СИСТЕМА ДЫХАНИЯ (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

Перед началом несистемного изложения данной темы следует отметить, что фундаментальные книжки по реаниматологии строятся, традиционно ориентируясь на важнейшие, с точки зрения реаниматолога, нарушения в организме, требующие интенсивного вмешательства. Каждое из таких нарушений задевает несколько функциональных систем, потому излагать реаниматологические проблемы посистемно не вполне удобно. В связи с этим А.П. Зильбер свою вторую книгу - "Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии" (1984) - построил отлично от первой - "Клиническая физиология для анестезиолога" (1977). Предлагаемая здесь работа не претендует на фундаментальность, а рассуждать о явлениях, каждое у которых само по себе представляется малозначимым, все-таки предпочтительно, ориентируясь на функциональные системы. О простых вещах лучше и говорить по простой схеме, которую несложно усвоить, взглянув на оглавление.

Пациентами реаниматолога являются больные с критическими расстройствами жизненно важных функций. К числу подобных случаев относится и обсуждаемая здесь дыхательная недостаточность. Пятнадцатым всесоюзным съездом терапевтов принято определение ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, как состояния, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем (цит. по В.Л. Кассиль, 1987).

3.1. ДИАГНОСТИКА

3.1.1. Простые признаки

Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛОЧЕЙ диагностических.

Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внимания реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректировать респираторные расстройства. Из обилия исследований респираторных расстройств в практику интенсивной медицины пришло много очень информативных, хоть и непростых диагностических методов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пренебрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тенденция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (последние величают себя клиницистами). А исцеление больного попадает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одного диагностического метода. Вот довольно распространенный пример целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.

Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеялся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне достаточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоминания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, внушаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, адресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра пациента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти методы требуют некоторой адаптации к современности. Основное требование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами можно иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нужды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только нескольких примеров. В результате врачебного осмотра количественно измеряются частота дыхательных движений, амплитуда движений определенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных движений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускультации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволяет измерить количественно и границы различных перкуторных звуков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностические признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитывается буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляемое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказывающего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провинциальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориентируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутренний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.

Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в таких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими специалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповрежденные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).

Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося,- повышение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).

Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со стороны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыхательные пути).

Далее вместо пространного описания простых физикальных симптомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по пропедевтике внутренних болезней или к монографиям классиков отечественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к "Основам клинической диагностики" под редакцией профессоров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).

И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей информации.

3.1.2. Условия исследований

Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует обсуждать недостатки организации диагностического процесса. Неотложность реаниматологической помощи предопределяет закономерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом подавляется ощущение важности точной диагностики; возникает пренебрежение к условиям сбора диагностической информации.

Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не могут быть эффективно использованы при спасении человека, сведения о котором ложные,

Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппаратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функциональные или патологические звуки в точках, из доступных "невооруженному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руководствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с помощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно различить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинформацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуются стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредственной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомендации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, звукоприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетоскопом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Современная же рыночная импортная продукция никакой критики не выдерживает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).

Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.

Нарушение должных условий диагностики с помощью сложного оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечебную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивается одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентгенологи-то это отлично знают, но к конкретному больному приглашается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не может обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оценить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.

Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания получаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого дорогого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капилляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не имеют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациента? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).

Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лечения, лучше проанализировать малое количество достоверных признаков, чем запутаться в обилии дезинформации.

Предназначение данного опуса для интеллектуалов предполагает допустимость ограничения текста изложением подсказки общих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является построение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагностического назначения.

3.1.3. Лабораторные показатели

В названии данного параграфа, конечно, просматриваются показатели газового состава крови, кислотно-основного состояния. Но какая же это мелочь? В каких больницах есть соответствующее оснащение? В немногих. Так что же, большинство больниц, не имеющих аппаратов МИКРОАСТРУП, лишены возможности оценивать функцию дыхания лабораторными методами? Нет, не лишены. О состоянии системы дыхания можно судить по результатам многих доступных лабораторных анализов. Все эти лабораторные анализы могут быть сведены в четыре группы.

