содержание   ..  1  2  3   ..

1.ПРЕДИСЛОВИЕ

1.1. ОБЩИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Какие бы катаклизмы ни будоражили человеческое общество вообще, отдельные государства а частности, прогресс неудержим. Он проявляется и в медицине, в том числе в практике лечения крити­ческих состояний. Чем больше прогрессивных методов и средств внедряется в повседневную практику, тем досаднее неудачи и ос­ложнения.

Очевидно, такие неудачи и осложнения играют существенную роль в том, что поток публикаций прежних лет о сенсационных успе­хах реанимации прекратился. Мало того, на повестку дня ставится необходимость серьезного анализа кризиса результатов реанима­ции (Н.Н. Пермяков, 1985). На научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии", проходившей 10-11 октября 1996 г. в Санкт-Петербурге, выс­казана необходимость четкого определения содержания науки и практики реаниматологии (И.А. Доманская и соавт.). При этом це­лесообразно пересмотреть как диагностические, так и лечебные ас­пекты проблемы. Особенностью диагностики в медицине критичес­ких состояний является целесообразность построения неспецифичес­кого, динамического диагноза с выделением ведущего патогенети­ческого синдрома. Эта задача может быть решена при организации интенсивного наблюдения за возможно большим количеством орга­нов и систем. В лечебной тактике подчеркнута значимость профи­лактического направления, предупреждающего прогрессирование полиорганной недостаточности. Реаниматологи часто вынуждены при­менять мощные лечебные воздействия при дефиците диагностичес­кой информации, что повышает вероятность ошибок и снижает эф­фективность лечения (П.И. Чалый и соавт., 1996).

Целью изложенной ниже работы является раскрыть одну из причин неудач и осложнений в интенсивной медицине, пред­ложить варианты предупреждения неприятных издержек про­фессиональной деятельности интенсивистов.

Факторами, сопутствующими прогрессу вообще, являются специализация, интенсификация профессиональной деятельности, применение конвейерного принципа. Все это касается и медицины. Вмешательства, представлявшиеся ранее сложными и проводившиеся ред­ко, сейчас стали обыденными. Отработанные методы и появившие­ся фармакологические и технические средства обеспечивают бук­вально поточное исполнение уникальных прежде вмешательств. Многими из условий, которыми обставлялись уникальные тогда си­туации, сейчас, когда уникальность исчезла, стали пренебрегать. В повседневной практике на фоне словесных утверждений о важ­ности оптимального положения больного в кровати, двигательного режима до практической реализации этих утверждений руки не доходят. Это ли не пренебрежение? В итоге предпринимаются геро­ические действия, купирующие респираторные расстройства, восста­навливающие перистальтику кишечника. При этом нередко внима­ние акцентируется на эффективности некоего нового средства уст­ранения пареза кишечника. А о том, что пареза можно было бы избежать, - молчок. К сожалению, легкое отношение к условиям, сопутствующим чему-то главному, выявляется и в сфере влияния высшего медицинского руководства. Разрешение на серийный вы­пуск подключичных катетеров с жесткими острыми проводниками - это тоже одна из причин осложнений катетеризации сосудов, в том числе прободения их стенки, а то и сердца. Два-три десятилетия назад, когда не было массового серийного производства отечественных катетеров для подключичных вен, труда для кустарного изготовлении проводника затрачивалось больше, чем на изготовление са­мого катетера. Анестезиологи придавали важное значение сглаживанию, шлифовке концов проводника, изготовляемого из толстой лески.

Определяющее слово заглавия - МЕЛОЧИ - не заключено в кавычки преднамеренно. В сознании очень многих специалистов – описанные здесь факторы действительно представляются мелкими, незначительными, а то и неприемлемыми. Если изложенными здесь рассуждениями удастся доказать чрезвычайную важность переоценки МЕЛОЧЕЙ, то новое отношение к ним в сравнении с прежним за­помнится значительно ярче. В какие бы жирные кавычки ни заключались слова "малые наркозы", к сожалению, еще очень часто колле­ги приступают к ним так, между делом, а то к отдают на полный откуп анестезистам. В большинстве случаев это сходит с рук. Но если вследствие такого легкого отношения грянет катастрофа, то расплата за нее перекрывает все выигрыши легкой работы. Потому в кавычки предпочтительнее заключать не слово МЕЛОЧИ, а слова "легкое отношение" к МЕЛОЧАМ. Заглавные буквы этого слова призваны подчеркнуть утверждение, что в нашем деле мелочей не бы­вает.

Ю.Н. Шанин - основатель одной из отечественных школ реаниматологии - утверждает, что интенсивная терапия должна носить опережающий характер (цит. по А.Л.Костюченко, 1996). Важность опережающего комплексного характера интенсивной терапии подчеркивается и в современных публикациях (Э.В.Недашкоаский и соавт., 1996). Слово "опережающий" означает, что лечебные мероприятия должны включаться до возникновения критического состояния. Сиг­налами необходимости такого включения являются некие симптомы, сами по себе еще не свидетельствующие о критическом состоянии, но предупреждающие о его угрозе. Они как раз и представляются коллегам незначимыми и не удостаиваются внимания. В итоге вмес­то ОПЕРЕЖАЮЩЕГО включается более трудоемкое и менее эф­фективное ИСПРАВЛЯЮЩЕЕ лечение. Склонить коллег к предпоч­тению опережающего лечения после опережающей диагностики - одна из задач данной работы.

Автор не претендует на звание пионера в обсуждении внешне малозначимых факторов в здравоохранении. Эта тема обсуждалась в печати и раньше. Ей посвящена редакционная статья в № 103 (5722) "Медицинской газеты" за 27.12.96. Опубликованная в 1972 году в Бостоне под редакцией Поля Лорана монография "Ошибки и опас­ности а анестезиологической практике" тоже отражает связь многих осложнений в нашей работе с незначимыми на первый взгляд фак­торами. Перевод этой книги выпущен киевским издательством "Вища школа" в 1978 году.

