содержание   ..  10  11  12  13  14  ..

15.

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Анемия, возникающая в результате повреждения эндокринной и экскреторной функции почек при ХПН.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе анемий играют роль три фактора:

• Нарушение секреции ЭПО. Почки являются главным источ­ником выработки ЭПО и поэтому снижение его продукции яв­ляется наиболее важным этиопатогенетическим фактором раз­вития анемии.

• Воздействие различных токсических веществ на клетки КМ и эритроциты крови. Хроническая почечная недостаточность сочетается с повышением концентрации потенциально опас­ных токсических веществ, которые могут приводить к разви­тию анемии путем:

• угнетения эритропоэза;

• механического повреждения метаболически измененных эритроцитов;

• сокращения продолжительности жизни эритроцитов.

• Гемолиз, обусловленный:

• токсическим воздействием шлаков, лекарственных пре­паратов, оксидантов и хлораминов на мембрану эритро­цитов;

• нарушением транспорта катионов. При ХПН объем плазмы широко варьирует, соответственно ему меняется величина Ht.

• Анемия при ХПН может быть:

• Железодефицитной вследствие потери крови из мочепо­лового и желудочно-кишечного трактов, а также потери крови при проведении гемодиализа. Утилизация железа может быть нарушена вследствие абсорбции алюминия из диализной воды.

• Фолиево-дефицитной при потере фолиевой кислоты в диализат.

• Микроангиопатической: определенные типы почечных заболеваний, включая ГУС или злокачественную гипер­тензию, сочетаются с фрагментацией эритроцитов.

• При хронических воспалительных заболеваниях почек развивается анемия, характерная для хронических забо­леваний (глава 5).

• Алюминиевая интоксикация при проведении диализа может вызвать развитие микроцитарной анемии.

• Гемодиализ эффективно увеличивает продолжительность жизни больных с почечной недостаточностью.поэтому в настоящее время наблюдается увеличение частоты это­го типа анемии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Хроническая почечная недостаточность развивается в терми­нальных стадиях различных почечных заболеваний. Тяжесть анемии коррелирует со степенью почечной недостаточности. Анемия не возникает до тех пор, пока клиренс креатинина не падает ниже 40 мл/мин/1,73м².

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Вследствие постоянно нарушенной регуляции жидкости и элек­тролитного баланса в организме наблюдаются как гидремия, так и дегидратация. Соответственно изменяется степень ане­мии в зависимости от объема плазмы.

• Анемия является нормоцитарной и нормохромной с нормаль­ным или слегка сниженным уровнем ретикулоцитов.

• Эритроциты обычно являются нормоцитами и нормохромны­ми клетками, но иногда наблюдается легкий макроцитоз.

• Характерно присутствие в мазках крови акантоцитов, «репейниковых» клеток, триангулярных и фрагментированных эрит­роцитов.

• Количество СЭП может быть нормальным или умеренно по­вышенным.

• Фракция HbА имеет тенденцию к повышению.

• Общее количество лейкоцитов обычно нормальное, но может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз.

• Количество тромбоцитов нормально или слегка повышено, но функция тромбоцитов нарушена пропорционально степени уремии и эффективности диализа.

• Костный мозг: умеренная гиперклеточность, легкая эритроид­ная гиперплазия. Соотношение лейко-эритро составляет 2,5:1.

• Концентрация сывороточного билирубина находится на верх­ней границе нормы.

• Содержание железа зависит от степени почечной недостаточ­ности. Как правило, уровень железа нормален при умеренной почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

• Лечение воспалительных заболеваний почек.

• Заместительная терапия с ЭПО корригирует анемию практи­чески у всех больных. Ликвидация или уменьшение тяжести анемии улучшает состояние больных.

• Обычная начальная доза ЭПО составляет 50-100 МЕ/кг три раза в неделю подкожно. Обычно через 10 недель ле­чения величина Ht достигает 38 % (исходный уровень 32 %). После этого необходимо переходить на поддержи­вающую дозу, которая составляет 50 МЕ/кг три раза в неделю.

• Осложнения терапии ЭПО включают гипертензию, ин­сульт, тромбозы и гиперкалиемию, поэтому при лечении ЭПО необходим тщательный контроль артериального давления электролитов.

• Следует проводить постоянное пополнение запасов же­леза и фолиевой кислоты.

• Наиболее часто у некоторых больных терапия ЭПО не­эффективна, вследствие дефицита железа и алюминие­вой интоксикации.

• Трансфузии эритроцитарной массы улучшают самочувствие больных, однако при частых трансфузиях существует риск развития трансфузионных осложнений.

• Терапия андрогенами может корригировать анемию при уре­мии, хотя андрогенотерапия сопровождается побочными эф­фектами: гирсутизмом, вирилизацией, кожными инфекциями и токсическим воздействием на печень.

16. КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ

Термин «чистая красноклеточная аплазия» применяется для обозначения синдрома, характеризующегося эритропоэтичес­кой гипоплазией при отсутствии поражения других ростков кроветворения.

• Различают три типа заболевания:

• Острая красноклеточная аплазия.

• Хроническая красноклеточная аплазия конституцио­нальная.

• Хроническая красноклеточная аплазия приобретенная.

ОСТРАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ

• Транзиторная эритробластопения, встречающаяся как у детей, так и у взрослых.

• Наблюдается у больных с гемолитическими анемиями (наслед­ственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия и другие хронические гемолитические анемии), когда происходит быст­рое исчезновение из КМ на короткое время эритробластов (ост­рая эритробластопения).

• Транзиторный апластический криз возникает при прогресси­ровании анемии и исчезновении из периферической крови ре­тикулоцитов. Природа возникновения таких кризов до насто­ящего времени окончательно не установлена.

ЭТИОЛОГИЯ

• Наиболее часто апластические кризы возникают у больных, инфицированных человеческим парвовирусом В 19, однако острые эпизоды могут наблюдаться у детей без признаков других заболеваний. Острую аплазию эритропоэза наблюда­ли у больных во время гепатита, после различных инфекций.

• Наиболее характерна для возрастной группы от 1 до 4-х лет и очень часто сочетается с продромальными симптомами и с полным выздоровлением через несколько недель. Этот синдром был назван «транзиторная эритробластопения детства» (ТЭД).

• При ТЭД у больных был обнаружен IgG, ингибирующий фор­мирование эритроидных колоний.

• Некоторые лекарственные препараты, такие как аспирин, барбитал, колхицин, гепарин, азатиоприн, сульфтиазол, изониа­зид, аминопирин, фенилбутазон и многие другие, могут вызы­вать развитие острой красноклеточной аплазии, клинические проявления которой исчезают после полной отмены лекар­ственного препарата.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Перед развитием красноклеточной аплазии у больных часто наблюдаются эпизоды фебрильной температуры, обычно вследствие инфекционных процессов в легких и органах же­лудочно-кишечного тракта.

• При осмотре обращает на себя внимание бледность. Самой частой является жалоба на слабость.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

• Может наблюдаться гематологическая картина основного за­болевания (наследственный микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия и др.).

• Характерны анемия и ретикулоцитопения; количество грану­лоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, но может наблю­даться и снижение этих показателей.

• Активность 5-нуклеотидазы угнетена.

• Костный мозг: эритроидные элементы отсутствуют и появля­ются только при выздоровлении.

• Ретикулоцитоз отмечается только при выздоровлении, в этот же период в крови могут появиться ядросодержащие эритро­идные элементы.

• Уровень сывороточного железа обычно высокий в течение ап­ластического криза и при выздоровлении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Снижение уровня Hb с ретикулоцитопенией на фоне гемолити­ческой анемии предполагает диагноз апластического криза.

• Отсутствие поражения других ростков кроветворения и по­ражение только эритроидного ростка исключают другие при­чины анемии.

• Транзиторная эритробластопения детства отличается от хро­нических форм красноклеточной аплазии быстрым выздоров­лением.

ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

• Прекращение употребления лекарств при лекарственно-инду­цированной красноклеточной аплазии.

• Трансфузии эритроцитарной массы, отмытых и разморожен­ных эритроцитов.

• Выздоровление наступает спонтанно через несколько дней или недель.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ ГИПОПЛАЗИЯ

• Хронические формы красноклеточной гипоплазии более харак­терны для взрослых. Возраст пациентов колеблется от 7 лет до 79 лет, но обычно патология возникает в возрасте 50 лет и старше.

ЭТИОЛОГИЯ

• Более чем в 50 % случаев хроническая красноклеточная апла­зия возникает на фоне тимомы, а также на фоне широкого спектра иммунологических нарушений.

КЛИНИКА

• Начало заболевания постепенное: жалобы на общую слабость и снижение аппетита. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожи и слизистых.

• Анемия обычно хроническая, тяжелая, нормоцитарная или с небольшим макроцитозом. Количество ретикулоцитов снижено или они полностью отсутствуют. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное, хотя у некоторых больных может развиваться лейко-и тромбоцитопения.

• Костный мозг: нормоклеточный с нормальными грануло-и тромбоцитопоэзом и угнетением эритроидного ростка крове­творения.

• Уровень сывороточного ЭПО высокий.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение направлено на поиск и коррекцию причин, которые могут вызвать развитие красноклеточной аплазии (прием ле­карственных препаратов, опухолевые заболевания).

• При отсутствии вызывающих аплазию причин проводится поддерживающее лечение:

• при обнаружении патологии иммунной системы следует использовать ГК или иммуносупрессивные препараты, включая цитотоксические агенты, АЛГ и спленэктомию.

• У 1/3 пациентов терапия неэффективна.

содержание   ..  10  11  12  13  14  ..