1) Показатели, характеризующие состояние органов системы дыхания. Для их определения исследуют материал, взятый из дыхательных путей. Оценка делается по клеточному составу, патологическим включениям типа спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, содержанию сурфактанта, жира при жировой эмболии (Н.П. Миронов и соавт., 1996).

2) Показатели, характеризующие недыхательную функцию легких. Одним из таких показателей является фибринолитическая активность сыворотки крови. Повышение ее позволяет "очищать" - легочный фильтр от уловленных микроэмболов (В.Е. Багдатьев и соавт., 1996).

3) Показатели, предназначенные для оценки иных функциональных систем, но характеризующие и функцию дыхания. Так, при оценке системы дыхания нельзя обойти вниманием содержание гемоглобина в крови. Режим вентиляции легких отражается на рН мочи, ее титруемой кислотности.

4) Показатели, отражающие поражение любых органов. Такими являются признаки воспаления (лейкоцитоз, изменения лейкоформулы и т.п.).

Имея в виду все перечисленные факторы, даже при самом скудном оснащении можно собрать информацию, позволяющую составить всестороннее представление о функции дыхательной системы.

Расстройства в системе дыхания проще иных функциональных систем поддаются коррекции. Но и в данном случае лечебные мероприятия тем эффективнее и дешевле, чем на более ранней стадии патологического процесса они включаются. С помощью лабораторных методов можно распознать на ранних стадиях такое грозное состояние, как респираторный дистресс синдром взрослых, переименованное ныне в синдром острого легочного повреждения (СОЛП). Нижеизложенный лабораторный прием вряд ли соответствует совокупности пропагандируемых здесь простейших лечебно-диагностических методов. Однако выполнение его несравненно проще, чем комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих выживание пациента с шоковыми легкими. Подробности читатель может уяснить, ознакомившись со статьей И.Г. Вобринской и соавт. в четвертом номере "Анестезиологии и реаниматологии" за 1997 год. Вкратце сущность метода заключается в определении осмоляльности, концентрации натрия, фибриногена, продуктов деградации фибрина, показателей тромбоэластограммы (каждый из всех перечисленных показателей в отдельности достаточно информативен) одновременно в артериальной и смешанной венозной крови. Да и не знакомому с данной статьей, но наделенному склонностью к размышлениям реаниматологу несложно предугадать, как будут меняться перечисленные показатели артериальной и венозной крови при нарастании тяжести СОЛП. Например, продуктов деградации фибрина в артериальной крови, т.е. крови, прошедшей через легкие с сохраненными недыхательными функциями, закономерно должно быть больше, чем в венозной. В легких разрушаются фибринные микросгустки. Прогрессирующее повреждение легких сопровождается не только расстройствами газообмена, но и нарушением недыхательных функций. При этом угнетается и фибринолиз. Соответственно будет снижаться превышение концентрации ПДФ в артериальной крови над их концентрацией в крови венозной.

При всей солидности и трудоемкости этих тестов по крайней мере фибриноген или ПДФ обязаны определять в любой центральной районной больнице. Также и пробу крови из артерии (тем более из центральной вены) должен уметь взять любой уважающий себя анестезиолог. Правда, успех может быть обеспечен при наличии еще одного условия. Нужно подозревать опасность РДСВ и периодически проверять пациента на предмет реализации этой опасности. Скорость прогрессирования РДСВ позволяет держать ситуацию под контролем, не особенно часто внедряясь в артериальное русло. Деликатная пункция 1 раз в сутки, да еще разных артерий, может в любых условиях обойтись без осложнений этой процедуры.

