содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

4.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

По срочности лечебно-диагностических мероприятий, требую­щихся при опасных для жизни острых нарушениях в системе крово­обращения, последняя сравнима с системой дыхания. Это уже от­мечено при упоминании схемы АВС. В то же время система крово­обращения, как более древняя, способна выполнять, по крайней мере, некоторые свои функции даже в условиях, не оставляющих надеж­ды на выживание. Иллюзия стабильности гемодинамики при этом создает предпосылки для выжидания, когда требуется предприни­мать неотложные меры. Цена такого выжидания - жизнь. В качестве оправдания такого рода ошибки приводятся ссылки и на полную нео­жиданность катастрофы на фоне приличных результатов некоего мо­дернового исследования, и на нетипичное отсутствие эффекта от применения нового авторитетного лечебного средства. "Значит, види­мо, не судьба", - заключает автор ошибки. А судьба-то ни при чем... Хотя делать обширные обобщения автор вряд ли вправе.

Тем не менее при анализе летальных исходов нередко на по­верхность выплывает не перст судьбы, а просмотры, пусть объяснямые, признаков опасных расстройств задолго до катастрофы. И причины таких просмотров довольно типичны. В убогих заведениях коллеги, наслышанные об оснащении элитных клиник, опускают в безнадежности руки, которые якобы без компьютерного томогра­фа, гемасорбции, перфторана и пр. ничего не могут. В больницах же, получивших аппаратуру ультразвуковой диагностики, уповают на нее, как на светоч истины в последней инстанции. Какая там еще оглядка ка массу примитивных симптомов! Ошибки и диагностичес­кие, и лечебные наиболее часты там, где нет комплексного систе­матизированного анализа всех фактов, даже самых примитивных. За таким анализом должно следовать систематизированное заключе­ние.

Задача автора и в пределах данной главы подкреплять интерес читателя к тому, чтобы активное освоение прогрессивных методов диагностики и лечения сочеталось с использованием тысячелетнего опыта нашей профессии.

4.1. ДИАГНОСТИКА

4.1.1. Простыв признаки

За тысячи лет существования медицины как профессии, в том числе лечебного дела, определено и обговорено столько симп­томов, что для простого перечисления признаков только нарушений гемодинамики потребовалась бы книга. Свою задачу автор видит в том, чтобы на малой толике примеров показать значимость возмож­ностей, приобретенных врачом от природы и своих учителей. Нали­чие таких возможностей вовсе не повод для скепсиса в сторону про­дуктов научно-технического прогресса и даже не основной признак достоинств врача-специалиста. Каждый должен быть современни­ком. Но и в трудных условиях всеобщего дефицита врач сам по себе - фактор значимый для здоровья и жизни ближних.

Однако даже участковые больницы худо-бедно оснащены, а некоторые из них и соседним центральным районным могут дать фору. Даже самое простое диагностическое оснащение - средство для получения ценной информации, а сочетание ее с вышеупомяну­тыми природными возможностями да с рациональной технологией диагностики вполне обеспечивает выживание абсолютному большин­ству пациентов провинциальных интенсивных блоков.

Конечно, лучше, если совершенствование диагностики дости­гается освоением современных аппаратов и технологий. Но новые машины и методы обследования пациентов приходят далеко не каж­дый день и даже не ежегодно. Так что, в перерыве сложить руки и ждать? Наверно, более правильно полистать страницы да послушать коллег по профессиональной ассоциации. Авось узнаешь еще какой полезный и доступный прием.

Самыми ходовыми критериями оценки гемодинамики являют­ся пульс и артериальное давление. Здесь не будет ни описания вари­антов пульса, ни интерпретации показателей систолического и диастолического давления. Но некоторые рекомендации по анализу этих показателей будут.

Пульс. Это, пожалуй, самый доступный показатель первичной оценки системы кровообращения. Одним из общепринятых современных условий безопасности анестезим является электрокардиоскопия. На заре отечественной анестезиологии, когда кардиомониторы были доступны далеко не всем, организаторы нашей службы, которые осознавали опасности общей анестезии, обеспечивали ра­боту анестезиолога с помощью двух анестезисток. При этом одна из них занималась медикаментозным обеспечением, а вторая обес­печивала функциональный контроль и ведение наркозной карты, "са­дилась на пульс" и таким образом как бы выполняла роль кардиомонитора. Рука второй анестезистки постоянно контактировала с лучевой артерией. Вряд ли кто считал, сколько осложнений предот­вратили чувствительные пальчики анестезисток. Потом в большин­стве "законодательных" анестезиологических отделений появились мониторы. Нужда во второй анестезистке там отпала. По этому примеру и в провинциальных больницах, где мониторов как не было, так и нет, стали тоже обходиться одной анестезисткой. Количество работы на одного члена анестезиологической бригады прибавилось. Тем не менее находятся минутки, чтобы поправить халат хирурга, перекинуться парой отвлеченных фраз, вообще отключиться на не­сколько секунд (минут!). Все это может быть вполне извинительно, но при условии, что рука одного из членов бригады постоянно на пульсе больного. Да, анестезиологи сотнями проведенных анесте­зий, имея относительно безопасные средства, приобрели уверен­ность в благоприятном исходе. Да, имеются и иные сигналы угрозы (даже без монитора). Но не случайно на каждом нашем професси­ональном форуме обсуждаются проблемы безопасности анесте­зии. На это затрачиваются большие средства. Как же оправдать на этом фоне неиспользование "бесплатного" приема - постоянного ручного контроля пульса? А ведь опытные анестезиологи даже при наличии Гарвардской системы безопасности анестезии не упускают возможности получить дополнительную информацию пальпируя, пульс.

