ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ

Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболева­ния среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.

264.

Точки введения новокаина при тон-

зиллэктомип.

265.

Разрез слизистой оболочки вдоль

края передней небной дужки.

266.

Отслоение  миндалины  от   передней небной дужки.

Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обез­боливания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (за­капывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболива­нием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом.

Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках по­мощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-

16   Атлас оперативной оториноларингологии

Глава V

да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэто­му рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние пе­реживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления гло­точной миндалины. Тщательность проведения операции можно про­верить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).

При аденотомии существует опасность аспирации удаленной мин­далины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходи­мость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже тра­хеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осу­ществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).

Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кро­вотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) крово­течение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко со­четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если минда­лина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степе­ни миндалина занимает ²/з этого расстояния, а при III степени до­водит до язычка.

Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболоч­ку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Сре­зают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсе­ченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо-хона, захватив миндалину зажимом или щипцами.

При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой

операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не оста­навливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия — одна  из  самых частых в  оториноларингологиче-ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению;  2)  токсико-аллергическая форма хрони­ческого тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложнен­ный паратонзиллитом;  4)   тонзиллогенный сепсис   [Пальчун  В. Т., 1978]. 16*

 

 

270. Наложение зажима на кровото-              271   Пт,

чащий сосуд.                      р"иош            /71. Прошивание кровоточащего со-

суда.

273. Вид операционного   поля    при             274. Разрез   слизистой  оболочки  по

тонзиллэктомии под наркозом.                      краю передней небной дужки.

К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тя­желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями де­компенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму са­харного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни крово­течениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-

 

Гаднй не™дужек ^П$^Яе™^ЮЩ™ сшиванием над тампоном передней

275. Отслоение миндалины   распато-         276. Отсечение   миндалины   петлей
р_ОМ>                                                                                                            при операции, проводимой под

наркозом.

 

 

 

 

277.

Определение места разреза слизистой оболочки.

278.

Разрез слизистой оболочки в месте-

наибольшего выпячивания.

279.

Расслоение более глубоких

тупым путем.

279

Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раство­ром новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глот­ки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оторинола­рингологи избегают применения аппликационной анестезии во избе­жание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), допол­нительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю неб­ную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболива­ния. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении

280.    Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.

281.  Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзилляр-
ного абсцесса.

•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально за­прокинутой головой.

Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой обо­лочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндали­ны, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндали­ну щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале опе­рации. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трех­угольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распа­тором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и до­водят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.

283. Разрез стенки заглоточного аб­сцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые там­поны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на крово­точащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязы­вают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).

Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотече­ние не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии.

Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) голо­вой.

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита. В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, ло­кализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от минда­лины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-

284. Набор инструментов.

а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.

 

 

285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.

далины;  4)   нижний  паратонзиллярный  абсцесс,  расположенный у нижнего полюса миндалины.

Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. На­личие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскры­тию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь

 

287.

Шприц для введения тефлоновой па­сты.

288. Расширитель гортанного желудочка.

289. Зубчатый зажим.

252

Глава V'

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей      25$

 

 

290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир).

при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать.

Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% рас­твором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболи­вания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают

292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей  (третий ориентир).

слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, про­ходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым пу­тем (рис. 278, 279).

Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдали-новую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-

 

 

 

291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),

293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).

Глава V

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскры­вая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают за­жимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абс­цесса, чтобы улучшить отток гноя.

Вскрытие заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском воз­расте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними.

Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ­вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен­дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя.