содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

9. НЕРВНАЯ КООРДИНАЦИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

9.1. ДИАГНОСТИКА

9.1.1. Самочувствие и состояние

Сопоставление этих терминов требует детального обсужде­ния. Эти слова, имеющие различный смысл, нередко смешиваются. Такие ситуации нередки. Вспомним ПАРЕЗ и МЕТЕОРИЗМ. Из сме­шивания понятий вытекают действия, определяющие исход. Особен­но опасно отождествлять самочувствие и состояние, когда пациент из-за энцефалопатии, а то и из-за желания- скрыть от врача ухудше­ние самочувствия (бывает-бывает) не жалуется, даже стремится внеш­не приободриться. Такая ситуация является вполне обычной при ра­боте с беременными женщинами, страдающими поздним токсико­зом. Тошнит их далеко не всегда, энцефалопатия с нарушением ориентировки в окружающем встречается чаще. Интенсивист в та­ких случаях смахивает на ветеринара. Львиную долю диагностичес­кой информации он должен получать методами объективного об­следования. Чем разностороннее такое обследование, тем правиль­нее диагноз. Ограничиваясь опросом пациента, пусть даже очень тщательным, исключая хотя бы частично, пусть по всяким объектив­ным причинам некоторые лабораторные анализы или методы функ­циональной диагностики, реаниматолог обрекает себя на ошибки.

В медицине критических состояний чаще, чем в лечебном де­ле вообще, встречаются и случаи, когда жалобы больного представ­ляются более тревожными, чем данные всестороннего объективно­го обследования. Такая ситуация обусловлена не только, так ска­зать, исходными характерологическими особенностями пациента. Пси­хические нарушения всегда сопутствуют критическим состояниям. Реаниматолог должен быть и квалифицированным психологом. Без этого качества высока вероятность диагностической ошибки из-за суггестивного влияния пациента. Залогом предотвращения такой ошибки является всестороннее объективное обследование и диагно­стика через оценку функционального состояния ПОСИСТЕМНО с уче­том жалоб больного. Очень важно, чтобы реаниматолог не поддал­ся своей раздражительности, возбуждаемой нудным пациентом-жа­общиком, и не стал бы просто игнорировать его претензии к здо­ровью. В противном случае неизбежны ситуации, описанные в изве­стном романе Ярослава Гашека.

Упомянутая только что посистемная диагностика предусматри­вает оценку динамики и неврологического статуса в ряду оценок остальных функциональных систем пропагандируемым здесь мето­дом.

9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы

Реаниматолог в процессе сотрудничества со всеми консультан­тами играет прежде всего роль координатора. Широта профессио­нальных интересов реаниматолога оставляет ему мало возможнос­тей для глубокого освоения, т.е., профильных специальностей. По­тому приглашение в интенсивный блок узких специалистов-консуль­тантов - обычное дело. И обычным же делом является решение вопроса о необходимости консультации узкого специалиста. Автору неизвестны случаи отказов в таких консультациях или хотя бы непре­одолимых препятствий для прибытия требуемого консультанта. Кол­леги к потребностям интенсивного блока относятся с пониманием. Тревогу вызывает склонность реаниматологов обходиться собствен­ными силами. Эта склонность постепенно купируется параллельно накоплению профессионального опыта. Опытный реаниматолог, со­вершенствуясь в познании смежных специальностей, стремится использовать эти знания не столько для того, чтобы лечить, сколько для своевременного выявления на ранней стадии опасных функцио­нальных нарушений. Выявление такой опасности является поводом для приглашения консультанта.

Консультанту (в данном случае консультанту-невропатологу) задается вопрос не только о характере нарушений в его области, но и о роли этих нарушений в формировании общего состояния. Рас­пределение задач, стоящих перед лечащим реаниматологом и кон­сультантом-невропатологом, предопределяет различия уровней спе­циального обследования. Неврологическое обследование специали­стом проводится в полном объеме. Диагностические задачи, кото­рые решает реаниматолог при оценке нервной системы, должны быть ограничены. В их число входит оценка сознания, выявление про­стых общемозговых и менингиальных симптомов, определение ло­кальных неврологических нарушений по данным проверки функции черепномозговых нервов, а также по данным исследования простых сухожильных и чувствительных рефлексов. При длительном интен­сивном лечении внимания реаниматолога заслуживает трофика пе­риферических тканей. Естественно, что еще до реализации лечеб­ных назначений невропатолога интенсивист должен иметь представ­ление о том, как эти благие назначения отразятся на общем состоя­нии пациента. Вопрос далеко не праздный. Векторы действия раз­личных лечебных назначений еще будут обсуждаться.

Составив для себя ориентировочное представление о состоя­нии нервной системы и обнаружив тревожные признаки, интенсивист приглашает невропатолога. При этом является далеко не лишним обеспечение условий, при которых консультант может наиболее ка­чественно выполнить свою специализированную диагностическую ра­боту. В идеале перед прибытием невропатолога в интенсивный блок полезно ввести его в курс дела по телефону. Это позволит своевре­менно и безопасно подкорректировать проводимое лечение, каким-то образом влияющее на диагностику (приостановка искусствен­ной седации, миорелаксации и т.п.). Требуют предварительного со­гласования, корректировки лечебно-охранительного режима специ­альные методы неврологического обследования (эхо-, электроэнце­фалография, компьютерная томография). С этой целью, возможно, потребуется транспортировка пациента в другое подразделение. В общем, набирается солидный перечень задач, организация реше­ния которых требует и интеллектуального напряжения, и проворства реаниматолога-организатора. Пренебрежительное отношение к такой работе как к некоей МЕЛОЧИ, перепоручение ее медсестре порождает цепь досадных издержек, и снижающих ценность кон­сультативной помощи, и повышающих опасность осложнений и без того тяжелого заболевания.

9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы

Невропатологи относительно интенсивных блоков принадлежат к меньшинству консультантов, диагностические заключения и лечеб­ные назначения которых могут отражать опасные для жизни рас­стройства в организме. Если реаниматолог решает на время отло­жить применение рекомендованных невропатологом лечебных средств, а то и вообще не применять их (бывает), на его плечи ложится тяжелая ответственность. Тем не менее реаниматолог иногда вынужден взваливать ее на себя, избегая еще большей ответствен­ности за применение рекомендаций, которые, с его точки зрения, выглядят опасными. Есть способ облегчить бремя ответственности до минимума. Реализовать этот способ позволяют методы интен­сивного наблюдения. Благодаря разработанным методам оператив­ного контроля за состоянием пациента есть возможность и обосно­вать неприемлемость конкретной рекомендации консультанта, и сво­евременно отказаться от нее при выявлении на ранней стадии нега­тивных результатов неврологического лечения.

Невропатология и реаниматология различаются не только по, так сказать, зонам своих интересов, но и методологически. Это обусловлено спецификой работы в каждой из этих отраслей. Дли­тельность лечения неврологических заболеваний определяет выбор лечебного метода не по принципу управления функциями организ­ма, а по принципу, представленному в повести "Коллеги": "От голо­вы - пирамодон, от живота - бесалол". При отеке головного мозга стандартным назначением консультанта-невропатолога является де­гидратация. Нередко при этом еще указывается и предел инфузий. Реаниматолог не может пренебречь влиянием назначений невропа­толога на иные функциональные отправления, которые находятся за пределами интересов консультанта. Потому грамотный реанимато­лог далеко не всегда копирует назначения консультантов. Отсюда необходимость балансирования между вышеупомянутыми форма­ми ответственности. За что же держаться при таком балансирова­нии? За данные интенсивного наблюдения. Если наблюдение действи­тельно интенсивное, что предполагает стандарт разделения всего организма на функциональные системы, определение перечня при­знаков, характеризующих каждую систему, и периодичности изме­рения всех признаков, то оно позволит оперативно оценивать дина­мику общего состояния пациента в связи с применением лечебного метода или отказом от него.

