МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

 

Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи­ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи­тельно позже.

Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус­ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь­ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе­раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес­тить оптическую ось с ходом светового луча.

Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас­стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличитель­ная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен­ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).

 

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли­ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро­хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан­ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима­ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.

Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста­дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво­бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме­нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при­цельной биопсии.

Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытыва­ет хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско­пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве­чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).

Прямая ларингоскопия

Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст­ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.

Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен­ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину­той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани­мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла­рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд­но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи­нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-

 

 

294.

Этапы удаления полипа голо­совой складки.

«поднимут его и продвинут клинок ларингоскопа до уровня черпа-ловидных хрящей.

Наиболее частой ошибкой при прямой ларингоскопии, особенно при недостаточном опыте и мастерстве хирурга, следует считать на-,рушение последовательности этапов исследования и недоучет «ори­ентиров» на каждом из этапов. Первый этап прямой ларингоскопии— •введение клинка ларингоскопа в полость рта вдоль языка до мягкого •неба. В просвете клинка снизу виден язычок (первый ориентир), -а сверху — корень языка. Как только конец клинка достиг уровня мягкого неба, необходимо начать выпрямлять угол между полостью ,рта и глоткой — второй этап прямой ларингоскопии. Если не учесть первый ориентир и провести конец клинка глубже, до задней стенки глотки, то при выпрямлении этого угла можно травмировать слизи-•стую оболочку задней стенки глотки, кроме того, значительно труд-яее выпрямить угол между полостью рта и просветом глотки и обна­ружить следующий ориентир — лепесток надгортанника.

После появления в поле зрения лепестка надгортанника клинок ларингоскопа продвигают до соприкосновения с ним, но так, чтобы ше сместить лепесток вниз и кзади. Если нарушить это правило, то

295. Удаление гиперпластического узел­
ка.

296.         Вид голосовой «кладки после удале­
ния гиперпластического узелка.

297. Удаление гранулемы в области го­
лосового отростка   черпаловидного
хряща.

можно допустить вторую ошибку — произойдет смещение и «скла­дывание» надгортанника, что мешает выпрямлению угла между глоткой и гортанью и обнаружению третьего ориентира — черпало-видных хрящей. Выпрямить «сложенный» надгортанник нелегко. Это можно сделать, применив следующий прием. Продвигают клинок ла­рингоскопа внутрь и кзади по направлению ко «рту» пищевода за черпаловидные хрящи, а затем при извлечении его стараются рас­править надгортанник и отодвинуть его вверх и кпереди. «Сложен­ный» надгортанник самостоятельно не выпрямляется до прекращения действия миорелаксантов.

При появлении в поле зрения лепестка надгортанника приступают к третьему этапу ларингоскопии. Клинком ларингоскопа стараются приподнять надгортанник и отвести его кпереди и кверху. В резуль­тате становится виден третий ориентир — черпаловидные хрящи. Клинок ларингоскопа продвигают ниже в просвет гортани до уровня черпаловидных хрящей. Максимально запрокидывают голову боль-

17   Атлас оперативной оториноларингологии

 

ного и в поле зрения появляется голосовая щель, голосовые складки, передняя комиссура. Этапы прямой ларингоскопии представлены на рис. 290, 291, 292, 293.

Удаление полипов из гортани

Полипы гортани подлежат хирургическому удалению. Это вмеша­тельство лучше выполнять под микроскопом. Однако при полипах с успехом применяют и криодеструкцию. При полипах больших раз­меров, вызывающих стеноз гортани, показано хирургическое вмеша­тельство. Операцию выполняют при небольшом увеличении (Х5, Х8). Удаление начинают с передних отделов. Особую осторожность соблюдают во время работы у передней комиссуры. С помощью ножа и ножниц отсекают полип по краю голосовой складки, берут на зажил и постепенно отделяют его спереди назад (от комиссуры к голосово­му отростку черналовидного хряща). Линию разреза по верхней по­верхности голосовой складки ведут вдоль границы плоского и дыха­тельного эпителия ближе к краю голосовой складки. Если ограни­читься удалением полипа строго по краю голосовой складки, то часть его, которая расположена на нижней поверхности, как правило, ос­тается, в послеоперационном периоде отекает и выступает в просвет гортани в виде «гранулемы». В результате послеоперационный пери­од удлиняется. В связи с этим, приподняв гортанным шпателем го­лосовую складку кверху, разрез ведут по нижней ее поверхности таким образом, чтобы удалить полип полностью.

