ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в кли­нической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт.

Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при ост­рых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риноген­ные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по кли­ническому течению и в прогностическом отношении они значитель­но тяжелее отогенных.

Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья еди­ного патологического процесса. Едиными для них в основном яв­ляются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устра­нение первичного очага.

При выполнении соответствующих операций необходимо придер­живаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в зна­чительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отоген­ных и рпногенных осложнений.

1.        Хирургическое вмешательство   по   поводу   ото-   и   риногенных
внутричерепных  осложнений всегда является срочным, и произво­
дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря­
мой зависимости от сроков ее проведения.

2.        Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ­
ного определения в предоперационном периоде формы, локализации
и распространенности внутричерепного процесса недопустима.

3.        Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии
гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про­
тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред­
отвратить летальный исход.

 

 

4.       Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и  рк
ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ*
хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой        '
является и местная анестезия с использованием НЛА.

5.       Операции на ухе и придаточных пазухах носа при

репных осложнениях всегда следует проводить через широкий  д₀~ ступ.

6.      Удаление кости во время операции следует производить щад^,
щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек
и лишь в крайнем случае долотом.

7.       В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах
носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные
ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо.
лочку.

8.       Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой
мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в
глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь­
ных размеров.

9.       С целью  предупреждения травмы твердой мозговой оболочки
при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа­
тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению.
Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в  об­
ласти венозных синусов.

 

10.         Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче­
репных осложнениях всегда  необходимо  обнажать достаточно  ши­
роко, за пределы патологически измененных участков.

11.         Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель­
но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче­
ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует.

12.         При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать
все   меры   предосторожности  для   предупреждения   инфицирования
окружающих тканей.

13.         Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по­
воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес­
печивает  возможность динамического наблюдения  за течением  бо­
лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче­
ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель­
ства, если в этом возникает необходимость.

14.         Хирургическое   лечение   ото-   и  риногенных   внутричерепных
осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной
антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин­
фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп­
ляющей терапией.

15.         Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут­
ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания,
пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле­
ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков

проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного.

 

Операции при экстрадуральном абсцессе

Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соот­ветствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в сред­ней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке.

Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при пора­жении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости.

Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основа­нием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить не­медленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше.

При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абс­цессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойно­го поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внут­ричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патоло­гического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, про­изводят вскрытие соответствующих придаточных пазух.

Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно об­нажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распростра­ненностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозго­вую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков.

Последовательно и тщательно удаляют все патологически изменен­ные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные ус­ловия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.

 

 

212

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками.

213                                                    .

Отслаивание твердой мозговой обо­лочки от прилежащей кости изог­нутым распатором.

В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием раз­рушенной кости и вскрытием гнойника.

Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного от­ростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение кост­ной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотли­вого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически из­мененной кости.

Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмо­лотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212).

При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке' венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой
мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь
при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных
масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво­
бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых
частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на
твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих
этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра­
нению патологического Содержимого из уха уже закончены.               Я

Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторож­но, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обна­женную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследо­вать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.

Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей ра­ны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни.

При положительной динамике заболевания на заушную рану на­кладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия.

При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечива­ется использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брю­шины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необхо­димо сочетать с соответствующей консервативной терапией.

Операции при субдуральном абсцессе

Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное ослож­нение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутриче­репными осложнениями. В зависимости от источника инфицирова­ния субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или пе­редней черепной ямке.

Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исклю­чение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-

 

 

214.        Пункция субдурального пространства в области средней черепной ямки.

215.        Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо­
лочки.

ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энце­фалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответ­ственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными осложнениями, его достаточно легко решить во время операции.

При остром гнойном отите, послужившем источником возникнове­ния субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосце­видного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъ­ятия патологического содержимого из первичного очага и широкого обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной.

Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдураль­ного абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спир­товым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате~

кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми прокладками.

При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ве­дущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозго­вую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях. Для предупреждения травмирования и дополнительного инфициро­вания подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда при­дают тангенциальное направление (рис. 214).

При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же, не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего ост­роконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твер­дой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дрени­рования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обна­женной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее на­ступает обратное развитие процесса.

Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной рези­ны, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отноше­нию к тканям материалами до прекращения выделения гноя (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления полного излечения не следует.

