содержание   ..  30  31  32  33   ..

НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Когда наджелудочковый импульс возбуждения — синусовый или эктопический, за­держится или не распространяется ниже разветвления пучка Гиса на две ножки, на элек­трокардиограмме наступают изменения, которые называют нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Среди этих нарушений наиболее частыми являются блокады но­жек пучка Гиса. Предлагаются различные классификации нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мы будем придерживаться следующей классификации:

БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

При блокаде ножек пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусо­вых или эктопических, через одну из ножек Тавара замедленно или прервано, вследствие чего один желудочек активируется позже другого. Время, за которое импульсы дости­гают блокированного желудочка, на 0,04—0,06 сек. больше чем то, которое необходимо для достижения неблокированного. Ввиду этого комплекс QRS становится ненормально широким—0,12 сек. или более. Неодновременное возбуждение обоих желудочков и не­нормальный путь проведения импульса возбуждения из одного желудочка в другой через толщу межжелудочковой перегородки обусловливают следующие электрокардиографичес­кие изменения при блокаде ножек пучка Гиса:

 1. Расширение комплекса QRS— 0,12 сек. или больше

2. Появление зазубрин и рас­щепления комплекса QRS с увели­чением времени внутреннего откло­нения в отведениях, соответствующих блокированному желудочку,—V_5-6, I, aVL при блокаде левой ножки и V₁, V₂, V_3R, aVR — при блокаде пра­вой ножки

3. Отклонение электрической оси сердца к блокированному же­лудочку 4. Смещение сегмента ST вниз и отрицательная асимметрическая волна Т в отведениях, соответствующих блокированному желудочку, и обратная карти­на со смещением сегмента ST вверх и положительная волна Т в противополож­ных отведениях. Самый глубокий зубец комплекса QRS и волна Т имеют про­тивоположное (дискордантное) направление. Такие изменения ST—Т носят вторичный характер, т. е. они являются следствием замедленного активирования желудочков. Смещение сегмента ST вниз имеет форму дуги, выгнутой квер­ху, а волна Т асимметричная, разнобедренная

Клинически наличие блокады ножек пучка Гиса можно подозревать при значитель­ном расщеплении первого и (или) второго тона, лучше всего выслушиваемым между вер­хушкой сердца и точкой Боткина—Эрба, причем расщепление зависит от дыхательных фаз. При неполной блокаде не наблюдают изменения тонов.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Это наиболее частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 Механизм Этиология

Коронарный атеросклероз с наличием или без инфаркта миокарда

Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, эмболия легких, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло

Миокардиты,  постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии, и том числе и первичные идиопатические кардиомиопатии

Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна)

У здоровых людей без заболевания сердца—0,18% здоровых (Lenegre) Идиопатический склероз и фиброз проводниковой системы в желудочках

Клиническая картина. Характерной особенностью является значительное рас­щепление первого и второго тона. Замед­ленное активирование правого желудочка вызывает  несинхронность  сокращения обоих желудочков и неодновременное смы­кание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также и неодновременное смыкание аортального и легочного клапанов с расщеплением второго тона. Последнее усиливается во время вдоха, когда вследствие наполнения кровью желудочков наступает физиологическое замедление смыкания ле­гочного клапана.

Электрокардиографические критерии полной блокады правой ножки

1. Уширенный комплекс QRS шириной 0,12 сек. или больше

2. Расщепленный комплекс QRS в виде буквы М— rSR', rsR', RSR', RsR' или rR' формы п удлиненное время внутреннего отклонения (“intrinsicoid deflection") более 0,06 сек. в отседениях V1, V2, V3R и однополюс­ном отведении от правой руки aVR

3. Глубокий, широкий и зазу­бренный зубец S с продолжитель­ностью более 0,04 сек. в отведениях, соответствующих левому желудоч­ку,—V5, V6, I и, иногда, в II и aVL. Отведения I и II имеют преимущест­венно   положительный   комплекс QRS: R>S.

4. Смещенный вниз сегмент S—T и отрицательная волна Т в отведе­ниях соответствующих правому желудочку — V1, V2, V3R, а возможно и в III и aVF

При блокаде правой ножки электрическая ось комплекса QRS (AQRS) чаще всего занимает индифферентное положение или наблюдается незначительная тенденция к от­клонению ее вправо или влево.

 НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Под наименованием неполная блокада правой ножки понимают электрокардиографическне изменения, идентичные изменениям при полной блокаде правой ножки, но в отличие от нее, продолжительность желудочкового комплекса менее 0,12 сек. Этот вид бло­кады часто встречается при заболеваниях миокарда и нагрузке правого желудочка, но нередко (20%) и у молодых людей без данных на заболевание сердца. У 95% больных с дефектом межпредсердной перегородки имеется неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиографические критерии

1. Комплекс QRS не уширен или слегка уширен и продолжитель­ность его составляет 0,10—0,11 се­кунды

2. Комплекс QRS расщеплен в виде буквы М — rSR', rsR', rSr', RSR' или rsr'—конфигурации при уширенном зубце R' — 0,04 секунды или  больше, и удлинено время внутреннего отклонения („intrinsicoid deflection") более 0,035 сек. в от­ведениях, соответствующих правому желудочку, — V1, V2 и V3R, а, иног­да, и в aVR

3. Широкие зубцы S с продол­жительностью более 0,04 секунды в отведениях,  соответствующих левому желудочку — V5, V6, I, aVL. Комплекс QRS в I и II отведениях преимущественно положительный R>S 4. Нередко встречается смещенный книзу, уплощенный сегмент S—Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствующих правому желу­дочку, —V1, V2, V3R

Физиологическая неполная блокада правой ножки. Критерии для ее распознавания:

1. r' в V1 небольшой, неуширенный, узкий (r>r')

2. Комплекс QRS   менее 0,10 секунды

3. Наличие r' только в одном пра­вом грудном отведении

4. Нормальное время внутренне­го отклонения в V1<0,04 сек.

5. Зубец S неуширен в отведе­ниях V_{5, 6}  и I

6. После проведения пробы Вальсальвы физиологическая  блокада обычно исчезает

 Эти показатели имеют относительное диагностическое значение. Очень большую роль играют полная клиническая оценка и исследование при помощи векторкардиографин.

Нет надежных показателей, на основании которых можно определить, когда блокада правой ножки является выражением нагрузки правого желудочка и его гипертрофии. Значение имеет амплитуда зубца R в правых и зубца S—в левых грудных отведениях. Чем больше зубец R в правых и зубец S в левых грудных отведениях, чем сильнее откло­нение электрической оси сердца (AQRS) вправо, тем больше вероятность наличия гипер­трофии правого желудочка. При величинах RV1, превышающих 10—15 мм, обычно налицо гипертрофия правого желудочка.

Отличие блокады правой ножки от электрокардиографического изображения гипертрофии правого желудочка

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Механизм

 Этиология

Коронарный атеросклероз в сочетании с инфарктом миокарда или без него Артериальная гипертония, пороки аортального клапана и коарктация аорты, приводящие к нагрузке и гипертрофии левого желудочка Идиопатический склероз и кальциноз проводниковой системы Миокардиты и другие кардиомиопатии, в том числе и идиопатическая ги­пертрофическая кардиомиопатия

Врожденные заболевания сердца с дефектом межпредсердной перегородки Интоксикации препаратами наперстянки, хинидином, прокаинамидом, гиперкалиемия

В большинстве случаев постоянная блокада левой ножки связана с разрушением глав­ного ствола и (или) обеих ветвей левой ножки и сочетается с высокой степенью гипертро­фии и поражением миокарда левого желудочка. Клиническую оценку блокады проводят на основании полного анализа и функциональных данных о состоянии миокарда.

Клиническая картина. Нередко блокада левой ножки вызывает раздвоение второго тона парадоксального типа, т.е. легочный компонент предшествует аортальному компо­ненту второго тона. Второй тон при бло­каде левой ножки расщепляется, так как правый желудочек сокращается раньше левого, и легочные клапаны замыкаются раньше аортальных — в противовес нор­мальным соотношениям (рис. 197). Расщеп­ление сильнее выражено во время выдоха и исчезает или уменьшается во время вдоха, когда смыкание легочных клапа­нов физиологически задерживается, и в таком случае легочный и аортальный компонен­ты второго тона приближаются друг к другу.

Электрокардиографические критерии полной блокады левой ножки

1. Комплекс  QRS  уширен, про­должительность его 0,12 сек. или больше

2. Широкий и расщепленный зу­бец R (отсутствуют зубцы q и s) с удлиненным временем внутренне­го отклонения — 0,08 секунды или больше в отведениях, соответствую­щих левому желудочку, — в V5, V6, I, aVL.

3. Расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS в проти­воположных отведениях — V1, V2, иногда III и aVF

4. Смещенный вниз сегмент ST с отрицательной асимметричной вол­ной Т в отведениях, соответствующих левому желудочку, — ¥5, в. I. aVL, и смещенный кверху сегмент ST с высокой асимметричной волной Т в отведе­ниях, соответствующих правому желудочку, — V1, V2, иногда III и aVF

Изменения в двухполюсных и однополюсных отведениях от конечностей зависят от электрического положения сердца. В большинстве случаев имеется горизонтальное элек­трическое положение и патологическое отклонение электрической оси сердца влево. При горизонтальном электрическом положении сердца формы комплексов в I и aVL отведениях соответствуют V5, 6, а при вертикальном электрическом положении комплексы в III и aVF отведениях отвечают V5, 6.

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Под термином неполная блокада левой ножки описываются электрокардиографичес­кие изменения, которые идентичны изменениям при полной блокаде левой ножки, но в отличие от последней продолжительность комплекса QRS составляет менее 0,12 секунды.

1. Продолжительность комплекса QRS слегка увеличена —0,10— 0,11 секунды

2. Отсутствие зубца q, зазубрен­ность начального участка восходящего плеча зубца R и увеличенное время внутреннего отклонения от 0,06 до 0,09 секунды в отведениях, соответ­ствующих левому желудочку, — ¥V5, V6, I, aVL

3. Нередко смещение сегмента ST вниз, с отрицательной асимметричной волной Т в отведениях, соответствую­щих левому желудочку. — V5, V6, I, aVL.

При неполной блокаде левой ножки часто находят зазубрины в комплексе QRS в средних грудных отведениях V3 и V4. Обычно амплитуда зубца R в V¥5, V6, I и aVL отведе­ниях повышена и электрическая ось сердца отклонена влево.

При наличии полной блокады левой ножки критерий электрического напряжения, касающийся гипертрофии левого желудочка, не играет роли. Но при неполной блокаде левой ножки он сохраняет свое диагностическое значение.

Отличие полной блокады левой ножки пучка Гиса от электрокардиографического изображения гипертрофии левого желудочка

При наличии блокады левой ножки поставить диагноз инфаркта миокарда на основа­нии данных электрокардиограммы очень трудно или невозможно вследствие того, что на ней не выражены непосредственные признаки инфаркта.

БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ (ГЕМИБЛОКАДА) ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Синонимы: левая передняя гемиблокада, передняя левая блокада, левожелудочковая очаговая блокада, антеро-латеральная блокада, вариант левой внутрижелудочковой бло­кады, атипичная блокада левой ножки, выраженное (заметное) отклонение электрической оси сердца влево, париетальная блокада, периинфарктная блокада, анормальное отклоне­ние электрической оси влево с терминальным замедлением проводимости, отклонение элек­трической оси сердца влево и вверх, верхне-левая внутрижелудочковая блокада, синдром S2S3, синдром qR_I, rS_II, rS_III.

Левая ножка пучка Гиса непосредственно в своем начале в межжелудочковой пере­городке делится на две ветви — переднюю и заднюю. Передняя ветвь разветвляется вееро­образно в передне-верхних участках межжелудочковой перегородки и левом желудочке, а задняя ветвь отходит к задне-нижним участкам межжелудочковой перегородки и левому желудочку. Замедление или перерыв проведения в общем стволе левой ножки дают опи­санную выше картину электрокардиограммы классической полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Нарушенное проведение в одной из ветвей левой ножки назы­вается левой гемиблокадой (полублокадой), при которой электрокардиографические изме­нения отличаются от изменений при классической блокаде левой ножки пучка Гиса. Вре­мя, за которое импульсы достигают блокированной части стенки левого желудочка, только на 0,01 или 0,02 секунды больше времени, за которое импульсы достигают неблокирован­ной части его стенки. Ввиду этого при левой гемиблокаде ширина комплекса QRS нормаль­ная или слегка увеличена.

