ГЛАВ А

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры.

Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологиче­ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо­вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон­центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена­турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по­вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального заморажи­вания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг пораже­ния), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны.

В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ­ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.

Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.

 

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ­лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со­суда не сопровождается его деструкцией.

Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло­кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су­щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе­мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви­детельствуют о его физиологичыости.

Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе­ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис­пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче­ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо­кую экономическую эффективность метода.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Специфика проведения криовоздействия требует создания определен­ных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное поме­щение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру-менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инстру­ментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безо­пасности работы с различными хладоагентами.

Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персо­нала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осу­ществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криоопе-рацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоз­действие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ

Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране яви­лось создание оригинальных конструкций криохирургической аппа­ратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-

400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.

тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криопри-боров различного целевого назначения.

Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные уста­новки. Криогенные приборы предназначены для контактного крио­воздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоз­действия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике. В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении дав­ления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жид­кий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С) и др.

 

 

Автономные криоприборы

Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлы-чева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного ре­зервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредст­вом шарнира.

Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резер­вуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и охлаждают его до температуры —196 °С. Температура наконечника остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибо­ра при однократной заливке жидкого азота составляет 4—5 мин. Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные на­конечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм (рис. 399).

Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым уст­ройством, пригодным для многих оториноларингологических опера­ций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и на­конечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от обла­сти применения. На рис. 400 представлен хирургический криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм и длиной 70 мм.

Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной криоканюлей, модернизированный нами для проведения оторинола­рингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной 350 мм и диа­метром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение цирку­ляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Наконечник охлаждается до температуры —180 °С. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота 5 мин. По аналогичному прин­ципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специаль­но изготовленный для локального замораживания небных миндалин. В случаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются анатомические препятствия или нужно обработать большую поверх­ность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402.

Криоустройство состоит из металлического резервуара (1) вмести­мостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки (3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6). В дно резервуара вмонтировано подогревающее устройство (7), а в крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и вы­ходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устрой­стве 0,5—0,9 кг/см². Однократная заливка жидкого азота обеспечива­ет работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление

в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой.
В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет
быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу.
Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу­
тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия
отверстий   (9), имеющихся в трубке   (4), подающей жидкий  азот,
и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла­
доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали­
чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин­
ципе  избыточного давления жидкого  азота  в резервуаре  работают
криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А.
и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978].
Криозонды  (рис. 403) — это металлические стержни со сменными
наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру­
жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре­
мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его
можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржо-
эондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15—
20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат­
ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ.      <                            •   , •   •    •:и

Глава VII

Стационарные криоустановки

В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоаген-та, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без до­полнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого ап­парата является криоприбор Шальникова (1965), в котором в каче­стве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора. упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом 120 ° канюлю.

Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше­
ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлыче-
ва Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при­
ставку, навешиваемую на стандартный баллон — источник газа с вы­
соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав­
лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижи-
тель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в
жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного
факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин­
цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля —
Томпсона. На этом же принципе (дросселирование) работает крио-
устройство с газовой системой охлаждения [Гордина А. А. и др .
1976].                                                                                                      '

Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01 снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией [Пачес А. И. и др., 1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет из­быточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя.

Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг пораже­ния, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Пота­пов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнитель­ное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, кониче­ской и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью, что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) поль­зуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторо­пласта нельзя моделировать по форме очага поражения.

В зависимости от характера процесса, локализации очага пораже­ния и задач локального замораживания криовоздействие можно осу­ществлять различными криоприборами (криоипструментами) и хла-доагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.

В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую темпера­туру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существен­но упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов до­стигается погружением их рабочей части в спирт или раствор дио-цида.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к элиминации очага инфекции хирургическим путем.

Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелы­ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выра­женный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клини­чески проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями.

Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (болезни Верльгофа, Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патоло­гии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом вы­бора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после тон-зиллэктомии.

Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стациона­ре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилиза­торы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником. Операцию производят под местным обезболиванием. Следует соче­тать поверхностную агтестезттто 1 % раствором длкаипа (2 мл) с вве­дением 1% лидоканна (10 мл) или 1% новокаина (10 мл) через переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии проти­вопоказаний к обезболивающему раствору добавляют 0.1% раствор адреналина (0.5 мл).

Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно ве­личине и топографическому положению небной миндалины, причем нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) дол­жен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник встав­ляют в канюлю аппликатора и. используя шарнирное соединение, устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обес­печивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной. Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, т. е. в течение операции (сеанса) каждую миндалину заморажива­ют и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при

 

 

403. Набор криозондов.

404. Криоаппликатор гортанный.

 

 

охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника.

Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка нако­нечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса.

Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тка­ней, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной по­верхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в про­свете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последую­щем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки.

Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождает­ся отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубу­са в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к раз­витию значительного послеоперационного отека окружающих минда­лину тканей.

С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндали­ной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-

мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения замораживания остаются неизменными.

Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта меж­ду миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное за­мораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глу­бокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «за­хвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляе­мой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой, температуры, что приводит к развитию значительных реактивных явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции мо­гут быть сильные боли в горле, значительное повышение температу­ры тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительно­сти к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фикса­ция тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к минда­лине, а также к распространению зоны замораживания на ткани, окружающие миндалину.

По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндали­не (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная ту­бусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова-

 

 

405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.

телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция заморажива­ния в каждом цикле 2—3 мин.

В отличие от указанной методики при проведении криовоздейст­вия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумирован-ную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник ин­струмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздейст-вие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, од­нако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургическо­го криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом.

В отдельных случаях локальное замораживание можно произво­дить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят

 

37Т

406. Вид замороженной миндалины.      407. Вид небных миндалин после от­таивания.

под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки.

В результате криовоздействия на небные миндалины сразу воз­никают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после¹ оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле¹ криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина при­обретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; гра­ница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза, тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблю­даться незначительное кровотечение, не требующее проведения спе­циальных мероприятий.

Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — по­верхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разруше­нию приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный ру­бец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном раз­рушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криа-воздействия и добиться разрушения большей части миндалины,

 

 

После криовоздействия не наблюдается субатрофических (атрофи-ческих) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеопе­рационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени ло­кализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке, при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стен­ку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явле­ния исчезают через 2—3 сут после операции. При наличии отека целесообразно применять антигистаминные препараты (димедрол, су-прастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую бло­каду.

Во время локального замораживания дужки, изолированные тубу­сом, у большинства больных не подвергаются действию низкой тем­пературы, в то время как треугольная складка нередко попадает в зону замораживания, особенно если она значительно выражена и прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом -случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а мин­далина разрушается лишь поверхностно.

Криооперация существенно не нарушает общее состояние боль­ного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеопера­ционный период протекают без осложнений. Крайне редко при от­торжении некротических масс может возникнуть незначительное кро­вотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 боль­ных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных паратонзиллит наблюдался неоднократно.

При положительном результате лечения у больных отсутствуют •обострения процесса, а также местные и общие признаки хрониче­ского тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзилли­та не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов крио­воздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой тем­пературы [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции миндалин.

Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного мо­жет, быть произведена тонзиллэктомия.

КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ

Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глот­ки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под

местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хи­рургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50, 70, 90 мм и диаметром 3 мм.

По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локально­му замораживанию последовательно подвергают пораженные участки небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4— 6 мм, реже — 8—10 мм.

Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой тем­пературы, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздей­ствия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спус­тя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес — с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфадено-идных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно ло­кальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионек-ротпческих участков.

При необходимости считаем возможным осуществлять локальное замораживание лептотрихотических участков не только на небных миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воз­действовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором.