ХИНИДИН

Хинидин представляет собой правовращающий изомер хинина. Антиаритмическое действие хинидина связано с третичной нитрогенной группой в его молекуле.

Электрофизиологическое действие. Хинидин понижает проницаемость клеточной мембраны и тем самым нарушает переход электролитов К⁴', Na+ и Са+ через мембрану. Предполагается, что его нитрогруппа оказывает метаболический эффект на некоторые энзимные системы, в частности на аденозинтрифосфатазу, принимающую участие в переходе ионов через мембрану клеток. Хинидин блокирует ацетилхолин и подавляет адренергическую (катехоламиновую) стимуляцию сердца,в результате чего затормаживает трансмембранный переход электролитов — натрия во время деполяризации и калия — во время реполяризации.

Схема изменении трансмембранного электрического потенциала, электрокардиограммы и транс-мембранного движения катионов в клетке проводниковой системы сердца до (сплошная линия) и после (прерывистая линия) применения хиниднна и проканнамида. Стрелками указано направление движения катионов, а прерывистыми горизонтальными линиями (———) — уменьшение и угнетение движении катионов (по Mason и др.).

Электрофизиологические свойства хинидина

1. Непосредственное действие на клеточную мембрану Подавляет автоматизм — диастолическая деполяризация (фаза 4) клеток водителя ритма вследствие уменьшения поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы

Увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, понижая выведение калия из клеток во внеклеточное пространство во время реполяризации

Замедляет скорость проведения, понижая поступление натрия из внеклеточного пространства в клетку во время фазы 0 деполяризации

2. Косвенное действие посредством угнетения тонуса блуждающего нерва Повышает скорость атриовентрикулярной проводимости Укорачивает рефрактерный период атриовентрикулярного узла Повышает автоматизм синоаурикулярного узла

Перечисленные три основных электрофизиологических свойства хинидина вызывают угнетение или блокаду образования импульсов в эктопических центрах с повышенной возбудимостью и таким образом устраняют эктопические аритмии.

Эффект хинидина на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие. Угнетает предсердные и желудочковые эктопические очаги. Этот эффект является результатом непосредственного действия хинидина на сердце, выраженное в удлинении рефрактерного периода и подавлении возбудимости миокарда

2. Угнетающее тонус и сократительную способность сердечной мышцы действие. Как протоплазматический яд хинидин даже в терапевтических дозах оказывает токсическое действие на миокард. Он может вызвать или ухудшить имеющуюся сердечную недостаточность

3. Хинидин замедляет внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость

4. Ваголитическое действие. Хинидип понижает воздействие блуждающего нерва на сердце и тем самым может вызвать синусовую тахикардию. В некоторых случаях ввиду своего ваголитического эффекта он может ускорить проведение через атриовентрикулярный узел и купировать имеющуюся атриовентрикулярную блокаду

5. Гипотензивное действие (коллапс). Хинидин оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру сосудов и понижает тонус периферических сосудов

Как видно из сказанного выше, хинидин воздействует на сердце прямо и косвенно — посредством угнетения блуждающего нерва. Такое двоякое воздействие на атриовентрикулярный узел взаимно уравновешивается. Хинидин сначала замедляет и затем устраняет эктопические сердечные ритмы.

Показания

Хинидин применяют для лечения почти всех нарушений ритма желудочкового и наджелудочкового происхождения, вызванных повышенной эктопической возбудимостью. Это средство выбора для проведения продолжительной профилактики всех аритмий, независимо от способа, с помощью которого они были купированы. И сегодня хинидин остается основным медикаментозным средством лечения экстрасистол и восстановления синусового ритма при хроническом мерцании и трепетании предсердий. В последние годы хинидин вытесняется электроимпульсным лечением, как более эффективным и безопасным методом урегулирования мерцания и трепетания предсердий.

Противопоказания

1. Идиосинкразия и аллергическая сверхчувствительность (абсолютное протикопоказание)

2. Сердечная недостаточность

3. Выраженное поражение миокарда — сильно расширенное сердце, активный ревмокардит, бактериальный эндокардит

4. Шок, коллапс

5. Эмболии в последние несколько месяцев

6. Полная атриовентрикулярная блокада (абсолютное противопоказание)

7. Частичная атриовентрикулярная блокада второй степени, синоаурикулярная блокада

8. Блокада ножек пучка Гиса (относительное противопоказание)

9. Тяжелая недостаточность почек или печени

10. Применение непосредственно после электроимпульсного лечения аритмий ввиду опасности наступления коллапса (противоречивые мнения)

11. Аритмии при интоксикации препаратами наперстянки

Дозировка и способы применения. При пероральном применении хинидин всасывается максимум за 1—2 часа. Его эффект длится 8—9 часов. Всосавшийся хинидин связывается с протеинами плазмы и концентрация его в тканях зависит от кровоснабжения данного органа. Ввиду этого может наблюдаться несоответствие между его концентрацией в плазме крови и терапевтическим эффектом. В организме 80% хинидина расщепляется и только около 20% его выделяется с мочой без изменения. Эффект хинидина наступает при его концентрации в крови 2—8 мг на литр; концентрация его ниже 2 мг на литр — неэффективна, а свыше 8 мг на литр — значительно токсична. Средняя концентрация хинидина в крови в момент купирования мерцательной аритмии — 5,8 мг на литр. Для достижения указанной концентрации необходимо давать хинидин через 2—4-часовые интервалы. Для перорального применения используют хинидина сульфат в порошках, таблетках или драже по 0,2 или 0,3 г. Разовая доза хинидина равна 0,2—0,4 г. В исключительно редких случаях приходится назначать высокие дозы — 0,5—0,6 г. Перед началом лечения следует больному дать 0,1 г хинидина, чтобы проверить чувствительность организма,но при данных на аллергическую предрасположенность пробная доза не должна превышать 0,01—0,03 г. Общая суточная доза не должна быть выше 2, в виде исключения до 3 г, в течение одного — двух дней. В настоящее время реже применяются схемы, по которым хинидин дают в течение 3—7 дней в постепенно повышающихся дозах, например : первый день —0,2 г каждые шесть часов, второй день—0,4 г каждые шесть часов, третий день —0,6 г каждые шесть часов. Вероятность достижения лечебного эффекта невелика, а токсические проявления хинидина — опасны. Схемы применения хинидина описывались в главе о мерцании и трепетании предсердий. Поддерживающая доза хинидина равняется 0,6— 0,8 до 1—1,2 г и, как исключение, 1,5—1,6 г в день.

Эффективная доза хинидина весьма различна и индивидуальна. Это требует непрерывного наблюдения за состоянием больных и частого проведения электрокардиографического исследования.

В последние годы предпочитают применять, особенно при противорецидивном лечении, препараты хинидина пролонгированного действия.Это таблетки хинидина бисульфата или его глюконата (Kinidin Dureles,Kinidin Dureter, Chinidin Durilis, Qiunaglute).

В первый час всасывается около 40% хинидинового содержания, а остальные 60% резорбируются постепенно в течение следующих восьми часов. При лечении депо-препаратами концентрация хинидина в плазме крови достигает максимума примерно на четвертый час, после чего она сохраняется сравнительно постоянной до 12 часов. Препараты пролонгированного действия дают возможность поддерживать на сравнительно постоянном уровне концентрацию хинидина в крови при его двукратном (утром и вечером) приеме. В одной таблетке депо-препарата содержится чаще всего 0,3 г бисульфата хинидина. При лечении экстрасистолической аритмии и при продолжительном лечении и для предупреждения рецидивов прописывают по 2—4 таблетки депо-хинидина на прием по два раза в день в течение недель, месяцев и лет.

Хинидин не вводят внутривенно ввиду большой опасности — в 10% случаев бывает смертельный исход.

Токсические явления

Артериальная гипотония или увеличение сердечной слабости

Уширение комплекса QRS — хинидин отменяют при уширении желудочкового комплекса на 25% или больше в сравнении с исходными величинами

Атриовентрикулярная блокада I, II или III степени

Подавление синоаурикулярного узла — синусовая брадикардия, отказ синусового узла в сочетании с узловым или желудочковым замещающим ритмом, и, позднее, желудочковая асистолия или фибрилляция желудочков

Анорексия, тошнота, рвота, понос

Нарушения слуха и зрения, головные боли, головокружение, судороги, апноэ

Лихорадочное состояние, крапивница, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, астма, потеря сознания и внезапная смерть — желудочковая асистолия или мерцание желудочков

Парадоксальная тахикардия при переходе мерцания в трепетание предсерднй с атриовентрикулярной проводимостью 1:1

При интоксикации хинидином смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра, мерцания желудочков или желудочковой асистолии. Идиосинкразия проявляется при приеме очень низких доз хинидина и выражается в тяжелых расстройствах пищеварительной и нервной систем. В конце наступают паралич дыхательного центра, амблиопия, судороги и смерть. Аллергические проявления могут выражаться появлением сыпи на коже, лекарственной лихорадки,тромбоцитопенической пурпуры, гемолитической анемии.