Конфликтные ситуации обычно возникают не потому, что реаниматопог пренебрег назначением консультанта, а потому, что не подтвердил свои действия убедительным обоснованием.

Это еще один довод пропагандируемой переориентировки кол­лег в сторону приоритетности диагностики по сравнению с лечением в современной отечественной медицине критических состояний.

Из неврологических расстройств больший интерес для реаниматологов представляют те, которые опасны для жизни. Больше всего внимания к себе в практике интенсивистов требуют патологи­ческие состояния с внутричерепной гипертензией. Методы измере­ния внутричерепного давления нельзя отнести к простым и безопас­ным. Обычно такую информацию получают при люмбальной пунк­ции. Вызывают досаду случаи этой процедуры, при которых пренеб­регают точным измерением давления ликвора. Последнее либо во­обще не оценивается, либо оценивается косвенно по скорости выте­кания через пункционную иглу спинномозговой жидкости. Нет необ­ходимости доказывать неинформативность такого диагностического приема. Но нелишне отметить, что отсутствие специального устрой­ства для измерения ликворного давления не повод для отказа от этого диагностического приема. В любом современном интенсив­ном блоке найдется стерильная прозрачная трубка, соединив кото­рую с пункционной иглой, нетрудно измерить давление ликвора в покое и на фоне общепринятых диагностических тестов. Естествен­но, к такой процедуре следует готовиться еще до пункции спинно­мозгового канала. Ценность этой диагностической процедуры сама по себе превышает ее опасность. Тем более нельзя ею пренебре­гать, если пункция выполняется с лечебной целью.

Конечно, давление спинномозговой жидкости - очень ценный показатель. Однако допустимая частота его измерения много мень­ше, чем требуется для оперативного реаниматологического конт­роля. Это несоответствие может быть хотя бы частично компенси­ровано применением простых, безопасных неинвазивных приемов. Чего проще испытать на ощупь напряжение глазных яблок?

Все возражения о диагностической ценности такой пальпации принимаются. Но если вы, реаниматолог, щупаете глаза всех своих пациентов, с годами у вас отработается навык оценивать внутриче­репное давление и без пункционного метода.

Нельзя здесь не упомянуть офтальмодинамометрический ме­тод измерения давления в центральной вене сетчатки. Малая его по­пулярность обусловлена скорее неосведомленностью коллег, чем сложностью или дороговизной.

9.2. ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД, ЛЕЧЕНИЕ

9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации

Постоянная актуальность проблемы трофических расстройств у пациентов интенсивных блоков определяется как опасностью послед­ствий местных трофических нарушений, так и влиянием нарушений трофики тканей на другие функциональные системы и общее состо­яние организма. Этот вопрос затрагивался в предыдущей главе.

Мероприятия, предупреждающие расстройства питания тканей или компенсирующие эти расстройства, можно разделить на две группы. В большинстве случаев (первая группа), характерных для больных отделений реанимации, нарушения трофики обусловлены локальным дефицитом кровоснабжения. Сюда относятся и наруше­ния проходимости магистральных кровеносных сосудов (облитерация, тромбоз, эмболия), и сдавпение сосудов извне (отек, передавливание весом собственного тела или деталями оснащения).

Вторая группа трофических расстройств встречается реже, когда в интенсивный блок помещается пациент с местными или об­щими расстройствами иннервации (разрывы или длительная блока­да нервных стволов, разрывы спинного мозга, тяжелая черепно-мозговая травма).