Разрезы по верхней и нижней поверхности голосовой складки про­изводят лишь на глубину слизистой оболочки. Избежать травмы го­лосовой связки (часть эластического конуса) и голосовой мышцы легче, если захватить край полипа зажимом, оттянуть медиально и кверху, а затем осторожно отсечь (рис. 294). Травму слизистой обо-лочкр! передней комиссуры и противоположной голосовой складки нужно считать осложнением операции, которое в последующем может привести к рубцовому сращению передних отделов голосовых складок.

При двусторонних полипах вмешательство выполняют в два при­ема. Сроки удаления полипа другой голосовой складки определяют индивидуально в зависимости от заживления послеоперационной раны.

Удаление гиперпластических узелков

Гиперпластические узелки могут быть различными по размерам, ло­кализации и внешнему виду. В литературе до настоящего времени можно встретить различные названия этих образований: фиброма, по­лип на ножке, полип, ангиофиброма и др. Двусторонние гиперпла­стические узелки с локализацией на границе передней и средней третей голосовой складки принято называть узелками крикунов или

.певческими узелками. Наиболее распространенный и эффективный метод лечения — хирургический.

Гиперпластические узелки удаляют с помощью гортанного выку­сывателя. Под микроскопом границы узелка хорошо видны. Узелок захватывают таким образом, чтобы он был хорошо виден в просвете наконечника выкусывателя. Размер наконечника выкусывателя под-•бирают соответственно величине узелка (рис. 295). После удаления узелка на крае голосовой складки остается ниша, глубина которой не превышает толщины эпителиального слоя слизистой оболочки (рис. 296). После заживления в результате эпителизацжи край го­лосовой складки выравнивается. При двусторонних узелках вначале удаляют больший, узелок на противоположной голосовой складке люжет рассосаться.

Операции при контактной гранулеме

Вопрос о лечении больных с контактной гранулемой остается спор-еым. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие — хирургическое. По-видимому, в решении этого вопроса не должно 'быть крайностей. Операция показана при отсутствии эффекта от кон­сервативного лечения, а также при наличии гранулемы, мешающей смыканию голосовых складок.

Вмешательство производят при прямой ларингоскопии под внутри­венным наркозом с инжекционной ИВЛ. Ножом разрезают слизи­стую оболочку вокруг гранулемы. Отслоив слизистую оболочку вмес­те с частью гранулемы у наружного ее края, захватывают удаляемые ткани зажимом (рис. 297), приподнимают и осторожно отслаивают от голосового отростка черпаловидного хряща. Чтобы как можно меньше травмировать ткани при удалении контактной гранулемы, избегают применения щипцов, ножниц и выкусывателя. Пользуются преимущественно ножом. Послеоперационный период у больных с гранулемой несколько удлинен, как и после удаления полипов го­лосовых складок. Гранулемы могут рецидивировать.

Удаление   интубационной гранулемы

Интубационные гранулемы встречаются сравнительно редко. Разви­ваются они в области голосовых отростков черпаловидных хрящей после травмы слизистой оболочки интубационной трубкой во время проведения интубационного наркоза. Гранулема может быть двусто­ронней. Удаляют интубационные гранулемы аналогично контактным. Иногда интубапионная гранулема спускается далеко в нижний от­дел гортани и удалить ее полностью непросто. Как и при контактной гранулеме, если процесс двусторонний, то сначала удаляют большую гранулему, а спустя 3—4 нед — меньшую. Эти гранулемы тоже могут рецидивировать. 17*

 

 

 

 

298.       Линия разреза слизистой оболочки при удалении кисты язычной поверх--
ности надгортанника.

299.       Разрез слизистой оболочки до капсулы кисты.