Артериальное давление. Помимо прямой инфомации о состо­янии кровообращения показатели систолического и диастолического давления дают возможность для расчета дополнительных призна­ков, иногда более полезных, чем исходные величины АДс и АДд. Оценка гемодинамики беременных, страдающих токсикозом, уже не может считаться убедительной без указания среднединамического артериального давления. Любознательный интенсивист даже без сложной аппаратуры может рассчитать показатели сердечного выб­роса, используя формулу Старра. Информативность такого расчета в большинстве случаев вполне приемлема. Сложны ли расчеты? Они настолько просты и так часто приводятся в публикациях (ред. B.C. Маят, 1969), что нет необходимости повторять их здесь.

Определение центрального венозного давления стало для ин­тенсивных блоков почти таким же рутинным приемом, как подсчет пульса и измерение АД. Здесь уместно сделать несколько замеча­ний с целью побудить читателей к сокращению зряшной иногда ра­боты.

ЦВД зависимо от положения тела, потому стандартные усло­вия измерения этого показателя предусматривают горизонтальное положение пациента на спине. При этом нулевая точка находится из уровне передней подмышечной линии. Это условие обязательно со­блюдать при так сказать, базовых измерениях ЦВД, т.е. при пере­сменке или перед решениями об изменениях в лечебной тактике. Но фактически измерять ЦВД полезно много чаще, например, для текущего контроля эффективности инфузий в вену. В таких случаях вряд ли нужно каждый раз укладывать пациента на спину. Видимо, достаточно сделать исходный базовый замер, сравнить его с результатом замера в данном положении и повторять контрольные заме­ры, не беспокоя пациента поворотами (фото 22).

Следующее условие, которое должно быть обязательным для любого случая измерения ЦВД, - это свободная проходимость ве­нозного катетера. Без этого условия всегда получается дезинфор­мация, что опаснее отсутствия информации.

Оценка системы кровообращения в интенсивной медицине не может считаться убедительной, если при этом не учитываются пока­затели периферического кровотока, микроциркуляции. Хотя бы ча­стичное представление об этом секторе кровообращения можно составить и без специального оснащения. Наиболее доступными те­стами являются время белого пятна и температура пальцев. Первый тест, хоть он и предельно прост, мало популярен, т.к. точная отмет­ка момента исчезновения бледного пятна на коже после надавлива­ния получается неубедительной.

Определение температуры кожи даже без электротермометра весьма информативно, т.к. за нарушением периферического кро­вотока следует такое снижение температуры кожи, которое без труда отмечается на ощупь. Если при этом нет возможности выра­зить в цифрах температуру, то можно точно отметить время, когда она изменилась. Подошвенная поверхность первого пальца ле­вой стопы является стандартным местом контроля кожной температуры, здесь она в норме равна 32 - 34°С. Снижение температуры первого пальца стопы значительно коррелирует с такими показате­лями, как ударный и сердечный индексы, диурез, общее перифери­ческое сопротивление (Алекси Месхишвилли и соавт.,1983).

Контроль кожной температуры очень важен при проведении гемотрансфузии, т.к. по похолоданию пальцев иногда можно опре­делить начало реакции несовместимости при биологической пробе даже раньше, чем она отразится на самочувствии реципиента. Одновременное нарастание тахикардии (больше 10% исходной ве­личины) - сигнал к прекращению гемотрансфузии и проведению пре­вентивного лечения реакции несовместимости крови донора и реци­пиента. Существует расхожее мнение, что при гемотрансфузии под наркозом биологическую пробу проводить нет смысла, т.к. отсут­ствует возможность ориентироваться на самочувствие реципиента. Снижение периферического кровотока и учащение пульса как при­знаки несовместимости крови донора и реципиента имеют место независимо от сознания последнего. Остальные признаки появляют­ся позже, когда возникает угроза для жизни реципиента. И следую­щие признаки могут быть выявлены раньше, чем они сами себя проявят. Снижение температуры пальцев и тахикардия - сигнал для повышенного внимания к диурезу (число капель мочи в минуту), а также для забора пробы крови на гемолиз. Прочие методы оценки осложнений гемотрансфузии описаны в соответствующей литерату­ре достаточно полно.

Другим примером полезности определения периферической кожной температуры является любой случай, когда реально повы­шение общей температуры тела до уровня, требующего вмеша­тельства. Перед эпизодом гипертермии, как правило, снижается пе­риферический кровоток, стынут пальцы. Нередко именно из-за сни­жения периферического кровотока, а заодно и теплоотдачи, темпе­ратура тела повышается. Отметив по охлаждению начало снижения периферического кровотока и применив соответствующие лечебные средства, можно обойтись без антипиретиков.

Информативность показателя периферической температуры будет выше, если сравнивать его с центральной температурой. Кожно-ректальный температурный градиент обычно не превышает 3°С. Увеличение его свидетельствует о снижении ОЦК или сердечного выброса (Алекси Месхишвилли и соавт., 1983).