За время существования реаниматологии отработана систе­ма мероприятий, предупреждающих или купирующих трофичес­кие расстройства. Среди таких мероприятий есть и общие для обеих групп, и специфические. Они подробно описаны в различ­ных публикациях, излагаются в процессе обучения студентов и врачей. Повторять их в данном случае нет необходимости. Сле­дуя основной задаче, обговорим здесь то, что в мудрых книгах и лекциях обычно опускается как сама собой разумеющаяся мало значимая обыденность. А в обыденной работе часть меропри­ятий интенсивного ухода отдается на полный откуп среднему медперсоналу. Вообще-то, смена положения пациента в посте­ли, массаж, иные физиопроцедуры действительно должны вы­полняться преимущественно средним медперсоналом. Но конт­роль эффективности, качества интенсивного ухода - занятие врачебное. Пролежни под крестцом возникают не только когда пациента не поворачивают, но и когда поворачивают без рацио­нального режима поворотов, без использования дополнительных профилактических приемов. Если на фоне частых поворотов в постели пролежни появляются не только в области крестца, но и у плечевого сустава, в области гребня подвздошной кости, то говорят о глубоких расстройствах тканевой трофики из-за об­щего тяжелого состояния пациента. А на самом деле имеет ме­сто несоответствие мероприятий интенсивного ухода тяжести тро­фических расстройств. Конечно, бывает, что ворочать пациента опасно для его жизни. Но это не меняет сущности подобной ситуации.

На что же должен ориентироваться реаниматолог, ставя под­чиненному персоналу задачу по интенсивному уходу? Чем больше масса тела пациента, тем интенсивнее уход за сдавливаемыми соб­ственным весом участками. Интенсивность санации должна быть выше там, где хуже перфузия. Если на коже остаются следы от складок постельного белья, то важнее, чем расправление этих скла­док, перемещать тело пациента по постели (он сам может это делать), чтобы следы от складок появлялись в разных местах. Переменное местное сдавление тканей способствует улучшению периферического кровотока. Ходьба в лаптях (автор помнит их на ногах земляков) менее утомительна, чем в сапогах. Причина - в попеременном надавливании на различные участки подошвы неров­ностями этой обуви. Улучшение таким образом периферического кровотока способствует отсрочке усталости. Лежание Рахметова на гвоздях не такое уж и мучение, если гвозди затуплены и набиты достаточно густо. В любой аптеке сейчас можно найти подобное приспособление для лечения пояснично-крестцового радикулита. Стоит задуматься, зачем прообраз упомянутого литературного героя использовал гвозди. Приучал ли он себя к стойкости или ввел Николая Гавриловича в заблуждение, лечась от радикулита? Закан­чивая разговор о поворотах в постели, нелишне вспомнить содер­жание параграфа 3.2.1. Ранее (предыдущая глава) здесь же обго­ворены и некоторые важные детали массажа.

В купировании трофических расстройств второй группы более опытны невропатологи. В случаях нарушений иннервации нашему брату интенсивисту негоже ограничиваться традиционными реаниматологическими приемами поддержания местного кровотока. Приглашенный невропатолог может дать полезный дополнительный со­вет. Обычно в таких советах присутствует и рекомендация фармако­логического действия. В связи с этим уместно напомнить о дибазо­ле, обговоренном в параграфе 4.2.2.

Интенсивистская работа не обходится без издержек. Часть из них, хоть и сопутствует напряженной реанимационной рабо­те, но неизбежной не является. За оставленным без внимания позиционным сдавлением нервного ствола, а то и сплетения сле­дуют неприятные, трудно излечиваемые нервные нарушения, тоже многократно упоминаемые в литературе (П.Лоран, 1978). Опас­ность их обратно пропорциональна артериальному давлению. Нет необходимости повторять коллеге, знающему анатомию чело­века, в каком положении для какого нерва появляется опасность передавливания, перерастяжения. Стоит еще напомнить о пользе подушки (параграф 3.2.1). Довольно часто от нерационального положения в постели страдает подмышечное нервное сплетение (особенно лучевой нерв). В положении на боку кроме подушки под головой хорошую профилактическую роль играет подушеч­ка (или валик) под грудной клеткой. Соотношение высот этих вещей должно быть таким, чтобы, как сказано в упомянутом выше параграфе, позвоночник оставался близко к сагитальной плоско­сти, а нижний плечевой сустав между подушками должен если не висеть, то прижиматься к постели неплотно. Ветви нервного сплетения в таком положении не пережимаются.

