содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  

ИСКУССТВЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

Синонимы: искусственная электрическая стимуляция сердца, искусственное электри­ческое ведение сердечного ритма, artificial cardiac pacing, elektrische Schrittmacher-Herzstimulation.

При искусственной электростимуляции сердце активируется не собственными импуль­сами, а искусственными, ритмично подаваемыми электрическими импульсами, с продол­жительностью около 0,8-2 мсек. и энергией от 7 до 115—196 микроджоулей, т.е. значи­тельностью около 0,8—2 мсек. и энергией от 70 до 115—196 микроджоулей, т. е. значитель­но меньшей, чем используемая при электроимпульсном лечении. Искусственную электро­стимуляцию сердца применяют при очень замедленной или внезапно прекратившейся деятельности сердца (желудочковой асистолии) и, реже, при лечении эктопических тахи­кардии, не поддающихся медикаментозному лечению.Техника искусственной электрокардиостимуляции развилась в течение последних 10 лет и нашла широкое клиническое применение.

Составные части и виды электрокардиостимуляторов (пейсмейкеров)

Аппарат, при помощи которого производится электрическая стимуляция сердца, на­зывается электрокард иостимулятором или, коротко, пейсмейкер (от английского слова расе — теми, шаг и macer — создатель, творец). Электрокардиостимулятор состоит из источника электрического тока, генератора импульсов и электродов с проводами. Электро­кардиостимуляция осуществляется однополюсными и двухполюсными электродами (рис. 242). При однополюсной электрокардиостимуляции отрицательный электрод (катод) на­ходится в сердце и является активным, а положительный электрод (анод) является индифферентиым и он расположен далеко от сердца. При двухполюсной электрокардиостимуляции оба электрода — отрицательный (катод) и положителный (анод), находятся в сердце, непосредственно друг у друга. Электрический импульс при однополюсной элек­трокардиостимуляции дает, в сравнении с двухполюсной, больший артефакт на электро­кардиограмме. Генератор типа так называемых мультивибраторов питается от 3—5 ртутно-цинковых батарей. Клинический опыт показывает, что срок годности батарей от 1,5—2 до 5 лет и больше, при использовании некоторых новых моделей. Это требует проведения системного контроля и в случае необходимости следует менять батареи вместе с генерато­ром.

Искусственная электрокардиостимуляция. При однополюсной стимуляции один электрод на­ходится в сердце, а другой — на далеком расстоя­нии от него. При двухполюсной стимуляции оба электрода находятся в сердце.

В зависимости от места расположения генератора электрокардиостимулятора различают:

Внешний генератор для временной электрокардиостнмуляции и генератор, имплантированный в подкожную клетчатку больного, для постоянной, длитель­ной электрокардностнмуляции.

Чаще всего генетатор нмплантируют в брюшную, правую подмышечную или правую подключичную область. Размеры его невелики, а вес находится в пределах от 40 до 200г. Внешний генератор может быть нетранспортабельным, соотв. трудно подвижным, встроен­ным в дефнбриллятор, или же, что более практично, он может быть небольшого объема и веса, в результате чего — легко транспортабельный.

В зависимости от того, каким образом и где связывается активный электрод с серд­цем, различают четыре основных типа электрокардиостимуляции:

1. Наружная грудная электрокардиостимуляция (рис. 243). Электроды, представляю­щие собой небольшие металлические пластинки, помещают в области сердца: отрицатель­ный электрод — на месте сердечного толчка, а положительный электрод   -спереди, на правую половину грудной клетки, у края грудины. При этом ти­пе электрокардиостимуляцин требуется значительное электрическое напряжение (100—150 в). Наружная электрокардио­стимуляция вызывает сокращения груд­ных мышц, которые могут быть очень болезненнымн. Это наименее эффективный метод электрокардиостимуляции и его использу­ют только кратковременно, срочно при желудочковой асистолии, в сочетании с синдро­мом Морганьи — Эдемса — Стокса. В это время проводят подготовку и переходят к транс­венозной электрокардиостимуляцин. Во многих кли­никах вообще отказались от применения наружной грудной электрокардиостимуляции из-за ее неэффек­тивности. При наличии эффекта, вызванного электро­стимуляцией сердца, должна появиться прощупы­ваемая пульсовая волна, а не только желудочковый комплекс на электрокардиограмме. Ввиду примене­ния сравнительно высокого напряжения наружнаяиэлектрокардиостимуляция вызывает большой артефакт на электрокардиограмме, который может быть ошибочно принят за желудочковый комплекс QRS. Иногда получают более хорошие результаты при использовании игольчатых электродов, которые вкалывают под большую грудную мышцу.

Наружная грудная электрокардиостимуляция.

2. Трансторакальная электрокардиостимуляция (рис. 244). Кожу под мечевидным от­ростком грудины подготавливают как для оперативного вмешательства. Делают прокол, подобный перикардиальному, широкой, снабженной мандреном иглой. Место прокола — между мечевидным отростком и левой реберной другой, в направлении к наружному краю левой ключицы. Когда игла проникнет в полость правого желудочка и из нее начнет вы­текать кровь, через просвет иглы вводят в сердце электрод электрокардиостимулятора, после чего вынимают иглу. При использовании однополюсного (униполярного) электрода, индифферентный электрод, имеющий форму иглы, вкалывают под кожу грудной клетки. Оба электрода, посредством их проводов, связывают с соответствующими полюсами гене­ратора. Обычно эффективная электрокардиостимуляция осуществляется электрическими импульсами от 0,5 до 5 миллиампер. Этот метод используют кратковременно только при спешных ситуациях внезапной желудочковой асистолии и затем быстро переходят к транс­венозной электрокардиостнмуляции.

