содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

7. ВНУТРЕННЯЯ СРЕДА (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

7.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Здесь представлен повод еще раз поднять в удивлении брови. Это еще что такое? Кислотно-щелочное состояние - это понятно. Водно-электролитный баланс - кто ж его не знает. Пусть бы речь шла о внутреннем дыхании. Поднапрячься, заглянуть в букварь - тоже принять можно. А тут вообще - внутренняя среда. Это перебор.

Ну почему же перебор? Ведь опубликовано много книг, где вместе отражены сотни показателей и КЩС, и ВЭБ, и состав различ­ных биологических жидкостей. Примером может служить справоч­ник Ю.В. Хмелевского и O.K. Усатенко "Основные биохимические константы человека в норме и при патологии" (Киев. Здоровье, 1987). Тут тебе и КЩС, и ВЭБ, и состав биологических жидкостей. Под словами "внутренняя среда" автор подразумевает некую совокуп­ность, компоненты которой характеризуются величинами этих са­мых вышеуказанных "биохимических констант", результатами лабо­раторных анализов. В общем смысловая нагрузка понятия "внутрен­няя среда" соответствует общепринятой биологической и физиологической терминологии в соответствии, например, с третьим разделом учебника "Физиология человека" под ред. проф. Г.И. Косицкого (1984). Широкое понятие "внутренней среды" в данной главе бу­дет несколько сужено, т.к. часть констант уже упоминалась при обсуждении функциональных систем, а другая их часть еще будет обговорена в главе, посвященной иммунитету.

7.2. ДИАГНОСТИКА

7.2.1. Клинико-лабораторные параллели

Если анестезиология как специальность могла еще родиться без связи с лабораторным делом, то современное ее состояние, а тем более рождение ее сестры (или дочери) реаниматологии не­мыслимо без информационной основы, которая создана с помо­щью лабораторных технологий. Точные лабораторные анализы по­зволили понять сущность биологических процессов в организме че­ловека при анестезии или интенсивном лечении, а высокая скорость этих точных анализов помогает еще и оперативно вмешиваться в биологические процессы, регулировать их.

Прежние мечты о широком внедрении в реаниматологическую практику необходимых лабораторных методов не сбылись в основ­ном из-за несоответствия финансирования лечебного дела и требу­ющихся затрат. Пока определение электролитов, газов крови, КЩС, осмоляльности для районных больниц экзотика. Тем не менее в хо­рошо оснащенных элитных клиниках накоплены знания, публикация которых позволяет любознательным реаниматологам довольно уве­ренно распознавать метаболические сдвиги в организме своих паци­ентов по сопутствующим клиническим признакам.

Знание клиники вовсе не предполагает скептического отноше­ния к простым лабораторным анализам, как к малоинформативным. Даже простейшие лабораторные показатели являются важными фак­торами, уточняющими клинические заключения. Так, показатель со­держания гемоглобина в крови сам по себе действительно малоин­формативен, тем более что он иногда характеризует не циркулиру­ющую кровь, а каплю жидкости, выдавленную лаборантом через прокол кожи холодного пальца. Но если кровь из прокола не выдав­ливалась, а свободно вытекала, то ответ из лаборатории весьма зна­чим. Для реаниматолога важнее сведения не о содержании а крови гемоглобина, а о его общем количестве. Доставка кислорода к тка­ням, а значит, и необходимая для жизни энергопродукция боль­шей мере зависят именно от количества циркулирующего гемогло­бина, чем от его содержания в единице объема крови. Но для вычисления количества циркулирующего гемоглобина надо знать кро­ме концентрации гемоглобина в крови еще и объем ее. Разработа­но несколько лабораторных методов определения ОЦК. Недоступ­ность их для лабораторий провинциальных больниц вовсе не перечеркивает возможность вычисления количества циркулирующего ге­моглобина. Вполне приемлемое представление об ОЦК дает ана­лиз некоторых клинических показателей, изложенных в четвертой главе. В результате анализа всей совокупности клинических призна­ков при одной и той же величине содержания гемоглобина в крови вероятны весьма различные лечебные назначения. Так, за выявлением содержания гемоглобина в крови 90 г/л может последовать и гемотрансфузий, и назначение мочегонных.

В параграфе 6.2,2 упоминалась необходимость подщелачивания крови при внутрисосудистом гемолизе вследствие переливания иногруппной крови. Немаловажен вопрос об оценке эффективности подщелачивания и признаках ее безопасности. Декомпенсированный алкалоз не менее опасен для жизни, чем ацидоз.

При алкалозе ухудшается отдача гемоглобином кислорода в ткани. Избыток оснований выше +10 ммоль/л опасен учащением смертельных исходов до 62% (А.С. Слепых и соавт.,1981; К.С. Тер­новой и соавт., 1984). Подщелачивание плазмы крови не только не компенсирует клеточный ацидоз, но может усугублять его (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Рябов, 1979). В такой обстановке реаниматологу не избежать решения вопроса о более вероятной угрозе жизни его пациента. Больной может умереть и от острой почечной недостаточности вследствие блокады клубочков солянокислым гематином при ацидозе, и от тканевой гипоксии на фоне алкалоза из-за избытка влитой соды. К тому же натрий соды повышает осмоляльность.

Профессиональное мастерство реаниматолога проявляется в умении уловить состояние, когда произошло подщелачивание кро­ви, затормозившее синтез токсичного для почек солянокислого гематина, но не достигшее степени, существенно препятствующей передаче кислорода от оксигемоглобина в ткани. Задача не так уж и безнадежна при внимательном и точном отслеживании происхо­дящих на фоне лечения функциональных сдвигов в организме па­циента.

В классических книжках по реаниматологии (К. Блажа и С. Крив­да, 1967; Г.А. Рябов, 1979, 1983) изложены клинические признаки ацидоза и алкалоза. Стремительность изменения ситуации и ее дра­матизм на фоне осложнения гемотрансфузии тем на менее остав­ляют грамотному и проворному реаниматологу время для своевре­менного управляемого купирования тяжелых расстройств. Зонами особого внимания являются (в порядке нарастания степени важнос­ти) сознание пациента, его внешнее дыхание и рН мочи. Появление дремотного состояния, уменьшение характерного для ацидоза гиперпноэ (тем более угнетение дыхания), посинение смоченного мо­чой красного лакмуса являются сигналами для прекращения подщелачивающей терапии. Кроме того, само по себе подщепачивание крови стимулирует диурез, что выражается в учащении капель мочи. Но при форсированном грубом вмешательстве на фоне тяжелой гипокалиемии может активироваться реабсорбция почками бикарбо­ната, усугубиться алкалоз при смещении рН мочи в кислую сторо­ну. Гипокальциемия из-за образования нерастворимого карбоната кальция может вызвать приступ судорог.

Детальный инструктаж по распознаванию динамики рН внут­ренней среды данной работой не предусмотрен. Здесь представля­ется достаточным поддержать тех из коллег, которые в условиях угнетающего дефицита оснащения пытаются решать вопросы, по­сильные хорошо оборудованным клиникам. В монографиях авторов дореаниматологической эпохи (А.М. Левин, Д.Д. Плетнев, Speth) довольно подробно описаны исследования, доступные любой про­винциальной больничной лаборатории, позволяющие без рН-метра и "Микролита" составить представление об изменениях внутренней среды. Все это возможно только при достаточной настойчивости интенсивистов и сопряжено с ростом рабочей нагрузки персонала диагностических подразделений.

Одним из клинических признаков, который заставляет реани­матолога вмешиваться в регулирование состояния внутренней среды без достаточного информационного обеспечения, является жажда. Традиционно за появлением у пациента жажды следует желание реаниматолога увеличить в лечебном комплексе объем инфузий. В большинстве случаев это оправданно. Но "большинство случаев" - это далеко не "всегда". Реаниматологу поможет сориентироваться в подобной ситуации ознакомление с монографией оксфордских фи­зиологов Барбары и Эдмунда Роле ЖАЖДА (1984). Заодно умест­но отметить, что для реаниматолога небезразлично не только появ­ление у пациента жажды, но и отсутствие ее при ситуациях, когда она должна быть. Нередко больные в ясном сознании не чувствуют потребности в разрешенном питье из-за побочного подавления жаж­ды средствами интенсивного лечения. Другие пациенты сами ограни­чивают себя в питье из-за различных предубеждений. В подобных случаях вряд ли стоит перед активной коррекцией гемогидробаланса инфузионными методами пренебрегать применением врачебно­го слова с целью побудить больного к питью.

