содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

4.2. КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ГЕМОДИКАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы

Этот параграф нацелен не только на повышение интереса кол­лег к МЕЛОЧАМ, но и на изменение ориентиров в сознании экстре­мистов из числа нашей братии. Установка подключичных катетеров вне интенсивных блоков - экстремизм. Многолитровые инфузии при сохранении функции системы пищеварения - экстремизм. Внедре­ние эфферентных методов - опасность экстремизма. В интенсивную медицину идут люди сильные и решительные. В их руках мощней­шие средства воздействия на организм с неустойчивым функцио­нальным состоянием. Поэтому наиболее рационально организован­ной их работа может быть при наличии тормоза для не в меру активных.

Пример. Завершается послеоперационная интенсивная терапия. Больной впервые после операции поднимается с постели. Вполне обычны при этом приступы головокружения, резкой слабости. Од­новременно отмечются сердечные дизритмии, артериальная гипото­ния. Человек вернулся в положение лежа - самочувствие и гемодинамика через 5-10 минут нормализовались. Что делает при этом интенсивист? Это зависит от его активности (парамедицинские фак­торы здесь не обсуждаются).

Активный интенсивист решает, что отмеченные при вставании пациента симптомы свидетельствуют о выраженной гиповолемии. Он прав и свою правоту может подтвердить результатами измерения повлияет на решение активного интенсивиста, следующей задачей которого будет откорректировать выявленную гиповолемию инфузией в вену. Для инфузии, вероятнее, будет выбрана жидкость, ко­торая удерживается в сосудистом русле долго (полиглюкин). Само­чувствие пациентов (по крайней мере большинства из них) после ин­фузии, как правило, улучшается. Во всяком случае, при вставании не будет столь выраженных гемодинамических расстройств. Таким об­разом, и интенсивист пассивный (он называет себя осторожным) дол­жен бы действовать так же.

Но осторожный интенсивист рассуждает иначе. На вторые сутки после резекции желудка у больного выявлены признаки гиповолемии. Ситуация вполне обыденная. Отмеченные выше симптомы - проявление не только гиповолемии, но и снижен­ной после операции способности системы кровообращения приспо­сабливаться к смене положения тела. Следует еще отметить, что низкое центральное венозное давление не является прямым призна­ком гиповолемии. Оно вернее отражает соотношение между при­током крови к сердцу и сердечным выбросом (Л.Пэун, 1974). А что касается способности системы кровообращения приспосабливаться к смене положения тела, то она восстановится. Пассивное ведение послеоперационного периода растянет время восстановления надолго. Это время можно существенно сократить осторожным ранним рас­ширением двигательного режима (активная адаптация гемодинамики) и увеличением ОЦК естественным энтеральным путем, ведь у больного кишечный зонд, и перистальтика прослушивается. Такие мероприятия требуют времени, но и инфузия в вену проводится не за 1 минуту.

У осторожного интенсивиста есть еще козыри. Во-первых, если у больного была такая гиповолемия, которая откорректирована одним флаконом полиглюкина, то выздоровле­ние вряд ли затянулось бы и без инфузии.

Во-вторых, осторожный интенсивист перед назначением лекар­ства представит себе все его превращения в организме. Заученный на первом курсе призыв NOLI NOCERE должен звучать в сознании врача всю его жизнь. А безвредность вливаний декстранов вызывает все больше сомнений. Сравните ее с ампутацией голени. 0.1%-0.3% случаев вливания декстранов осложняются смертельным ана­филактическим шоком (Г.Н. Цибуляк, 1980), что сравнимо с опас­ностями аппендэктомии. По мнению В.Н. Серова и соавт. (1987), после инфузии декстранов отмечается снижение синтеза протеинов и поступления белков в сосудистое русло. После вливания декстра­нов в почках отмечаются такие изменения, как при осмотическом нефрозе (Н.К. Пермяков, 1979).