300.     Отслоение кисты от подлежащих тканей.

301.     Отделение кисты от покрывающей ее слизистой оболочки (а) и пластика
раневой поверхности (б).

 

 

Операции при папилломе

Папиллома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачествен­ных опухолей гортани. В гортаноглотке как первичная опухоль встре­чается редко. Хирургический метод лечения наиболее распростра­ненный и общепринятый.

Единичные папилломы удаляют так же, как и другие доброкаче­ственные опухоли и гиперпластические узелки, т. е. их скусывают гортанным выкусывателем. При папилломатозе сначала удаляют наи­более выступающую часть опухоли. Расширяют просвет гортани, но полностью удалить новообразование за один прием, как правило, не удается: мешает кровотечение. Во время контрольного осмотра через 5—6 дней после вмешательства под микроскопом можно вы­явить остатки новообразования. Поверхностно расположенные остат­ки удаляют острым путем, плоские же с локализацией на надгортан­нике, черпалонадгортанных складках и в подкомиссуральной области, а также остатки папиллом в области комиссуры подвергают криоген­ному воздействию. Острое удаление остатков папиллом из комиссуры таит в себе опасность повреждения слизистой оболочки и возникно­вения синехий. Опасность образования рубцов после криовоздействия значительно меньше.

Папилломатоз может стать причиной обструкции гортани, при уст­ранении которой требуются быстрые и слаженные действия хирурга и анестезиолога. Гипервентиляцию легких с помощью маски до вве­дения клинка ларингоскопа в гортань анестезиолог провести не мо­жет, поэтому сразу после введения миорелаксантов и выключения спонтанного дыхания стараются провести прямую ларингоскопию и каким-либо инструментом расширить голосовую щель, раздвинув па-

шглломатозные разрастания. В это время анестезиолог производит несколько вдуваний воздушно-кислородной смеси. Только после это­го хирург быстро удаляет наиболее выступающие в просвет гортани папилломы и расширяет голосовую щель. Условия для инжекционной вентиляции легких улучшаются, и операцию продолжают в более спокойной обстановке.

Операции при кистах гортани

Некоторыми особенностями отличается эндоларингеальное удаление кист гортани. Тактика хирурга зависит от величины, локализации и характера кисты. Мелкие кисты, локализующиеся на свободном крае голосовой или вестибулярной складки, удалить нетрудно. Их легко скусить с помощью гортанного выкусывателя. Такого удаления бы­вает достаточно. Несколько труднее удалить ретенционные кисты надгортанника. Мелкие кисты, расположенные на язычной поверх­ности надгортанника и валлекул, если они не вызывают неприятных ощущений, не удаляют. Кисты, достигающие 1 см в диаметре, как правило, вызывают ощущение инородного тела, парастезии, попер* хивание при приеме жидкой пищи. Такие кисты нужно удалять. Их можно удалить при непрямой микроларингоскопии под местным обезболиванием. Такое удаление связано с некоторыми неудобства­ми как для больного, так и для хирурга.

Значительно легче провести операцию под внутривенным наркозом с интубационной искусственной вентиляцией легких. Интубацию осуществляет анестезиолог, а хирург вводит клинок ларингоскопа независимо от направления инжекционной иглы (безынтубационный метод ИВЛ), захватывает кисту зажимом и оттягивает в сторону та-

 

 

302. Иссечение выступающей части кисты с помощью ножниц.

ким образом, чтобы увидеть границу кисты со здоровой слизистой оболочкой. Вдоль этой границы производят разрез слизистой оболоч­ки до капсулы кисты (рис. 298, 299). Отсосом-распатором капсулу отслаивают от подлежащих тканей (рис. 300), а затем и от покры­вающей ее слизистой оболочки. Лоскут укладывают на раневую по­верхность и фиксируют (рис. 301). Если отделить кисту от покры­вающей ее слизистой оболочки не удается, то кисту удаляют вместе со слизистой оболочкой. При «свернутом» надгортаннике, глубоких валлекулах и увеличенной язычной миндалине отслоить и выделить кисту не удается. В таких случаях допустимо иссечение выступаю­щей части кисты с помощью ножниц (рис. 302).

