ГЛАВА 3.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

ЧЕСОТКА

Чесотка — это паразитарное заболевание кожи, широко распространенное во всем мире. С этим заболеванием в своей практике сталкиваются врачи всех специальностей. Согласно официальным статистическим данным, уровень заболеваемо­сти в России чесоткой находится на высоком уровне, однако этот показатель не является абсолютно достоверным. Это обус­ловлено недостаточной диагностикой заболевания на уровне врачей общей практики, врачей частнопрактикующих кли­ник, а также большим числом случаев самолечения. Опреде­ленную роль играет также недостаточный уровень методов лабораторной диагностики, особенно в небольших медицин­ских учреждениях районного значения и ниже. В случаях не­достаточной и некачественной диагностики больные длитель­ное время наблюдаются и получают лечение по поводу заболеваний совершенно иного происхождения: пиодермии, аллергических дерматитов. Диагноз чесотки, как и многих других паразитарных заболеваний, требует проведения в очаге заболевания противоэпидемических мероприятий. Это порой является причиной того, что врачи таким больным ставят диагноз аллергического дерматита, укуса насекомого, крапив­ницы и т. п., однако назначают противочесоточное лечение. Подобного рода ухищрения влияют на статистику, занижая реальный уровень заболеваемости.

Чесотка является социальным заболеванием, часто повы­шение уровня заболеваемости отмечалось во время различных социальных потрясений — войн, стихийных бедствий, эпиде­мий, массовой миграции населения и т. д. В современном ми-137

ре, насыщенном локальными войнами, проблемами вынуж­денного переселения и детской беспризорности, все более ост­ро встает вопрос о типичных заболеваниях социально не­защищенных групп населения, и в том числе чесотке. Определенную роль в распространении этого заболевания имеет широкое развитие международного туризма, а также межнациональных и межконтинентальных контактов. В Рос­сии ежегодно растет количество социально неадаптированных людей, которые порой могут формировать вокруг себя неконт­ролируемые очаги инфекции.

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое клещом Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ). В медицине за­болевание, которое вызывает чесоточный клещ, называется по видовому названию возбудителя — scabies, чесотка. В ве­теринарии же используют родовое название, и все заболева­ния, вызываемые клещами из рода Sarcopte, называют сар-коптозами. У человека заболевание может развиться и при попадании на кожу клещей рода Sarcopte, паразитирующих у животных, в таком случае болезнь будет иметь название псевдосаркоптоз.

Чесоточные клещи большую часть жизни проводят в коже хозяина, и лишь на незначительный период расселения выхо­дят на ее поверхность, т. е. они являются постоянными пара­зитами. Это, в свою очередь, определяет характерные черты течения и проявления заболевания, а также диагностику и тактику лечения.

Причины заболевания. Чесоточные клещи, как и другие па­разиты, обладают выраженной внешней специализацией, т. е. набором приспособлений, позволяющих им паразитировать и размножаться, используя для этого организм хозяина. При­чем чесоточные клещи гармонично совмещают приспособле­ния, предназначенные как для внутрикожного паразитизма, так и для нахождения на поверхности кожи (эктопаразитизм). По внешнему виду паразит напоминает черепаху, благодаря прочному защитному панцирю и сплющенному в переднеза-днем направлении туловищу. Чесоточным клещам свойстве­нен половой диморфизм, т. е. представители разных полов имеют определенные, довольно значительные различия во внешнем строении. Половой диморфизм обусловлен, видимо, тем, что самцы выполняют исключительно функцию оплодо­творения. Самки несколько крупнее самцов (0,25—0,35 мм

138

против 0,15—0,2 мм). В отличие от самок, у самцов имеются дополнительные присоски на 4-й паре ног, с помощью кото­рых они при спаривании прикрепляются к самке. Помимо этого, на спинной поверхности у самцов более плотные щит­ки, необходимые им для защиты от механического воздей­ствия. Ограниченной функцией самцов обусловлено также ра­спределение полов у чесоточных клещей. Как правило, самок примерно в два раза больше.

Для паразитирования в толще кожи клещи обладают рядом специфических приспособлений. Тело клеща покрыто много­численными щетинками, конусовидными выростами на спинной поверхности, на лапках имеются шипы. Все эти об­разования необходимы им для упора во время прогрызания хода. Ротовой аппарат грызущего типа позволяет довольно быстро «проедать» эпидермис кожи. Также на задних лапках имеются довольно длинные и упругие щетинки, которые позволяют при продвижении внутри кожи выдерживать прямое направление и прогрызать ходы более или менее ровные. Для перемещения по поверхности кожи у парази­тов имеются пневматические присоски на передних ногах. Для ориентирования без глаз все тело и лапки клещей по­крыты волосковидными щетинками, которые создают во­круг паразита довольно обширную чувствительную зону. Через внутрикожные ходы самки перемещаются со ско­ростью 0,5—2,5 мм/сут, скорость перемещения по поверх­ности кожи гораздо выше — 2—3 см/мин.

Жизненный цикл чесоточного клеща состоит из двух частей: внутрикожной, занимающей большую часть жизни паразита, и кратковременного накожного периода (эктопа-разитизма). Внутрикожное паразитирование можно также подразделить на два периода: репродуктивный и метаморфи­ческий. В основе деления лежит различная локализация про­цесса. Репродуктивный период проходит внутри чесоточных ходов, прогрызенных самкой. Здесь самка откладывает яйца, а над местом каждой кладки самка проделывает отверстия, со­единяющие ходы с поверхностью кожи. Вылупившиеся ли­чинки через эти отверстия выходят на поверхность кожи, где расселяются и проникают в волосяные мешочки и под отми­рающие чешуйки эпидермиса. Здесь личинки линяют, что и носит название метаморфоза. Из личинок, минуя стадии прото- и телеонимфы, образуются половозрелые самцы и сам-139