Изменится ли тактика активных интенсивистов после прочте­ния данного параграфа? Вряд ли. Экстремизм в реаниматологии ос­нован на склонности сокращать трудовые затраты. Цена последствий умалчивается. Куда проще распорядиться об инфузии полиглюкина, чем несколько минут позаниматься с больным, титруя его физичес­кую нагрузку под контролем функциональных показателей. В такой ситуации значимо еще одно обстоятельство, подмеченное Е.М. Шифманом (1996): "По-видимому чувство собственной значимости значительно возрастает при назначении «капельницы» и инъекций, чем при назначении более простых и доступных методов лечения. Да и листать книжки в поисках подтверждения пользы непопулярных простых приемов больше склонны интенсивисты осторожные (пас­сивные). Гемасорбция с целью детоксикации выглядит куда внушительнее, чем попытки докопаться до сущности токсикоза и купиро­вать его изменениями диеты, режима и другими простыми приема­ми.

Отработано много безмедикаментозных приемов, позволяю­щих быстро купировать острые гемодинамические расстройства, даже очень тяжелые. Так, синдром нижней полой вены или острое внутреннее кровотечение могут осложниться остановкой сердца. Первый, как правило, купируется поворотом беременной на певый бок. Если на фоне внутреннего кровотечения произошла остановки сердца, то в процессе реанимации не следует пренебрегать про­стым поднятием ног больного для увеличения притока дополнитель­ной порции крови от них к сердцу.

Трудно подавить досаду, когда видишь врача-соучастника по­пытки поставить на ноги упавшего в обморок человека с сопутству­ющими благонамеренными пощечинами и потчеванием чем-то, ост­ро пахнущим. А нужно-то оставить его на 1 - 2 минуты в удобном положении лежа на спине с приподнятыми ногами. Кстати, поднятие ног в процессе сердечно-легочной реанимации - это не просто ре­комендация, а обязательное требование (М.Г.Фулиди, 1996).

Пусть грязь на коже и одежде минут 5 не отвлекает ваше вни­мание от главного - от состояния упавшего человека. Через минуту он очнется, оглядываясь в недоумении. Не позволяйте ему встать раньше, чем спокойным голосом объясните ситуацию и убедитесь, что пульс удовлетворительно напряжен и наполнен. Только потом - поэтапный подъем, чистка, уточнение обстановки и следующие дей­ствия.

Шумная суета вокруг больного, страдающего гипертоничес­ким кризом, который находится в функционально невыгодном поло­жении, под воздействием комплекса внешних факторов, провоци­рующих спазм периферических сосудов, способна свести к нулю результат лечебного воздействия самыми прогрессивными средства­ми. Всех лишних и все лишнее нужно немедленно убрать. Тишина, мягкое освещение, плавные движения целителей, рациональное по­ложение а постели, внешние средства улучшения периферического кровотока - see это в комплексе не менее важно, чем мощная хи­мическая атака на этиологию и патогенез критической артериальной гипертензии. Два последних условия обеспечиваются полусидячим положением пациента с фиксацией головы подушками и горячей (50 - 55 градусов) ванной для ног (до средней трети голеней) на 15-20 минут. Температурный предел терпимости для кисти, погружен­ной в воду, при обычной комнатной температуре воздуха - 56 град. Немаловажное значение имеют подготовка и завершение этой про­цедуры. Сам пациент в этом участия не принимает, целесообразно даже отвлечь его внимание от всей процедуры. После ножной ван­ны пациент остается в полусидячем положении с укрытыми ногами, Постельный режим не только условие полноценного отдыха и энер­госберегающий метод. При рациональном положении в постели происходит оптимальная адаптация системы кровообращения к нуждам остальных функциональных систем, координация саногенетических процессов. Так как гемодинамическое обеспечение органов и тка­ней осуществляется в соответствии с их ранжировкой, постельный режим позволяет получать ценную информацию для базовой оценки системы кровообращения простейшими приемами (прикаса­ние к пальцам стоп). Уместно еще напомнить, что остывание ног - провокатор периферического сосудистого спазма (Б.Б. Койранский, 1966).

Продолжительный сон (необязательно медикаментозный) в за­вершение неотложной помощи при гипертоническом кризе навер­няка гарантирует его стойкое устранение.

Чтобы описать все возможные ситуации касательно данной темы, не хватит никаких запасов бумаги. Да и цель автора только в провокации читателей на самостоятельное творчество. Для начала предлагается представить рациональную обстановку вокруг больно­го с острой левожепудочковой недостаточностью, осложнившейся отеком легких.