Значительно труднее удалить эндоларингеально воздушную кисту гортани. Трудности связаны с тем, что стенка ларинго-целе довольно толстая. Она состоит из слизистой оболочки и других

 

303. Линия разреза при удалении воздушной кисты гортани.

304. Подслизистое удаление воздушной кисты вестибулярной складки, а—ж — этапы операции.

 

305. Удаление воздушной кисты вместе со слизистой оболоч­кой вестибулярной складки. а — е — этапы операции.

306.

Иссечение   выпавшей   слизистой оболочки гортанного желудочка. а¹— вид сверху; б — схема операции.

307. Деэпителизация складки.

элементов, входящих в состав вестибулярной складки (соединитель­ная ткань, эластическая мембрана, волокна мышцы Симановского), а изнутри полость кисты выстлана слизистой оболочкой гортанного желудочка. Слои тканей, образующих оболочку воздушной кисты, часто не удается расслоить с помощью инструментов из набора О. Kleinsasser. Для этой операции необходимы особые инструменты (см. рис. 288, 289).

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности вес­тибулярной складки у края кисты (рис. 303). Затем стараются по мере возможности выделить капсулу ларингоцеле, отделив ее от сли­зистой оболочки,вестибулярной складки. Если это удается, то посте­пенно выделяют кисту с латеральной стороны до дна гортанного же­лудочка. Таким образом отслаивают и внутреннюю, обращенную в просвет гортани поверхность и тоже до дна гортанного желудочка (рис. 304). Полностью выделить кисту, сохранив слизистую оболочку

310.

Положение иглы и направление уко­ла при введении тефлоновой пасты.

а — вид на фронтальном разрезе;  б — вид при ларингоскопии,

309. Эндоларингеальная резекция свободной части надгортанника. а — вид на фронтальном разрезе; б — на саггитальном.

вестибулярной складки, не всегда удается. В таких случаях кисту отслаивают лишь с латеральной стороны и отсекают вместе со сли­зистой оболочкой вестибулярной складки (рис. 305), Особую осто­рожность нужно соблюдать при отсечении кисты у дна гортанного желудочка, чтобы не извлечь слизистую оболочку его нижней стенки (верхней поверхности голосовой складки). Такое осложнение опера­ции может привести к рубцовой деформации голосовой складки, а следовательно, к стойкому нарушению голосовой функции. Если удается сблизить края раны, то на слизистую оболочку можно на­ложить швы. Операцию выполняют без предварительной трахеото­мии.

Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного желудочка

Выпадение слизистой оболочки гортанного желудочка нередко воз­никает вследствие какого-то другого патологического процесса (опу­холь, туберкулез, воспаление и др.), поэтому после установления причины выпадения главное внимание уделяют лечению основного заболевания. Консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, может оказаться эффективным при преобладании отека слизистой оболочки и незначительном ее выпадении. Истинное выпа­дение слизистой оболочки гортанных желудочков плохо поддается кон­сервативному лечению. Необходимо хирургическое вмешательство —

 

 

311.

Подслизистая хордэктомия с од­новременной резекцией черпало-видного хряща.

а — д — этапы операции.

312.

Вид расширителя просвета гортани,

введенного после подслизистой хорд-

эктомии и одновременной резекции

черпаловидного хряща.

а — на сагиттальном разрезе;  б — при

ларингоскопии.

иссечение выпавшей в просвет гортани слизистой оболочки. Иссекать необходимо лишь выпавшую часть, не травмируя слизистую оболоч­ку верхней поверхности голосовой складки (рис. 306).

Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии

Особый вид патологии гортани представляют дискератозы. Большинство из них относятся к предраковым состояниям (лейкопла­кия, пахидермия и др.). При дискератозах отдают предпочтение хи­рургическому лечению. Своевременное удаление очага дискератоза многие рассматривают как профилактику возможной малигнизации. Аналогичным образом поступают и при очаговых гиперкератозах.