Критерием оценки периферического кровотока является и ди­урез. Но оперативную информацию при этом можно получить, из­меряя не диурез вообще и даже не почасовой диурез, а число капель мочи в минуту.

Одним из следствий декомпенсации кровообращения являются отеки периферических тканей. Простая качественная их оценка не может считаться достаточной для диагностики в интенсивной меди­цине. Оценить отеки цифрами можно, измеряя окружность частей тела с четкими ориентирами (окружность голеней над лодыжками) (фото 23).

Вышеупомянутые показатели характеризуют гидродинамичес­кий компонент системы кровообращения. Наполнение сосудистого русла, волемический компонент системы кровообращения пред­ставляют для интенсивиста не меньший интерес.

В последние десятилетия разработан целый ряд иивазивных и неинвазивных методов, позволяющих оперативно контролировать объем циркулирующей крови и его компоненты. Относительная про­стота этих методов сочетается, однако, или с необходимостью спе­циального оснащения, или с необходимостью четкой организации вза­имодействия (взаимозаинтересованности) сотрудников различных подразделений больницы. В результате определение ОЦК в провин­циальных больницах скорее исключение, чем правило. Ориентиро­вочное, но весьма полезное представление о состоянии волемического компонента системы кровообращения можно составить по про­стым признакам. Общеизвестный качественный показатель - час­тота сердечных сокращений. Нарастание тахикардии, как правило, - сопутствует кровопотере. Выраженной брадикардией вследствие сверхтрансфузии организм реагирует, скорее, на происходящее при этом повышение внутричерепного давления.

Количественное представление о дефиците ОЦК можно соста­вить с помощью ортостатической пробы. Функциональная кровать позволяет проводить такую пробу без активного участия пациента. Исходная тахикардия выше 120 в минуту или иные вызывающие тре­вогу, нарушения сердечного ритма - повод задать себе вопрос: необходима ли ортостатическая проба именно в данный момент? На фоне удовлетворительных показателей гемодинамики процент уча­щения пульса при переводе пациента из положения лежа в положе­ние сидя примерно равен проценту дефицита ОЦК. Если дефицит ОЦК больше 1/3 или имеет место выраженная анемия, подсажива­ние пациента может вызвать ухудшение самочувствия до обморока без учащения пульса (Б.С.Уваров и соавт, 1986). Поэтому ортостатическая проба должна проводиться с осторожностью.

Гиповолемии, как правило, сопутствует сниженное централь­ное венозное давление. Исключениями из этого правила являются случаи различных форм сердечной недостаточности, когда сердце не в состоянии при нормальном ЦВД перекачивать притекающую кровь. Поэтому не любая гиповопемия требует ее устранения. Раз­работан ряд приемов, позволяющих определить приемлемую объем­ную скорость инфузии в вену. Повышение ЦВД больше, чем на 5 см.вод.ст. после инфузии в вену 250 мл растворов за 15 мин. свиде­тельствует об опасности перегрузки сердца (Х.П. Шустер и соавт., 1981; К.С. Терновой и соавт., 1984). По мнению В.Н. Серова и соавт. (1987), тестдоза для определения приемлемой скорости инфузии должна выбираться и по исходному ЦВД. При венозном давлении, не превышающем 8 см вод.ст., безопасна быстрая инфузия 200 мл растворов. Таким же образом 100 мл соответствуют 8-14 см. -вод.ст., а при исходном ЦВД выше 14 см вод.ст. безопасно быстро можно влить не более 50 мл растворов. Повышение ЦВД после та­ких инфузии на 5 см.вод.ст. - признак опасности быстрой инфузии в вену.

Современные методы оценки системы кровообращения позво­ляют определять весьма информативные их показатели для обоснова­ния не только диагноза, но и прогноза. Однако сложность расчета этих показателей существенно тормозит внедрение их в широкую прак­тику. С появлением в провинциальных больницах вычислительной техники, очевидно, это препятствие будет устранено (Б.Е. Чернов, К.П. Воробьев, 1996).

При всей скудности оснащения провинциальных больниц электрокадиографы-то имеются везде. Обращаю внимание заинтересо­ванных читателей на то, что этот аппарат предоставляет нам диагно­стических возможностей значительно больше, чем анализ стандарт­ных ЭКГ. Это усвоит любой, ознакомившийся с методом Р.М. Баевского (1984), который внедрен в анестезиологию В.Ю. Островским. Нарастающее количество упоминаний в анестезиологической печати метода математического анализа сердечного ритма и различные тол­кования результатов такого анализа (В.И.Кулаков, И.В.Прошина, 1966; Л.П.Суханова и соавт., 1988) свидетельствуют о полезности более широкого его внедрения в нашу обыденную работу.

