6

ГЛАВА

Операции при опухолях ЛОР-органов

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ

В настоящее время при хирургическом лечении, больных раком гор­тани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление; 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. История хирур­гического лечения началась с резекций гортани. Затем от них отошли и независимо от стадии заболевания производили полное удаление органа. В последние десятилетия картина резко изменилась: снова стали производить резекции. Эти вмешательства, основным преиму­ществом которых является сохранение функции гортани при равной с полным удалением выживаемости больных, находят все больше и больше сторонников, а ларингэктомии производят все реже. Этот процесс, по-видимому, будет продолжаться, и ларингэктомия в хи­рургическом лечении больных будет занимать незначительное место, Соотношение резекций и ларингэктомии в основном зависит от со­стояния ранней диагностики заболевания и до некоторой степени от квалификации хирургов-отоларингологов.

В последние годы в некоторых клиниках разных стран развивает­ся еще одно хирургическое направление — реконструктивные опера­ции на гортани. По своим целям и методике выполнения эти вмеша­тельства ближе к резекциям, хотя по объему вмешательства мало отличаются от ларингэктомии.

Хордэктомия

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффек­тивных и небольших по объему операций. Показанием к ней явля-

¹ В данной главе подробно описаны операции при злокачественных опухо­лях. Доброкачественные новообразования чаще удаляют эндоларингеально (см. раздел «Микрохирургия гортани»). Операции при доброкачественных опухолях, требующих экстраларингеального доступа, отличаются в основном путями под­хода к новообразованию. В качестве путей подхода используют тиреотомию, ларингофиссуру, редко — тиреотомию в комбинации с фаринготомией. Все эти подходы применяют и при операциях по поводу злокачественных опухолей.

 

 

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы­полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой­ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид­ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз­реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы­полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред­ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни­цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра­звуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра­ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе­реходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое­ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима­ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече­ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от­слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез

 

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так   что  слизистую  оболочку, выстилающую  этот  желудочек,  пол­ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж­даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро­препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион­ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей)   то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас­тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).

 

317.

Отслоение голосовой складки вместе с над­хрящницей. 318.

Отсечение пораженной голосовой складки. 319.

Наложение швов на  слизистую оболочку после хордэктомии.

Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече­ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла­дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел­ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео­томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши­рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.

Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда­ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-

320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи ^таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо­нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин­ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по­верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла­рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под­кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер­метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали­чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.

Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких

 

тканей, в первую очередь черпаловидного хряща, возможен. Он, как правило, связан с травмой голосового отростка. Реактивные явления, в том числе и отек, выражены слабо, не влияют на дыхание и до­вольно быстро проходят. Стойкие отеки с нарушением дыхания воз­можны у больных, которым до операции проводили облучение.

В более позднем послеоперационном периоде (через 2—3 нед) мо­жет начаться рост грануляций. Если во время хордэктомии не уда­лось сшить слизистую оболочку и не произведена пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу Погосова — Ку-батко, то заживление раны идет посредством гранулирования. Одна­ко возможен избыточный рост грануляций даже в тех случаях, когда удалось наложить швы на слизистую оболочку, реже — после пласти­ки. Излюбленная локализация грануляций — передняя комиссура. Развиваются они у больных, которым недостаточно хорошо сопоста­вили и сблизили края щитовидного хряща. Иногда приходится несколько раз удалять такие грануляции. Каждый раз их необходи­мо направлять на гистологическое исследование. После удаления та­ких грануляций могут развиться рубцы у передней комиссуры.

Боковая резекция гортани

Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат­ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе­рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло­вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд­эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут свер­ху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео­томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез­боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо­жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенно­го с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз­рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль­ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

321. Тампонада гортани после хордэктомии.

 

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фикса­ция тампона с помощью шелковых нитей; г — извле­чение тампона.

 

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо­лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе­рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя­ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.

Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас­пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо­совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря­ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой­но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни­тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

 

 

 

 

322. Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни­
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.

323.        Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной    полоски щи­
товидного хряща снизу.

