ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РОТОГЛОТКИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Операции при опухолях ротоглотки

Опухоли ротоглотки составляют особую группу среди новообразова­ний ЛОР-органов. Встречаются они значительно реже, чем опухоли гортани. Лечение больных с опухолями ротоглотки зависит от ха­рактера новообразования, его локализации и распространенности.

Из доброкачественных новообразований в ротоглотке наиболее час­то встречаются папилломы. Они чаще единичные, на ножке, локали­зуются преимущественно на небных дужках, в области миндалин, реже — по краю мягкого неба. Удаление таких папиллом не пред­ставляет труда. Удаляют их с помощью петли или же иссекают нож­ницами, захватив опухоль щипцами. Ранку после удаления новооб­разования коагулируют электрокаутером или обрабатывают криоап-пликатором.

Хирургическому лечению доступны лишь ограниченные злокачест­венные опухоли, не инфильтрирующие сосудисто-нервный пучок шеи и окружающие глотку анатомические области, в частности шейный отдел позвоночника и основание черепа. На успех можно рассчиты­вать при опухолях миндалин с переходом на небные дужки и мягкое еебо. Такие опухоли могут быть удалены через рот без дополнитель­ных разрезов с целью увеличения доступа.

Под местным обезболиванием с НЛА первым этапом производят раннюю шейную лимфонодулэктомию, а при наличии увеличенных лимфатических узлов — операцию по Крайлю. Перевязывают наруж­ную сонную артерию. Вторым этапом эндоорально удаляют опухоль. Разрезом сверху вниз вдоль свободного края мягкого неба, а затем по передней небной дужке до корня языка очерчивают границы уда­ляемых тканей спереди. Тупо с помощью распатора отслаивают миндалину и околоминдаликовую клетчатку сверху вниз. Разрез

сзади опухолевого очага проводят под контролем зрения кзади от ''_- задней небной дужки. При этом блок удаляемых тканей захватыва--'-   ют зажимом и оттягивают кзади и в сторону таким образом, чтобы - хорошо была видна задняя граница новообразования. Снизу удаляв-4~ мые ткани отсекают, если это необходимо, с частью корня языка. •'      В блок удаленных тканей может входить миндалина, передняя и * вадняя небные дужки, часть мягкого неба и корня языка, а также околоминдаликовая клетчатка. Кровотечение останавливают проши­ванием и лигированием кровоточащих мест. Этапы операции пред­ставлены на рис. 372.

Резекция задней стенки глотки по методу Погосова-Антонива

При опухолях задней стенки глотки вмешательство начинают с тра­хеотомии, которую выполняют под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубируют и продолжают операцию уже под наркозом. В качестве доступа используют над- или подъязычную фаринготомию с двусторонней боковой. Переднюю стенку глотки с подъязычной костью оттягивают крючком книзу. Задняя стенка ста­новится обозримой до уровня черпаловидных хрящей. Для уточнения границ новообразования можно использовать операционный микро­скоп.

Кроме определения распространенности опухоли по поверхности, очень важно установить глубину опухолевой инфильтрации. Некото­рое представление об инфильтрации подлежащих тканей можно по­лучить с помощью введения под предпозвоночную фасцию 1% рас­твора новокаина. Свободное расслоение тканей без просачивания но­вокаина на поверхность через опухолевую ткань до определенной степени свидетельствует о целости фасции.

Новообразование иссекают в пределах здоровых тканей, отступя от видимых границ опухолевого очага не менее чем на 1,5—2 см. Если после удаления опухоли хотя бы 30% площади задней стенки глотки остается покрытой слизистой оболочкой, то пластику можно не производить. При обширных послеоперационных дефектах необ­ходима пластика задней стенки глотки кожным лоскутом на ножке. В этом случае возникает необходимость формирования боковой фа-рингостомы. В послеоперационном периоде питание больного осуще­ствляют через носопищеводный зонд.

Операция при поражении наружной поверхности черпалонадгортанной складки

При ограниченных (Ti) новообразованиях данной локализации до­пустима горизонтальная резекция гортани с сохранением вестибу­лярной и черпалонадгортанной складок на противоположной опухо-

21 Атлас оперативной оториноларингологии

 

левому процессу стороне. Эта операция, как и вмешательство при опухолях задней стенки глотки, имеет весьма ограниченные показа­ния, хотя эффективность их и функциональные результаты лечения довольно высокие.