Электрокардиографические изменения при лечении хинидином состоят в:

Повышении волны U, удлинении интервала Q—Т, смещении книзу сегмента SТ, негативировании волны Т.

Со стороны сердца можно наблюдать следующие токсические проявления: уширение комплекса QRS, появление экстрасистол, атриовентрикулярную блокаду первой и второй степени вплоть до полной блокады, синоаурикулярную блокаду, отказ синусового узла, узловой ритм в сочетании или без асистолии предсердий, внутрипредсердную блокаду, блокаду ножек пучка Гиса, атриовентрикулярную диссоциацию, идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию, мерцание желудочков и асистолию желудочков

Большинство авторов считает, что удлинение интервала Q—Т, смещение книзу сегмента ST, негативирование волны Т и повышение волны U не требуют отмены лечения хинидином, но следует быть осторожным и понизить его лозу. Более серьезным показателем токсического эффекта хинидина является замедление проводимости, выражающееся удлинением интервала P—Q (R) и (или) комплекса QRS. Уширение комплекса QRS на 25% по сравнению с исходной величиной, например, с 0,08 сек. на 0,10 сек.. служит показанием к прекращению лечения хинидином. Уширение интервала Q—Т более чем на 50% исходной величины требует отмены лечения хинидином. Несмотря на то,что хинидин лучшее средство лечения экстрасистол, токсические дозы его могут вызвать экстрасистолию, чаще всего желудочковую, которая является абсолютным показанием к прекращению лечения хинидином. В последние годы было доказано, что наиболее опасными осложнениями интоксикации хинидином являются частые полиморфные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия или повторяющиеся приступы мерцания желудочков, и в некоторых случаях, внезапная смерть. Клинически мерцание желудочков выражается в повторяющихся приступах потери сознания с судорогами и недержанием мочи. Такая клиническая картина, которая не отличается от картины при мерцании желудочков, носит название хинидинового синкопе. Последний наступает без предшествующих явлений и отмечается в 3—4% случаев при лечении высокими дозами хинидина и при концентрации его в крови около 20 мг на литр. В некоторых случаях хинидиновое синкопе наступает тогда, когда концентрация его в крови в допустимых пределах, но это свидетельствует о наличии сверхчувствительности к хинидину. Многие случаи внезапной смерти, описанные в прошлом как вызванные хинидиновым шоком, в сущности, являются случаями мерцания желудочков. Лечение хинидинового синкопе состоит в проведении наружного массажа сердца, искусственного дыхания и электроимпульсного лечения. Гипокалиемия и интоксикация препаратами наперстянки представляют собой факторы, предрасполагающие к появлению хинидинового синкопе.

Очень важным токсическим проявлением хинидина, особенно при его парентеральном введении, является артериальная гипотония (коллапс, шок). Нередко к клинической картине доминируют токсические симптомы отравления хинидином — понижение остроты слуха, шум в ушах, головокружение, головные боли, нарушение остроты зрения, помрачение сознания, рвота, поносы и др.

Лечение при интоксикации хинидином состоит в отмене препарата, интраназальном введении кислорода и соблюдении строгого постельного режима; внутривенно вводят за 10—20 минут 50—100 мэкв бикарбоната натрия. При артериальной гипотонии применяют метараминол, а при атриовентрикулярной блокаде высокой степени — электростимуляцию сердца.

ПРОКАИНАМИД

Синонимы: пронестил, новокаинамид, новкамид, новокамид.

Прокаинамид представляет собой соль новокаина. Подобно хинидину он содержит в своей молекуле третичную группу, с которой именно и связывают его антиаритмическое действие.

Электрофизиологическое действие. Прокаинамнд оказывает антиаритмическое действие, подобное действию хинидина. Эффект прокаинамида на сердечно-сосудистую систему очень сходен с действием хинидина. Различия между ними больше количественные, чем качественные, а именно:

1. Антиаритмическое действие — угнетает образование импульсов в клетках эктопических очагов в предсердиях и желудочках

2. Подавляет атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость

3. Удлиняет рефрактерный период миокарда и проводниковой системы

4. Угнетает тонус и сократительную способность миокарда, но в меньшей степени, чем хинидин

5. Оказывает сосудорасширяющее действие и вызывает артериальную гипотонию

6. Ваголитическое действие, которое может вызвать парадоксальное учащение сердечной деятельности ввиду понижения степени атриовентрикулярной блокады при трепетании предсердий

Показания к применению прокаинамида такие же, как и для хинидина. Его следует иметь в виду всегда, когда налицо сверхчувствительность к хинидину. В отличие от последнего прокаинамид менее эффективен при хроническом мерцании и трепетании предсердий. Он эффективен при лечении как предсердных, так и желудочковых экстрасистол.Подчеркиваются более благоприятные результаты при желудочковых аритмиях. Особенно подходящим оказался прокаинамид как средство лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии. Пероральное применение прокаинамида подходит для длительного профилактического применения в целях предупреждения сердечных аритмий.

Противопоказания

1. Чрезмерная чувствительность—встречается редко

2. Тяжелое поражение миокарда и далеко зашедшая сердечная недостаточность

3. Шок и коллапс, особенно, когда они не обусловлены самой аритмией

4. Полная атриовентрикулярная блокада (абсолютное противопоказание); высокостепенная атриовентрикулярная или синоаурикулярная блокада

5. Приступы желудочковой аритмии с синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса

6. Блокады ножек пучка Гиса и частичная атриовентрикулярная блокада первой и второй степени (относительные противопоказания)

Дозирование и способ применения. Прокаинамид быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, причем максимальное всасывание наступает приблизительно через полтора часа.Терапевтическая концентрация его в крови равна 4—8 мг на литр. Только 15% прокаинамида связываются с белками, а остальное количество оказывается лабильно связанным с другими тканями разных органов —печени, селезенки, легкого и сердца. Метаболизм его осуществляется в печени и он выводится с мочой, не кумулируя в тканях.

При пероральном способе лечения через каждые 2—4 часа дают по 0,5—1 г прокаинамида. Если интервалы между приемами больше' 6 часов, нельзя достичь терапевтической концентрации препарата в крови. Эффективная доза медикамента очень различна для отдельных индивидов. У некоторых больных результаты наступают при приеме 1—2 г в день, а у других — необходима суточная доза от 5 до 6 г. Для поддерживающей терапии обычно достаточно 0,25—0,50 г каждые 4—5 часов в течение нескольких недель. Прокаинамид в дозе 375 мг каждые 3 часа оказывается в сравнении с другими антриаритмическимн средствами наиболее эффективным для продолжительной антиаритмической профилактики амбулаторных больных коронарной болезнью и с послеинфарктными аритмиями.

Внутримышечно прокаинамид вводят по 0,5—1 г каждые 3—4 часа до достижения общей дозы 3 г.

Внутривенное введение капельным путем кроет в себе большие опасности и применяется только при желудочковой тахикардии, не поддающейся лечению лидокаином. Один или два грамма прокаинамида растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы и вливают со скоростью 100 мг за 5 минут или 2—3 мл (то есть 40—60 капель) в минуту. Один грамм вливают примерно за час. Общая доза не должна превышать 2 г. Ввиду опасности возникновения коллапса, прокаинамид необходимо часто сочетать с норадреналином или метараминолом. Опасностей при внутримышечном введении прокаинамида гораздо меньше, но эффективность его также значительно меньше при этом способе введения. Если случай не спешный, следует начинать с внутримышечного введения и при неудаче и отсутствии результатов надо перейти к внутривенному вливанию под контролем электрокардиограммы и артериального давления.

