содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

6. ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

Для любителей посетовать на несовершенство формы следую­щие страницы открывают возможность проявить талант полемиста.

Ну какая там известная систематизация предусматривает нали­чие в организме ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ? А если повниматель­нее почитать следующие строки, то в поводах для опровержения написанного здесь недостатка не будет. Автору критика в любой форме весьма кстати. По крайней мере она может возбудить инте­рес ко всей обсуждаемой тут проблеме. Ну а несколько дополни­тельных камней в огороде общую картину ландшафта вряд ли изме­нит.

Тем не менее уместно хоть вкратце (интеллектуалам простран­ные рассуждения не нужны) изложить точку зрения автора: что это за такая выделительная система в авторском толковании? Нет нужды заранее выражать согласие, что выделение шлаков в компетенции и кожи, и легких, и кишечника. Но это все-таки сопутствующая рабо­та. В качестве главной задачи очищение организма от шлаков выполняется почками, которые тоже выполняют я некую сопутствую­щую, хоть и очень важную, работу. Потому в выделительную систе­му здесь включены именно почки со смежными функционально-мор­фологическими объектами. В соответствии с таким раскладом при оценке данной функциональной системы будут анализироваться и гематологические показатели, и гемодинамика, и обеспечение по­стоянства внутренней среды.

6.1. ДИАГНОСТИКА

Методы оценки системы выделения, по крайней мере одного из конечных результатов ее функционирования - мочи, появились тогда, когда появилась медицина. Нет нужды рассуждать о прогрес­се в этом деле, но нелишне напомнить, что значимость оценивае­мых с древности количества выделяемой мочи, ее окраски, наличия осадка и других простых признаков со временем нисколько не сни­жается. В дальнейшем будут изложены особенности оценки про­стых диагностических критериев соответственно ситуации.

А начать разговор о диагностике данной системы целесооб­разно с акцентирования взаимосвязи ее с другими функциональны­ми системами человеческого организма.

6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем

Эта взаимосвязь обусловлена не только тем, что выделительная функция свойственна кроме почек еще и иным органам. Само по себе функционирование почек напрямую зависит от многих внепочечных факторов, а некоторые из них так называть можно только условно (минутный объем кровообращения и пр.). Здесь уместно напомнить, что не стоит не только принимать решение о методах коррекции функции почек, но и приступать к оценке последней, пред­варительно не разобравшись в происхождении почечных расстройств.

Одна из внепочечных причин расстройства мочеобразования заключается в изменениях крови и кровообращения (содержание -гемоглобина в циркулирующей крови, ее рН; сердечный выброс, -артериальное давление и пр.). Внепочечные причины дизурий тоже могут быть распознаны по простым признакам (окраска, темпера­тура покровов, симптом, белого пятна и пр.). Соответственно о на­дежности и стойкости купирования почечных расстройств можно думать только тогда, когда помимо диуреза нормализуются и пока­затели тех систем, расстройство которых привело к дизурии.

Свою задачу по очистке организма от избытка некоторых конечных продуктов жизнедеятельности почки исполняют совместно с органами других функциональных систем. Примером такой задачи является удаление избытка кислых валентностей и почками, и легки­ми. Функциональные показатели каждого из этих органов изменя­ются в соответствии с результативностью работы органа-смежника. Недостаточность функции почек по экскреции кислот сопровожда­ется компенсаторной гипервентиляцией легких. Показатели вентиля­ции легких определяются довольно просто и могут быть критериями адекватности восстановления функции почек (по крайней мере каса­тельно регуляции рН).

С незапамятных времен известен специфический запах уреми­ческого больного. Рвота, анемия, артериальная гипертензия далеко не полный перечень расстройств других функциональных систем, стра­дающих при почечной недостаточности.

6.1.2. Простые признаки

Для профессионала, имеющего хотя бы некий базовый уро­вень врачебной подготовки, нет необходимости приводить перечень простых признаков, характеризующих выделительную систему. Но интерпретация этих признаков в конкретной обстановке явно нужда­ется в обсуждении.

Начнем с самого простого - с диуреза, т.е. с количества мочи, выделяемой за некоторое время. Общепринятыми показателями ди­уреза являются суточный диурез, ночная его часть, часовой диурез, минутный диурез, выражаемый обычно числом капель. Нужно ли всегда учитывать все эти показатели, достаточно ли одного из них, какой из этих показателей более ценен в данной обстановке? Попы­таемся найти ответы. Вряд ли кто из специалистов будет настаивать на необходимости учета всех перечисленных показателей одновре­менно. Потому вполне логично ограничить задачу одним вопросом: какой показатель надо учитывать в данной ситуации?

При работе с пациентами, не требующими неотложного вме­шательства (неосложненный ближайший послеоперационный пери­од), общепринятым является ежечасное измерение контролируе­мых функциональных показателей. Такой же метод в подобных слу­чаях применим и к контролю диуреза. Из почасового диуреза перед утренней пересменкой вычисляется диурез за сутки. Его величине используется и для оценки гемо-гидробаланса. Определение белка в суточной порции мочи более информативно, чем этот показатель анализа порции мочи, собранной за короткое время (Е.М. Шифман, 1994).

Опасность сиюминутных осложнений требует более оператив­ного, чем почасовой, контроля за состоянием пациента. Если отяжеляются расстройства систем дыхания или кровообращения, это сразу отражается внешне да еще подтверждается сигналами мони­торов. Такое отяжеление обычно замечается тотчас. Контроль диуреза с часовыми интервалами может дать информацию об ухудшении функции почек с существенным опозданием. Потому при неус­тойчивом состоянии пациента более оперативный, чем почасовой. контроль диуреза не уступает по значимости оперативному контро пю за дыханием к гемодинамикой. И увеличения трудовых затрат не требуется. Нужно всего-навсего расположить мочеприемник так, чтобы капли мочи были почти всегда а попе зрения медицинского персонала. Стоит лишь однажды за смену посчитать частоту капель, и последующие изменения диуреза будут тотчас замечаться даже без точного подсчета. Сама собой разумеется постоянная проходи­мость мочевыводящих трубок.

Сложнее обеспечить оперативный контроль за диурезом у неконтактных пациентов мужского пола, когда вместо катетеризации мочевого пузыря используется мочеприемник с наружной фиксаци­ей. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря происходит пе­риодически, т.е., в автоматическом режиме после его наполнения.

При внимательном осмотре в сочетании с другими физикальными приемами о диурезе можно достаточно точно судить по признакам наполнения мочевого пузыря. У мужчин эти признаки более демонстративны, чем у женщин. Ну а когда опасность просмотра смертельных осложнений выше опасности мужских осложнений катетеризации, приходится ставить мочевой катетер.

Насмотревшись на яркие рекламные свидетельства техничес­кого прогресса, коллеги, подавленные несоответствием родной ре­альности и великолепия мировых достижений, опускают руки. При этом забывается, что где-то хранится простой, надежный цистоскоп. А такой прибор наверняка есть в любой больнице с хирургическими койками. Чтобы пользоваться цистоскопом, не нужно урологичес­кой и вообще никакой специализации. Безвредные красители, при­годные для введения в вену и выводимые почками, тоже не дефи­цит. Так что хромоцистоскопию вполне можно отнести к простей­шим диагностическим приемам, дающим ценную диагностическую информацию без дорогих ультразвуковых или рентгеновских уст­ройств.

Высокоинформативные лабораторные и технические методы оценки выделительной системы здесь не являются предметом об­суждения. При самом скудном диагностическом оснащении про­винциальной больницы, где развернуты палаты интенсивной терапии, грамотная оценка результатов и простейшего обследования то­же позволяет своевременно откорректировать лечебный комплекс, в том числе обоснованно решить вопрос об эвакуации больного в клинику. Одним из важнейших условий грамотной оценки диагно­стических показателей является цифровое их выражение и точная периодичность их определения. Ценность такого простого призна­ка, как относительная плотность мочи, существенно возрастает при оценке его в комплексе с диурезом. По данным W. Seifart (1973, цит, по М.П. Павловский и соавт., 1987), при диурезе не менее 1000 мл/сут. единица относительной плотности мочи свыше 1000 соответствует 40 ммоль шлаков. В течение суток почками дол­жно быть выведено 1400*100 ммоль шлаков. Зная относительную плотность мочи и диурез, нетрудно рассчитать адекватность выде­лительной функции почек, должный диурез при известной относительной плотности мочи или должную относительную плотность мочи при известном диурезе. Так получается, что, выделяя за сутки 1000 мл мочи, почки обеспечивают адекватное очищение организма при относительной плотности мочи 1035. Вследствие катаболизма при септических состояниях продукция азотистых шлаков возрастает. Следовательно, очистительная функция почек будет адекватной, если будет больше выделяться мочи или будет выше ее относительная плотность. Так, при перитоните диурез должен быть не менее 1500 мл/сут.

Если при этом еще и сравнивать цифровые результаты про­стейшего анализа мочи с точно определенными функциональными показателями других систем жизнеобеспечения, то можно обосно­ванно назначать лечение, направленное не только на выделитель­ную, но и на другие системы (корректировать режим ИВЛ, воздей­ствовать на кровообращение и т.п.).

6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов

Даже самые простые лабораторные анализы дают полезную диагностическую информацию. А для этого необходимо соблюдать хоть и простые, но непременные условия. Описание организации ла­бораторных исследований, изложенное в классическом руководстве под редакцией профессоров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928), здесь не требует дополнения. Уместно лишь привлечь внимание к досадным порокам организации диагностической работы, являю­щимся скорее проявлением небрежности, чем следствием непони­мания их важности.

Напряженный ритм работы в интенсивных блоках часто требу­ет неотложных диагностических мероприятий. Из-за спешки неред­ко на анализ отправляются малые порции мочи. В результате этого лаборант вместо относительной плотности беспристрастно пишет: м/м, что означает мало мочи. Снижение ценности анализа в дан­ном случае более значимо, чем задержка его даже на час, нужный, чтобы накопить достаточное для урометрии количество мочи.

В предыдущем параграфе было отмечено, что показатель протеинурии более информативен, если он определен при ана­лизе порции мочи, собранной за сутки (Е.М. Шифман, 1994). Оценка результатов анализа именно суточной мочи предпочти­тельна и по другим ее показателям. Собирание материала для исследования в течение суток и его консервация никаких трудно­стей не представляют. Об этом свидетельствуют упомянутые А.М. Левин и Д.Д. Плетнев. Тем не менее традиционное обследова­ние пациентов предусматривает анализ именно одной утренней порции мочи. Для функционально стабильных пациентов этот метод вполне пригоден. Но, когда есть необходимость в тща­тельном отслеживании функциональных сдвигов за продолжи­тельное (в реаниматологическом смысле) время или в расчетах потерь-возмещения, без учета суточного диуреза не обойтись.