Циркулярная резекция глотки с удалением гортани

Опухоли гортаноглотки I и II стадии диагностируют редко. В кли­нику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В связи с этим часто приходится прибегать к расширенным вмешательствам, заклю­чающимся в полном удалении гортани с циркулярной резекцией глотки, включая и шейный отдел пищевода.

Операцию начинают с трахеотомии, которую выполняют под мест­ным обезболиванием. В дальнейшем вмешательство проводят под наркозом. Двумя горизонтальными разрезами на уровне подъязыч­ной кости и нижнего края дужки перстня, соединенными вертикаль­ным разрезом, проведенным по средней линии, формируют двуствор­чатый кожный лоскут (рис. 373). Ряд следующих этапов операции ничем не отличаются от таковых при обычной ларингэктомии, вы­полняемой снизу вверх, разница лишь в заключительных этапах вмешательства.

После отсечения трахеи формируют трахеостому. Чтобы создать кожный мостик между трахеостомой и эзофагостомой, трахею вы­водят па поверхность шеи через специальное отверстие, сформиро­ванное на 2—2,5 см ниже нижнего горизонтального разреза кожи. Полностью пересекают шейный отдел пищевода и вместе с гортанью отслаивают его снизу вверх. Постепенно отслаивают заднюю и бо­ковые стенки глотки до уровня подъязычной кости или выше. После удаления блока тканей, состоящего из гортани, гортаноглотки и шей­ного отдела пищевода, необходимо сформировать эзофагостому в фарингостому. Питание больного проводят посредством зонда, вве­денного через эзофагостому.

После такой операции необходима пластика, направленная на вос­становление пищепроводного пути. Существует множество методов пластики, но мы отдаем предпочтение методу с использованием в качестве пластического материала кожно-мышечного лоскута на нож­ке (В. С. Погосов, Э. Г. Курбанов). Внутреннюю выстилку формиру­ют из окружающей дефект кожи, а наружную — из кожно-мышечно­го лоскута, сформированного из кожи груди и грудино-ключично-сос-цевидной мышцы. Этапы данной операции представлены в главе «Пластика дефектов глотки и пищевода».

 

 

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ГЛОТКИ, ВОЗНИКАЮЩИХ В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГЛОТКИ

Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмешательства

К фарингеальным свищам относятся дефекты глотки меньше 0,5 см в диаметре. Эти дефекты возникают как после вмешательств, направ­ленных на удаление опухолевого очага, так и после пластических операций по поводу малых или больших фарингостом. Консерватив­ному лечению подлежат в первую очередь свищи в стадии формиро­вания.

Точечные фарингеальные свищи возникают, как правило, через 6—10 дней после операции в результате нагноения или частичного расхождения швов. Края свища могут покрыться грануляциями, а затем постепенно сближаются и свищ закрывается. Если же ре-генерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются сна­ружи эпидермисом, а со стороны глотки эпителием слизистой обо­лочки. Ликвидировать такой свищ без хирургического вмешательст­ва довольно трудно.

При вялом гранулировании обрабатывают края свища спиртовым раствором йода, припудривают йодоформом, препятствуют враста­нию эпидермиса в просвет дефекта путем выскабливания его хода и освежения краев острой ложечкой. После этого накладывают по­вязку с мазью Вишневского.

Избыточные грануляции, которые приподнимаются над уровнем кожи и препятствуют сближению краев свища и эпидермизации ра­невой поверхности, удаляют. У ряда больных эффективной оказа­лась гальванокаустика краев свища. С успехом применяют для этой цели криогенное воздействие с помощью криозондов, охлажденных в жидком азоте до —196 °С.

У облученных до операции больных эффективность упомянутых выше мероприятий значительно ниже. У некоторых из них после гальванокаустики краев свища появляется некроз тканей и проис­ходит увеличение дефекта. В настоящее время гальванокаустику при­меняют редко, отдают предпочтение криогенному воздействию. Сле­дует подчеркнуть, что консервативные методы воздействия на гло­точные свищи более эффективны при боковом их расположении, т. е. при наличии извитого хода в глотку, когда края свища как бы накладываются друг на друга. Однако в большинстве случаев даже свищи требуют хирургического вмешательства.

Хирургические методы закрытия дефектов глотки

Цель любого из существующих методов пластики фарингостомы — восстановление целости глоточно-пищеводного пути, создание перед­ней, а иногда и боковых стенок глотки (внутренней выстилки) и за­крытие раневой поверхности шеи (наружная выстилка).