 При лево и передней гемиблокаде налицо замедление или перерыв проведе­ния в передней ветви левой ножки. Передне-боковая часть левого желудочка активируется с запозданием импульсом, который проходит необычным, окруж­ным путем снизу вверх через заднюю ветвь левой ножки. Это вызывает сильное смещение главных электрических потенциалов напряжения при активации желудочков в направлении вверх, влево и назад. Таким образом создаются глубокие зубцы S в нижних периферических II, III, aVF отведениях, высокие зубцы R — в верхних периферических I, aVL отведениях и сильное отклоне­ние электрической оси сердца (aqrs) влево

Передняя левая гемиблокада представляет собой очень частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Этиология

Передний и передне-боковой инфаркт миокарда — свежий или старый

Коронарный атеросклероз с фиброзом мышцы передней стенки левого желудочка и (или) межжелудочковой перегородки

Гипертрофия левого желудочка с дистрофическими и фиброзными изме­нениями миокарда

Миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии, эволюцией и прогно­зом, в том числе и идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия

Идиопатический изолированный склероз и кальциноз проводниковой си­стемы

Врожденные сердечные заболевания — дефект межпредсердной перегород­ки первого типа, общий атриовентрикулярный канал, некоторые случаи дефек­та межжелудочковой перегородки

Электрокардиографические критерии

1. Сильное отклонение электрической оси сердца (AQRS) влево между —45 и —120°. Ширина комплекса QRS обычно нормальная или немного увели­чена до 0,10—0,11 секунды

2. Преимущественно положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q и высоким зубцом R (qR-форма) в I, aVL и высоких левых грудных отведениях

3. Преимущественно отрицательный комплекс QRS с небольшим зубцом г и глубокими зубцом S (rS-форма) во II, III, aVF и низких левых грудных отве­дениях

4. Значительные по амплитуде зубцы S с комплексами RS в левых грудных отведениях. В левых грудных отведениях V5,Ve нет признаков классической блокады левой ножки. В этих отведениях время внутреннего отклонения нор­мальное. В правых грудных V1, V2 отведениях часто находят небольшой зу­бец q (qrS-форма) или зубец г отсутствует (QS-форма)

5. Отсутствие других причин, вызывающих смещение электрической оси сердца влево, таких как: задне-нижний инфаркт миокарда, синдром WPW, синдром S_I, S_II, S_III, очень редкие случаи тяжелой эмфиземы легких с хроничес­ким легочным сердцем, гиперкалиемия, некоторые врожденные заболевания сердца, как общий желудочек, корригированная транспозиция магистральных сосудов, синдром прямого позвоночника

 Левая передняя гемиблокада при старом передне-перегородочном инфаркте миокарда

Налицо развернутая картина левой передней гемиблокады с сильным откло­нением электрической оси сердца влево (aqrs=—67°), комплексами qR в I, aVL и комплексами rS во II, III, и aVF отведениях. Наличие старого пе­реднего инфаркта доказывается патологическим (широким, глубоким, за­зубренным) зубцом Q в отведении V2.

БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ (ГЕМИБЛОКАДА) ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Синонимы: левая задняя гемиблокада, левая задняя очаговая блокада, периинфарктная диафрагмальная блокада, выраженное (заметное) отклонение электрической оси сердца вправо, блокада левой нижней ветви.

 При левой задней гемиблокаде наблюдается замедление или перерыв про­водимости задней ветви левой ножки пучка Гиса. Задне-нижние участки левого желудочка активируются с запозданием и ненормально импульсом, который проходит необычным путем сверх вниз и слева направо через переднюю ветвь левой ножки. Это вызывает сильное смещение главных электрических потен­циалов напряжения активности желудочков в направление вправо, вниз и на­зад. Таким образом создается высокий зубец R и увеличенное время внутрен­него отклонения в нижних периферических отведениях II, III, aVF, глубокий зубец S в верхних периферических отведениях I, aVL и сильное отклонение электрической оси сердца вправо

Анатомически задняя ветвь левой ножки является наиболее защищенной частью про­водниковой системы, вследствие чего левая задняя гемиблокада встречается очень редко.

Этиология левой задней гемиблокады такая же, как и левой передней. Наиболее ча­стыми причинами возникновения ее бывают задне-нижний инфаркт миокарда, атеросклеротический миокардиосклероз, идиопатический склероз и кальциноз проводниковой системы, миокардиты и миокард иопатии различной этиологии. Левая задняя гемиблокада часто предшествует появлению полной или высокостепенной атриовентрикулярной блокады. Ввиду этого, согласно некоторым авторам, появление задней гемиблокады при свежем инфаркте миокарда является показанием к профилактическому использованию трансвеноз­ной электрической кардиостимуляции.