Токсичность. Обычно больные хорошо переносят прокаинамид. Повышенная чувствительность к этому препарату наблюдается редко. Высокие дозы при пероральном применени могут вызвать отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, понос. Иногда развиваются адинамия, сонливость, дрожание, лихорадочное состояние или боли в мышцах. Описываются случаи развития агранулоцитоза, геморрагического диатеза, генерализованной лимфаденопатии, артралгий, мышечных болей, эозинофилии. Прокаинамид может вызвать токсические явления со стороны сердца, как и хинидин— синоаурикулярную блокаду, атриовентрикулярную блокаду, блокаду ножек пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы, тахикардию, мерцание желудочков и желудочковую асистолию. Длительное лечение прокаинамидом может стать причиной появления синдрома, напоминающего эритематозную волчанку, но он исчезает после прекращения лечения.

Наиболее опасными осложнениями применения проканнамида являются коллапс и внезапная смерть вследствие мерцания желудочков. Это вызывает необходимость непрерывного наблюдения за артериальным давлением и электрокардиографического контроля, особенно при внутривенном введении препарата. Уширенне комплекса QRS более чем на 25% от исходных величин требует прекращения лечения прокаинамидом, ввиду опасности появления мерцания желудочков или желудочковой асистолии.

Не следует назначать прокаинамид вместе с сульфаниламидными препаратами ввиду опасности его частичного гидролиза до парааминобензойной кислоты. При бронхиальной астме он может спровоцировать приступ, поэтому при этом заболевании прокаинамид следует назначать осторожно. Препараты для парентерального применения необходимо сохранять на холоде.

ЛИДОКАИН

Синонимы: ксилокаин, лигнокаин. Лидокаин применяется для местной анестезии и широко используется при лечении

По своей химической структуре он сходен с прокаинамидом. Подобно хинидину и прокаинамиду, основным электрофизиологическим действием лидокаина является стабилизация мембранного электрического потенциала проводящей ткани сердца.

Введение н широкое применение лидокаина при лечении и для предупреждения желудочковых аритмий при свежем инфаркте миокарда представляет собой одно из наиболее существенных достижений современных отделений интенсивного лечения больных инфарктом.

Схема действия лидокаииа на трансмембранный потенциал и движение катионов клетки проводниковой системы сердца.

Обозначения: О—без изменения;. •— ускорение н усиление движения катионов; Х — уменьшение и угнетение движения катионов. Указаны прямые электрофнзиологические свойства лидокаина, отвечающие соответствующему изменению движения катионов (no Mason и др.).

Электрофизиологические свойства лидокаина

Непосредственное действие на клеточную мембрану

Подавляет автоматизм — диастолическую деполяризацию (фазу 4) клеток водителя ритма, понижая поступление ионов натрия в клетку из внеклеточного пространства во время диастолы. Клетки Пуркинье в желудочках сильнее подвергаются этому влиянию, чем клетки предсердий

Укорачивает длительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, повышая поступление ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время реполяризации. Клетки Пуркинье в желудочках сильнее подвергаются этому влиянию, чем в предсердиях

Не изменяет скорости проведения, так как не оказывает воздействия на трансмембранный поток натриевых ионов в клетку во время фазы 0 деполяризации

Эффект лидокаина на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие—подавляет образование импульсов в эктопических очагах желудочковой мускулатуры и, в меньшей степени, предсердной

2. Подавляет незначительно или же не изменяет атриовентрикулярную и вну трижелудочковую проводимость

З.В терапевтических дозах не угнетает сократительной способности миокарда или же угнетает ее незначительно. Вообще отрицательное инотропное действие лидокаина значительно слабее, чем хинидина и прокаинамида

4. Лидокаин, в отличие от хинидина и прокаинамида, при внутривенном введении не оказывает гипотензивного влияния

Показания. Лидокаин применяется для лечения желудочковых экстрасистол и желудочковых тахикардии при следующих состояниях:

При инфаркте миокарда

При механическом раздражении сердца, при операциях на сердце и диагностических манипуляциях, как катетеризация и ангиография При интоксикации препаратами наперстянки После электроимпульсного лечения При миокардитах и других сердечных болезнях

Эффективность лидокаина достигает 80% при желудочковых экстрасистолиях и тахикардиях. Лидокаин вытеснил прокаинамид как первое медикаментозное средство при лечении желудочковых тахикардии. Следует иметь в виду, что встречаются и устойчивые к действию лидокаина желудочковые тахикардии, на которые может повлиять прокаинамид. Однако обратная возможность наблюдается гораздо чаще.

Не все желудочковые экстрасистолы подлежат лечению лидокаином. Показаны к такому лечению преимущественно желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда, механическом раздражении, интоксикации препаратами наперстянки, кардиопатиях и когда они бывают частыми, более пяти в минуту, политопными, сгруппированными и ранними, с феноменом R-на-Т. Лидокаин применяется как профилактическое средство после успешного электроимпульсного лечения желудочковой тахикардии и мерцания желудочков. Он подходящее средство и для лечения мерцания желудочков, резистентного к электроимпульсному лечению, и для лечения мерцания желудочков при интоксикации препаратами наперстянки.

Эффект лидокаина при лечении наджелудочковых тахикардии и экстрасистол ненадежен, поэтому его редко применяют в таких случаях.

Противопоказания

1. Атриовентрикулярная блокада II степени и полная атриовентрикулярная блокада

2. Синоаурикулярная блокада и брадикардия с замещающим узловым ритмом и атриовентрикулярной диссоциацией

3. Тяжелая сердечная недостаточность и гипотония, когда они не связаны с аритмией желудочков

4. Чрезмерная чувствительность к местным анестетикам амидного ряда

Дозировка и способ применения. Лидокаин метаболизируется в печени (на 90%) и только незначительное количество его выводится из организма с мочой без изменений. Лидокаин быстро инактивируется в организме —период его полураспада около 20 минут. Вводят лидокаин внутривенно под контролем электрокардиограммы. Однократная доза его составляет 50—100 мг (2% раствора 2,5—5 мл), что соответствует в среднем 1—2 мг на кг веса. Вливание производят медленно в течение 1—2 минут. Эффект наступает быстро— спустя 1—2 минуты, и достигает максимума через 10 минут. Продолжительное гь действия лидокаина 15—20 минут. При необходимости однократную дозу лидокаина можно ввести повторно и, иногда, третий раз через интервалы в 10—15 минут, но не более 300 мг в час. У больных с тяжелым поражением миокарда, сердечной недостаточностью, в шоковом состоянии и при недостаточности печени однократную дозу следует снизить до 25 мг. После начального струйного введения необходимо обеспечить медленное капельное введение. Для этой цели 500 мг лидокаина (10%—5 мл) растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера или декстрана. Скорость вливания для взрослых обычно 20—40, как исключение до 80, капель в минуту, то есть 2—4 мг в минуту. Общая суточная доза 2—3 г. Капельное вливание производят в течение 1—2 суток, редко больше. При наличии электрокардиографических признаков превышения дозирования лидокаина, а именно удлинение интервала PQ и (или) QRS, скорость введения следует уменьшить или прекратить вливание на 10—25 минут. Эффективная концентрация лидокаина в крови варьирует от 1,5 до 2 мг на литр. При внутримышечном введении 300 мг лидокаина, по-видимому, можно достичь через 10—15 минут после инъекции удовлетворительной терапевтической концентрации его в крови, которая задерживается примерно на два часа, не вызывая опасности появления некроза, в мышце в месте введения. Предпочитают вводить лидокаин в дельтовидную мышцу. Внутримышечное введение можно повторять с интервалами в 3—4 часа 3—4 раза в сутки. Лидокаин расщепляется преимущественно в печени. Ввиду этого при выраженной недостаточности печени необходимо уменьшать дозу лидокаина. Это необходимо производить и у больных с почечной недостаточностью и тяжелой сердечной и периферической сосудистой недостаточностью.

Медленное внутривенное капельное введение лидокаина без проведенного до этого струйного внутривенного введения оптимального количества лидокаина не дает удовлетворительного результата.

Токсические явления (наблюдаются очень редко при применении высоких доз лидокаина)

Явления со стороны центральной нервной системы. Эффект на кору мозга: головокружение, сонливость, вялость, галлюцинации, дезориентация, темные круги перед глазами, расстройства речи, эйфория, дрожание, судороги.

Явления со стороны продолговатого мозга: тошнота, рвота, бледность, холодные поты, угнетение и парез центра дыхания, дисфагия, одышка

Явления со стороны сердечно-сосудистой системы (редко): артериальная гипотония и брадикардия, миокардиальная депрессия; исключительно редко — уширение комплекса QRS, удлинение интервала Р—R, атриовентрикулярная блокада II или III степени, угнетение синоаурикулярного узла с синусовой брадикардией, отказ синусового узла и замещающий узловой и желудочковый ритм, желудочковая асистолия или мерцание желудочков.