Хирург всегда должен составить четкий план действий, определить,, откуда взять материал для пластики: использовать местные ткани,, расположенные вблизи дефекта, или заготовить их на другом участ­ке тела. Решение этих вопросов в значительной степени зависит or величины дефекта и состояния кожи вокруг него. Обширные рубцы, постлучевые изменения, плохая подвижность кожи препятствуют ис­пользованию ее в качестве пластического материала. Лоскуты из рубцово-измененной кожи плохо васкуляризованы и нередко подвер­гаются послеоперационному некрозу. Плохой исход операции часто зависит от недооценки состояния окружающих тканей. Они могут быть изменены не только послеоперационными рубцами, но и пред­шествующим облучением настолько, что кожу невозможно взять в складку, она истончена, натянута, с множеством телеангиэктазий на поверхности.

При выкраивании лоскутов из таких тканей хирург встречается с рядом технических трудностей. Лоскут легко истончается, нередко он спаян с сосудисто-нервным пучком шеи (особенно после операции по Крайлю), легко травмируется и рвется. Оперировать следует весь­ма осторожно, придерживаясь определенной глубины.

Кожные лоскуты приходится поворачивать на 90—100°. Такой большой угол поворота возможен лишь при хорошем состоянии окру­жающих тканей. При повороте рубцово-измененных лоскутов суже­ние просвета немногочисленных кровеносных сосудов может повлечь за собой некроз и развал послеоперационной раны с образованием такого же или еще большего, чем до пластической операции, де­фекта.

При выборе метода хирургического вмешательства нужно иметь в виду следующие моменты: величину, локализацию и форму дефек­та; состояние кожи шеи, из которой предстоит выкроить лоскуты для создания внутренней выстилки, состояние кожи шеи, из которой не­обходимо создать наружную выстилку; соотношение дефекта глотки и трахеи. Безусловно, немаловажное значение имеет общее состоя­ние больного.

Показанием к ушиванию любых дефектов глотки является нару­шение приема пищи. Одной из основных практических задач явля­ется определение сроков проведения пластической операции. Через какое время после операции на гортани по поводу ее ракового по­ражения можно приступить к вмешательству, направленному на лик­видацию дефектов глотки и пищевода? Через какой период после

 

 

окончания облучения лучше делать такую операцию? От правильно­го ответа на эти вопросы до некоторой степени зависит результат лечения. Однако однозначного ответа при этом быть не может, эти задачи должны решаться индивидуально.

Многие авторы предлагают различные сроки для проведения хи­рургического вмешательства. Мы стараемся ликвидировать дефект глотки и шейного отдела пищевода как можно раньше, чтобы изба­вить больного от целого ряда неудобств, в том числе от ношения зонда и выключения питания через рот. Длительное ношение посо-пищеводного зонда, неполноценное питание, исключение начальной фазы пищеварения, постоянная потеря большого количества слюны сказываются на общем состоянии организма, а следовательно, и на регенерационных свойствах тканей. На основании большого личного опыта мы пришли к выводу, что оптимальным можно считать срок 2—3 мес после удаления гортани. Однако следует еще раз подчерк­нуть, что данный вопрос необходимо решать индивидуально в отно­шении каждого больного.

На исход пластических операций по закрытию фарингостом опре­деленное влияние оказывает ряд общих и местных факторов. Важен вопрос и о темпе выполнения вмешательства. Чем сложнее операция, тем опаснее торопливость при ее выполнении. Если хирург спешит, то он работает неточно, возможны ошибки. Очень важно бережно относиться к тканям, однако этот принцип легко может быть нару­шен при излишней торопливости. Вторая крайность — медлитель­ность, тоже себя не оправдывает. Если хирург оперирует слишком медленно, то обнаженные ткани длительное время подвергаются охлаждению и высыханию, что способствует инфицированию раны.

Очень бережно нужно относиться к краям раны и к кожным лос­кутам. Желательно избегать травмирования лоскутов зажимами и хирургическим пинцетом. Вместо этих инструментов лучше исполь­зовать шелковые держалки. Разрезы и отсепаровку тканей желатель­но производить скальпелем, так как в этом случае ткани травмиру­ются меньше, чем при пользовании ножницами.

Кожные лоскуты желательно отсепаровывать с определенным сло­ем жировой клетчатки, толщину которого по мере удаления от линии разреза постепенно увеличивают. Этот прием способствует сохране­нию большего числа сосудов, питающих отсепарованный кожный лоскут. Определяя форму лоскутов, угол их поворота, ход разрезов, нужно учитывать направление разветвления кровеносных сосудов. Лучше, если направления разрезов и ход сосудов совпадают.