Исчерпывающую информацию по затронутой здесь теме кол­леги могут получить из монографии Поля Лорана "Ошибки и опас­ности в анестезиологической практике", выпущенной в переводе на русский язык в 1978 году киевским издательством "Вища школа". В качестве причин повреждения периферических нервов в ней приве­дены различные положения на операционном столе и на кровати, в том числе с порочным расположением деталей технических средств.

9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления

Отек головного мозга - одно из наиболее частых прозек­торских заключений. Столько камней набросали коллеги на поле деятельности реаниматологов в процессе дружественной кри­тики их склонности заливать своих пациентов. Отрицать обосно­ванность значительной части такой критики никто не собирается. Если отмеченная склонность реаниматологов никак не искоре­няется, это вовсе не свидетельствует о твердолобом упрямстве нашей братии. В не меньшей степени возникновение отека головного мозга определяется и биологической гидрофильностью его вещества. Ведь столько раз отек мозга обнаруживается и без общей гипергидратации. Гипоксия, инфекционное поражение, другие факторы вполне закономерно могут заканчиваться оте­ком мозга без предварительной гиперинфузии. Реаниматолог знают особенности мозговой ткани. Роковую гиперинфузию он применяют отнюдь не с целью "залить мозги", а, напротив, стре­мясь уберечь мозг от циркуляторной, гиповолемической ги­поксии, за которой не менее грозно маячит тот же отек мозга. Вот и приходится проявлять приемы эквилибра на узком гребеш­ке меж двух потоков. И ориентиры, и опору в такой ситуации реаниматологи могут получить, оснастившись соответствующей диагностической технологией. А до совершенного оснащения нелишне использовать приемы, упомянутые в параграфе 9.1.3.

Что же делать при подтверждении реальной угрозы отека го­ловного мозга? Прежде всего нужно устранить причины. Поскольку причин чаще бывает много, постольку и устранять их следует, ори­ентируясь на состояние всех функциональных систем. Ликвидация отека мозга, внутричерепной гипертензии всегда отстает от ликви­дации причин, что требует продленной искусственной координации различных функциональных отправлений. Еще на заре реаниматологии было выяснено, что состояние головного мозга очень зависит от внешнего дыхания. С тех пор гипервентиляция легких считается од­ним из мощных средств купирования отека мозга. Управляемое дыхание остается в составе первого эшелона лечебных методов. Важным фактором при этом является рациональное положение па­циента в постели. Приподнятый головной конец кровати обеспечива­ет хороший постуральный дренаж ликвора, если ликворные пути про­ходимы (Р.Н. Калашников и соавт., 1997).

Координацией систем кровообращения и выделения обеспечи­вается должный гемогидробаланс с оптимальным составом цирку­лирующей крови, а также хороший периферический кровоток.

Не обойтись без анализа состояния внутренней среды и им­мунной защиты.

Только скоординировав функции систем жизнеобеспечения применяют средства воздействия на головной мозг.

Перечисленные лечебные мероприятия расположены в соот­ветствии с их рангами значимости. Хронологически никто не возра­жает против одновременного проведения декомпрессионной трепа­нации черепа, управляемого дыхания и прочих лечебных методов. Однако напрасно ожидать хорошего эффекта от мощной дегидра­тации без устранения дыхательных расстройств, тем более если пос­ледние усугублены в общем популярными барбитуратами.

Внутричерепное давление находится в тесной связи с состо­янием мозгового кровотока. Однако не все реологически актив­ные средства дают желаемый эффект относительно кровообра­щения в головном мозге. Не имея хваленых импортных медика­ментов, улучшающих церебральный кровоток, коллеги-соотече­ственники иногда беспомощно опускают руки. Реклама чужих лекарств затеняет достоинства доступных медикаментов. Суль­фат магния, который еще популярен в акушерской практике, вполне пригоден и для нейрореаниматологов, которые помнят его способность расширять мозговые артерии благодаря блока­де кальциевых каналов (Джеймс Е. Коттрел, 1996).

