ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА

 

Резекция ушной раковины

Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачест­венных опухолях и ограниченных злокачественных новообразовани­ях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравличе­ской отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг.

После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага по­верхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ

393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.

а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей пе­редней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного от­ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лос­кут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спу­стя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикреп­ления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение уш­ной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны.

                        ;

 

 

394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины.

а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после уда­ления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро­стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сос­цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны № кожу передней поверхности ушной раковины.

чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают сво­бодным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке.

Злокачественные новообразования, расположенные в области за­витка, могут быть удалены без существенного косметического дефек­та посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкаче­ственных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^-вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со­поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;

395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода.

3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепа­нацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной по­лости.

(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины пред­ставлены на рис. 393 и 394.

Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отсту­пя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определе­ния границ опухоли желательно пользоваться операционньш микро­скопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограничен­ных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики.

Удаление ушной раковины

Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и зло­качественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова. Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на

рис. 392, в, г.

У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дуж­ки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной раковины.

 

 

Операции при опухолях наружного слухового прохода

Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоро­вых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокаче­ственные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395).

Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция может быть расширена за счет резекции или полного удаления око­лоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и уда­ления содержимого барабанной полости (рис. 396).

Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха

При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вме­шательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки бара­банной полости, вскрытие полости отличается от такового при ото­склерозе.

Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Ос­торожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступаю­щую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осмат­ривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опу­холи, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность, то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозмож­но. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях мешает детальному осмотру сосудистой сети.

Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразву­ка. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудо­суживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти сред­ства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать умень­шение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добив­шись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-

гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной по­лости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную по­лость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной че­рез разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию

заканчивают.

Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со сли­зистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В та­ких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную пере­понку, как правило, не удается.

Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо провести заушный разрез с широким обнажением новообразования. Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подго­товительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опу­холи, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее. После  удаления  опухоли  полость  также  тампонируют  турундами, пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добив­шись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеопераци­онной полости  (переохлаждение медиальной стенки может вызвать раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур), осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных сте­нок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пре­делы барабанной полости и наружного слухового прохода.

Операции при гломусных опухолях уха с поражением основания черепа

Показания к операции устанавливают на основании данных тщатель­ного обследования больного отоларингологом совместно с невропато­логом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеаль-вым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элемен­тов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут прони­кать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются

 

 

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо­ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.

Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу­холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха­рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста­новить рост новообразования па несколько лет.

Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу­чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.

После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале­ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо­видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по­лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об­нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву­брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра­зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва­ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по­раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар­терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера­ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо­графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар­терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не­редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-

397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен­ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе­рационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости   и окружающих областей '

Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-

1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,

 

 

цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име­ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда­ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.

Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под­кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра­ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве­личины и направления роста новообразования.

Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про­изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче­ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на­ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от­деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространен­ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости.

Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав­ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос­торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч­ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.

Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же­лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от­дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче­скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло­вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за­крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.