Обилие общедоступных, точно измеряемых признаков, характеризующих гемодинамику, позволяет оценивать систему кровообращения с минимальным влиянием на оценку субъективного фактора. Если оценивать систему кровообращения по методу, предложенному в предыдущей главе, то такая оценка станет еще одним компонентом для формулировки заключения об общем состоянии пациента. Но широкий диапазон нормальных колебаний гемодинамических показателей дает основание для сомнения в возможности убедительно определить по этим показателям ухудшение или улучшение состояния системы кровообращения. Если утром был отмечен пульс 76 в 1 минуту, а к концу смены зафиксирована его величина 84 в 1 минуту, то о каком улучшении или ухудшении он свидетельствует? Да. В таком случае можно утверждать, что пульс практически не изменился. Во всяком случае, заявление о нарастании тахикардии этими двумя цифрами убедительно не обоснуешь. Ну что же? Ставится оценка 0, гово­рящая о стабильнсти. На этом ведь наблюдение не заканчивается В конце следующего этапа пульс 88 в 1 минуту, это в сравнении с предыдущей величиной (84 в 1 минуту) тоже можно считать незначи­тельном сдвигом. Но если сравнить с результатом первого измерения (76 а 1 минуту), то уместно задуматься об определенной тенденции. Однозрсмснно отмеченной тенденция в динамике другого показателя (АД 125/80, 120/80, 115/75 торр.) - ужа повод доя беспокойства Сни№ ениа содержания гемоглобина з крови с 115 до 110 г/л (само по себе тоже незначительное) в сочетании с уже приведенными при знаками - это достаточное основание для ревизии лечебно-диагностической тактики. А ведь этими показателями характеристика гемодинамики не ограничивается. Чем больше оценишь признаков, тем мень­ше у твоих оппонентов будет поводов для сомнений в твоей правоте.

Таким образом, принцип формулирования оценки УХУДШЕ­НИЕ, СТАБИЛЬНОСТЬ, УЛУЧШЕНИЕ (равнозначно -1, 0, +1) приме­ним и к системе кровообращения.

Во что все это выльется, узнаем в конце книги. В общем, и при оценке системы кровообращения отсутствие дорогой диагностической аппаратуры может быть существенно ком­пенсировано творческим подходом к работе, объем которой зако­номерно возрастет. Зато создадутся предпосылки для предупреж­дения тяжелых осложнений.

4 1.2. Условия качественном диагностики

Система кровообращения человека настолько совершенно ус­троена, что способна функционировать в условиях, смертельных для других функциональных систем организма. Она же, как правило, первой нормализует свои показатели после успешной реанимации. С другой стороны, диапазон нормальных колебаний ее показателей очень широк, потому эпизоды высокого систолического артериаль­ного давления или выраженной тахикардии - необязательно призна­ки патологии. В связи с этим желание получить истинную информа­цию о состоянии системы кровообращения, а тем более о ее ре­зервах, может быть реализовано только при соблюдении стандар­тных условий оценки. Нарушение таких условий требует внесения в оценку существенных поправок. Наиболее достоверно система кро­вообращения оценивается по относительно стабильным показателям, к числу которых относится сердечный индекс, объем циркулирую­щей крови. Определение этих величин относительно сложное, и в обыденной практике коллеги предпочитают ориентироваться на пупьс и артериальное давление. Изменчивость этих показателей в сочета­нии с пренебрежением к условиям их замеров, а также к сопостав­лению их с другими признаками - фундамент, на котором выстраива­ется мираж ложных диагностических заключений. Если к этому доба­вить слабое знание основ физики, помечи, характерные для рабочей суеты в интеисивсюм блоке, ошибки, то диагностические заключения по оценке гемодинамики должны получаться скорее ложными, чем истинными. Лечебная тактика соответствующая. Выживаемость пациентов поэтому не противоречит. Человека не так просто угробить. Стоит ли тогда беспокоиться? Учитывая прогресс танатогенных возмож­ностей, - стоит.

Какими же условиям надо обставлять диагностический про­цесс? Вполне доступными. Однко из простых, доступных компонен­тов только тогда построишь стройное диагностическое заключение, когда оно опирается на прочную принципиальную основу. Диагнос­тика вообще сложнейший аналитический с последующим синтезов. процесс, о который продолжает ломать зубы уже не первое поко­ление кибернетиков. А диагностика в интенсивной медицине зашифрована еще сложнее. Если в терапии или, скажем, в неврологии за распознаванием нозологической единицы сразу высвечивается пер­спектива уже отработанного комплекса типичных лечебных мероп­риятий, то от нашего брата требуется еще и посистемная оценка организма с определением резервов выживаемости. Да и формирование лечебного реаниматологического комплекса никак не вписывается в традиционные для "базовых" лечебных специальностей схемы. В интенсивной медицине нередко сочетаются средства про­тивоположно направленного (формально) действия. Закономерность такого сочетания была усвоена еще отцами-учредителями нашей специальности. На такой основе, например, был разработан метод ганглионарного блока без гипотонии (П.К. Дьяченко, 1968).

Какова же принципиальная основа функциональной оценки си­стемы кровообращения? Все принципы универсальны. И к оценке гемодинамики применимы приемы, упомянутые в предыдущей гла­зе, т.е. относящиеся к дыханию. Прежде всего, исходная информа­ция для функциональной оценки любой системы должна быть каче­ственной. Получить такую информацию можмо, соблюдая 4 указан­ные в параграфе 3.1.4 предпосылки. Что касается системы крово­обращения, то для сообразительного читателя достаточно несколь­ко примеров, иллюстрирующих этот принцип.

В соответствии с первой предпосылкой получения качественной исходной информации (комплексность) для оценки системы кро­вообращения показателей только пульса и артериального давления маловато. В пределах аналитических возможностей каждого врача нужно определять максимум симптомов от перкуторных границ до эхокардиогрйфии.