ки. Взрослые особи выходят на поверхность кожи, где проис­ходит спаривание. После этого самцы естественным образом (механически) счищаются с кожи и через некоторое время по­гибают. Самки же, продвигаясь по поверхности кожи, дости­гают кожи кистей, запястий и стоп, где практически сразу на­чинают проделывать внутрикожные ходы и откладывать яйца. Крайне редко самки могут проникать в кожу других участков тела: подмышечную область, промежность, живот и др. Нети­пичная локализация обусловлена механическим прижатием самок, в результате чего они теряют подвижность и просто не успевают мигрировать от места оплодотворения и метаморфо­за к окончательному месту паразитирования. Несмотря на то, что чесоточные клещи являются постоянными паразитами, самки отличаются довольно большой живучестью. Они могут сохранять подвижность в течение почти недели при комнат­ной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60%. Причем даже при 100% влажности, что является для них суровыми условиями, самки живут до 3 суток, а личинки — до 2 суток.

Активность самок напрямую зависит от времени суток. В течение дня самка неактивна, находится в состоянии покоя. В вечернее время активность самок увеличивается. Сначала они начинают прогрызать одно или два ответвления от основ­ного хода. В каждом колене самка откладывает яйца, предва­рительно углубив дно хода и проделав сверху несколько вы­ходных отверстий, ведущих на поверхность. После этого самка продолжает проделывать основной, относительно пря­мой ход. При продвижении она не только создает условия для своего обитания, но и интенсивно питается клетками эпидер­миса кожи. В утренние часы и до полудня самка постепенно останавливается и замирает. Подобное изменение активности происходит у всех особей одновременно. Например, при по­ражении одного человека несколькими особями те выпол­няют свою суточную программу синхронно. Благодаря такой последовательности чесоточный ход имеет извитую форму, также отмечается четкая периодичность: ход словно состоит из одинаковых повторяющихся частей, называемых суточны­ми элементами хода. Со временем, вместе с естественной сме­ной эпидермиса кожи, чесоточные ходы начинают отшелуши­ваться, поэтому единовременно он может состоять из 4—7 суточных элементов, при этом его длина составляет, как

140

правило, 5—7 мм, а самка за всю свою жизнь проходит не бо­лее 3—6 см. Определенным суточным ритмом активности са­мок чесоточного клеща объясняется усиление зуда в вечернее время, более высокая вероятность заражения при прямом контакте вечером и ночью, а также резкое увеличение эффек­тивности противочесоточных препаратов при назначении их на ночь.

В течение ночи самка откладывает только 1—2 яйца, в тече­ние всей жизни их количество достигает 50. Плодовитость са­мок зависит от времени года. Так, в осеннее-зимний период самки откладывают наибольшее количество яиц. Также на пе­риод с сентября по декабрь выпадает увеличение заболеваемо­сти чесоткой, что, по всей видимости, обусловлено именно высокой плодовитостью самок.

Локализация чесоточных ходов зависит от многих факто­ров: от строения кожи, скорости ее регенерации, а также от окружающей среды — температуры, влажности. И все-таки наиболее часто самки, а соответственно и чесоточные ходы появляются в тех местах, где толщина рогового слоя наиболь­шая (самый поверхностный слой эпидермиса, представляю­щий собой отмершие клетки кожи, плотно зацементирован­ные между собой и выполняющие функцию механической защиты). К таким участкам относится кожа кистей, запястий, стоп (из-за высокой частоты поражения кистей рук они назы­ваются «зеркалом чесотки»). Здесь толщина рогового слоя мо­жет составлять 75—85% от всей толщины эпидермиса. Благо­даря такому толстому слою личинки вылупляются из яиц задолго до того, как участок, где они находились, отторгнется вместе с ними. Зона поражения чесоточными клещами отли­чается пониженной температурой, а интенсивность волосяно­го покрова резко снижается.

Распространение паразита обусловлено целым рядом при­чин: заболевание возникает и передается исключительно сре­ди человеческого населения, чесоточные клещи являются по­стоянными паразитами, преобладает прямой контактный путь передачи. Очагом инфекции можно считать группу людей, среди которых имеется хотя бы один больной, и условия для передачи возбудителя. Если в очаге только один больной, то такой очаг называется потенциальным, если же 2 и более, то иррадиирующим или действующим. Выделяют также псевдо­иррадиацию, которая встречается в том случае, когда двое

141

и более больных в очаге были заражены независимо друг от друга (во время туристических походов, командировки, кани­кул и т. д.), либо эти больные имеют общего полового партне­ра вне очага заболевания. В зависимости от взаимоположения людей в обществе, т. е. от того, как часто и каким образом они взаимодействуют между собой, выделяют многочисленные виды очагов, в которых скорость передачи возбудителя, а глав­ное, массовость заболевания, могут быть различны. Наиболее часто встречается семейный очаг заболевания, так как именно в семье наиболее вероятно осуществление прямого контакт­ного способа передачи возбудителя, особенно ночью. К тому же семья является длительно существующей группой людей, постоянно контактирующих между собой. В большинстве слу­чаев тем больным, кто является причиной распространения заболевания в семье, является один из ее членов (90%), в остальных случаях разносчиком может стать близкий друг или родственник, которые не живут с семьей постоянно. Пер­воисточниками заболевания в семье в более чем в половине случаев являются дети и мужья по семейному положению, а по возрасту — категория от 17 до 35 лет. Заражение этих больных происходит прямым путем, причем в 50% случаев во время по­лового контакта. Дальнейшее распространение болезни внут­ри очага (семьи) происходит, в основном, за счет все того же прямого пути (в первую очередь, при контакте ночью, в посте­ли). Непрямой путь заражения, к которому относится переда­ча возбудителя через предметы быта, постельные принадлеж­ности и др., в семье встречается гораздо реже, не более 13% случаев. Как правило, непрямой путь передачи реализуется лишь тогда, когда число чесоточных ходов у одного больного или всего в очаге превышает 60 (высокий паразитарный ин­декс). Более тесные контакты наблюдаются в семьях с детьми более младшего возраста, в связи с чем заболеваемость в таких семьях гораздо выше.