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести­булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ­язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз­резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор­мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос­тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми-кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб­ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. раздел «Пластические операции»).

324.       Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок   щи­
товидного хряща.

325.       Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова­
ние ларингостомы).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас­стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор­танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же­лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.

Переднебоковая резекция гортани

Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее уве­личение объема хирургического вмешательства по сравнению с бо­ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией.

Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, огра­ничивающие  подвижность голосовой складки,  распространяющиеся

 

327.

Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой ре­зекции гортани.

328

рассечение печатки перстне­видного хряща по средней ли­нии.

на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым пу­тем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нуж­но только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обез­боливанием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре­динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связ­ки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гор­тани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-

вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на крово­точащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противо­положную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предвари­тельного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть про­света гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.

Следующим этапом операции является удаление пораженной час­ти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия раз­реза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале оста­новить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго при­держиваемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~

 

 

329.

Схема гемиларингэктомии (вид свер­ху). Заштрихованы участки, подле­жащие удалению.

330.

Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.

331

Схема передней (фронтальной) ре­зекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению.

332.

Обнажение щитовидного хряща и от­слоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).

 

Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидно­го хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся со­хранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перст­невидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.

После переднебоковой резекции, как правило, приходится форми­ровать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения про­света гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Че­рез 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы при­даем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвраща­ет попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обес­печивают деканюляцию.

Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по опи­санной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.

 

Гемиларингэктомия

Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предло­жили авторы, почти не применяется.

Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмеша­тельства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рас­секают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через про­свет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают по­ловину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).

Глава VI

Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалени­ем половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.

Удаление половины гортани без реконструкции по функциональ­ным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их поч­ти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.

По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаля­ют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и перед­нюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща.

Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят тра­хеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящни­цы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Сле­дующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внут­реннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на сто­роне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.

Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком вхо­дит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным от­ростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно слож­ные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага.

Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участ­ка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хря­щей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидно­го, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-

333.         Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.

334.         Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак­
симально вверх.

язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыка­ют кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.

Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недо­статок ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.

Передняя резекция гортани

Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, ис­ходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вести­булярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены.

. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажа­ют переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних

19 Атлас оперативной оториноларингологии

 

 

-И i

335.        Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема).

336.        Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито­
видного хряща.

'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.

 

колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про­изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ­ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ­альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря­ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад­ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле­дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы.

Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен­ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь­ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли­чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо­совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного

338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие

ос_Тав_Ше_йся чаат. гортани к остатку под.яз^ной

кости с помощью швов.

19*

292

339.        Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

340.        Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален­ной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла­док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там­пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста­точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на­личии ларингостомы больной дышит через нос.

Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек­ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле­ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла­док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо­совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.

Удаление надгортанника

Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу

 

293

341. Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони-

342.      Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно-
ванием у подъязычной кости.

343. Подподъязычная фаринготомия.

 

Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале­ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво­бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз­водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после­дующие — под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля­ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи­топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со­ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над­гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа­ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат­ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу­холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша­тельства.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча­га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ­язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо­дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари­тельно перевязать.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде­ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор­танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).

346

Вводят носопищеводный зонд и зашивают

ее

методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью

 

 

347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.

350.        Трахеогиоидопексия (схема).

а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.

351.        Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка,
а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;

б — вид дыхательных путей после операции.

 

храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разрабо­танный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).

348.       Крикоэпиглотопексия (схема).

349.       Трахеоэпиглотопексия (схема).

а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^-
6 — вид дыхательных путей после реконструкции.            '

Горизонтальная резекция гортани

В хирургии рака гортани с 1947 г. начался период горизонтальных
резекций. J. Alonso опубликовал работу, в которой описал методику
горизонтальной надскладочной резекции гортани, дал обоснование
этой операции и привел результаты лечения, начиная с 1940 г. По­
явление этой работы было подготовлено всем ходом развития хирур­
гического метода лечения.                                                                '

Показанием к операции служили опухоли надгортанника с вовле­чением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных складок. В качестве доступа к пораженному участку гортани автор исполь­зовал боковую фаринготомию. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рис. 337) формируют четырехугольный кожный лоскут, который отсепаровывают и отворачивают в сторону после трахеотомии. Пересекают вдоль нижнего края тела подъязыч­ной кости прикрепляющиеся к ней мышцы и отводят их в стороны. Обнажают подъязычную кость и гортань. Резецируют большой рог подъязычной кости и верхний рог щитовидного хряща, перевязыва­ют верхний сосудистый пучок гортани.

После этого вскрывают глотку разрезом вдоль удаленного верхнего рога щитовидного хряща (боковая фаринготомия). Рассекают над-гортанно-глоточную складку и ткани вдоль дна валлекулы, в резуль­тате становится доступной осмотру пораженная часть гортани. Ре­зецируют верхнюю треть щитовидного хряща. Снизу пораженный

Глава VI

блок тканей на стороне более выраженного поражения соразмеряют с границами опухолевого очага и проводят разрез, аналогичный раз­резу на стороне менее выраженного поражения (боковая фаринго-томия). В удаленный блок тканей входит часть или вся подъязычная кость, надгортанник, преднадгортанниковое пространство с его со­держимым, вестибулярные, передние отделы черпалонадгортанных складок, верхняя треть щитовидного хряща (рис. 338). Края остав­шейся части хряща прикрывают слизистой оболочкой грушевидных синусов, сшивая ее кетгутом с наружной надхрящницей. Оставшую­ся часть гортани подтягивают кверху и фиксируют к корню языка или оставшейся части подъязычной кости. В просвет гортани вводят раздувной резиновый баллончик, а в пищевод через нос — зонд для питания. Дефект передней стенки глотки и гортани прикрывают пе­редней группой мышц шеи, подшивая их к оставшейся части подъ­язычной кости или подбородочным мышцам. Укладывают на место кожный лоскут. На этом операцию заканчивают.

Несколько другой вариант надскладочной горизонтальной резек­ции гортани предлагает Leroux-Robert. Показания к операции те же, а объем вмешательства и методика ее выполнения несколько отли­чаются. Производят разрез кожи, как указано на рис. 339. Отслаива­ют лоскут снизу вверх до подъязычной кости. Несколько выше щи­товидного хряща пересекают щитоподъязычные мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних рога щитовидно­го хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани. После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мембрану вы­рисовываются контуры надгортанника. По этим контурам определя­ют место вскрытия глотки под подъязычной костью (подподъязыч-ная фаринготомия). В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы производят, соразмеряя их с границами опухоли. Блок уда­ляемых тканей отличается от такового при операции по Алонсо тем. что в него не входит подъязычная кость. Несколько отличается и резекция верхней части щитовидного хряща (рис. 340). Рану по­слойно зашивают, обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Этим гортань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят носопищеводный зонд. Как и все описанные выше опе­рации, эту тоже начинают с трахеотомии.

В Киевском научно-исследовательском институте уха, горла и носа им. А. И. Коломийченко надскладочную горизонтальную резекцию гортани при вовлечении в опухолевый процесс свободной части над­гортанника выполняют снизу вверх [Цыганов А. И., Бухман К. И., 1976]. Срединным разрезом от подъязычной кости до верхних колеп трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи. Разводят их в сто­роны, обнажают трахею и производят верхнюю трахеотомию. Пере­ходят на интратрахеальный наркоз. Обнажают коническую связку, щитовидный хрящ и частично щитоподъязычную мембрану. Просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки. Через этот разрез вводят браншу щипцов в гортань и по средней дивии

299

352. Формирование надгортанника из корня языка   при    крикогиоидопексии (схема). а, б — этапы операции.

надсекают щитовидный хрящ. Края его разводят в стороны и про­должают разрез под контролем зрения. Отслаивают внутренний лис­ток  надхрящницы,  который  удаляют  вместе  с  мягкими  тканями. Разрез снизу проводят по дну гортанных желудочков, так что вместе с основанием надгортанника удаляют и передние отделы вестибу­лярных складок. Блок удаляемых тканей захватывают зажимом сни­зу, подтягивают кверху и, постепенно отсекая, выделяют до тех пор, пока в глубине покажется лепесток надгортанника   (свободная его часть). Только после этого пораженную часть гортани удаляют пол­ностью. Верхний разрез проводят по дну валлекулы. Вводят носопи­щеводный зонд и зашивают рану наглухо. Удаленный блок тканей состоит   из    надгортанника,    преднадгортанникового    пространства, части вестибулярных и черпалонадгортанных складок.

В ЛОР-клинике ЦОЛИУВ долгие годы с успехом применяют ме­тодику   горизонтальной   надскладочной   операции,    разработанную В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивом  (1963). Разрез кожи, подкож­ной клетчатки, поверхностной фасции и передних мышц шеи начи­нают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2—3-го по­лукольца трахеи разрез поворачивают кнутри и ведут горизонтально почти до внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной  мышцы противоположной стороны. В этом месте разрез поворачивают вверх и ведут до подъязычной кости (рис. 341). Формируют единый язы-кообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фас­ции подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут

 

 

353.

Один из этапов реконструктивной операции гортани по Пальчуну. Гортань удалена со срединного разреза. Черпаловидные хрящи сохранены.

356.

Формирование дыхательной труб-кя из перемещенных кожных лос­кутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшива-•&т к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевид­ных синусов и оставшимися чер-паловидными хрящами (формиро­вание шунта между дыхательны­ми и пищепроводными путями).

 

354.

Формирование двух прямоуголь­ных лоскутов на шее.

;357.

Сформированная кожная часть дыхательной трубки. Передняя часть ее верхнего конца фикси-f рована к подъязычной кости.

 

355.

Смещение кожного лоскута на мягкотканной ножке, через «тун­нель», проделанный под полоской кожи, расположенной между сре­динным разрезом и прямоуголь­ным кожным лоскутом.

358.

Швы, наложенные на мышцы шеи.

 

359.

Швы,    наложенные      на    кожу.

Сформирована трахеостома.

отслаивают снизу вверх до подъязычной кости (рис. 342). Однако, прежде чем приступить к формированию лоскута, производят тра­хеотомию.

Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембра­ну, производят подподъя зычную фаринготомию, скальпируя при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой (рис. 343). Хирург и ассистент меняются местами: хирург занимает место у изголовья больного для лучшего обозрения операционного поля. Становится доступной обо­зрению верхняя граница опухолевого очага. На стороне менее вы­раженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального раз­реза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовид­ного хряща. Переднюю стенку удается приподнять, отвернуть вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования (рис. 344).

Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и прово­дят его до необходимого предела. Аналогичным образом производят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного пораже­ния, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполне­нии вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных со­судах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остается отсечь пораженную часть гортани снизу.

Приподняв ее кверху и отвернув вниз по направлению к трахео-стоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну гортанных желудочков отсекают пораженную часть гортани (рис. 345). В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводный зонд и закрывают дефект перед­ней стенки глотки и гортани единым кожпо-мышечным лоскутом

./рис. 346). Мышцы языкообразного лоскута фиксируют кетгутовым швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов -накладывают на кожу.

' Второй вариант операции Погосова — Антонива носит более рас-••ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой -вижней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником с преднадгортанниковой асдетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гор­танных желудочков иссекают передние трети обеих голосовых скла­док и комиссуру вместе с прилегающим хрящом (рис. 347). Техни­чески это — одна из самых сложных резекций гортани. В обеих ва­риантах горизонтальной резекции по Погосову — Антониву оставшаяся часть гортани сохраняет естественную связь с подъ­язычной костью посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения аспирации слюны и крови на несколько суток вво­дят трахеотомическую трубку фирмы «Portex» с двухкамерной раз-дувной манжеткой.

: Другие авторы для этой цели через трахеостому, особым образом сформированную, в просвет оставшейся части гортани вводят надув­ной баллончик таким образом, чтобы верхний полюс его несколько возвышался над уровнем черпаловидных хрящей. Такой баллончик защищает дыхательные пути от попадания пищи. Больной может питаться самостоятельно без носопищеводного зонда.

Реконструктивные операции

Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Показания к реконструктивным операциям довольно ограничены, однако их сле­дует производить во всех случаях, когда это возможно, ибо эти опе­рации обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не толь­ко общие, но и функциональные результаты. Однако ни в коем слу­чае не должны расширяться показания к реконструктивным операциям за счет резекций: резекции менее травматичны, а функ­циональные результаты после них лучше [В, С. Погосов, 19761.

Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III ста­дии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем больным с опухолью III стадии можно произвести реконструк­цию в ходе вмешательства. Опыт нашей клиники показывает, что результаты реконструкции сводятся на нет у больных, получивших до операции полный курс лучевой терапии, и у больных с метаста­зами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется прове­дение операции по Крайлю. Рискована реконструкция гортани и при наличии хронических бронхолегочных заболеваний воспалительного характера. При распространении опухоли на корень языка, глотку, ;: реконструкция просто невозможна. И все же 10% больных,

Глава VI

которым раньше удалили гортань, может быть произведена рекон­струкция [В. С. Логосов, 1976], а это не так мало.

В настоящее время эти виды вмешательства с определенным успе­хом производят и продолжают усовершенствовать В. Т. Пальчун. С. Н. Лапченко, В. И. Родин, А. Я. Шварцман и др. По мере уве­личения объема реконструктивных операций их можно сгруппиро­вать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия (рис. 348); 2) кри-когиоидопексия; 3) трахеоэпиглотопексия (рис. 349); 4) трахеогио-идопексия (рис. 350); 5) подтягивание перстня или трахеи к корню языка (рис. 351); 6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные складки. Вмешательство начинают с трахеотомии, которую можно выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболиванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем операцию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют срединный, Т-образный или фартукообразный разрез. Мы отдаем предпочтение последнему. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Рассекают пе­решеек щитовидной железы и слегка разводят края разреза в сторо­ны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих тканей спе­реди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно. Кро­воснабжение трахеи происходит в основном посредством сосудов, поступающих в ткани стенки трахеи сзади. При освобождении гор­тани от мышц, прикрепляющихся с боков, стараются не повредить сосудисто-нервный пучок гортани. После выделения гортани и тра­хеи приступают к удалению гортани.

Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии, поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия. Гор­тань лучше удалять сверху вниз. Производят подподъязычную фа-ринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1—1,5 см. Преж­де  чем  вскрыть  просвет  гортани,  тщательно  выделяют  клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз к осно­ванию надгортанника.  Поперечным разрезом рассекают надгортан­ник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгор-танных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующие разре­зы вести соответственно с распространенностью опухолевого процес­са,  определяя  его  границы  визуально,  пересекают  верхние  рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди. После проверки правильности проведения верхнего разреза перехо­дят к отсечению гортани снизу.  Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужкп перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневид-ных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока

 

305

кпереди. Становится доступной осмотру задняя стенка гор-

"8'|угПод контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перст-

Д1||йвядньш хрящ и перстнечерпаловидные суставы  (по возможности

^Ч^араются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хря-

"-Щвй)- Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового

" Чнростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной

'Складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным

«образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков-

стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпаловид-

ных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохране-

.-1шв задней стенки гортани дает хорошие предпосылки для восстанов-

даения  разделительной,   а  следовательно,  голосовой  и  дыхательной

функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая Участь гортани с содержимым преднадгортанникового пространства, Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловид­ных хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмешательства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпаловидных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней час­ти пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных си­нусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгор­танника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости с помощью хромированного кетгута после-предварительной тампонады просвета дыхательных путей выше тра^ хеотомической трубки раздувным резиновым баллончиком. До нало-^ жения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода в межчерпаловидпой области в просвет пищевода вводят селаксановый носопищеводный зонд. Заканчивают вмешательство послойным уши­ванием раны и формированием стойкой трахеостомы.

Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпигло-топексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника в черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортан­ника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань (рис. 352).

Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглото-пексии, разница лишь в объеме вмешательства. Эту операцию выпол­няют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при

 

 

описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро­странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста­раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч­ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль­цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой­ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког­да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы­ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили­зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва­ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли­нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид­ного хряща и перстнечерпаловидные суставы.