3.1.4. Интерпретация симптомов

Очень важное значение имеет правильный сбор диагностических признаков. Но симптомы, какими бы патогномоничными они ни были, это всего лишь исходный материал для формулировки диагностического заключения. Интерпретация их - занятие не менее значимое, чем накопление. ПЕРВОЙ исходной предпосылкой правильности диагностического заключения является сознание необходимости комплексной оценки выявленных симптомов. Каждый признак рассматривается во взаимосвязи с остальными. Пренебрежение этой предпосылкой приводит в лучшем случае к разочарованиям, а иногда и к трагическим осложнениям. Одной из наиболее частых, можно сказать классических, ошибок при оценке системы дыхания является безоглядная ориентировка на цианоз. Отсутствие его без учета анемии расценивается как признак адекватности дыхания, что особенно опасно при решении вопроса о необходимости продленной искусственной вентиляции легких. Если в отдельности считаются допустимыми однократно определенные ра О₂ 70 - 60 torr, раСО₂ 55 - 80 torr, артериовенозный шунт 3 - 7% от МОК, то их сочетание между собой или с другими тревожными признаками свидетальствует о необходимости интенсивной коррекции в системе дыхания. Показания к ИВЛ ставятся при еще нормальном напряжении кислорода в артериальной крови, если отмечена гипервентиляция с нарастанием гипокапнии. Дополнительным подтверждением показаний к ИВЛ служат многие функциональные пробы: неспособность пациента достичь разрежения на вдохе 25 см вод.ст., снижение ЖЕЛ до 15 мл/кг, а объема форсированного выдоха до 10 мл/кг (В.Л. Кассиль, 1987). Эти пробы вполне доступны в любой больнице, где есть анестезиолог.

Перевод пациента на управляемое или самостоятельное дыхание - одна из ситуаций, где допускается особенно много ошибок. Ниже приведен перечень признаков, приоритет каждого из которых можно оспаривать, но любое сочетание их должно быть поводом для обсуждения вопроса о необходимости управляемого дыхания:

- апноэ,

- патологический ритм дыхания,

- тахипноэ больше 20 в 1 мин при нормальной температуре и без гиповолемии,

- утрата способности создавать разрежение на вдохе 25 см вод.ст.,

- раО₂ меньше 70 torr при дыхании кислородом через маску,

- отношение вентиляции мертвого пространства к дыхательному объему больше 0,6,

- не устойчивая гемодинамика,

- перенесенная операция по поводу перитонита, который начался за сутки до нее или раньше,

- если перед вышеуказанной операцией отмечались острая дыхательная недостаточность, интоксикация, неустойчивая гзмодинамика,

- после релапаротомии на фоне перитонита,

- повторение приступа эклампсии,

- нарушение сознания вне приступа эклампсии,

- гемостатическая релапаротомии на фоне тяжелого токсикоза беременных,

- кровопотеря больше 40 мл/кг со снижением АДс до 70 тогт при любой операции,

- все случаи кровопотери больше 50 мл/кг,

- любые осложнения операции и анестезии.

Управляемое дыхание, а особенности искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку, само по себе является агрессивным лечебным методом. Не прекращается поток публикаций с описанием осложнений ИВЛ, методов их профилактики и лечения (Ф.С. Глумчер и соавт., 1996). Тем не менее интенсивисты вынуждены применять этот лечебный метод в течение многих часов (суток), т.ч. преждевременный перевод пациентов на самостоятельное дыхание чреват более сарьезными осложнениями, чем продолжение ИВЛ. Прекращение ИВЛ возможно при сочетаниях следующих признаков:

- положительная динамика при многократных пробных отключениях респиратора после многодневной ИВЛ; заключительная проба оценивается в течение 2 часов;

- дыхательный объем не меньше 8 мл/кг,

- усилие вдоха не меньше 20 см вод.ст.,

- ЖЕЛ не менее 15 мл/кг;

- эпизодическая тахикардия не должна превышать 120 в 1 мин;

- содержание гемоглобина в крови не ниже 90 г/л;

- диурез не меньше 50 мл/час;

- стабильные функции систем дыхания, кровообращения, выделения.

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

При использовании современной диагностической аппаратуры ее показания нередко воспринимаются как истина в последней инстанции без учета всего клинического комплекса симптомов. Вызванные подобными ошибками упреки в адрес специалистов по функциональной диагностике являются не более чем попыткой свалить вину с больной головы на здоровую. Только лечащему врачу принадлежит решающее слово и в формулировании диагностического заключения, и в определении лечебного комплекса.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключении истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа а момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Не следует отвергать наличие плеврального выпота только на основании отсутствия "уровня жидкости" на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спине (вертикальным лучом). Во-первых, "уровень" обнаруживается только при наличии газа над выпотом, а во-вторых, снимок должен быть сделан горизонтальным лучом.