Электрокардиографические критерии

1. Отклонение электрической оси сердца (aqrs) вправо от +100° (у взрослых лиц старше 30 лет). Чаще всего aqrs находится между +100° и +135°. Ширина комплекса QRS может быть нормальной, слегка увеличенной (0,10— 0,11 сек.—или в редких случаях 0,12 сек. и больше)

2. Преимущественно положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q и высоким, нередко зазубренным зубцом R (qR-форма) в нижних перифери­ческих отведениях II, III и aVF. Время внутреннего отклонения „intrinsicoid deflection" в отведении   aVF увеличено — 0,04 сек. или больше

3. Преимущественно отрицательный комплекс QRS с небольшим г и глу­боким зубцом S (rS-форма) в верхних периферических отведениях I, aVL

4. Отсутствие других причин, вызывающих смещение электрической оси сердца вправо — правожелудочковая гипертрофия, тяжелая эмфизема легких, латеральный инфаркт сердца, нормальный вариант с сильно выраженным вер­тикальным положением сердца

Левая задняя гемиблокада при свежем задне-нижнем инфаркте миокарда

Все показатели левой задней гемиблокады положительны. AQRS=+115°. Задне-нижний инфаркт с обширным охватом перегородки доказан на вскрытии

Электрокардиографические изменения периферических отведений при левой задней гемиблокаде нельзя отличить от изменений при правожелудочковой гипертрофии. Вслед­ствие этого, диагноз левой задней гемиблокады нельзя ставить на основании только элек­трокардиограммы. Необходим полный клинический анализ, чтобы решить, является ли патологическое отклонение электрической оси сердца вправо результатом левой задней гемиблокады или же это выражение правожелудочковой гипертрофии и изменения его положения.

ДВУСТОРОННЯЯ БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Синонимы: трехпучковая блокада, блокада обеих ножек, библокада, двойная блокада ножек.

Двусторонняя блокада ножек может быть частичной и полной. Полная двусторонняя блокада является синонимом полной трехпучковой блокады. При ней полная атриовен­трикулярная блокада является результатом полного перерыва проводимости правой нож­ки и общего ствола левой ножки или правой ножки и обеих ветвей (передней и задней) левой ножки. Частичная двусторонняя блокада, при которой нарушена атриовентрикуляр­ная проводимость, является синонимом частичной трехпучковой блокады.

Варианты частичной двухпучковой блокады

Блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой

Блокада правой ножки с левой задней гемиблокадой

Альтернирующая двусторонняя блокада ножек: периоды блокады правой ножки сменяются (альтернируют) с периодами блокады левой ножки

Блокада правой ножки с первой или второй степенью атриовентрикуляр­ной блокады, когда последняя является результатом замедленной проводимости или блокады левой ножки (главного ствола) или обеих ветвей (передней' и зад­ней) левой ножки

Блокада левой ножки в сочетании с атриовентрикулярной блокадой первой или второй степени,когда последняя является результатом замедленной прово­димости или блокады правой ножки

Варианты частичной трехпучковой блокады

Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки в сочетании с атрио­вентрикулярной блокадой, когда она является результатом замедленной про­водимости или блокады задней ветви левой ножки

Блокада правой ножки и блокада задней ветви (гемиблокада) левой ножки в сочетании с замедленной атриовентрикулярной проводимостью, когда последняя является результатом замедленной проводимости или блокады передней ветви левой ножки

 По своей этиологии двусторонняя и трехпучковая блокады не отличаются от атрио­вентрикулярной блокады, полной или высокой степени. В 75% случаев идет речь о хрони­ческом дегенеративном процессе — коронаро-ишемическом или идиопатическом, охваты­вающем обе ножки. В остальных 25% случаев двусторонняя блокада ножек яв­ляется результатом прежде всего свежего инфаркта миокарда с поражением перегородки между желудочками. Гораздо реже имеет место кардиомиопатия — хронический миокар­дит, первичные заболевания миокарда неизвестной этиологии. Неполная (частичная) двусторонняя блокада и неполная трехпучковая блокада должны рассматриваться как потенциальная готовность, префаза полной атриовентрикулярной блокады. Примерно у 10% всех больных с двусторонней блокадой ножек наступает полная атриовентрикулярная блокада. Более половины больных с постоянной или перемежающей полной атриовентри­кулярной блокадой перенесли ранее блокаду правой ножки в сочетании с левой передней гемиблокадой. В последние годы доказано, что идиопатическая фиброзная дегенерация обеих ножек совсем не редкое заболевание. Речь идет о тех случаях, когда налицо первич­ная изолированная дегенерация проводниковой системы без патологических изменений коронарных артерий и рабочего миокарда.

Клиническая картина. Она определяется основным заболеванием, вызвавшим дву­стороннюю блокаду, степенью нарушения проводимости атриовентрикулярного узла и состоянием миокарда.

При идиопатической двусторонней блокаде— болезни Ленегра, болезни Лева, чаще всего сначала развивается блокада правой ножки и затем к ней присоединяется левая передняя гемиблокада, а в конце перемежающаяся или хроническая, высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада с явлениями синкопе и приступами синдрома Морганьи— Эдемса—Стокса. В более редких случаях сначала появляется левая передняя гемибло­када или блокада левой ножки и позднее блокада правой и различные степени атриовен­трикулярной блокады. Наличие идиопатической двусторонней блокады следует подозре­вать клинически у лиц среднего или пожилого возраста, у которых наблюдаются внезап­ные или перемежающие разной степени атриовентрикулярные блокады с явлениями син­копе, головокружения, появлением темных кругов перед глазами, вплоть до приступов развернутого сидрома Морганьи—Эдемса—Стокса без данных на коронарную болезнь, миокардит и кардиомиопатии. Больных с двусторонней блокадой, вызывающей проявле­ния со стороны головного мозга, следует подвергать продолжительному электрокардио­графическому исследованию при помощи портативного магнитофона. Интракардиальная электрограмма от пучка Гиса у таких больных имеет значение для правильного опре­деления показаний к проведению лечения электрокардиостимуляцией.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ПУЧКАГИСА

Синонимы: блокада правой ножки с левой передней гемиблокадой, блокада правой ножки с сильным отклонением электрической оси сердца влево, блокада правой ножки типа Бейли.

 Электрокардиографические критерии

1. Комплекс QRS уширен до 0,12 сек. и больше

2. Сильное отклонение электрической оси сердца влево (aqrs) между—45° и —110°

3. Преимущественно положительный комплекс QRS с небольшим зубцом q, высоким R и широким зубцом S (qRS-форма, R>S) в I и aVL отведениях

4. Преимущественно отрицательный комплекс QRS с небольшим зубцом г и глубоким и широким зубцом S (rS-форма) во II, III и aVF отведениях с S_III>S_II

5. Преимущественно положительный расщепленный комплекс QRS в ви­де буквы М—rsR^', rSR', RsR', RSR', и удлиненное время внутреннего откло­нения — более 0,04 сек. в отведениях V1, V3R.

Прогноз при наличии такого нарушения проводимости, как показали проведенные мно­гими авторами исследования в течение последних лет, при свежем инфаркте миокарда плохой; оно нередко предшествует развитию полной атриовентрикулярной блокады. Вви­ду этого при такой блокаде некоторые авторы предлагают профилактически наладить ле­чение искусственным электрокардиостимулятором типа „on demand".

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА

Синонимы: блокада правой ножки елевой задней гемиблокадой, классическая блокада правой ножки, редкий тип блокады правой ножки.

Эта форма двусторонней блокады ножек встречается значительно реже, и при свежем инфаркте миокарда прогноз плохой. Почти все случаи с таким нарушением проводимости при свежем инфаркте миокарда переходят в полную атриовентрикулярную блокаду, вследствие чего показания к профилактическому применению электрокардиостимуляции при ней шире.

Электрокардиографические критерии

1. Уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше

2. Отклонение электрической оси сердца (aqrs)   вправо от +110°

3. Преимущественно отрицатель­ный комплекс QRS с небольшим зубцом r и глубоким и широким зуб­цом S (rS-форма) в I и AVL отведе­ниях

4. Преимущественно положитель­ный комплекс QRS   с небольшим зубцом q и высоким и широким зубцом R (qR-форма) во II, III и aVF отведениях

5. Преимущественно положитель­ный и расщепленный комплекс QRS в вице буквы М — rSR', rsR'. RSR', RsR', в отведениях V1, V3R

содержание   ..  30  31  32  33    ..