содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38 

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЦА

Синонимы: контршок, электрическая дефибрилляция, синхронизированный прекордиальный шок постоянным током, синхронизированная разрядка конденсатора, кардиоверсия, электрокардиоверсия, электроверсия,электроимпульсние лечение постоянным то­ком, кардиоэлектрошок.

Ликвидация эктопических тахикардии и восстановление синусового ритма при этом методе осуществляется посредством одиночных электрических импульсов со значительной энергией и очень малой продолжительностью. Введение в клиническую практику элект­роимпульсного лечения постоянным током без вскрытия грудной клетки представляет собой новый этап в терапии сердечных аритмий. Электроимпульсное лечение получало много разнообразных наименований, но в последнее время наблюдается тенденция к вне­сению единства в терминологию. Чаще всего синхронизированный электроимпульс, подаваемый в области сердца, который находит применение при эктопических тахикардиях, называют кардиоверсией, а несинхронизированный, применяемый при мерцании желудоч­ков, называют дефибрилляцией. Нами принято более общее название — электроимпульс, соотв. электрокардиоимпульс.

Механизм действия. Механизм, лежащий в основе прекращения эктопических тахи­кардии электрическим током, не вполне выяснен. Экспериментальные исследования вы­явили значение двух механизмов.

1. Синхронизирующее действие—электрический импульс со значительной энергией вызывает одновременную активацию всех участков миокарда, находящихся во внерефрактерном периоде, и таким образом купирует эктопические тахикардии, возникшие по механизму повторного входа. Непосредственно вслед за этим синусовый узел получает возможность снова стать водителем ритма сердца

2. Непосредственное подавляющее действие на эктопические очази повышен­ного автоматизма. Этот эффект наступает лишь при более высокой электричес­кой энергии

Полагают,.что во многих случаях оба механизма имеют значение для купирования эктопи­ческих тахикардии, созданных по механизму повторного входа, и (или) повышенного авто­матизма клеток проводниковой системы. Кроме того, электроимпульс активирует нервные окончания симпатического и парасимпатического нервов и повышает выделение их меди­аторов. По-видимому, ацетилхолин имеет какое-то значение для электрофизиологического действия электроимпульса.

Технические данные и методика электроимпульсного лечения

Аппарат, с помощью которого осуществляется электроимпульсное лечение, называет­ся дефибриллятором. Он содержит электрический конденсатор, который может генерировать электрические импульсы различной энергии от 25 до 400 вт/сек. и очень небольшой про­должительности, в среднем 2,5 мсек., в пределах от 1,5 до 4 мсек. Конденсатор заряжает­ся от электрической сети ручного генератора или маломощного источника тока. Сейчас уста­новлено, что переменный ток не подходит для электрокардиошока. Прямой ток имеет несомненные  преимущества, и ввиду этого все современные дефибрилляторы приспособ­лены для работы на прямом токе. Электрическая энергия дефибриллятора измеряется в джоулях или ватт/секундах по следующей формуле:

емкость (фарады) Энергия в джоулях (ватт/секунды) =-—-——---—— х вольты².

Энергию, выше 400 джоулей, не следует применять.

В настоящее время считается доказанным, что синхронизация электроимпульса с комплексом QRS сердечного цикла необходима во избежание возникновения мерцания желудочков. Вероятность возникновения мерцания желудочков при несинхронизирован­ном электроимпульсном лечении составляет около 2%. Экспериментально доказано, что, когда электрический импульс попадает в период чрезмерной возбудимости (уязвимый период) желудочков, он почти всегда вызывает их мерцание, а когда он попадает в уяз­вимый период предвердий, то возникает мерцательная аритмия. Уязвимый период желу­дочков совпадает с восходящим коленом волны Т, а уязвимый период предсердий совпа­дает с зубцом S. Чтобы избежать таких осложнений, все современные аппараты синхро­низированы с сердечным циклом. В тот момент, когда записывается зубец R на электрокар­диограмме, электрический импульс, генерированный активированием желудочков, вклю­чает посредством электронной системы электрическую цепь дефибриллятора и он по­дает электрический импульс, который попадает на нисходящее колено зубца R, приблизительно на расстоянии 20 мсек. за его пиком (рис. 241). При мерцании желудочков син­хронизации во время электроимпульсного лечения нельзя достичь,ввиду отсутствия доста­точно сильного электрического импульса при активировании желудочков — на электро­кардиограмме отсутствует комплекс QRS.