Пластические операции по ушиванию дефектов глотки и шейного отдела пищевода выполняют, как правило, в два этапа: первый — формирование внутренней выстилки недостающей части глотки и шейного отдела пищевода, второй — создание наружной выстилки (устранение дефекта кожи на шее). Сравнительно легко сформиро­вать внутреннюю выстилку при линейных фарингостомах, располо­женных на 2—3 см выше трахеотомического отверстия. Несколько

374. Формирование внутренней выстилки дефекта глотки.

а — линия  разреза;   б  —  отслоение  тканей  вокруг  фарингостомы;   в — ушивание фарингостомы.

труднее сформировать такую выстилку для дефектов глотки, лока­лизующихся на месте удаленной во время ларингэктомии подъязыч­ной кости. Трудности связаны с тем, что эти дефекты неправильной формы, расположены, как правило, поперечно по отношению к шее, кожа вокруг них малоподвижна.

Внутренняя выстилка может быть сформирована из: 1) слизистой оболочки; 2) слизистой оболочки и окружающей дефект кожи; 3) окружающей дефект кожи; 4) части филатовского стебля; 5) ок­ружающей дефект кожи и части филатовского стебля. Схематическое изображение способа формирования внутренней выстилки представ­лено на рис. 374.

Из слизистой оболочки внутренняя выстилка может быть сформи­рована, если дефект небольшой, а ширина оставшейся части слизи­стой оболочки достаточна для формирования пищепроводной трубки. Первый способ (формирование внутренней выстилки из слизистой оболочки) применим при линейных фарингостомах в тех случаях, когда ширина оставшейся части глотки не меньше 5 см. Если же ее ширина меньше 5 см, то просвет пищепроводной трубки после фор­мирования внутренней выстилки по первому способу будет узким и она не сможет выполнять свою функцию. Может развиться суже­ние вновь созданных пищепроводных путей. Для получения хорошего результата необходима мобилизация слизистой оболочки посредством отслойки краев разреза настолько, чтобы избежать натяжения тка­ней при сшивании мобилизованных участков.

Если ширина полоски слизистой оболочки глотки, оставшейся пос­ле удаления гортани, меньше 5 см, то для возмещения недостающих тканей можно использовать окружающую дефект кожу. Ширина по­лоски кожи зависит от величины фарингостомы и ширины оставшей­ся слизистой оболочки. Так, если ширина заднебоковых стенок глот­ки составляет 3 см, то для формирования пищепроводной трубки недостает 2 см. Кожные лоскуты с двух сторон фарингостомы долж­ны иметь ширину не менее 1 см. Эти лоскуты необходимо отслаивать

 

 

375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой обо­лочки у нижнего края фарингостомы.

внутренней

376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окру­жающей рану.

до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глот­ки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска ко­жи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов та­кой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внут­реннюю выстилку без натяжения тканей.

У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глот­ки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоску­тов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обяза­тельным условием применения этой методики считаем наличие до­статочного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта.

Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи-стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает че­рез край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» сли­зистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произ­вести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут.

Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К ана­логичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформи­ровать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, кото­рый используют также при отсутствии перемычки между трахеосто­мой и фарингостомой.

Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Преж­де чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пище­вод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизо­ванный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно.

При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края фа­рингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При не­достаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрез­вычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы. К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.

После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями. В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции.

Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питаю­щей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.

Мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение кожно-жировых лоскутов на ножке

Устранение небольших дефектов не представляет больших трудностей для хирурга. Дефект кожи, возникший после формирования внут­ренней выстилки, может быть закрыт без выкраивания кожных лос-

 

 

377. Закрытие раневой поверхности с помощью перемещения кожно-жирового лоскута па ножке, а — в — этапы операции.

кутов. Кожу вокруг дефекта отсепаровывают с частью подкожной жировой клетчатки (рис. 376) на ширину, определяемую по ходу операции. Чем шире отсепарованы кожные покровы, тем они мобиль­нее. Нужно добиться такой мобильности, чтобы избежать натяжения тканей. Натяжение кожи нарушает нормальное кровоснабжение, что связано с уменьшением просвета как кровеносных, так и лимфати­ческих сосудов. Наступает ишемия натянутых кожных покровов. Чрезмерно растянутые участки бледнеют или в результате наруше­ния оттока становятся цианотичными, отечными.