Условия определения показателей гемодинамики (вторая пред­посылка) - тоже объект внимания. Систолическое артериальное дав­ление, измеренное в положении на боку, сравнимо с результатом замера в положении на спине с учетом поправки на высоту распо­ложения манжеты над срединной линией. Уровень расположения то­нометра в данном случае не значим.

При оценке транспортных возможностей системы кровообра­щения не обойти вниманием состав крови, состояние систем его коррекции. Речь идет о характеристике транспортных возможнос­тей кровообоащения с различных позиций (третья предпосылка). Таким же образом и результаты определения объема циркулирую­щей крови любым методом не могут приниматься как бесспорный факт баз сравнения их с рутинными показателями кровообращения, периферическим кровотоком, ортостатической пульсовой пробой и т.п.

Учитывая вариабельность наиболее популярных показателей кровообращения, для анализа используются величины, подтвержденные повторными замерами (четвертая предпосылка). Отмечается не толь­ко постоянство состояния, но и постоянство, однонаправленность из­менений.

Оснащение интенсивных блоков современной технологией существенно расширяет перечень доступных анализу показателей. Од­нако применение высокоинформативных сложных диагностических методов из-за опасности осложнений вызывает необходимость до­полнительного обследования. По мнению М. Роузена и соавт. (1986), при наличии у больного катетера Сван-Ганса ему требуется ежед­невное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Прогрессивные диагностические методы позволяют также качествен­но фильтровать артефакты. Но польза от прогресса будет только тогда, когда к такому расширению возможностей станут относиться с пониманием и ответственностью. К сожалению, нередко распечат­ки диагностических автоматов засорены дезинформацией вследствие неаккуратности исполнителя или подмены стандартов шаблонами. Так МЕЛОЧИ дискредитируют достижения прогресса.

4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков

Наиболее типичная ситуация, когда в интенсивной медицине, по крайней мере хирургического профиля, за диагностическими ошибками в оценке системы кровообращения следует трагическая развязка, - случаи кровотечения. Поскольку большинство из нашей братии ориентированы преимущественно на патологию именно хи­рургического профиля, постольку в данном параграфе уместно обсуждать соответствующие обстоятельства. Чтобы уяснить важ­ность оценки любого очень информативного диагностического при­знака именно в его взаимосвязи с другими симптомами, попытаем­ся разобраться в ситуации операционной кровопотери.

В случаях кровотечений опасности и диагностических, и лечеб­ных ошибок подстерегают любого из нас как на этапе оценки кро­вопотери, так и при расчете адекватности ее возмещения.

Вполне естественно начать с оценки величины кровопотери. К сожалению, основным мерилом здесь остается ОПЫТНЫЙ ГЛАЗ ХИ­РУРГА. Последние 3 слова выделены не кавычками, а крупным шриф­том преднамеренно. Формально организация хирургической помо­щи у нас предусматривает далеко не первую роль анестезиолога в лечении операционной кровопотери. Течет кровь из-под ножа хи­рурга, гемотрансфузию во время операции проводит трансфузиолог. Анестезиолог как бы в стороне. И практически в администра­тивном плане за кровопотерю и гемотрансфузионные осложнения взыскания накладывают, как правило, не на анестезиологов. Каза­лось бы, зачем нам, анестезиологам, шевелить эти узлы? Как бы ни облегчалась наша жизнь ограждающими нас административными мерами, ничто, связанное с операционной кровопотерей и ее пос­ледствиями, не выходит за пределы забот анестезиолога. И мудрые хирурги, смиренно неся бремя ответственности за пролитую кровь, с почтением и благодарностью принимают все, что делают по этому поводу "на общественных началах" анестезиологи, если последние не менее мудры. Мудрого хирурга не требуется убеждать, что его многоопытный глаз определит кровопотерю с точностью, заведомо меньшей, чем ее определяет трансфузиолог или анестезиолог. Я не знаю ни одного случая,- когда кровопоторю как-то оценил сам трансфузиолог. Во-первых, для временных (буквально на час) трансфузиологов эти обязанность - дссадная накладка на его основную ра­боту. Во-вторых, не cyществует административных стимулов для при­нуждения траисфузиолога оценивать операционную кровопотерю. Если его и заставит это делать, он все равно оценку спросит у анестезиолога. В общем, при всяческом содействии сохранению фор­мального status quo анестезиологу не уклониться от участия в оцен­ки кроволотери и расчете ее восполнения. А укпонившийся-таки в итоге получает забот еще больше.

Операционная кровопотеря - предмет заботы анестезиолога с первого осмотра больного. Хирург знает своего пациента лучше ане­стезиолога, Но анестезиолог лучше хирурга знает физиолого-биохимические предпосылки к кровопотере и перспективы ее купирова­ния. Эти знания используются при анализе данных предоперацион­ного обследований Здесь речь не пойдет о показателях гемокоагуляции и проницаемости кровеносных сосудов. Литературных источ­ников с такой информацией хватает. Стоит лишь отметить, что боль­шинство случаев массивных операционных кровопотерь происхо­дит на фоне нормальных предоперационных показателей свертывания-противосвертывания крови. Тогда зачем их предварительно анализировать? Вот тут-то и проявляется роль МЕЛОЧЕЙ.

