содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

22. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОСИТЕЛЬСТВОМ НЕСТАБИЛЬНЫХ ГЕМОГЛОБИНОВ

• Под нестабильными понимают аномальные Hb, которые вслед­ствие неустойчивости их молекулы денатурируются в эритро­ците. К настоящему времени идентифицировано более 125 не­стабильных Hb.

• Мутации, ответственные за образование нестабильного Hb, вы­зывают большие конформационные изменения: патологический Hb образуется в результате изменения последовательности цепей аминокислот одной из глобиновых цепей. Преципитация неста­бильного Hb в эритроците, либо прикрепление изолированных цепей глобина к мембране эритроцита (тельца Гейнца) приводят на нарушению ригидности клеток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Молекула тетрамерного Hb имеет многочисленные нековалент­ные фокусы, которые поддерживают структуру каждой субъеди­ницы и соединяют их между собой.

• Нестабильность молекулы Hb выявляется тогда, когда в участ­ке молекулы глобина, к которой примыкает гем, неполярная ами­нокислота заменяется полярной.

• Замещение аминокислот или их удлинение приводят к ослабле­нию фокусов, что позволяет Hb денатурироваться и отклады­ваться в осадок в виде множественных включений в виде нера­створимого глобина, либо преципитат прикрепляется к мемб­ране эритроцита (тельце Гейнца).

• Тельца Гейнца нарушают резистентность эритроцитов, вызы­вая несоответствие эритроцитов синусам селезенки: «отрывание» телец Гейнца вызывает потерю части мембраны и деструкцию эритроцитов.

НАСЛЕДОВАНИЕ

• Аутосомно-доминантное наследование, многие больные явля­ются гетерозиготами.

• У больных редко образуется нестабильный Hb в результате но­вой мутации. Около 80 % пациентов имеют дефект в |3-цепи.

• У большинства больных имеется комбинация HbА и нестабиль­ного Hb в клетках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Нестабильные Hb вызывают развитие гемолитической анемии. Гемолиз обычно компенсированный. У больных с наличием не­стабильного Hb с высокой аффинностью к кислороду уровень Hb колеблется в пределах физиологических величин.

• Инфекции или прием оксидантных лекарственных препаратов могут вызвать гемолитический криз.

• При частично нестабильных вариантах с мутациями в b-цепи хроническая гемолитическая анемия может проявиться в тече­ние первого года жизни.

• Характерны: желтуха, спленомегалия и анемия.

• У некоторых больных наблюдается темная моча, возможно, за счет катаболизма свободной гемной группы или циркулирую­щих телец Гейнца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Концентрация Hb может быть нормальной или сниженной. Цве­товой показатель и MCV обычно снижены вследствие потери денатурированного Hb.

• Кровь: гипохромия, анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия, базо­фильная пунктация эритроцитов. При тяжелых вариантах ане­мии могут наблюдаться микросфероцитоз, фрагментация эрит­роцитов и их мишеневидность.

• Ретикулоцитоз (4-10 %) часто не соответствует тяжести ане­мии, частично вследствие того, что патологический Hb имеет высокую аффинность к О₂.

• Умеренная тромбоцитопения является результатом секвестра­ции тромбоцитов в селезенке, количество лейкоцитов обычно в пределах физиологической нормы.

• Костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.

• После спленэктомии могут обнаруживаться тельца Гейнца в цир­кулирующих эритроцитах.

ДИАГНОЗ

Основан на обнаружении нестабильного Hb с помощью следу­ющих тестов:

• изопропанолового теста

• исследования термолабильности Hb

• окрашивания с бриллиантовым крезилом для обнаружения те­лец Гейнца

• электрофореза гемоглобинов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Наличие нестабильного Hb может быть обнаружено у всех боль­ных с наследственной несфероцитарной гемолитической анеми­ей, особенно при наличии гипохромных эритроцитов и ретику­лоцитоза, не соответствующего тяжести анемии.

• Ложно-положительный изопропаноловый тест может наблю­даться у больных с серповидным Hb, при повышенном уровне метгемоглобина или HbF.

• HbН и Hb Bart's являются нестабильными. Их наличие может быть установлено с помощью электрофоретического исследо­вания.

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ, ТЕЧЕНИЕ

• У большинства больных наблюдается доброкачественное тече­ние заболевания.

• Характерна желчнокаменная болезнь, часто требующая прове­дения холецистэктомии.

• Следует избегать инфекций и приема оксидантных препаратов, которые могут усилить гемолиз.

• Лечение обычно не проводится. Часто назначается фолиевая кислота.

• Трансфузии эритроцитарной массы необходимы после гемоли­тических кризов.

• Спленэктомия обычно неэффективна, так как может вызвать ухудшение состояния больных, у которых наблюдается высокое сродство Hb к кислороду.

23. МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ И ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЦИАНОЗА

• Термин "цианоз" отражает синеватое окрашивание кожи и сли­зистых оболочек.

• Наиболее частой причиной развития цианоза является присут­ствие чрезмерного количества редуцированного Hb и менее ча­сто — других дериватов Hb (метгемоглобина, сульфгемоглобина).

• Как правило, цианоз появляется при средней концентрации ре­дуцированного Hb более 5 г/л, тогда как метгемоглобин и сульфгемоглобин вызывают цианоз при концентрации ниже 2,0 г/л и 0,5 г/л соответственно.

• Метгемоглобин является окисленным продуктом Hb, в котором шестая позиция феррического железа присоединена к молекуле воды или к гидроксильной группе.