Некоторые лабораторные исследования (проба Реберга) предусматривают специфические условия сбора исходного материала. Пренебрежение такой МЕЛОЧЬЮ, как инструктаж палатной медсе­стры о выполнении диагностических процедур, приводит к получе­нию из лаборатории дезинформации. Естественно, перед проведе­нием инструктажа врач сам должен знать технологию предстоящего анализа. А она включает в себя помимо лабораторной работы ряд подготовительных мер, начиная с подготовки посуды и гигиеничес­ких процедур.

Упоминание гигиенических процедур приведено не только с целью предупредить загрязнение анализируемой порции мочи смывом с промежности. Соблюдение подготовительной перед сбо­ром порции мочи процедуры позволяет точно определить проис­хождение элементов, выявленных при анализе (эпителиальные клет­ки, клетки крови, микробы). Для этого и придуманы 2-стаканный, 3-стаканный методы забора проб мочи для анализа. Они широко известны и здесь не требуют детализации.

Есть необходимость напомнить о важности указания времени взятия пробы мочи и времени выполнения анализа. К сожалению, на ответах из лаборатории не всегда указывается даже дата. А между тем по времени взятия пробы мочи можно точно установить одновременно проводимые лечебные мероприятия и решить вопрос о зависимости состава мочи от общего состояния пациента или от си­юминутного воздействия лечебного фактора. Здесь не стоит дока­зывать, что на результат анализа влияет и время от взятия порции мочи у больного до анализа.

6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования

Диапазон рассматриваемых здесь мероприятий распространя­ется от проведения пробы на переносимость (эффективность) инфузии раствора манита до подготовки к исследованию с применением сложных технических средств.

Для коллег, не умудренных пока солидным опытом, но стре­мящихся к быстрейшему его приобретению, в том числе через со­вершенные методы диагностики, представляется нелишним совет принять как обобщающее предубеждение, что информативные исследования небезразличны для здоровья пациента. Такое преду­беждение порождает осторожность и тщательное соблюдение ин­структивных рекомендаций по диагностическим процедурам. Инте­рес к особенностям проведения различных однонаправленных ди­агностических тестов при этом также повышается. Такая основа по­зволяет выбрать из диагностических методов наиболее подходящий и по безопасности, и по информативности.

Принятие этого совета позволяет обойтись здесь без простран­ного изложения процедуры подготовки, скажем, к контрастному исследованию мочевыделения. Такие сведения в деталях можно по­лучить у любого грамотного рентгенолога, предварительное обще­ние с которым всегда полезно для дела. Да и книги с описанием таких методов доступны.

Чтобы завершить тему безопасности исследований, требу­ется еще несколько фраз о пробе на эффективность осмотичес­ких диуретинов. Наиболее популярным из них является манит. О нем и поговорим. Манит как диуретик известен всем интенсивистам. Правда, в наличии он имеется далеко не во всех совре­менных провинциальных больницах. Дефицит рождает навязчи­вое желание: "Вот бы манитольчика где раздобыть!". В больни­це-то манита нет, но "раздобыть" сейчас можно все. Иногда пол­ностью высказаться о дефиците на успеешь, как родичи больно­го уже принесли: "Вот манит. Чего еще изволите?". Реаниматолог не очень опытный, но окрыленный удачей, берет вожделен­ный манит и, ничтоже сумняшеся, вливает его, подвергая невин­ного пациента опасностям побочного действия этой процедуры. Серьезность осложнений лечения манитом (плюс-волемический эффект, эффект рикошета) опытным реаниматологам известна. Известны и приемы предупреждения осложнений. Растущему, любознательному реаниматологу достаточно проштудировать до­ступную литературу (Л. Пэун, 1974; М.А. Репина, 1988; Г.Н. Хлябич, 1992), и безопасность данного метода для пациента будет обеспечена.

Кроме непосредственной угрозы исследования для здоровья нелишне помнить о самочувствии обследуемого. При этом одинаково важны и эстетика процедуры и причиняемая пациенту боль. По­тому среди подготовительных мер должны быть и успокаивающие, и обезболивающие. Приоритет врачебного слова или химической атаки определяется каждый раз индивидуально.

И в лечении, и в диагностике работа реаниматолога всегда связана с риском. Потому всегда мы отмечаем приоритет безо­пасности. Но диагностические мероприятия должны быть и ин­формативными. А это в свою очередь требует соблюдения оп­ределенных условий, иногда представляющихся незначимыми, но без которых дорогое исследование не дает ожидаемой инфор­мации, Необходимость жесткого соблюдения определенных ус­ловий диагностики системы выделения вытекает из тесной и ана­томической, и функциональной взаимосвязи почек с другими орга­нами. Бесполезно использовать дорогую аппаратуру для ультра­звукового исследования при переполненном кишечнике, на фоне метеоризма. Зная это, несложно сориентироваться в выборе и использовании методов подготовки к исследованию.

Рецепты для всех случаев нашей практики вряд ли можно соб­рать в одном, даже очень обширном фолианте. А краткую книгу для интеллектуалов тем более достаточно ограничить изложением общих принципов организации работы.

6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования

Так же, как в случаях с расстройствами системы пищеварения, нередко расстройства рассматриваемой в этой главе функциональ­ной системы оставляют возможность для довольно устойчивого об­щего состояния больного человека. Это обстоятельство создает иллюзию благополучия. Оно должно также обострять внимание к результатам лабораторного, инструментального и прочих видов об­следования с целью раннего выявления нарушений, внешне не про­являющихся, но создающих предпосылки для смертельных ослож­нений или необратимых состояний. В условиях интенсивного блока широким фронтом лечебных мероприятий корректируются не толь­ко функциональные показатели, видные, так сказать, невооружен­ным глазом, но и определяемые специальными методами, и даже самочувствие. В такой ситуации особенно важно сопоставление дан­ных интенсивного наблюдения за оцениваемой функциональной сис­темой со всем лечебно-диагностическим комплексом.