В последнее время опубликовано много критики в адрес ингаляционных анестетиков. Все они представляются несовместимыми с патологией головного мозга. А в памяти старых анестезиологов ос­тались хорошие впечатления от фторотановых наркозов при внутри­черепных операциях, что отмечено и в фундаментальной моногра­фии А.3. Маневича и Р.А. Альтшулера (1966).

Фторотан остается популярным среди анестезиологов, ра­ботающих в родильных домах, когда приходится купировать стой­кую артериальную гипертензию после родоразрешеиия женщин с тяжелым токсикозом. Добавление непродолжительными эпи­зодами до полупроцента фторотана в газовую смесь, которой вентилируются легкие родильницы, помогает нормализовать ар­териальное давление. Одновременно регрессируют и общемоз­говые патологические симптомы. Полностью исключать фторотан из арсенала лечебных средств нейрореаниматологии, види­мо, пока преждевременно.

9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии

Организация лекарственной терапии в интенсивных блоках это то поле брани, где чаще всего ломают копья коллеги, не равнодушные к результатам своей профессиональной деятель­ности. Полное согласие в составе консилиума заставляет с осто­рожностью оценивать решение вопроса: что важнее - состояние пациента или самочувствие консультантов? Уж сколько раз ут­верждалась вредность полипрагмазии. А предпосылка к ней тем значимее, чем больше смежных специалистов привлекается к лечению. Интенсивная медицина - это именно та отрасль лечеб­ного дела, где предпосылки к полипрагмазии встречаются наи­более часто (Н.Н. Пермяков, 1985).

Нет никаких оснований пенять любому консультанту за его вклад в расширение и без того обширного перечня средств химической атаки на курируемое тело. Консультант обеспокоен состоянием той части упомянутого тела, которую он оценил через свою замоч­ную скважину. Оценка иных систем, тем более всего организма, за пределами возможностей консультанта. Только лечащий реаниматолог в состоянии это сделать. Итог такой оценки затрагивался в ди­агностической части данной главы.

Не только грамотность, но и деликатность реаниматолога по­могают ему сглаживать самые острые углы в обстановке, когда на­стойчиво предлагаемое консультантом лечебное средство некстати. Что касается консультантов-невропатологов, то примером не очень уместного сей момент лечебного средства может быть один из ноотропов на фоне необходимого продолжительного медикаментозно­го сна. Такие сочетания встречаются нередко. Негативные следствия традиционного курса лечения пирацетамом в доступной литературе не описаны, но нигде не встретилось и изложение печального исхо­да после исключения этого хорошего лекарства из длинного списка других средств, внедряемых в организм пациента палаты интенсив­ной терапии.

Нервная система, как и другая интегральная функциональная система, обговоренная в предыдущей главе, может нормально действовать только при адекватном ее обеспечении работой осталь­ных функциональных систем. Потому прежде назначения лекарств, предназначенных специально для поддержки неврологического ста­туса, обдумывается эффективность лекарств, нормализующих фун­кции дыхания, кровообращения, выделения.

Применением медикаментов самого широкого профиля не ограничивается лечение неврологических расстройств при кри­тических состояниях. Поскольку человек, даже а роли крайне тяжелого пациента интенсивного блока, не только живой орга­низм, но еще и социальный объект, постольку в качестве лечеб­ного фактора используется слово. Здесь врачебное слово рас­сматривается как средство суггестивной поддержки действия иных методов лечения. Реаниматолог применяет лечебные методы, которые могут сразу изменять самочувствие. Это обстоятель­ство используется грамотными коллегами для повышения эффек­тивности их словесного воздействия на больного человека. Если реаниматолог перед введением сильнодействующего лекарства предупреждает больного о предстоящем изменении самочув­ствия, то после нескольких таких предупреждений у больного значительно повышается внушаемость. На полученном таким способом фоне много проще снизить потребность в седативных, обезболивающих средствах. Исправление режима питания, самообслуживания, двигательного режима легче осуществляется при работе с суггестивно подготовленными пациентами. Такая под­готовка начинается еще до восстановления сознания, что ужо отмечено в параграфе 2.1.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..