ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ

 

Удаление доброкачественных новообразований носа

Удаление ограниченных доброкачественных опухолей наружного но­са, передних отделов боковой стенки его полости и перегородки не представляет особых трудностей. Такие опухоли могут быть иссече­ны, а если они в капсуле, то вылущены без окружающих здоровых тканей. При распространенных доброкачественных новообразовани-

ях, занимающих полость носа и ту или иную околоносовую пазуху, встает вопрос о выборе доступа. При таких вмешательствах вначале производят операцию по Денкеру.

Несколько сложнее обстоит дело при необходимости удалить со-•судистую опухоль наружного носа или его полости. В первом случае мы отдаем предпочтение криогенному воздействию, а во втором — комбинированному лечению, заключающемуся в создании хирурги­ческим путем доступа к сосудистой опухоли и удалении ее в замо­роженном виде с помощью ультразвукового ножа. Ограниченные опу­холи могут быть удалены эндоназально без создания дополнительных .доступов.

Удаление ангиофибромы носоглотки

К разряду сложных и опасных для жизни операций принадлежит удаление юношеских ангиофибром носоглотки. Юношеская ангио-•фиброма способна разрушать окружающие ткани, в том числе и костную. При неполном удалении она рецидивирует. Трудности при удалении этой опухоли в основном связаны с профузными кровоте­чениями, которыми, как правило, сопровождается операция.

При подготовке к вмешательству необходимо решить вопрос о доступе, который выбирают в зависимости от величины, распростра­ненности и локализации опухоли. Через естественные пути (через нос и полость рта) могут быть удалены лишь ограниченные новооб­разования, не выходящие за пределы носоглотки. Если опухоль рас­пространяется через хоаны в задние отделы полости носа, проникает в основную пазуху и крылонебную ямку, то необходимы другие до­ступы.

Для получения доступа к пораженной области производят опера­ции по Денкеру или по Муру. Мы считаем целесообразной перевязку наружной сонной артерии на стороне более выраженного поражения. Перевязка наружной сонной артерии и широкий доступ позволяют быстро удалить даже распространенную опухоль и тем самым свести до минимума кровопотерю.

Операцию выполняют под интратрахеальным наркозом. Первый этап вмешательства — перевязка наружной сонной артерии на сто­роне большего распространения опухоли; второй — создание широко­го доступа к опухоли; третий — удаление новообразования; четвер­тый — пальцевое исследование послеоперационной полости и тугая

ее тампонада.

Несомненно, наиболее ответственным из всех этапов является уда­ление новообразования. Этот этап нужно выполнить как можно быст­рее. Начинают его с отделения опухоли от ее исходного места. Если опухоль не проникла в полость носа и околоносовые пазухи, то пос­ле отделения ее от места прикрепления в носоглотке кровотечение уменьшается, а опухоль целиком можно извлечь через операционную рану. Большую опухоль извлечь единым конгломератом трудно и

 

 

389. Метод Лоре в модификации Погосова—Антонина.

а — линии   разрезов;    б — вид   трахеостомы   после   расширения;   К — коша;   Т • трахея.

ных отростков верхней челюсти, которые при необходимости также удаляют. После этого приступают к удалению хрящевого отдела но­са. Иссекают его вместе с хрящевой частью перегородки. При рас­пространении новообразования на боковую стенку полости носа уда­ляют и эту стенку вместе с раковинами, при этом вскрывают перед­нюю группу клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости, состоящей из полости носа, одной или обеих верхнечелюстных пазух и передней группы клеток решетчатого лабиринта.

 

 

тогда приходится удалять ее по частям, пользуясь распатором, щип­цами, контролируя свои действия пальцем. При удалении опухоли по частям возможность большой кровопотери значительно увеличи­вается. Кровопотерю необходимо возмещать в ходе операции путем переливания крови и кровезаменителей.

Удаление злокачественных опухолей наружного носа

При ограниченных поверхностно расположенных новообразованиях (чаще при базалиомах) I стадии (TiNoMo) можно ограничиться ис­сечением очага в пределах здоровых тканей с последующей пласти­кой дефекта путем перемещения кожных лоскутов на ножке. Если опухоль локализуется на поверхности хрящевого отдела носа, то мож­но выполнить резекцию пораженной части органа.

Удаление наружного носа

Показания: злокачественные опухоли наружного носа без пораже^ ния стенок верхнечелюстных пазух, за исключением медиальной (ла­теральной) стенки носа. Обезболивание — общее. После отслоения мягких тканей отделяют носовые косточки от лобной кости и лоб-

390. Расширение трахеостомы по Погосову — Антониву.

а, б — этапы первого варианта операции; в, г — этапы второго варианта операции.

Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти

В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи­рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера­цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро­страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период про­текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша­тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо­зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос­новной принцип операции — радикальность. Мало отличаются от эн-^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка­ней можно применять как исключение при ограниченных новообра­зованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша­тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распро­страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

 

 

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до­ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире­ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб­ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе­рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже­ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди­фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че­люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне­челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон­тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ­водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че­люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по­скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори­зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз­реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен­ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад­ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве­чают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра­ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под­черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас­пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда­ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му­ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен­него угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до­полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти­кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль­веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че­рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от­деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд­ным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над­костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль­зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры­ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ­ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат­ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

 

 

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти.

а — по Муру;  б — по Прайсингу;  в — наша модификация разреза по Прайсингу; г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та­кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от­сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб­лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж­ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень­шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж­но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу­холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми­ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде­ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор­гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо­дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа­ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре­менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан­ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб­щается с полостью  рта.  Тампон плохо  держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе­рации,   изготавливают   временный   протез   подлежащей   удалению-части альвеолярного отростка и твердого неба.  После  операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об­разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи,  позволяет  больному  разговаривать.   Марлевый  тампон  пол­ностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребы­вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня до­статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кро­ме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро­ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда­ление   тампона  уже   на   2-й   день   после   операции   (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци­онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю­щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.

Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увели­чивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. До­вольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится ши­роко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих кле­ток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лаби­ринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требует­ся вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно щадить.

После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабирин­та становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи. При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа

 

 

делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом .является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.

Экзентерация глазницы

При распространении новообразования на орбиту требуется еще боль­шее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти до­бавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степ-кп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают •ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи.

На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней че­люсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интакт-ные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содер­жимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой трак-цией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и со­судистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верх­нюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт.

Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазни­це, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой явля­ется экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят раз­резы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично уда­ляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст-:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Закан­чивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведе­нием концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешатель­ства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Та­ким образом удается достичь большего радикализма операции.

В оториноларингологической практике эти операции в чистом ви­де применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных око-лоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лоб­ных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной

пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распростра­ненных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противополож­ной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первич­ного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

Тактика и последовательность таких операций должны быть тща­тельно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одно­временно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим эта­пом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмеша­тельства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащи­мися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфати­ческие узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и под­челюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению пер­вичного очага.

Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательст­ва. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование лока­лизуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и перехо­дит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеоляр­ный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом кон­кретном случае объем операции необходимо определять индивиду­ально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение кос­метическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластно-сти вмешательства.

В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных об­разований мы широко используем ультразвуковой нож.

При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опу­холи. Удаление новообразования и окружающих тканей в заморо­женном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает усло­вия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.

 

 

392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.

а — иссечение   клиновидного   участка   ушной   раковины;   б — резекция   раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.