\    "—"    у

379. Этапы пластики фарингостомы перемещением кожного лоскута на нож­ках из области груди, а — г — этапы операции.

 

а                                                     б

378. Закрытие раневой поверхности двумя перемещенными кожно-жировымн лоскутами на ножко. а, б — этапы операции.

В тех случаях, когда нет возможности закрыть дефект глотки пу­тем мобилизации кожи, окружающую раневую поверхность, возник­шую после создания внутренней выстилки, пользуются методом фор­мирования кожно-жировых лоскутов на питающей ножке по методу Молчановой (рис. 377, 378) или по методу Саноцкого (рис. 379). Метод Саноцкого показан для закрытия больших линейных и оваль­ной формы фарингостом, не сообщающихся с трахеостомой (между фаринго- и трахеостомой имеется кожная перемычка шириной не менее 1—1,5 см). Заслуживает внимания метод Лимберга и его мо­дификация (рис. 380). На успех можно рассчитывать при отсутствии рубцов и постлучевых изменений кожи, из которой предстоит вы­кроить лоскуты на ножке.

При формировании указанных лоскутов необходимо правильно вы­брать место создания лоскута, определить его размеры и угол пово­рота, который не должен превышать 90°. Увеличение этого угла ведет к чрезмерному перегибу сосудов, а следовательно, к нарушению кровоснабжения лоскута. Большое значение придают соотношению длины и ширины лоскутов. Дистальный конец чрезмерно длинного

 

 

кожно-жирового лоскута нередко некротизируется, поэтому рекомен­дуют вместо одного большого формировать несколько маленьких лос­кутов.

Некоторый интерес представляет использование для пластики де­фектов глотки так называемого дельтопекторального кожно-жирово­го лоскута на ножке. Этот лоскут выкраивают из кожи дельтовидной области и верхних отделов груди с питающей ножкой у рукоятки грудины. К положительным сторонам метода следует отнести то, что лоскут формируют за пределами операционного поля и зон об­лучения, кроме того, сохранение в питающей его ножке двух — трех ветвей внутренней грудной артерии обеспечивает достаточную васку-ляризацию и кровоснабжение пересаженных тканей.

Применение филатовского стебля

Применять круглостебельчатый лоскут для пластических операций впервые предложил академик В. П. Филатов в 1916 г. Вскоре этот лоскут стали называть по имени автора филатовским. Филатовский стебель очень быстро нашел широкое применение в клинической практике и значительно расширил возможности восстановительной хирургии. В оториноларингологической практике стебель впервые применен Л. М. Соловьевым в 1936 г. для закрытия дефекта глотки.

При разработке плана закрытия дефектов глотки и шейного отде­ла пищевода с помощью филатовского стебля хирургу необходимо решить ряд вопросов, на которые до настоящего времени нет одно­значного ответа. Вопросы эти касаются техники изготовления стеб­ля, выбора места его формирования, определения длины, толщины. Немаловажное значение имеет послеоперационный уход за больным, борьба с осложнениями, «болезнями лоскута», определение сроков и методов миграции.

В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной лите­ратуре высказывают разноречивые мнения о выборе места форми­рования филатовского стебля. Вопрос о месте заготовки стебля сле­дует решать индивидуально с учетом конкретных условий и обстоя­тельств. Мы для закрытия различных дефектов шеи создавали стебельчатый лоскут в верхних отделах грудной клетки (пектораль-ная область), на спине, на левой переднебоковой поверхности жи­вота.

Большие дефекты целесообразно закрывать лоскутами, сформиро­ванными из кожи живота. На животе можно выкроить мощный сте­бель, поскольку кожа здесь подвижная, имеется хорошо развитая подкожная жировая клетчатка. Это позволяет создать лоскут для закрытия любых дефектов шеи, причем из него можно выкроить не только наружную, но и часть внутренней выстилки. На животе легко закрыть раневую поверхность, возникшую после формирования стебля. Создать большой стебель в пекторальной области или на спине довольно нелегко. Основная трудность состоит в том, что ко-

380. Закрытие раневой поверхности перемещением треугольных встречных лос­кутов. а, б. в — методика Лимберга; г, д, е — метод в модификации Погосова — Антонива.

жа в этих местах малоподвижна, она натягивается при движении рук и туловища. Швы, наложенные на материнскую основу, как прави­ло, расходятся или же их вовсе не удается наложить.