Диффузная гиперплазия является показанием к деэпите-лизации (рис. 307). В последнее время отдают предпочтение крио­генному воздействию, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на малигнизацию. В этих случаях подозрительные участ­ки широко иссекают, а удаленные ткани подвергают гистологическо­му исследованию.

Эндоларингеальная хордэктомия

Эндоларингеальная хордэктомия показана при интраэпителиальном раке голосовой складки, а также при инвазивной форме опухолевого роста I стадии. К эндоларингеальному вмешательству при раковом

Глава V

поражении гортани нужно относиться с большой осторожностью. Расширение показаний к этой операции может дискредитировать ее и принести вред больному. Эндоларингеальное вмешательство в виде резекции свободной части надгортанника допустимо при ограничен­ной опухоли (рак I стадии) свободного края надгортанника.

Этапы эндоларингеальнои хордэктомии показаны на рис. 308, а эн-доларингеалъной резекции надгортанника — на рис. 309. Хордэкто-мию выполняют при прямой микроларингоскопии с увеличением Х5 под наркозом. Суть операции — в удалении голосовой складки от ко-миссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. Определив нижнюю границу новообразования, разрез начинают от комиссуры и ведут по направлению к черпаловидному хрящу по нижней поверх­ности голосовой складки, отступя от предполагаемой границы опухо­ли минимум на 0,5 см. Аналогичным образом проводят разрез выше­голосовой складки по дну гортанного желудочка. Передние концы этих разрезов соединяют дополнительным разрезом вдоль комиссу­ры. Разрез этот нужно проводить осторожно, чтобы не скальпировать, слизистую оболочку здоровой голосовой складки. Все упомянутые разрезы выполняют гортанным скальпелем. Отсосом-распатором от­слаивают переднюю треть голосовой складки, захватывают ее зажи­мом и постепенно распатором и ножницами отделяют до голосового отростка черпаловидного хряща. Выделенный блок тканей, состоящий из дупликатуры слизистой оболочки, голосовой мышцы и голосовой: связки (часть эластического конуса), у голосового отростка черпа­ловидного хряща отсекают.

При повышенной кровоточивости послеоперационной раны приме­няют с гемостатической целью криоаппликации. После отсасывания крови воздействуют на кровоточащие места сверхнизкой температу­рой (—196 °С), экспозиция 20—30 с.

 

Восстановление голосовой функции

при одностороннем некомпенсированном

параличе гортани

Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с по­мощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту.

Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односто­ронние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нару­шение подвижности голосовой складки после операций по поводу опухолевого или других патологических процессов данной локализа­ции.

Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-

Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей      271

цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Счи­тают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблю­дения за функциональным состоянием голосовой складки и коррек­цией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболива­нием, можно провести вмешательство под наркозом.

Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и вы­давливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосно­вения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у ла­терального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больно­го лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых дефор­маций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.

При выполнении данной операции нужно придерживаться следую­щего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом про­извести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать дефор­мацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводи­мой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее количество не превышает 1 мл.

Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на 2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной, отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при глотании. Отек может распространиться на область черпаловидны^г хрящей и вызвать стеноз гортани.

Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани

Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое рас­пространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наруж­ного подхода.

Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффек­тивной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-

 

313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.

а — вид мембраны при ларингоскопии;  б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.

фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосово­го отростка черпаловидного хряща и части его тела.

Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.

При прямой ларингоскопии под контролем операционного микро­скопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области но­вокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.

Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности го­лосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и вы­деляют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эласти­ческого конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидно­го хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-

314.

Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубоч­ки для предупреждения сращения голосовых складок после иссече­ния рубцов или врожденной мем­браны по Мессерклингеру (этапы операции).

зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции до­вольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.

Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают

18 Атлас оперативной оториноларингологии

 

 

.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последова­тельность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.

Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставле­ние мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.

Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосово­му отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.

После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воз­действия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.

Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расшири­теля просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.

Удаление врожденной мембраны

Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и опе­раций рубцовых сращений.

Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предуп­редить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с по­мощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находит­ся в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследст­вие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрица­тельно сказывается на голосовой функции.