4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов

Предназначение данного параграфа вовсе не краткое изложе­ние основ кардиоваскулярной фармакологии. В нем будет отражена попытка автора предотвратить отчаяние коллег, оказавшихся в ситу­ации тяжелого дефицита средств лечения человека, остро нуждаю­щегося в помощи. "Мы все учились понемногу...". Попытки выкру­титься при почти пустых полках не подкреплены знаниями методов маневра скудной наличностью. В безнадежности опускаются руки. Пожалеешь, что мало выучил, но студенческие годы не вернешь. Да и надо ли? Не очень тщательное учебное прилежание студентов и возможные пробелы в преподавании еще не предрекают профес­сиональную несостоятельность родившихся врачей. Как правило, они попадают в обстановку, где волей-неволей профессиональное мас­терство совершенствуется и из безвыходных ситуаций находятся ла­зейки. Может быть, прочитав изложенное здесь, кто-нибудь из кол­лег сможет найти для себя желанную лазейку.

В первых строках данной главы отмечалась высокая стой­кость системы кровообращения в критических состояниях. Кровоток в различных органах тесно связан с режимом их функцио­нирования, поэтому средства, корректирующие функции других частей организма, как правило, влияют и на гемодинамику. Такое предубеждение побуждает к поиску возможностей ле­чебного воздействия на систему кровообращения за традицион­ными пределами. Склонность отцов анестезиологии-реаниматологии выходить за пределы традиций, видимо, в значительной сте­пени обеспечила столь быстрый прогресс нашей специальности. Одним из наиболее ярких примеров этого является работа А. Лабори и П. Югенара (1954). Не менее интересна и история отечественного дибазола - одного из наиболее популярных сосудистых лекарств. В учебнике фармакологии С.В. Аничкова и М.Л. Беленького, который штудировало в институтах наше поколение, этот медикамент отнесен к группе опия. Описано его санирую­щее действие при болезнях периферических нервов. В настоя­щее время он считается одним из мощных адаптогенов. Никто не призывает врачей провинциальных больниц к ревизии фарма­кологии. Речь идет только о поисках выхода из, похоже, безвы­ходной ситуации. Первым условием такого поиска является нали­чие смелости принимать на себя ответственность. Нет ее - дей­ствуйте по шаблону. Написанное здесь предназначено для дру­гих.

Чтобы принимающий на себя ответственность не повторил под­виг Александра Матросова, нужно еще второе условие. Таковым является умение расставлять этапные вехи на безопасной дистанции оценивать этапы и вовремя менять направление вектора действия. В таком случае в ваших руках и сулема - лекарство. Вспомните гоме­опатов. Все это общие рассуждения. Хорошо бы добавить что-ни­будь конкретное. Не напоминая о сущности затеи с этим разгово­ром, рассмотрим-таки конкретные примеры.

У больного - запредельная (скажем, 50/20 мм.рт.ст.), резистентная к инфузионной терапии артериальная гипотония с соответ­ствующим нарушением функции почек, но зрачки еще узкие и сер­дечная деятельность сохранена. Уже введены сотни миллиграмм преднизопона, но желаемого эффекта нет. Грамотный интенсивист знает, что время работает против данного пациента, т.к. на фоне такой артериальной гипотонии недолго придется ожидать необрати­мых изменений в организме. Проводятся лихорадочные поиски допмина или чего-то подобного. Поиски бесперспективны. Время под­водит пациента все ближе к необратимому состоянию. Отчаявшийся опустит руки: "Не судьба." А грамотный, стойкий под бременем от­ветственности попытается выкрутиться другими средствами. Хотя бы время необратимости оттянуть. Отечественный адреналин не столь дефицитен. Но вместо одной традиционной ампулы берется десяток, содержимое разводится во флаконе 0,9% NaCl и вливается также, как допмин. Успех обеспечивается знанием побочных эффектов и умением их купировать.

Собственно, десятикратное превышение дозы адреналина не столь уж и крамольно. По крайней мере, этой проблеме было посвящено целое заседание Национальной конференции США по сердечно-легочной реанимации в 1992 году (цит. по А.П. Зильберу, 1995). Автору довелось впервые применить такой метод в 1985 году в приемном отделении. Больной в последующем скончался-таки, но спустя несколько дней, в стационаре, на фоне восстановившейся функции почек, по другой причине.