Стремление правильно отразить в диагностическом заключении истинное состояние пациента предполагает, что оцениваемые симптомы рассматриваются в связи с условиями их определения. Это ВТОРАЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Гипокапния, выявленная при анализе капиллярной крови, выдавленной из пальца в лабораторную трубочку, никак не характеризует функцию внешнего дыхания, потому что является следствием потери кровью углекислого газа в момент взятия пробы. Истинные показатели этой функции получаются при анализе артериальной крови, не контактировавшей с воздухом.

Требования к соблюдению стандартных условий при выполнении диагностических мероприятий в интенсивной медицине часто не соблюдаются. И с этим фактом приходится считаться даже при очень критичном отношении к нарушениям стандарта обследования. Поэтому в практике интенсивиста особую важность приобретает применение диагностических методов или оценка симптомов, характеризующих одну и ту же функцию с различных, т.е. исходных, позиций. Это ТРЕТЬЯ предпосылка правильности интерпретации симптомов. Способность пациента к адекватному самообеспечению кислородом при самостоятельном дыхании оцениватся не только по состоянию легких, но и по состоянию мышц, по сродству гемоглобина к кислороду и т.п.

Перечисленные выше критерии возможности перевода пациента на самостоятельное дыхание как раз позволяют оценить органы, обеспечивающие эту функцию.

Принимая во внимание диапазон нормальных колебаний отдельных показателей, а также возможные погрешности их определения, более достоверными показателями являются подтвержденные повторно (ЧЕТВЕРТАЯ предпосылка). Это условие распространяется и на оценку адекватности дыхания по показателям газов крови (В.Л.Кассиль, 1987).

Конечно, наиболее ценная диагностическая информация получается, если современное оснащение сочетается с наличием навыков его использования. Но и такие простые симптомы, как кашель, мокрота, хрипы, могут представлять собой диагностическую ценность при правильной интерпретации.

3.1.5. Оценка эффективности лечения

Конечной целью любого лечения (кроме хосписного) является выздоровление пациента. Но это процесс многоэтапный. Многоэтапность лечения вообще, а в медицине критических состояний особенно, предполагает обязательность дозированного лечебного воздействия с максимально частой проверкой результата. Эффективность лечения вообще проверяется по реакции всего организма и по реакции функциональной системы - мишени, по специфическим для данной системы и по неспецифическим признакам. И все это оценивается во взаимосвязи. Ведь ясно, что восстановление с помощью ИВЛ газообмена при легочной патологии вовсе не означает не только выздоровления, но и устранения этой патологии.

Курортологические методы необязательно предусматривают этапную оценку эффективности лечения-реабилитации не только посистемно, но и относительно общего состояния организма. Важно, чтобы в итоге восстановилась работоспособность. Для интенсивной же медицины типичным является применение мощных, узко направленных лечебных средств с обязательным их дозированием. Такое лечение предполагает необходимость этапной оценки эффективности посистемно с последующей формулировкой заключения по динамике общего состояния пациента. Но каждая функциональная система действует как сложный комплекс, составные части которого могут иметь различную степень расстройств и неодинаково отвечать на лечебные воздействия. Потому интенсивная санация дыхательных путей, например, может завершаться значительно раньше, чем этап управляемого дыхания, и наоборот. То же можно сказать о продолжительности применения отхаркивающих и антибактериальных средств. Каждое из реаниматологических лечебных средств должно применяться точно в такой дозе и точно так продолжительно, пока обеспечивается положительный результат. А для соблюдения такой точности требуются четкие диагностические критерии. К сожалению, и в интенсивной медицине нередки лечебные назначения по принципу "от головы - пирамидон, от живота - бесалол" без трудных размышлений, сколько нужно в данном случае этого "пирамидона-бесалола", как долго его применять. Тонны бесполезно потраченных антибиотиков, тысячи поврежденных недозированным раздуванием манжеты трахеи вызывают у неравнодушных коллег по меньшей мере чувство досады. На пациентах это отражается более значимо.

А имеются ли вообще точные критерии оценки реаниматологических мероприятий посистемно и поэтапно? Имеются. И необязательно в образе сложных электронно-ультразвуковых или иммуно-биохимических методов. Преклоняясь перед достижениями науки и техники, не стоит пренебрегать возможностями, которыми ПРИРОДА наделила человека. Острое зрение, тонкий слух, чувствительные пальцы врача - эти диагностические средства не менее важны, чем аппараты АЛОКА, МИКРОАСТРУП и прочие. Правда, к этим дарам ПРИРОДЫ необходимо еще приложение в виде головы да еще сострадание.

