральные воды с высокой концентрацией бикарбоната (более 1500 мг HCO3-/л)
цитрусовые соки;
Дозировка алкализирующих агентов определяется изменением рН мочи и очень важно, чтобы пациент самостоятельно постоянно контролировал этот показатель с помощью тест-полосок.
Снижение экскреции мочевой кислоты («4 ммоль/сутки).
Снижение экскреции мочевой кислоты достигается ингибированием эндогенной про-дукции мочевой кислоты и снижением продуктов, содержащих пурины. Препаратом, ко-торый ингибирует продукцию мочевой кислоты вместо превращения гипоксантина в ксан-тин и далее в мочевую кислоту, является Аллопуринол. Ксантиноксидаза катализирует превращение аллопуринола в оксипуринол. Противопоказаниями для назначения Аллопу-ринола являются беременность и болезни печени. Следует снижать дозу у пациентов с по-
чечной недостаточностью. Назначается Аллопуринол по 300 мг в день, если имеется гипе-рурикемия и гиперурикурия. При наличии только гиперурикурии назначается 100 мг Ал-лопуринола в день.
Побочные эффекты: повышение экскреции ксантина может приводить к формированию ксантиновых камней, однако данное осложнение наблюдалось только лишь при очень вы-соких дозах Аллопуринола при лечении больных с синдромом Леша-Найхана; изменение со стороны клеточных элементов крови; реакции гиперчувствительности; взаимодействие с антикоагулянтами и антигистаминными средствами.
Увеличение диуреза может быть достигнуто повышением употребления жидкости от 2,5 л до 3 л в день. Наиболее подходящими напитками являются щелочные минеральные воды и соки цитрусовых [28, 29].
Метафилактика
Методы, направленные на растворение камней из мочевой кислоты, в свою очередь, яв-ляются эффективными профилактическими мероприятиями предупреждения кристаллиза-ции мочевой кислоты.
При данном виде уролитиаза метафилактикой является длительное лечение.
Как показали результаты длительных наблюдений, очень важно, изменить привычки питания, что может быть очень эффективным и позволит избежать дальнейшего медика-ментозного лечения. В некоторых случаях требуется диагностика различных заболеваний, которые могут приводить к данному состоянию.
Важным фактором метафилактики является нормализация массы тела. Однако, сниже-ние веса не должно происходить путем экстремального голодания, т.к. в этом случае про-исходит повышение экскреции мочевой кислоты вследствие распада эндогенного белка.
Очень полезным для данной категории пациентов являются физические упражнения. Общим профилактическим мероприятием является также снижение стрессовых ситу-
аций и продуктивный сон.
Фактором риска образования новых камней из мочевой кислоты является снижение рН мочи, поэтому очень важно контролировать уровень рН мочи, а также уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и моче.
Увеличение диуреза.
Следует избегать концентрирования мочи, что наблюдается при больших потерях жид-кости вследствие обильного потоотделения (сауна, солнечные ванны, физические упраж-нения) или ограничения употребления жидкости, или вовремя корригировать данные по-тери дополнительным питьем.
Наиболее важным метафилактическим мероприятием является достаточное количество мочи. Ежедневное употребление жидкости должно обеспечивать диурез 2,5 л/сутки [91].
В зависимости от степени физической активности и температуры окружающей среды необходимо выпивать 2,5-3 л жидкости на протяжении всего дня. Хорошая привычка
-пить жидкость перед каждым мочеиспусканием. Учитывая, что во время периода ночного сна происходит концентрирование мочи, очень важно выпивать дополнительный объем жидкости перед отходом ко сну.
Типы напитков
Полезны для питья напитки с нейтральным рН, которые способствуют разведению мо-чи, не влияя на ее состав. Возможно употребление в ограниченных количествах кофе и черного чая (не более 2-х чашек в день), учитывая их стимулирующий эффект на общий метаболизм, что сопровождается повышением экскреции мочевой кислоты. Нежелательно употребление колы и лимонадов, содержащих сахар [61, 112].
Диета.
Пациенты с камнями из мочевой кислоты нуждаются в соблюдении строгого диетичес-кого режима, основанного на ограничении поступления мочевой кислоты до 500 мг в сут-
ки. Растительные продукты обеспечивают подщелачивание мочи и содержат менее пури-нов, чем животные продукты. Напротив, мясо и рыба подкисляют мочу вследствие высо-кого содержания протеина, который обеспечивает большую пуриновую нагрузку. Наилуч-шей является диета, состоящая из овощей, злаков, фруктов, яиц и молочных продуктов. Не стоит забывать о том, что соевые бобы и продукты из сои содержат достаточно боль-шое количество пуринов (таблица 20). Больным с камнями из мочевой кислоты не следует применять для напитков клюкву, бруснику, так как эти ягоды содержат бензойную кисло-ту, которая, в свою очередь, переходит в организме в гиппуровую кислоту и "подкисляет" мочу.
Таблица 20
-Содержание мочевой кислоты в некоторых продуктах.
Рекомендуются следующие блюда:
нежирное мясо, рыба, птица (не чаще трех раз в неделю);
молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, сметана, сыр; яйца (не более одного в день) в любой обработке;
жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла; крупы в виде любых блюд (в умеренном количестве);
хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной, из муки второго сорта, можно включать отруби;
овощи (в достаточном количестве) в любой обработке;
супы вегетарианские, борщ, щи, супы овощные, картофельные, молочные, фруктовые, с добавлением круп, окрошка, свекольник,;
холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, фруктов, винегрет, икра овощная, кабачковая, баклажанная;
сладкие блюда, фрукты и ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье, мед;
соусы: овощные, сметанные, молочные; пряности;
напитки: чай, некрепкий кофе с молоком, морсы, соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, сухофруктов.
Не реже, чем один раз в 7-10 дней показано включение разгрузочных дней (молочных, овощных, фруктовых) с увеличением количества суточной жидкости и исключением из рациона продуктов, богатых пуриновыми основаниями [21, 24].
Медикаментозная метафилактика:
нейтрализация мочи с помощью цитратных смесей или натрия бикарбоната. Регулярное употребление щелочных минеральных вод может способствовать снижению дозы или полной отмене щелочного цитрата или натрия бикарбоната [48]. С целью определения частоты, объема и длительности употребления минеральных вод необходимо мониториро-вать рН мочи и поддерживать его на уровне 6,5
-6,8;
экскреции мочевой кислоты путем назначения Аллопуринола (дозы см. выше). Общие подходы к метафилактике камней из мочевой кислоты представлены ниже:
Повышение рН мочи до 6,5
-7,0.
Медикаменты:
калия цитрат и натрия бикарбонат,
калия натрия цитрат,
натрия бикарбонат,
в случае низких значение рН мочи, несмотря на употребление цитратов: 250 мг ацета-золамида 1 раз в день на ночь в течение 1
-2 месяцев с последующим контрольным обсле-дованием.
Диета:
Уменьшение концентрации мочевой кислоты.
Увеличение суточного объема мочи (более 2,5 литра):
Снижение употребления белка:
Аллопуринол (300 мг в сутки) только в случае, если:
