содержание   ..  1  2  3  4  ..

3.2. ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД, ЛЕЧЕНИЕ

Здесь не будут представлены методы интенсивной респира­торной терапии. Они прекрасно описаны в монографиях А.П. Зильбера, Г.А. Рябова, Ю.Н. Шанина и других классиков реаниматологии. Задачей автора является привлечь внимание коллег к элементарным приемам, не требующим ни специального оснащения, ни сложных профессиональных навыков, но существенно повышающих эффек­тивность реаниматологического пособия. Впрочем, одно условие обязательно: способность персонала вживаться в образ пациента, СОЧУВСТВОВАТЬ.

3.2.1. Положение на кровати

Если для неотложных мероприятий по классической схеме АВС комфорт пациента имеет второстепенное значение (важнее немедленно восстановить системы жизнеобеспечения), то успех продолжительной интенсивной терапии в значительной степени зависим от условий применения специальных реаниматологических методов. Наши пациенты часто лишены способности само­стоятельно располагаться в оптимальном положении. Мало того, они нередко волей-неволей принимают положение, опасное для жизни, и требуют фиксации. Да и в состоянии двигательной активности больной не всегда может выбрать положение, способ­ствующее исцелению или хотя бы не мешающее последнему. К сожалению, в современных классических изданиях эта часть на­шей работы освещается все меньше. Где еще, кроме старых книг, встретишь описание положения пациента как положение Тренделенбурга, положение Фовлера? А ведь положение пациента в кровати - это один из компонентов лечебно-диагностического процесса. Оно само по себе не всегда интенсивно, но всегда про­должительно влияет на саногенез. Профессионалы используют это обстоятельство во благо. Так, оптимальным положением больного в постели обеспечивается постуральный дренаж. При воздушной эмболии поворот пациента на левый бок с опускани­ем головы сам по себе является важным лечебным фактором (П.Лоран, 1978).

Легкие как один из наиболее гидрофильных органов довольно быстро реагируют на смену или задержку смены положения в кровати. Застойные пневмонии среди наших пациентов, к сожалению, далеко не экзотика.

Из напоминания о застойной пневмонии вытекает, что больных надо поворачивать. Это все знают. Зачем еще размазывать эту тему? Опыт свидетельствует, что и это благое мероприятие (поворачива­ние пациентов) нередко превращается в бесполезную, а иногда и вредную показуху. В данном случае нелишне напомнить, что польза будет только тогда, когда реаниматолог представляет, что происхо­дит в организме пациента в этом его положении, какова скорость происходящих изменений, в какое время и как надо переместить больного для достижения следующей цепи. Обоснование оптималь­ного положения пациента в постели представляется еще более важным при понимании зависимости от положения тела таких патогенетических факторов, как застой жидкости в легких и шунтирование крови.

Недыхательные функции легких зависят от общего перифери­ческого кровотока, что особенно важно для больных в критическом состоянии. Значительная часть наших пациентов склонна к центра­лизации кровообращения. Охлаждение - один из мощных провока­торов спазма периферических сосудов, который легче всего вызы­вается на стопах и кистях. Предохранить от охлаждения конечности - значит хотя бы частично обеспечить условия для хорошей микроцир­куляции, способствовать саногенезу легких.

Следует помнить, что, предупреждая одно из осложнений -неблагоприятного положения в постели, можно создать предпосыл­ки для возникновения другого. Признавая бесспорную полезность расширения двигательного режима пациентов вообще, конкретные приемы для каждого пациента определяются в соответствии с его состоянием и другими параллельными лечебно-диагностическими про­цедурами. Важно обеспечить взаимодополняемость, синхронность, с одной стороны, поворота пациента, а с другой - санации бронхов вышерасположенного легкого или рентгеновского исследования лег­ких после смены положения тела.

Конструкция любой функциональной кровати призвана обеспе­чить наиболее рациональное положение на ней больного человека. К сожалению, лечебные свойства функциональных коек (даже исп­равных) не всегда используются.

Преимущественно пассивное положение пациента в посте­ли, тем более если он некритичен и возбужден, нередко сво­дит к нулю усилия персонала по обеспечению двигательного ре­жима пациента. Ну что же? Это, так сказать, штатная ситуация. Она не оправдывает отказ от скрупулезной работы, направлен­ной на компенсацию опасных движений больного человека. Та­кая работа включает в себя продолжительную отработку навыков лечебных действий подчиненного персонала, расширение знаний у сотрудников. Даже санитарка должна знать порочные положения пациента на кровати и уметь активно помогать мед­сестре (врачу) в ее мероприятиях по уходу за больным челове­ком. Естественно, прежде всего сам врач должен знать, что полусидячее положение обеспечит оптимальную подвижность диафрагмы только при распрямленном позвоночнике, когда край кровати, край матраса и затылок расположены на одном уровне (Э.РэГессе и соавт., 1936). При этом под приподнятыми бедрами должна быть опора, предупреждающая постепенное сползание пациента (фото 11). В положении на боку пациент распопагается в выемке койки, опираясь на приведенное к животу выше­лежащее колено. Нижележащая рука ролжна быть вытянута из-под туловища. Под кистью должна быть опора. С помощью по­душки голова поддерживается в пределах сагитальной плоскости (фото 12). Отказ от оснащения подушками коек интенсивных блоков нельзя признать допустимым. Без них затруднительно обес­печить свободную проходимость дыхательных путей у коматоз­ные БОЛЬНЫХ.