Пункты оглавления, которые могут восприниматься как назва­ния важных проблем, решаемых современным здравоохранением, не означают, что затронутые проблемы излагаются здесь во всей их полноте. Речь идет только о той части проблем, которая связана с темой данной работы.

Книга предназначена для интеллектуалов, коими врачи (тем бо­лее интенсивисты) быть должны. Потому здесь не только допусти­мы; но и уместны недомолвки. Они и бумагу позволят сэкономить, и поразмышлять заставят (размышления без принуждения все ме­нее популярны). К сожалению, и анестезиологи, интеллект которых несравненно выше среднестатистического, становятся все более склонными действовать и мыслить по шаблону, умышленно отожде­ствляемому иногда со стандартом. Мы работаем в условиях, пре­вращающих активную жизненную позицию а фактор, не благопри­ятный для нашей безопасности. Видимо, эти условия характерны на только для анестезиологии и не только для нашего Отечества. Ведь не случайно Джон Адриани (цит. по П.Лоран, 1978) на Лос-Анжелосской конференции педиатров в 1967 году сказал: "Рутина есть -заменитель мышления".

Экономия бумаги, то бишь максимально сжатое изложение, обусловлена еще одной предпосылкой. Эта работа, в сущности, яв­ляется для автора пробой пера. Нет никакого резона первое пред­ставление читателям отягощать длиннотами. Для тех, кто сочтет изложенное здесь бредом параноика (такие есть), не составит тру­да долистать сей опус до заключения. А проявит интерес к затрону­тым здесь темам, пусть льстят себя надеждой на возможно расши­ренное обсуждение оных тем.

Маленькую книжицу наверняка опубликовать проще, чем объ­емистый фолиант. И эта предпосылка в сочетании с возможностями автора тоже предопределяют максимально лаконичное изложение. Ну а чего в кратком тексте будет больше: общих рассуждений или конкретики, - это уж, не взыщите, воля автора. Он потому и пред­назначает свое изделие не для широкого круга читателей. Не беда, если вывод читателя не совпадет с выводом автора. Здесь нет пре­тензий на истину в последней инстанции. Не беда, если руки, рас­крывшие книгу, еще до прочтения положат ее под слой пыли. Зна­чит, книга побывала в руках, не предназначенных для данного ремесла. Впрочем, рубероид как конечный продукт непопулярных книг, тоже социально полезный фактор.

1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Перед началом изложения данной темы уместно ответить на вопрос, в какой последовательности обсуждать представленные здесь факты. Характерным для медицины критических состояний является синдромный метод диагностики и лечения, при котором оценка об­щего состояния и определение лечебной тактики формируются, ис­ходя из оценок функциональных систем организма человека. В соответствии с системным принципом и построен текст данной рабо­ты. За основу системного принципа приняты теоретические положе­ния отечественной физиологической школы академика П.К. Анохи­на, в соответствии с которыми "системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которого взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата". И еще одно определение: "... любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами" (П.К. Анохин, 1973, 1975).

Вполне вероятно, что сам перечень выделенных здесь функци­ональных систем будет воспринят неоднозначно. Систематизация об­щепринятая или хотя бы ориентированная на некий стандарт, воз­можно, привлекла бы меньше внимания к форме в ущерб сущности проблемы. Но, к сожалению, стандарта пока нет. Подтверждение этому можно найти, если открыть оглавление любых книжек по фи­зиологии, написанных разными авторами. Неоднозначность деления организма на функциональные системы отмечается и в публикациях на темы прикладных отраслей здравоохранения (А.П. Зильбер, 1982; О.С. Мишарев и соавт., 1990). Системы дыхания, кровообращения, пищеварения выделены, пожалуй, всеми, а что касается всего ос­тального, то тут согласия уже нет. Причем составляющие даже вышеуказанных трех систем разными классиками представлены по-разному. Один и тот же орган может быть включенным в различные системы в соответствии с выполняемыми им различными функциями (К.В. Судаков, 1987). При обсуждении разбираемой здесь пробле­мы вряд ли очень важно доказывать, что печень относится именно к системе пищеварения, а не печеночно-почечной системе. Но очень важно, чтобы никакая часть организма не вышла за пределы внимания лечащего врача.

Определиться в предметах дальнейшего обсуждения - это толь­ко начало. Поскольку интенсивисты работают с пациентами, состоя­ние которых весьма изменчиво, важно договориться и о методах оценки, отражающей и состояние пациента, и его динамику. В соот­ветствии с оценкой определяется лечение, приводящее к тому или иному исходу.

Оценка пациента. Формализованным ее выражением является диагноз. Для интенсивиста важен не только диагноз болезни, но и диагноз состояния с выявлением резервов возможностей организма в каждый момент (А.П. Зильбер, 1982). Разработка методов оцен­ки пациентов остается одной из актуальных проблем интенсивной медицины. Многие из предложенных методов стали довольно попу­лярными. В отечественных лечебных заведениях проводятся по­пытки внедрить у себя зарубежные разработки методов оценки со­стояния больных. При всех достоинствах этих разработок у нас они оказываются нежизнеспособными, что обусловлено многими и объек­тивными и субъективными факторами. Стандартных критериев оценки тяжести, а тем более прогнозирования состояния, больного пока нет (Б.В. Четверушкин и соавт., 1989; Ю.С. Полушин и соавт., 1996). Стандартизация является предметом обсуждения практически на всех представительных форумах отечественных медиков.