Вульнерабельный (уязвимый) период желудочков

Чаще всего электроимпульсное лечение проводится при интактной грудной клетке и ввиду этого его называют трансторакальным. Только во время хирургических вмеша­тельств, при которых вскрывают грудную клетку, электроимпульсное лечение можно провести при помощи специальных электродов, помещая их непосредственно на сердце. Пе­ред проведением каждого неспешного электроимпульсного лечения необходимо прове­рить исправность дефибриллятора и кардиоскопа.

 Обеспечение безопасности путем тщательного заземления дефибриллятора и электрокардиографа

Проверка на кардиографе формы электрического импульса при искусственной нагрузке в 50 ом

Периодическая проверка количества электрической энергии в джоулях

Проведение теста на точность синхронизирующего механизма

Тест на точность синхронизации проводится следующим образом: прикладывают плотно друг к другу оба электрода дефибриллятора далеко от больного, включают пери­ферическое электрокардиографическое отведение с самым большим зубцом R. Затем по­дают импульс с очень низкой энергией (5—10 джоулей) и следят на экране осциллоскопа, попадает ли импульс (вертикальная линия) на зубец R желудочкового комплекса.

Дефибриллятор имеет два электрода — индифферентный и активный. Форма их круглая или один из них круглый, а другой прямоугольный: размеры их довольно боль­шие — диаметр электродов для взрослых — 9,5 см, для детей — 4,5 см. Участки грудной клетки, на которые помещают электроды .дефибриллятора, неодинаковы. Существует два способа их размещения:

Передне-задняя позиция (она предпочитается при плано­вом несрочном проведении электроимпульсного лечения): один электрод (круг­лый) помещают спереди, непосредственно у левого края грудины в IV—V ле­вом межреберье, а другой (прямоугольный) — сзади под нижним углом левой лопатки. Передний электрод снабжен рукояткой и плотно прижимается к грудной стенке, а контакт заднего электрода с телом больного осуществляется пассивно — когда больной ложится на него

Грудная передняя позиция (ее предпочитают при срочном электроимпульсном лечении): оба электрода круглой формы и снабжены руко­ятками для плотного их прижатия к стенке грудной клетки—один электрод помещают в области верхушки сердца на уровне V межреберья, а другой — справа во II и III межреберье, в непосредственной близости от грудины

При передне-задней позиции, по мнению некоторых авторов, задний электрод следует помещать в области левого лопаточно-нозвоночного пространства, а другие—предпочи­тают передний электрод помещать под правой ключицей у грудины, во П и III межреберье. При грудной передней позиции некоторые авторы помещают один электрод на уровне VI ребра по левой средней подмышечной линии, а центром второго электрода, по их мнению, должен быть правый край грудины на уровне III—IV ребра (В. А. Богословский).

Поверхность электродов покрывают плотным слоем специальной пасты, понижающей электросопротивление и позволяющей избежать ожогов кожи. Необходимо следить за тем, чтобы паста с одного электрода не. стекла к другому. Для осуществления хорошего контакта с кожей необходимо плотно прижимать электроды к стенке грудной клетки.

Некоторые авторы считают, что передне-задняя позиция электродов дает возможность для прохождения большего количества электрического тока через сердце, чем значитель­но снижается необходимая энергия для урегулирования ритма сердца, тогда как другие авторы приводят противоположные данные—при передней грудной позиции электродов через сердце проходит в 2,5 раза больше тока, чем при передне-задней позиции электро­дов. Передне-задняя позиция имеет только то преимущество, что больной лежит на заднем электроде, который можно не придерживать, и, таким образом, одна рука выполняющего электроимпульсное лечение свободна для других манипуляций.

Наркоз. Плановое несрочное электроимпульсиое лечение проводят натощак. Только у некоторых больных, со значительно повышенной нервной возбудимостью, рекомендует­ся за час до электроимпульсного лечения проводить премедикацию 50—75 мг петидина (лидол, долантин). Ввиду того, что электроимпульс вызывает боль на месте наложения электродов и появление непродолжительных генерализованных тонико-клонических су­дорог, предварительно проводят легкую анестезию, вводя внутривенно следующие сред­ства:

Диазепам (валиум) вводят медленно внутривенно порциями по 2,5 мг: сред­няя доза 5—10 мг, максимальная — 15 (20) мг, или

Тиопентал (тиопентал-натрий) в дозе 2—3 мг 2,5% раствора со скоростью введения 1 мг за 20 секунд. При необходимости можно ввести дополнительное количество, однако общая доза не должна превышать 1 г, или