При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь пе­чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор­нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни­цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются до­полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна­ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-ность вмешательства.

По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску­та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — по­ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос­кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.

Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен­ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной

раны.

Еще более сложную задачу приходится решать при попытке вос­становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра­цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор­тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра­хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мо­билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк­томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе­редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с по­мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и бо­ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359).

Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая же_г как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль­таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле­довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вме­шательства.

При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид­ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер­натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото­мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»

 

360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

^В

На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя­тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни­жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный пери­од у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз ра­ны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ­язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен­сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.

При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор­тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст­невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару­шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ­язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто­ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч­ной костью нарушается.

Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв­ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.

Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера­ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю­чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони­руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ­водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

Полное удаление гортани

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опу­холях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэкто­мии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть

 

 

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ­язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель­ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра­зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении про­цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362.

Пластика   ларингофарингосто-

мы.

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.

Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, по­скольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность по­падания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод приме­ним при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пу­ти от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож­ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ­водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол­няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж­но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.

Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы­полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля­ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмот­ря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест­вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предвари­тельной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахео­томию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию.

Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре­динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз­реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож­дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ­язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло­жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-

363. Вскрыт просвет трахеи разрезом спереди назад и снизу вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при­
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.

364.      Гортань отсечена от трахеи, отделена от пищевода, приподнята кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

реза (ракеткообразный разрез). Такой разрез, по мнению автора_т позволяет легко сформировать широкую, достаточную для дыхания трахеостому. Его можно применять у больных, у которых до основ­ной операции была произведена трахеотомия. Языкообразный раз­рез с формированием кожного лоскута с основанием несколько выше подъязычной кости позволяет избежать совпадения глоточных и кож­ных швов. Если возникают свищи или фарингостомы, то они чаще линейные и боковые. Такие дефекты ликвидировать легче. Недостат­ком такого разреза можно считать возникновение глоточных свищей непосредственно над трахеостомой. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют формировать трахеостомы после проведения дополни­тельного горизонтального разреза на 2—3 см ниже верхушки языко-образного лоскута (В. Т. Пальчун).

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого — второго кольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем— мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху (рис. 363).

 

313

365. Варианты ушивания глотки.

а — непрерывный шов с прокалыванием слизистой оболочки; б — узловатый шов с прокалыванием слизистой оболочки; в — шов без прокалывания слизистой обо­лочки; г — кисетный шов; д — полукисетные швы.

366. Наложение швов на кожу и дренирование раны.

Глава VI

Гортань становится подвижной, легко смещается в стороны и книзу. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к ее удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсе­кают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отде­ляют ее от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрыва­ют глотку (рис. 364).

Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зре­ния, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса, По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валлекул отсекают гортань. Проводят гемостаз, накладывают швы на корень языка. Вво­дят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую обо­лочку глотки. Ряд авторов придают технике наложения этих швов определенное значение в заживлении раны и профилактике стенозов глотки. А. И. Коломийченко предложил и широко использовал в своей практике кисетный и полукисетный шов. Наложение кисетно­го шва позволяет свести до минимума или полностью исключить возможность попадания содержимого глотки в операционную рану. Наложить такой шов можно лишь в том случае, если опухоль не пе­реходит на гортаноглотку и удается сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов (рис. 365).

А. И. Начес и Е. С. Огольцова (1971) разработали технику нало­жения механического шва. Это нововведение, как и кисетный шов, позволяет полностью избежать попадания в рану слюны и слизи из глотки, шов накладывают одномоментно. Механический шов метал­лическими скобками может быть применен в тех же случаях, что и кисетный. Распространение или даже подозрение на распростране­ние опухоли на глотку исключает возможность применения данного шва. Однако, несмотря на это, шов все же играет некоторую роль в заживлении послеоперационной раны. Мы придаем определенное значение герметичности шва: рассчитываем на то, что, пока разой­дутся швы на слизистой оболочке, успеют окрепнуть более поверх­ностные швы в других слоях тканей.