Все коллективы при оценке возможности распространения чесотки подразделяются на две группы: инвазионно-контакт-ные и без прямого контактирования. К первым относятся кол­лективы, подобно семейным, в которых существуют благо­приятные условия для передачи возбудителя. Примером могут служить такие коллективы, в которых группа людей проводит ночное время в одной комнате, что встречается в интернатах, общежитиях, санаториях и домах отдыха и т. д. Ко второй

142

группе относятся коллективы, в которых люди объединяются и контактируют друг с другом, например, только в дневное время. К таким коллективам относятся все учебные заведе­ния, а также трудовые коллективы. В этих коллективах рас­пространения заболевания практически не происходит даже в том случае, когда у распространителя наблюдается высокий индекс контагиозности.

При отсутствии очага человек может заражаться в банях, гостиницах, поездах и других местах общего пользования, где передача возбудителя может реализоваться непрямым путем. При постоянном контакте потока людей с предметами общего пользования (постельное белье, туалетная бумага, полотенце и др.) возбудитель, который может некоторое время сохранять жизнеспособность, переносится на здорового человека. Такое заражение называется транзиторной инвазией.

Заболеваемость чесоткой в различных возрастных груп­пах значительно отличается, что позволяет говорить о нали­чии групп риска. 25—35% заболеваемости приходится на юношеский возраст. При условии, что эта возрастная груп­па составляет лишь 10% от всего населения, коэффициент риска составляет 2,7—3,5. Далее идет школьный возраст с коэффициентом 1,5—2. На третьем месте — дошкольный возраст (1,2—1,3). На четвертом месте — зрелый возраст (1— 1,1). Если провести параллель с распределением заболевае­мости среди социальных групп населения, можно наблюдать прямую корреляцию с возрастными показателями. Так, на­ибольшая заболеваемость отмечается среди коллективов вы­сших учебных заведений, техникумов, профессиональных училищ и т. д. (2—3,2), далее следуют школьники (1,7) и дошкольники (1,2—1,3). Высокий коэффициент риска юношеского возраста обусловлен тем, что инвазионная кон­тактность у них выше: имеется как семейная, так и коллек­тивная, половая.

Клиника и течение. Человек может заразиться при попада­нии на кожу как половозрелых самок (в этом случае инкуба­ционного, или скрытого периода практически не будет, так как клещ сразу внедряется внутрь кожи и начинает прогрызать ходы), так и их личинок. В последнем случае инкубационный период может длиться до 2 недель, что соответствует времени метаморфоза личинок в волосяных мешочках или под роговы­ми чешуйками кожи.

143

Течение чесотки характеризуется рядом специфических проявлений. Первыми признаками, которые можно наблю­дать невооруженным глазом, являются зуд и кожные высы­пания.

Зуд — довольно характерный симптом, благодаря которо­му и появилось русское название заболевания. Именно зуд является главной жалобой больных при обращении за меди­цинской помощью. При этом симптом является субъектив­ным, т. е. он основан на ощущении больных, и его оценка осуществляется исходя из данных, полученных при опросе больных. Выраженность и время появления зуда строго инди­видуальны. Отмечены случаи, когда на фоне значительного количества чесоточных ходов больные абсолютно не жалова­лись на какой-либо зуд. Однако чаще встречается все-таки чесотка с выраженным зудом, который в ряде случаев может даже нарушать сон: больные просто не могут заснуть ночью от мучительного зуда. Основной причиной развития зуда счи­тается иммунная реакция организма на возбудителя и продук­ты его жизнедеятельности (фекалии, секреты желез, распола­гающихся в околоротовой области, в яйцекладе). Как и на любой чужеродный агент в организме человека, в ответ на проникновение паразита вырабатываются многочисленные гуморальные факторы защиты (антитела, медиаторы воспале­ния и т. д.), а также активируются клетки иммунной системы, которые накапливаются в местах паразитирования клещей. В общем-то, зуд является побочным эффектом защитной реакции организма. Именно процессы, происходящие с учас­тием иммунной системы в местах паразитирования, резко по­давляют безудержное размножение возбудителя и удерживают популяцию на определенном уровне, предотвращая леталь­ный исход заболевания. Если исходить из того, что каждое яйцо могло бы вырасти в половозрелую особь, то общее число взрослых самок к концу 2-го месяца достигало бы 10 тыс. осо­бей, а количество чесоточных ходов — до 700. Однако при подсчете их у больного оказывается, что количество ходов за этот период в среднем составляет 30. Именно эти различия указывают на эволюционно сформировавшийся баланс в от­ношениях «хозяин — паразит» между человеком и чесоточ­ным клещом. Наличие иммунной реакции на внедрение па­разита ограничивает число особей, достигших стадии размножения, до 4,5%.

144

Иногда из-за недостатков диагностики, а также в случаях са­молечения, что случается чаще, больные начинают применять противозудные препараты, которые резко снижают местную за­щиту организма от паразита. В таких случаях число ходов, наб­людаемых у больного, может достигать к концу 2 месяцев забо­левания 75 и более.

Высыпания — фактически основной признак заболевания, так как характер высыпания напрямую зависит от специфиче­ской деятельности чесоточного клеща. Некоторые элементы сыпи обусловлены, как и зуд, иммунным ответом организма на чужеродный агент. Однако в данном случае основную роль играет не нормальная реакция, а гиперреактивность иммунной системы, т. е. формирование аллергии на самого клеща, так или иначе контактирующего с клетками крови, а также на продукты его жизнедеятельности — фекалии и слизистые секреты желез. Сенсибилизирующим эффектом (способностью провоциро­вать аллергические реакции) обладает также присоединяющая­ся во время активной жизнедеятельности клеща бактериальная микрофлора, которая находит благоприятные условия для жиз­ни в проделанных паразитом чесоточных ходах.

Основными элементами высыпаний на коже являются че­соточные ходы. Согласно предложенной в 1989 г. Т. В. Соко­ловой классификации чесоточных ходов, существует 15 их разновидностей. Не имеет смысла описывать каждый вид под­робно, так как в основе каждого лежит формирование типич­ного чесоточного хода, лишь с некоторыми отклонениями. Наиболее часто, что очевидно, встречается типичный, или ин-тактный вариант чесоточного хода, который свидетельствует о том, что взаимоотношения хозяина и паразита находятся в состоянии равновесия. При внешнем осмотре ход имеет вид несколько возвышающейся над поверхностью кожи грязно-серой линии, как правило, несколько изогнутой или прямой. Длина такого хода не превышает 5—7 мм. В некоторых случаях реакция кожи может быть иная. Непосредственно под чесо­точными ходами могут образовываться другие элементы сыпи, такие как узелковые образования и пузыри, которые чаще встречаются в детском возрасте, а также вытянутые папулы. В районе локализации хода могут также образовываться пу­стулы, трещины, корочки различной формы, эрозии с незна­чительным капиллярным кровотечением. Последнее можно отнести к осложнениям, так как встречается при значитель-145

ных расчесах, вызванных интенсивным зудом, — это также ти­пично для чесотки, протекающей у детей, которые гораздо бо­лее чувствительны к зуду, чем взрослые. Чесоточные ходы и сопровождающие их элементы чаще всего обнаруживаются на кистях (в 96% случаев), при этом довольно значительно и среднее количество их у одного больного — 10,5. Реже встре­чаются ходы на запястьях (в 59%). В 49% случаев чесоточные ходы выявляются на наружных половых органах у мужчин. Менее чем в трети случаев поражаются стопы (в среднем — 1 ход). В других областях тела ходы встречаются гораздо ре­же и не имеют большого значения в течении заболевания. Как правило, другая локализация встречается в случаях вы­сокого паразитарного индекса, при каких-либо нарушениях иммунной системы либо при приеме препаратов (сознатель­но или для лечения сопутствующего заболевания), снижаю­щих защитные функции организма. К этим препаратам относятся цитостатики, применяемые, в основном, в онко­логической и ревматологической практике, широко исполь­зуемые в практике врачей самых различных специальностей гормональные препараты, а также противогистаминные и по­добные им препараты, которые используют для подавления зуда в качестве самолечения чесотки, что лишь усиливает проявления заболевания.

Помимо высыпаний, обнаруживаемых в районе чесоточ­ных ходов, существуют элементы, которые находятся на дру­гих участках кожи. Частично сюда можно отнести расчесы, так как зуд часто возникает не только непосредственно над хода­ми, но и на всей области поражения. Расчесы иногда могут быть настолько значительными, что к травмированной меха­нически коже присоединяется вторичная бактериальная мик­рофлора, которая может вызвать самые разнообразные кож­ные заболевания, начиная от фурункулов и заканчивая рожистым воспалением. Много элементов, однако, не имеют причинно-следственной связи с расчесами кожи, они пред­ставлены папулами, везикулами и т. п., т. е. неспецифически­ми образованиями. Только в трети папул и везикул обнаружи­ваются личинки и нимфы (следующая за личинками стадия метаморфоза клеща). В остальных случаях механизмом разви­тия высыпаний является аллергическая реакция. Избыточная активация клеток иммунной системы, а также выработка за­щитных антител, количество которых превышает необходи-146

мое, стимулирует воспалительные реакции не только в местах обитания чесоточных клещей, но и в любых других, не пора­женных частях тела. Аллергия отличается от обычной реакции организма тем, что развитие воспаления может быть спрово­цировано следовым количеством аллергена, которым в дан­ном случае может являться минимальное количество продук­тов жизнедеятельности, а также фрагменты тела паразита. При попадании на кожу аллергена воспалительная реакция будет такой же, какая развивается в местах паразитирования чесоточного клеща. Будут образовываться все те же элементы, свойственные чесотке, кроме самих чесоточных ходов, кото­рые являются результатом непосредственной активности воз­будителя в виде прогрызания рогового слоя эпидермиса. Па­пулы располагаются, в основном, на переднебоковой поверхности туловища, верхних конечностях, бедрах и ягоди­цах. Папулы в диаметре не превышают 2 мм и располагаются на месте волосяных мешочков. Везикулы могут достигать нес­колько больших размеров (до 3 мм), располагаются они, как правило, в областях, соседствующих с чесоточными ходами. Если ходы обнаруживаются на кистях, то везикулы появляют­ся на запястьях и на предплечье, в случае локализации ходов на стопах везикулы обнаруживаются до уровня колена. Аллер­гическая реакция хоть и имеет всегда строго определенное проявление, независимо от природы аллергена весьма разно­образна. Для данного заболевания гиперчувствительность (ал­лергия) является составной частью механизма развития и про­явления болезни. Однако в некоторых случаях (например, при склонности к образованию аллергии, при многочисленных аллергиях на другие вещества, при бронхиальной астме и дру­гих проявлениях аллергии) процесс может не ограничиться только везикулами и папулами. В тяжелых случаях при зара­жении человека, сенсибилизированного аллергенами чесо­точного клеща (чувствительного к ним), могут развиться такие проявления, как крапивница, отек Квинке и даже аллергиче­ский (анафилактический) шок, что в мировой практике на­блюдения за чесоткой имело подтверждение лишь в виде еди­ничных случаев.

Чесотка известна человеку довольно давно, и за то время, которое ему приходится жить с этим заболеванием, накопи­лось достаточно знаний, позволяющих выделить определен­ные симптомы, свойственные только этому заболеванию. Од-147

ним из таких симптомов является симптом Арди, при котором на локтях и окружающей зоне при осмотре обнаруживаются пустулы и гнойные корочки. Симптом Горчакова характери­зуется наличием в той же области кровянистых корочек, анало­гичных тем, что покрывают ссадины во время их заживления. Симптом Михаэлиса заключается в том, что в межъягодичной области с переходом на крестец обнаруживаются те же кровя­нистые корочки, а также изменения окраски кожи, чаще в виде просветленных участков. При проведении пальцем по месту предположительной локализации паразита можно прощупать чесоточные ходы в виде незначительных продольных возвыше­ний, что носит название симптома Сезари.

Классификация

Внешние проявления заболевания при различных усло­виях могут быть довольно разнообразны, в связи с чем была разработана классификация форм заболевания, которая поз­воляет более адекватно диагностировать болезнь и назначить правильное лечение. Выделяют следующие разновидности че­сотки:

1)     типичная;

2)     без чесоточных ходов;

3)     норвежская чесотка;

4)     чесотка «чистоплотных», или чесотка «инкогнито»;

5)     осложненная чесотка;

6)     скабиозная лимфоплазия кожи;

7)     псевдосаркоптоз. Наиболее часто встречается типичная форма заболевания.

Для этой формы характерны все вышеперечисленные про­явления: чесоточные ходы, зуд, высыпания в виде везикул и папул. Как отмечалось ранее, при таком течении заболева­ния формируется некоторый баланс между паразитом и за­щитными реакциями организма, позволяющий им сосуще­ствовать без нанесения значительного вреда друг другу. Этот тип чесотки, как правило, не вызывает затруднений в диагно­стике и последующем лечении.

Чесотка без ходов встречается очень редко. Эта форма па­тологии заключается в том, что заражение происходит не взрослыми половозрелыми особями (оплодотворенными сам­ками), а личинками, или нимфами (что случается еще реже). Личинки, которым необходимо 2 недели для завершения ме­таморфоза, проникают в волосяные фолликулы или под оро-148

говевшие чешуйки эпидермиса. Редкость данной патологии обусловлена тем, что при контакте маловероятно заражение исключительно личинками. Как правило, заражение происхо­дит одновременно и личинками, и взрослыми особями, либо исключительно взрослыми особями, в этих случаях чесоточ­ные ходы будут обнаруживаться. Личинки же не могут про­грызать ходы, так как не обладают еще сформированным ро­товым аппаратом грызущего типа. Однако личинки сами, а также за счет продуктов своей жизнедеятельности оказыва­ют стимулирующее влияние на иммунную систему человека. В ответ на их проникновение в организме активируется весь каскад защитных реакций в виде выработки антител против паразита (необходимо отметить, что выработка несколько вы­ше, чем при обычной реакции организма на, например, бакте­риальные агенты) и стимуляции клеток иммунной системы, которые начинают накапливаться в месте проникновения воз­будителя в эпидермис, а также в других участках кожи. В принципе, данный вид заболевания можно также охаракте­ризовать как инкубационный, или скрытый, период типичной болезни, так как чесотка без ходов через некоторый промежу­ток времени, который необходим личинкам для завершения метаморфоза, превращается в типичную форму. Как правило, длительность этой «скрытой» формы составляет около 2 не­дель, но может быть и короче, если личинки попали на кожу здорового человека на одной из стадий метаморфоза, т. е. частично уже завершив его. Однако это встречается крайне редко, так как наиболее удобный для передачи личинок от больного человека здоровому период их жизни — тот момент, когда только что вылупившиеся из яиц личинки выползают из мест кладки на поверхность кожи. Частично завершившие ме­таморфоз личинки располагаются на дне волосяных мешоч­ков, откуда они могут вновь попасть на поверхность кожи в исключительных случаях, например вместе с волосом при его выпадении.

Норвежская чесотка — одна из самых злокачественных форм заболевания. Развивается эта разновидность при купи­ровании зуда как защитного фактора, в результате чего чесо­точные клещи начинают практически беспрепятственно раз­множаться. Развивается данная патология не только при назначении противозудных препаратов, назначенных без про­ведения должного обследования. Другими причинами разви-149

тия норвежской чесотки являются заболевания, протекающие с иммунодефицитными состояниями либо на фоне иммуносу-прессии, вызванной специфическим лечением (например, при приеме цитостатиков, при длительном приеме гормональ­ных препаратов). Эта форма часто встречается также при на­рушении периферической чувствительности, которая наблю­дается при проказе, сирингомиелии, параличах различного происхождения, спинной сухотке и т. п. Врожденная патоло­гия ороговения, СПИД также потенцируют заболевание, пре­вращая типичную форму в норвежскую. Внешними проявле­ниями при данном заболевании будут массивные и ярко выраженные (определяемые иногда не только на ощупь, но и невооруженным глазом) чесоточные ходы, многочисленные и разнообразные высыпания (папулы, пустулы, везикулы), а также толстые корки и покраснение кожи в местах пораже­ния. Все эти внешние проявления наблюдаются на фоне прак­тически не беспокоящего больного зуда либо его отсутствия. Часто многочисленные высыпания осложняются нагноитель-ными процессами, что также обусловлено угнетением защит­ных механизмов организма. Чесотка может сопровождаться фурункулезом, рожистым воспалением, абсцессами, флегмо­нами и др.

Чесотка «чистоплотных», или чесотка «инкогнито», наблю­дается у тех людей, которые довольно тщательно соблюдают правила личной гигиены, часто моются дома либо по требова­нию своей профессии. Во время мытья большая часть чесо­точных клещей смывается водой механически, что снижает развитие заболевания и предотвращает появление новых хо­дов. Заболевание в данном случае выглядит как типичная фор­ма, однако внешние проявления сглажены. Количество чесо­точных ходов и различных высыпаний минимально, зуд незначителен. Больной может длительное время не обращать внимания на какие-либо изменения на коже, считая, что это вызвано, например, реакцией на моющие средства. Конечно, постоянное механическое удаление взрослых особей и личи­нок с поверхности тела предотвращает распространение забо­левания, однако эта форма может протекать довольно дли­тельно, так как человек не ощущает себя больным, и это может стать основой для постоянно существующего очага. Причем больного длительное время не рассматривают в ка­честве первоисточника, так как он строго соблюдает правила

150

личной гигиены. Такой очаг может сформироваться и часто осложняться новыми случаями заболевания в семье, в связи с тем, что чесоточные клещи выходят наружу в основном в ноч­ное время, когда нет возможности их удалить привычным для больного способом.

Осложненная чесотка имеет довольно нетипичные про­явления, так как симптомы основного заболевания часто ма­скируются сформировавшимися осложнениями. Наиболее часто встречаются такие кожные заболевания, как пиодермия и дерматит, несколько реже встречаются экзема и крапивни­ца. В основе всех осложнений чесотки лежит присоединение микробной флоры к уже поврежденной коже. Наиболее часто осложняется типичная форма заболевания при выраженном зуде, особенно у детей. В детском возрасте чувствительность к зуду гораздо выше, что приводит к значительным расчесам на коже, которые являются воротами для бактериальной мик­рофлоры.

Скабиозная лимфоплазия — это особый вид чесоточного хо­да, который имеет вид вытянутой папулы. В основе развития этой патологии лежит особенность реакции конкретного ор­ганизма на чужеродный агент в виде воспалительных реакций в лимфатической системе. В общем-то, особенность реакции заключается в гиперреактивности, т. е. в проявлении аллер­гии. В случае первичного заражения скабиозная лимфопла-зия развивается в местах наибольшего скопления лимфоид-ной ткани кожи: мошонка, ягодицы, локти. Чесоточные ходы в этих зонах приобретают типичный вид вытянутых тяжей с покраснением кожи над ними. При повторном заражении скабиозная лимфоплазия развивается в тех же местах, что и в первый раз, даже если чесоточных ходов там уже нет. Эта особенность еще раз подтверждает, что это не локальный процесс, а системный ответ организма, представляющий со­бой компонент аллергии.

Псевдосаркоптоз — это заболевание, вызываемое клещами из рода Sarcoptes, которые паразитируют на животных. Осо­бенностью заболевания является то, что оно может быть вы­звано только личинками клеща, которые проникают, как и в случае чесоточного клеща, в волосяные мешочки и под ороговевшие чешуйки эпидермиса, где проходят метаморфоз. Скрытого периода при псевдосаркоптозе практически нет, так как попавшая на кожу личинка сразу вызывает реакцию орга-151

низма в виде ограниченного участка воспаления — образуют­ся папула и покраснение в зоне поражения. Заболевание лока­лизуется, в основном, на открытых участках кожи, а не только там, где роговой слой эпидермиса наиболее толстый, как в случае чесотки. Личинки, прошедшие метаморфоз в орга­низме человека (стадии половозрелой особи они достигают редко), не способны к дальнейшему паразитированию, так как организм человека не пригоден для их жизни, поэтому они удаляются с поверхности кожи и погибают. Заболевание не может передаваться от человека к человеку, первоисточником всегда служит животное, в котором клещ откладывает яйца, прогрызает ходы и размножается.

Диагностика. Как указывалось выше, проявления заболева­ния могут быть весьма разнообразны, поэтому ставить диагноз чесотки только по симптомам нецелесообразно, необходимо обязательно определить непосредственно самого возбудителя. Для этого используется целый ряд довольно эффективных ме­тодов:

1)     с помощью иглы можно извлечь клеща из чесоточного хода;

2)     тонкий срез эпидермиса позволяет под микроскопом уви­деть паразита непосредственно в ходе;

3)   обработав пораженный участок кожи щелочью или молоч­
ной кислотой, возбудителя можно получить путем соскоба
скальпелем или глазной ложечкой.
Перед проведением идентификации возбудителя необхо­
димо первоначально обнаружить сами чесоточные ходы.
Для этого используется метод окрашивания. Участок, где
предполагается наличие ходов, обрабатывают 5%-ным спир­
товым раствором йода, анилиновыми красителями (метиле-
новая синь и др.), тушью или чернилами. Красящее веще­
ство проникает в ход, стенки которого более интенсивно
прокрашиваются по сравнению со здоровыми участками ко­
жи. На втором этапе краситель смывается, но без интенсив­
ного механического воздействия и без использования мою­
щих средств. При повторном осмотре чесоточные ходы будут
визуализироваться в виде тонкой сети нитеподобных линий,
цвет которых будет зависеть от выбранного красителя. После
определения локализации чесоточных ходов проводится ла­
бораторная диагностика по определению возбудителя. По­
ложительным результатом (т. е. подтверждающим диагноз
чесотки) считается обнаружение в препарате взрослых поло-
152

возрелых особей (как самок, так и самцов), личинок, нимф, яиц и яичных оболочек.

Диагноз чесотки основывается на совокупности ряда пока­зателей. Одинаково важными являются как лабораторные дан­ные, так и данные о заболеваемости чесоткой в определенном очаге или местности, а также определенные симптомы заболе­вания. Для постановки диагноза также может потребоваться назначение лечения ex juvantibus, которое заключается в назна­чении препаратов против заболевания, диагноз которого еще не удалось обосновать, однако имеются предположения о на­личии именно этой патологии. По результатам лечения делает­ся вывод о том, с каким заболеванием пришлось столкнуться. В случае чесотки назначаются противочесоточные препараты, и в случае положительного эффекта от них (исчезновение зуда и характерных высыпаний, чесоточных ходов) можно выста­вить окончательный диагноз. И, наоборот, при неэффективно­сти лечения следует продолжить диагностический поиск.