Токсические дозы лидокаина могут вызывать возбуждение или торможение коры головного мозга и продолговатого мозга. Наиболее опасными токсическими явлениями бывают эпилептиформные судороги, парез дыхания, желудочковая асистолия. Следует иметь в виду, что сердечно-сосудистые токсические проявления могут наступить и без симптомов со стороны центральной нервной системы.

При наступлении интоксикации лидокаином необходимо немедленно прервать внутривенное вливание. При расширении периферических сосудов с понижением артериального давления, брадикардии и депрессии миокарда показано применение симпатомиметических средств (норадреналина, метарадрина, изопреналина), которые, как правило, вызывают хороший эффект. При выраженной брадикардии следует вводить внутривенно атропин в дозе 0,5—1 мг. Если наступает асистолия, немедленно нужно начать наружный сердечный массаж и искусственное дыхание и ввести внутривенно или внутримышечно адреналин. Наиболее эффективным методом лечения в таких случаях является электрокардиостимуляция посредством трансвенозно введенного зонда-электрода. Лидокаиновые судороги лечат малыми дозами кратковременно действующих барбитуратов.

ДИФЕНИЛГИДАНТОИН

Схема изменений трансмембранного электрического потенциала, электрокардиограммы и трансмембранного движения катионов в клетке проводниковой системы сердца до (сплошная линия) и после (прерывистая линия) применения дифенилгидантоина. Стрелками указано направление движения катионов, знаком +— увеличение и учащение движения катионов. знаком(— — —)— уменьшение и замедление движения катионов (но Mason и др.).

Схема действия дифенилгидантоина на трансмембранное движение катионов в клетке проводниковой системы. Обозначения даны такими же знаками, как и на рис. 237. Указаны прямые электрофизиологические свойства дифенилгидантоина, отвечающие соответствующим изменениям движения катионов (по Mason и др.).

Синонимы: дифенин, дилантин, эпанутин, дифедан, .фенгидан, фенитоин, центропил, дифидан.

По своей химической структуре дифенилгидантоин сходен с барбитуратами и давно известен как лечебное средство против эпилепсии. Оказывается, что он обладает также и ценными антиаритмическими свойствами, ввиду чего его широко применяют в клинической практике для лечения нарушений ритма. Электрофизиологический и антиаритмический эффект дифенилгидантоина отличается от действия классических антиаритмических средств (хинидина и прокаинамида).

Электрофизиологические свойства дифенилгидантоина

Непосредственное действие на клеточную мембрану

Подавляет автоматизм —диастолическую деполяризацию (фазу 4) клеток водителя ритма, вызывая понижение поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы

Укорачивает дли тел ьность потенциала действия и эфективного рефрактерного периода, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время реполяризации; интервал Q—Т укорачивается или не изменяется.

Повышает скорость проведения импульса, главным образом в атриовентрикулярном узле, путем увеличения поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время фазы 0 деполяризации (укорачивает интервал Р—R)

Действие дифенилгидантоина на сердечно-сосудистую систему

1. Подавляет повышенную эктопическую возбудимость желудочков и предсердий, особенно когда она вызвана интоксикацией препаратами наперстянки, ускоряя или не изменяя существенно атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость

2. Подавляет способность миокарда к сокращению, но в меньшей степени, чем хннидин и прокаинамид

3. Высокие дозы вызывают сосудорасширяющий эффект и артериальную гипотонию, но они гораздо слабее, чем при внутривенном применении хинидина и прокаинамида

Дифенилгидантоин оказывает влияние на аритмии, возникающие как вследствие повышенного автоматизма, так и по механизму возвратного входа возбуждения. Он неэффективен или оказывает слабое влияние на активность синоаурикулярного узла.

Показания к проведению лечения дифенилгидантоином можно систематизировать следующим образом:

1. Желудочковые и наджелудочковые аритмии (экстрасистолы, тахикардии, мерцание) при интоксикации препаратами наперстянки, в том числе и пароксизмальная предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой и узловой тахикардией

2. Аритмии желудочков при инфаркте миокарда, когда лидокаин и прокаинамид не дали результата или же они были противопоказаны

3. Продолжительное пероральное лечение при наджелудочковых и, особенно, при желудочковых экстрасистолах и профилактическое противорецидивное лечение при пароксизмальных тахикардиях, когда хинидин и прокаинамид не дали результата или были противопоказаны

Дифенилгидантоин не эффективен при лечении мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При таких нарушениях ритма эффект может быть неблагоприятным, так как он ускоряет атриовентрикулярную проводимость и учащает сокращения желудочков.

Наряду с калием и дифенилгидантоин является средством выбора при лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий при интоксикации препаратами наперстянки. Второе место занимает продолжительное пероральное и противорецидивное лечение желудочковых аритмий и тахикардии различной этиологии, когда хинидии и прокаинамид оказались неэффективными или были противопоказаны. Небольшие побочные явления и хорошая переносимость дифенилгидантоина делают его подходящим медикаментом для продолжительного перорального лечения, который дает удовлетворительные результаты, особенно при желудочковых аритмиях.

Дозировка и способ применения. Дифенилгидантоин применяется внутривенно, внутримышечно и нерорально. Начальная доза — 125—250 мг внутривенно (3—5 мг на кг веса), которую следует вводить медленно в течение пяти или более минут под контролем электрокардиограммы и артериального давления. Такую дозу можно вводить несколько раз через каждые 10—20 минут, пока не наступит нужный эффект или общая доза не достигнет 500 мг в час. При достижении эффекта следует перейти к поддерживающему пероральному лечению. После внутривенного введения эффект наступает скоро — через 3 секунды до 5 минут — и длится от 5 минут до 4—6 часов. Лечебный эффект наступает при концентрации дифенилгидантоина в плазме от 10 до 18 гамм/мл. В неспешных случаях проводится внутримышечное введение начальной дозы в 100—300 мг, а затем по 100 мг три раза в день, или пероральное лечение начальными дозами 200 мг и затем по 100—200мг каждые 4—6 часов. Поддерживающее лечение проводится перорально дозой 100 мг 3—4 раза в день. Дифенилгидантоин не применяют в виде медленной капельной инфузии,так как раствор легко осаждается.

Для профилактического лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий можно комбинировать дифенилгидантоин и хинидин. Результаты при этом хорошие. Подходяще также и сочетание дифенилгидантоина с мепробаматом.

Токсичность. Побочные явления при лечении дифенилгидантоином наблюдаются редко и в легкой форме. Быстрое внутривенное введение может вызвать урежение сердечной деятельности, преходящее понижение артериального давления постановку дыхания. Электрокардиографическими признаками токсичности являются:

Удлинение интервалов Р—R и QRS, синусовая брадикардия, отказ синусового узла, атриовентрикулярная блокада, изменения отрезка ST—Т.

Описывается случай, когда наступили желудочковая асистолия и смертельный исход. В отличие от хинидина и прокаинамида дифенилгидантоин редко вызывает желудочковые аритмии. Следует иметь в виду, что дифенилгидантоин является сосудорасширяющим средством, обладает слабым кардиодепрессивным эффектом и может вызывать легкую артериальную гипотонию и, как исключение, тяжелый шок. Иногда в месте введения дифенилгидантоина появляется боль, больной жалуется на слабые головные боли, нистагм, головокружение,тошноту, атаксию, судороги, сонливость. Продолжительное пероральное лечение может вызвать крапивницу, пурпуру, депрессию, нервность, артралгию, гиперпластический гингивит, эозинофилию, тремор, головные боли и психические расстройства, мегалобластическую анемию, угнетение функции костного мозга, синдром, напоминающий эритематозную волчанку или инфекционный моноцуклеоз, лимфаденопатию. Необходимо часто контролировать изменения картины крови.

Противопоказаниями для внутривенного введения являются:

1. Атриовентрикулярная блокада II степени и полная атриовентрикулярная блокада

2. Синоаурикулярая блокада и выраженная синусовая брадикардия

3. Шок и сердечная недостаточность, не связанные с нарушениями ритма.

Для перорального лечения нет абсолютных противопоказаний, однако при перечисленных выше состояниях необходима большая осторожность.

БЕТА-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ БЛОКАТОРЫ

Наиболее важными представителями бета-блокаторов являются: пренеталол, про-пранолол (индерал, обзидан, доцитон), алпренолол (аптин), окспренолол (тразикор), соталол, пиндолол (LB 46, вискен).

