ГЛАВА 5.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Туберкулез кожи как отдельная нозологическая единица имеет повсеместное распространение. Это заболевание встре­чается во всех странах. Туберкулезная патология образует очень разнообразную группу заболеваний, которые разли­чаются между собой по морфологическим, клиническим при­знакам, а также своим исходом.

Этиология

Причины развития. У всех туберкулезных заболеваний об­щий возбудитель. Это микобактерия, или туберкулезная па­лочка Коха, открытая им в 1882 г. Туберкулезная микобактерия очень полиморфна (разнообразна) и развивается стадийно. Выделяют следующие стадии развития: нитевидная, бацилляр­ная, зернистая, фильтрующаяся. Палочка устойчива к кисло­там, имеет длину 2—4 мкм, ширину 0,2—0,6 мкм, грамположи-тельна. Она не имеет капсулы и не образует спор, растет на различных питательных средах, является аэробом (жизнеспо­собна в присутствии кислорода). Достаточно устойчива во вне­шней среде, сохраняет свою активность в высохшей мокроте в течение нескольких недель. Пятипроцентный раствор фено­ла убивает ее только через 6 ч.

У человека туберкулезный процесс могут вызывать три ти­па туберкулезных микобактерий: человеческий, бычий и пти­чий. Для кожного туберкулеза имеют значение прежде всего микобактерии человеческого типа, реже — бычьего (в 25% случаев) и еще реже — птичьего. Если сравнивать туберкулез кожи с другими формами туберкулеза (туберкулез легких, костей, других внутренних органов), то оказывается, что это заболевание встречается относительно редко. Как правило, туберкулез кожи развивается вторично у больных, которые рань­ше переболели или болеющих в данный момент туберкулезом других органов.

 

Патогенез

Причины развития. Полностью механизм развития туберку­лезного поражения кожи еще до конца не изучен. Здоровая ко­жа является неблагоприятной средой для микобактерий тубер­кулеза. Для возникновения заболевания необходимы особые условия. Важное значение имеют нарушения функции эндо­кринной системы, расстройства водного и минерального обме­на, нарушения нервной системы, застойные явления сосуди­стого генеза, изменения проницаемости сосудистой стенки.

Очень важными являются социальные факторы. Это усло­вия жизни, питание, вредности экологии и производства. Играют роль климатические факторы — недостаточность сол­нечного света, а именно ультрафиолетовых лучей. Любые ин­фекционные заболевания, снижающие защитные силы орга­низма, могут создать условия для развития туберкулеза кожи.

Кожа как орган человеческого организма имеет множествен­ные защитные факторы, которые являются барьером для разви­тия специфического процесса. Наличие в коже большого числа соединительнотканных элементов делает ее невосприимчивой к микобактерии туберкулеза, даже у больных с туберкулезными процессами в различных органах. Огромную роль играет состоя­ние иммунной системы организма, которое ведет к неадекват­ному реагированию на внедрение чужеродных агентов с образо­ванием повреждающих иммунных комплексов, т. е. высокая реактивность организма — аллергия.

Сочетанные нарушения физиологических функций кожи со сниженным иммунитетом, а также развитие сенсибилиза­ции организма (повышенной чувствительности) могут приво­дить к возникновению туберкулеза кожи. Эти факторы оказы­вают большое влияние на аллергизирующую способность микобактерии и увеличивают ее агрессивность или вирулент­ность. Имеется прямая зависимость между активностью ал-лергизации и состоянием неспецифического иммунитета. Ал-лергизация более активна при слабом неспецифическом иммунитете. Сенсибилизирующее воздействие микобактерии туберкулеза подтверждается повышенной чувствительностью больного туберкулезом к туберкулину (препарату туберкули­новых проб при проведении реакции Манту). Туберкулезная аллергизация подтверждается местной (в месте введения ту­беркулина) и очаговой реакцией (может быть обострение в очагах кожного туберкулеза), а также общей реакцией всего

175

организма (озноб, слабость, повышение температуры тела). Подтвердить туберкулезную природу кожной патологии мож­но при помощи непосредственного обнаружения возбудителя в пораженных тканях, а также высевания микобактерий на питательных средах. В целом для постановки точного диагно­за показано комплексное обследование. В особо сложных слу­чаях проводится пробное лечение.