Знание реаниматологом соответствия даже простых, общедо­ступных показателей внутренней среды различным клиническим си­туациям помогает ему довольно точно оценивать критическое сос­тояние своих пациентов в условиях дефицита информативных лабораторных методов. Следует помнить, что многие простые показате­ли являются носителями как специфической, так и неспецифической информации. Заслуживает внимания величина содержания тромбо­цитов в периферической крови. Помимо того, что этот показатель прежде других предупреждает об опасности тромбогеморрагического синдрома (X. Дом, 1995; А.П. Зильбер, 1982; Н.П. Миронов и соавт., 1996; Х.П. Шустер и соавт., 1981), по степени тромбоцитопении можно судить о тяжести эндотоксикоза (Н.Н. Кузнецов и со­авт., 1996; А.В. Куликов и соавт., 1996).

Успешное решение диагностических задач в интенсивной ме­дицине определяется не только уровнем теоретической подготов­ки реаниматолога, но и скрупулезным учетом и анализом показате­лей критического состояния больного человека. В.В. Филатов писал: "Трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер" (цит. по Н.К. Пермяков, 1979). Эти слова имеют прямое отношение к рабо­та реаниматологов.

7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов

Обеспечение информативности диагностических мероприятий вкратце здесь затрагивалось и раньше (главы 4, 6). Поскольку све­дения о показателях внутренней среды получаются преимущественно методами лабораторного исследования, постольку в этой главе уме­стно обговорить общие принципы обеспечения, сохранения и даже повышения информативности диагностических, в частности лабора­торных, исследований. Первейшим условием решения этой задачи является заинтересованность лечащего врача, в том числе реаниматолога, получить и оставить в истории болезни именно диагностичес­кую информацию, а не дезинформацию.

Пусть читатель не торопится возмущаться последней фразой. Никакого абсурда а нежелании врача побольше узнать о своем па­циенте нет. Тем более автор не помышляет обсуждать здесь не­кую гипотетическую склонность коллег к должностным проступкам (преднамеренное нераспознавание сущности болезни). Если гово­рить только о распознавании болезни, то, конечно, любой врач в этом заинтересован. Это обеспечивается одним врожденным любо­пытством. Но речь-то здесь идет не о том, чтобы получить инфор­мацию, а о том, чтобы ПОЛУЧИТЬ И ОСТАВИТЬ ЕЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. За таким сочетанием должна следовать целая цепь взаимосвязанных событий, каждое из которых должно быть обоснован­но. Чем шире круг связей, тем меньше "удельная роль" лечащего врача, а ответственность его за пациента при этом не снижается. Здесь стоит акцентировать внимание на уменьшении удельной роли лечащего врача. Интеллектуалу не составит труда понять точку зре­ния автора по следующим коротким замечаниям о состоянии леча­щего врача, получившего некую тревожную диагностическую ин­формацию. За этой информацией не последовали адекватные меры, потому что лечащий врач ее недооценил из-за пробела в знаниях, уточняющее обследование за пределами возможностей лечащаго врача, хотя начальство уведомлено, равным образом и адекватное лечение недоступно лечащему врачу.

Все это применимо и к вышестоящим должностным лицам.

В конце концов оправдываться перед чиновником за трагичес­кий исход проще, если в истории болезни сведений для полной ясно­сти мало. Исход фатальный - ничего не поделаешь.

Вопрос о заинтересованности врача в информативности исто­рии болезни поднимался автором и раньше (Г.А. Поляков, 1996). Он же был предметом обсуждения на II Национальном конгрессе анес­тезиологов Украины (1966) участниками "круглого", стола, посвя­щенного обеспечению безопасности и мониторингу в анестезиологии-реаниматологии (проф. И.П. Шпак).

Вторым условием обеспечения информативности лаборатор­ных анализов является знание их технологии и учет ее при формули­ровании диагностических заключений. Решение диагностических за­дач существенно упрощается при соблюдении стандартных требова­ний ко всей технологической цепи лабораторных анализов от подго­товки к исследованию пациента до оформления выходного документа. В обыденной практике реаниматологи провинциальных больниц сплошь и рядом переживают факты отклонений от стандартов тех­нологии лабораторных исследований. Можно привести длинный пе­речень обоснований неизбежности (хоть и порочное, и) таких откло­нений в условиях интенсивных блоков. В данном случае: у автора иная задача. Не будем здесь клеймить позором нарушителей стандартов. Обсудим лучше приемы (или условия) повышения диагностичес­кой ценности результатов лабораторных анализов, выполненных с нарушением технологии. Да, при этом нужно возмущаться и требо­вать, чтобы нарушитель повторил исследование, точно следуя инст­рукции (нарушила условия забора материала медсестра, а камни летят и в лаборанта). Пока повторяется исследование, тяряется вре­мя, учитываемое поминутно (а то и посекундно). Любой сделанный нестандартно лабораторный анализ несет полезную информацию. Для реаниматолога вовсе нелишне ее использовать. При этом по­требуются и другие нестандартные сведения.

Одним из таких небезынтересных сведений является информация о времени между взятием пробы для анализа и самим анали­зом. Наиболее демонстративный пример: в 06.00 взята порция крови, а в 12.00 от нее отделили сыворотку, в которой определили концентрацию ионов калия. В подобном случае вряд ли будет отме­чена гипокалиемия. Если порция крови эти 6 часов содержалась в жарком помещении, то скорее будет выявлена гиперкалиемия, ил­люстрирующая выход калия из эритроцитов до отделения от них сы­воротки, но никак не отражающая состояние пациента. Растягивание времени от взятия пробы до ее анализа может исказить данные о клеточном составе центрифугата мочи, внести дезинформацию в результат бактериологического исследования и т.д.

Информативность анализов зависит и от лечебных мероприя­тий, проводимых одновременно с взятием пробы. Гипергликемия на фоне инфузии раствора глюкозы - факт почти традиционный.

Но иногда ответ из лаборатории вызывает поток незаслужен­ных упреков в некомпетентности лаборанта. Так бывает, если за ко­роткое время без гемотрансфузий выявляется нарастание концент­рационных показателей "красной" крови. Откуда этим дополнитель­ным эритроцитам взяться? Конечно, это дефект анализа. А лабо­рант-то ни при чем. За время между анализами больному влили реологически активное средство, которым мобилизованы ранее де­понированные, нециркулирующие эритроциты, что и привело к уве­личению гематокрита. При определении ОЦК по Филипсу подобная картина наблюдается нередко. Если уж упомянули определение ОЦК, то уместно сообщить о способности синьки Эванса просветлять плазму. Получается парадокс: подкрашенная плазма прозрачнее плаз­мы в исходном состоянии. Для устранения этого парадокса фибри­ноген осаждают протамином. Впрочем, вряд ли это исследование популярно в районных больницах.

Соблюдение стандартов в общем целесообразно. Но оно не исключает и преднамеренного отступления от них ради пользы дела при знании врачом технологии исследования. Так, проба Реберга дает ценную информацию о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при строгом соблюдении технологии анализа. Но све­дения об этих функциональных отправлениях могут быть полезными и при других временных интервалах между взятиями проб. Важно точно учесть количество мочи за выбранное время и кровь взять своевременно. Правда, не стоит называть такой анализ пробой Ре­берга.

7.2.3. Трактовка результатов исследований

Реаниматолог с хорошей теоретической подготовкой и солид­ным практическим опытом, получивший надежную информацию о со­стоянии пациента, без особого напряжения определит, достаточно ли полученных сведений, какие лечебные действия необходимы в данный момент, какие дополнительные и контрольные исследования нужно выполнить с учетом неотложности ситуации.

Подавляющее же большинство отечественных реаниматологов нуждается в совершенствовании навыков диагностической работы. Такая потребность обусловлена не только коротким временем, от­пущенным для первичной подготовки и усовершенствования анестезиологов-реаниматологов и не только ограниченными возможнос­тями для самосовершенствования. Отечественная система последипломной подготовки по нашей специальности уже вплотную подошла к рубежу, за которым должны следовать принципиальные измене­ния. Доведения до обучающихся анестезиологов углубленных све­дений о специфических для нашей работы процессах в организме человека недостаточно. Мало того, мудрые лекции о глубоких био­химических и электрофизиологических процессах, как быстро про­читываются, так же быстро (после возврата в родные пенаты со скуднейшими возможностями диагностики) и забываются. Наверня­ка пришла пора более полно обсуждать взаимодействие функциональных систем в организме, определение роли каждой из них в конкретной ситуации. Не обойтись без совершенствования знаний тех вопросов физиологии, математики, логики, философии, кото­рые помогают составить представление о роли, значимости выяв­ленных частных признаков в общей оценке критического состояния пациента, увидеть сущность за внешними проявлениями, отделив случайные от закономерных. Без правильного понимания общего и частного, закономерного и случайного, видимости и сущности и т.д. глубокие знания перекисного окисления липидов, механизмов детоксикации и прочая применяются невпопад (К.Е. Тарасов и соавт., 1989).

Система поддержания постоянства внутренней среды наибо­лее подходящий объект, обсуждая который, поневоле затронешь интересы всех функциональных систем организма. Здесь не пре­дусмотрено углубление в физиологические проблемы. Когда сле­дует говорить о гомеостазе, когда о гетеростазе, когда о гомеокинезе - пусть решают физиологи. Наша задача приземленная - оце­нить диагностическую информацию о конкретном человеке и при­нять на основе этой оценки комплекс лечебных мероприятий, кото­рый поможет больному восстановить здоровье.

Физиологические константы, характеризующие внутреннюю среду организма, - это не только осмоляльность, газовый состав крови, изоферменты ЛДГ и т.п., об определении которых и не по­мышляют в подавляющем большинстве отечественных больниц. Внут­ренняя среда организма характеризуется широким перечнем пока­зателей, определяемых широко доступными методами.

Температура. Этот признак определяется не одно тысячеле­тие, но значимость его для диагностики только возрастает. Чтобы повысить информативность этого функционального показателя, нужно для начала отказаться от привычки трактовать его как признак неко­ей гипотетической реактивности организма. Температура как для воды в стоящей на огне кастрюле, так и для живого человека - это показатель соотношения между количеством тепла получаемым и отдаваемым (хоть водой, хоть человеком). Для врача температура тела больного человека - это еще и важный показатель в оценке состояния здоровья. Мало того, в лечебный комплекс включаются средства, целенаправленные на изменение температуры тела. Такие средства чаще всего направлены на снижение ее, и очень редко перед применением антипиретика осмысливаются варианты причины гипертермии и обосновывается оптимальный метод снижения тем­пературы тела. Целесообразные же ПРЕДЕЛЫ лечебной агрессии находятся вообще за ПРЕДЕЛАМИ внимания того, кто берет на себя задачу терморегуляции. Стоит ли вникать в такую МЕЛОЧЬ? Стоит.

Технологию и следствия некоторых приемов купирования гипертермии обсудим в параграфе 7.3.2. Пока попытаемся разобраться в сущности гипертермии. Вряд ли здесь требуется убеждение чита­теля в том, что температура тела человека изменяется только в случае нарушения равновесия между теплопродукцией и теплопотерями. Краткая физиологическая справка о терморегуляции приме­нительно к системе кровообращения изложена в параграфе 4.1.4. Вспомнив основы терморегуляции, мы поневоле будем раздельно оценивать и теплопродукцию, и теплопотери. Наши пациенты такие, у которых поводов для привлечения внимания к теплопродукции боль­ше, чем достаточно. И средства для вмешательства в теплопродук­цию имеются. А теплопотери? Все ли тут в порядке? Чтобы темпера­тура тела повысилась, потери тепла должны быть уменьшены. Как обстоят дела у нашего пациента? В палате холодновато, и медсестра укрыла его потеплее. Это одна из вероятных причин. В другом слу­чае и в палате температурный комфорт, и больной не укутан, а его температура повышается. Исключает это обстоятельство уменьше­ние теплопотерь? Не исключает. Теплопотери уменьшаются не только одеялом, но и из-за снижения кровотока в "оболочке", т.е. периферического кровотока. Холодные стопы у пациента - признак снижения кровотока в "оболочке". Несоответствие теплопродукции и теплопотерь может приводить как к гипертермии, так и к гипотермии. Такая ситуация наблюдается во время продолжительных поло­стных операций. Это всем известно, как известны и методы сниже­ния интраоперационной теплопотери. Досадно, что при упоминании этих методов акценты расставляются не соответственно рангу при­чин переохлаждения оперируемых. Пусть читатель сам посчитает (расчет очень простой), какая доля теплопотерь обусловлена пере­ливанием неподогретых жидкостей и из-за каких факторов теряется остальное тепло. Если анестезиолог выполняет такой расчет в опе­рационной, то из последующих его действий выясняется, что для него важнее: состояние пациента или взаимоотношения с хирургической братией. Вообще, для реаниматолога показатели теплоотдачи бо­лее важны, чем показатели теплопродукции, еще и потому, что при исправлении теплоотдачи не требуется вмешиваться в обменные про­цессы, которые в критических состояниях пациентов и без того рас­строены во многих звеньях. Для нас пока важнее нечаянно не навре­дить, чем преднамеренно помочь.

Трактовку результатов исследований рекомендуется завершать итоговой оценкой по методу, изложенному раньше применительно к уже обсужденным функциональным системам.

Пространно расписанная здесь трактовка гипертермии в созна­нии реаниматолога у постели больного проносится мгновенно. Так же мгновенно должны быть осмыслены и другие показатели состо­яния внутренней среды, которые возможно определить в данном учреждении или регионе, если в его пределах сотрудничество меж­ду учреждениями отлажено.

7.2.4. Контрольные анализы

Как бы подробно ни был обследован больной, поступивший в интенсивный блок, полученной диагностической информации недо­статочно, чтобы определить лечебный комплекс на весь период ин­тенсивной терапии. Изменчивость состояния и малая его предсказу­емость у больных в критическом состоянии требуют периодическо­го повторения замеров функциональных показателей, лаборатор­ных анализов, аппаратных исследований. Режим замеров и регист­рации функциональных показателей в отделениях реанимации до­вольно хорошо отработан и изложен в руководящих документах. Менее отработано и в руководящих документах отражено только в общих чертах более сложное обследование, в частности лабора­торное. Настоятельные рекомендации исследовать ионный, газовый состав крови, кислотно-основное состояние остаются благими по­желаниями из-за отсутствия (в том числе на ближайшую перспекти­ву) соответствующего оснащения. Конечно, без прогрессивных тех­нических средств и технологий нечего и помышлять о значимом совершенствовании нашего ремесла. Тем не менее обсуждать спо­собы повышения эффективности реаниматологической помощи в наших современных конкретных условиях повод есть. Сейчас, а не в светлом будущем с изобилием средств диагностики и лечения есть возможность снизить потери благодаря более точной оценке состо­яния тяжелых больных и прицельному их лечению. Такая возмож­ность весьма ограниченна, но разве можно пренебрегать самой малой возможностью задержки надвигающейся на Отечество де­мографической беды?

Совершенствование современной отечественной интенсивной медицины прежде всего должно опираться на четкое определение стандартов. Стандартизация может принести пользу не только при внедрении в нашу медицину критических состояний импортных капнографов, объективизации тяжести состояния больных заокеански­ми методами TISS, АРАСНЕ и т.п. Стандартизацией в наших условиях должны быть упорядочены доступные на местах лечебно-диагности­ческие приемы. Естественно, при этом придется переосмыслить и исправить организацию работы - процесс болезненный. И начинать надо с реорганизации диагностики. Диагностика всегда дешевле, чем лечение, тем более лечение невпопад. Первым шагом в стан­дартизации диагностики должно быть четкое определение перечня диагностических методов, обязательных для работы с больными в критических состояниях, в группах риска. Весь перечень должен быть ориентирован на возможность оценки всех функциональных систем и не может сокращаться до вывода больного из группы риска.

Следующий шаг - определение стандартных временных интер­валов между очередными обследованиями.

Определение показателей внутренней среды лабораторными методами должно соответствовать двум вышеперечисленным прин­ципам. Нормализация некоторых из них не позволяет исключить кон­трольное их определение в стандартный срок. Соблюдение такого режима интенсивного наблюдения позволяет наглядно представить разворачивание (динамику) состояния пациента с определением роли каждой из функциональных систем и обрекает врача на прицельный выбор методов лечения.

Здесь преднамеренно не конкретизируется обсуждение перечня контрольных анализов и режим их повторения. Общей особеннос­тью наших провинциальных больниц является не только недопусти­мо низкий уровень их оснащения, но и широкое разнообразие недооснащенности. В таких условиях нечего и думать о внедрении стан­дартов, общих для всех больниц. Но в каждом учреждении стандарт обследования все равно должен быть. И составляется он из дос­тупных диагностических методов. Для организатора лечебно-диаг­ностического процесса, если он интеллектуал не только по должно­сти, но и по своей сущности, не составит особого труда учредить в своем заведении перечень диагностических методов (в том числе лабораторных), отражающих состояние каждой из функциональных систем, и четко определить режим их применения. А для организа­тора "чего изволите?" никакие рецепты не помогут.

7.3. КОРРЕКЦИЯ СОСТОЯНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

7.3.1. Обеспечение саморегуляцми

Человеческий организм - совершенное саморегулирующееся создание. Возможности естественного саморегулирования физио­логических процессов несопоставимо больше, чем возможности активного "улучшения" лечебными средствами жизненно важных функций, пострадавших в результате болезни или травмы. Усвоение этой истины предопределит осторожное применение интенсивных методов лечения. Осторожность вовсе не исключает срочности. Самое мощное и самое срочное лечение является осторожным, если оно дозировано, а его эффективность находится под непрерывным контролем. А самому срочному применению интенсивных методов лечения должна предшествовать еще более срочная оценка всех ме­ханизмов саморегуляции (взаиморегуляции) функциональных систем. При этом сравнивается эффективность этих механизмов с эффек­тивностью врачебных средств. Из врачебных средств прежде всего применяются те, которые способствуют саморегуляции. Только убе­дившись в бесперспективности надежды на целебные силы приро­ды, допустимо брать бремя регуляции жизненно важных функций на себя. В соответствии с такой установкой здесь уже обсуждались принципы лечения некоторых почечных расстройств (параграф 6.2.2).

Помимо оглядки на возможности саморегуляции не обойтись без учета вторичности патологических сдвигов некоторых констант. Бесполезно и даже опасно восполнять дефицит натрия в плазме крови на фоне ацидоза. В таких случаях снижение плазматической концен­трации натрия является следствием не потерь его, а перемещения а клетки из-за сопутствующего расстройства калий-натриевого распре­деления (А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов, 1994). Прежде чем ис­правлять концентрацию натрия в плазме, надо купировать ацидоз или восстановить калий-натриевое распределение иным способом. Зная о тканевой гипоксии на фоне алкалоза, бесполезно применять ингаляции кислорода без предварительной нормализации рН.

Быстрота включения механизмов саморегуляции жизненно важных функций в критических состояниях не всегда удовлетворяет реаниматологов. Вполне естественно их стремление побыстрее ста­билизировать пациента в безопасных пределах функциональных по­казателей. Но за такими благими пожеланиями бывает следуют не­безопасные действия. Нельзя признать оправданным согревание пе­реохлажденного прооперированного прикладыванием грелок к но­гам, о чем здесь уже было сказано. Правильнее обеспечить функ­ционирование жизненно важных систем в условиях гипотермии, вы­нужденной до естественного согревания. В таких случаях необходи­мы сон (возможно на фоне управляемого дыхания), нормализация периферического кровотока, максимальное ограничение потерь теп­ла, интенсивное наблюдение и терпение.

7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз

Ответственность решения принять на себя регуляцию гомеостаза, пусть даже опасно расстроенного, опытные анестезиологи-реаниматологи сознают и действуют осторожно. При этом они пред­почитают воздействие на организм не широким фронтом, а на оп­ределенное слабое звено (ГА. Шифрин, А.Г. Шифрин, 1996). Но такое чувство ответственности обременяет нашего брата не всегда. Подобные факты чаще имеют место, когда лечебное действие считается не особенно значимым (МЕЛОЧЬ), что можно иллюстриро­вать примером купирования гипертермии. Схема купирования гипертермии настолько укоренилась среди шаблонных мероприятий (в том числе в интенсивных блоках), что ее, как саму собой разумеющую­ся, без оглядки на лист назначений реализуют медсестры. В лучшем случае о своей иницативе медсестра извещает дежурного врача, и в истории болезни делается соответствующая пометка. Но в боль­шинстве случаев содержимое тысяч ампул анальгина вводится в орга­низмы, не оставляя следа ни в памяти врачей, ни в медицинских до­кументах.

Безопасность применения аналгина как такового не предмет данного обсуждения, хотя этот вопрос не лишен интереса. Интерес читателя к анальгину наверняка повысится после ознакомления с материалами сборника "Нестероидные обезболивающие противо­воспалительные средства", выпущенного под редакцией проф. А.И. Трещинского в 1996 г. киевским издательством "Вища школа".

Но здесь будет полезнее обсудить некоторые принципиальнее положения метода снижения повышенной температуры тела чело­века. Зная уже упоминаемый механизм терморегуляции человека, логично разделить средства, купирующие гипертермию, на две группы. К одной из них можно отнести средства, снижающие выработку тепла, а к другой - средства, повышающие теплопотери. Средства каждой группы могут быть весьма различными по своей сущности. Так гипертиреозу сопутствует разобщение процессов окисления и фосфорилирования с креном в сторону усиления теплопродукции. Значит, антитиреотоксические средства имеют и некоторое антигипертермическое значение. Теплопродукция снижается при общим угнетении биологических процессов, потому все средства, снижаю­щие активность биологических процессов (искусственное охлажде­ние, нейроплегия), играют и антигипертермическую роль. В качестве антипиретиков наиболее часто используются ненаркотические аналгетики. Фармакодинамика их сложная и не исключает повыше­ния теплоотдачи (потливость, вызываемая аспирином), но ведущим компонентом антипирексического действия этих лекарств является снижение теплопродукции.

Подобное разнообразие можно отметить и в группе средств, повышающих теплоотдачу. Так, если попытаться снизить температу­ру тела простым внешним охлаждением, то за этим последуют оз­ноб, мышечная дрожь, резко возрастет теплопродукция, и гипотермический эффект охлаждения будет сведен к нулю. Для получения желаемого гипотермического эффекта от такого грубого воздей­ствия нужно сочетать охлаждение с вегетативной блокадой, что и делается при применении искусственной гипотермии в хирургичес­кой практике (Т.М. Дарбинян, 1964). Высокую температуру тела можно снизить и без грубого охлаждения, повысив теплоотдачу рас­ширением периферических сосудов. Средства, с помощью которых выполняется эта задача, самые разные. Горячая ванна для ног, нико­тиновая кислота, ганглиоблокаторы могут быть одинаково эффективными антипиретиками, если врач адекватно реагирует на все сопутствующие явления (допустимые пределы снижения АД, гипертермия на фоне гиповолемии и т.п.). Через повышение перифери­ческого кровотока антипирексический эффект достигается медлен­нее, чем от парентерального введения прямых антипиретиков. Зато не происходит неконтролируемого вмешательства в метаболизм, отсутствует токсическое действие ненаркотичаских аналгетиков.

В общем, если потребовалось купирование гипертермии, то выполнять эту задачу предпочтительнее через повышение теплоот­дачи. По крайней мере с этого метода надо начинать.

Эта рекомендация применима к стремлению откорректиро­вать любую из внутренних констант. Всегда приоритетны те сред­ства, которые, не вмешиваясь в метаболизм непосредственно, спо­собствуют повышению эффективности естественных механизмов са­морегуляции функциональных систем.

В качестве другого примера ситуации, когда коллеги с благой целью пытаются исправить гомеостаз без размышлений о последствиях, можно привести профилактическое применение антикоагулянтов. При этом применяются далеко не профилактические дозы гепарина, до 25 000 единиц в сутки. В последние годы все популярнее становится аспирин как средство профилактики тромбо-геморрагических ослож­нений. Врачебному сознанию непросто смириться с отказом в таких случаях от больших доз. Ведь аспирин малотоксичен. Стандартная его расфасовка соответствующая, ну и пусть пациент глотает его таблет­ками, - не отравится. А такая МЕЛОЧЬ, как различие фармакодинамики больших и малых доз, пропускается мимо внимания. В конечном итоге аспирин подавляет не только синтез тромбоксана, для чего доста­точно дозы от 0,2 до 1,5 мг/кг массы тела пациента (Ю.Б. Белоусов и совет., 1995; Г.М. Савельева и соавт., 1986; Д.Р. Лоуренс и П.Н. Бенит, 1993), но и синтез тромбоциклина, и лечебньй эффект соответствует эф­фекту плацебо.

8. СИСТЕМА HMMYHlfTETA

Иммунологические методы в практике анестезиологов-реаниматологов даже элитных клиник применяются еще редко. Соответствен­но редко отражаются в периодических и фундаментальных изданиях иммунологические проблемы интенсивной медицины. Автор этих строк, три десятилетия проработавший анестезиологом реаниматологом в провинциальных больницах, конечно, не вправе выступать с какими-то иммунологическими наставлениями. Тем не менее обстоятельства заставляют затронуть в пределах данного опуса и проблемы иммуните­та. Пусть авторские пробелы а знании иммунологии спровоцируют специалистов-иммунологов высказаться более авторитетно и простран­но об иммунологических аспектах медицины критических состояний. Автор уверен, что поводов для таких разговоров больше, чем доста­точно. Значительно время должно быть отведено обсуждению иммунологических аспектов работы интенсивистов в современных отече­ственных провинциальных больницах с учетом их реальных возможно­стей диагностики и лечения. В отделениях реанимации провинциальных больниц существенную часть пациентов составляют именно больные с генерализованными гнойно-септическими осложнениями критических состояний. А ведущую роль в развитии таких осложнений играют из­менения в системе иммунитета (В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, 1996). Да и без гнойно-септических осложнений больные в критическом со­стоянии как правило имеют те или иные нарушения иммунного статуса (В.Н. Семенов, 1996). Иммунологическая защита больных в критичес­ком состоянии - одна из самых актуальных проблем реаниматологии.

8.1. ДИАГНОСТИКА

Отсутствие в провинциальных больницах возможностей для полной оценки иммунитета вовсе не оправдывает исключение этой функциональной системы из сферы внимания коллег. Во-первых, невозможность определять прямые показатели иммунитета (иммуноглобулины, циркулирующие иммунокомплексы, спектр лимфоци­тов и пр.) не исключает возможность судить об иммунитете по це­лому ряду косвенных доступных признаков. Многие методы интен­сивной терапии существенно влияют на иммунитет, что само по се­бе достойно внимания интенсивистов. Расширяющиеся межучреж­денческие связи открывают возможности для специализированной иммунопогической помощи, т.е. извне. Развитие таких связей предопределяет необходимость знаний для грамотного запроса по­мощи. Наконец, все более широкая популяризация средств активно­го воздействия на иммунитет требует умения оценить эффектив­ность такого воздействия.

8.1.1. Простым признаки

Даже в самых бедных лечебных заведениях попытки как-то обо­сновать врачебные заключения о состоянии иммунитета больного че­ловека не так уж и безосновательны. Температуру тела могут изме­рить везде. Вряд ли есть центральные районные больницы, где нет возможности определить содержание лейкоцитов в крови, лейкоформулу. А если еще заглянуть в мудрые книги, то окажется вполне доступным вычисление очень информативного лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ). Да и ценность сведений из лейкоформулы бывает выше, если кроме относительного содержания видов клеток вычисляется их абсолютное количество. Нелишне по­мнить, что иммунитет характеризуется не только комплексом сиюми­нутных показателей, но и динамикой состояния пациента. Анализ заживления операционной раны, динамики состояния желудочно-кишечного тракта, легких и т.д. тоже источник информации для оценки иммунитета. Само собой разумеется, что для такой оценки собираются сведения прежде всего об органах, напрямую участвующих в иммунологической защите (лимфоузлы, селезенка и пр.). Здесь уместно -напомнить отмеченный в пятой главе перкуторно-аускультативный ме­тод определения границ плотных органов, так как даже опытным ла­доням не всегда представляется возможность для убедительного оп­ределения размеров селезенки чисто пальпаторно. Есть еще много симптомов, на первый взгляд не связанных с динамикой иммунитета и все же имеющих к нему отношение. В этом плане достойны вдумчиво­го отношения боли в костях, в мышцах. Лигатурные свищи далеко не всегда следствие дефектов стерилизации.

Вдумчивый коллега в любых условиях попытается найти сведе­ния для обоснованной оценки любой функциональной системы. А чтобы к нему не пристал ярлык фантазера, пусть он не забывает о том, что некоторые симптомы годны только для обоснования пред­положения. Чтобы предположение подтвердить, нужны более вес­кие доказательства. Зная это заранее, можно одновременно с фор­мулировкой предположения организовать с помощью внешних средств (лаборатория более солидной больницы) получение этих са­мых веских доказательств.

8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета

Иммунологическая толерантность организма определяется как комплексом защитных факторов макроорганизма, так и агрессив­ностью микроорганизмов. И то и другое может меняться под воз­действием средств интенсивной терапии. Какими бы безупречными ни представлялись некие современные методы или средства интен­сивной терапии, рано или поздно выявляются их негативные побоч­ные эффекты. Чем раньше принимается во внимание вероятность издержек лечебного процесса и предпринимаются меры соответ­ствующей компенсации, тем лучше конечный результат лечения.

Побочное влияние лечебных средств на иммунитет является та­кой актуальной проблемой, которой озабочены не только врачи-лечебники. Эта проблема исследуется и в смежных отраслях меди­цины, отражаясь как в периодических, так и в фундаментальных из­даниях (Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин, 1993).

Вполне естественным является приоритет внимания к средствам, предназначенным для воздействия на составляющие комплекса иммунопогической защиты организма. Действие в этом направлении антибактериальных средств, иммуноделрессантов и иммуностимуляторов довольно подробно изложено в различных публикациях. Здесь не предполагается пересказывать известные факты. Задача автора – привлечь внимание коллег к обстоятельствам, на первый взгляд не значимым (к МЕЛОЧАМ), а фактически при их распрос­траненности существенно влияющим на обсуждаемую здесь фун­кциональную систему. Такое акцентирование внимания обусловлено не только обилием МЕЛОЧЕЙ, но и бесконтрольностью их влияния. Отсутствие учета исключает возможность анализа с формулиров­кой обоснованных выводов. И у автора нет данных такого учета (уставы заведений, где ему довелось работать, не им сформулиро­ваны). Убеждение автора здесь не подтверждено цифровыми вык­ладками. Такое подтверждение (или опровержение) возможно при налаживании учета и анализа максимума условий лечебного процес­са, стоит лишь внедрить в наше ремесло соответствующие компью­терные технологии.

У автора нет желания навязать читателям свою точку зрения. Достаточно привлечь внимание к поиску связи между лечением и побочными его эффектами, в частности меняющими состояние иммунологической защиты организма.

В предыдущей главе обговаривалось бесконтрольное при­менение антипиретиков. Общеизвестно их побочное угнетающее лейкопоэз действие. Одним из значимых осложнений лечения не­которыми антипиретиками является агранупоцитоз. Только ли гранулоциты мишень для антипиретиков? Достойно не меньшего внимания содержание лимфоцитов в периферической крови. Субъективное мнение автора читатель может легко проверить, сравнив результаты двух (с интервалом в одни сутки) клиничес­ких анализов крови, между которыми пациент получил в мышцу 2-3 грамма аналгина с любым благим намерением.