Здесь не представляется попытка не только приобщиться к ре­шению проблем диагностики, но даже поглубже разобраться в них. Ограничимся утверждением, что применительно к современному состоянию отечественных провинциальных больниц с их различными и, как правило, скудными возможностями первичную оценку обще­го состояния больного пока приемлемо делать через определение склонности к ухудшению, улучшению или стабильности. Математи­чески это выражается знаками +, -, 0 (В.П. Шано и соавт., 1989) или цифрами +1, -1, 0.

Если таким методом оценивать состояние функциональных си­стем, то арифметическая сумма их оценок представит собой некий ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИКС) всего организма в данный момент (О.С. Мишарев и соавт. 1990). Поэтапный подсчет ИКС покажет тенденцию в динамике общего состояния пациента и выявит функциональные системы, изменения в которых опреде­ляют эту динамику.

Хотя приведенный ниже перечень функциональных систем не претендует на бесспорность, ориентироваться на него здесь пред­ставляется допустимым. Сущностью данной работы заключается в другом - в анализе значения для исходов реаниматологической по­мощи комплекса факторов, каждый из которых в от. 15 дельности представляется незначимым.

Итак, дальнейшее изложение темы будет последовательно ка­саться следующих функциональных систем:

дыхания,

кровообращения,

пищеварения,

выделения,

поддержания постоянства внутренней среды,

иммунитета,

нервной,

а также состояния места хирургического вмешательства.

Обоснование выделения вопросов, касающихся места хирурги­ческого вмешательства, достаточно ограничить утверждением, что критические состояния прооперированных больных определяются са­мой операцией в не меньшей степени, чем состояния любой функ­циональной системы. К тому же последствия такой мощной агрес­сии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме (H.Selye, 1950).

Перед посистемным обсуждением МЕЛОЧЕЙ попытаемся вжиться в образ пациента, поразмышлять о восприятии им всей разворачиваемой вокруг него лечебно-диагностической работы. "Влезть в шкуру" своего пациента старается любой целитель (врач, знахарь), достигший практических результатов, которые сделали его популярным. Это непростая и нередко неблагодарная задача. По­рассуждаем о деталях, формирующих эмоциональное состояние па­циента.

Нелишне определиться в смысле слов "критические состояния", "интенсивная медицина" и "ее компоненты". Здесь они толкуются соответственно довольно подробному разъяснению А.П. Зильбера (1995). Составными частями интенсивной медицины считаются общепринятые 3 компонента: интенсивное наблюдение, интенсивная терапия, интенсивный уход (В.Л. Кассиль, 1987; Ю.Н. Шанин и со­авт., 1978).

Словосочетание ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ довольно глубоко укоренилось во врачебном лексиконе. Тем не менее из-за разли­чий вкладываемого в него смысла продолжают иметь место досадные недоразумения. Корень зла здесь заключается в неточном пе­реводе английского INTENSIVE CARE. Врачи в англоязычных странах наверняка знают смысл иностранного для них слова THERAPY. И все же они приняли словосочетание INTENSIVE CARE, а не INTENSIVE THERAPY. В нашу же речь почему-то внедрено вместо одного ино­странного слова другое, причем переводятся они по разному. Ведь словосочетание intensive care понимается не только как лечение, пусть даже очень интенсивное, - при этом подразумеваются и необходи­мые диагностические мероприятия (интенсивное наблюдение), и ин­тенсивный уход. Отечественные интенсивисты словами ИНТЕНСИВ­НАЯ ТЕРАПИЯ называют именно этот триединый комплекс. Но по­пробуй возразить пунктуальному столоначальнику, который говорит: "Ты занимаешься интенсивной терапией, следовательно, ты терапевт, а никакой не реаниматолог".

2. ПОДДЕРЖАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО КОМФОРТА В ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

2.1. РОЛЬ ВРАЧЕБНОГО СЛОВА

При всех предубеждениях и недоверии соотечественников к - нашему ремеслу (вряд ли кто осмелится утверждать, что коллеги - совсем не способствовали выработке такого к себе отношения) на­ши пациенты вынуждены искать у нас спасения. Только совсем чер­ствый человек может не задумываться о цене этого спасения. Врач по призванию выбирает метод достижения оптимального исхода при минимуме затрат. Для наших пациентов далеко не всегда матери­альные затраты являются главными. Куда чаще их оценка качества лечения определяется прежде всего степенью ухудшения или сохра­нения комфорта. Да и врачу не следует пренебрегать простейшими средствами в надежде, что лучший исход лечения достигается толь­ко дорогими лекарствами и процедурами. Выздоровление в нема­лой степени зависит от того, как быстро начался лечебный процесс. Он должен начинаться с первых секунд общения пациента с врачом. Первое лечебное средство всегда под рукой. Еще не завершено знакомство врача с пациентом, тем более до установления диагноза еще далеко, а самочувствие пациента должно уже улучшаться. "Уже в самом отношении врачевателя к конкретному человеку заложен лечебный эффект" (Ю.Сергеев, 1997).

Универсальным средством неотложной медицинской помощи является врачебное слово.

ВРАЧЕБНОЕ СЛОВО - это не только слово врача-гипнотизера, это даже не только слово в прямом смысле. Врачебное слово - это комплекс психологического воздействия на пришедшего за помо­щью больного человека. Такой комплекс включает в себя общую обстановку вокруг больного и врача, поведение врача и помощни­ков сам по себе голос врача, его внешний вид, главной составляю­щей частью которого является лицо. Можно перечислять бесконеч­ное число условий, которыми врач, работающий творчески, обстав­ляет свое общение с пациентом. Эти условия применимы и для ра­боты с больным, лишенным сознания, и при выполнении простых про­цедур (пункция вены). Главная задача всех условий, неразрывно свя­занных со словом в прямом смысле, - убрать внутреннее напряже­ние пациента (Е.Л. Буланова, П.А. Воробьев, 1996).