После ушивания глотки сшивают между собой нижние сжиматели глотки справа и слева. Эти швы накладывают, стараясь избежать натяжения тканей. Заканчивают операцию наложением швов на ко­жу и введением дренажных трубок (рис. 366).

Операция усложняется при распространении новообразования за пределы гортани. Так, при поражении корня языка необходимо до­полнить ларингэктомию резекцией пораженной его части. Удаляют часть корня единым блоком с гортанью, ориентируясь на видимые границы опухоли.

 

Новообразования вестибулярного отдела гортани нередко распрост­раняются на гортаноглотку: наружные поверхности черпалонадгор-танных складок, дно грушевидного синуса, а иногда через грушевид­ный синус и на боковые и заднюю стенки глотки. В этим случаях вместе с гортанью удаляют и пораженные части глотки. Распрост­ранение новообразования на боковые и заднюю поверхность гортано-'Флотки является показанием к циркулярной резекции глотки. После '^:резекции глотки с оставлением полоски слизистой оболочки шириной ''.менее 2 см, а тем более циркулярной требуется формирование пла-_?-аовой фарингостомы (создание боковых, а после циркулярной резек-• ции и  задней  стенок  из  кожи передней  и  боковых поверхностей "^ашеи). Ее формируют после ларингэктомии с резекцией глотки, даже если полоска  оставшейся  слизистой оболочки достаточно широкая (3—3,5 см), у ослабленных больных после массивной дозы облуче­ния, превышающей 7500—8000 рад.  Поступают так во избежание некроза с возникновением обширных спонтанных дефектов, а иногда и эрозивных кровотечений, ведущих к смерти больного.

Операции при метастазах рака гортани

Одной из самых сложных задач при лечении больных раком горта-„нж является борьба с метастазами. Появление метастазов резко ухуд/-шает прогноз.

В настоящее время хорошо известно, что метастазы рака в лимф^-тические узлы малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровг ление наблюдается в единичных случаях. Лечение больных с мета­стазами сводится к хирургическому вмешательству. Если больной до операции не облучен, то облучение проводят после операции. Су­ществуют два вида вмешательств на лимфатических узлах шеи: опе­рация типа Крайля и ранняя шейная лимфонодулэктомия. В отно­шении целесообразности последней мнения авторов расходятся. Про-"тивники ранней шейной лимфонодулэктомии утверждают, что такое вмешательство редко оправдано, так как впоследствии метастазы могут появиться в других группах лимфатических узлов шеи (под­челюстных, расположенных вдоль трапециевидной мышцы, надклю­чичных и подключичных) или даже в отдаленных органах. Лимфа­тические узлы являются барьером на пути опухолевых клеток. Уда­ляя эти узлы, мы лишаем организм этого барьера.

Сторонники данного вмешательства в качестве доказательства его целесообразности приводят значительное улучшение результатов ле­чения. Они считают, что ранняя шейная лимфонодулэктомия показана при злокачественных опухолях всех локализаций, за исключением голосовых складок. Большинство из них называют эту операцию про­филактической.

Мы провели исследование клетчатки бокового отдела шеи у мно­гих больных и у 70%, у которых имелась инфильтративно растущая

 

367.

Удаление клетчатки боко­вого отдела шеи и содержа­щихся в ней глубоких шей­ных лимфатических узлов без внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы [Па-чес А. И, 1974].

 

368.

Вид послеоперационной ра­ны после удаления клет­чатки бокового отдела шеи вместе с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами [Пачес А. И., 1974].

370.

Внутренняя яремная вена, грудино-ключично-сосцевид-ная мышца, клетчатка боково­го отдела шеи выделены сни­зу ж сзади отслоены от под­лежащих тканей и приподня­ты кверху и кпереди [Светле­ков И. М., 1964].