Туберкулез кожи имеет разнообразные клинические фор­мы. Они зависят от многих факторов. Один из ведущих — это иммунобиологическая реактивность кожи, точнее, степень ее выраженности. Важную роль играет и возраст больных. Одни клинические формы начинаются в детском и юношеском воз­расте, другие — у взрослых. Немалое значение имеет и климат, который либо подавляет жизнедеятельность микобактерии, либо усиливает ее.

Так, среди населения южных районов (Кавказа, Средней Азии, Крыма) очень редко встречается туберкулезная волчанка. Туберкулезная палочка проникает в кожу двумя путями. Пер­вый путь проникновения связан с непосредственным контак­том больного человека или животного с кожей здорового чело­века. В этом случае попадание микобактерии туберкулеза в кожу происходит через повреждения в эпидермисе (ссадины, трещины, ранки). Это экзогенный путь, который встречается редко. Второй путь — эндогенный, при котором возбудитель за­болевания проникает в кожу с током крови или по лимфатиче­ским сосудам из пораженного туберкулезом органа. Такими ор­ганами могут быть: легкие, кости, почки и др. Гематогенный и лимфогенный пути встречаются значительно чаще. По сути это метастатический способ заражения, приводящий к разви­тию рассеянного милиарного туберкулеза кожи, рассеянных форм туберкулезной волчанки и т. д. Внедрение возбудителя ту­беркулеза в кожу может происходить с соседних, пораженных туберкулезом органов с мокротой, мочой, калом, т. е. у больных туберкулезом кишечника может развиться специфический про­цесс кожи вокруг ануса, а у больных легочной формой туберку­леза поражается слизистая оболочка полости рта и т. д.

Существует две формы туберкулеза кожи — локализован­ный, или очаговый, и диссеминированный, индуративная эритема Базена. Диссеминированный (распространенный) туберкулез кожи — это милиарный, папулонекротический ту­беркулез, лишай золотушный.

176

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ)

Туберкулезная волчанка, или люпоидный туберкулез кожи Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза ко­жи. Заболевание имеет хроническое течение с медленным прогрессированием и склонностью к расплавлению ткани. Начинается в детстве и нередко продолжается всю жизнь. Процесс чаще всего локализуется на лице, особенно на носу, щеках, верхней губе, шее, туловище и конечностях. Достаточ­но часто очаги располагаются на слизистых оболочках. Бо­лезнь может начаться после различных травм вследствие акти­визации скрытой инфекции. Сначала появляются люпомы — маленькие бугорки коричнево-красноватого цвета, мягкой консистенции с гладкой блестящей поверхностью, которая в дальнейшем шелушится. Люпомы обычно располагаются группами, причем сначала они изолированы друг от друга, а затем сливаются между собой. Вокруг них всегда образуется застой и краснота. При надавливании на люпому происходит легкое погружение ее в глубину ткани (признак Поспелова). Это происходит из-за гибели эластичной и соединительной тканей. Также очень важным в диагностическом плане при­знаком волчаночной люпомы является так называемая диа­скопия, которая заключается в том, что при надавливании предметным стеклом на группу люпом из капилляров выходит кровь, и обескровленные люпомы просвечивают в виде воско-видных пятен желто-бурого цвета. Этот цвет похож на яблоч­ное желе, поэтому данный симптом имеет название феномена яблочного желе.

Бугорки имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию, что приводит к образованию бляшек неправиль­ной формы, а также опухолевидных очагов. При развитии за­болевания происходит расплавление инфильтрата, и обра­зуются большие язвы. В некоторых случаях (4%) люпоидный туберкулез кожи осложняется базально-клеточной карцино­мой (раком кожи). Если расплавления ткани не происходит, то на месте волчаночного инфильтрата образуется рубцовая атрофия. Рубцы чаще негрубые, плоские, белесоватые и по виду напоминают папиросную бумагу. Характерным призна­ком туберкулезной волчанки является способность люпом

177

вновь появляться на уже сформированных рубцах. Различают несколько клинических форм люпоидной волчанки, которые отличаются друг от друга внешним видом бугорков, течением процесса и особенностями некоторых стадий развития. Ос­новная форма называется плоской волчанкой.