Естественно не последнюю роль играет содержание речи вра­ча. Она должна быть внятной, но не резкой, краткой, но подавляю­щей многословие пациента. Воля врача, выраженная его речью, должна сочетаться с максимальной вежливостью. Пациент должен сразу почувствовать, что между ним и врачом существует непрео­долимая стенка. Но эта стенка должна представляться стенкой сосу­да, в котором пациент обретает безопасность от беды, в том числе от его внутренней беды. Такую стену врач сооружает не с целью отдалить пациента от себя, но с целью защитить больного. Во имя защиты же пациента, в том числе от него самого, одной из функ­ций врачебного слова должно быть и насилие. Без насильной переориентировки потока мыслей и речи пациента, который без злого умысла стремится вовлечь врача-собеседника в мир своих пережи­ваний, эффективность слова как лечебного фактора значительно снижается. При таком насилии не только недопустима бестактность (грубость - тем более) - пациент не должен даже заметить, как разговор переместился из мира болезненных переживаний к ощу­щениям выздоравливающего. В таком случае пациент из оппонента, которому все равно уже ничто не поможет, превращается в союз­ника врача.

Профессиональное мастерство ведения диалога с больным получается далекo не одновременно с врачебным дипломом. Уместно напомнить здесь слова В.В. Вересаева о необходимости «...непре­рывно и напряженно искать к работать над собою...»

Речь врча - постоянный объект самоконтроля (Л.В. Созинов, 1977). Но к многолетнего опыта самого по себе недостаточно, чтобы обеспечить высокую исцеляющую эффективность врачебно­го слова. Это особенно актуально, когда «технизация» медицины обо­стряет необходимость наличия у врачей особых личностных качеств (сердечность). А.П. Чехов, говоря о профкссии врача как подвиге, упоминает еще о чистоте помыслов. Напоминание об этом всегда современно (Н.Н. Охримеико и соавт., 1977).

Врачебное слово может быть эффективным лекарством толь­ко при условии соблюдения деонтологических принципов: четкая орга­низация работы; приятный внешний вид персонала, тактичное отно­шение между коллегами, внимательность к больным, недопусти­мость шума (В.Х. Бодарев, А.И. Кузьменко, 1972; Ю.Д. Глухов, 1977).

Особо важную роль врачебное слово играет в случаях, ког­да, казалось бы, только мощным фармакологическим средством, хирургическим вмешательством можно принести облегчение от фи­зических страданий. Травма, другая болезненная патология прино­сят больному не только физические страдания (боль, ограничение двигательной активности), но и страх, чувство безысходности. Пос­ледние сами по себе могут запускать патологические процессы. По данным Е.М. Дедковой и соавт., (1969), Ж. Фермипен и соавг., (1984), страх, психический стресс приводят к изменениям в системе гемокоагуляции. Показательным является случай, наблюдавшийся ав­тором в операционной в конце шестидесятых годов. Относительно молодой женщине предстояла торакальная плановая операция на фоне компенсации функциональных систем. Анестезия - многокомпонентная, включающая эпидуральную блокаду, анестезиолог - проф. Ю.Н. Шанин. Катетеризация эпидурального пространства с первой попытки не удалась. После установки эпидурального катетера в со­седнем сегменте из первого прокола стала выделяться кровь. Тех­ника выполнения этой процедуры таким мастером, как Ю.Н. Ша­нин, в комментариях не нуждается. Тем не менее эмоциональное состояние пациентки и соответствующие функциональные измене­ния, вызвавшие у нее кровоточивость, представить нетрудно.

Крайне желательным компонентом речи врача является юмор. "...Смех, юмор, ирония, используемые умело и уместно, могут быть действенными лечебными средствами..." (А.П. Зильбер, 1996). Если вам, уважаемый реаниматолог, удается пусть не рассмешить пациента, то хотя бы вызвать у него улыбку, шанс у такого пациента на выздоровление весьма высок. Но пошлость, дурацкие гримасы уничтожат любой позитивный результат. Пациенты реаниматологов, особенно с восстановившейся ориентировкой в ситуации, постоянно ожидают какую-то неприятность и очень обидчивы. Но они и очень чувствительны к тонкому юмору. Попробуйте между делом приве­сти какое-нибудь нелепое (но безобидное) сравнение, и в глазах даже совсем подавленного человека появится искорка. Пример? Ну, найдите скрытое логическое сопоставление капельницы и левого уха. Слабо? Если вы напрочь отвергаете возможность такого сопостав­ления, значит, причислить себя к племени интеллектуалов вы само­надеянно поторопились. Отложите это чтиво подальше.

Боль, страх. Купировать эти чувства куда чаще, чем другим коллегам, приходится анестезиологам, Гиппократ учил, что "осла­бить боль - есть труд божественный" (цит. по М.П. Чепкий и соавт., 1983). Химической атакой можно задавить, конечно, любую боль и любой страх. Но при этом не купируется чувство безысходности, не восстанавливается тяга к жизни. А ведь воля к жизни - один из важ­ных факторов, определяющих прогноз больного (Р.Ригельман, 1994).

Для решения последних задач слово незаменимо, тем более в условиях дефицита медикаментов и технических средств. Потому ане­стезиолог призван ограждать пациента "...и от тоски одиночества, и от боли, и от разрушающего действия ножа хирурга ...словом и лекарством..."(В.Ю. Островский 1983). Андре Моруа в эссе "О при­звании врача" (цит. по Ю.Сергееву, 1997) утверждает: "Врач одно­временно врачует и отчаяние, и органические нарушения, которые оно порождает".