Бета-адренергические блокаторы обладают в отношении сердечно-сосудистой системы следующими четырьмя основными фармакологическими свойствами:

Бета-адренергическая блокада

Мембранный эффект — непосредственно воздействуют на мембрану клеток сердца

Внутренняя симпатомиметическая активность Тканевое выборочное действие

Антиаритмнческое действие бета-блокаторов осуществляется по двум различным механизмам:

1. Бета-адренергическая блокада (косвенное действие)

2. Непосредственный эффект на мембрану (прямое действие)

Бета-адренергическая блокада. При фармакологических исследованиях было доказано, что в тканях имеется два типа симпатических рецепторов — альфа и бета. В сердце, за исключением коронарных сосудов, имеются только бета-рецепторы. Симпатические импульсы проводятся катехоламинами — адреналином и норадреналином, которые выделяются окончаниями симпатических нервных волокон и передаются бета-рецепторам, расположенным в миокарде и проводниковой системе сердца. Возбуждение симпатического нерва и связанное с этим повышенное выделение катехоламинов играют важную роль в патогенезе нарушений ритма. Бета-блокаторы угнетают симпатический, соотв. катехоламиновый эффект, и ввиду этого применяются при лечении некоторых нарушений ритма сердечной деятельности.

Мембранный эффект. Непосредственное действие бета-блокаторов на мембрану клеток подобно действию на них хинидина и выражается в изменении трансмембранного потенциала. Непосредственный эффект на мембрану не связан с блокирующим действием, оказываемым на симпатические бета-рецепторы, и угнетающим катехоламиновым эффектом бета-блокаторов. Правый изомер пропранолола, не обладающий бета-блокирующим действием, имеет выраженные антиаритмические свойства, благодаря своему непосредственному, подобному действию хинидина, влиянию на мембрану.

Схема действия пропранолола на трансмембранное движение катионов в клетке проводниковой системы сердца. Обозначения даны такими же знаками, как и на рис. 237 и 238. Указаны прямые и косвенные электрофизиологические свойства пропранолола, отвечающие соответствующим изменениям движения катионов (по Mason и др.).

Электрофизиологические свойства бета-блокаторов (пропранолола)

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану

Угнетают автоматизм — диастолнческую деполяризацию (фаза 4) клеток водителя ритма, понижая переход ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы

Укорачивают продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время периода реполяризации. Этот эффект более сильно выражен в предсердиях

Замедляют скорость проведения вследствие понижения поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время фазы 0 деполяризации

Косвенное действие (бета-блокада)

Угнетают автоматизм клеток водителя ритма

Удлиняют эффективный рефрактерный период. Это действие сильнее непосредственного эффекта, который укорачивает эффективный рефрактерный период, и в результате наступает удлинение этого периода

Замедляют скорость проведения

Внутренняя симпатомиметическая активность. Это действие противоположно бета-блокирующему эффекту и создает положительное хронотропное и инотропное воздействие. Симпатомиметическое и бета-блокирующее действие охватывают одну и ту же систему рецепторов. Бета-блокирующее действие доминирует над симпатомиметическим эффектом. Несмотря на это, симпатомиметическая активность имеет значение при использовании этих медикаментов как антиаритмических средств. Она не снижает бета-блокирующего и антиаритмического эффекта бета-блокаторов, но делает более слабым их отрицательное инотропное действие. Так, например, практолол вызывает значительный антиаритмический, но более слабый кардиодепрессивный эффект, чем такая же доза пропранолола.

Тканевое выборочное действие. В результате экспериментов и испытаний различных симпатомиметиков и b-блокаторов, b-рецепторы симпатического нерва распределяются в две подгруппы: b₁-рецепторы в сердечной мышце и проводниковой системе и b₂-рецепторы — в бронхиолах, периферических кровеносных сосудах, кишечнике, матке и тканях с метаболическим эффектом, типа липолиза.

В следующей таблице приведены фармакологические свойства бета-адренергических блокаторов в сравнении с действием пропранолола, в дозе =1,0:

Бета-блокаторы	Бета-блокирующая активность	Мембранный эффект 1	Внутренняя снмпато-миметическая активность	Тканевая селективность
Пропранолол	1	+
Окспренолол	2	+	++	—
Алпренолол	1	+	++	—
Прнндолол (LB 46)	5	+	+	—
Соталол	0,1

Бета-адренергические блокаторы оказывают следующее суммарное действие на проводниковую систему и миокард:

1. Угнетают автоматизм синоаурикулярного узла и замедляют сердечную деятельность

2. Угнетают и замедляют синоаурикулярную проводимость, вследствие чего могут вызвать синоаурикулярную блокаду различной степени

3. Угнетают проводимость атриовентрикулярной системы и могут стать причиной появления атриовентрикулярной блокады различной степени. Такое действие бета-блокаторов особенно полезно при наличии мерцательной аритмии и трепетания предсердий с тахиаритмией желудочков, так как они замедляют, подобно наперстянке, частоту желудочковых сокращений и улучшают гемодинамику

4. Угнетают автоматизм эктопических очагов возбуждения в предсердиях, атриовентрикулярной системе и желудочках и таким образом могут купировать приступы предсердной узловой и желудочковой тахикардии или прекратить предсердные узловые и желудочковые экстрасистолы

5. Угнетают усиливающее действие катехоламинов на сокращения миокарда, в результате чего могут снизить силу сокращения миокарда и редуцировать ударный и минутный объем сердца, особенно при наличии предварительного поражения миокарда и при физических усилиях

6. Могут вызвать, особенно при внутривенном введении, артериальную гипотонию

Показания к применению бета-блокаторов при лечении нарушений ритма сердца можно систематизировать следующим образом:

1. Синусовая тахикардия и нарушения ритма при повышенной продукции катехоламинов — при феохромоцитоме, неврозе с гиперсимпатикотонией, психических и физических напряжениях, гипертиреоидизме

2. Мерцание и трепетание предсердий в сочетании с желудочковой тахикардией, когда наперстянка не дала нужного эффекта

3. Экстрасистолы и наджелудочковая и желудочковая тахикардия при интоксикации наперстянкой

4. Противорецидивное лечение пароксизмальных тахикардии и мерцания и трепетания предсердий различного происхождения, в особенности при повышенном симпатическом тонусе при синдроме WPW

5. Для продолжительного лечения желудочковых и наджелудочковых эк-страсистолий различного происхождения, особенно экстрасистол функционального происхождения (положительный результат в 2/3 случаев)

6. Наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии и пароксизмальные формы мерцания и трепетания предсердий (вводить медленно внутривенно!)

Бета-блокаторы, особенно пропранолол, находят широкое клиническое применение в качестве антиаритмических средств. Они занимают третье или четвертое место среди антиаритмических средств и их применяют в тех случаях, когда хинидин, прокаинамид и препараты наперстянки оказались неэффективными. Бета-блокаторы являются средством выбора при нарушениях ритма, вызванных повышенной продукцией и действием катехоламинов, — при синусовой тахикардии, экстрасистолии и эктопических тахикардиях без органического заболевания сердца и сердечной недостаточности. В случаях с тахиаритмической формой мерцательной аритмии и трепетания предсердий, которые оказываются резистентными к препаратам наперстянки, необходимо прибавить бета-блокаторы, чтобы вызвать урежение частоты сокращений желудочков, устранить дефицит пульса и улучшить гемодинамику. Этот эффект бета-блокаторов достигается быстро вследствие угнетения атриовентрикулярной проводимости —т. е. действие их, которое суммируется с таким же действием наперстянки.

После внедрения в клиническую практику бета-блокаторы заняли важное место при лечении наджелудочковых и желудочковых тахикардии, вызванных интоксикацией препаратами наперстянки. Однако тот факт, что нарушения ритма при интоксикации препаратами наперстянки чаще всего встречаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, заставляет быть осторожными при применении бета-блокаторов, особенно при их внутривенном введении. У дифенилгидантоина, лидокаина и калия имеются несомненные преимущества по сравнению с бета-блокаторами, вследствие чего последние были вытеснены этими препаратами, занявшими главное место при лечении дигиталисовых аритмий. В некоторых случаях сердечной недостаточности и интоксикации препаратами наперстянки низкие дозы пропранолола (3х10 мг) могут ку пировать дигиталисовую аритмию и дать возможность проводить дальнейшее лечение препаратами наперстянки.