опухоль вестибулярного отдела гортани, в неувеличенных лимфати­ческих узлах с помощью серийных срезов выявили комплексы оцу, холевых клеток. Надежных методов ранней диагностики метастазов в настоящее время нет. Высокую вероятность наличия метастазов мы можем предположить на основании косвенных признаков (лока­лизация, форма роста, гистологическая структура новообразования), В тех случаях, когда предполагается наличие метастазов в регио-яарных лимфатических узлах, мы производим раннюю шейную лим-фонодулэктомию (рис. 367, 368). Ранней называем ее потому, что удаляем предполагаемые метастазы в ранние сроки, когда лимфати­ческие узлы не увеличены. Это вмешательство позволяет увеличить выживаемость больных в 2—3 раза, но производить его нужно по строгим показаниям: при инфильтративно растущих опухолях вести­булярного отдела гортани. Если необходимо двустороннее вмешатель­ство, то одновременно с первичным опухолевым очагом удаляют клет­чатку бокового отдела шеи и содержащиеся в ней лимфатические -узлы на стороне более выраженного поражения гортани, а спустя 2 нед — на другой стороне. Во время ранней шейной лимфонодул-эктомии тщательно удаляют клетчатку бокового отдела шеи и со­держащиеся в ней узлы без внутренней яремной вены, которую, как и грудино-ключично-сосцевидную мышцу, сохраняют. Для большей радикальности иногда окрашивают лимфатические узлы специальной -синькой. Вмешательство технически трудно выполнимо, но перено­сится больными значительно легче, чем операция по Крайлю.

Операция по Крайлю показана при наличии явных признаков ме-тастазирования. Операцию желательно производить одновременно с ликвидацией первичного опухолевого очага. В удаляемый блок тка­ней входит клетчатка бокового отдела шеи, глубокие яремные лим­фатические узлы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, подчелюстные лимфатические узлы, подчелюстная слюнная железа и т. д. Данный блок выделяют снизу, снаружи и сверху. Ткани, соединяющие блок с гортанью, не пересекают, их ос­тавляют нетронутыми и приступают к резекции или удалению гор­тани (рис. 369—371).

При двусторонних метастазах операцию производят в два этапа. Одновременное выключение внутренней яремной вены с двух сторон может привести к тяжелому и опасному для жизни больного ослож­нению — отеку мозга. Первым этапом удаляют первичный очаг и метастазы на той стороне, где они больше выражены, а спустя 2 нед — на другой. За это время могут развиться коллатерали и вы­ключение второй внутренней яремной вены становится менее опас­ным. На благополучный исход одновременной двусторонней опера­ции по Крайлю можно рассчитывать лишь в тех случаях, когда одна или обе яремные вены сдавлены метастатическими узлами и не функ­ционировали. У таких больных сдавление вен происходит медленно. По мере роста метастаза развиваются коллатерали. Наличие колла-тералей может обеспечить отток крови после одновременной двусто-

 

 

Единый блок удаляемых тка-Вей, в который включена гор­тань, выделенная снизу вверх {Светлеков И. М., 1964].

ронней операции по Крайлю. Эту операцию нередко приходится про­изводить в качестве самостоятельного вмешательства в тех случаях, когда метастазы появляются раньше обнаружения первичного опу­холевого очага.

С большими трудностями встречаются хирурги при наличии огра­ниченно подвижных метастатических узлов, спаянных с сосудисто-нервным пучком шеи вообще и внутренней или общей сонной арте­риями в частности. Заблаговременно узнать отношение метастаза к этим сосудам довольно трудно. М. В. Сенюков (1978) предлагает для этих целей использовать ангиографию. Если метастаз спаян с наружной сонной артерией, то прибегают к перевязке и иссечению» артерии вместе с блоком удаляемых тканей. Сложнее обстоит дело в случаях прорастания вторичного опухолевого очага в стенку внут­ренней или общей сонной артерии. Иногда удается отойти от этих: сосудов с помощью отслоения адвентициальной оболочки — приема,, предложенного А. И. Коломийченко и обозначенного им как «раз­девание» сонных артерий. Этот прием в ряде случаев позволяет из­бежать перевязки этих жизненно важных сосудов, однако, особенно У облученных, «раздевание» артерий в послеоперационном периоде может закончиться разрывом артерии со всеми вытекающими отсюда последствиями. При современном уровне сосудистой хирургии допу­стима резекция пораженного участка сосуда с последующим проте­зированием.