Сомбревин (эпонтол, метогекситол, бревитал) в дозе 0,5 г==1 ампуле в К) мл физиологического раствора медленно внутривенно — за 50 секунд или при более точной дозировке, 0,003—0,004 г/кт веса

Диазепам не вызывает настоящего наркоза, а только обеспечивает амнезию. Побоч­ные явления при внутривенном введении очень редки —описываются случаи артериаль­ной гипотонии и один случай мерцания желудочков. Барбитураты(тиопентал и сомбревин) —вызывают при внутривенном введении кратковременный наркоз легкой степени. Сон больного наступает быстро и длится 3—5 минут. Ввиду непродолжительности нарко­тического действия препаратов электроимпульсное лечение необходимо проводить не­посредственно после засыпания больного. Во время гипервентиляции, наступающей после тонико-клонических судорог, рекомендуют давать кислород. Барбитуровый наркоз чаще, чем диазепам, вызывает осложнения — артериальную гипотонию, угнетение дыха­тельного центра, постэлектроимпульсные аритмии.

В случаях, не требующих лечения, электроимпульсную терапию должны про­водить кардиолог, анестезиолог и одна или две медсестры. Предпочитательнее боль­ного укладывать на деревянной кушетке. При этом необходимы кардиомонитор и аппарат для подачи кислорода, а поблизости должны находиться: электрокардиостимулятор (искусственный водитель ритма),готовый для проведения наружной грудной (трансторакалыюи) и трансвенозной электростимуляции, набор для интубации, аппарат для меха­нического дыхания (респиратор) и лекарственные средства, применяемые при остановке сердца и острой сердечной слабости — адреналин, алупент, изопреналин, кальций, лидокаин, прокаинамид, натрия бикарбонат, строфантии, норадреналин, метараминол, мефентермин и др.

Во время подачи электроимпульса обслуживающий персонал не должен прикасаться к больному или кушетке, на которой он лежит

Непосредственно перед проведением электроимпульсного лечения и через несколько часов после него необходимо непрерывно контролировать электрокардиограмму на осцил­лоскопе, а при необходимости — регистрировать новые, только что возникающие наруше­ния ритма и проводимости. Во время электроимпульсного лечения электрокардиограф и осциллоскоп выключают вручную или автоматически, во избежание их повреждения.

Электрическая энергия. Чаще всего при несрочных дефибрилляциях, осуществляе­мых по предварительному плану, применяется следующая схема дозирования электричес­кой энергии:

Первый электроимпульс подают с энергией в 100 джоулей При отсутствии эффекта следующие электроимпульсы подают через интервалы в 30 секунд, а энергию повышают каждый раз на 100 джоулей. Если при энер­гии 400 джоулей синусовый ритм не восстановится,необходимо прекратить электроимпульсиое лечение

При передней грудной позиции электродов восстановление синусового ритма в боль­шинстве случаев наступает при использовании тока 100—200 джоулей. В сущности, все еще нет единого мнения относительно количества электрической энергии, которую нужно применять при электроимпульсном лечении. Многие авторы исходят из того обстоятель­ства, что высокая электрическая энергия может привести к повреждению сердца, повы­шенной желудочковой возбудимости и появлению тяжелых желудочковых аритмий после электроимпульсного лечения. С другой стороны, очень часто урегулирование наступает при применении небольших количеств электрической энергии. Ввиду этого рекомендует­ся схема с небольшим количеством электрической энергии.

При лечении взрослых следует начинать с 25—50 дж, а при следующих импульсах энергию повышать на 25—50 (100) дж, максимум до 300 дж. Для детей следует начинать с 5—10 дж и увеличивать на 5—10 дж, максимально до 50 дж

При кардиоверсии эктопических тахикардии, при применении энергии в 100 джоулей эффект отмечается в 47,5% случаев, при применении 200 джоулей — в 46,6% и более 200 джоулей—только в 5,9% случаев. Большая глубина грудной клетки при эмфиземе легких и массивные грудные стенки требуют больше электрической энергии.

При мерцании желудочков требуется быстрое применение, без наркоза, несинхрони­зированного электроимпульсного лечения с максимальной электрической энергией — 300—400 дж. При отсутствии эффекта иногда необходимо подать 5—10 и больше электро­импульсов через короткие интервалы времени. Некоторые рекомендуют и при мерцании желудочков начинать лечение с подачи меньшей энергии — первый импульс в 200 дж, затем повышать каждый раз на 100 дж, до достижения максимального уровня—400 джо­улей.