Во-первых, определимся в анестезиологическом понимании нормы. 250 тысяч тромбоцитов в 1 мм³ - норма, и 200 тысяч - тоже норма. Даже если содержание тромбоцитов в крови не ниже 100 тысяч в 1 мм³, этот однократно определенный показатель сам по себе еще не свидетельство какой-то патологии. Спонтанная крово­точивость возникает только при тромбоцитопении 30 тысяч в 1 мм³ и ниже (З.С. Бйркаган, 1988; А.А. Маркосян, 1966; И.Н. Мокеев, 1996; И.А. Шамов, 1986). В большинстве случаев предоперацион­ных осмотров анестезиолог находит такие результаты обследова­ния, какие формально позволяют заявлять о неожиданности катастрофы, Но только формально. На самом деле как раз правилом яв­ляется то, что для операционно-анестезиологических осложнений бы­вают предпосылки, заранее не выявляемые. Наши возможности по прогнозированию осложнений недостаточные, тем не менее дале­ко не все из реальных таких возможностей используются. Вернемся к тромбоцитам. Для многих патологических состояний характерны изменения свертывающей системы крови, близкие к срыву в катаст­рофу. Они не проявляются функционально, но без особых затрат находятся. Таков поздний токсикоз беременных (В.Н. Серов, А.Д. Макацария, 1987; В.Н. Серов и соавт., 1989). Анестезиолог обязан насторожиться, увидев однонаправленные изменения какого-либо показателя. Стойкая тенденция к снижению содержания тромбоци­тов в крови при токсикозе беременных, даже если этот показатель не вышел за предел нормы, - признак опасности тромбогеморрагического синдрома. Для выявления этого признака требуется пов­торение анализов крови. При однократном анализе крови об опас­ности тромбогеморрагического синдрома предупреждает сочетание симптомов, например, снижение содержания в крови тромбоцитов и наличие продуктов деградации фибрина (X. Дон, 1995). Адек­ватное предоперационное обследование пациента - забота уже ле­чащего врача. Тромбоциты - только пример конкретизации общей закономерности, соответствующей оценке любой функциональной системы. К сожалению, для того чтобы своевременно выявлять пред­посылки к осложнениям, кроме понимания нужен еще и интерес. Отсутствие его, в наших условиях вполне естественное, достаточно надежно прикрывается широким простором для формального отно­шения к делу. А это забота уже организаторов стратегии отече­ственного здравоохранения, интеллектуалы среди которых - экзоти­ка. В результате организация предоперационной подготовки паци­ентов такова, что анестезиолог в свой первый перед операцией ви­зит к больному получает совершенно недостаточно информации для систематизированной оценки состояния организма. А лечащий врач за лавиной своих забот предоперационное обследование (общепри­нятый не без умысла термин "преднаркозное" обследование - не­правильный) воспринимает как досадную, но неизбежную мелочь. "Я травматолог. Вот повреждение, которое я должен исправить ру­ками. Больной не может ждать. Какие еще тромбоциты? Зачем 30-летнему здоровяку электрокардиограмма?" В спор включается прогрессивный администратор. "Почему обследование недостаточное? Чего требует анестезиолог? Список мне! Сегодня же приказом по больнице обязываю всех обследовать по этому списку." А у следу­ющего больного необходимое предоперационное обследование ут­вержденному списку не соответствует. Тут уж возмущается адми­нистратор: "Вас, Ивановых, не поймешь. Я не могу издавать приказ на каждый случай. Сочиняйте общепринятый список исследований." Принимается компромисс, все достоинства которого в конце концов обрушиваются на пациента. Опять неладно? Что же делать? Сей опус не инструкция для администраторов, а маячный проблеск для интел­лектуалов.

Сигналы опасности катастрофы а системе кровообращения могут быть обнаружены и за ее пределами. Проанализировав кровопотерю при родоразрешении (преимущественно, но не только опе­ративном) в различных группах родильниц (от 8 до 22 женщин), а также некоторые дородовые гематологические показатели, мы (Л.Г. Малышева и соавт., 1991) выявили значимую прямую корреля­цию (коэффициент корреляции от 0,46 до 0,68) между лейкоци­тарным индексом интоксикации по Кальф-Калифу (в этих группах он был от 1 до 2) и величиной кровопотери, измеряемой анестезиологами гравиметрически. Кровопотеря была от 14 до 23 мл/кг. Это еще один пример (частый случай) общей взаимосвязи между функциональными системами организма.

Перед завершением разговора о соотношении различных диагностических признаков опасности гемодинамической катастрофы уместно еще задержать внимание на общем состоянии, на фоне которого может грянуть гром. Каковы исходные резервы данного организма? Здесь уже отмечалась постоянная реаниматологическая актуальность этого вопроса. Исходная централизация кровообраще­ния или анемия - состояния, требующие соответствующих (специфи­ческих) действий. И заявления о неожиданности катастрофы на таком фоне убедительными считаться не могут. Анемия и централиза­ция - это только два примера, общее число которых - бесконеч­ность.

Вычислительная техника дает возможность не только быстро выполнить сложные диагностические мероприятия (как отраженным здесь математический анализ сердечного ритма), но и документировать результаты простейших диагностических тестов (учащение пульса при ортостатической пробе как показатель дефицита ОЦК).