Желаемый гипотензивный эффект при отсутствии специализи­рованных средств или неэффективности их можно получить с помо­щью нитроглицерина. Таблетированная его форма менее пригод­на, в основном из-за трудности титрования эффекта. Спиртовой ра­створ в соответствующем разведении можно капельно вводить в вену, но трубки инфузионной системы и капельница должны быть защищены от света.

Некоторые больные, страдающие от приступов ишемическои боли, предпочитают терпеть ее, чем сильную головную боль от нит­роглицерина. Таблетка нитроглицерина, втертая в область анатомической табакерки, при сохранении коронаролитического эффекта вызывает значительно менее выраженную головную боль.

Говорят, что реклама, как и торговля, - двигатель прогресса. Здесь уместно отметить маленькое пятнышко на ярком рекламном поле. Реклама засвечивает (делает невидимыми) в поле зрения дав­но привычные лечебные средства. В таких условиях явное преиму­щество имеют те коллеги, которые из всей рекламной продукции скпонны выхватывать информацию об основах, строении реклами­руемого средства. Если в памяти сохранилась какая-то часть сведе­ний от первых трех курсов мединститута, то несложно разделить рекламную информацию на истину и показуху или хотя бы усомниться в рекламных доказательствах. Такой коллега не очень огор­чится при отсутствии желанного трентала. Импортные трентал, рибоксин, агапурин морфологически близки к доступному отечествен­ному эуфиллину. Этим древним и доступным средством, тем более в сочетании с другими, можно достичь такого же результата, кото­рый ожидается от перечисленных зарубежных дефицитов.

Инициативный врач попытается выкрутиться не только в случае отсутствия необходимого лекарства, но и при дефиците техничес­кого оснащения. Так, отсутствие электродефибриллятора - еще не повод ограничивать сердечно-легочную реанимацию только меди­каментозными средствами. Не следует забывать метод прекордиального удара (Х.Дон, 1995), а также и прямого удара током быто­вой сети после соответствующей подготовки на основе хотя бы школь­ных знаний физики. Технические электроосциллографы (например, С-1-19Б, когда-то используемый автором) вполне могут заменить кардиомонитор для контроля эффективности СЛР.

4.2.3. Условия оптимального эффекта

Даже при оптимальной отработке взаимодействия всех служб больницы в интенсивном блоке медикаментозные методы лечения более значимы в сравнении с диетотерапией, физиотерапией, ле­чебной физкультурой и пр. А основной путь введения лекарств здесь внутривенный. Таким образом, коррекция функций любой системы осуществляется в основном через систему кровообращения, что не может не оказывать на нее влияние. Непременным атрибутом ин­тенсивного лечения является система для длительного внутривенного вливания (капельница). Она сама по себе является фактором, если не значимо влияющим на лечебный процесс в целом, то причиняю­щим существенные неудобства пациентам. Во всяком случае, систе­ма для внутривенных инфузий - предмет постоянной заботы меди­цинских сестер. Некоторые технические аспекты организации длительных внутривенных инфузий обговорены в параграфе 2.3. Здесь уместно обсудить ряд факторов, из-за которых капельница может существенно повредить систему кровообращения.

Наличие системы для инфузий создает предпосылки для наибо­лее типичных осложнений или издержек: тромбирование иглы или катетера и воспаление в месте пункции (катетеризации). Профилак­тика этих осложнений обычно отдается на откуп медсестрам, кото­рые часто не справляются с такой задачей. Это как раз одна из ситуаций, где важна вышколенность персонала. Рациональная организация работы с капельницами особого труда не представляет, но творческого подхода требует.

Наиболее популярным методом профилактики тромбирования канюли (катетера) является применение антикоагулянта (гепарина). Без обсуждения различных применяемых методов гепаринизации внутривенных канюль вниманию коллег предлагается прием, исполь­зуемый автором более 10 лет.

После пересменки для каждого пациента с системой для дли­тельных инфузий готовится раствор 2,5 тысячи единиц гепарина в 400 - 500 мл индифферентного раствора для инфузий (например, 0,9% NaCI). В течение смены все болюсные внутривенные введения медикаментов выполняются после разведения их вышеуказанным ра­створом. 2,5 тысячи единиц гепарина, введенные по частям за ра­бочий день, существенно на общее состояние системы гемокоагуляции не повлияют, а тромбирование катетера предупредят. У этого приема есть еще одно достоинство - он позволяет точно учитывать количество жидкости, введенной пациенту болюсно.