В общем, для пациентов многопрофильных отделений реанимации наиболее приемлемыми положениями в кровати являются полусидячее положение и положение на боку. Кстати, положение на левом боку с опущенной головой само по себе является важным лечебным фактором при воздушной эмболии (П.Лоран, 1978). Три-четыре раза в сутки по 30 - 40 минут ноги больных приподнимаются на 30 градуссв (фото 13). В горизонтальном положении на спине больной оставляется только в исключительных случаях: 2 контрольных часа после операции, опасная для жизни артериальная гипотония, мероприятия по схеме АВС (Кассиль В.Л., 1987).

3.2.2. Приемы перемещения пациентов

Повороты беспомощных больных в постели, перекладывание их, приемы транспортировки описаны во многих книжках, в том числе в справочниках по уходу за больными. Тем не менее, принимая во внимание, что эта тяжелая физическая работа выполняется в основном нежными женскими руками, обсуждать методы ее совершенствова­ния, видимо, придется еще долго. Разработано много образцов тех­нических приспособлений, облегчающих и работу медсестер, и стра­дания пациентов при их перекладывании. Но практическое их использова­ние вряд ли скоро выйдет за рамки экзотики, тем более в провинциальных больницах отечестве. Представляется полезным напоминание некоторых приемов.

Условно их можно разделить на две группы: обеспечивающие безопасность пациента и облегчающие труд персонала.

Наибольшую опасность представляют собой перекладывания больных, находящихся на управляемом дыхании. При этом может произойти экстубация. Да и без экстубации смещение эндотрахеальной трубки при перекладывании пациента может спровоцировать ка­шель, психомоторное возбуждение. При самом жестком дефиците рабочих рук одна из них обязательно выделяется для надежной фик­сации эндотрахеаланой трубки по отношению к верхней челюсти. Вто­рая рука обеспечивает оптимальное положение головы и шеи по от­ношению к туловищу (фото 14). Плевральные дренажи, раны, швы, естественно, принимаются во внимание еще при планировании пере­мещения пациента.

При внутрибольничной транспортировке больного на фоне ИВЛ ручным аппаратом с нереверсивным клапаном целесообразно этот клапан, закрепленный на эндотрахеальной трубке, соединять с аппа­ратом не непосредственно, а через гофрированный шланг. Тогда движения дыхательного аппарата не передаются на эндотрахеальную трубку. Но нельзя забывать, что каждое дополнительное со­единение увеличивает опасность непредусмотренной разгерметиза­ции дыхательного контура (фото 15).

Для того чтобы облегчить физическую нагрузку персонала, не стоит забывать о возможности передвигать не только больного, но и койку, каталку, носилки. Все-таки, подняв больного на несколько рук, постоять с ним на месте легче, чем переносить его. А койку, каталку или носилки можно откатить или подставить (фото 17).

Одна из наиболее типичных ошибок при перекладывании боль­ного происходит от иллюзии, что пациента можно прочнее удер­жать, если он обхвачен руками, фактически при этом нагружается только одна рука (которая снизу). Поднимать больного нужно дву­мя руками, подведенными под него по самый локоть. На этих руках - никаких браслетов, часов и пр (фото 18).

Простые процедуры, в том числе перекладывания больных, хорошо описаны в старых книгах (Э.Р. Гессе и соавт., 1936; М.С. Архангельская-Левина, 1964).

Использование при поворотах (перекладывании) больных подложенного постельного белья вполне оправданно, если учитывается предел его прочности. Собираясь переложить пациента, нелишне оценить расположение проводов, капельниц, катетеров и пр., о чем говорилось в параграфе 2.3 (фото 16).

3.2.3. Оптимизация респираторной терапии

А.П. Зильбер, В.Л. Кассиль и другие классики отечественной реаниматологии предоставили нам прекрасные образцы описания современных методов лечения опасных для жизни расстройств дыха­тельной системы. В частности, во втором-третьем номерах "Вестни­ка интенсивной терапии" за 1996 год Ю.С. Гальперин и В.Л. Кассиль представили в максимально лаконичной форме с графическими ил­люстрациями описание режимов управляемого дыхания. Мне пред­ставляется полезным привлечь внимание коллег еще к некоторым обстоятельствам, характерным для лечения больных с дыхательны­ми расстройствами.