Предусматривали катастрофу или нет, - кровь пролилась. Что делать? во-первых, оценить. Причем оценка нужна не после, а в процессе. В процессе? Как часто? Один глупец в состоянии назадавать столько вопросов, что все мудрецы не успеют ответить. Воп­рос о частоте оценки кровопотери неуместен, т.к. решение его составная часть непрерывной цепи постоянно решаемых анестезио­логом вопросов. А назначаемый на каждую операцию трансфузиолог - только исполнитель? Это он сам предпочитает взять себе такую роль. А по идее, он парательно с анестезиологом допжен решать этот вопрос непрерывно. По мнению В.В. Филатова (цит. по И.К. Пермякову, 1979) «трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер».

Оценить операционную кровопотерю - это определить не только ее объем, но и значение для оперируемого потерянного объема крови и каждого ее компонента с учетом проведенной за время кровопотери инфузии. И эта задача решается на фоне сопоставле­ния информации о показателях системы кровообращения с информацией о других функциональных отправлений. Одновременно оценивается перспектива динамики рассматриваемых показателей.

Пример.

На каком-то этапе операции одного из врачей (Пессимист) встре­вожила кровопотеря. Всегда находится оппонент (Оптимист), отри­цающий тревогу. Взвешивание окровавленных салфеток убеждает далеко не всех (даже среди анестезиологов). Приглашается лабо­рант. Содержание гемоглобина в крови - 105 г/л. Ну чего тут тре­вожиться? Вполне приличный показатель. Обойдемся без гемотрансфузии. Обойдемся ли? Чтобы решить эту задачу, как раз и нужен учет целого ряда МЕЛОЧЕЙ:

- процент снижения концентрации гемоглобина в сравнении с исходной,

- масса тела оперируемого,

- роль гемодилюции влитыми растворами,

- время между эпизодом кровотечения и анализом крови (само по себе кровотечение концентрацию гемоглобина не меняет, для естественной гемодилюции на треть нужно до получаса, а наполовину - больше часа, так считают Б.С.Уваров и соавт., 1986),

- центральная и периферическая гемодинамика,

- диурез.

Располагая только этой информацией, любой врач, усвоивший программу первичной специализации по анестезиологии, обязан представить себе:

- сиюминутную значимость кровопотери,

- перспективу всех функциональных систем на этом фоне,

- оптимальный доступный лечебный комплекс,

- диагностические мероприятия для обеспечения обратной связи.

Следует еще помнить, что после этапа постгеморрагической гемодилюции из-за выхода воды в интерстиций концентрация ге­моглобина может временно повыситься (Б.С.Уваров и соавт.,1986). Отечность тканей при этом без труда выявляется измерением ок­ружности какой-то части тела (голень над стопой).

Приведенные выше рекомендации пригодны и для оценки кровопотери, и для оценки результатов ее коррекции.

На примере операционной кровопотери здесь представлено принципиальное положение о необходимости оценивать любые рас­стройства системы кровообращения, учитывая различные факторы и влияющие на нее, и зависимые от ее состояния.

4.1.4. Оценка эффективности лечения

При обсуждении представленной здесь проблемы будет сде­лана попытка высветить особенности, характерные для системы кровообращения. Принципиальная же основа вышеуказанной оцен­ки общая для всех систем.

Одной из особенностей системы кровообращения в сравнении с дыханием является наличие механизмов автономной регуляции кровоснабжения различных органов. Кроме того, существует ранжировка, в соответствии с которой соблюдается, так сказать, очередность вклю­чения-выключения кровотока в различных частях организма в процес­се патогенеза (саногенеза). Из этих особенностей вытекают три поло­жения. Во-первых, при оценке коррекции всей гемодинамики не обойтись без внимания к каждой конкретной зоне кровообращения. Во-вторых, применяя средства локального воздействия на систему кро­вообращения, приходится оглядываться на общий результат. В треть­их, рассчитывать на успешность восстановления кровотока там, где он нарушен вследствие типичного течения патологического процесса рань­ше и больше, чем в других местах, можно только при купировании ведущего патогенетического звена. При кровопотере, например, пер­воочередной задачей, наряду с восполнением потерянного объема крови, является восстановление содержания гемоглобина в ней до уровня не ниже 100 г/л (В.И. Зубков и соавт., 1996).

Имеется еще одна особенность последствий тяжелых гемодинамических нарушений, достойная внимания. Восстановительные (саногенетические) процессы после нормализации кровотока далеко не соответствуют зеркальному отражению патогенеза следствий тя­желых нарушений гемодинамики. Это обстоятельство явилось осно­ванием для выделения целой (ранее не существующей) нозологи­ческой единицы ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (В.А. Неговский и соавт., 1987).

За такими обобщениями уместно повторно предупредить о тщетности ожидания найти здесь фундаментальные выкладки. Слова о локальном кровотоке и постреанимационной болезни означают всего-навсего, что обсуждение комплекса МЕЛОЧЕЙ будет прово­диться с оглядкой на выделенные здесь особенности кровообраще­ния.

Какие же малоучитываемые факторы способствуют или пре­пятствуют успешному лечению гемодинамических расстройств в ин­тенсивных блоках? Приоритетным из таких факторов является стро­гий учет. Как в переходном к коммунизму социалистическом пери­оде приоритетным признавался учет, так и в переходном реанима­ционном периоде прежде всего должен быть учет. Что и как учи­тывать, здесь уже обговорено. В реальности, к сожалению, повто­ряется притча из повести (и кинофильма) коллеги о пирамидоне и бесалоле. Время изменяет только средства. Методы те же.