А дети? Вспомните, сколько страха в их глазах появляется с приходом не только тети, несущей шприц, но и любого незнакомо­го человека (анестезиолога), даже с появлением незнакомого пред­мета. Вы, АНЕСТЕЗИОЛОГ, принесите в свой первый (он же навер­няка и последний) визит к ребенку маску со шлангами в качестве игрушки, покажите, как через них можно надуть резиновый шарик или какого-нибудь мишку. Заодно и легкие проверите. А для малы­ша потом в операционной эти игрушки сыграют роль спасительной соломинки.

Или вы считаете это МЕЛОЧЬЮ?

2.2. ПОВЕДЕНИЕ ПЕРСОНАЛА В ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Слово - мощное и лечебное, и предупреждающее осложне­ния средство. Пациенту, которому довелось слушать врача перед - поступлением в интенсивный блок, адаптироваться к его жестким - условиям много проще, чем поступившим туда ургентно. Ведь само по себе пребывание пациента в отделении реанимации тягостно для него (Ю.Н. Шанин и соавт., 1978), тем более оно тягостно для помещенных в отделение реанимации неожиданно. А неплановых пациентов в отделениях реанимации даже многопрофильных про­винциальных больниц бывает больше трети от общего их числа. Да­вайте представим себя пострадавшим, которого только что из­влекли из-под обломков или который только что стал приходить в себя после внезапного кардиогенного шока. В памяти еще свежи переживания минут перед катастрофой, потом некий трудновоспроизводимый ужас, и вот вы среди какой-то суеты. Вокруг незнако­мые предметы, незнакомые люди. Они что-то делают, о чем-то го­ворят. Вы страдаете от последствий катастрофы, а люди вокруг вас причиняют вам еще дополнительную боль. Слова, обращенные к вам или к другим, вами еще не воспринимаются. Вы воспринимаете только движение вокруг. От того, что после некоторых действий у вас появляется боль или тошнота, любое движение представляется вам угрожающим, и вы, пока есть резервы, все больше возбужда­етесь.

Теперь вернемся в свое врачебное обличье и со своей точки зрения представим себе функциональные изменения у пациента в такой ситуации. Лучше или хуже становится пациенту тотчас после доставки его в интенсивный блок? Если лучше, то не стоит продол­жать рассуждения. А если хуже? Надо разобраться отчего. Ухудше­ние вследствие основного патологического процесса - не предмет для данного разговора. Поговорим об ухудшении вследствие дос­тавки пациента в отделение реанимации. Транспортировка сама по себе опасна. Это обстоятельство мы тоже опустим. Поговорим толь­ко об опасностях, вытекающих из благонамеренных действий пер­сонала. Суета, шум - это общие проявления опасных действий слабо организованного коллектива. Стремительное разворачивание рабо­ты с пациентом, нуждающимся в реаниматологической помощи, эмо­циональное возбуждение персонала при этом, казалось бы, пре­допределяют неизбежность таких издержек производства. Ведь вре­мя учитывается буквально посекундно. Например, на разворачива­ние мероприятий АВС отводится всего 10-15 секунд (М.Б. Добсон, 1989, P.Safar, 1957). Тем не менее опыт свидетельствует, что раци­ональная организация работы может свести к минимуму суету при реанимации. А очевидная опасность для пациента, которая вытекает из бестолковой суеты вокруг него, заставляет постоянно совершен­ствовать даже самую рациональную организацию работы. В устра­нении, а лучше в недопущении, такой опасности неоценима роль врача-организатора, который сразу берет на себя тяжкое бремя ответственности и железной рукой, без церемоний наводит поря­док, отсекая все лишнее по принципу: что не требуется сей мо­мент, то вредно. Кто сыграет эту роль - не важно, но обязан реани­матолог. От него самого успех зависит больше, чем от наличия самого совершенного оснащения. Здесь стоит процитировать слова из книги М.Б. Добсона (1989): "Качество проведения анестезии в значи­тельно большей степени зависит от опыта и уровня подготовки анес­тезиолога, чем от наличия дорогостоящего и сложного оборудова­ния." Анестезия, реанимация, тем более неотложные, организаци­ей принципиально не отличаются. В интенсивной медицине как ни в какой другой отрасли лечебного дела важна слаженность работы персонала. Отлаженное взаимодействие сотрудников реанимацион­ной бригады характеризуется одним словом - ШКОЛА. Но вышколенность персонала вовсе не означает обязательность доведенных до автоматизма шаблонных действий. ШКОЛА - это всего-навсего постоянная готовность каждого участника к немедленному исполне­нию воли руководителя, приказание которого необязательно выра­жается словами, нередко бывает достаточно взгляда или жеста. При любой степени слаженности персонала конкретные его действия все­гда нуждаются в корректировке руководителем реанимации, дина­мичность которой не втиснуть ни в какой стандарт. Самодеятель­ность исполнителей, тем более их попытки игнорировать нестандар­тные распоряжения руководителя опаснее инертности неслаженного коллектива и должны немедленно и жестко пресекаться. В такой обстановке не до деликатности.

Но и идеальная организация не гарантирует от повреждающе­го эффекта действий персонала. Деликатное, с анестезией выполне­ние болезненных манипуляций, сведение к минимуму числа пункций, использование процедуры пункции одновременно и для лечения, и для диагностики, обязательное предупреждение пациента дружелюб­ным голосом о предстоящей, даже самой простой, процедуре даже если пациент по всем признакам без сознания... вряд ли все можно сразу перечислить. Как приблизить на фоне совершенной общей организации действия каждого сотрудника к идеалу, можно объяс­нить одной фразой: "Влезь в его шкуру". Но... одним это не дано, а многих не без основания (вспомним, что по чем) эта фраза вводит в состояние глубокого возмущения. Жаль, что некоторые пациенты - не осознают своего счастья, когда попадают в руки представителей вымирающего племени энтузиастов.