Применение любого целенаправленного приема респиратор­ной терапии обеспечивается соответствующими условиями. Одно из самых трудновыполнимых условий - соответствующая площадь па­лат. 20 м² или хотя бы 15 м² на одну реанимационную койку, что положено по всем канонам (В.Л. Кассиль, 1987) несбыточная мечта любого районного реаниматолога.

Как и любой другой лечебный метод, респираторная терапия должна начинаться с врачебного слова. Удалению мокроты, вибра­ционному массажу грудной клетки или простой ингаляции всегда дол­жно предшествовать словесное предупреждение в соответствии с принципами, изложенными в параграфе 2.1.

Эффективность респираторной терапии повышается при раци­ональном распределении во времени (чередовании) ее компонен­тов. Так, удаление мокроты с помощью вибрационного массажа груд­ной клетки существенно облегчается, если перед этим применены средства, расширяющие дыхательные пути, повышающие текучесть слизи, купирующие боль. Вибрационный массаж более эффективен положении на боку, причем он нацелен на санацию вышерасположенного легкого с последующим переворотом и санацией другого легкого. После любого мероприятия интенсивного ухода больному предоставляется возможность для отдыха в оптимальном положе­нии, чтобы улучшенная, хотя бы временно, функция системы дыха­ния обеспечила должным газообменом весь организм. На уровне легких должный газообмен происходит при соответствии вентиляции и кровотока. Вентиляционно-перфузионное соотношение при отсут­ствии локальных поражений легких в положении на спине лучше, чем на боку. Потому для целебного отдыха наилучшим положением яв­ляется полусидячее. Нелишне помнить, что нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения способствует эпидуральная бло­када верхних грудных сегментов (ею же достигается и обезболива­ние, и расширение бронхов).

Дыхательная гимнастика. Ассортимент ее приемов очень ши­рок. Самые простые ее приемы должны включаться в лечебный ком­плекс всех пациентов отделений реанимации. Вот оснащение для од­ного из таких простых приемов. Поллитровая бутылка, на 2/3 за­полненная водой, и часть использованной одноразовой системы для переливания крови и плазмозаменителей. Эта часть включает в себя наполовину обрезанную, без фильтра капельницу и отходящий от нее полуметровый фрагмент трубки.

Технология использования этого комплекта. Конец трубки опускается на дно бутылки, а остаток капельницы берется в рот, за зубы. После глубокого вдоха производится 10-секундный выдох под воду. Широкий остаток капельницы не позволяет выдувать воздух только силой мышц вокруг рта. Работают брюшной пресс и мышцы грудной клетки. Продолжительный 10-секундный выдох обеспечива­ет постепенное расправление легочных альвеол. Сеансы из 10 выдо­хов повторяются ежечасно. Роль персонала в данном случае ограни­чивается однократным инструктажем (фото 19).

Такие сеансы еще и подавляют приступы посленаркозной тош­ноты.

Наибольшие трудности возникают при респираторной терапии больных, которым проводится многодневная искусственная вентиля­ция легких. Абсолютное большинство отделений реанимации пока оснащено респираторами с ограниченными возможностями изме­нения режимов ИВЛ. Профилактика легочных осложнений ИВЛ при этом весьма трудоемка. Прежде всего нужно сразу хоть минимально обеспечить увлажнение вдыхаемой газовой смеси. Всего в сутки тре­буется 750 - 800 мл выпаренной воды, чтобы обеспечить увлажне­ние дыхательных путей больного на ИВЛ (В.Л. Кассиль, 1987). При этом пар лучше, чем аэрозоль. Конструкция большинства респира­торов, которыми оснащены наши современные провинциальные от­деления реанимации, не обеспечивает должное увлажнение вдыха­емой газовой смеси. Потому применяется простой, но малоэффек­тивный прием - капельное вливание в эндотрахеальную трубку изо­тонического раствора хлорида натрия. (Б.С. Уваров, 1979) рекомен­дует проводить такую инфузию со скоростью до 15 кап/мин. Одна­ко, как правило, вливание больше 5 капель в 1 минуту провоцирует кашель. Таким образом за сутки можно ввести в дыхательные пути около 350 мл воды, что, конечно, не компенсирует потери ее с выдыхаемым воздухом, но все же, по крайней мере, предупрежда­ет образование на слизистой трахеи и бронхов корочек. Дополни­тельным фактором профилактики высыхания слизистых нижних дыхательных путей являются технические устройства "искусственный нос". Устройства и простые, и недорогие, и тем не менее использу­ются редко. А жаль.