При отсутствии фабричных заглушек для внутривенных катете­ров на период между инфузиями в качестве такой заглушки может служить конечная (резиновая) часть инфузионной системы. Ее пе­ред окончанием инфузий перегибают, плотно перетягивают лигату­рой и отсекают (фото 24). Просвет резинового фрагмента служит страхующим резервуаром гепаринизированного раствора, препят­ствующим сворачиванию крови, заброшенной в катетер между ин­фузиями. Основным методом предупреждения воспалительных ос­ложнений, конечно, является асептика. Эффективность защитных наклеек на месте катетеризации (канюлирования) весьма сомни­тельна. После отказа от них в отделении реанимации Туркестантского окружного военного госпиталя частота таких осложнений дли­тельных инфузий значительно снизилась. Вместо фиксации пласты­рем катетеры у места катетеризации и за их павильон подшивались к коже. Место катетеризации 1 раз за смену обрабатывалось 5%-ным раствором йода. При использовании отечественных полиэтиле­новых внутривенных катетеров нередко в месте их перехода в пави­льон происходит перегиб и даже обрыв. Предупреждается это ос­ложнение подшиванием катетера в двух местах, что ограничивает его подвижность. Кроме того, на катетер одевается фрагмент про­зрачной трубки от разовой капельницы, разрезанный по спирали (фото 26).

Лечение расстроенной функции кровообращения предпочти­тельно начинать с применения простейших методов, которые во многих случаях оказываются не менее эффективными, чем более сложные, более агрессивные. При мероприятиях АВС грамотно про­водимый наружный массаж сердца обеспечивает до 40% ДМОК и не уступает по эффективности агрессивному прямому массажу (W.B. Kouwenhoven a. oth., 1960). He подтвердились и преимущества внутрисердечного введения лекарств в сравнении с их введением в цент­ральную вену в процессе реанимации. Значительно важнее своев­ременность лечения. В параграфе 4.1.4 оговорена важность оценки лечения кровопотери одновременно по волемическим и концентра­ционным показателям. Лечение кровопотери наиболее эффективно, если замещающее лечение выполняется возможно быстрее (И.Теодореску Эксзрку, 1972). Г.Н.Цябуляк (1980) считает необходимым восстановить гематокит не ниже 30% в пределах 2 часов.

Это были примеры некоторых отдельных факторов. Но систе­ма кровообращения в цепом состоит из многих, с одной стороны, автономно регулируемых, а с другой, - взаимосвязанных компонен­тов. Воздействие на любой из них отражается на функциональной системе и организме в цепом. Поэтому для достижения оптималь­ного результата лечения любым средством не обойтись без ориен­тировки на сопутствующие изменения, вызванные этим средством в других частях системы кровообращения и всего организма.

Восстановление дефицита ОЦК (любимое занятие активных интенсивистов) наиболее рационально осуществлять одновременно с купированием изменений гемодинамики, обусловленных указанным дефицитом. Методы оценки и волемических, и гемодинамических признаков достаточно хорошо отработаны. Типичная ситуация, где эти методы обязательно применяются, - операционная кровопотеря. Здесь уместно отметить необходимость первичного определения мас­сивной кровопотери. Выделение из всех случаев кровопотери ее мас­сивной формы имеет принципиальное значение, т.к. при этом суще­ственно корректируется организация хирургической помощи, в час­тности, появляется необходимость включения дополнительных сил и средств, ускоряется темп лечебных мероприятий. Четкое опреде­ление термина "массивная кровопотеря" еще не принято. Для про­винциальных больниц с их ограниченными возможностями, по наше­му мнению, кровопотерю следует именовать массивной, как только ее объем превысит 10 мл/кг массы тела. Это согласуется с точкой зрения Г.М.Савельевой и соавт. (1986). Чем больше кровопотеря, тем, как правило, больше опаздывает ее восполнение. При массив­ной кровопотере нельзя расчитывать на оптимальный исход коррек­ции кровообращения в отдельной области без поправок на потреб­ности в кровоснабжении других мест и на реакцию других функцио­нальных систем.