Кровоснабжение филатовского стебля имеет первостепенное значе­ние. Хирурги с давних времен старались включить в выкраиваемый лоскут крупные кровеносные сосуды. Как известно, кожа шеи, живо­та, отчасти грудной клетки сравнительно плохо снабжается кровью. Большинство  артерий  прободает  фасцию  и разветвляется  в  коже. Некоторое исключение составляют средние отделы грудной клетки. Сравнительно  крупные  сосуды проникают  в толщу кожи у краев грудины и направляются в обе стороны параллельно ребрам. При формировании стебля очень важно знать направление сосудов кожи. Длина лоскута не должна превышать 25 см, потому что возникает опасность  омертвения  части,  далеко  расположенной  от  питающих Егожек. Длина и ширина лоскута в основном определяется величиной дефекта,  однако нужно учитывать и количество  этапов миграции. После каждого этапа стебель укорачивается примерно на 3 см. Ши­рина полоски кожи для формирования стебельчатого лоскута должна составлять 7з длины (сооотношение 1:3).

При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке толщина лос­кута на животе может достигать 12—15 мм. Если же подкожный жировой слой выражен слабо, то в состав лоскута можно ввести подкожную фасцию. Толщина жирового слоя, включенного в состав

 

 

381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова.

а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую ос­нову ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля.

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, что­бы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровожда­ется сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и тол­щины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мяг­ким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхож­дению краев раны.

В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложне­ния. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в цент­ре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.

Чрезмерная длительность операции также может отрицательно ска­заться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивает­ся отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаи­вается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения посте­пенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, по­являются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих ослож­нений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля.

За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный

382.          Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части фила-
товского стебля.

383.          Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок
при закрытии фарингостомы.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение име­ет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также ин­фицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укла­дывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с по­мощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля.

384.          Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру­
жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.

385.          Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра­
невой поверхности после создания внутренней выстилки.

 

Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недо­статочности артериального кровообращения, если же лоскут синюш­ный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения веноз­ного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесооб­разным распустить несколько швов в средней части тела стебля, а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня.

После снятия швов со стебля и с материнской основы встает во­прос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое про­стое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно уста­новить готовность стебля к пересадке ножки.

Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по од­ному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимо­сти от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита со­судистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом.

Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соот­ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В на­стоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мяг­ким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохра­няет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать.

Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережи­мают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так до­водят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более точного определения готовности стебля к пересадке применяют тер­мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции.

Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, за­готовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,

если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лос­кут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сфор­мированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефек­та (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).

С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требу­ется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через ру­ку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще про­изводят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической таба­керки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полу­лунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкос­новения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улуч­шает условия приживления стебля.

Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непо­средственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки. Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, най­ти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции. У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга мак­симум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что сте­бельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дож­давшись надежного его приживления к краю дефекта.

После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции — закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и от­слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель про­дольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую) и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-

 

 

 

шивают к внутренним краям окаймляющего фарингостому pa3pe3a_s .а наружный — к наружным краям. И так, внутреннюю и наружную выстилки создают исключительно из филатовского стебля.

Другой вариант операции заключается в том, что внутреннюю вы-•стилку формируют из окружающих тканей, а стебельчатый лоскут используют для закрытия раневой поверхности, возникшей после первого этапа вмешательства (формирования внутренней выстилки). Внутренняя выстилка может быть создана из слизистой оболочки, :из слизистой оболочки и кожи или только из кожи. При этом вари­анте разрез стебля проводят по рубцу, который желательно иссечь. Из развернутого стебельчатого лоскута иссекают избыток подкожной жировой клетчатки, придают ему форму раневой поверхности и при­живают к краям раны (рис. 384, 385).

Между слоями вновь созданной передней стенки глотки вставляют .дренаж из полоски перчаточной резины или нескольких нитей кет­гута. Это предупреждает образование гематомы и расслоение внут­ренней и наружной выстилок. Дренаж удаляют, убедившись, что между внутренним и наружным лоскутами не скапливается раневое -отделяемое (на 3—4-е сутки). При благоприятном течении после-юперационного периода швы снимают на 9—10-й день после опера-цди.

После основной операции могут возникнуть осложнения: гемато­ма, нагноение раны или швов, расхождение швов, некроз внутрен­ней, наружной или обеих выстилок. При появлении гематомы нужно снять несколько швов для дренирования. Если швы разошлись без некроза и нагноения, то, освежив края раны, можно наложить их •вторично. При наличии краевого некроза избирают выжидательную тактику. После отторжения некротических масс следует дожидаться полного заживления раны.