При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все прие­мы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной приро­ды. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абс­цессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи, вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоро­вые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги.

Выздоровлению больного способствует комплексное использование в послеоперационном периоде современных методов и средств кон­сервативного лечения.

Операции при гнойном лептоменингите

Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфи­цирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гной­ного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются

 

 

216.        Дренирование  субдурального пространства в области средней черепной
ямки резиновой полоской.

217.        Отслаивание твердой мозговой оболочки в области передней черепной ям-,
ки изогнутым распатором через отверстие в церебральной стенке лобной
пазухи.

218.         Крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки через отверстие в
церебральной стенке лобной пазухи.

219.         Дренирование субдурального абсцесса передней черепной ямки киллианов-
ским носовым зеркалом через отверстие в церебральной стенке лобной па­
зухи.

вторичными, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям.

Единственно эффективный способ лечения ото- и риногенных гной­ных лептоменингитов, как и других внутричерепных осложнений, — хирургический. Установление диагноза гнойного лептоменингита или даже обоснованное подозрение на него диктует необходимость про­ведения соответствующего хирургического вмешательства. Его необ­ходимо предпринимать срочно, безотлагательно, ибо исход операции находится в прямой зависимости от сроков ее проведения после на­чала заболевания. Данная закономерность присуща практически всем внутричерепным осложнениям в отдельности и различным их сочетаниям. Даже очень тяжелое, бессознательное состояние боль­ного не должно служить в этих случаях противопоказанием для про­ведения хирургического вмешательства.

Имеются многочисленные наблюдения благоприятных исходов опе­раций, казалось бы, у безнадежно тяжелых больных. Спасительная роль хирургического вмешательства при этом объясняется не только устранением обнаруженной и предполагаемой в процессе обследова­ния патологии в первичном очаге и полости черепа, но и нередко выявлением во время операции и ликвидацией других грозных внут­ричерепных осложнений — экстра- и субдуральных абсцессов, синус-тромбоза, абсцесса мозга. Основная цель хирургического вмешатель­ства при ото- и риногенном лептоменингите заключается в элимини­ровании причинного очага, выявлении и устранении всех промежу­точных гнойных очагов, широком обнажении твердой мозговой обо­лочки, обеспечении эффективной декомпрессии и дренирования.

При острых средних отитах, послуживших причиной развития леп­томенингита, производят расширенную простую трепанацию сосце­видного отростка, при хронических — расширенную радикальную операцию на ухе. Обязательным условием эффективного проведения обоих видов операций является тщательное вскрытие и удаление всех патологически измененных ячеек и участков височной кости и широкое обнажение мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок. Если во время операции выявляют экстрадуральный абсцесс, то после его опорожнения мозговая оболочка в соответст­вующем месте оказывается обнаженной самим патологическим про­цессом. В этом случае костный дефект над твердой мозговой обо­лочкой следует расширить до неизмененных ее участков. Мозговую оболочку необходимо тщательно визуально обследовать и пропаль-пировать с целью выявления свищей, некротических участков, суб­дурального абсцесса, синустромбоза. Подозрение на их наличие слу­жит основанием для расширения объема операции.

Такая же тактика применима в случаях обнаружения во время операции гнойного лабиринтита. При отсутствии значительных раз­рушений сосцевидного отростка и сколько-нибудь заметного свище­вого хода к мозговой оболочке ее все равно следует широко обна­жить и тем самым обеспечить благоприятные условия для декомп­рессии мозга.

 

 

Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить мак­симально щадящим способом, используя для этой цели стамески Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы.

Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным, производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах, затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твер­дую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субду-рального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осу­ществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым способом.

Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешш-гитах операция является главным, но пе единственным средством лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опас­ности две последние манипуляции в широкой клинической практике применяют исключительно редко. В настоящее время значительно реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пунк­циям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания. Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль пенициллина.

Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внут­римышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфу-зии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходи­мо рационально использовать большие возможности современной этиологической, патогенетической и симптоматической терапии.

Операции при синустромбозе и сепсисе

Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изоли­рованный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с дру­гими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких больных — хирургический.

Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и про­дольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их топографии ограничивают главным образом широким вскрытием по­раженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного пато­логического очага и последующим его дренированием. Значительно большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях

отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует про­извести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отрост­ка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха.

Обнажение сигмовидного синуса

После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего при­чиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патоло­гического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка синуса.

Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы из­мененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необ­ходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с над­костницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечно­го синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия, поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного де­фекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала.

Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает кон­трольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-жележащих отделов мозга.

Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во избежание его травмирования, которое часто сопровождается крово­течением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструмен­тами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истонче­ния кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса.

 

 

В местах, где кость толстая,  следует дополнительно  истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками.

Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному си­нусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользо­ваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непо­средственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо пред­варительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции.

Истончение кости над синусом можно производить и фрезами (рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредствен­ного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка.

Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значитель­но затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, ши­рокое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия сину­са и по возможности одновременное углубление костной раны по>

направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения.

Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рент­генологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью.

В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда от­ражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гипе­ремии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при вы­раженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внеш­нем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о нали­чии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попада­нием его в общий ток крови.

При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомне­ния наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достовер­ностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов.

Диагностическая пункция сигмовидного синуса

Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при до­статочно достоверных признаках заболевания — для уточнения ха­рактера, локализации и распространенности тромба.

Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем. Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким просветом. Во избежание дополнительного инфицирования синуса 13*

 

 

 

 

222.     Вид костной раны сосцевидного отростка с обнаженным сигмовидным си­
нусом.

223.     Диагностическая пункция сигмовидного синуса.

224  Иссечение наружной стенки сигмовидного синуса ножницами. 22б! Извлечение из сигмовидного синуса тромботических масс костной ложеч-кой.

 

стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода.

Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шпри­цем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущает­ся рукой, поршнем отсасывают из него содержимое (рис. 223). При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о воз­можности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования мозговой ткани.

Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различ­ными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного сек­рета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплав­лении тромба. Получение крови при пункции является доказатель­ством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуе­мом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других его от­делах или венозных пазухах.

Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее мес­та прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в соответствующих местах синуса путем поперечного наружного при­жатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц

о»

I'

226.      Введение марлевой «куколки» в нишу между костью и наружной стенкой
верхнего колена сигмовидного синуса.

227.      Тампонада верхнего и нижнего колена сигмовидного синуса марлевыми
турундами.

 

при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наобо­рот.

Более подробные сведения о характере, локализации и распрост­раненности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях.

Вскрытие сигмовидного синуса и  тромбэктомия

Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия сину­са и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимо­сти от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наруж­ной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наруж­ную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно пред­варительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через не­го виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют нож­ницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлени­ях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224).

В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем на­правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твер­дой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дисталь­ном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.

Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глу­бину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша пред­назначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровоте­чения из синуса или профилактической его тампонады.

При всем многообразии клинических проявлений отогенного сеп­сиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфициро­ванный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно про­ста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извле­кают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-

тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.

Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не то­ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просве­те синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой трав­му внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого рас­пространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.

Достоверным признаком полного удаления тромба является насту­пающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто зна­чительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампо­на в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внут­ренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нару­шение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.

У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не уда­ется. Как показывает клиническая практика, прилагать особые уси­лия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не сле­дует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромб­эктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.

Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится до­статочно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных сину­сах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.

Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и при­менением тех же технических приемов, как и при извлечении тром­ба из сигмовидного синуса.

Обнажение луковицы яремной вены

Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по об­щим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице. Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны

 

 

228

229

228.

Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами.

229.

Обнажение нижнего колена    сигмо­видного синуса по Иванову.

230.

Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.

231.        Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней
яремной вены по Грунерту.

232.        Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже­
ния по Грунерту.

 

путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного си­нуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней грани­цы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следу­ет удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает даль­нейший ход операции.

Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены являет­ся наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-

живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крюч­ком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозри­мым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230).

Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена си­нуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь­ному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-

 

 

нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой.

Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточ­ным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно явля­ется одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки.

Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществ­ляют тампонадой луковицы.

Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично.

Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего од­новременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и ярем­ную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и пре­вращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения на­ружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, по­вышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда дру­гих сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмеша­тельствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют.

При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно-Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскры­вают. При невозможности удаления тромба из луковицы через ниж­нюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направ­ленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в соче­тании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно ради­кальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сеп­сисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на лу­ковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирурги­ческом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмеша­тельство применяют только в редких случаях воспаления самой кост­ной стенки, окружающей луковицу.

Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия спо­собствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В на­стоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его ле­чения.

Большинство авторов считают целесообразным устанавливать по­казания к перевязке яремной вены не столько на стадии первона­чального обследования больного, сколько в процессе лечения и ди­намического наблюдения. Вероятность правильного обоснования по­казаний к операции при такой тактике значительно возрастает, а число необоснованно произведенных операций соответственно со­кращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или са­мой яремной вены.

Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный си­нус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной ве­не в данном случае производят одновременно с основным хирургиче­ским вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника и объем операции на внутренней яремной вене при ото­генном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особен­ностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

 

 

вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха.

Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи дли­ной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­цию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верх­нем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пере­секают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нерв­ного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синева­тая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца.

Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа-точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фас-циальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаружива­ется блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии.

Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из со­судистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верх­нещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают.

В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распростра­ненность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с фле­битом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки ве­ны становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тка­нями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помога­ет пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.

Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в за­висимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте пере­вязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, припод­нять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одновременно не перевязать и не пересечь его вместе с веной.

При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную ве­ну перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами прокси­мальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, про­мывания и дренирования ее.

В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы.

Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лиги-рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тром­ба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Так­тика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку сле­дует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лига­турами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее цент­ральный и периферический концы.

По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внут­реннюю яремную вену между лигатурами и иссекают поражен­ный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют не­большую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Куль­тю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае рас­пространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует про­следить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свобод­ным или тромбированным, на него необходимо наложить две лига­туры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

 

 

фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены посту­пают, как и в предыдущем варианте.

Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необхо­димо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма харак­терная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. До­полнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами.

Операционная рана после хирургических действий на яремной ве­не заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, воз­можного нагноения, распространения инфекции на окружающие ор­ганы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в бла­гополучном заживлении.

Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения при­знаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гной­ного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих боль­ных.

Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, ко­торые необходимо использовать для устранения патологических про­цессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепси­се. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с ис­пользованием широкого арсенала современных средств антибактери­альной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирую­щей, стимулирующей и симптоматической терапии.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка

Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознава­ния и удаления па стадиях, предшествующих терминальной.

Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и моз­жечка складывается обычно из двух операций. Первая из них пред­назначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вто­рая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят ра­дикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмеша­тельство заканчивают широким обнажением твердой мозговой обо­лочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих од­новременно в зависимости от распространенности местного гнойно-кариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непо­раженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твер­дой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности це­ликом удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции об­нажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необ­ходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного.

Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболоч­ка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизме­ненной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедитель­ных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургиче­ское вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем бо­лее нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат осно­ванием для продолжения операции.

Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой обо­лочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напря­жение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локали­зацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, ес­ли твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания.

Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозго­вой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих прида­точных пазух носа и рану максимально освободить от инфицирован­ных тканей и гноя.

 

 

233. Направление игл при пункции мозжечка.

234.     Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция
мозжечка.

Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и ан-трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кза­ди). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от

235. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере­
бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку).

236.     Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.

237. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.

238.      Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер­
калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234).

Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всего-гнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный учас­ток твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235).

Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.

Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вмес­те с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пунк­ций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения.

При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-

 

 

 

 

•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфи­цирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую обо­лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смо­ченными антисептическим раствором.

Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо-•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абс­цесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль-аым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав-матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, ес­ли пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них сое­диняют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны сте­рильный изотонический раствор хлорида натрия и различные сте­рильные антисептические растворы в соответствующих концентраци­ях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.).

После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк-дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенно­стей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить еже­дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При благоприятном течении болезни клинические признаки абс­цесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов.

Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абс­цесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скаль­пелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сде­лать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишеч­ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избе­жание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунк­тировать и по возможности опорожнить.

Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель­но подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести кон­трастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целена­правленно проводить лечение больного.

Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, пер­чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны­ми являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции про­изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном пе­риоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-ративных процессов.

При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы ис­чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую по­лоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тка­нями наружу.

Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо со­хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, от­сутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекра­тить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недо­пустимо.

Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периоди­чески увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*

 

 

.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз­вития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцес­сов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление но­вых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хи­рургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцес­са, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз­га принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обмен­ных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего спосо­ба удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную кап­сулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют-лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни­ка инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в ото­риноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответст­вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.