Поведение персонала не только результат профотбора, вышколенности, но и совокупность признаков, подтверждающих или от­рицающих соответствие сотрудников занимаемой должности. В ин­тенсивных блоках собираются решительные люди. Но эта общность может быть разделена по ряду признаков. Наиболее важным из этих признаков является направление вектора применения мощных лечебных средств. В соответствии с ним можно выделить две группы интенсивистов, представители которых строят свои рассуждения при­мерно по следующим схемам.

1. Я знаю, что для купирования этого патологического звена применяются такой, такой и такой методы. Их я и применяю. Для уточнения моих знаний я приглашаю этого и этого консультантов. Кто возразит против правильности моих действий?

Сравним с другим направлением.

2. Я знаю, что у пациента такие, такие и такие нарушения. В конкретной ситуации есть факторы, способствующие и мешающие саногенезу. Для поддержки первых и противодействию вторым есть такие и такие средства. Каждое из них имеет эти достоинства и эти недостатки. С учетом всего изложенного я формирую лечеб­ный комплекс, в чем мне помогут этот и этот консультанты.

В первом случае лечебные средства примеряются к знаниям, возможностям врача. Больной - составная часть комплекса "пациент - лечебное средство".

Во втором случае возможности врача примеряются к состо­янию больного, который является неким центром, на который ори­ентированы и действия врача, и лечебные средства.

Проанализировав действия подчиненных, мудрый руководитель без особого напряжения определит, кто есть кто. Склонным дей­ствовать по первому варианту поручается освоение и внедрение но­вых методов. Оценка реальной эффективности внедренного метода больше соответствует истине в изложении сотрудников, действую­щих по второму варианту. Первые склонны к показухе, вторые ме­нее инициативны, у первых чувство исполненного долга появляется, когда использованы все средства, у вторых - когда пациент попра­вился.

Поведение вышколенного персонала направлено не только на предупреждение патологических осложнений. Оно само по себе, без медикаментов и технических средств, имеет саногенетическое значение. Отвлечь пациента от болезненных переживаний - значит направить его внутренние резервы на исцеление. Vis medicatris naturae - одна из первых латинских фраз заучивается первокурсниками не только с целью расширения лингвистического кругозора. Предоста­вить возможность ЭТОМУ (без вреда для других) пациенту послу­шать нечто с наушниками, посмотреть картинки на бумаге или экра­не, почитать - такие действия персонала являются благими. После обусловленными различными причинами многодневными управляе­мого дыхания у многих пациентов сознание, ориентировка в обстановке восстанавливаются раньше, чем способность дышать самостоятельно. В совокупности ощущений больного с восстановленным сознанием, но еще нуждающегося в искусственном дыхании, реаниматолог не может не ощущать чувство безысходности, одиноче­ства. Она значимо влияет на исход лечения и никак не уменьшается в связи с окружающей рабочей суетой.

В хорошо отлаженных интенсивных блоках персонал не пре­небрегает возможностью общения с таким больным. Польза обще­ния удваивается, если оно двухсторонее. На фоне искусственного дыхания больной не может говорить, но может писать (фото 2). Такая форма общения полезна не только для больного, но и для родственников. Представьте чувство матери, много дней лишенной возможности видеть сына из-за тяжести его состояния. Сколько ра­дости доставит ей записка с корявыми, но все же родными каракулями, переданная от очнувшегося чада. Эта МЕЛОЧЬ предоставляет отсрочку измученным родителям от угрожающего инсульта или ин­фаркта миокарда. Не должна быть экзотической картина, когда выз­доравливающий, но еще вентилируемый через трахеостому пора­женный ботулотоксином читает газету.

Библиотечка должна быть таким же компонентом интенсивно­го блока, как и шкаф с медикаментами. Пациенты Центрального военного туберкулезного санатория могут просматривать телепередачи через блистер барокамеры. Это ли не пример для подража­ния и не повод для размышлений?

2.3. КОМПЕНСАЦИЯ НЕУДОБСТВ ОТ ДАТЧИКОВ, ДРЕНАЖЕЙ И Т.П.

Пациенты интенсивных блоков нуждаются, чтобы их удержива­ли на привязи (в прямом и переносном смыслах) от ухода из жизни. Не желаете ли, уважаемый реаниматолог, еще раз перевоплотить­ся в своего пациента? Вы страдаете от болезни или травмы, а ваши спасители (это звание, возможно, будет присвоено позже) опутали вас проводами от монитора, дренажными трубками, зондами, кате­терами. До несчастья вы и слов-то таких, может, не знали. Хорошо еще, если вы дышите естественно. То, что вам, как отмечено выше, тягостно в отделении реанимации, определяется такими связями с этой жизнью соизмеримо со страданиями от основной болезни. Потому вполне естественно желание наличие у пациента зондов, дренажей, капельниц и т.д. сделать менее неприятным. Самое простое для казенно сердобольного персонала - выключить сознание. Нет сознания - нет проблем. Надолго ли? Сон, даже очень лечебно-охранительный, должен быть дозированным. Т.к. у пациента бо­лее чем достаточно времени прочувствовать связь с жизнью. Опуб­ликованная информация свидетельствует о том, что проблема не­удобств для пациентов от деталей реаниматологического оснаще­ния не такая уж малозначимая. Сообщают о приемах купирования таких неудобств (А.П. Зильбер, 1986).

Есть приемы универсальные, другие применимы только в определенной ситуации. Одним из универсальных приемов уменьше­ния неудобств от кабелей, зондов, устройств для внутривенных инфузий и т.п. является расположение их вдоль оси тела с выходом за изголовье (фото 3). Такое расположение как минимум позволяет поворачивать пациента и выполнять другие процедуры, существенно не натягивая кабели, зонды и т.п. Трансназальный желудочный зонд выводится за голову впереди уха. Изгиб его фиксируется тонкой длин­ной полоской лейкопластыря в два местах на щеке и в одном месте на лбу (фото 4). При этом любые манипуляции с зондом не меняют его положение в глотке, не провоцируют рвоту. Этот же прием используется для фиксации эндотрахеальной трубки, вернее тройни­ка, соединяющего ее со шлангами дыхательного аппарата, на лбу пациента (фото 5). В комплект наркозных аппаратов Chirana даже включено соответствующее устройство. Здесь уместны еще два общих замечания. Все закрепляемые на коже гибкие предметы дол­жны фиксироваться в двух местах, чем предупреждается подвиж­ность в месте введения. Лейкопластырь держит не шириной, а дли­ной. Используя узкие полоски и пластырь, экономим и надежность фиксации повышаем (фото 25, 26, 29). Это, кстати, относится и к фиксации катетеров подключичной вены (Е.П. Буланов и соавт., 1996). Один из частных приемов касается обеспечения длительных внутри­венных инфузий. Начнем с выбора места пункции вены. Авторыпубликаций о методах инфузионной терапии рекомендуют избегать ус­тановки систем для длительных инфузий в местах сгибов и иных ме­стах, существенно ограничивающих подвижность пациентов (Е.П. Бу­ланов и соавт., 1996, М.Б. Добсон, 1989). Г.Н. Хлябич (1992) реко­мендует: "Пункция начинается по возможности в дистальном направ­лении, на предплечье,.. чтобы в случае повреждения сосудов (тром­бофлебит, экстравазат) не блокировать всю дистальную вену." Сле­дующий этап - подготовка места пункции (канюлирования, катетери­зации) сосуда. Для ситуации анестезиологической или реаниматологической помощи типичны многие препятствия для подключения к вене. Это и эмоциональное состояние с возбуждением пациента, и заг­рязнение кожи, и наличие мешающих предметов (от фрагментов одежды до ювелирных изделий). Основное препятствие - плохо оп­ределяемые подкожные вены. Помимо конституционно анатомичес­ких причин и даже чаще, чем от них, вены бывают славшимися из-за гиповолемии и централизации кровообращения. Попытки войти в вену, игнорируя перечисленные факторы, недопустимо часто оказывают­ся неудачными со всеми последствиями, которые перечислять нет необходимости.

Даже очень тщательная подготовка к установке капельницы статистически занимает много меньше времени, не говоря о прочих издержках, чем повторение неудачных венопункции. Подготовка места пункции вены состоит, во-первых, в том, чтобы не усугубить спазм периферических сосудов, а во-вторых - добиться наполнения вены. Решению первой задачи способствуют как общие мероприя­тия, снимающие внутреннее напряжение пациента (врачебное сло­во), так и местная анестезия. Если необходимость попыток снятие внутреннего напряжения пациента многими в худшем случае оценивается как нечто незначимое, то относительно местной анестезии пункций периферических вен есть много возражений. Недопустимо-де тратить время на это. А затраты-то - несколько секунд да 0,1 мл любого анестетика внутрикожно. Разве сравнимы с этим потери времени на повторение неудачных венопункций?

Как обеспечить хорошее наполнение вены перед пункцией? Есть много приемов, с помощью которых вены становятся более доступ­ными для пункции. К сожалению, одним только общеизвестным жгу­том обеспечить удачную венопункцию удается не всегда (даже если им непреднамеренно не пережимаются приносящие кровь артерии). Наполнение вены можно улучшить местным согреванием, масса­жем, резкими шлепками. Кстати, сопутствующая гиперемия препят­ствует развитию последующих воспалительных осложнений, но вскоре за появлением местной гиперемии следует отечность подкожной клетчатки, осложняющая доступ в вену.

Приемы и материальное обеспечение организации длительных инфузий достаточно освещены в доступной литературе.

Помимо устройств для инфузионной терапии много неудобств пациентам причиняют дренажи, катетеры, трубчатые зонды, остав­ляемые в полых органах и местах оперативных вмешательств. Наи­более типичное обстоятельство - недостаточная длина этих трубок, что существенно ограничивает подвижность пациента, хотя так про­сто устраняется. Весьма важно рациональное расположение дранажей, о чем сказано выше (фото 29). Даже при отсутствии функцио­нальных препятствий для так необходимого расширения двигатель­ного режима последнее ограничивается наличием сосудов, в кото­рые собираются выделения по дренажам, особенно если это стек­лянные бутылки. Это препятствие расширению двигательного режима частично устранимо заменой неудобных стеклянных сборников на пластиковые, хотя бы сделанные из использованных емкостей. На время вставания пациента с постели иногда допустимо перекрывать дренажные трубки, отсоединять сборники. Перекрывать дранажные трубки при этом удобнее не обычно применяемыми кровоостанав­ливающими зажимами, а быстроразвязываемым узлом (фото 7).

2.4. ИНТЕРЬЕР В ПАЛАТАХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Рациональная обстановка в палатах интенсивной терапии спо­собствует поддержанию эмоционального комфорта не только паци­ентов, но и персонала. Этот фактор весьма важен и для эффектив­ности профессиональной деятельности персонала, потому что в та­кой обстановке все необходимое под рукой и ничего лишнего не мешает. Что касается наличии необходимого, то в его приобрете­нии, конечно, существенна роль вышестоящей администрации. А вот постоянная доступность необходимой наличности я отсутствие лиш­него целиком определяются организацией работы в отделении. В палатах интенсивной терапии, наполненных техническими средства­ми и медикаментами, проблема лишнего весьма актуальна. Приме­нительно ко многим предметам в интенсивном блоке определение "лишний" относительно. Таким может быть дефибриллятор, когда рядом нет пациента, требующего электроимпульсного воздействия, или аппарат ИВЛ, когда у пациентов адекватное самостоятельное дыхание. А ведь от таких аппаратов м приборов тянутся еще многие кабели, шланги. Все это не должно мешать, и при этом должно быть в готовности к немедленному использованию.