Наиболее простым является метод с применением местных тканей, без формирования каких-либо лоскутов. Однако он применим только для закрытия малых фарингостом при сохранности больших участ­ков слизистой оболочки и окружающей дефект кожи.

Возможности метода с применением кожно-жировых лоскутов на питающей ножке ограничены. На успех можно рассчитывать лишь при хорошем состоянии кожи шеи. Поскольку большинство больных g фарингостомами облучены еще до хирургического вмешательства по поводу основного заболевания, то регенераторная способность ко­жи шеи у них значительно снижена.

В этом отношении несколько выигрывает метод формирования дельтопекторального лоскута. Кожа этой области находится вне зон лучевого воздействия, и жизнеспособность ее, как правило, не сни­жена. Однако и этот метод неуниверсален, показания к нему огра­ничены.

С помощью филатовского стебля можно ликвидировать дефекты любой формы и величины. Данный метод позволяет формировать из пересаженных тканей как внутреннюю, так и наружную выстилку.

Эффективность операции закрытия дефектов с помощью стебля до­вольно высокая. Однако и этот метод имеет ряд отрицательных сто­рон. Одна из них — многоэтапность. Для закрытия дефекта лоскутом., сформированным на животе, при самых благоприятных условиях требуется как минимум 3—4 мес. Нередко этот срок увеличивается' еще на 2—3 мес.

Следует указать еще на одну отрицательную сторону применения кожных лоскутов, в том числе и филатовского стебля. В состав стен­ки глотки входят мощные слои поперечнополосатых мышечных во­локон. Части пищепроводного пути, созданные из кожных лоскутов, лишены мышечных элементов. Во время акта глотания стенки глот­ки испытывают большое давление. Созданные из кожи участки посте­пенно растягиваются. На передней поверхности шеи возникает вы­пячивание (грыжа) наподобие пеликаньего зоба, которое можно счи­тать поздним осложнением пластики с применением кожных лоскутов. Зоб развивается постепенно в течение 2—3 лет после пла­стической операции. Он не только является косметическим дефектом, но и вызывает некоторые неудобства во время приема пищи. Часть пищи задерживается в нем, и больным приходится придерживать переднюю стенку глотки рукой, некоторые на время принятия пищи накладывают на шею тугую повязку. Все это заставило нас искать новые пути пластики дефектов глотки и шейного отдела пищевода, по возможности лишенные перечисленных выше недостатков.

Пластика дефектов глотки кожно-мышечным лоскутом на ножке

Учитывая возможности и недостатки перечисленных методов пласти­ки, мы совместно с Э. Г. Курбановым решили применить метод за­крытия дефектов глотки с помощью кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. При этом использовали наш опыт по применению-кожно-мышечного лоскута для первичной пластики дефекта перед­ней стенки глотки и гортани после горизонтальной резекции гортани [Погосов В. С., Антонив В. Ф., 1969, 1972].

В состав лоскута было решено включить нижние отделы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В кровоснабжении мышцы домини­рующее значение имеет грудино-ключично-сосцевидная артерия, от­ходящая от верхней щитовидной артерии. Вторыми по значению являются две — три мелкие артерии, начинающиеся от поверхност­ной височной и затылочной артерий. Все эти сосуды, как и нервы,, проникают в толщу мышцы с внутренней стороны на уровне верх­ней и средней трети ее, выше перекреста этой мышцы с лопаточно-подъязычиой. Длина участка ниже перекреста составляет 8—9 см. Внутри мышцы кровеносные сосуды, как и нервные волокна, идут сверху вниз параллельно мышечным волокнам. Учитывая это, гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу можно использовать для пласти­ки дефектов глотки и пищевода как в качестве пластического мате-

 

 

386.          Линии разреза для формирования внутренней выстилки и кожно-мышеч-
ного лоскута на нояже по методу Погосова и Курбанова.

387.          Вид послеоперационной раны при пластике дефекта.

388. Расширение трахеостомы по методу Портмана (а, б, в, rj, д) и Лоре (е, ж).

 

риала, так и в качестве питающей ножки. Нижнюю треть этой мыш­цы можно отслоить без риска нарушить кровоснабжение.

Применяют два варианта операции с использованием грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. При первом варианте операции после формирования внутренней выстилки из окружающих тканей выкраи­вают кожно-мышечный лоскут в форме сапожка. Нижняя его часть состоит только из кожи, взятой ниже трахеотомического отверстия. В состав верхней части («голенища») входит кожа и медиальная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделенная до гра­ницы нижней и средней трети. Величина, а отчасти и форма кожной части лоскута зависят от величины и формы дефекта, который пред­стоит закрыть.