3. Трансвенозная или эндокардиальная электрокардиостимуляция (рис. 245). Зонд с электродом на конце вводят как при зондировании полостей правого сердца асептично под рентгеновским контролем через подключичную вену, правую или левую головную подкож­ную вену руки, наружную левую яремную вену или, в виде исключения —v. basilica руки, в правое предсердие, веноз­ной коронарный синус, или, чаще всего, в правый желудо­чек, где обеспечивают тесный контакт между кончиком зонда из платины с эндокардом. Электрокардиостимуляцию обычно осуществляют электрическими импульсами от 0,5 до 1 миллиампера. В настоящее время это наиболее широко используемый метод — метод выбора, как для временной, так и для постоянной электрокардиостимуляции. При этом методе избегается более значительное хирургическое вмешательство, техника его срав­нительно легкая, осуществляется он под местным обезболиванием и обычно обеспечивает эффективную стимуляцию сердца при относительно наименьшем количестве осложнений. Лучшие результаты достигаются трансвенозной правожелудочковой электростимуля­цией, когда кончик зонда, т. е. электроды, находится между трабекулами миокарда вер­хушечной области правого желудочка.

Трансвснозная эндокардиальная электрокардностимуляция.

4. Эпикардиальная или внутристеночная электрокардиостимуляция. Активный элек­трод, в результате оперативного вмешательства (левосторонняя или парастернальная торакотомия или трансдиафрагмально, при оперативном доступе через надчревную об­ласть), подшиваютк эпикарду и (или) миокарду левого или правого желудочка. Этот метод применяется все реже и только в случаях,когда трансвенозная эндокардиальная электро­стимуляция оказывается неэффективной.

Электрокардиографические изменения при электрокардиостимуляции

Каждый электрический импульс электрокардиостимулятора создает на электрокар­диограмме артефакт, представляющий собой прямую отвесную линию, непосредственно перед QRS комплексом, вызванного электрокардиостимуляторным импульсом активирования желудочков. Желудочек, в котором находится стимулирующий электрод, ак­тивируется раньше другого желудочка и, таким образом, создается аналогичная желудоч­ковым экстрасистолам электрокардиографическая картина блокады ножки.

При расположении стимулирующего электрода — эндокард иального или эпикардиального — в правом желудочке возникает электрокардиографическая картина блокады ле­вой ножки пучка Гиса. Когда электрод находится в верхушечной области правого желудоч­ка, картина блокады левой ножки пучка Гиса сопровождается сильно выраженным смеще­нием электрической оси сердца влево. Электрод, находящийся в инфундибулярной области правого желудочка, дает картину блокады левой ножки пучка Гиса с индифферентным положением электрической оси сердца, а если электрод находится непосредственно под клапаном легочной артерии — наблюдается картина блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо. Очень редко, когда интракардиальный электрод находится в правом желудочке, может создаться S_I, S_II, S_III-синдром в стандарт­ных отведениях электрокардиограммы, сопровождаемый картиной блокады левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях. При электрокардиостимуляции электродом, находя­щимся в венозном коронарном синусе, на электрокардиограмме наблюдаются желудоч­ковые комплексы, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса.

При эпикардиальном электроде, расположенном в стенке левого желудочка — чаще всего расположенного средне- или высоколатерально —возникают желудочковые комплек­сы с картиной полной блокады правой ножки пучка Гиса в отведениях, соответствующих левому желудочку (I, aVL и V5, V6), преимущественно отрицательные желудочковые ком­плексы. В отведениях V1 и aVL зубец Р высокий. Когда электроды пришиты близко к верхушке левого желудочка, стандартные отведения электрокардиограммы могут дать S_I, S_II, S_III-синдром, в то время как на электрокардиограмме в грудных отведениях видна картина блокады правой ножки пучка Гиса с положительным желудочковым комплексом в отведении V1.

В зависимости от некоторых особенностей генератора различают три основных типа электрокардиостимуляторов:

Несинхронизированный электрокардиостимулятор с фиксированной частотой импульсов

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с желудочковой активностью

Электрокардиостимулятор „при необходимости" (тип „on demand")

Несинхронизированный электрокардиостимулятор с фиксированной частотой импульсов

Генераторы с фиксированной частотой создают непрерывно электрические импульсы одинаковой силы, через одинаковый фиксированный интервал времени, независимо от собственного ритма сердца больного. Продолжительность электрических импульсов от 0,8 до 2 мсек., а частота обычно 70 в минуту. Преимущество электрокардиостимуляторов с фиксированной частотой состоит в их относительной простоте и надежности устройст­ва. Этот тип электрокардиостимуляторов является самой старой моделью, которая все еще находит применение. Его предпочитают применять у пожилых больных с постоянной пол­ной атриовентрикулярной блокадой, у которых существует абнормально подавленная актив­ность синусового узла и плохая функция миокарда. Самый большой недостаток несинхро­низированного электрокардиостимулятора выявляется при появлении собственного си­нусового ритма. Это состояние встречается у 25% больных с полной атриовентрикулярной блокадой после включения электрокардиостимулятора и при интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокаде, при которой через различные, более короткие или более длинные периоды времени атриовентрикулярная проводимость восстанавливается и появ­ляются нормально проведенные синусовые импульсы. Таким образом получается конку­ренция чередования периодов собственного синусового ритма (интерференция) с периода­ми вызванных электрокардиостимулятором сокращений (парасистолия). Во время синусо­вых сокращений электрокардиостимулятор продолжает посылать электрические импуль­сы, которые попадают на различные места сердечного цикла. При попадении в фазу повы­шенной возбудимости желудочков существует реальная опасность появления мерцания желудочков и внезапной смерти. Подобными являются соотношения при полной атрио­вентрикулярной блокаде с частыми желудочковыми экстрасистолами. Во время желудоч­ковых экстрасистол, которые в данном случае представляют собой интерферирующий ритм, импульсы электрокардиостимулятора могут также попасть в период повышенной возбу­димости миокарда (уязвимый период) и вызвать мерцание желудочков (см. рис. 241). В настоящее время электрокардиостимулятор с фиксированной частотой импульсов ис­пользуется все реже. Он рекомендуется, когда возвращение к нормальному синусовому ритму мало вероятно. Его нельзя использовать при остром инфаркте миокарда, когда обычно ожидается улучшение атриовентрикулярной проводимости.