Не подлежит сомнению значение бета-блокаторов как средства для продолжительного профилактического лечения наджелудочковых и желудочковых форм тахикардии. Положительный эффект отмечается в 50—75% случаев. Их можно применять особенно в случаях, резистентных к действию хинидина и прокаинамида. Бета-блокаторы являются средствами третьего или четвертого ряда и, обычно, их следует комбинировать с хинидином и (или) препаратами наперстянки, чтобы получить оптимальный профилактический эффект. Сочетание бета-блокатора с наперстянкой — одно из крупных достижений современной терапии аритмии.

Бета-блокаторы вводятся внутривенно при приступообразных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях различного происхождения: при этом отмечается значительный процент положительных результатов (50—60%), однако побочные явления, вызываемые ими, ограничивают в некоторой степени их широкое внедрение в практику. Бета-блокаторы можно применять в тех случаях, когда верапамил, аймалин, лидокаин или наперстянка не дали положительных результатов. При пароксизмальных тахикардиях и приступах мерцательной аритмии и трепетания предсердий внутривенным введением пропранолола восстанавливают синусовый ритм приблизительно у 25% больных. Значительный терапевтический эффект наблюдается, когда спустя 20 минут после внутривенного введения 0,4 мг изоланида медленно вводят в вену 0,5—1 мг пропранолола. Эту же дозу пропранолола можно вводить несколько раз через каждые 30—60 минут, пока не наступит восстановление синусового ритма или оптимальное урежение сокращений желудочков. Бета-блокаторы являются неподходящим лечебным средством для урегулирования хронического мерцания и трепетания предсердий и их не следует использовать для этой цели.

Все еще не уточнен вопрос, касающийся применения бета-блокаторов при нарушениях ритма сердца вследствие инфаркта миокарда. При наличии сердечной недостаточности и (или) шока бета-блокаторы противопоказаны. В таких случаях несомненное преимущество имеют лидокаин и электроимпульсное лечение.

В последние годы синтезированы новые бета-блокаторы, обладающие более слабо выраженным кардиодепрессивным и гипотензивным эффектом, чем пропранолол. Это позволило расширить показания к применению бета-блокаторов при нарушениях ритма сердца. Такими препаратами являются алпренолол и соталол. Алпренолол (аптин), широко применяемый в скандинавских странах, является бета-блокатором, обладающим одновременно и слабым стимулирующим действием на бета-рецепторы. Это его свойство позволяет в известной степени сбалансировать влияние симпатической блокады на сердце и тем самым снижается, но не устраняется полностью его кардиодепрессивное и гипотензивное действие. Наш собственный опыт по применению алпренолола показывает, что эти средства вызывают незначительные побочные явления при продолжительном профилактическом лечении эктопических тахикардии и экстрасистол различной этиологии. Другими бета-блокаторами, обладающими слабым кардиодепрессивным и хорошим антиаритмическим действием, являются окспренолол и пиндолол.

Дозировка и способ применения. Бета-блокаторы применяются внутривенно и перорально. Дозы разных бета-блокаторов неодинаковы. Внутривенное введение пропранолола (обзидан, индерал) следует проводить в больничной обстановке, очень медленно, при непрерывном контролировании электрокардиограммы и артериального давления. Доза пропранолола 0,5—1 мг, скорость вливания 0,5 мг в минуту. Такую же дозу можно вводить несколько раз с интервалами 5—10 минут; общая доза 5 мг или, в очень редких случаях, 10 мг. Дозу, превышающую 5 мг пропранолола, применяют только при отсутствии тяжелого органического заболевания сердца. Harrison и сотр. рекомендуют применять 1 мг пропранолола на 10 кг веса в 50—100 мл 5% раствора глюкозы, вводимого в течение 5— 10 минут. У больных с начальной сердечной недостаточностью дозу редуцируют на 0,25— 0,5 мг на 10 кг веса. Ампулы по 5 мл обзидана содержат 5 мг препарата. Пероральное лечение менее опасно и начальная доза обзидана составляет 10 мг 3 раза в день, которую постепенно повышают до 30—40 мг 3—4 раза в день в зависимости от терапевтического результата и индивидуальной переносимости. Таблетки обзидана содержат 25 мг действующего вещества.

Окспренолол (тразикор) применяется медленно внутривенно в дозе 2—4 мг со скоростью введения 1 мг в минуту, а пероральная суточная доза составляет 40—120 мг.

Пиндолол (вискен, LB 46) применяется медленно внутривенно в дозе 0,4— 1 мг и перорально по 10—30 мг в день. В одной таблетке препарата вискен содержится 5 мг действующего вещества.

Алпренолол (аптин) применяется медленно внутривенно в дозе 2 мг со скоростью введения 1 мг в минуту. Такую же дозу можно вводить несколько раз через интервалы в 5— 10 минут; общая доза составляет 5—10 мг или в среднем 1 мг на 10 кг веса тела. В одной ампуле на 10 мл препарата аптин содержится 10 мг действующего вещества.

Пероральная доза алпренолола (аптин а) составляет 25—50 (100) мг 3—4 раза в день. При правильных показаниях пероральное лечение может длиться месяцами, не вызывая серьезных побочных явлений.

При лечении бета-блокаторами начинают с самой низкой дозы, повышая ее при отсутствии желаемого действия, до тех пор, пока не наступит лечебный эффект. Индивидуальные колебания дозировки значительные. Иногда наблюдаются явления привыкания и снижения терапевтического эффекта, что вызывает необходимость повышения дозы.

Токсические явления

Относительно легкие и средней тяжести токсические явления, которые редко требуют отмены лечения:

Головные боли, слабость, быстрая утомляемость, сонливость, тошнота, понос, нарушения остроты зрения и кожные сыпи.

Тяжелые токсические явления, вызывающие необходимость отмены лечения:

Артериальная гипотония, сердечная слабость, отек легких, экстремальная брадикардия, атриовентрикулярная блокада и желудочковая асистолия

Наиболее частым тяжелым побочным действием пропранолола, и в меньшей степени алпренолола, является углубление или провоцирование застойной сердечной недостаточности. В принципе это осложнение наступает у больных с тяжелым поражением миокарда или при имеющейся уже начальной сердечной недостаточности, и то если не проводится лечение препаратами наперстянки. Во многих случаях после застойной сердечной недостаточности наступает чрезмерно выраженная брадикардия. Введенные внутривенно бета-блокаторы часто вызывают понижение систолического артериального давления на 10—20 мм рт. ст., но это не опасно. В редких случаях наступает сильное понижение артерального давления и развивается тяжелый шок. Наиболее опасно развитие синоаурикулярной блокады или атриовентрикулярной блокады с угнетением автономных центров миокарда и остановкой сердца. Такой инцидент может наступить внезапно через 10—15—30 минут после внутривенного введения бета-блокатора. При падении артериального давления и появлении выраженной брадикардии необходимо прекратить лечение и ввести внутривенно 1 мг атропина, являющегося антагонистом бета-блокаторов. Применение бета-блокаторов при наличии метаболического ацидоза повышает риск возникновения нарушений кровообращения. При отсутствии эффекта атропина и при тяжелой интоксикации с исключительно выраженной брадикардией, с шоком или атриовентрикулярной блокадой необходимо наладить внутривенное капельное введение изопреналина или алупента. Вызванную бета-блокаторами депрессию миокарда можно купировать внутривенным введением глюкагона в дозе 5—10 мг.

Очень редким побочным явлением при лечении бета-блокаторами является геморрагический диатез в сочетании с тромбоцитопенией иди при ее отсутствии. Практолол неподходящ для длительного лечения, превышающего 2—4-месячный срок, из-за частого появления тяжелых побочный явлений.

Противопоказания

1. Сердечная недостаточность

2. Слабость периферических сосудов — шок, коллапс

3. Атриовентрикулярная блокада II степени и полная атриовентрикулярная блокада

4. Бронхиальная астма и хронические спастические бронхиты с эмфиземой

5. Ваготония с выраженной брадикардией

6. При наркозе эфиром, хлороформом и другими анестезирующими препаратами, оказывающими непосредственный кардиодепрессивный эффект

При предстоящей хирургической операции необходимо прекратить лечение бета-блокаторами не менее чем за 2 дня до операции.

АЙМАЛИН

Синонимы: гилуритмал, тахмалин

Аймалин представляет собой алкалоид, содержащийся в растении Rauwolfia serpentina. В молекуле аймалина содержится третичное основание, подобное основанию протромбина. Это средство введено в клиническую практику для лечения нарушений ритма Kleinsorge в 1959 г.

Электрофизиологическое действие. Аймалин понижает проницаемость клеточной мембраны для ионов калия и натрия, угнетая тем самым деполяризацию, замедляя скорость процесса реполяризации и понижая возбудимость миокарда.