Существует два вида плоской волчанки: пятнистая и бугор­ковая. При пятнистой бляшки, образованные слившимися люпомами, не возвышаются над кожей, а при бугорковой лю-помы имеют вид бугристых ограниченных утолщений.

Туберкулезная волчанка может иметь вид опухоли. В этом случае опухолевидные образования имеют мягкую консистен­цию и являются конгломератом мелких слившихся бугорков. Обычно располагаются на ушных раковинах и кончике носа, имеют наклонность к распаду с образованием язв. Следую­щим видом туберкулезной волчанки является простая (вуль­гарная) волчанка. Она имеет вид резко гиперемированных очагов с выраженным ороговением. Вид шелушащейся вол­чанки имеет разрыхленный роговой слой и сильное пластин­чатое шелушение волчаночных очагов. Гипертрофированная туберкулезная волчанка представляет собой массивные па-пилломатозные разрастания на поверхности люпом в виде бо­родавчатых образований. Язвенная форма волчанки — это об­ширные очаги поверхностных язв, имеющих неровные очертания с мягкими краями. Дно язв кровоточит, оно покры­то бородавчатыми грануляциями грязно-серого цвета. В неко­торых случаях в язвенный процесс вовлекаются глубоко подле­жащие ткани (хрящи, кости, суставы). Язвенная деструкция приводит к формированию келоидных рубцов и обезображива­нию носа, ушных раковин, век, конечностей. В случае разруше­ния носовой перегородки хрящей носа он начинает напоминать птичий клюв, вследствие укорочения и заострения кончика. Могут также наблюдаться сужение ротового отверстия, выворот век, изменение форм ушных раковин и мочек, т. е. внешний вид больного сильно обезображивается. Поражения туберкулезны­ми люпомами слизистых оболочек носа и полости рта бывают изолированными. В полости рта люпомы обычно располагают­ся на деснах и твердом нёбе. Высыпания вначале имеют вид мел­ких бугорков синюшно-красного цвета, которые располагаются очень близко друг к другу и образуют характерную зернистость. Так как патологический процесс располагается во рту, то он постоянно травмируется и изъязвляется. Язвы кровоточат,

178

имеют неровные границы, зернистое дно, покрыты желтова­тым налетом. Вокруг язв располагаются отдельные бугорки.

Патология длится в течение многих лет, очень медленно прогрессирует и сопровождается воспалением региональ­ных лимфатических узлов. Если одновременно имеются лю-помы на коже, то диагноз поставить нетрудно. При локали­зации люпом на слизистой оболочке носа образуется мягкий, бугристый инфильтрат синюшного цвета, который впоследствии распадается с образованием язвы. На месте разрушенного хряща образуется отверстие. Встречаются также питириазиформная волчанка с легким шелушением люпом, псориазиформная волчанка с серебристо-блестящи­ми чешуйками, серпигинозная форма, при которой люпомы атрофируются с образованием рубцов, и т. д.

Туберкулезная волчанка достаточно часто осложняется ро­жистым воспалением и раком кожи. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с туберкулоидной формой проказы (лепры), с бугорковым сифилисом, актиномикозом, дискоидной формой красной волчанки, туберкулоидной фор­мой кожного лейшманиоза.

Лечение. Лечение проводится специфическими лекарствен­ными средствами, такими как ортивазид (тубазид) и т. д., с од­новременным приемом больших доз витамина D₂ — по 30 000— 50 000—100 000 ЕД в сутки (всего доза на весь курс составляет 100—200 г). Применяется стрептомицин в инъекциях по 0,5— 1 г в сутки. При опухолевидной, бородавчатой, язвенной вол­чанке проводят облучение рентгеновскими лучами. Достаточ­но эффективно действует светолечение, но оно может проводиться в случаях отсутствия активного туберкулезного процесса в легких. Местное лечение назначается с целью раз­рушения болезненно измененной ткани. Используются 10— 20—50%-ная пирогалловая мазь, 30%-ная резорциновая паста, жидкий азот. На слизистых оболочках люпомы можно прижи­гать 50%-ным раствором молочной кислоты. Иногда туберку­лезные очаги удаляют оперативным путем с последующей рентгенотерапией. При трудно поддающихся лечению очагах туберкулезной волчанки применяются комбинированные ле­чебные методы.

Прогноз. Для заболевания типично длительное течение. Не у всех больных туберкулезная волчанка протекает одинако­во. У одних патологический процесс годами не прогрессирует

179

даже при отсутствии лечения, а у других происходит медлен­ное развитие болезни, которая распространяется на все новые участки кожи. Такое различие зависит от защитных механиз­мов организма и его реактивности, сопутствующих заболева­ний, неблагоприятных условий жизни и работы. Своевремен­но начатое лечение, хорошее питание и уход обеспечивают выздоровление и восстановление работоспособности боль­шинства больных.

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи

Это достаточно часто встречающаяся форма туберкулеза кожи, которая возникает только в детском и юношеском возрасте. Различают первичную и вторичную скрофулодер­му. Первичная скрофулодерма может появиться на любом участке кожного покрова. Она чаще представляет собой одиночное поражение и заносится в кожу с током крови из пораженного туберкулезным процессом органа. Вторичная скрофулодерма встречается чаще, она возникает с пора­женных туберкулезным процессом лимфатических узлов, реже — костей и суставов.

Клинические проявления заключаются в том, что в глубине кожи и подкожной клетчатке появляются болезненные оваль­ной формы узлы фиолетово-красного цвета и плотноватой консистенции. С течением времени эти узлы размягчаются, происходит их спаивание между собой, и из них образуются бугристые мягкие конгломераты, которые расплавляются и абсцедируют с образованием свищей и язв. Обычно язвы не­глубокие, имеют неправильную форму, края их гладкие, мяг­кие, синюшного цвета, дно покрыто грануляциями и заполне­но жидким, крошащимся творожистым содержимым. На месте язв при заживлении образуются обезображивающие рубцы.

Процесс обычно располагается на боковых поверхностях шеи, около ушных раковин, в области челюсти, над и под клю­чицей, в подмышечных впадинах и вокруг суставов. Достаточно часто скрофулодерма сочетается с туберкулезом костей, суста­вов, легких, глаз и другими формами патологических пораже­ний кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез).

Диагностика. Диагноз ставится по типичной клинической симптоматике и результатам клинико-рентгенологического и гистологического исследований. У детей старшего возраста резко положительная реакция Манту, а у детей младшего воз­раста результаты реакции Манту могут быть различными.

180

Скрофулодерму следует дифференцировать с сифилитиче­скими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена.

Сифилитические гуммы распадаются только по центру, после распада образуются язвы в форме кратера, окруженного валом плотного инфильтрата. Процесс протекает на фоне по­ложительных серологических реакций, его исчезновение про­исходит при лечении бийохинолом. При актиномикозе в виде гуммозно-узловатой формы образуются крупные узлы полу­шаровидной формы, очень плотные, после их слияния между собой появляется сплошной деревянистой плотности ин­фильтрат.

В центре инфильтрата возникают размягчения с формиро­ванием свищей, из которых выделяется жидкий гной с желто­ватыми крошковидными друзами. Хроническая язвенная пиодермия чаще бывает у взрослых. Она характеризуется по­явлением разнообразных поверхностных и глубоких гнойных воспалительных очагов, которые не имеют склонности распо­лагаться у лимфатических узлов.

Первичную скрофулодерму (при расположении ее на голе­нях) дифференцируют с уплотненной эритемой Базена, кото­рая имеет симметричное расположение в виде плоской ин­фильтрации, меньше изъязвляется, часто встречается у девушек в период полового созревания.

Лечение. Лечение проводится специфическими противоту­беркулезными средствами. Назначают фтивазид (до 100—200 г на курс), изониазид, салюзид по 0,75—1 г в сутки (на курс до 100 г), ПАСК-натрий, Бепаск 8—12 г в сутки (на курс 600— 800 г), фитин, фосфрен. Эффективно лечение ультрафиолето­выми лучами. Местное лечение заключается в назначении примочек лактата этакридина, калия перманганата, 10%-ной йодоформной эмульсии.

Прогноз. Легкие случаи излечиваются успешно. Заболева­ние обычно длится годами с ремиссиями. Если патология зашла далеко, до язвенного процесса, то прогноз менее благо­приятный.

Бородавчатый туберкулез кожи

Это заболевание чаще встречается у взрослых, причем ли­ца мужского пола заметно больше подвергаются опасности за­болеть. В основной массе болезнь связана с характером про-181

фессии и поражает людей, работающих с туберкулезным мате­риалом от трупов животных и людей: ветеринаров, мясников, работников скотобоен, патологоанатомов, а также медицин­ский персонал, имеющий контакт с больными, которые стра­дают активными формами туберкулеза.

В этих случаях бородавчатый туберкулез кожи развивается как суперинфекция. У некоторых больных, которые уже имеют открытый туберкулез легких, кишечника, костей и т. п., данная кожная патология является результатом самозаражения.

Типичными местами расположения процесса являются тыл кистей и пальцев рук, несколько реже он локализуется на стопах. Сначала образуется плотный, имеющий вид крупной горошины бугорок синюшно-красного цвета (трупный буго­рок), который имеет склонность к разрастанию, со временем превращаясь в плоскую плотную бляшку. На поверхности бляшки образуются большие роговые наслоения и бородавча­тые разрастания. Зрелый очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет три зоны: фиолетово-красную каемку (периферическая зона), бородавчатые образования (средняя зона), атрофиче-ский участок кожи с бугристым дном (центральная зона). При излечении на месте очагов формируются рубцы. В очагах бородавчатого туберкулеза образуются подкожные микроабс­цессы с выделением капелек гноя. Часто наблюдается вовле­чение в процесс лимфоузлов и сосудов. Вокруг главного очага могут формироваться новые узелки и бляшки, в дальнейшем сливающиеся между собой. Обычно изменений общего со­стояния у больных не происходит, в большинстве случаев оно остается вполне удовлетворительным. У 80—96,5% больных имеются положительные туберкулиновые реакции.

Диагностика. Основывается на клинических проявлениях (фиолетово-красная каемка по периферии очага, три зоны), типичном расположении процесса, положительных туберку­линовых пробах. Заболевание следует дифференцировать с простыми бородавками, вегетирующей пиодермией, бласто-микозом, хромомикозом, споротрихозом. Простые бородавки не имеют воспалительных проявлений. Вегетирующая пиодер­мия характеризуется ярко выраженным воспалением и обиль­ным гнойным отделяемым. Хронические микозы подтвержда­ются гистологическими исследованиями и бактериоскопией. Спиноцеллюлярный рак асимметричен, располагается у есте­ственных отверстий и быстро распадается с образованием язв.

182

Лечение. Лечение проводят специфическими противоту­беркулезными средствами, применяют облучение рентегенов-скими лучами, прижигания, выскабливания очагов острой ло­жечкой.

Прогноз. Течение заболевания хроническое и достаточно дли­тельное, но чаще всего заканчивается полным выздоровлением.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек

Это заболевание имеет и другие названия: милиарный яз­венный туберкулез кожи (слизистых оболочек), вторичная туберкулезная язва. Является редкой формой кожного ту­беркулеза. Наблюдается у больных, имеющих активную форму туберкулеза внутренних органов. Причиной развития болезни является самозаражение. Очаги патологического процесса обычно располагаются у естественных отверстий (область рта, носа, ануса, головки полового члена). У таких больных туберкулезная палочка выделяется с мочой, калом, мокротой и проникает в кожу и слизистые оболочки. Начи­нается процесс с появления мелких узелков желтовато-крас­ного цвета, которые быстро превращаются в пустулы. Пу­стулы, в свою очередь, вскрываются и сливаются, а на их месте образуются язвы с мягкими, слегка подрытыми края­ми бледно-красного цвета с зернистым дном с вялыми серы­ми грануляциями. Эти грануляции покрыты скудным сероз-но-гнойным налетом, часто кровоточат. Вокруг язв и на их дне снова образуются туберкулезные бугорки с казеозно пе­рерожденным содержимым желтого цвета (зерна Трела). За счет этих зерен происходит углубление и распростране­ние очагов поражения. Язвы резко болезненны, часто за­трудняют естественные акты (глотания, дефекации и т. д.). Бактериологический анализ дает обнаружение большого ко­личества микобактерий.

Туберкулиновые реакции у таких больных обычно отрица­тельны, так как резко снижен иммунитет и развивается со­стояние анергии, т. е. отсутствие реактивности организма.

Диагностика. Диагноз ставится на основе клинических проявлений, выявления зерен Трела, резкой болезненности язв, обнаружения микобактерий, наличия активных форм ту­беркулеза внутренних органов. Данное заболевание диффе­ренцируют с язвенными сифилидами вторичного периода си­филиса, изъязвленной формой туберкулезной волчанки, язвами мягкого шанкра, эпителиомами.

183

Лечение. Прежде всего проводится лечение общего тубер­кулеза. Местно применяют рентгенотерапию. Язвы обрабаты­ваются 50%-ной молочной кислотой. Реже проводят хирурги­ческое удаление очага.

Прогноз. В связи с неплохими результатами лечения тубер­кулезной инфекции довольно редко стал встречаться и язвен­ный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также улучшил­ся прогноз этого заболевания.

Индуративная (уплотненная) эритема Базена

Заболевание часто развивается на фоне уже имеющегося у больного туберкулезного процесса, одной из его форм (тубер­кулеза легких, лимфатических узлов, скрофулодермы и др.). Болеют чаще молодые женщины (16—40 лет). Немалую роль могут играть сопутствующие заболевания, связанные с рас­стройством кровообращения, а также охлаждение нижних ко­нечностей, труд, связанный с длительным пребыванием на но­гах. Характерны обострения болезни в холодное время года.

Клинические проявления заключаются в появлении глубо­ких, плотных, медленно увеличивающихся узлов или распро­страненных плоских инфильтратов, имеющих разные разме­ры. Эти узлы (от 2 до 10) расположены глубоко в коже и подкожной клетчатке, слегка болезненны при прощупыва­нии. Располагаются в основном на голенях, бедрах, руках, ягодицах, чаще симметрично. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носоглотки. Развившись до зрелости (через несколько недель или месяцев), узлы подвергаются об­ратному развитию. На их месте остаются кольцевидная атро­фия и пигментация. Иногда очаги могут сливаться между со­бой и расплавляться с образованием свищей. Эти изъязвления безболезненны, с подрытыми краями и покрыты грязно-серы­ми грануляциями. Язвенная форма индуративной эритемы называется гетчинсоновской формой, так как описана Гет-чинсоном. На месте заживших язв остаются западающие пиг­ментированные рубцы. Нелеченое заболевание может длиться очень долго (месяцами или годами). При хорошем иммуните­те эта форма туберкулеза кожи развивается как остро реактив­ная форма воспаления, поэтому туберкулиновые пробы поло­жительны у 60—70% больных.

Диагностика. При постановке диагноза учитываются кли­нические и гистологические данные. Дифференциальную диагностику проводят с узловатой эритемой и скрофулодер-184

мой, если она расположена на голенях. Для узловатой эрите­мы характерно выраженное воспаление, болезненность, лихо­радка, нечастые рецидивы, она не изъязвляется, очагов тубер­кулеза в организме больного нет, туберкулиновые пробы отрицательные. При скрофулодерме узлы мягкие, края язв ло-скутообразные, имеются свищевые ходы.

Лечение. Показано общее лечение туберкулеза. Назначают­ся ультрафиолетовое облучение, хорошее питание (белковая, жирная, витаминизированная пища). Язвы лечатся цинк-же­латиновыми повязками, которые накладываются на поражен­ный участок в виде цинк-желатинового «сапожка» и остав­ляются на 3—4 недели.

Профилактика. Профилактика обострений состоит из лече­ния сосудистых патологий, оберегания конечностей от сырости и переохлаждения, а также от длительного переутомления.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ (РАСПРОСТРАНЕННЫЕ)

Лихеноидный туберкулез — лишай золотушный Заболевание развивается у ослабленных детей на фоне ак­тивного туберкулеза легких, лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза. Обычно больные имеют к этому забо­леванию конституциональную предрасположенность. Кроме этого, лихеноидный туберкулез может развиться при активном лечении туберкулезной волчанки вследствие распространения продуктов распада микобактерий. Клинически возникает в виде появления на коже единичных или расположенных группами мелких, в виде фолликул или папул, безболезненных узелков серовато-красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. Узелки могут иметь мелкие чешуйки, роговые шипы. Плотно расположенные узелки напоминают себорейную экзему. Сыпь обычно имеет склонность к симметричному расположению на боковых поверхностях тела, лице, ягодицах, изредка на сли­зистой оболочке губ. Обычно они спонтанно исчезают, но через какое-то время появляются снова. В основном субъективных ощущений нет. После излечения туберкулезного процесса вну­тренних органов рецидивов на коже не бывает. На месте за-185

живших папул может оставаться легкая пигментация, а иногда (что бывает очень редко) — мелкие рубчики. Это заболевание встречается довольно редко. Туберкулиновые пробы при ли­шае золотушном положительные.

Диагностика. Диагноз поставить нетрудно, он подтвержда­ется 100%-ным положительным результатом туберкулиновых реакций. Дифференцируется с сифилитическим лишаем, при котором папулы находятся в разных стадиях развития и возни­кают на фоне других характерных для сифилиса проявлений. Диагноз сифилиса подтверждается положительными сероло­гическими реакциями. Остроконечная форма красного пло­ского лишая отличается от лишая золотушного цветом папул (они малиново-красного цвета), сыпь сопровождается зудом.

Лечение. Лечение проводится теми же средствами, что и при других формах туберкулеза кожи. Наружно применяют отшелушивающие мази.

Прогноз. Прогноз благоприятный. Папулонекротический туберкулез кожи Это заболевание наблюдается обычно в детском или юно­шеском возрасте. Поражается кожа туловища, лица, разгиба-тельных поверхностей конечностей. Проявляется появлением многочисленных, расположенных близко друг к другу плот­ных, очень мелких узелков буровато-фиолетового цвета. В центре этих узелков образуются гноевидные некротические корочки. В процессе развития патологии на месте узелков об­разуются неглубокие язвочки, после заживления которых об­разуются рубчики с фиолетовым окаймлением. Весь процесс (от узелков до рубчиков) длится 4—8 недель. Высыпания по­являются приступами, поэтому элементы сыпи находятся на разных стадиях развития.

Заболевание имеет особенность не проявляться летом, ре­цидивы обычно бывают зимой и весной. Эта форма туберку­леза кожи часто сочетается с туберкулезом легких, лимфатиче­ских узлов, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы обычно положительные. Существуют разные виды па-пулонекротического туберкулеза:

1) акнит — это пустулезная форма, имеющая сходство с обыч­ными угрями, развивается у подростков в период полового развития. Сыпь локализуется симметрично на лице, груди и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Она способна изъязвляться, после чего остаются глубокие рубцы;

186

2)   фолликулярные поражения, которые представляют собой
более глубокие пустулы и также поражающие юношей.
Фолликулы располагаются на коже туловища и нижних ко­
нечностей;

3)   папулопустулы, которые образуют кратероподобные язвы,
заживающие рубцами, похожими на оспенные.
У больных этой разновидностью туберкулеза кожи отме­
чается низкая иммунологическая реактивность организма,
поэтому туберкулиновые пробы отрицательные.

Диагностика. Ставится на основе клинических проявле­ний, характерного расположения патологических элементов, оставляющих после заживления глубокие рубчики. Имеет зна­чение гистологическое исследование.

Лечение. Проводится специфическими противотуберкулез­ными препаратами (фтивазидом, ПАСКом и т. д.), назначают­ся витамины А и Д₂, препараты железа, фитин. Если нет про­тивопоказаний, то применяют ультрафиолетовое облучение.

Прогноз. При отсутствии тяжелых туберкулезных пораже­ний внутренних органов благоприятный.

Профилактика. Профилактика туберкулеза кожи такая же, как и при туберкулезе внутренних органов: хорошие условия жизни и труда, калорийное сбалансированное питание, охра­на здоровья детей. Большое значение имеет выявление раз­личных форм туберкулеза на ранних стадиях и своевременное и адекватное их лечение. Больные должны находиться на уче­те в туберкулезном диспансере.