ПРИОБРЕТЕННАЯ (ТОКСИЧЕСКАЯ) МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Метгемоглобинемию могут вызвать различные лекарственные препараты (табл. 23.1) путем быстрого окисления железа гема, с образованием метгемоглобина, в котором Hb стойко соединен с кислородом.

• Дети наиболее чувствительны к воздействию этих веществ, так как имеют более низкий уровень НАДФ-диафораз в периоде новорожденности.

Таблица 23.1

Химические вещества, вызывающие развитие метгемоглобинемии

Прямые оксиданты

Терапевтические препараты:

Амилнитрит, этилнитрит Нитрит аммония, серебра Нитроглицерин

Промышленные вещества:

Нитраты, содержащиеся в воде и пище Газообразные нитраты Хлористый калий

Бутил нитрат (комнатные освежители воздуха) Непрямые оксиданты Сульфаниламиды

Дапсон Смешанные композиты

Ацеталинид

Аминобензолы

Аминофенол

Бензокаин

Нитробензолы

Нитротолуол

Фенацетин

Резорцин

ПАТОГЕНЕЗ

• Клиническая картина складывается из симптомов различной ин­тенсивности, но чаще всего интенсивность симптомов умеренная.

• Концентрация метгемоглобина в 10-15 % вызывает развитие цианоза, но других патологических симптомов у больных не на­блюдается.

• При концентрации метгемоглобина, составляющей 35-40 %, развивается одышка и появляются головная боль, утомляемость, тахикардия, головокружение.

• Концентрация метгемоглобина, составляющая 60 %, вызывает ступор и летаргию; содержание метгемоглобина 70 % и выше может оказаться жизнеугрожающим.

• Хроническая метгемоглобинемия обычно является бессимптом­ной, но при концентрации метгемоглобина свыше 20 % наблюда­ется развитие симптоматического эритроцитоза.

• Лечение: быстрый эффект (через 1-2 часа) наблюдается при внут­ривенном введении метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг в те­чение 5 минут. Более высокие дозы или его использование у боль­ных с дефицитом Г-6-ФДГ могут вызвать острый гемолиз.

ДЕФИЦИТ НАДН ДИАФОРАЗЫ

• НАДН диафораза катализирует редукцию цитохрома By кото­рый участвует в превращении метгемоглобина в Hb.

• Наследуемый дефицит НАДН диафоразы приводит к накопле­нию метгемоглобина. У отдельных больных в патологический процесс вовлекаются не только эритроциты, но и другие клет­ки, а также развивается прогрессирующая энцефалопатия.

• Лечение: аскорбиновая кислота по 100 мг 4 раза в день; суммар­ная доза 200-600 мг/сутки.

ДЕФИЦИТ ЦИТОХРОМА В₅

• Редкая патология, сопровождающаяся повышением уровня мет­гемоглобина до 15-19 %.

• Лечение: метиленовый синий.

РАССТРОЙСТВА, ПРОТЕКАЮЩИЕ С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА М

• Гемоглобины, обозначаемые как М (НвМ), характеризуются за­меной последовательности аминокислот, вследствие чего про­исходит увеличение образования или стабилизация метгемо­глобина.

• Семейный цианоз аутосомно-доминантного наследования по­лучил оригинальное название — наследуемая нигремия.

• Идентифицировано семь вариантов HbМ. При шести из этих ва­риантов тирозин заменен гистидином в гемовом кармане цепи Hb. Фенольная группа тирозина образует ковалентные связи с гемовым железом, таким образом стабилизируя железо.

• Клинически расстройства, связанные с HbМ, характеризуются цианозом без симптомов и объективных изменений у пациен­та. У лиц с мутациями a-цепи наблюдается цианоз при рожде­нии, тогда как при изменениях в b-цепи цианоз появляется толь­ко с 3-6 месяца жизни.

• Гемолиз у этих лиц может быть усилен приемом лекарственных препаратов.

• Эффективной терапии нет.

ГЕМОГЛОБИН НИЗКОЙ АФФИНОСТИ

• К стабильным гемоглобиновым вариантам, имеющим понижен­ную аффинность для кислорода относятся: Kansas, Beth Jsraell, Yozhizuka, Agenogi, Titusville.

• Нестабильные измененные Hb, имеющие низкую аффинность для кислорода, приводят к развитию гемолитической анемии с по­явлением цианоза.

• Клинически, при получении адекватного кислородного распре­деления в организме, наступает снижение концентрации ЭПО и развивается умеренная анемия.

СУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Сульфгемоглобин — Hb, имеющий молекулу, содержащую атом серы, в одном или более порфириновом кольце.

• Подобно метгемоглобину, является неэффективным для транс­порта кислорода.

• Сульфгемоглобин может образоваться вследствие приема опре­деленных лекарственных препаратов (табл. 23.1)

• при интоксикации, вызванной дапсоном

• при воздействии сильно загрязненного воздуха.

• Сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия развиваются вме­сте, но устанавливается обычно наличие только одного пато­логического пигмента.

• Клинически Сульфгемоглобинемия является доброкачественным за­болеванием, за исключением возникновения интенсивного цианоза.

• У многих больных наблюдаются головные боли, неврологичес­кая симптоматика, запоры.

• Очень редко при сульфгемоглобинемии отмечается анемия с на­личием на эритроцитах телец Гейнца.

• Лечение: предотвращение приема провоцирующих лекарствен­ных препаратов.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..