Приводимые здесь рассуждения касаются только ситуаций в многопрофильных отделениях реанимации и интенсивной терапии провинциальных больниц. Вопросы лечебно-диагностической такти­ки, специфические для нефрологических центров, не являются здесь предметом обсуждения. Функция почек человека высоко специали­зирована и направлена не регуляцию тонких механизмов поддержа­ния гомеостаза. Простыми, доступными при бедном оснащении при­емами невозможно не только корректировать расстройства систе­мы выделения, но и получать информацию для ее оценки. Потому речь здесь идет лишь о поводах для обоснованного подозрения воз­растающей опасности дизурических расстройств при внешнем бла­гополучии. Признаков свершившейся катастрофы автор касался в пре­дыдущих параграфах.

Так что же требуется для своевременного выявления побочных почечных расстройств? Для этого нужно пунктуально выполнять тре­бования к организации интенсивного наблюдения посистемно.

В многопрофильных интенсивных блоках тяжелые расстройства функции почек чаще всего бывают следствием нарушений функции других систем (длительная артериальная гипотония, опасная гипок­сия) или бесконтрольного применения нефротоксичных медика­ментов. Из этого вытекает, что при оценке функциональных и ре­зервных возможностей почек необходимо учитывать динамику по­казателей функции других органов. Назначению самых прогрессив­ных лечебных средств должны сопутствовать размышления об их ток­сичности. Рекламные проспекты и аннотации не могут считаться убе­дительными доказательствами безвредности медикаментов. Совре­менная интенсивная терапия характерна назначением изобилия ле­карств. Помимо того, что полипрагмазия принципиально сама по себе порочна, токсическое побочное действие многих ее компо­нентов взаимно усиливается. Поражаются при этом прежде всего высокодифференцированные клетки жизненно важных органов, в том числе почек. Применяя лекарства, доза которых в отдельности счи­тается безвредной, нелишне опасаться поражения паренхиматозных органов сочетанным токсическим действием этих лекарств. А.С. Слепых и соавт. (1981) предупреждают о взаимном усилении нефротоксичности аминогликозидов и цефалоспоринов, сочетание которых в настоящее время довольно популярно.

Вторичные почечные нарушения обычно развиваются не мгно­венно, и есть резерв времени для их обнаружения еще до анурии. Признаки, свидетельствующие об опасности почечной недостаточ­ности, обнаруживаются без сложных методов исследования и спе­циальной аппаратуры. Такими признаками являются уменьшающийся диурез (измеряемый поминутно), изменение прозрачности мочи (а том числе патологическое просветление), отрицательная динамика показателей общего анализа мочи (удельный вес, цитоз, иные при­меси). Сопоставляя эти симптомы с другими данными лечебно-диаг­ностического комплекса, можно принять обоснованное решение об углубленном обследовании или изменении лечебной тактики, в том числе с привлечением сил и средств передовых клиник.

В результате более-менее продолжительного наблюдения за больным с анализом показателей, характеризующих функцию по­чек, делается вывод о направлении обнаруженных сдвигов этих по­казателей. При этом должны учитываться не только отдельный сле­дующие показатели, но и тенденция, выявляемая при анализе ди­намики какого либо показателя, определяемого многократно. Тог­да несущественность сдвига при одном из измерений (в сравнении с предыдущим) не помешает определить тенденцию, если и раньше выявлен такой же сдвиг, в том же направлении. В качестве примера приводятся результаты последовательных измерений относитель­ной плотности мочи: 1015,. 1010, 1006.

В результате анализа отдельных признаков делается обосно­ванное заключение об их улучшении, ухудшении или стабильности. Соответственно выставляется оценка +1, -1 или 0. Из преобладаю­щих оценок отдельных симптомов вытекает итоговая оценка всей функциональной системы, свидетельствующая соответственно об улучшении, ухудшении или стабильности.

6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи

При всей бедности оснащения отечественных больниц возмож­ности оказания специализированной нефрологической помощи име­ются. Аппараты гемодиализа и соответственно подготовленный пер­сонал все больше распространяются не только в региональных цен­трах, но и на уровне районов. И предоставленный природой резерв времени после начала почечной недостаточности и условия транс­порта дают возможность для успешной организации специализиро­ванной нефрологической помощи больным из провинции. Пробле­ма в рациональном использовании этой возможности. Попытке про­винциальных реаниматологов реализовать возможность спасения па­циента с острой почечной недостаточностью иногда мешает целая баррикада препятствий. Но детальный анализ ситуации (иногда по­смертно) показывает, что баррикада вполне преодолима.

Первым препятствием или помехой спасительному процессу является поспешность, которая порождает бестолковую суету. Спе­шат и из-за вызванного незнанием страха быстрой смерти больно­го, и из-за стремления скорее избавиться от опасного пациента, и... оставим дальнейший перечень для другого разговора. В результате на время спешной подготовки к эвакуации и в процессе оной боль­ной остается без лечения. В нефроцентре, куда внезапно привезли уремического пациента, иногда не оказывается подготовленного места. Включается эмоциональный фактор, зато выключается все больше шансов на спасение...

Суетиться не нужно. После прекращения мочевыделительной функции почек есть время для мобилизации резервов выживания. Для поддержки этих резервов нужны деликатные, грамотные ле­чебные действия. К эвакуации в нефроцентр готовятся параллель­но. Непременным компонентом работы с пациентом, готовящимся к эвакуации в нефроцентр, является диагностика. А реаниматологическая диагностика - это посистемная оценка общего состояния в динамике. Диагноз, развернутый во времени, дает основание для прогнозирования, а значит и для упреждающего исправления лечеб­ной тактики. Схема диагностических мероприятий (алгоритм) обо­значена в предыдущем параграфе.