Искусственный ритм, вызываемый несинхронизированным электрокардиостимулято­ром с фиксированной частотой импульсов

Искусственный ритм без интерференции, вызванный двухполюсной электрокардиостнмуляцней с фиксированной частотой импульсов — 70 в минуту. Эндокардиальная электростимуляция — стимулирующий электрод (двухпо­люсный) введен трансвенозным путем в область верхушки правого желудочка. Вслед за каждым электрическим импульсом стимулятора сердца, отображаю­щимся па электрокардиограмме в виде прямой вертикальной липни, следует уширенный и деформированный желудочковый комплекс QRS, вызванный импульсом электрокардиостимулятора при активировании желудочков. Форма желудочкового комплекса соответствует таковой при полной блокаде левой нож­ки пучка Гиса с сильно выраженным отклонением электрической оси сердца влево. В данном случаев все желудочковые сокращения вызваны импульсами электрокардностнмулятора —отсутствует интерференция с синусовыми сокра­щениями

Искусственный ритм, интерферирующий с синусовыми сокращениями (Опасность возникновения мерцания желудочков!)

Электрокардиостимулятор с фиксированной частотой импульсов — 70 в минуту. Стимулярующий электрод введен трансвенозным путем в область вер­хушки правого желудочка. Наличие сокращений от проведенных синусовых импульсов создает конкуренцию между ритмом электрокардиостимулятора и собственным синусовым ритмом больного. Комплексы 1, 2, 6, 8, 9 в перифери­ческих отведениях вызваны проведенными синусовыми, а 3, 4, 5, 7 в этих же отведениях — вызваны импульсами электрокардиостимулятора. Форма их соответствует таковой блокады левой ножки пучка Гиса с сильно выраженным смещением электрической оси сердца влево. Во время периода синусовых сок­ращений импульсы электрокардиостимулятора попадают в различные места сердечного цикла. Иногда они находятся близко к пику волны Т (уязвимому периоду), что создает известную опасность появления желудочковой тахикар­дии или фибрилляции. Поэтому в данном случае лучше перейти на электрокардиостимуляцию аппаратом типа „on demand"

Неправильная функция электрокардиостимулятора с фиксированной ча­стотой импульсов. Большинство импульсов не активирует желудочки. Только первое сокращение желудочков вызвано импульсном электрокардиостнмулятора. Налицо брадиаритмия при мерцательной аритмии

Чтобы избежать возможности интерференции и опасности мерцания желудочков, были сконструированы два вида электрокардиостимуляторов, которые быстро нашли ши­рокое применение.

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с желудочковой активностью

Этот Электрокардиостимулятор с более сложным электронным устройством, так как он улавливает („ощущает") электрический потенциал активирования желудочков (комплекс QRS) и затем подает электрический импульс, спустя строго определенное время от на­чала комплекса QRS. Улавливающий электрический потенциал желудочковой актив­ности рецептор находится в активном желудочковом электроде. Синхронизирующий ин­тервал, т.е. интервал от момента улавливания комплекса QRS до момента подачи импульса электрокардиостимулятором, равняется 10—20 миллисекундам, так что стимулирующий импульс попадает в отрезок времени комплекса  QRS сокращений, вызванных собствен­ными сердечными импульсами. Частота импульсов электрокардиостимулятора обычно равняется 70—72 в минуту. Электрокардиостимулятор улавливает только те собственные сокращения сердца, которые возникают через 0,40—0,50 секунды после предшествующе­го электрического импульса электрокардиостимулятора. Это время называется собствен­ным рефрактерным периодом электрокардиостимулятора. Когда собственный желудоч­ковый ритм у больного ускорен и превышает частоту 110—120 в минуту, возникает блока­да в соотношении 2:1 импульсов электрокардиостимулятора. Любое спонтанное сердечное сокращение, появляющееся вне рефрактерного периода электрокардиостимулятора, улав­ливается им и вызывает подачу стимулирующего импульса, который попадает вскоре пос­ле начала комплекса QRS. Этот электрический импульс совершенно неэффективен. Он попадает в абсолютный рефрактерный период желудочков и поэтому не может вызвать их сокращения, а также избегается опасность мерцания желудочков. Если частота собствен­ных сокращений сердца больного замедлится и станет менее 70 в минуту, Электрокардио­стимулятор становится водителем сердечного ритма и его импульсы вызывают сокраще­ния желудочков с частотой 70 в минуту. В таком случае электрокардиограмма показыва­ет наличие электростимуляционного артефакта непосредственно перед расширенным, деформированным комплексом QRS, имеющим форму блокады ножки пучка Гиса. Син­хронизированный с активированием желудочков Электрокардиостимулятор является под­ходящим для лечения интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокады и пол­ной атриовентрикулярной блокады с частыми желудочковыми экстрасистолами.

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с активированием желудочков

Когда собственные сокращения сердца больного превышают 70 ударов в минуту (сокращения 2, 3, 5 и 6,) электрокардиостимуляционные импульсы не­эффективны и попадают на неуширенный и недеформированный комплекс QRS. Когда собственные сокращения сердца больного замедляются — меньше 70 в минуту (сокращения 1 и 4), импульсы электрокардиостимулятора вызывают сокращения желудочков. Электрокардиостимуляционные артефакты нахо­дятся непосредственно перед расширенным, деформированным комплексом QRS, имеющим форму блокады левой ножки пучка Гиса. Это показывает, что активный электрод, введенный трансвенозно, находится в области верхуш­ки правого желудочка.