Для удобства постановки диагноза чесотки используются определенные критерии диагностики, которые можно подраз­делить на четыре группы, соответственно количеству показа­телей заболевания: клинические критерии, основанные на симптомах заболевания; эпидемиологические критерии, за­ключающиеся в данных о распространении заболевания; ла­бораторные критерии, в основе которых лежит лабораторная диагностика возбудителя; лечебные критерии, в случае приме­нения лечения ex juvantibus.

Достоверными признаками заболевания из симптомов яв­ляются:

1)     зуд, появляющийся или усиливающийся к вечеру и ночью;

2)     появление типичных чесоточных ходов, а также кожных высыпаний, сопровождающих их: везикулы, папулы и др. Специфическая локализация ходов и высыпаний. Чесоточные

ходы — на кистях, запястьях, стопах, локтях. Папулы — на пе-реднебоковой поверхности туловища, верхних конечностях, бедрах, ягодицах. Папулы при скабиозной лимфоплазии — наружные половые органы мужчины, ягодицы, подмышечная и околососковая области.

Обнаружение симптомов Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари

Появление таких осложнений, как фурункулы на туловище и ягодицах, импетиго на кистях и стопах.

153

Использование в лечении антигистаминных и противосен-сибилизирующих препаратов внутрь, а также противовоспа­лительных препаратов местно лишь снижает зуд, однако не оказывает положительного эффекта на течение самого заболе­вания.

К эпидемиологическим критериям относятся:

1)     наличие зуда у членов семьи заболевшего, наличие зуда у членов коллектива, в котором возможны контакты, осо­бенно в ночное время (казарма, детский дом, интернат, об­щежитие и др.);

2)     появление симптомов заболевания после тесного телесно­го контакта, особенно в постели в ночное время;

3)     распространение заболевания в пределах определенного потенциального очага;

4)     непрямой путь заражения появляется лишь в случае не­скольких больных либо в случае высокого паразитарного индекса у одного больного. Лабораторным критерием чесотки является определение

возбудителя с помощью наиболее удобного метода.

Если в результате затруднений в диагностике пришлось назначить лечение ex juvantibus, то достоверным признаком чесотки будет являться тот факт, что при назначении противо-чесоточных препаратов зуд исчезнет после первой же обработ­ки, а высыпания пропадут к концу недели.

Лечение. Лечение заболевания направлено в первую очередь на уничтожение возбудителя — чесоточного клеща. Препаратов, в той или иной степени обладающих активностью в отношении этого паразита, очень много. На территории стран СНГ наи­большее распространение получили серная мазь, бензилбен-зоат, спрегаль, перметрин; в зарубежных странах используются также линдан и кротамитон.

Для обеспечения наибольшей эффективности лечения необходимо придерживаться ряда важных принципов.

1.  Все больные, которые были выявлены в пределах едино­го очага, должны проходить лечение одновременно с целью предотвращения повторных заражений.

2.  Противочесоточные препараты, представляющие собой в основном мази, должны втираться не только в пораженные участки, но и в остальных зонах. Если у детей до 3 лет втирания необходимо проводить по всей поверхности тела, то у взрослых мази не используют на лице и волосистой части головы.

154

3.   Втирать мазевые препараты необходимо только руками, так как в таком случае кисти будут обрабатываться обильнее, что является положительной стороной, учитывая наиболее ве­роятную локализацию возбудителя.

4.   Лечение проводится в вечернее и ночное время, и лишь в исключительных случаях — днем, так как наибольшая ак­тивность возбудителя отмечается именно ночью, когда вылу­пившиеся личинки выползают на поверхность, где становятся наиболее доступными для действующих веществ лекарствен­ных препаратов.

 

5.  Лечение, направленное на устранение осложнений, необходимо проводить параллельно с лечением основного за­болевания. Препаратами выбора в данном случае будут бен-зилбензоат, спрегаль или медифокс.

6.  При проведении противочесоточного лечения у бере­менных лучше использовать бензилбензоат.

7.  В странах с жарким климатом, а также летом предпочти­тельнее использовать медифокс и спрегаль.

8.  Лечение необходимо проводить не только больным лю­дям, но также и здоровым лицам: членам семьи больного, всем в инвазионно-контактном коллективе, в котором находился больной, а также половым партнерам вне очага. Это необхо­димо для того, чтобы недиагностированное заболевание у од­ного из «здоровых», ранее контактировавших с заболевшим, не спровоцировало новую вспышку чесотки.

9.  Обязательным в лечении чесотки является мытье больно­го до начала лечения и по его окончании. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, однако надо учитывать, что намазанный вечером препарат должен оставаться на коже в течение не менее 12 ч для достижения необходимого эффекта.

 

10.   В конце курса лечения проводится обязательная смена нательного и постельного белья, в котором могут сохраняться живые особи, способные к заражению.

11.   По окончании лечения может сохраняться зуд, который не является показанием к проведению повторной противоче-соточной терапии. Этот зуд является реактивным и обуслов­лен аллергической реакцией организма на возбудитель. Купи­ровать зуд можно антигистаминными препаратами, мазями на основе стероидов и 5—10%-ной эуфиллиновой мазью.

12.        Скабиозная лимфоплазия как одно из проявлений ал­
лергических реакций организма может сохраняться длитель-
155

ное время после выздоровления больного. В данном случае в терапию необходимо добавить противоаллергические пре­параты. Используются антигистаминные препараты, НПВС (неспецифические противовоспалительные средства), сте­роидные мази, которые сочетают с окклюзионной (плотно прижимающей) повязкой. Положительный эффект оказы­вают некоторые физиотерапевтические процедуры: лазероте­рапия, диатермокоагуляция, фонофорез с гормональными мазями.

Чесотка, в принципе, не имеет хронического течения. Все повторные случаи заболевания обусловлены либо заражением от недолеченных лиц в очаге, либо на фоне неадекватного по времени или способу лечения, либо при вновь возникшей че­сотке.