Ну как может реаниматолог оценить результат своей работы с помощью глаза, уха, пальцев?

Перед формулировкой ответа на этот вопрос требуется целый ряд уточнений.

Можно ли считать нормальным призыв к опоре на собственные (реаниматолога) силы? Конечно, нельзя. Конечно, решение диагностических задач реаниматолог должен обосновывать информацией от соответствующего оснащения. Уместно напомнить, какой рывок в своем развитии совершила реаниматология в первые после зарождения годы. Почему же в современной реаниматологии сенсационные успехи не так часты? Ведь техническое, да и методологическое, обеспечение интенсивной медицины сейчас много совершеннее, чем 20 - 30 лет назад. Почему же почти не снижается смертность от стафилококковой пневмонии, например? А ведь есть достаточно мощные антибактериальные средства. Очевидно, что успешность реанимации определяется не только совершенным оснащением. Может быть, сенсационные реаниматологические успехи прошлых лет объясняются тем, что совершенное техническое оснащение попало в руки специалистов, обученных раньше с максимальной пользой оперировать информацией, добытой с помощью вышеупомянутых органов чувств. За показаниями современных диагностических приборов коллеги нередко теряют из поля зрения целостный организм. Наиболее достоверная оценка пациента в единстве всех его функциональных систем возможна только тогда, когда врач использует результаты сложных методов обследования для уточнения сведений, полученных при прямом общении с пациентом (осмотр, выслушивание, пальпация).

К сожалению, в отечественных провинциальных больницах имеющееся диагностическое оснащение не всегда обеспечивает коллег соответствующей информацией еще и потому, что у некоторых из них нет стремления к всестороннему обследованию. Это уже тема для особого разговора. Коллегам, не использующим имеющийся электрокардиоскоп при длительном эндотрахеальном наркозе, вряд ли будет интересно читать следующие рассуждения об элементарных методах оценки эффективности лечения. Да и не им эти рассуждения адресованы.

Возвращаемся к диагностике с помощью органов чувств, сознавая, что в реаниматологии это плохо. Но еще многим реаниматологам приходится работать именно в условиях, когда самыми надежными диагностическими средствами являются органы чувств. Чтобы при этом они могли спасать хоть некоторых из пациентов, нужен солидный опыт, приобретаемый ценой человеческих жизней. Автор надеется хотя бы частично эту цену снизить.

Если врач хочет повысить эффективность своих лечебных мероприятий, он сразу должен осознать неизбежность увеличения количества требующейся при этом работы. В условиях дефицита лечебно-диагностического оснащения от соблюдения этого принципа уклониться тем более невозможно.

Как именно должна увеличиться работа?

Что касается совершенствования диагностики (обсуждается оценка эффективности лечения), то оно осуществляется через следующие направления.

1. Заранее определяется перечень доступных показателей эффективности реаниматологических методов поэтапно, посистемно, для всей интенсивной терапии и касательно всего организма.

2. Определяются этапы оценок лечения в типовых ситуациях.

3. Принимается для себя перечень функциональных систем, на которые делится весь организм. Следует напомнить, что общепринятой систематизации организма пока не существует (раскройте оглавления различных монографий по физиологии). Отсутствие единой систематизации организма значимо для организаторов, а каждый врач-лечебник без особого ущерба для своего дела может вооружиться любой схемой функциональных систем организма. Важно только, чтобы каждая частица последнего имела свое место в схеме.

4. Из доступных диагностических методов отбираются необходимые для оценки каждой из функциональных систем.

5. Определяется перечень диагностических методов, выполнимых с помощью других учреждений расположенных недалеко.

6. Исправляется организация работы в учреждении, когда все вышеперечисленные мероприятия задействуются при минимальном вмешательстве организатора.

Если поток диагностической информации запущен, реаниматологу остается только освежать знания и на их основе делать выводы из полученных диагностических сведений.

Ну а автору остается подсказать читателю принцип подбора диагностических критериев оценки системы дыхания.