А декстраны? Вскоре после восторгов от их плазмозамещающего эффекта появились публикации с предупреждениями о нефротоксичном влиянии декстранов, об их угнетающем действии на син­тез белков (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989). Если вспомнить механизм утилизации декстранов в организме, то логично предположить их негативное влияние и на систему иммунологической защиты организма. Высказываний по этому вопросу в литературе автор не встречал.

Только ли негативно влияют лечебные мероприятия на им­мунитет? Конечно, нет. Обеспечение максимального комфорта (в широком смысле), раннее расширение двигательного режи­ма, переход на физиологическое энтеральное питание, средства, улучшающие периферический кровоток, обеспечение адекват­ного газообмена одновременно повышают надежность иммунологической защиты организма, снижают потребность в дорогих антибактериальных средствах. Это утверждение подкрепляется сведениями из литературных источников (А.П. Зильбер, 1994; И.Р. Малыш, 1996; Г.А. Сопов и соавт., 1996).

Система иммунологической защиты организма, как и система поддержания постоянства внутренней среды, настолько связана с остальными функциональными системами, что требует оглядки на иммунитет при оценке любой из них. Здесь уместно напомнить, что такой важнейший фактор иммунопогической защиты организма, как фагоцитоз, осуществляется с участием активных форм кислорода (В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских, 1993). А способность лейкоцитов

С.110

генерировать ^м •'•w.ws формы кислорода воэрэстзет на 135 - 154 % после прохождения крови через легкие. При длительной гипоксии, в т.ч. вследствие бронхолегочных осложнений в критических состоя-ниях, эта функция лейкоцитов угнетается (О.А. Долина и соавт., 1996). Это пример взаимозависимости системы иммунологической защи­ты организма и иных функциональных систем.

Современными интенсивистами, в том числе в районных боль­ницах, все шире применяются иммуномодулирующие средства. Та­кой эффект получается как от лечебных методов, так сказать, ши­рокого профиля (гипербарическая оксигенация), так и от узко нап­равленных медикаментов (тактиаин). Досадно, что при этом не очень глубоко осмысливаются последствия такого лечения, не определя­ются признаки его эффективности. Жаль, что о признаках эффек­тивности почти ничего не сказано в аннотациях. В нашем деле не­лишне спросить: до какого состояния допустимо активировать угне­тенные факторы иммунитета? Где предел пользы и когда появляется опасность аутоиммунных поражений? Или такой опасности не суще­ствует? Это как раз та ситуация, когда особенно нужна математи­ческая точность диагностического заключения, о которой мечтал еще С.П. Боткин (цит. по Н.ф. Голубов, 1894). Автор не владеет опытом, который позволил бы сформулировать некие рекомендации. Пусть хотя бы высказанные сомнения послужат коллегам поводом для раз­мышлений.

8.1.3. Условия получения иммунологической информации

Здесь не предполагается излагать инструкции по забору мате­риала для направления его в иммунологические лаборатории. Такие инструкции читатель найдет в другом месте. Цель автора - привлечь внимание к методам, доступным в любой провинциальной больнице. Эти методы не дают исчерпывающей информации, но в комплексе с иными признаками позволяют составить общее представление о динамике рассматриваемой здесь системы, оценить эффективность лечебного комплекса.

Во-первых, уместно еще раз напомнить о динамике содержа­ния тромбоцитов в периферической крови как показателе эндотоксикоза (Н.Н. Кузнецов и соавт., 1996), а также о рекомендации вы­числять абсолютное содержание циркулирующих лимфоцитов.

Во-вторых, не следует пренебрегать возможностью получения диагностических сведений посредством использования лечебных при­емов. Такую возможность предоставляют различные дренажные устройства, стомы. Дренажные трубки устанавливаются хирургами в полостях для обеспечения оттока патологического эксудата. Ана­лиз эксудата помогает оценить патологический процесс, эффек­тивность искусственной и естественной регуляции функций. Иммуни­тет не исключение. Полезная информация получается при сравнении в динамике соотношения в эксудате нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Этот простой и информативный прием почему-то при­меняется недопустимо редко, хотя многократно описан. Последнее обстоятельство позволяет автору воздержаться от трактовки резуль­татов такого исследования. Любознательный врач, даже не слышавший раньше с нейтрофильно-лимфоцитарном соотношении в эксудате, без труда разберется в значении этого показателя.

Нередко у интенсивистов возникает досада от необнаружения возбудителя инфекции при явной клинике сепсиса. Публикаций, объясняющих это обстоятельство, достаточно. Здесь не будет их пере­сказа, зато вставлена рекомендация обзавестись в интенсивном блоке микроскопом. По крайней мере интенсивист может рассмотреть ин­тересующий его объект, используя микроскоп круглосуточно рабо­тающей больничной или отделенческой лаборатории. Диагностичес­кие возможности микроскопии значительно выше, если есть устрой­ство, обеспечивающее исследование в темном поле зрения. Почему бы нам не последовать примеру дерматовенерологов, у которых микроскоп на рабочем столе - довольно обычное явление. Микро­скопия в интенсивном блоке полезна именно тогда, когда возбуди­тели не способны сохраниться в материале для бактериологического исследования в течение времени его доставки в лабораторию или требуют сложных, не всегда выполнимых мер для их сохранности. Наконец, микроскопия повышает оперативность диагностики.

Но главным условием получения ценной иммунологической информации является четкое представление реаниматологом всей цепочки мероприятий исследования. Такое представление позволяет провести предварительную подготовку необходимых средств, обес­печить их хранение в готовности к использованию. Вполне доступна организация сотрудничества с внешними, в том числе удаленными, учреждениями. Да, все это требует затрат. Но затраты на диагнос­тику любой сложности много меньше затрат на необоснованное, не прицельное, бесполезное лечение. В заключение диагностической части главы опять же рекомендуется представить формулировку оценки рассматриваемой здесь функциональной системы, как это изложено в предыдущих глазах.

8.2. Оптимизация иммунной защиты организма

Осторожный термин "оптимизация", а не модное в реаниматологии слово "коррекция", тем более самоуверенное "печение" пос­тавлен здесь с умыслом. Патологические расстройства иммунитета внешне мало заметны. Перечень используемых специфических тес­тов для его оценки в большинстве больниц весьма ограничен. Потому основания для разговора об оперативном реагировании интенсивистов на расстройства иммунитета пока нет. Вряд ли в такой ситуации воз­можна управляемая коррекция иммунитета. Самое большое, что до­ступно большинству провинциальных интенсивистов, - это на основании своего уровня общебиологических знаний способствовать такой интег­ральной саморегулирующейся системе функционировать в оптималь­ных условиях. Главное из таких условий - достаточное энергообеспе­чение тканей в местах активации септического процесса. Энергообес­печение, в свою очередь, определяется кровотоком с доставкой и окислителя (оксигенация), и субстрата окисления (глюкоза, фермен­ты). Дальнейшие звенья этой цепи читатель может представить сам. Это, т.е., макроорганизменный аспект задачи. Не менее важно и при­цельное влияние на микроорганизмы. Обсуждение деталей представ­ляется в следующих параграфах.

8.2.1. Метод защищенного сгустка крови

Миллионы лет старейшие одноклеточные существа сожительству­ют с многоклеточной молодежью и не только рядом, но и внутри последних. За время сосуществования определилась некая зона, в пре­делах которой такое сосуществование не является нормой (зона, гра­ница раздела). У теплокровного многоклеточного существа, именуе­мого Человек, такой зоной является система кровообращения. Пото­му септические очаги обычно возникают а неперфузируемых или не­достаточно перфузируемых местах. Примером неперфузируемого места является сгусток крови между краями сопоставленной опера­ционной раны или гематома в результате некоей травмы. Естествен­ные противомикробные факторы в порции крови, которая свернулась, недолговечны. По крайней мере часть попавших туда микробов пере­живает их. Потом ничто не мешает микробному размножению в пределах места, ограниченного или усилившимся кровотоком, или дру­гим барьером (инкапсуляция). Это место может и сужаться, и расши­ряться.