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с активированием желудочков у больного с проведенными собственными сокращениями и частыми желудочковыми экстра­систолами.

Комплексы 1, 2, 4, 7, 10 вызваны электростимулятором — стимулиру­ющие импульсы находятся непосред­ственно перед расширенным, дефор­мированным комплексом QRS, име­ющим форму блокады левой ножки пучка Гиса (правожелудочковая вер­хушечная эндокардиальная электро­стимуляция). Комплекс 5 вызван собственным наджелудочковым им­пульсом, который проведен к желу­дочкам — комплекс QRS не уши­рен, а импульс электрокардиостимулятора является неэффективным и по­падает на неуширенный и недеформи­рованный комплекс QRS. Комплекс 5, 6 и 8, 9 представляют собой экстра­систолы правого желудочка. Комп­лекс QRS экстрасистол 5 и 8 содержит

„уловленный" импульс электрокардиостимулятора, который неэффективен и наслаивается на желудочковый комплекс. На экстрасистолах 6 и 9 им­пульс электрокардиостимулятора „не уловлен", т.е. он блокирован, так как попадает в рефрактерный период электрокардиостимулятора

 Кардиостимулятор „при необходимости" (тип „on demand")

Такой электрокардиостимулятор, в отличие от описанных выше, не генерирует по­стоянных импульсов. Желудочковый электрод отводит желудочковые потенциалы в чув­ствительное электронное устройство, которое следит за длиной интервала R—R собствен­ных сокращений сердца больного. Если при полной атриовентрикулярной блокаде поя­вится собственный ритм с частотой, превышающей критическую частоту электрокардиостимулятора, обычно 60 в минуту, электронным путем подавляется электрическая актив­ность электрокардиостимулятора и он перестает подавать импульсы. Когда частота соб­ственного ритма падает ниже критической электрокардиостимулятора, подавляющий эффект снимается и он снова становится водителем ритма желудочковых сокращений (рис. 251).

Этот электрокардиостимулятор функционирует подобно замещающему желудочковому очагу: электростимуляционные импульсы появляются, когда импульсы из выше находя­щихся очагов, в том числе и синоаурикулярного узла, не появятся в ожидаемом интервале времени. Электрокардиостимулятор типа „on demand" находит широкое применение, особен­но при остро наступившей атриовентрикулярной блокаде при инфаркте миокарда и при сердечных операциях. Он является наиболее подходящим для лечения состояний, угро­жающих полной атриовентрикулярной блокадой и желудочковой асистолией. Электро­кардиостимулятор, подключенный с профилактической целью, включается автоматически только при внезапном наступлении блокады сердца и замедлении сердечной деятельности ниже критической частоты электрокардиостимулятора. При интермиттирующих формах полной атриовентрикулярной блокады в настоящее время предпочитают применять электрокардиостимуляторы типа „on demand".

Электрокардиостимуляция типа „on demand" по потребности включающаяся

Комплексы 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 вызваны импульсами электрокардиостимуля­тора — вызванные им артефакты находятся непосредственно перед расширен­ными и деформированными желудочковыми комплексами. При возникновении собственных синусовых сокращений сердца с частотой, превышающей 60 в ми­нуту, образование импульсов в электрокардиостимуляторе подавляется, вслед­ствие чего отсутствуют артефакты импульсов электрокардиостимулятора перед нормальными и нерасширенными комплексами QRS 10, 11, 12, 13. Комплексы 5 и 9 представляют собой комбинированные желудочковые сокращения: желудочки активируются одновременно синусовыми и электрокардиостимуляиионными импульсами.

Электрокардиостимулятор, синхронизированный с активированием предсердий

Электрокардиостимуляторы такого типа имеют по два электрода — один распола­гается в предсердии (электрод-детектор), а другой находится в желудочке. Электрический импульс активирования предсердий (Р-волна) улавливается предсердным электродом и передается в Электрокардиостимулятор. Спустя известный период времени, соотвествующий нормальному Р—R интервалу, Электрокардиостимулятор подает импульс, который активирует желудочки. Иными словами, этот тип электрокардиостимулятора функцио­нирует как искусственная электрическая атриовентрикулярная система. Подключение этого вида электрокардиостимуляторов требует вскрытия грудной клетки. Синхронизи­рованный с активированием предсердий Электрокардиостимулятор является самым фи­зиологическим, и его предпочитают применять для лечения молодых больных с полной атриовентрикулярной блокадой, у которых функция синусового узла нормальна. Он про­тивопоказан при синусовой брадикардии, синоаурикулярной блокаде, отказе синусового узла, тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. Не подходящ он для применения и у людей старческого возраста с плохой функцией миокарда, из-за повышенного оператив­ного риска.

Парный, двухочаговый Электрокардиостимулятор

Этот вид электрокардиостимулятора также имеет два электрода — один располагают в правом предсердии, а другой вводят в правый желудочек. Оба электрода подают элект­рические импульсы, но лишь желудочковый электрод связан с рецептором для улавливания активирования желудочков сердца. Спонтанная активация предсердий пренебрегается. Предсердный электрод подает электрические импульсы, которые вызывают активирование предсердий и их сокращение. Спустя известный период времени, равный нормальному интервалу P—R, следует подача электрического импульса через желудочковый электрод, активирование желудочков и их сокращение. Таким образом парная электрокардиостимуляция представляет собой электрический шунт атриовентрикулярной системы и акти­вирует предсердия и желудочки в последовательности, подобной нормальной.

На практике, в настоящее время чаще всего применяют Электрокардиостимуляторы типа „on demand". Всюду предпочитают трансвенозный путь введения активного электро­да как при временной, так и при постоянной электрокардиостимуляции.