Пора подкрепить очередные общие рассуждения конкретным примером важности МЕЛОЧЕЙ.

У только что прооперированного палатный реаниматолог ви­дит озноб, при этом вполне закономерны холодные кисти и стопы - свидетельства сниженного периферического кровотока. Если чело­веку холодно, его надо согреть. Поскольку тело теплое, а холодные стопы, к стопам и прикладываются грелки. Последствия не только не обсуждаются, но и не обдумываются. "Подумаешь, важность - грел­ка". Распорядился и забыл. Что при этом происходит? Чаще всего температура воды в грелке невысокая, соприкосновение грелки с кожей минимальное, через воздушную прослойку передача теп­ла близка к нулю. В результате и эффект близок к нулю. И это хорошо, т.к. закономерный знак такого эффекта минусовый. Поче­му? Что происходит в охлажденных с низким кровотоком тканях, если их просто согревать снаружи? При повышении температуры активируются любые химические, в т.ч. биохимические, реакции. Ак­тивация биохимических процессов в недостаточно перфузируемых тканях приводит к накоплению а них недоокиспенных веществ, шпа­ков, кислых валентностей. Превышение определенного предела массы нагреваемых с недостаточным кровоснабжением живых тканей вызыззет шок. Это имело место после первых операций на сердце в условиях искусственной гипотермии (W.G.Bigelow, 1959). Грелкой под ногами пациента до состояния шока, конечно, не доведешь, но порочность такого приема очевидна. Так что же делать? Пусть боль­ной лежит холодный и дрожит? У реаниматолога три варианта дей­ствий. Если центральная температура не ниже нормальной, в лечеб­ный комплекс включаются мощные короткодействующие вазодилататоры, в т.ч. ганглиолитики, без активного согревания. Если же холодные стопы и озноб сочетаются с общей гипотермией не ниже 34 градусов, к вышеуказанным мерам следует добавить общее согревание. Гипотермия ниже 34 градусов требует анестезиологи­ческого обеспечения до вывода пациента из нее, т.к. без фармако­логической защиты реальна угроза опасных для жизни сердечных расстройств (Т.М.Дарбинян, 1964; К.С. Терновой, 1984).

С вопросом о наружном согревании переохлажденного чело­века связана ситуация, когда рассматривается необходимость со­гревания взятой из холодильника крови перед ее вливанием. В боль­шинстве публикаций, где анализируется связь между терморегу­ляцией больных и инфузионной терапией, вполне обоснованно реко­мендуется подогревать вливаемые жидкости. Рекомендация как бы сама собой касается и гемотрансфузий, тем более, что консерви­рованная кровь в исходном состоянии холоднее прочих растворов. Решая подогреть кровь (да и охлажденную плазму), нелишне иметь в виду два обстоятельства. Во-первых, внешнее тепловое воздей­ствие не должно приводить к денатурации биологически активных веществ. Во-вторых, в подогреваемой крови тоже повышается ак­тивность биохимических процессов. Трансфузиолог обязан, хотя бы в общих чертах, представлять химическое различие охлажденной и подогретой крови, различие эффекта в зависимости от температу­ры вливаемой крови, достоинства и недостатки вливания подогретой и охлажденной крови.

Послеоперационный озноб без применения средств, восстанавливающих периферический кровоток, как правило, завершается гипертермией, требующей вмешательства. Часто ли это бывает? Стоит ли об этом говорить? По данным М.А. Романова (1996), при температуре воздуха в операционной 18+0,5 С гипотермия наблюдается чаще, чем у 70% прооперированных. Поэтому, если в операционной холоднее 18 градусов, плановые полостные операции ре­комендуется отложить. Применение при послеоперационном озно­бе сосудорасширителей - замятие рискованное; если упустить из виду соответствие объема сосудистого русла объему циркулирующей крови. Можем получить опасную артериальную гипотонию, которая в сочетании с гипотерммей нередхо приводит к тяжелым сердечным осложнениям. Чтобы свести риск к минимуму, воздействия на гемодинамику нужно всегда сопоставлять с коррекцией ОЦК. Для этого нужно постоянно поддерживать готовность к быстрой инфузии в ве­ну, а корректирующие мероприятия проводить методом титрова­ния. Нарушение этого принципа едва не привело 30 лет назад к дис­кредитации метода нейролептанапгезии, страх перед неуправляе­мой на фоне НЛА гипотонией продолжает передаваться уже кото­рому поколению анестезиологов. А началось все с МЕЛОЧИ, когда пренебрегли предупреждением авторов НЛА о необходимости предварительной нормализации ОЦК на фоне гиповолемии ввергали дегидробензоперидолом больных в состояние глубокого коллапса. Таким образом, одним из важных факторов оптимизации на­шей профессиональной деятельности является знание полуторавековой истории анестезиологии.

4.2.4. Компенсация побочного действия

Широкое, иногда не в меру, применение в интенсивной меди­цине методов инфузионной терапии породило целый ряд патологи­ческих состояний, ранее не известных, требующих постоянной на­стороженности к возможным осложнениям и готовности исправить осложнения или побочные эффекты, связанные как с самими мето­дами, так и с веществами, вводимыми в процессе инфузий.

Из методов инфузионной терапии наиболее ответственно пе­реливание крови. Здесь не предполагается изложение технологии гемотрансфузий, профилактики и лечения осложнений этого мето­да. Публикаций на эту тему достаточно. Вниманию читателя здесь будут предложены только некоторые простейшие лечебно-диагнос­тические приемы, по мнению автора полезные, но в литературе по­чти не упоминаемые.

В параграфе 4.1.1. упомянут метод распознавания реакции несовместимости крови донора и реципиента на ранней стадии этой реакции. Купирование ее в этот момент, если гемотрансфузия прекращена, не представляет особой сложности. Методы корригирующей терапии подсказываются самими признаками ре­акции: периферический сосудистый спазм, тахикардия. Наличие мочевого катетера позволяет сразу по урежению капель мочи распознать вовлечение в реакцию почек. Немедленным лечением под оперативным контролем, как правило, можно купировать это осложнение малыми затратами. И периферический кровоток, и функция почек обычно быстро восстанавливаются вве­денным в вену эуфиплином или другим производным метилксантина (трентала, агапурина, рибоксина). Ухудшение состояния или отсутствие эффекта от первого лечебного средства за 10 - ми­нут сигнал для расширения помощи в полном объеме, как описа­но в соответствующих книжках. Следует подчеркнуть важность начала подщелачивания крови при первых проявлениях гемолиза еще до изменения окраски мочи (А.Ю.Аксепьрод, 1988).

Тахикардия от эуфиллина является скорее тахикардией от эуфиллина, введенного быстро. Введение его не быстрее 20 мг/мин. обычно тахикардии не вызывает. Доза/время - зависимый эффект характерен и для других медикаментов, меняющих гемодинамику, В этом аспекте в параграфе 4.2.2 отмечался нитроглицерин, быст­рое введение никотиновой кислоты вызывает гиперемию лица, чув­ство жара. Поэтому нет нужды придумывать методы купирования побочных эффектов от таких лекарств. Просто вводить их нужно медленно.

Ряд медикаментов раздражает внутреннюю оболочку вен. Соответствующие предохранительные меры изложены в аннотациях.

Для некоторых медикаментов характерны побочные эффекты, в общем соответстзуощие их предназначению, но не привлекающие к себе внимание, хотя для состояния пациентов не безразличные. Папаверин - одно из популярных гипотензивных средств - при по­вторном введении существенно угнетает перистальтику. Если меж­ду введениями папаверина применять стимулирующие кишечник сред­ства, то можно предупредить существенные расстройства системы пищеварения. Это относится ко всем родственным спазмолитикам. Здесь представляется нелишним напоминание о повышении токсич­ности сердечных гликозидов на фоне гипокалиемии и о необходимости это учитывать при составлении лечебного комплекса (М.П. Чепкий, В.Ф. Жалко-Титаренко, 1983; В. Хартиг, 1982).

В параграфе 4.2.3 отмечалась взаимосвязь гемодинамического и волемического эффектов коррекции функции системы крово­обращения. Здесь следует еще напомнить о связи между перифе­рическим кровотоком и терморегуляцией. Средства, повышающие периферический кровоток, повышают и теплоотдачу, что требует принятия соответствующих мер.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..