Показания к проведению электроимпульсного лечения

Мерцание и трепетание желудочков — жизненные показания

Желудочковая тахикардия, неподдающаяся медикаментозному лечению, и (или) при выраженных гемодинамических нарушениях

Хроническая форма мерцательной аритмии и трепетания предсердий — пока­зания такие же, как и при лечении хинидином

Пароксизмальные формы наджелудочковой тахикардии, мерцательная аритмия и трепетание предсердий только при устойчивости к медикаментозному ле­чению и (или) при выраженных гемодинамических нарушениях

Электроимпульсное лечение при мерцании желудочков и трепетании желудочков

Несинхронизированная трансторакальная дефибрилляция является наиболее эффек­тивным лечением при мерцании и трепетании желудочков. Из терапевтической триады — наружный массаж сердца, искусственное дыхание и электроимпульсное лечение, способ­ствующей спасению жизни больных с фибрилляцией желудочков, самое большое значение имеет электроимпульсное лечение. Медикаменты в таких случаях не дают удовлетворитель­ных результатов и их применяют только как дополнение к электроимпульсной терапии.

Очень большое значение в таких случаях имеет скорость, с которой прибегают к электроимпульсному лечению. Нельзя терять ни одной секунды на другие процедуры, а необходимо немедленно приступать к его проведению, даже без анестезии. В первую ми­нуту наступления фибрилляции желудочков почти всегда удается восстановить синусовый ритм, при условии отсутствия предшествующей тяжелой недостаточности сердца. Дефиб­рилляция не дает положительного результата в тех случаях, когда циркуляция была пре­рвана на несколько минут и (или) когда у больного налицо тяжелый отек легких или кардиогенный шок. При фибрилляции, наступившей в связи с наркозом, при операции на сердце или катетеризации и ангиографии сердца, электроимпульсное лечение бывает эффектив­ным в 50—70% случаев, тогда как при фибрилляции, которой предшествует кардиогенный шок и (или) застойная недостаточность сердца, летальность достигает 90—100%. Около 40% больных с фибрилляцией желудочков при своевременно проведенной дефибрилляции излечиваются. Электроимпульсное лечение при фибрилляции желудочков начинают с 300 (200) дж и повторяют многократно при постепенном повышении энергии до 400 дж. При рефрактерности фибрилляции необходимо немедленно приступить к корригированию метаболического ацидоза внутривенным вливанием бикарбоната натрия и испытать эф­фективность других средств, как лидокаина, прокаинамида и тосилата бретилиума.

Лечение желудочковой тахикардии электроимпульсами

Синхронизированный электроимпульс является методом выбора при лечении желудоч­ковой тахикардии, неподдающейся медикаментозному лечению, особенно при наличии та­ких гемодинамических нарушений, как: низкое артериальное давление, недостаточность сердца, олигурия, выраженный цианоз, подавление функций мозга. Не тратя напрасно времени, следует немедленно приступить к подаче электроимпульса в 200—300 дж. Неко­торые авторы отмечают успехи и при использовании меньшей энергии — 50 дж. У боль­ных без выраженной предшествующей сердечной недостаточности восстановление синусо­вого ритма осуществляется в 90—97% случаев. Электроимпульсное лечение можно про­вести и при так наз. медленной желудочковой тахикардии с частотой 100—120 в минуту и гемодинамическими нарушениями, на которую не оказало влияния внутривенное введе­ние лидокаина и прокаинамида. Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда бы­стро вызывает значительно выраженные гемодинамические нарушения и нередко в этих слу­чаях приходится проводить электроимпульсное лечение.

Электроимпульсное лечение при пароксизмальных формах наджелудочковых тахи­кардии — предсердной и узловой тахикардии, мерцательной аритмии и трепетании предсердий

Электроимпульсное лечение при пароксизмальных формах наджелудочковых тахи­кардии, приступы которых обычно сравнительно легко купируются после каротидного массажа или медикаментозного лечения наперстянкой, верапамилом, аймалином и др., применяют сравнительно редко. Электроимпульсное лечение проводят только в тех слу­чаях, когда медикаментозное лечение осталось неэффективным и при наступивших острых и тяжелых нарушениях гемодинамики — кардиогенном шоке, отеке легких. Электроим­пульсное лечение эффективно приблизительно только в 70% случаев пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии. Наджелудочковые тахикардии в результате инток­сикации препаратами наперстянки противопоказаны для электроимпульсного лечения. Пароксизмальные формы трепетания предсердий чаще становятся объектом электроимпуль­сного лечения ввиду того, что они более устойчивы к медикаментозному лечению и легче под­даются урегулированию очень небольшим количеством электрической энергии — в сред­нем 50 дж, и эффективность отмечается в 90—95% случаев.

Электроимпульсное лечение при хроническом мерцании и трепетании предсердий

Мерцательная аритмия — наиболее частое показание к проведению импульсного ле­чения, причем положительные результаты отмечаются в 70—90% случаев. Электроимпульс купирует хроническую мерцательную аритмию и восстанавливает синусовый ритм при рев­матических сердечных пороках в 87% случаев, при коронарной болезни — в 90%, ти-реотоксикозе—в 90%, кардиомиопатиях—в 90%, врожденных болезнях сердца—в 90%. Ниже всего процент урегулирования при идиопатических формах мерцательной аритмии—всего лишь 70%. Непосредственный успех купирования хронической мерца­тельной аритмии не зависит от возраста, пола,характера заболевания сердца. Исключение со­ставляет только идиопатическая форма мерцательной аритмии, которая показывает значи­тельную устойчивость к электроимпульсному лечению.Важным фактором,от которого зависит успех при урегулировании, является давность нарушения ритма. Процент эффективной дефибрилляции прогрессирующе понижается ниже 50% при давности мерцательной арит­мии 5 и больше лет. Кроме того, чем больше увеличено сердце и левое предсердие, тем меньше вероятность восстановления синусового ритма. Результаты при трепетании пред­сердий лучше — эффективность лечения отмечается более чем в 95% случаев. Считают до­казанным, что при урегулировании хронического мерцания и трепетания предсердий, электроимпульсное лечение более эффективно, чем хинидин, так как оно не оказывает кардиодепрессивного и гипотензивного действия и не угнетает атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость. Очень хорошие непосредственные результаты элек­троимпульсного лечения и отсутствие побочных явлений сделали этот метод средством выбора при урегулировании мерцания и трепетания предсердий. Благодаря этому, зна­чительно расширились показания к его проведению при указанных нарушениях ритма сердца. С другой стороны, многочисленными наблюдениями доказано, что как при урегу­лировании хинидином, так и при электроимпульсном лечении, отдаленные результаты сохранения синусового ритма нельзя считать удовлетворительными. У большинства боль­ных снова наступает мерцание или трепетание предсердий, несмотря на продолжительное противорецидивное лечение хинидином, наперстянкой, прокаинамидом и бета-блокаторами. По-видимому, польза продолжительного противорецидивного лечения указанными выше лекарственными средствами не особенно велика. После электроимнульсного лече­ния наблюдается сохранение синусового ритма до 3 месяцев у 50% больных, до 1 года --у 25%, до 2 лет — у 20%, и только у отдельных больных до трех и более лет (Olesen). Более того, некоторые наблюдения показали, что и так наз. идиопатические формы мерца­ния и трепетания предсердий без данных на органическое повреждение миокарда, которые до сего времени считались идеальным показанием для восстановления синусового ритма, часто рецидивируют и что в этих случаях трудно сохраняется синусовый ритм, несмотря на продолжительное лечение хинидином (Resenkov, Stock).

Плохие отдаленные результаты и необходимость в непрерывном, длящемся годами противорецидивном лечении хинидином, что само по себе не безопасно,заставили пере­смотреть широкие показания к проведению урегулирования хронического мерцания и трепетания предсердий электроимпульсами. Часто гораздо более разумной оказывается тактика, при которой больного с мерцанием (трепетанием) предсердий подвергают только оптимальному лечению препаратами наперстянки, а не делают многократных попыток восстановить посредством электроимпульсов синусовый ритм. Доказано, что отдаленные плохие резултаты связаны с давностью мерцательной аритмии, расширением левого пред­сердия и давлением в нем и зависят от степени изменения мышцы левого предсердия, на­личия высокой степени недостаточности митрального клапана, неоперированного или неуспешно оперированного порока сердечного клапана. Очень хорошие результаты с длительным сохранением синусового ритма наблюдаются при трепетании и мерцании пред­сердий, давность которых менее 6 месяцев, у лиц молодого возраста, с излеченными ти-реотоксикозом, токсико-инфекционным миокардитом или развившемся при незначительном митральном стенозе во время или после коммисуротомии, и иногда при идиопатических формах мерцательной аритмии.

Показания к проведению урегулирования электроимпульсным лечением хронического мерцания и трепетания предсердий могут в общем систематизироваться в три группы:

1. Слабо или умеренно выраженное заболевание сердца, когда вся клини­ческая оценка в целом дает основание предполагать, что синусовый ритм не исчезнет после электроимпульсного лечения (небольшая давность мерцатель­ной аритмии, отсутствие увеличения или незначительное увеличение сердца и особенно левого предсердия, отсутствие или наличие незначительных измене­ний миокарда, отсутствие или наличие слабо выраженной сердечной недостаточ­ности, низкая степень стеноза митрального клапана)

2. Состояния после излечения основного заболевания и устранения при­чин, которые могут способствовать возникновению мерцания или трепетания предсердий (излеченный тиреотоксикоз, успешная вальвулотомия, излеченный миокардит или токсико-инфекционное поражение миокарда)

3. Тяжелые нарушения гемодинамики — шок, отек легких, при большой частоте сокращений желудочков, на которую не оказывают влияния препара­ты наперстянки, независимо от природы и степени сердечного заболевания и независимо от малой вероятности сохранения постоянным синусового ритма. При таких состояниях, с временным наступлением восстановленного синусового ритма, электроимпульсное лечение проводится с целью преодоления остро на­ступившей тяжелой гемодинамической катастрофы. К таким состоянием сле­дует отнести и мерцание или трепетание предсердий при свежем инфаркте мио­карда

Проводить урегулирование сердечного ритма электроимпульсами при хроническом мерцании и трепетании предсердий не рекомендуется в следующих случаях:

 При давности заболевания свыше 5 лет; при наличии значительного увели­чения сердца с сердечно-грудным соотношением, определяемым рентгенологи­чески, более 50%; при значительной недостаточности митрального клапана; при сильном увеличении левого предсердия; при мерцании или трепетании пред­сердий в сочетании с полной или высокостепенной атриовентрикулярной бло­кадой; при мерцательной аритмии без выраженной симптоматологии у по­жилых лиц с неучащенной деятельностью желудочков; при мерцательной арит­мии с медленной деятельностью желудочков, которая не возникла в резуль­тате лечения препаратами наперстянки; у больных, у которых не удается со­хранить синусовый ритм, вопреки лечению оптимальными дозами наперстянки, хинидина или других антиаритмических средств. Также не рекомендуется про­водить такое лечение при идиопатической форме мерцательной аритмии у боль­ных без увеличения сердца и без учащения сердечной деятельности; непосред­ственно до, во время и непосредственно после операции на клапанах; при атрио­вентрикулярной блокаде первой степени с интервалом Р—R^0,28 секунды до возникновения мерцания и трепетания предсердий при непереносимости хи­нидина; при появлении значительной синусовой брадикардии, узлового или желудочкового замещающего ритма в течение длительного срока после преды­дущего электроимпульсного урегулирования, т. е. при наличии так наз. син­дрома больного синусового узла; при очень частых предсердных экстрасистолах и быстрой смене наджелудочковых нарушений ритма разного характера перед появлением мерцания и трепетания предсердий. Противопоказано электроим­пульсное лечение и у больных с высокой степенью митрального стеноза до их успешного хирургического лечения; при значительной гипокалиемии

Подробности о лечении мерцания и трепетания предсердий даны в соответствующей главе.

Медикаментозная подготовка перед электроимпульсным лечением

Вопросы предварительной подготовки подлежащего электроимпульсному лечению больного препаратами наперстянки, хинидином и антикоагулянтами все еще являются дискуссионными. Пока все авторы придерживаются единодушного мнения о том, что боль­ных, подлежащих урегулированию по поводу сердечной недостаточности, можно подвер­гать дигитализации, но за 3—5 дней до электроимпульсного лечения они должны прекра­тить прием наперстянки. Дигитализация, или вернее, интоксикация наперстянкой соз­дает условия для возникновения тяжелых аритмий, в том числе и мерцательной — с воз­можным смертельным исходом после электроимпульса. Многие авторы рекомендуют наз­начать хинидин или другие антиаритмические медикаментозные средства за несколько дней до проведения электроимпульсного лечения, однако эффективность их, в смысле по­тенцирования регулирующего эффекта электроимпульсного лечения, понижения возбу­димости желудочков и нарушений ритма после него, еще не доказана. Особенно важно при таком лечении корригировать нарушения электролитного равновесия, прежде всего калия, недостаточность которого имеет значение в происхождении возникающих после электро­импульсного лечения аритмий. Предварительного введения бета-блокаторов для проти­водействия эффекту катехоламинов, играющих существенную роль в возникновении арит­мий после электроимпульсного лечения, необходимо избегать, ввиду их кардиодепрессивного действия.

Больным со значительной давностью мерцания и трепетания предсердий, как и боль­ным с неускоренной сердечной деятельностью, рекомендуется перед электроимпульсным лечением вводить атропин в дозе 1—2 мг внутривенно. Атропин понижает стимуляцию блуждающего нерва, наступающую при прохождении электроимпульеа через миокард, и предупреждает появление асистолии. Если после первого электроимпульса не наступает урегулирования ритма и возникают желудочковые экстрасистолы, то, прежде чем подать второй электроимпульс с большим количеством энергии, больному необходимо ввести внут­ривенно 50—100 мг лидокаина или 50—100 мг прокаинамида, или 50—100 мг дифенилгидантоина. Большинство авторов считают, что необходима предварительная подготовка ан­тикоагулянтами в течение 2—3 недель. Лечение антикоагулянтами необходимо проводить у всех больных, у которых имеются данные о перенесении эмболии в прошлом.

 Медикаментозная терапия после электроимпульсногв лечения

Общепризнано, что после успешного восстановления синусового ритма, в результате проведенного электроимпульсного лечения, профилактически в течение не менее одного года необходимо давать больным хинидин по 0,6—1,2 г, редко до 1,6 г, в день, или при его непереносимости — прокаинамид по 1—3 г в день. Сейчас предпочитают хинидиновые пре­параты пролонгированного действия (хинидина бисульфат) в суточной дозе 1—1,5 г. Комбинированное лечение рецидивов, проводимое наперстянкой, хинидином и бета-блокаторами, по-видимому, задерживает на более длительный срок синусовый ритм. Антикоагулянтное лечение, начатое до проведения электроимпульсного лечения, необходимо про водить и в течение 1—2 недель после него

Осложнения при электроимпульсном лечении

Первые сообщения характеризовали электроимпульсное лечение как вполне безо­пасное и практически лишенное тяжелых побочных явлений. Накопленный в течение по­следних 15 лет богатый опыт показал, что побочные явления не столь редки (они встреча­ются в 15% случаев) и некоторые из них могут быть фатальными для больного. Это вы­звало необходимость в более точных показаниях к применению электроимпульсного лечения. При нем могут наступить следующие осложнения:

Аритмии — отказ синусового узла или синусовая брадикардия с заме­щающим узловым ритмом, желудочковые экстрасистолы, желудочковая та­хикардия, мерцание желудочков и желудочковая асистолия

Эмболии

Сердечная слабость — отек легких

Артериальная гипотония — шок

Повреждение миокарда

Наиболее тяжелыми осложнениями при электроимиульсном лечении являются фибрилляция и асистолия желудочков. Причинами фибрилляции желудочков могут быть: предварительное принятие гликозидов наперстянки, техническая неисправность синхро­низирующего механизма дефибриллятора, подача электроимпульса с высокой дозой энер­гии, примененные анестетики, гипервентиляция, интоксикация препаратами наперстянки, нарушения электролитного равновесия (гипокалиемия) и усиленный эффект катехоламинов. Частота отказа синусового узла, в результате фибрилляции или тахикардии желу­дочков, наблюдается примерно в 2% случаев при электроимпульсном лечении (Killip и Yormak.Radford и Evans, Selzer и сотр). Наиболее частой причиной остановки сердца при электроимпульеном лечении является интоксикация препаратами наперстянки

В 8% случаев у больных наблюдается появление синусовой брадикардии, отказа сину­сового узла с узловым или желудочковым замещающим ритмом или   асистолия. Такие брадиаритмии включаются в синдром больного синусового узла. Наиболее частой причиной обусловленных проводимым электроимпульсным лечением брадикардий и аси­столий бывают патологические изменения синоаурикулярного узла, миокарда предсердий и атриовентрикулярной системы, выделение ацетилхолина и стимуляция парасимпатичес­кой нервной системы при электроимпульсе, предварительное применение более высоких доз хинидина, прокаинамида, бета-блокаторов и других антиаритмических средств, ко­торые угнетают автоматизм синусового узла. Введением в вену атропина до и непосред­ственно после проведения электроимпульсного лечения вызывается торможение стимуля­ции блуждающего нерва. В некоторых из приведенных выше случаях иногда необходимо срочно наладить временную искусственную электростимуляцию сердца.

Эмболии — системные и легочные, наступают в 1—4%, в среднем в 2% случаев после урегулирования ритма сердца. Они одинаково часто встречаются после терапии хинидином или после электроимпульсного лечения. Предварительной антикоагулянтной подготовкой и введением анти коагулянтов после электроимпульсного лечения можно снизить частоту тромбоэмболических инцидентов.

Некоторые авторы (Resenkov и McDonald, Bell, James; наблюдали в 1—3% случаев непосредственно после окончания электроимпульсиого лечения тяжелую сердечную сла­бость с отеком легких. Причины такой слабости сердца еще не выяснены. Предполагают,  что в этом играют роль: механическое торможение (функции левого предсердия, несмотря на восстановление синусового ригма, обсгрукция митрального клапана и слабость мио­карда левого желудочка. Повышение капиллярного венозного давления в легких (PC) от­мечалось после урегулирования мерцательной аритмии хинидином, а тяжелый отек лег­ких описывался после спонтанного восстановления синусового ритма у больного с давно­стью мерцательной аритмии порядка 5 месяцев.

Артериальная гипотония, в сочетании с проявлениями шока или без таких проявле­ний, наблюдалась у 3% больных после электроимпульсного урегулирования ритма. Та­кое осложнение чаще всего имеет место при проведении электроимпульсного лечения бо­лее высокой энергией. Значение при этом имеет анестезия и применение антиаритмичес­ких средств гипотонического действия — хинндина, прокаинамида, бета-блокаторов. Обычно артериальная гипотония, наступающая после электроимпульсного лечения, быст­ро корригируется обычными терапевтическими средствами.

Электрокардиографические признаки поражения миокарда наблюдаются в 3 % случа­ев, а повышение энзимной активности СГОТ, СГПТ, ЛДГ, СРК отмечается в 10% случаев после электроимпульсного лечения. Некоторые исследования показывают, что повышен­ная энзимная активность после электроимпульсного лечения обусловливается изменения­ми в мускулатуре грудной клетки.

В настоящее время не подлежит сомнению, что электроимпульсное лече­ние, особенно при применении большего количества энергии, может вызвать поражение миокарда разной степени и продолжительности

Появление отрицательной волны Т и неспецифические изменения ST—Т обычно бы­вают недолгими и длятся от нескольких часов до нескольких дней и, как правило, не со­провождаются выраженным нарушением функции миокарда. В редких случаях наблюда­ются электрокардиографические изменения, указывающие на наступивший после электроимпульсного лечения инфаркт миокарда.

Существуют сообщения о летальном исходе в связи с проведением электроимпульсно­го лечения. В большинстве случаев смерть наступает вследствие остро наступивших же­лудочковых аритмий.

Самыми важными причинами осложнений после электроимпульсного лечения являются:

1. Применение значительной электрической энергии

2. Высокие дозы наперстянки при предварительной дигитализации и интокси­кация ее препаратами

3. Технические ошибки' отсутствие синхронизации и электрокардиографичес­кие артефакты, вызывающие электроимпульс в уязвимый период

4. Наличие синдрома больного синусового узла со значительными анатомичес­кими и функциональными изменениями в синоаурикулярном узле, мио­карде предсердий и атриовентрикулярной системе

Среди 220 больных, перенесших электроимпульсное лечение, осложнения отмечались в 14,5% случаев. При подаче электроимпульса с энергией до 150 дж осложнений было 6%, однако число их превысило 30% при энергии 300 джоулей (McDonald uResenkov). Все это говорит о том, что при электроимпульсном урегулировании хронической мерцательной аритмии редко нужно повышать энергию выше 300 джоулей, и то только у больных со значительной давностью (более 5 лет) мерцательной аритмии, у больных с кардиомиопа­тиями, коронарной болезнью и идиопатической формой мерцательной аритмии.

За несколько часов до проведения электроимпульсного лечения и в течение несколь­ких часов после него необходимо проводить непрерывный электрокардиографический и гемодинамический контроль для того, чтобы своевременно диагностировать наступившие осложнения и предпринять их раннее лечение.

Противопоказаниями к электроимпульсному лечению являются:

1. Интоксикация наперстянкой—абсолютное противопоказание

2. Выраженная гипокалиемия

3. Свежие тромбоэмболические осложнения

4. Мерцание и трепетание предсердий в сочетании с высокостепенной или пол­ной атриовентрикулярной блокадой

5. Синдром больного синусового узла

Перечисленные противопоказания не касаются случаев с мерцанием и трепетанием желудочков.

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38