И еще раз уместно подчеркнуть, что любое совершенствование нелегкого труда интенсивистов неизбежно сопровождается ростом рабочей нагрузки. Но эти затраты многократно перекрываются улучшением конечного результата интенсивного лечения.

Так как же именно молодой энтузиаст должен поднапрячься, чтобы оптимально помочь своему пациенту? Что касается оценки эффективности санации системы дыхания, то здесь никакого сверхъестественного напряжения не требуется. Для начала нужно включить в перечень своих практических приемов все, упоминаемые на курсе пропедевтики внутренних болезней. Конечно, после первых уроков третьекурсника у постели больного а памяти остаются мигающие лампочки приборов, светящиеся экраны, звуки сигнализации и т.п. Разве запомнишь на таком фоне ощущение голосового дрожания грудной клетки или перкуторный звук? Не запомнил - учи заново. Не хочешь учиться, значит, твоя совесть будет загружаться все новыми смертями. Как ни петушись, представляя свою непричастность, этот груз не стряхнуть. Сколько лет живут анестезиологи? Ведь, как правило, при реаниматологическом обследовании система дыхания оценивается только через аускультацию на фоне неизбежных впечатлений от общего осмотра. В большинстве случаев текущей работы интенсивистов провинциальных больниц это сходит с рук. Пациентов, жизнь которых поддерживается только руками реаниматологов, в отечественных отделениях реанимации все-таки меньшинство. Но если надо что-то уточнить, зовут рентгенолога, эндоскописта, пульмонолога и пр. Стремление спихнуть с себя часть груза ответственности вполне извинительно. А вот преподносить вызовы консультантов как собственную заботу об углубленном обследовании пациента не стоит. Любой коллега за этой показухой разглядит твою никчемность. Конечно, консультанты нужны, но только после того, как ты, самостоятельный лечащий врач, используешь все собственные возможности.

Диагностические возможности врача, вооруженного только - органами чувств, многократно описаны (полистайте любой справочник симптомов и синдромов). В данном случае к рекомендации вспомнить азбучные истины достаточно добавить только некоторые советы о принципах формирования диагностической задачи.

1. Любая функциональная система должна оцениваться по ПРЕДЕЛЬНО максимальному числу АНАЛИЗИРУЕМЫХ симптомов. Выделение двух слов потребовалось для акцента на двух обстоятельствах. За допустимым ПРЕДЕЛОМ обследования оно превращается в самоцель. Это неприемлемо. Симптомов определяется не больше, чем врач способен ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.

2. За время критического состояния пациента перечень анализируемых симптомов не уменьшается, при этом соблюдается заранее определенная периодичность оценки каждого из них.

3. Периодичность оценки функциональной системы соответствует заранее определенным этапам лечения.

Любое обследование больного человека должно завершаться формулировкой диагностического заключения. В медицине критических состояний важным является сочетание оценки общего состояния с определением роли повреждения каждой из функциональных систем в формировании этого состояния. Выделение при этом ведущего патогенетического звена позволяет, т.е., фокусировать лечебный комплекс.

Формулирование диагностического заключения начинается с оценки состояния каждой из функциональных систем. Автор начинает эту работу с оценки системы дыхания. Принцип формулирования общего диагностического заключения будет представлен позже, а прежде обговорим принцип оценки отдельной (в данном случае - дыхательной) системы.

Еще до начала обсуждения этой темы нелишне предупредить скептическое предположение читателя о нудном повторении стольких попыток навязать принципы реаниматологической оценки состояния больного. Помимо многих отечественных оценочных схем (К.В. Судаков, 1987) появились сообщения об очень эффективных зарубежных (TISS, АРАСНЕ I, II, III и др.) системах оценки критического состояния больного человека (А.П. Зильбер, 1995; В.И. Картавенко, А.А. Бармина, 1997). Обсуждение достоинств и недостатков всех этих схем-систем находится за пределами решаемых здесь задач. Достаточно заметить, что, если предлагаемые методы не вызывают никакого энтузиазма, значит, они несовершенны. Поэтому вполне закономерны все новые предложения, в том числе и излагаемые здесь. Но есть еще и иной побудительный мотив. Дело в том, что все упомянутые выше предложения наделены общим дефектом. Оценка всего организма формулируется напрямую из оценок симптомов. Поскольку для сложного организма характерна многоуровневая система организации функций, постольку и оценивание его должно быть многоуровневым. В общем работа реаниматологов этому соответствует. Нами принят синдромный принцип лечения.