Как может влиять на эту ситуацию врач? Например, он может дополнить естественные недолговечные антимикробные факторы искусственными, долговечными. В присутствии последних септичес­кий возбудитель обречен на гибель. Приведенный выше в качестве примера сгусток крови благодаря включению в его состав упомяну­тых искусственных антимикробных факторов может стать защищенным от агрессивной активации в нем септического возбудителя. Как можно осуществить такую защиту? Эта цель достигается введением в кровообращение антимикробных средств до образования сгустка крови.

Применение антибиотиков на таком этапе операции, чтобы они успели попасть в порции крови, которая останется в месте операции в виде неудаленных сгустков, эффективнее послеоперационного их применения. Это убедительно подтверждено исследованием И.М. Мирова (1994).

8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока

Будучи убежденным в важности достаточного кровоснабжения тканей для противодействия микробной агрессии, интенсивист за­кономерно беспокоится о поддержании (восстановлении) хорошего периферического кровотока. Особого внимания удостоены те мес­та, кровоснабжение которых страдает просто из-за условий нахож­дения пациента в интенсивном блоке (сдавление весом собственного тела, передавливание кровеносных сосудов различными деталями ис­пользуемого оборудования, позиционное смещение циркулирую­щей жидкости и т.п.). На основании многолетнего опыта работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии выработан целый ком­плекс стандартных мероприятий интенсивного ухода за больными в критических состояниях. Значительное место среди этих мероприя­тий занимают приемы оптимизации периферического кровотока (кон­тролируемые повороты пациента в постели, массаж, смены уровней различных частей тепа относительно друг друга). Грамотный реаниматолог руководствуется таким принципом, не только обеспечивая хороший кровоток в кожа и подкожной клетчатке. Предметом его заботы всегда остается и кровоток в слизистых придаточных пазух носа, и кровоснабжение кишечника, тем более кровоток в опериро­ванном органе и вокруг него. В перечне средств обеспечения адекватного кровотока медикаменты должны занимать далеко не глав­ное место. Для выполнения такой задачи куда важнее приемы интенсивного ухода и физиотерапия. Посистемная оценка функцио­нального состояния организма до и после применения комплекса ин­тенсивного ухода и физиопроцедур с отметкой в истории болезни позволяет аргументирование анализировать накопленный опыт и со­вершенствовать интенсивное лечение.

В параграфе 4.2.1 изложены простые безмедикаментозные приемы поддержки функции кровообращения вообще. В этой гла­ве представляется уместным обговорить некоторые простые прие­мы оживления отдельных зон кровообращения. Вряд ли кто из интенсивистов избежал забот, возникающих из-за пролежней у их па­циентов. Пролежни помимо всех их прочих "достоинств" являются источниками микробной агрессии. Потому предотвращение септи­ческих осложнений интенсивной терапии в значительной степени оп­ределяется профилактикой пролежней. Последняя в свою очередь зависит от трофики кожи и подкожной клетчатки, от кровотока в пролежнеопасных местах. Оптимальный кровоток может поддер­живаться только комплексным воздействием. Минимальный состав такого комплекса включает повороты, разминание страдающего уча­стка и десяток резких (болезненных) хлопков ладонью. Процедура эффективна, если после нее следы от складок постельного белья исчезают и несколько минут сохраняется местная гиперемия.

Кроме кожи и подкожной клетчатки наиболее вероятными источниками инфекции являются системы дыхания (с придаточными пазухами носа) и пищеварения (а том числе полость рта).

Рыхлые ткани слизистых дыхательных путей и межуточная ткань легких, расположены, ниже центра тяжести, склонны к накоп­лению воды, к отечности, за которой следует ухудшение местного кровотока. Эта порочная склонность довольно эффективно купируется соответствующим изменением положения тела. Повороты боль­ного в кровати способствуют не только освобождению дыхательных путей от мокроты, но и поддержанию оптимального крово- и лимфотока в тканях системы дыхания. Нелишним в условиях продолжительного использования аппаратов управляемого дыхания представ­ляется напоминание об асептике. Стерилизация аппаратов регламентирована еще приложением 4 к приказу МЗ СССР № 720 1978 года.

Критические состояния пациентов отделений реанимации со­пряжены с нарушением барьерной функции кишечника относитель­но агрессии возбудителей инфекции. Кровоток в кишках, от кото­рого значимо зависит барьерная функция, страдает на только вс­ледствие патогенеза критических состояний. Этому способствуют и передавливание питающих сосудов весом внутренностей, и повыше­ние внутрибрюшного давления, и наличие в брюшной полости лечеб­ных инородных тел (тампоны, дренажные трубки). Помня эти обсто­ятельства, грамотный реаниматолог в состоянии предпринять меры компенсации. Здесь уместно напомнить, что лучшим стимулятором кровотока в кишках является энтеральное питание (В.Ф.Саенко и соавт., 1996). Ранний перевод больных на энтеральное питание - одно из важных мероприятий снижения госпитализма (А.П. Зильбер, 1994; Г.А. Сопов и соавт., 1996; M.D. Rombeau, 1981).

8.2.3. Дренажм. Санация полостей

Как бы тяжело ни нарушалась функция естественных барье­ров, человеческий организм до конца жизни сохраняет способность отграничивать свою внутреннюю среду от источников микробной аг­рессии. Врач помогает реализации этой способности пораженного организма направлением потока микробной агрессии центробежно. С этой целью применяются различные дренажные устройства, а также приемы повышения эффективности естественного дрениро­вания анатомических полостей.

Что касается хирургических дренажей, то есть повод отметить с досадой их сомнительную в большинстве случаев дренирования брюшной полости эффективность. Дренажные трубки, как правило, в течение первых же суток забиваются фибрином. Если же по труб­ке сохраняется непрерывный (хотя бы минимальный) ток жидкости, дренирование обеспечивается достаточно долго. Но поддержка этой самой непрерывности выходит за пределы забот реаниматологов: "Это ведомство хирургов". А хирурги в послеоперационном перио­де к дренажам руки прикладывают недостаточно часто. Результат известен. Можно ли обаспечить-таки должное функционирование дренажных трубок? Вполне. Главное препятствие, которое тут нуж­но преодолеть, скорее амбициозное, чем организационное, тем более профессиональное. "Выигрыш" от того, что кто-то настоит на своем, в таких случаях дешевле бумаги с описанием данной ситуа­ции. Сэкономим бумагу.

Автору довелось сотрудничать с хирургами, применявшими дренажные устройства, безотказно и неограниченно долго обеспе­чивающие отток из брюшной полости. Описание его не встречалось. Ниже без претензии на авторство приводится схема упомянутого дренажного устройства (фото 32).

Единственное условие использования этого устройства заклю­чается в том, чтобы число капель впиваемой жидкости никогда не превышало числа капель вытекающих. Для промывания использова­лась даже стандартная питьевая водопроводная вода.

Санация анатомических полостей организма человека - пред­мет заботы только персонала интенсивного блока. Важность этой задачи настолько велика, а для оценки состояния полости рта, на­пример, требуется не больше секунды. Потому вышколенная мед­сестра палаты интенсивной терапии, принимая нового пациента, между делом в первую очередь заглядывает ему в рот. Полость рта боль­ше прочих анатомических полостей требует и внимания к себе, и трудовых затрат для санации. Качество санации полости рта опреде­ляется и квалифицированными приемами, и использованием правиль­ных критериев оценки их эффективности. Слизистая рта больного в критическом состоянии склонна покрываться густой, трудно удаля­емой слюной. На губах, зубах, языке образуются корочки из под­сыхающей слизи и отделяющегося эпителия. Все это требует пред­варительной подготовки оснащения для санации. Это изогнутый кор­нцанг, или зажим Микулича, стакан с нетоксичным антисептиком и много (не менее десятка) малых салфеток. Салфетки, марля в ин­тенсивных блоках всегда дефицит. Для санации полостей вполне при­годны салфетки из дешевого лигнина. Начинается санация с удале­ния слизи отсасывателем, а потом сухими салфетками. Иногда не обойтись без удаления корочек и эпителия непосредственно зажи­мом. Бывает, что эпителий отделяется сплошным пластом. Если от­делившийся пласт эпителия не удалить, под ним процветает микро­флора. Завершается санация протиранием салфетками, смоченны­ми раствором антисептика. Зона особого внимания - защечные кар­маны у верхних коренных зубов, где расположены устья выводных протоков околоушных желез. В главе 5 упоминался кусочек лимо­на, который кладут на кончик языка. Он и саливацию стимулирует, и смещает рН слюны в неблагоприятную для микробов кислую сто­рону. Повреждение зубной эмали - предмет забот отдаленных.

Читатель-интеллектуал вряд ли нуждается в дальнейшем об­суждении приемов санации других анатомических полостей. Дос­таточно лишь напомнить об особенностях женской анатомии и соот­ветствующем расширении зоны внимания.

Вместо описания критериев эффективности санирующих при­емов читателю предлагается осмотреть себя самого с помощью зеркала. Пусть детали вашей анатомии будут эталоном для сравнения с результатами интенсивного ухода за пациентом.

3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета

Первоначальные восторги от результатов лечения антибиотика­ми считавшийся ранее смертельными болезней породили серию заб­луждений, которые до сих пор не могут быть полностью исправлены. Сущность этих заблуждений в завышении значимости химичес­ких методов подавления внедрившейся в организм инфекции. А ведь еще отцы антибиотикотерапии предупреждали, что антибактериальные средства - боковой путь, а не столбовая дорога в борьбе с инфекциями. В борьбе с инфекциями более важны те мероприятия, которые направлены на макроорганизм, а не на микробов (А.П. Зиль­бер, 1994).

В процессе предложенного здесь обсуждения МЕЛОЧЕЙ не пристало углубляться в тонкости рациональной антибактериальной терапии, тем более касаться проблемы иммунодефицитов. И на самом деле предполагается ограничиться кратким обсуждением только принципов подхода к решению вопроса о необходимости ан­тибактериальной терапии и ее методах.

Если принять в качестве определяющего принципа, что антибактериальная терапия нужна не всем больным в критических состояниях, то вполне закономерно определить признаки такой нуждае­мости (ненуждаемости). Общепринятого перечня таких признаков не существует. Принципиально можно решить, требуется ли вклю­чить в лечебный комплекс данного случая антибактериальные сред­ства, или больной поправится и без них. Однако издержки самого процесса такого решения чаще представляются более дорогими, чем весь комплекс антибактериальной терапии. Поэтому, как правило, сомнения разрешаются в пользу назначения антибактериальных средств. Но что это за такие дорогие издержки?

Чтобы получить убедительные доказательства способности макроорганизма выздороветь без медикаментозного подавления мик­робов, нужно трудоемкое и небыстрое бактериологическое и фун­кциональное обследование пациента. Даже если назначить антибак­териальные средства только на время упомянутого обследования, отказаться от них потом непросто. Тут вспоминается и необходи­мость выдерживания минимального курса антибиотикотерапии, и воз­никают сомнения о гарантированном выздоровлении без подавления микрофлоры. Да еще рекламная информация так расхваливает новый антибиотик, что его в пору назначать всем подряд. Наконец вспо­минается различие взысканий при неблагоприятном исходе. Если ты назначил лишнее, тебя пожурят. Но если в лечение не включено нечто, хотя бы вскользь упомянутое побывавшим консультантом (о начальственных рекомендациях и говорить нечего), не сносить тебе головы. В итоге антибактериальные средства назначаются везде, где есть только намек на опасность септических осложнений. Возмож­ности макроорганизма даже не принимаются во внимание.

Опубликовано достаточно много результатов исследований, где определены случаи бесполезности антибактериального лечения. Из­вестны признаки нарастания опасности септических осложнений и время безопасной отсрочки антибактериальной терапии. Тем не ме­нее антибиотики применяются сразу и в больших дозах. На негатив­ные последствия медикаментозные атак внимание обращается недостаточно.

Автор далек от предположения, что все прочитавшие сей опус изменят свою позицию относительно антибактериальной терапии. Цель следующих рассуждений будет достигнута, если они запом­нятся коллегам, не удовлетворенным традиционным подходом к орга­низации противомикробной защиты макроорганизма.

Пусть читатель запасется толикой терпения для анализа следу­ющей надуманной ситуации.

В интенсивный блок поступил пациент в критическом состоянии вследствие политравмы с правосторонним гематораксом без раз­рыва висцеральной плевры и внутрибрюшной кровопотерей из-за раз­рыва лечени без повреждения полых органов. Лапаротомия. Эф­фективное дренирование правой плевральной полости. Дефициты вос­полнены. Состояние пострадавшего стабилизировано, он помещен в палату интенсивной терапии. Формально в такой ситуации нет пово­да для обоснованного утверждения исходной инфицированности орга­низма пострадавшего. Есть ли опасность септических осложнений? Такие осложнения не только вероятны, но и нередко наступают. Никто не упрекнет реаниматолога, сразу назначившего подобному пациенту солидную антибактериальную терапию. А какие могут быть упреки? Опасность есть. Она перекрыта соответствующими врачебными действиями. Все по правилам, и обсуждать дальше этот воп­рос нет смысла.

Так уж и нет? Да, опасность перекрыта, но гарантирована ли перспектива без септических осложнений? Такую гарантию никто не даст, но статистика свидетельствует, что с антибактериальным при­крытием септических осложнений меньше. Меньше а сравнении с чем? Со случаями без антибиотиков. Но применялся ли в таких слу­чаях весь комплекс мероприятий, поддерживающих противоинфекционную защиту макроорганизма? Убедительного утвердительного ответа на этот вопрос в публикациях не встречено. Может, есть смысл перед химической атакой на микробов обеспечить оборону макроорганизма? Да, такое обеспечение много дороже (в основ­ном в смысле трудовых затрат), чем назначение 4-6 инъекций анти­биотиков в сутки. Дороже для медицинской службы. А для пациен­та? Оплата из кармана в карман не предмет данного разговора. Речь идет о последующем состоянии здоровья пациента. Вот тут уместно вспомнить издержки антибактериальной терапии.

После подведения этапного итога может появиться желание атаку отложить, но усилить оборону с интенсивным наблюдением с целью перехвата первых признаков септической агрессии. Не опоз­дать бы. А, назначая с первых часов антибактериальной терапии бактериостатические средства, опоздать не боимся? Есть ли средства немедленного бактерицидного действия? Есть. И не нужно суетиться в срочных поисках дорогих мощных хваленых "забугровых" антиби­отиков. В любой аптеке можно купить дешевый димексид. Накоп­лен и опубликован (В.Л. Кассиль, 1987) солидный положительный опыт использования этого антисептика. Да, он токсичный. Но в пре­делах его маленькой терапевтической широты четко определяется рубеж стерилизации вполне жизнеспособного макроорганизма. Если запах чеснока исходит от пациента до самого следующего введения димексидя, жизнь микрофлоры в перфузируемых частях тела пре­кращена, и необходимости в общем использовании этого антисеп­тика больше нет. Своевременная его отмена (не позже третьих суток), до появления признаков поражения паренхиматозных орга­нов, сводит токсические последствия к уровню токсического влияния прочих антибактериальных средств. После димексида для страховки можно обойтись символическими дозами нетоксичных лекарств. Само собой разумеется продолжение интенсивного наблюдения.

Здесь не исключается вариант, когда благодаря грамотной иммунологической поддержке макроорганизма антибактериальные средства вообще не потребуются. По мнению И.Р. Малыш (1996), вос­становление иммунопогической реактивности макроорганизма вклю­чает в себя следующие компоненты:

1) устранение экзо- и эндотоксикоза,

2) восстановление энергетического потенциала,

3) заместительная иммунокоррекция иммуноглобулинами,

4) иммуномодупяция т-активином, тимапином, спленином. Заслуживает внимания применение с этой цепью гипербарической оксигенации, метронидазола (трихопол, метрогил), левамизола декариса (О.Н. Спицин, Т.Н. Ваганов, 1996).

В заключение выражается надежда, что бремя ответственнос­ти за пропагандируемое здесь отступление от традиций может быть облегчено напоминанием простых признаков, обговоренных в пара­графах 8.1.1 и 8.2.2. Собранные вместе, они послужат солидным обоснованием нетрадиционного решения.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..