Показания к электрокардиостимуляции

Брадикардия

1. Приобретенная полная атриовентрикулярная блокада Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса

Бессимптомная атриовентрикулярная блокада с частотой желудочковых сокращений менее 40 в минуту

2. Врожденная полная атриовентрикулярная блокада (в редких случаях)

3. Синдром больного синусового узла

а) Сильно выраженная синусовая брадикардия с приступами синкопе и нарушениями со стороны гемодинамики

б) Высокостепенная синоаурикулярная блокада и отказ синусового узла

в) Бради-тахиаритмии

4. Мерцательная аритмия с очень медленной деятельностью желудочков,

не вызванной интоксикацией и препаратами наперстянки

Интермиттирующая полная или высокостепенная атриовентрикулярная бло­када

 Как профилактика рецидивирующих эктопических тахикардии и при купирова­нии приступообразных эктопических тахикардии

Как диагностический метод при нарушениях ритма и проведения и при коро­нарной болезни

Показания к временной электрокардиостимуляции

1. Атриовентрикулярная блокада второй степени, полная атриовентрикуляр­ная блокада, синоаурикулярная блокада, отказ синусового узла, высоко­степенная синусовая брадикардия при свежем инфаркте миокарда, миокар­дите и операциях на сердце, в случаях, при которых лечение атропином и изопреналином не оказывает влияния на нарушения проводимости

2. Электрокардиографические данные на наличие двусторонней блокады ножек пучка Гиса при анамнестических сведениях о появлении синдрома Морганьи— Эдемса — Стокса

3. Спешное лечение приступа Морганьи — Эдемса — Стокса (желудочковой асистолии)

4. Перед и во время вживления постоянного электрокардиостимулятора

5. Перед и во время смены батарей или замены всего электрокардиостимулятора

6. Профилактически — при анестезии, ангиокардиографии и обширных хи­рургических вмешательствах на сердце, когда можно ожидать появления атриовентрикулярной блокады и синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса или когда существуют анамнестические данные о возникновении в прошлом при­ступов Морганьи—Эдемса—Стокса

7. Для определения терапевтического эффекта электрокардиостимуляции у больных с брадикардиями, сопровождаемыми застойной сердечной недоста­точностью, нарушенной гемодинамикой головного мозга или почечной недо­статочностью

8. Полная или высокостепенная атриовентрикулярная или синоаурикулярная блокада при интоксикации препаратами наперстянки или иной этиологии, при острой патологии миокарда (миокардитах), когда частота желудочковой деятельности значительно урежена и существует в связи с этим определен­ная симптоматика

9. При эктопических тахикардиях, главным образом желудочковых, с наруше­ниями гемодинамики, неподдающихся медикаментозному и электроимпульс­ному лечению, часто рецидивирующих, и при наличии опасности возникно­вения мерцания желудочков

Показания к постоянной электрокардиостимуляции

1. Хроническая полная или высокостепенная атриовентрикулярная блокада (приобретенная или врожденная) с синдромом Морганьи — Эдемса — Сток­са

2. Хроническая высокостепенная синоаурикулярная блокада или отказ сину­сового узла, сопровождаемые синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса

3. Полная атриовентрикулярная блокада при свежем инфаркте миокарда, для­щаяся более 4 недель

4. Блокада обеих ножек пучка Гиса с повторяющимися приступами синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса, когда временная электрокардиостимуляция привела к его устранению

5. Высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада с неподдаю­щейся медикаментозному лечению сердечной недостаточностью и (или) не­достаточностью сосудов головного мозга и (или) почечной недостаточностью, когда временная электрокардиостимуляция докажет наступление существен­ного улучшения гемодинамических нарушений

6. Для профилактики частых, тяжелых приступов эктопической тахикардии, устойчивой к длительному медикаментозному лечению

Показания к проведению лечения электрокардиостимуляцией острого инфаркта мио­карда — см. в соответствующей главе.

Показания к электростимуляции при брадикардии

Полная атриовентрикулярная блокада с вызванным ею синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса представляет собой классическое абсолютное показание к проведению электрокардиостимуляции. Такому лечению подлежат и больные с полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокадой с нарастающей сердечной недостаточностью, значитель­ным ограничением физической активности, ишемией мозга или почек, обусловленным медленной сердечной деятельностью. Расширенные показания к лечению электрокардиостимулятором, указанные в группе относительных, можно применять лишь тогда, когда опыт данного больничного учреждения значительный и существуют хорошие возможности для контроля над больными. Чем тяжелее и с худшим прогнозом основное заболевание сер­дца (рецидивирующий инфаркт миокарда, кардиомиопатии и др.), тем более необходимым становится применение электрокардиостимулятора. Больные с полной атриовентрику­лярной блокадой и застойной сердечной недостаточностью получают два полезных эффекта от электрокардиостимуляции: а) частота сердечной деятельности, и, соответственно, ми­нутный объем у них увеличиваются, благодаря чему уменьшаются явления сердечной не­достаточности; б) уменьшается тенденция к появлению частых желудочковых экстрасис­тол, желудочковой тахикардии, мерцания желудочков и внезапной смерти. Если необхо­димо применение более высоких доз гликозидов наперстянки или антиаритмических средств, то это можно осуществить при полной атриовентрикулярной блокаде после обес­печения электрокардиостимуляции.

Бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада не показана для лечения электро­кардиостимуляцией. Согласно мнению некоторых авторов, даже и при бессимптомном те­чении полной атриовентрикулярной блокады, когда частота желудочковых сокращений ниже 40 в минуту, следует применять электрокардиостимуляцию с целью уменьшения риска возникновения желудочковых тахикардии и внезапной смерти. Как правило, врожденная полная атриовентрикулярная блокада переносится больными хорошо, протекает без гемодинамических нарушений и не требует электрокардиостимуляционного лечения. Исключение из этого правила составляют лишь небольшой процент этих больных. При врожденной полной атриовентрикулярной блокаде предпочитают использовать синхро­низированный с деятельностью предсердий или парный электрокардиостимуляторы.

Мерцательная аритмия со значительно выраженной брадиаритмией желудочков, в результате высокостепенной атриовентрикулярной блокады, сопровождающейся сердеч­ной недостаточностью, может явиться показанием к постоянной электрокардиостимуля­ции. В таких случаях оптимальная дозировка препаратов наперстянки делается возмож­ной только после вживления электрокардиостимулятора.

Синусовая брадикардия с частотой менее 40 в минуту, не показывающая соответствую­щего ускорения сердечной деятельности во время рабочей пробы, под воздействием атро­пина и изопреналина и сопровождающаяся приступами синкопе (желудочковая асисто­лия), сердечной недостаточностью и (или) повышенной возбудимостью желудочков (час­тыми желудочковыми экстрасистолами), может быть показанием к постоянной электро­кардиостимуляции. Синоаурикулярная блокада и отказ синусового узла часто перемежа­ются с нормальной частотой сердечной деятельности во время межприступного периода. Приступы брадикардии с явлениями синкопе наступают внезапно при появлении синоа­урикулярной блокады с соотношением 2:1 или более высокой степени. Бради-татаритмии охватывают широкий спектр наджелудочковых брадикардий и тахиаритмии, кото­рые у данного больного меняются с разной последовательностью в течение различных пе­риодов времени. Когда у этих больных существуют явления синкопе и приступы синдрома Морганьи —Эдемса — Стокса, электрокардиостимуляционное лечение дает лучшие резуль­таты и часто представляет собой единственную терапевтическую возможность. Самой час­той причиной приступов синкопе является асистолия желудочков, котороя наступает при прекращении наджелудочковой тахикардии. Медикаментозное лечение атропином, изопреналином во время брадикардической фазы синдрома больного синусового узла не дает эффекта и повышает возможность появления эктопических тахикардии. Медикаментоз­ное лечение антиаритмическими средствами — хинидином, прокаинамидом, бета-блокаторами, аймалином и др. во время тахикардической фазы синдрома больного синусового узла может еще больше подавить функцию синоаурикулярного узла и вызвать длитель­ную посттахикардическую асистолию желудочков. Такой же нежелательный эффект мо­жет наступить и после электроимпульсного лечения, примененного в целях прекращения приступов эктопических тахикардии, бради-тахикардического синдрома. Указанная не­эффективность медикаментозного лечения синдрома больного синусового узла расширила показания к применению электрокардиостимуляции при этом состоянии. Предпочитается трансвенозная правожелудочковая электростимуляция электрокардиостимулятором типа „on demand".

Длительная регистрация электрокардиограммы на магнитофонной пленке в течение обычного ежедневия больного показывает, что значительная часть случаев с неясной этио­логией синкопе у пожилых людей, без данных о наличии неврологического заболевания, является результатом интермиттирующей полной или высокостепенной атриовентрикуляр­ной блокады. Обычно во время межприступного периода у этих больных налицо синусо­вый ритм с нормальной частотой сердечной деятельности. Некоторые изменения в электро­кардиограмме вызывают сомнение о существовании этого приступного нарушения атрио­вентрикулярной проводимости: чередование комплексов с картиной блокады левой и пра­вой ножки пучка Гиса, блокады правой ножки пучка Гиса с левой передней гемиблокадой или левой задней гемиблокадой, блокады правой ножки пучка Гиса с атриовентрикулярной бло­кадой первой или второй степени, блокады левой ножки пучка Гиса с атриовентрикуляр­ной блокадой первой или второй степени. Эти нарушения проведения, которые описывают­ся как двусторонняя или трехпучковая внутрижелудочковая блокада в 10% случаев име­ют интермиттирующую атриовентрикулярную блокаду или же переходят в постоянную полную атриовентрикулярную блокаду. Более чем у половины (56%) больных с постоян­ной или интермиттирующей полной атриовентрикулярной блокадой налицо предшествую­щая блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней гемиблокадой. Ле­чению электрокардиостимулятором подлежат только те больные с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса, у которых наблюдаются явления синкопе или развернутого синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса в результате интермиттирующей высокостепенной или пол­ной атриовентрикулярной блокады. Если во время длительной записи электрокардиограм­мы на магнитную ленту не наступят приступы синкопе и их причинную связь с интермит­тирующей атриовентрикулярной блокадой не удается выяснить, ценные диагностические данные может дать электрограмма от пучка Гиса. Удлинение интервала между потен­циалом пучка Гиса и желудочковым потенциалом более 55 мсек. указывает на тяжелое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы и дает возможность объяснить приступы синкопе интермиттирующей атриовентрикулярной блокадой. У таких больных с невыясненным диагнозом можно применить временную электрокардиостимуляцию в це­лях установления диагноза ex juvantibus. Если временная электрокардиостимуляция устранит приступы синкопе, переход к постоянной электрокардиостимуляции является оправданным.

Купирование приступных эктопических тахикардии и профилактика электрокардиостимуляцией

Это сравнительно новый терапевтический метод, который все еще редко применяется. Небольшой еще опыт не позволяет с уверенностью дать заключения о показаниях, эф­фективности и перспективах электрокардиостимуляции при лечении эктопических тахи­кардии. Существуют три метода электрокардиостимуляции при эктопических тахикардиях:

Кратковременная  высокочастотная   электрости­муляция правого предсердия с частотой импульсов, превышающей 110 в минуту, при купировании устойчивых наджелудочковых тахикардии

Длительная электростимуляция правого предсер­дия с частотой импульсов 80—110 в минуту при профилактике рецидивирующих, неподдающихся медикаментозному лечению эктопических тахи­кардии наджелудочкового или желудочкового происхождения

Электростимуляция правого желудочка временная или постоянная, с частотой импульсов 90—110 в минуту при стойких и рецидивирующих желудочковых тахикардиях и мерцании желудочков

Кратковременная высокочастотная электростимуляция правого предсердия осущест­вляется в течение 10—30-секундного периода с частотой импульсов в пределах 115—375 в минуту током, равным 5 миллиамперам. Если обычный,введенный в правое предсердие элек­трод не дает эффекта, можно применить парную электростимуляцию. Кратковременная высокочастотная электростимуляция правого предсердия используется для прекращения тяжелых, со значительными нарушениями гемодинамики, наджелудочковых тахикар­дии, трепетания предсердий, WPW-тахикардий и реципрокных тахикардии, когда нали­цо какой-либо из следующих факторов:

1. Устойчивость к медикаментозному лечению—наперстянкой, хинидином, бета-блокаторами, верапамилом

2. При предшествующем лечении большими дозами гликозидов наперстянки или при наличии интоксикации наперстянкой, что делает применение электро­импульсного лечения опасным и противопоказанным

3. Появление во время катетеризации сердца, во время или после опера­ций на сердце тахикардии, когда перед этим был введен электрод для электро­стимуляции предсердий или желудочков

Этот метод не эффективен и не применяется для целей купирования мерцательной аритмии. Все еще не выяснен механизм, на основе которого высокочастотная электрости­муляция предсердий прерывает пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и трепе­тание предсердий. Предполагается, что электрические импульсы с частотой до 375 в ми­нуту, т. е. с большей частотой, чем собственные предсердные импульсы, могут подавить автоматизм эктопического предсердного или узлового очага. Кроме этого, даже электрокардиостимуляция с меньшей частотой (115—120 в минуту) может быть эффективной, так как она прерывает механизм повторного входа в предсердия и атриовентрикулярную си­стему. Правосторонняя предсердная электрокардиостимуляция имеет ряд преимуществ: высокая эффективность при купировании предсердной тахикардии и трепетания предсер­дий; она дает возможность регистрации электрокардиограммы от правого предсердия и, таким образом, способствует проведению дифференциального диагноза между наджелу­дочковой и желудочковой тахикардиями; в случае необходимости позволяет провести повторные электрокардиостимуляции в целях купирования часто повторяющихся при­ступов наджелудочковой тахикардии; этот метод более безопасен, чем электроимпульс­ное лечение, при применении его у больных, которые принимали наперстянку или у ко­торых налицо интоксикация наперстянкой; нет необходимости в применении анестезии.

Длительная электростимуляция правого предсердия с частотой импульсов 80—100 в минуту является другим методом, который используют в целях профилактики часто рециднвирующих и со значительными гемодинамическими нарушениями, неподдающихся медикаментозному лечению эктопических тахикардии наджелудочкового и желудочкового происхождения. В этих случаях электрокардиостимуляция может длиться часами, днями и неделями, или, когда это необходимо, переходят к постоянной электростимуляции пра­вого предсердия. Не поддающаяся лечению и часто повторяющаяся желудочковая та­хикардия или мерцание желудочков при свежем инфаркте миокарда являются важным показанием для электростимуляции предсердий. Этим избегается необходимость в частом применении электроимпульсного лечения и достигаются более стойкие результаты, в осо­бенности когда электрокардиостимуляция сочетается с активным медикаментозным антиаритмическим лечением. Этот метод имеется в виду и при часто повторяющихся тяже­лых наджелудочковых тахикардиях, бради-тахикардическом синдроме, реципрокной уз­ловой тахикардии и любой иной повторяющейся тахикардии, которая требует частого применения электроимпульсного лечения.

Электростимуляцию правого желудочка с частотой импульсов 90—110 в минуту предпочитают перед электростимуляцией предсердий при рецидивирующих, тяжелых, непод­дающихся медикаментозному лечению желудочковых тахикардиях и мерцании желудочков. И здесь, вероятно, имеет место подавление эктопического желудочкового очага и (или) купирование механизма повторного входа в сети Пуркинье.

Электрокардиостимуляция используется как метод для диагностики некоторых нарушений ритма и проводимости, коронарной болезни и некоторых других заболеваний

В этих случаях предпочитают двухполюсную электрокардиостимуляцию при помощи электрода, введенного перкутанно техникой Seldinger в бедренную или локтевую вену. Чаще всего применяют электростимуляцию правого предсердия. Нарушения ритма, при которых электрокардиостимуляция может дать ценную информацию для диагностики, являются различные виды и степени атриовентрикулярной блокады, синдром больного синусового узла, вызванные механизмом повторного входа, и реципрокные тахикардии, WPW-синдром. Вторым и, быть может, более важным диагностическим показанием к электростимуляции правого предсердия является коронарная болезнь. Электростимуляционный тест нагрузки проводят постепенным повышением частоты импульсов электрокардиостимулятора до 160 в минуту. Электрокардиостимуляцию немедленно прекращают при появлении приступа стенокардии, значительных ST—Т-изменений или неполной ат­риовентрикулярной блокады. Этот тест имеет некоторые преимущества перед обычной рабочей пробой на велоэргометре.

Осложнения при трансвенозной электрокардиостимуляции

Дислокация интракардиального электрода Повышение порога возбудимасти-миокард-а- (блокада на выходе) Прободение правого желудочка Истощение батарей — опасность асистолии Поломка электрода, поломка и смещение генератора Утрата функции „on demand"

Желудочковая тахикардия, мерцание желудочков и внезапная смерть, вызван­ные электрокардиостимуляцией Электромагнитная интерференция Тромбоэмболии Воздушная эмболия Инфекция — бактериальный эндокардит, сепсис

Дислокация интракардиального зонда-электрода являтся наиболее частым осложне­нием при трансвенозной эндокардиальной электростимуляции. В этих случаях может наступить неэффективная электростимуляция сердца с сильным замедлением желудоч­ковых сокращений и периодами желудочковой асистолии, с приступами синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса. Смещение может быть частичным, когда электрод находится в правом желудочке под легочным клапаном, или полным, когда электрод оказывается вне правого желудочка — в легочной артерии, правом предсердии, венозном коронарном синусе или нижней полной вене. Местоположение зонда-электрода определяется путем рентгенографии сердца в переднем и фронтальном положениях и электрокардиографии при внутрисердечных и обычных—периферических и грудных, отведениях. Проникание зонда-электрода в венозный коронарный синус бывает сравнительно частым. При этом его расположении получается высокий порог возбудимости миокарда (более 3 миллиам­пер), а на электрокардиограмме видна картина блокады правой ножки пучка Гиса. Рент­генограмма сердца во фронтальном положении показывает, что верхушка зонда направ­лена назад — к позвоночнику, а не как это обычно для верхушечной правожелудочковой позиции — вперед, за грудину.

Повышение порога возбудимости миокарда в течение первой недели может достигнуть значений, в 10 и больше раз превышающих исходные. Самыми частыми причинами этого являются инфаркт миокарда, диффузный фиброз миокарда, наличие тяжелых кардио­миопатий. Необходимо ежедневно проводить обычное измерение порога возбудимости в течение первой недели электрокардиостимуляции. Лечение этого осложнения, которое мо­жет привести к интермиттирующей или полной потере эффекта электростимуляции, со­стоит в назначении кортикостероидов, коррекции электролитных нарушений, изменении местоположения стимулирующего электрода, увеличении силы электрического тока импульсов. При необходимости прибегают к торакотомии и переходят на эпикардиальную электростимуляцию.

Прободение правого желудочка узнают по сильному смещению кверху ST-сегмента в однополюсной интракардиальной электрокардиограмме от правого желудочка сердца. Обычно не наступает тампонада перикарда, но электрокардиостимуляция становится неэффективной, с интермиттирующим или полным прекращением. Прободение может быть поздним, т.е. через несколько дней после введения стимулирующего электрода. Иногда зонд-электрод при прободении может выйти за пределы сердца и вызвать электростиму­ляцию межреберных мышц и диафрагмы. При прободении зонд-электрод следует осторож­но извлечь и снова ввести в полость правого желудочка в области верхушки. Необходимо проведение строгого электрокардиографического и гемодинамического контроля в течение 24—48 часов после прободения, в связи с возможным развитием тампонады перикарда или тяжелых желудочковых тахиаритмий.

Истощение батарей, которое обычно наступает через 1,5—3 года, а у некоторых но­вых моделей через 4—6 лет, характеризуется замедлением импульеов электрокардиостимулятора, или, реже, ускорением частоты образования импульсов, изменением амплитуды электрокардиостимуляционных артефактов на электрокардиограмме. Больные с электрокардиостимулятором должны являться на контроль несколько раз в год в специализиро­ванную кардиологическую клинику. Эти больные подлежат частому наблюдению со сто­роны участкового врача и районного кардиолога. Сами они должны несколько раз в день подсчитывать свой пульс. Когда посредством длительной записи электрокардиограммы обнаруживается, что импульсы варьируют больше чем на 3 в минуту, батареи надо менять.

Поломка проводника электрода наблюдается чаще при подшитых эпикардиальных электродах и при введении зонда-электрода через наружную яремную вену. Это ослож­нение наблюдается реже при использовании подключичной вены, так как здесь возможность для движения катетера гораздо более ограничена. Обрыв проводника приводит к прекра­щению импульсов электрокардиостимулятора или к возникновению желудочковых та­хиаритмий. Рентгенограмма дает самые точные данные о месте разрыва проводника. Недо­статочно хороший контакт между генератором и зондом-электродом также может вызвать прекращение электростимуляции в первые 2—4 дня после подключения электрокардио­стимулятора.

Смещение генератора из-за плохой фиксации, некроза и местной инфекции кожного кармана требует перемещения электрокардиостимулятора в другое место, в новое под­кожное ложе.

Потеря „on demand"-функции электрокардиостимулятора является чаще всего ре­зультатом истощения батарей, смещения стимулирующего электрода, электромагнитной интерференции, низкого интракардиального комплекса QRS в результате инфаркта миокарда, миокардиального фиброза, тяжелой миокардиопатии. Электрокардиостимулятор этого типа улавливает собственные импульсы больного, когда напряжение интракардиаль­ного комплекса QRS превышает 2—3 милливольта. Функция „on demand" может восста­новиться при переходе к однополюсной электрокардиостимуляции.

Риск электрошока с фатальным мерцанием желудочков исключительно небольшой при современных электрокардиостимуляторах.

Иногда наблюдается электромагнитная интерференция, т. е. электромагнитное вза­имодействие электрокардиостимулятора с различными электроаппаратами: электрическими печками, электрическими бритвами, электрическими кофемолками,   электрическими миксерами, телевизорами, вакуумными отдушниками, аппаратами для диатермии, ра­даром, электродвигателями и др. Электромагнитная интерференция расстраивает функ­цию „on demand" электрокардиостимулятора и может привести к неэффективности электро­кардиостимуляции.

Больные с электрокардиостимулятором, в случае появления сердечной недостаточ­ности, должны получать препараты наперстянки. Коррекция нарушений электролитного равновесия имеет большое значение для сохранения нормальной реактивности миокарда к электростимуляции.

По вопросу об антикоагулянтном лечении при трансвенозной электрокардиостимуля­ции в целях предотвращения тромбоэмболических осложнений мнения расходятся.

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39