Само по себе упоминание синдрома может спровоцировать цепную реакцию вопросов-возражений. На представленных здесь страницах эта реакция отражена не будет. Автор убежден, что диагностическая схема СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ порочна. Для организация диагностики более приемлемы принципы, изложенные отечественными корифеями (В.Х. Василенко и соавт., 1977; К.Е. Тарасов, 1989). В соответствии с этими принципами между анализом симптомов (даже очень патогномоничных) и синтезом диагноза должно формулироваться некое промежуточное заключение, определение синдромов. Пользуясь отсутствием общепринятой формулировки синдромов, автор и предлагает а качестве этой самой "промежности" оценку функциональных систем. Эта идея в общем согласуется с материалами некоторых публикаций в отечественной печати (О.С. Мишарев и соавт., 1990; В.П. Шано и соавт., 1988). Разговор о синдромах нельзя закончить без изложения авторской трактовки слова СИНДРОМ.

Состояния, описанные в справочнике И.М. Матяшина и соавт. (1975), в большинстве своем, по моему убеждению, могут именоваться симптомокомплексами, болезнями, но никак не синдромами. Да, они прижились во врачебном лексиконе и десятилетия (столетия) ассоциируются со словом СИНДРОМ. Но медицина развивается. Изменилось вековое представление об артериях как сосудах, несущих воздух. И словом СИНДРОМ, возможно, будут обозначать только особые состояния функциональной системы. Можно себе представить, насколько упростится тогда диагностическая работа реаниматологов. А пока наша братия вынуждена продираться через диагностические дебри, без общепринятого определения и СИНДРОМОВ, и ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Так как же здесь предлагается оценивать функциональные системы? В степенях тяжести? В баллах?

Куда как проще. При всех попытках разделить некую совокупность клинического материала на группы ставилась цель максимально конкретизировать лечебную тактику. Чем больше групп, тем конкретнее лечебный комплекс для каждой из них. Группы маркируются или степенью выраженности некоего признака, или определенным числом баллов. Но поставленная цель всегда оказывается недостижимой из-за обилия возмущающих факторов.

Для оценки функциональных систем здесь предлагается ограничиться применением минимального набора цифр: -1, 0, +1, что соответствует ухудшению, стабильному состоянию, улучшению оцениваемого объекта (в данном случае это система дыхания). Вывод об ухудшении, стабилизации или улучшении системы дыхания делается на основе аналогичным образом полученных оценок симптомов, характеризующих систему дыхания. Каких именно симптомов? Общеизвестных. Чем больше их набор, тем меньше влияние субъективизма в определении оценки. Еще важно, чтобы однажды принятый перечень анализируемых симптомов не менялся до конца наблюдения (по крайней мере, у конкретного пациента).

Само собой разумеется, термины УХУДШЕНИЕ или УЛУЧШЕНИЕ применимы не для сиюминутной оценки, а для итога более-менее длительного наблюдения. Какова же длительность? Продолжительность наблюдения соответствует этапности, принятой лечащим врачом, периодам, в течение которых выполняется типовой лечебно-диагностический комплекс. Эти периоды могут длиться час, а могут и смену, сутки или несколько дней.

В любом случае из преобладающих оценок анализируемых симптомов вытекает оценка функциональной (в данном случае - дыхательной) системы.

Дальнейшим изложением будет демонстрировано формирование из оценок функциональных систем оценки общего состояния больного.

Этими строками заканчивается диагностическая часть главы, которой начался посистемный разбор МЕЛОЧЕЙ в интенсивной медицине. Для не удовлетворенных отсутствием конкретных рекомендаций уместно еще напомнить, что замысел сего опуса заключается не в инструктаже, а в стремлении навязать читателям размышления (пусть на фоне досады) об основах своей профессиональной деятельности. Предпочитающим не размышлять предлагается отложить это чтиво подальше.

содержание .. 1 2 3 ..