Серная мазь. Серная мазь — один из самых дешевых препа­ратов, используемых в настоящее время. На территории СНГ используется наиболее часто. В педиатрической практике пользуются 10%-ной мазью, у взрослых наиболее оптимальной концентрацией является 20%-ная. Перед началом лечения больной тщательно моется, чтобы удалить механически макси­мально возможное количество возбудителя, а также очистить кожный покров для повышения эффективности препарата. Мазь необходимо втирать в весь кожный покров (у взрослых и детей старше 3 лет исключение составляет кожа лица и воло­систой части головы) на ночь в течение 5—7 дней. По оконча­нии лечения больной смывает препарат с кожи и меняет на­тельное и постельное белье.

Бензилбензоат. Бензилбензоат — один из наиболее эффек­тивных препаратов, используемых для лечения чесотки. Вы­пускается препарат в виде самых разнообразных лекарствен­ных форм, которые изготавливаются как фабричным путем, так и ex tempore, т. е. на месте. В России наиболее часто ис­пользуются водно-мыльная суспензия и эмульсионная мазь, в зарубежных странах большей популярностью пользуются мыльно-спиртовые растворы, масляные взвеси, водные раст­воры с добавлением местного анестетика и дезинсектанта. В эксперименте с использованием бензилбензоата было дока­зано, что даже при однократной обработке погибают все взрос­лые особи (самцы и самки), а также промежуточные стадии (личинки и нимфы) и даже яйца на ранних этапах развития. Устойчивость к препарату сохраняют лишь яйца с уже сфор-156

мированными личинками внутри. Если учитывать, что макси­мально долго сформированные личинки находятся в яйце в течение 58 ч, то наиболее целесообразно применять ниже­приведенную схему лечения. Водно-мыльная суспензия ис­пользуется в двух концентрациях — 10% у детей и 20% у взрос­лых. Втирание суспензии или мази производится руками на ночь в первый и четвертый дни курса. Во второй и третий дни проводится терапия осложнений заболевания. На 5-е сутки проводится мытье больного и смена нательного и постельно­го белья. Эффективность препарата достигается уже через 8—10 ч экспозиции препарата на коже. Таким образом, после нанесения препарата накануне вечером больные наутро мо­гут помыться.

Перметрин. Перметрин выпускается в виде 5%-ного кон­центрата синтетического пиретроида перметрина в спирте или касторовом масле и является весьма эффективным про-тивочесоточным средством. Формы выпуска: ампулы по 2 мл, флаконы по 24 мл, пластмассовые емкости от 1,0 до 5,0 мл. Перметрин по цене является одним из самых дешевых проти-вочесоточных лекарственных средств. Препарат используется для лечения исключительно у взрослых. Наружно использу­ется свежеприготовленная водная эмульсия с концентрацией действующего вещества 0,4%. Для приготовления эмульсии в 100 мл воды комнатной температуры разбавляют 8 мл 5%-но-го раствора фабричного препарата. Лечение проводится в те­чение 3 дней, втирают препарат на ночь. Приготовленная эмульсия сохраняет свои свойства в течение 8 ч, поэтому тре­буется приготавливать ее ежедневно.

Спрегаль. Спрегаль — современный противочесоточный препарат, выпускаемый в виде аэрозоля. Основным действую­щим веществом спрегаля является эсдепалетрин — яд, дей­ствующий избирательно на нервную систему насекомых, нару­шая метаболизм нервных клеток и затрудняя передачу нервного импульса. В состав препарата также входит пиперонил буток-сид, который, в свою очередь, потенцирует действие эсдепале-трина. Препарат распыляется над всей поверхностью тела (у взрослых и детей старше 3 лет — за исключением лица и во­лосистой части головы) на расстоянии 20—30 см. Особое вни­мание следует уделять обработке мест излюбленной локализа­ции паразита: кисти, запястья, стопы и т. д. В этих местах препарат следует наносить особенно тщательно. На лице для

157

нанесения препарата используют ватно-марлевые тампоны. Попадая на слизистые, препарат быстро рассасывается, оказы­вает местное раздражающее действие, усиливаются побочные эффекты. Для предотвращения попадания аэрозоля на слизи­стые полости рта и конъюнктиву глаза у детей следует перед распылением закрыть рот, нос и глаза салфеткой. Через 12 ч по­сле обработки следует тщательно вымыться с мылом. При ис­пользовании препарата на начальных этапах заболевания мо­жет быть достаточно одного распыления. Препарат имеет мало побочных эффектов, хорошо переносится, весьма эффективен в отношении чесоточного клеща. Преимуществом препарата является то, что его можно использовать даже в педиатрической практике у детей, в том числе у новорожденных. В одном фла­коне содержится достаточно вещества для полной обработки 2—3 человек.

Линдан. Линдан чаще используется в практике зарубежных врачей. Основным действующим веществом является γ-изомер гексахлорциклогексана. Выпускается препарат в виде 1%-ных мазей, кремов, лосьонов, шампуней, порошков. Линдан нано­сится на 6—24 ч, после чего больной может умыться. Смывание препарата является обязательным, так как он обладает доволь­но выраженной токсичностью. В связи с этим не рекомендует­ся его применение у беременных, детей, кормящих женщин. Препарат обладает также выраженными резорбтивными каче­ствами, в связи с чем противопоказанием к его применению считаются такие сопутствующие заболевания кожи, как экзема, атопический дерматит, так как линдан может спровоцировать обострение этих заболеваний. В мировой практике известны случаи появления эпилептических припадков и апластической анемии на фоне использования этого препарата.

Кротамитон. Кротамитон — очень эффективный противоче-соточный препарат с минимальными побочными эффектами от лечения. Используется для лечения чесотки у взрослых и детей старше 12 лет. Формы выпуска: 10%-ные крем, мазь и лосьон. Препарат наносят в течение 2 суток дважды с промежутком меж­ду нанесениями 24 ч либо 4-кратно с интервалом в 12 ч.