После отсепаровки кожи («носка сапожка») до уровня грудины и ключицы мобилизуют и отсекают только одну ножку мышцы, при­крепленную к рукоятке грудины. Расслаивают мышцу тупым путем и выделяют отслоенную часть до средней трети (снизу вверх на 6—7 см от ее начала). Если возникает необходимость увеличить длину лоскута и требуется отсепаровать ножку еще выше, то это нужно делать с большой осторожностью, чтобы не поранить сосуди­сто-нервный пучок самой мышцы и не нарушить кровоснабжение. На расстоянии 8 см и выше от начала мышцы манипулировать же­лательно только тупыми инструментами.

Сформированный кожно-мышечный лоскут поворачивают под уг­лом 90° в сторону дефекта. Сшивают внутреннюю мышечную часть лоскута кетгутовыми швами с краями раны, возникшей после фор-

мирования внутренней выстилки. Затем накладывают швы на кожу. Второй вариант операции отличается от первого тем, что в каче­стве питающей лоскут ножки используют не одну медиальную часть нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а всю ее тол­щу. После создания внутренней выстилки, как и при первом вари­анте, отсепаровывают кожу в области рукоятки грудины ниже тра­хеостомы и в медиальной части подключичной ямки. Отсекают обе ножки (стернальную и ключичную) мышцы и отслаивают ее снизу вверх вместе с кожей на протяжении 7—10 см (рис. 386). Послед­ние участки мышцы нужно отсепаровывать крайне осторожно и же­лательно тупым путем: непосредственно под мышцей находится со­судисто-нервный пучок шеи.

Как и при первом варианте, лоскут поворачивается на 90°. На­кладывают швы на мышечную часть лоскута и края раны, возник­шей после создания внутренней выстилки, а затем дефект кожи прикрывают кожной частью единого кожно-мышечного лоскута (рис. 387). Возникшую в области верхней части груди раневую по­верхность можно закрыть свободным кожным лоскутом, взятым с живота.

Первый вариант операции (использование одной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы) применяют при линейных и оваль­ных фарингостомах с небольшим поперечным размером, безуспешно леченных другими хирургическими методами, а второй — при круп­ных фарингостомах и фарингоэзофагостомах и наличии вокруг фа-рингостом рубцовых и постлучевых изменений кожи.

 

 

Пластика (расширение) трахеостомы

Довольно часто после ларингэктомии трахеостома постепенно сужи­вается. Этому способствует нагноение послеоперационной раны и расхождение швов вокруг сформированной после удаления гортани трахеостомы.

Узкая трахеостома не позволяет больному ходить без трахеотоми­ческой трубки. Длительное ношение трахеотомической трубки спо­собствует развитию трахеитов, а главное рубцовому сужению трахеи: ниже трахеотомической трубки. В связи с этим узкая, недостаточная для дыхания трахеостома является показанием для ее пластического-расширения.

Наиболее распространенными являются методы, предложенные-Portman и Lore (рис. 388). Мы (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив) мо­дифицировали метод Лоре. В отличие от Lore мы не производим окаймляющего трахеостому разреза, а пользуемся подковообразнылг разрезом (рис. 389). Это позволяет сохранить связь трахеи с тканя­ми и кожей у верхнего края трахеостомы. Кожа в этом месте, как правило, истончена, а зачастую и рубцово изменена. Сохранение этой связи облегчает выполнение операции, исключается опасность по­вреждения глотки или пищевода, и, кроме того, сохранение крово­снабжения тканей у верхнего края трахеостомы способствует лучше­му заживлению послеоперационной раны. Расширение трахеостомы по методу Погосова — Антонива показано на рис. 390.

Производят подковообразный окаймляющий трахеостому снизу в сбоков разрез кожи. Отсепаровывают переднюю и боковые стенки трахеи. Иссекают два треугольных лоскута кожи по бокам от тра­хеостомы, оставляя неотслоенным равнобедренный треугольник кожи с вершиной у края трахеостомы (рис. 390, а). Переднюю стенку тра­хеи рассекают по средней линии сверху вниз на длину, равную вы­соте треугольника оставшейся кожи. Трахею подтягивают и края ее сшивают с краями кожи, как показано на рис. 390, б. На рис. 390, в и г представлена модификация метода с оставлением трех треуголь­ных лоскутов кожи.