Как лечили смертельные сердечно-сосудистые расстройства лет эдак 30 - 40 назад? Артериальную гипотонию купировали мезатоном, против кровоточивости применялся хлористый кальций. В современных больницах наиболее ходовое средство против гипотензивных состояний - инфузия в вену. Выбор инфузата опустим - это тема для другого разговора. Результат не оценивается или оценива­ется без обратной связи. В этом основа всех бед. Налил, а там куда кривая выведет...

Она в большинстве случаев способна вывести к выживанию. Человек настолько совершенное создание, что способен к саморе­гуляции на фоне весьма мощных и упорных атак. И условия для его выживания нужны вполне доступные. А первейшее из них - учет. Разве невозможно учесть, сколько человеку надо, сколько он полу­чил поэтапно и каковы потери за эти же этапы? Методы расчета гемогидробаланса отработаны давным давно, и каждый интенсивист обязан начинать и заканчивать свою работу таким расчетом. Да, это кропотливая работа, да, она не соответствует зарплате анестезиолога. Но вопросы о зарплате принявшие клятву Гиппократа должны решать на баррикадах, сооруженных не из тел своих пациентов, а из другого материала.

Пусть доступность расчета ГГБ будет опротестована ссылкой на скудность средств для его коррекции. А какие средства нужны, чтобы предотвратить ятрогенную гипергидратацию? Достаточно уме­рить "лечебную" активность. Ведь не на пустом месте родилась ан­глийская поговорка о том, что инфузионной терапией утоплено боль­ше людей, чем при форсировании Ла-Манша. Если я, проводя инфузии в вену (не важно чего), обнаруживаю нарастание ЦВД, увеличе­ние окружности голени, то даже уверенность в правильности расче­та инфузионной программы не заставит меня продолжать ее без остановки и промежуточной переоценки ситуации. Но для этого тре­буется снизойти до МЕЛОЧИ - измерить окружность голени. На фоне осведомленности о системах Коне, Хелиге, лабораторных автома­тах возиться с сантиметром - конечно, занятие позорное. Больные гибнут? Так у них же тяжелые расстройства.

Не жаль нескольких строк, для того чтобы отметить, что изме­рение окружности голени - только один из тьмы методов получения творчески работающим врачом полезной информации. Может, и не надо бы об этом. Только на вопрос о первоочередных его дей­ствиях у постели роженицы, бьющейся в экламптических судорогах, один из коллег вполне серьезно ответил: "Начну с измерения ок­ружности голеней".

Налаженного учета маловато не только для выживания, но даже для оценки врачебных действий. Надо бы оценить еще все то, что учитывалось. В эталонных интенсивных блоках учитывается и анализи­руется весьма обильная информация. Мы обговариваем только МЕ­ЛОЧИ.

Система кровообращения человека тем удобна для реаниматологической оценки, что изменения ее функций проявляются через множество легко отмечаемых признаков.

Поскольку человек теплокровный, постольку ограниченная не­кими пределами температура его органов является признаком жиз­ни. И этот признак может оцениваться на ощупь. Пальцы реаниматолога не термометр, но разницу в 2 градуса они отметить вполне в состоянии. Изменения кровотока приводят к более выраженным пе­репадам температур.

Здесь уместно напомнить, что пальцы реаниматолога отмеча­ют температуру поверхности тела. Температура в данной точке - величина, производная от соотношения полученного и отданного теп­ла. Поверхность тела, кожа - это составная часть оболочки, где теп­лопродукция ничтожна в сравнении с основным ее местом - ядром. Ядром теплопродукции являются такие органы, как печень, мышцы, где происходят интенсивные биохимические процессы (А.И. Воложин и соавт., 1995; Г.М. Данишевский, 1968; И.С. Кандрор, 1968; А. Лабори, 1970).

При мало меняющихся внешних условиях теплопотерь у паци­ентов интенсивного блока температура каждой точки поверхности тела определяется общей теплопродукцией и количеством тепла, принесенным в данную точку. Поскольку к поверхности тела тепло доставляется преимущественно кровью, постольку температура яв­ляется объективным показателем кровотока в данном месте.

И еще одно напоминание. За снижением кровотока (напри­мер, в кисти) следует охлаждение. А охлаждение - провокатор су­жения кровеносных сосудов. Результат - патологическое кольцо. Холодовой паралич мышц сосудистой стенки - предмет другой темы, там иной диапазон температур.

За пальпаторной оценкой изменения температуры некоего мес­та на поверхности тела (стопы например) следует представление дру­гих показателей функции кровообращения. Охлаждение кистей и стоп при теплой подмышечной области свидетельствует о сосудистом спазме а конечностях. Это означает, что изменился объем сосудистого рус­ла. При этом он или не уменьшился, тогда увеличилось кровенаполне­ние других органов, или уменьшился, тогда часть крови покинула со­судистое русло. За этим следует поиск признаков перераспределения крови, путей выхода из сосудистого русла крови или ее компонентов, признаков потери плазмы или эритроцитов. Анализ полученной инфор­мации сопоставляется с ожидаемым эффектом лечебных мероприя­тий.

Таким образом, оценка эффективности купирования гемодинамических расстройств осуществляется через учет показателей функции кровообращения и комплексный, систематизированный анализ информации. Температура - только один из множества анали­зируемых показателей. Полный их перечень каждый интенсивист со­ставляет сам для конкретной ситуации.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..