Забота об увлажнении вдыхаемого воздуха не прекращается в период адаптации больного к самостоятельному дыханию после дли­тельной ИВЛ. При этом проводится чередование эпизодов самосто­ятельного дыхания через эндотрахеальную трубку и временного во­зобновления ИВЛ. В такой ситуации "искусственный нос" еще более желателен и более доступен. Его можно изготовить из подручного материала. Самый простой исходный материал - мягкая капельница. Нижний ее конец с фильтром обрезается. У верхнего конца делает­ся боковое отверстие, которое насаживается на коннектор эндотрахеальной трубки. Обернув обрезанный конец влажной салфеткой, частично обеспечиваем и увлажнение, и очистку вдыхаемого возду­ха. Оставленный у верхнего конца бывшей капельницы фрагмент трубки можно соединять с кислородной системой (фото 20).

Легочные осложнения ИВЛ скорее усугубляются, чем предупреждаются, нерациональным удалением мокроты через бронхиаль­ные катетеры. Фабричных катетеров одноразового использования везде не хватает. Типичный материал для самодельных катетеров трубки отработанных одноразовых капельниц. Чтобы сгладить грубо обрезанный конец такой трубки, его оплавляют над пламенем. В результате конец трубки, как правило, утолщается, вместо острого среза на нем образуются не менее острые, хотя и менее заметные шипики. Наверняка конец такого катетера лучше не оплавлять, а аккуратно обрезать (фото 21).

Еще несколько рекомендаций (с досадой на такое материаль­ное обеспечение) по технологии катетеров-самоделок. Конец кате­тера делается из той части трубки, где она только начинает изги­баться. Катетер должен быть длиннее эндотрахеальной тубки не больше чем на 10 см. На расстоянии 2 - 3 см от конца одно от другого должны вырезаться два боковых отверстия. Суммарный их просвет не должен превышать просвет катетера. Наружный диаметр катетера для отсасывания мокроты должен быть в 2 раза меньше, чем диаметр просвета эндотрахеальной трубки, при этом продол­жительность процедуры не должна превышать 10 сек. (Б.С. Уваров, 1979).

Нелишне здесь напомнить об асептике, которая регламенти­рована Приказом МЗ СССР № 720 1978 г.

Как часто пользоваться такими катетерами при работе с конк­ретным пациентом? Прежде всего - не навреди. Подробнее отве­тить на этот вопрос пусть попытается каждый, кто прочел параграф 3.1.5. два раза в сутки, т.е. при каждой пересменке, - это мини­мум, обязательный даже при физикальных признаках чистоты дыха­тельных путей.

На мой взгляд, заслуживает внимания еще одно обстоятель­ство. Большинство наших пациентов - курильщики. Вынужденный пе­рерыв в табакокурении небезразличен для таких пациентов. Интересны не только их эмоциональные переживания в связи с лишением возможности курить. У курильщиков более активная секреция брон­хиальных желез. Затяжки табачного дыма провоцируют гиперпное и кашель, чем обеспечивается достаточный дренаж бронхов. После внезапного помещения в интенсивный блок бронхиальная гиперсекреция сохраняется, чего нельзя сказать о дренаже мокроты. Созна­вая, что имеющиеся методы лечебной санации дыхательных путей далеки от совершенства, логично предположить, что дозированное-вдыхание табачного дыма, по крайней мере для определенной час­ти пациентов-курильщиков, может быть полезным. Одновременное воздействие на некурящего соседа, на другие функциональные сис­темы самого курильщика и прочие факторы не причина для катего­рического отказа от этой вредной привычки именно в данный мо­мент, а одна из задач, которую можно разрешить, не причиняя ни­кому вреда.

Санация дыхательных путей таит опасность острых расстройств кровообращения, потому в процессе ее, по крайней мере, сердеч­ная деятельность должна быть под контролем.

Высокая эффективность метода лечебной бронхоскопии зас­луживает напоминания коллегам о его существовании.

Реаниматологи внимательно следят за прогрессивными дости­жениями в своей специальности. После первых же сообщений о при­менении метода ИВЛ с обратным соотношением времени вдоха и выдоха этот метод стал довольно широко внедряться. И сразу по­явилась необходимость привлечь внимание коллег к тому, что для пациента в сознании ИВЛ с обратным соотношением времени вдоха и выдоха весьма неприятна. В такой ситуации расширяются показа­ния для медикаментозного сна и подавления спонтанных дыхатель­ных движений (И.А. Шурыгин, 1994).

Более подробные сведения об оценке и санации системы ды­хания можно получить из многочисленных специальных публикаций, в том числе вышедших из-под пера указанных ранее авторов.

содержание   ..  1  2  3  4  ..