Принципы рационального размещения содержимого палат интенсивной терапии определяются типичными ситуациями оказания -экстренной реаниматологической помощи, когда к только что дос­тавленному в критическом состоянии пациенту стягиваются все дос­тупные средства диагностики и лечения. При этом почти все нужно применить одновременно. Время исчисляется секундами. И тут ока­зывается, что кабели дефибриллятора или монитора так запутаны, что их не дотянуть до пациента, да еще система для инфузий меша­ет, Аппарат для ИВЛ в самый напряженный момент наезжает на кислородный шланг, прерывая оксигенацию. Всех непланируемых про­блем на ограниченной печатной площади не перечислить, а вот в жизни они должны быть учтены и решены. И решаются. В совре­менных больницах источники электропитания, сжатых газов, вакуу­ма и т.п. располагаются так, что соединения их с техническими сред­ствами не мешают движению. Например, в интенсивном блоке боль­ницы Шарите упомянутые выше источники расположены над опера­ционным столом или кроватью. Чтобы рациональнее развернуть обо­рудование наших провинциальных больниц, необязательно их сразу перестраивать. Есть очень много приемов, позволяющих поддержи­вать каждый аппарат в транспортабельном и в то же время готовом к работе состоянии. Основой всех таких приемов является аккурат­ности. Ситуация сродни авиационной, где на вопрос о причине лет­ного происшествия отвечают: "Это случилось потому, что у пилота брюки не глажены". Аккуратность в интенсивной медицине предпо­лагает точное выполнение единых для всех сотрудников, стандарт­ных требований по содержанию имущества отделения в состоянии, соответствующем конкретной ситуации. Особенно важно поддер­живать одинаковое исходное состояние, чтобы любой сотрудник знал, что и где находится и в каком оно состоянии. Тогда каждый раз­вернет кабель (шланг) за несколько секунд, причем именно на та­кую длину, чтобы не было петель, но и не требовалось бы высоко поднимать ноги для перешагивания.

После общих рассуждений об аккуратности, о постоянной го­товности уместно ожидание конкретных рекомендаций. К сожале­нию рецепты на все случаи жизни не втиснуть ни в какой фолиант, но для пары советов, касающихся наиболее типичных ситуаций, место здесь найдется. Одна из наиболее частых помех работе в напряжен­ной обстановке - длинные, путающиеся кислородные шланги и кабе­ли электропитания. Если их хранить небрежно скомканными, то при необходимости экстренного разворачиаания они обязательно запу­таются. Потому для хранения сворачивать их нужно однотипно. И не требуется при этом никакой оригинальности. Примером для подра­жания может быть лассо ковбоя, бросательный конец швартовой команды, спасательный канат альпиниста, вожжи извозчика,.. По­смотрите вокруг - и увидите еще массу примеров (фото 6).

Другая ситуация. Аппарат для управляемого дыхания иногда приходится передвигать, не прекращая ИВЛ. В самый неподходящий момент его колесо передавливает кислородный шланг. И в этом слу­чае досадные помехи предупреждаются проще простого. Во-пер­вых, не нужно распускать шланг больше необходимого, чтобы он располагался по кратчайшему направлению от источника к аппара­ту, а во-вторых, шланг должен касаться пола на расстоянии несколь­ких десятков сантиметров от колес аппарата. Есть еще одна важная общая для шлангов и кабелей рекомендация. В рабочем состоянии нужно оставлять свободно висящую примерно метровую петлю бе­зопасности. Тогда, даже если кто из участников суматохи реаниматологической помощи зацепит ногой шланг или кабель, петля безопасности соскользнет с подвески предупредив и падение сотрудни­ка, и обрыв зацепленной детали (фото 8).

Вернемся к самочувствию пациента. Опытному врачу-интенсивисту, работающему творчески и с сочувствием по отношению к пациенту, вряд ли нужны советы по адаптации интерьера палаты к пациенту. Излагаемое здесь предназначено для начинающих коллег. Если они хотя бы иногда будут вживаться в образ своего пациента, то достаточно намека, чтобы понять и освоить приемы облегчения страданий больного человека. С точки зрения больных, интерьер палаты - это прежде всего освещение, в частности расположение источника света относительно глаз. Следовательно, маневрируйте и светильником, и положением кровати (фото 9).

Температурный комфорт. Его обеспечение имеет широкий простор для маневров. Ощущение тепла или холода определяется не только температурой воздуха в палате, но и состоянием больно­го (периферический кровоток). Вряд ли надо говорить о том, что одно внешнее согревание больного, страдающего от озноба, если и улучшит его самочувствие, то усугубит гипертермию, так что без коррекции периферического кровотока не обойтись. Можно и проще сделать. Чего там рассуждать? Озноб? Да его запросто давят (а заодно и лейкопоэз) посредством химической атаки антипиретика­ми. А как себя потом поведет иммунитет? Это уже не на моем дежурстве.

Интерьер - это еще и соседи по несчастью. У одного только-только проявилась нестойкая тенденция к улучшению, а рядом боль­ной в возбуждении, да еще другого пола. Профилизация палат - одна из трудно решаемых реаниматологических, вернее, админист­ративных проблем. И интенсивистам не избежать участия в ее реше­нии.

Окраска стен, шум работающих технических средств, внезап­ные сигналы тревоги - даже перечислить важные детали интерьера нет возможности. Да и нужды в этом нет, каждый врач-интенсивист на своем месте без особого напряжения интеллекта может опреде­лить, что в палате помогает исцелению, а что мешает. Автор же вознамерился всего-навсего привлечь внимание коллег к интерьеру как одному из факторов, определяющих успешность реанимации, и эту задачу выполнил.

содержание   ..  1  2  3   ..