Самая грамотная неспешная подготовка тем не менее ограни­чена. Опыт нашего ремесла дает нам четкие ориентиры, за которые не следует выпускать уремического пациента. В лечебный комплекс должны быть включены средства, замещающие утраченную функ­цию почек при следующих условиях.

Поскольку показания к, т.с., внепочечному очищению крови -определяются не только по концентрации шлаков, но и по скорости ее нарастания, постольку первым условием должно быть знание ис­ходного состояния пациента (гидратация, содержание ионов, азоти­стых шлаков, неврологические симптомы). Г.Н. Хлябич (1992) при­водит перечень диагностических мероприятий, необходимых при ОПН. Это ЭКГ, обзорные рентгенограммы легких и почек, определение концентрации в крови азотистых шлаков, ионов (прежде всего калия, затем натрия и хлора), показателей КЩС. При повторении этих исследований необходимость в гемодиализе никогда не возникает неожиданно. Отсутствие возможности выполнить биохимический анализ на месте не препятствует направлению порции материала для лабораторного исследования в ближайшее соответственно оснащен­ное учреждение. Резерв времени есть. Затраты меньше, чем цена жизни человека.

Допустимые пределы отклонений признаков необходимости гемодиализа разными авторами определяются не однозначно. Преж­де всего оцениваются клинические признаки. А.Ю. Аксельрод (1988) считает опасным снижение диуреза до 7 капель в минуту, что со­ставляет 1/3 нормы. По данным К.С. Тернового и соавт. (1984), сама по себе олигурия, если она продолжается больше 15 суток, может привести к необратимым изменениям в почках.

Ниже приведены диапазоны предельных концентраций в крови калия, мочевины, креатинина и дефицита оснований, при достиже­нии которых показан гемодиализ:

калий от 5.5 до 7.5 ммоль/л, сопутствующие расстройства сер­дечного ритма снижают на 1 ммоль/л допустимые пределы гиперкалиемии;

мочевина от 25 до 50 ммоль/л, нарастание ее концентрации в крови, по данным разных авторов, не должно превышать 8.3 -10 ммоль/л/сут;

креатинин от 440 до 707 мкмоль/л;

BE от -12 до -15 ммоль/л (М.П. Павловский и соавт., 1987; В.Н. Серов и соавт., 1987,1989; К.С. Терновой и соавт., 1984; Б.С. Уваров, 1979; Г.Н. Хлябич, 1992).

При ухудшении общего состояния больного методы внепочечного очищения организма должны включаться в лечебный комплекс раньше, чем будут достигнуты вышеуказанные пределы.

6.2. Интенсивный уход, лечение

Надежное функционирование таких важных органов, как поч­ки, природа обеспечила в том числе и тем, что разместила их глубо­ко внутри организма. Таким образом почки дополнительно защи­щены от агрессивных воздействий как со злым, так и с добрым умыс­лом. Это своего рода естественное подтверждение, что принцип "не навреди" важнее принципа "помоги". Даже очень мудрый врачеватель, преодолев сомнения о безвредности своих лечебных действий, вынужден применять исцеляющее влияние на почки прежде всего опосредованно, через другие части организма. Эндохирургические методы здесь не являются предметом обсуждеиже будут изложены методические рекоменда­ции по применению простейших приемов предупреждения (купиро­вания) вреда от агрессивных лечебно-диагностических мероприя­тий в интенсивных блоках.

5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей

В параграфе 6.1.2 упоминались опасности этой процедуры для пациентов мужского пола. Из-за наличия вокруг уретры у мужчин анатомических образований, требующих деликатного обращения, трансуретральная кагетеризация их мочевого пузыря более опасна, чем у женщин. Если требуется многодневный дренаж мочевого пу­зыря пациента мужского пола, вполне закономерно ставится воп­рос о необходимости эпицистостомии, уход за которой здесь обсуждатася не будет. Поговорим о некоторых простых приемах ухо­да за катетером мочевого пузыря независимо от пола пациента. Опустим саму процедуру катетеризации, соблюдение асептики, ко­торые довольно подробно описаны во многих других книгах. Пред­ставляется достаточным упомянуть некоторые приемы, не удосто­енные внимания в многочисленных справочниках и руководствах, где описаны методы ухода за больными.

Первое мероприятие, следующее за установкой постоянного мочевого катетера, - фиксация последнего. При этом решается за­дача предупредить не только непреднамеренное извлечение кате­тера из мочевого пузыря (факт нередкий), но его многократное перемещение по оси, приводящее к инфицированию системы мочевыделения. Решению этой задачи способствуют следующие усло­вия. Полоски фиксирующего лейкопластыря должны быть узкими (5 - 7 мм) и длинными (8 - 12см). Для фиксации одного катетера у женщин нужно 3 таких полоски, у мужчин - 2. Место первой полос­ки у устья уретры (большая половая губа у женщин, головка полово­го члена у мужчин). Второй и третьей полоской пластыря на рассто­янии 5 - 7 см одна от другой катетер у женщин фиксируется вдоль бедра с соответствующей стороны. У мужчин второй полоской пла­стыря катетер фиксируется к коже живота над лобком (фото 30, 31).

Сцепление липкой поверхности пластыря с катетером доста­точное и без кругового обхвата последнего. Пластырные петли на катетерах не обеспечивают дополнительной надежности фиксации, зато дополнительно загрязняют трудно смываемой канифолью ка­тетеры многоразового использования. Трубка, отводящая мочу, должна быть достаточной длины, чтобы не ограничивать повороты больного в кровати. При дефиците лейкопластыря катетер подоб­ным же способом должен подшиваться. Опасности подшивания много меньше опасностей плохой фиксации катетера.

Следующее мероприятие - обеспечение проходимости кате­тера, которая нарушается чаще всего из-за трех ниже перечислен­ных причин по отдельности или в их сочетании. Это механические препятствия в просвете катетера (сгусток крови), перегибы катете­ра (чаще у женщин, в мочевой пузырь которых введена слишком большая часть катетера), перекрытие складкой слизистой оболочки входного отверстия катетера (эффект присоски). Обычно при на­полнении мочевого пузыря или при смещении части его стенки вол­ной перистальтирующей кишки эта причина самоустраняется. В та­ком случае моча выводится периодическими порциями. Способ уст­ранения первых двух причин нарушения проходимости катетера определен их названием.

Анатомические особенности уретры предполагают выбор для больных мужчин мочевого катетера возможно меньшего диамет­ра, у женщин из-за малого диаметра катетера моча может выте­кать мимо него.

Циститы - нередкое осложнение длительных катетеризаций. Одно напоминание об этом достаточно для организации соот­ветствующей профилактики, описанной многими авторами.

6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем

Поскольку мочевыделительная функция почек тесно связана с иными функциональными отправлениями организма, постольку при купировании почечных расстройств приоритетными являются лечеб­ные мероприятия, направленные на коррекцию функций, обеспечи­вающих работу почек.

Важнейшей из таких функций является системный кровоток. Поддержание соответствия его составляющих потребностям орга­низма гарантирует приемлемое функционирование здоровых в ис­ходном состоянии почек. Но в медицине критических состояний не­редки ситуации, когда невозможно избежать запредельных откло­нений в системе кровообращения (не купируемая без вазопрессоров артериальная гипотония при септическом шоке, вынужденное восполнение массивной кровопотери жидкостями, не способными к переносу кислорода, и т.п.).

Как должен выкручиваться провинциальный реаниматолог в та­кой ситуации? Во-первых, следует всегда помнить, что человека не так просто угробить. Так говаривал мой первый учитель Нутрихин Николай Александрович. Во-вторых, надо точно отметить время на­чала почечной катастрофы. А дальнейшие действия реаниматолога будут сами собой определяться, если рационально организованы сбор и анализ информации для оценки состояния пациента. Разбе­рем как пример упомянутую неуправляемую артериальную гипото­нию. Порядок постановки и решения вопросов примерно следую­щий. Говоря мудреными словами, делается попытка составить алго­ритм купирования неуправляемой гипотонии, формализованное изоб­ражение алгоритма вряд ли здесь уместно. Пожалуй, лучше все изложить разговорным языком, хотя при чтении придется несколько раз возвращаться.

Так вот, вопросы ставятся и решаются в определенной последовательности.

Первый вопрос.

В данном случае неуправляемой артериальной гипотонии (ин­тенсивное наблюдение идеально) нужны ли немедленные лечебные действия?

Решено: не нужны, наблюдаем в течение часа. В таком случае предстоит 1 час интенсивной работы по оценке динамики максиму­ма показателей каждой функциональной системы. В конце часа де­лается вывод об ухудшении стабильности, или улучшении состояния каждой системы за это время. Из оценок систем вытекает оценка общего состояния. При этом видна роль каждой из функциональных систем.

Через час первый вопрос повторяется. В зависимости от от­вета или действуем, как сказано в предыдущем абзаце (можно только изменить интервал времени), или решаем немедленно ле­чить. А направление лечебного воздействия определяется посистемной оценкой.

Опять возвращаемся в исходное состояние к случаю неуправ­ляемой гипотонии. Допустим, что на тот же первый вопрос о необ­ходимости немедленных лечебных мероприятий дается утвердитель­ный ответ. Но при этом интенсивное наблюдение только началось, исчерпывающей информации о предшествующей динамике состоя­ния пациента нет. Для реаниматолога ситуация, когда лечение раз­ворачивается одновременно с диагностикой, вполне обычная. В та­кой ситуации реаниматолог своими методами исправляет опасные для жизни расстройства, обнаруженные в данный момент. Лечеб­ные действия при этом должны быть ранжированы, т.е. должны об­ладать необходимой интенсивностью и расставляться в определен­ном порядке. Одновременно разворачивается диагностическая работа, изложенная для самого первого варианта. Через определен­ное время получается посистемная и общая оценка, на основании которой строится дальнейшая лечебная тактика. Вполне закономер­на смена рангов лечебных мероприятий.

В дальнейшем циклы повторяются с допустимым изменением временных интервалов.

Определение следующих вопросов и методы их решения - пред­мет другого разговора. Здесь достаточно ограничиться акцентиро­ванием принципа тесной межсистемной связи в организме.

Уместно спросить: "Но при чем здесь почки?". А они-то тоже оцениваются в составе своей функциональной системы. И лечение соответствующего ранга (интенсивности, очередности) для них оп­ределяется. Еще уместно напомнить, что имеющиеся лечебные сред­ства, дающие желаемый результат коррекции почечной функции, одновременно могут усугублять расстройства других функциональ­ных систем. Тут не обойтись без выбора меньшего из зол. Конеч­но, проще выкручиваться, если есть добутрекс, допмин. Но излага­емое здесь предназначено для обстоятельств с ограниченным выбо­ром средств.

Здесь представлены общие принципы организации лечебно-диагностического процесса в критическом состоянии (алгоритм). По­добно формируется реанимационная тактика для любого другого случая.

Говоря о взаимосвязи физиологических отправлений почек и других органов, уместно отметить легкие, чьи функциональные за­дачи в некоторой степени однонаправлены с задачей почек. Здесь имеется в виду задача избавления организма от избытка кислых ва­лентностей. Возможность оценки КЩС в провинциальных больницах скорее экзотика, чем не только реальность, но даже перспектива. Тем не менее реаниматолог не может упускать из виду сдвиги КЩС при критических состояниях. Пусть он не имеет рН-метра, но у него есть знания, которые ориентированы на клинические признаки. Сре­ди последних есть свидетельствующие о дополнительной рН-регулирующей нагрузке на легкие при почечной недостаточности (гиперпноэ). Если эта дополнительная нагрузка превышает резервы естественной вентиляции легких, то длительный ацидоз в сочетании с вто­ричной гипоперфузией почек означает, что с потерей времени теря­ются и шансы восстановления почечной функции. Это обстоятель­ство дает дополнительный повод для перевода больного на управля­емое дыхание при кажущемся благополучии в этой функциональной системе.

Существенной внешней причиной поражения почек являются осложнения гемотрансфузий, особенно вызывающие гемолиз. В данном случае токсическим для почек фактором является солянокислый гематин, который блокирует почечные клубочки. Предотв­ратить синтез солянокислого гематина можно подщелачиванием крови (А.Ю. Аксельрод, 1988). Прием в общем простой, но требует осто­рожности. Проблема в выборе дозы подщелачивающего сред­ства, которое само по себе небезопасно. Детальнее этот вопрос будет обговорен в следующей главе.

Следует еще добавить, что реаниматолог никогда не может ограничивать круг своего внимания возможностями своего учреж­дения. В сохранении спасаемой вами жизни заинтересован не толь­ко ваш регион. Не отказывайтесь от попыток привлечь недостающие средства издали. Даже промильная удача оправдывает такие попыт­ки. Заявление после трагического финала: "Я же предупреждал!" - ничуть не облегчает реаниматологу горечь утраты.

6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма

Своевременно обнаруженные, рационально исправленные по­чечные осложнения в общереаниматологической практике оставля­ют нашим пациентам достаточно шансов выжить без эвакуации в специализированную клинику. Тем не менее появление необходи­мости такой эвакуации вполне реально. Особенно драматична об­становка вокруг больного с анурией. В параграфе 6.1.6 обозначены пределы выдержки. Но в реаниматологии важно, чтобы лечение хро­нологически не следовало за диагностикой, а сопровождало ее. При этом не прекращаются попытки купировать анурию местными сред­ствами.

Диагностическая работа (интенсивное наблюдение) сопровож­дается интенсивным уходом. В любой участковой больнице с самым скудным оснащением грамотно организованной работой можно су­щественно повысить шанс выживания обсуждаемого здесь пациен­та. Первое условие - максимальный покой и комфорт. Об этом шел разговор во второй главе. Деликатно выполненные зондирование желудка и простая очистительная клизма - дополнительные толики обеспечения успеха.

Лечебная поддержка в провинциальной больнице пациента с острой почечной недостаточностью имеет некоторые особеннос­ти. Ограниченные диагностические возможности заставляют заботиться прежде всего о том, чтобы не навредить. Интенсивная тера­пия обычно ассоциируется с капельными вливаниями в вену. Эти са­мые вливания - одна из главных опасностей для уремических боль­ных, которую можно купировать, усвоив простые сведения. На фоне анурии больной без вреда может получать столько воды, сколько ее удаляется из организма минуя почки. Это до 700 мл/сут. (В.Н. Серов и соавт., 1989). Такое же количество воды требуется для обеспечения минимальные метаболических потребностей. Здесь уместно еще напомнить, что в организме человека вырабатывается еще от 200 до 800 мл/сут. эндогенной воды (Л- Пэун, 1974). На фоне острой почечной недостаточности возрастает опасность ток­сического действия обычно безвредных медикаментов. В парагра­фе 6.1.5 уже упоминалось взаимное усиление токсичности аминогликозидов и цефалоспоринов. Применение лазикса на фоне лечения этими антибиотиками тоже может усугубить почечные нарушения (М.А. Репина, 1988). Лазикс опасен также из-за способности резко снижать в обсуждаемой ситуации артериальное давление, особен­но на фоне сахарного диабета. Считающиеся мапотоксичными карбенициллин и метициллин в дозах соответственно 6 млн./сут. и 10 млн./сут. могут оказывать токсическое действие на почки (А.С. Слепых и соавт., 1981).

Из лечебного комплекса при ОПН или ее угрозе должны быть исключены декстраны из-за поражения ими канальцевого эпителия (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989).

Развитие острой почечной недостаточности заставляет приме­нять стимуляторы диуреза. Знание механизма их побочного токси­ческого действия помогает обеспечить соответствующую компен­сацию. Об оценке эффективности осмодиуретиков и обеспечении безопасности при их применении упоминалось в параграфе 6.1.4. Здесь уместно еще добавить, что тест-доза манит а не должна пре­вышать 150 мг/кг (примерно 50 мл 20% раствора). За быстрой (5 -10 мин.) инфузией этой дозы должен следовать 2-часовой интервал наблюдения. Если за это время выделилось меньше 80 мл мочи, дальнейшее вливание манита опасно отеком мозга (Г.Н.Хлябич, 1992). Ранним признаком осложнения от манита является угнетение колен­ного рефлекса (М.А. Репина, 1988).

Если при анурии решено стимулировать диурез салуретиками, то, по мнению В.Н. Серова и соавт. (1989), применять их следует большими дозами лазикса. При отсутствии эффекта через час пос­ле начальной его дозы 150 мг а вену вводят еще 1000 мг. Эффект считается хорошим, если восстановлен диурез 40 мл/час.

А вообще лучше начинать с тех средств, которые обеспечива­ют стимуляцию диуреза благодаря улучшению почечного кровотока. Наиболее популярным из них является эуфиллин, хотя он может усугубить сердечную недостаточность, повышая потребность мио­карда в кислороде, вызывая нарушения сердечного ритма, он повы­шает также судорожную готовность (М.А. Репина, 1988; А.С. Сле­пых, 1981). Благоприятно действуют высокие (до 25 г/сут.) дозы аскорбиновой кислоты. Склонность почечных сосудов к тромбозам требует должного внимания к показателям свертывания крови и фибринолиза, а также активной их коррекции (К.С. Терновой и соавт., 1984).

Реаниматологи провинциальных больниц иногда считают допус­тимым применение метода форсированного диуреза. Намерения, разумеется, самые благие. Только вот безопасность этого мероп­риятия в районных больницах может быть обеспечена далеко не всегда. Мудрые провинциальные коллеги это понимают и под названием форсированный диурез применяю нечто иное во всяком случае получают от пациента мочи много меньше, чем 500 мл/час.

Ситуация напоминает метод разрешения сомнений при насти­ле пола в бане. Строгать доски или нет? Что опаснее: скольжение на гладком полу или занозы от нестроганых досок? Решено: доски построгать и настелить их гладкой поверхностью вниз.

О форсированном диурезе уместно напомнить, что это ответ­ственная операция, когда пациент вынужденно выделяет от 500 до 700 мл мочи ежечасно. Перед началом нелишне убедиться, что поч­ки не повреждены (хотя бы по относительной плотности мочи 1004-1022), кровообращение стабильно. Форсированный диурез должен сопровождаться ведением протокола с ежечасным измерением ко­личества мочи и баланса жидкости (суточный избыток не должен превышать 500 мл), ежечасным измерением показателей дыхания и кровообращечия, включая ЦВД, ежечасным определением креатинина, определением электролитов в сыворотке крови и в моче каж­дые 12 часов. При иных условиях форсированный диурез более опасен, чем решение применить другой способ детоксикации (Г.Н. Хлябич, 1992).

Самая рациональная организация реаниматологической помо­щи в районной больнице не может гарантировать от необходимости в помощи диализного центра. На такой случай, во-первых надо знать его возможности: есть ли там оснащение и персонал для специализированной работы вне центра. Во-вторых, нужно предварительное уведомление администрации почечного (диализного) центра. Шан­сы пациента выжить будут выше, если за время подготовки будут доведены до приемлемого уровня концентрационные, волемические, динамические показатели кровообращения.

Обеспечение отечественных нефроцентров лечебными сред­ствами, особенно белковыми препаратами, всегда ниже потребнос­ти. Содействие с периферии клинике в решении снабженческих про­блем тоже важное средство повышения шансов выживания пациен­тов.

6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации

Если строго придерживаться реаниматологических проблем, то данная тема может показаться здесь неуместной. На какой бы ле­чебный профиль ни было ориентировано отделение реанимации (ин­тенсивной терапии), реабилитация его пациентов, т.е. восстановле­ние их способности к трудовой деятельности, следует далеко не сразу за интенсивным лечением. Какой тут может быть интерес у реаниматора? У реаниматора в узком смысле слова может и никакого. Оживил, передал профильному специалисту и забыл. Откукарекал - а там хоть не рассветай. Но реаниматолог не только реаниматор. Ему не может быть безразличной судьба человека, вырванного из костлявых рук за немалую цену, в том числе цену безвозвратной частицы собственной жизни. Участившиеся сообщения, что тяжелые больные после завершения успешной реаниматологической помощи все равно вскоре погибают (пусть за пределами интенсивного бло­ка), печальны для реаниматологов. Это один из поводов обсужде­ния здесь вопросов реабилитации.

Другой повод согласуется с тем, что изложено в парагра­фе 2.1 о врачебном слове. Если реаниматологу небезразлична эффективность будущей реабилитации его пациента, он не мо­жет не учитывать того, что она (эффективность) существенно за­висит от воли выздоравливающего, его настроения. Человек, пе­ренесший реанимацию, может долго пребывать как в состоянии эйфории (то ли от радости, то ли остаточной энцефалопатии), так и в состоянии глубокой (иногда скрытой) депрессии. В лю­бом случае он без особого желания будет держаться в доволь­но узких рамках, необходимых для оптимального окончатель­ного исхода. Привить выздоравливающему пациенту это жела­ние в одной заключительной беседе перед выпиской невозмож­но. Потому пропаганда реабилитации должна быть длительной и начинаться сразу после восстановления ориентировки больного в ситуации, еще в интенсивном блоке. Подобная пропагандистская работа хорошо отлажена у кардиологов. В многопрофильных отделениях реанимации она не входит в перечень обычных ме­роприятий. Большинство наших пациентов, не готовящихся к пос­ледующей реабилитации, уходят из интенсивных блоков без осо­бого для себя ущерба от дефицита такой подготовки. Перенес­шие же почечную недостаточность должны подвергаться суггес­тивной подготовке к последующим этапам восстановления здо­ровья. Особого внимания в этом плане заслуживают женщины после родоразрешения на фоне тяжелого токсикоза с пораже­нием почек.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..