Аймалин оказывает на сердечно-сосудистую систему следующие виды воздействий:

1. Антиаритмическое действие — угнетает образование импульсов в эктопических центрах, локализованных в предсердиях и желудочках

2. Удлиняет рефрактерный период вследствие замедления реполяризации (удлиняет интервал Q—Т). Аймалин гораздо больше удлиняет рефрактерный период, чем хинидин и прокаинамид

3. Замедляет скорость проведения в предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках (уширяет волну Р и удлиняет интервалы PQ, QRS и Q—Т)

4. В отличие от хинидина, не понижает тонуса и сократительной способности миокарда

5. По мнению одних авторов, повышает, а по мнению других — не изменяет коронарного кровотока

6. При внутривенном введении не оказывает гипотензивного эффекта или он незначителен

7. Аймалин обладает адренолитическим действием, аналогичным бета-блокаторам. В очень высокой концентрации он вызывает умеренное замедление сердечной деятельности

Показания. Перечисленные выше фармакологические свойства аймалина утвердили его как ценное для клинической практики антиаритмическое средство. Многие авторы считают, что аймалин стал средством выбора как при наджелудочковых, так и при желудочковых формах пароксизмальных тахикардии. Преимущества внутривенного вливания аймалина при пароксизмальных тахикардиях заключаются в том, что эффект наступает быстро, еще во время внутривенного введения или в первые 30 минут после этого, больные его переносят хорошо, нет опасности появления коллапса и кардиотоксического действия и его можно применить для лечения больных, предварительно получавших препараты наперстянки. При инфаркте миокарда, осложненном желудочковой пароксизмальной тахикардией, несомненным преимуществом пользуется капельное вливание аймалина. Аймалин не эффективен при хронических формах мерцания и трепетания предсердий.

Продолжительная пероральная антиаритмическая профилактика аймалином при желудочковых и наджелудочковых эктопических нарушениях ритма еще недостаточно выяснена. Низкая дозировка аймалина и плохое его всасывание в кишечнике являются наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов при пероральном лечении. Введение в практику битартрата аймалина (нео-гилуритмала), который лучше всасывается в кишечнике, увеличило возможности применения аймалина для продолжительного перорального лечения сердечных аритмий.

Противопоказания

1. Синусовая брадикардия высокой степени

2. Все степени атриовентрикулярной и синоаурикулярной блокад и приступы желудочковой асистолии с синдромом Морганьи—Эдемса — Стокса являются абсолютными противопоказаниями

3. Блокада ножек пучка Гиса, тяжелая сердечная недостаточность и трепетание предсердий являются относительными противопоказаниями

Rosenkranz указывает на опасность применения аймалина при трепетании предсердий, так как после урежения частоты сокращений предсердий может установиться атриовентрикулярное проведение 1:1 и таким образом возникнуть тахикардия высокой частоты. Некоторые авторы рекомендуют избегать применения аймалина у дигитализированных больных, ввиду опасности появления тяжелых аритмий.

Дозировка и способ применения. Эффективная терапевтическая концентрация аймалина в крови составляет 1—3 гаммы в 10 мл крови. При превышении этой дозы имеется опасность появления нарушений ритма, а при концентрации 12 гамм в 10 мл крови начинается мерцание желудочков. Аймалин быстро выводится из организма и поэтому не может кумулироваться. Эффект его надежен только при парентеральном введении. Однократная внутривенная доза аймалина 50 мг в 10 мл физиологического раствора. Вводить аймалин следует очень медленно, контролируя сердечную деятельность. При отсутствии результата приблизительно через 1/2—1 час можно повторно ввести такую же дозу. Суточная доза не должна превышать 150 мг. Если комплекс QRS расширится более чем на 30% исходной ширины, существует опасность возникновения мерцания желудочков, поэтому необходимо прекратить дальнейшее введение аймалина. Особенно осторожными нужно быть в отношении больных, лечившихся до этого препаратами наперстянки.

Доза аймалина при внутримышечном введении более высокая — по 50 мг 3—6 раз в сутки. В несрочных случаях пароксизмальной тахикардии предпочитают внутримышечное введение и только при отсутствии успеха следует приступить к внутривенному введению. При необходимости внутримышечное введение можно проводить через каждые 2—3 часа. Пероральное применение аймалина мало эффективно вследствие его плохого всасывания в пищеварительном тракте. Средняя пероральная доза составляет 1—2 драже 3 раза в день (150—300 мг). В некоторых случаях результата можно достичь при приеме 500—600 мг в сутки (Schroder). Пероральное применение аймалина уместно использовать как поддерживающее лечение после купирования приступа аритмии, вызванного его парентеральным введением. В последние годы результаты продолжительного перорального лечения оказываются, по-видимому, лучшими при применении битартрата аймалина, который лучше всасывается в кишечнике и обеспечивает удовлетворительную терапевтическую концентрацию в крови. Битартрат аймалина применяется в начальной дозе 3—4 раза в день по одной таблетке, а затем для поддержания наступившего эффекта — по 1/2 табл. 2—4 раза в день.

При тяжелых состояниях пароксизмальной тахикардии в случаях инфаркта миокарда уместно назначать 150—300 мг аймалина в 500 мл раствора глюкозы, вводимых в виде капельной инфузии внутривеннов течение 2—3 часов.

Токсичность. Аймалин хорошо переносится и при соблюдении противопоказаний осложнения не наступают (Bohme). До сих пор не наблюдалось повышенной чувствительности к аймалину. При внутривенном введении его больные ощущают чувство жара, аналогичное ощущению при введении кальция. Описанные одиночные осложнения (желудочковая асистолия, мерцание желудочков, синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады) наблюдались у больных с тяжелым поражением сердца. Осторожность необходима при лечении аймалином больных миокардитом и тяжелыми миокардиопатиями.

Алудрин, алупент и норадреналин быстро устраняют токсическое действие аймалина.

ВЕРАПАМИЛ

Синонимы: ипровератрил, изоптин.

Верапамил вызывает известный эффект при лечении хронической коронарной недостаточности. Он занял значительное место и среди средств лечения нарушений ритма сердечной деятельности. Особенно подходящим оказался верапамил для купирования и предупреждения наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, возникающих по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярной системе.

Электрофизиологическое действие

Верапамил оказывает воздействие на мембранный потенциал, подавляя действие ионов кальция, участвующих при активировании аденозинтрифосфатазы, фермента, который, в свою очередь, регулирует активность так наз. натриевого насоса в клетках.

Эффект верапамила на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие. Угнетает эктопическую возбудимость прежде всего предсердной мускулатуры, вследствие чего является подходящим лечебным средством при всех формах наджелудочковых аритмий и особенно таких, которые возникают по механизму повторного входа возбуждения. На эктопическую возбудимость желудочков влияние его более слабое

2. Расширяет коронарные сосуды и повышает коронарный кровоток, не увеличивая работу сердца и потребность миокарда в кислороде

3. Оказывает бета-блокирующий эффект (в более высоких дозах)

4. В терапевтических дозах не подавляет сократительную способность миокарда

5. Замедляет атриовентрикулярную проводимость, оказывая непосредственное воздействие на клетки атриовентрикулярного узла

6. Гипотензивное действие его отсутствует или же оно незначительно

Показания. Перечисленные выше свойства верапамила очень быстро сделали его ценным антиаритмическим средством, обладающим значительной эффективностью и слабо выраженными побочными действиями.

Верапамил стал лечебным средством выбора при купировании наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии различной этиологии, в том числе и в случаях поражения миокарда и при синдроме WPW. Он купирует все наджелудочковые формы пароксизмальных тахикардии (100% эффекта), которые возникают по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярную систему. Рекомендуют в тех случаях, когда механические приемы, проводимые для возбуждения блуждающего нерва, не обрывают наджелудочковую тахикардию, немедленно приступать к внутривенному введению верапамила. О применении наперстянки и аймалина можно подумать лишь тогда, когда верапамил не вызвал эффекта. Верапамил эффективен как при предсердной пароксизмальный тахикардии, так и при приступах мерцательной аритмии и в меньшей степени при приступах трепетания предсердий. Он подходящ и при лечении экстрасистол как наджелудочкового, так и желудочкового происхождения. Его используют также для продолжительного противорецидивиого лечения после урегулирования всех видов наджелудочковых тахикардии.

Особенно подходящим оказался верапамил для лечения нарушений ритма, вызванных хронической коронарной недостаточностью и синусовой тахикардией функционального происхождения.

Дозировка и способ применения. При приступе пароксизмальной тахикардии вводят 5—10 мг верапамила (1/2—1 ампулу изоптина) внутривенно в течение 15—30 секунд. Эту дозу можно ввести несколько раз через интервалы в 5 до 20 минут, до достижения общей дозы 60 мг (6 ампул). При лечении синусовой тахикардии, экстрасистолической аритмии и для продолжительного предупреждения рецидивов наджелудочковых тахикардии назначают верапамил в дозе 120 мг в день (3 раза по 1 драже изоптина) для перорального приема. При необходимости дозу можно повысить до 360 мг в день.

Побочные действия верапамила незначительны. До сих пор не было описано случаев, в которых верапамил вызывал бы сердечную недостаточность. Иногда наблюдаются непродолжительные, легкой степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотония и синусовая брадикардия. Отмечались одиночные случаи появления желудочковой асистолии.

Противопоказания. Тяжелая сердечная недостаточность и кардиогенный шок, не связанный с нарушением ритма, противопоказаны для лечения верапамилом. Его не следует назначать больным, которые принимали непосредственно до этого бета-блокаторы.

ТОСИЛАТ БРЕТИЛИУМА

Бретилиум блокирует постганглионарную симпатическую передачу и освобождает норадреналин из ганглиев и постгаглионарных волокон.

Электрофизиологические свойства бретилиума

Непосредственное, действие

Не влияет на автоматизм — диастолическую реполяризацию (фаза 4) клеток водителя ритма

Укорачивает потенциал действия и эффективный рефрактерный период, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время реполяризации

Не изменяет скорости проведения

Косвенное действие

Угнетает автоматизм — диастолическую деполяризацию (фаза 4) клеток водителя ритма

Удлиняет эффективный рефрактерный период. Непосредственное и косвенное действия уравновешиваются и вследствие этого эффективный рефрактерный период не подвергается существенным изменениям

Ускоряет проведение импульса возбуждения

Эффект бретилиума на сердечно-сосудистую систему

1. Антиаритмическое действие — устраняет эктопические очаги, возникшие в результате, прежде всего, местных нарушений проводимости по механизму повторного входа возбуждения

2. Не изменяет или повышает скорость атриовентрикулярной проводимости

3. Усиливает сократительную способность миокарда

В отличие от всех остальных антиаритмических средств бретилиум не затормаживает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость и не подавляет сократительную способность миокарда. Положительное действие делает его подходящим для лечения нарушений ритма при инфаркте миокарда, шоке, сердечной слабости и атриовентрикулярной блокаде. Предполагают, что антиаритмический эффект бретилиума противоположен эффекту других, применяемых до сих пор, антиаритмических средств. Бретилиум усиливает эффект норадреналина на специфическую нервно-мышечную ткань сердца и устраняет местные нарушения проводимости, являющиеся причиной возникновения эктопических очагов возбуждения по механизму повторного входа. Положительное инотропное действие бретилиума также связано с повышением эффекта норадреналина на клетки миокарда.

Помимо описанного выше косвенного действия, которое осуществляется посредством повышенного эффекта норадреналина, бретилиум оказывает также и непосредственное воздействие на клетки миокарда и специфическую нервно-мышечную ткань сердца. Это действие является совершенно противоположным первому. Суммарный эффект бретилиума определяется результатом его непосредственного и косвенного действия, описанного выше.

Показания

Мерцание желудочков — вводить внутривенно Желудочковая тахикардия — вводить внутримышечно Частые, ранние, политопные и группированные желудочковые экстрасистолы, угрожающие появлением мерцания желудочков, при инфаркте миокарда— вводить внутримышечно или давать перорально

Желудочковые аритмии при интоксикации препаратами наперстянки — вводить внутримышечно относительно высокие дозы

Продолжительное пероральное лечение для предупреждения желудочковых аритмий

При внутримышечном введении бретилиума в дозе 5—10 мг на кг веса эффект наблюдается в 85—90% случаев желудочковой аритмии. Применение его при желудочковых аритмиях подходяще, когда лидокаин и прокаинамид не оказали эффекта или когда они противопоказаны — при сердечной недостаточности, шоке и атриовентрикулярной блокаде. Эффективность бретилиума при наджелудочковых тахикардиях значительно ниже, чем при желудочковых. Продолжительное пероральное лечение бретилиумом с профилактической целью эффективно при желудочковых и, иногда, наджелудочковых тахикардиях (Васапег). Менее эффективен он при наджелудочковых аритмиях.

Дозировка и способ применения. Бретилиум применяется внутримышечно, внутривенно или перорально. Лечение начинают дозами 3—5(10) мг на кг веса или приблизительно 400—600 мг внутримышечно. При необходимости внутримышечное введение можно повторить спустя два часа, вводя дозу 5 мг на кг веса однократно. Общая доза не должна превышать 2 г. Для достижения терапевтического результата некоторым больным необходимо вводить высокие дозы — до 25 мг на кг веса (Васапег). Поддерживающая доза после урегулирования ритма составляет 2—5 мг на кг веса, вводимые каждые 8—12 часов внутримышечно. Продолжительное пероральное профилактическое лечение проводится дозами 300—600 мг каждые 8—12 часов.

Действие бретилиума наступает через 15 минут после его внутримышечного введения, максимальный эффект отмечается спустя 2—3 часа, а продолжительность его действия до 20 часов.

Для лечения мерцания желудочков бретилиум следует вводить внутривенного, дозе 10—15 мг на кг веса.

Токсичность. Переносится бретилиум больными очень хорошо и побочные действия его редки и не особенно опасны. Наиболее частым побочным явлением бывает ортостатическая гипотония. Гипотензивный эффект наступает в результате периферической симпатической блокады. Наблюдается парадоксальный эффект. Ортостатическая гипотония наступает при применении малых доз, а исчезает при повышении дозы или при более длительном лечении. Она не представляет проблемы при лечении тяжелобольных, находящихся на постельном режиме. Гипотензивную ортостатическую реакцию лечат повышением дозы бретилиума и (или) внутривенным введением норадреналина, соотв. внутримышечным введением метарадрина.

Внутривенное введение бретилиума обычно вызывает тошноту и рвоту. Рвота при внутримышечном введении наблюдается очень редко. В некоторых случаях вскоре после введения бретилиума наступает учащение экстрасистол желудочков, как результат повышенного эффекта катехоламинов, но спустя несколько минут экстрасистолы урежаются и исчезают.

СУЛЬФАТ СПАРТЕИНА

Синоним: депазан.

Сульфат спартеина имеет эффективные антриаритмические свойства, не угнетает сократительной способности миокарда и хорошо переносится больными (Bohme). Он значительно сильнее замедляет синусовую деятельность, чем аймалин, и поэтому является подходящим средством лечения синусовой тахикардии.

В отличие от аймалина и прокаинамида не оказывает влияния на атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. При внутривенном введении сульфат спартеина может купировать приступы наджелудочковой тахикардии различной этиологии и электрогенеза. Он удобен для продолжительного профилактического лечения после восстановления синусового ритма. Сульфат спартеина можно применять для лечения аритмий, вызванных интоксикацией препаратами наперстянки или инфарктом миокарда, когда одновременно налицо и нарушения проводимости. Он особенно эффективен при экстрасистолах и может применяться продолжительное время. Приступы тахикардии при синдроме WPW очень хорошо поддаются лечению сульфатом спартеина.

Побочные явления редки и не опасны.

Противопоказаниями являются беременность и тяжелая сердечная недостаточность. Больных с сердечной недостаточностью можно лечить сульфатом спартеина после их оптимального насыщения препаратами наперстянки.

Дозируется сульфат спартеина для внутривенного введения по 100 мг (ампулы по 2 мл) 2—3 раза в день или для перорального приема по 30 мг (1 драже) 3—6 раз в день (Bohme). Комбинация из сульфата спартеина, аймалина и антазолина в относительно более низких дозах каждого из них подходит для лечения экстрасистолической аритмии и для профилактики наджелудочковых и желудочковых тахикардии. Применение сульфата спартеина в суточной дозе 300—400 мг, перорально до и длительное время после урегулирования мерцательной аритмии электроимпульсом, значительно повышает возможность стойкого сохранения синусового ритма. Сочетание сульфата спартеина и верапамила очень подходяще для предупреждения рецидивов наджелудочковых аритмий.

содержание .. 30 31 32 33 34 35 36

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА