ГЛАВА 4.

ЛЕПРА

Лепра (проказа) представляет собой хроническое инфек­ционное заболевание, которое вызывается микобактериями лепры, характеризующееся преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы и слизистых оболо­чек, а также глаз, некоторых внутренних органов. Это хрони­ческая генерализованная инфекция человека. Лепра является одним из древнейших заболеваний, известных человечеству. Скученность, теснота, недостаточное питание, низкий сани­тарно-гигиенический уровень населения способствуют зара­жению лепрой, которое происходит в раннем детском возра­сте. Этому способствует также недостаточная естественная резистентность еще не сформировавшегося организма, боль­шая ранимость его кожного покрова, более тесный контакт с источником заражения. Все факторы, ослабляющие орга­низм (простуда, недоедание, авитаминозы, беременность и роды, алкоголизм и т. д.), не только снижают эту резистент­ность, но нередко выявляют лепронозную инфекцию, быв­шую до этого в латентном состоянии. Непосредственным ис­точником заражения является больной человек, страдающий чаще всего лепроматозной проказой, выделяющий огромное количество бацилл с пораженных слизистых верхних дыха­тельных путей, из вскрывшихся лепроном. Передача инфек­ции осуществляется путем длительного и тесного контакта с зараженным человеком (между супругами, от родителей к детям). Если возникает контакт с нелечеными больными, то риск заражения около 10%. Инфицирование детей в семьях больных лепрой возникает в возрасте до 10 лет. Возбудитель лепры — Mycobacterium lepreae бацилла Гансена открыта Han-sen в 1874 г. Она представляет собой кислотоустойчивую па­лочковидную бактерию, относящуюся к семейству Mycobacte-riaceae, которая не дает роста на искусственных питательных

 

средах и в культурах тканей. Бацилла окрашивается по Циль— Нильсену в красный цвет. Они часто располагаются в виде больших шаров — скоплений, нередко окруженных бесцвет­ной прозрачной оболочкой. Иногда в их теле видна мелкая зернистость, свидетельствующая о дегенеративных измене­ниях. Встречаются также кислотоподатливые (синие) формы. Размножение возбудителя возникает при заражении мышей, броненосцев и некоторых видов обезьян. Данное размноже­ние происходит очень медленно. Чувствительна бацилла к ри-фампицину и некоторым сульфаниламидным препаратам. Возбудитель лепры является облигатным внутриклеточным паразитом.

Эпидемиология. Лепра широко распространена в южных странах, таких как Африка, Азия и Южная Америка. С се­редины 1960-х и до середины 1980-х гг. численность забо­левших лепрой в мире была довольно стабильной и соста­вляла около 10—12 млн. Применение комбинированной терапии способствовало снижению в 90-е годы числа боль­ных лепрой до 5,5 млн. Численность лиц с возникшими де­формациями после лепры (включая также излечившихся) составляла 2—3 млн человек. Наибольшее распростране­ние лепра получила в Индии, там количество зараженных составило около 3 млн. В таких странах, как Нигерия, Бра­зилия, Индонезия, Вьетнам количество больных также превалирует. В США и странах Европы спорадические слу­чаи лепры регистрируются у иммигрантов из эндемичных регионов. Резервуаром инфекции в природе могут являться дикие броненосцы и приматы, но вот случаев заражения человека от них не выявлено. Мужской пол данным заболе­ванием страдает чаще, чем женский. В мире, по данным ВОЗ, на данный момент насчитывается 3 млн больных ле­прой. Единственным источником инфекции для человека яв­ляется больной лепрой человек. Большое значение в распро­странении инфекции отводится социально-экономическому фактору. Выделяют два пути передачи инфекции — это воз­душно-капельный и, реже, чрескожный (когда поврежден кожный покров). Допускается возможность передачи крово­сосущими насекомыми.

Механизм развития. Входными воротами инфекции явля­ются кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Оттуда бациллы попадают в лимфатические узлы, нервные

160

окончания кожи и постепенно наводняют организм. Очевид­но, у большинства людей, инфицированных бациллами ле­пры, болезнь не развивается, так как благодаря естественной сопротивляемости организм их либо разрушает, либо элими­нирует. У части инфицированных развивается латентная ин­фекция, которая при благоприятных условиях может клини­чески иногда не проявляться, хотя в соскобе со слизистой носа у таких людей можно постоянно находить лепрозных бацилл. При сниженной резистентности может развиться абортивная лепра в виде отграниченных гипохромных пятен без призна­ков активности. От момента внедрения микробов до появле­ния первых клинических проявлений должно пройти от 3 до 5 лет, но иногда срок достигает несколько десятилетий.

Клиническая картина заболевания разворачивается далеко не во всех случаях. Только у 10—20% инфицированных лиц возникают малозаметные симптомы заболевания, и лишь у половины из них (т. е. у 5—10% инфицированных) впослед­ствии разворачивается полная клиническая картина болезни. Формирование развития определенной клинической формы болезни связывают с генетическими особенностями организ­ма (в частности, с гаплотипами HLA). Клеточный иммунитет у данных больных становится дефектным. Даже если процесс носит интенсивный характер, может развиться гематогенная диссеминация возбудителя по организму, деструктивные про­цессы ограничиваются лишь кожей, периферическими нерва­ми, передними отделами глаза, яичками, верхними и нижни­ми конечностями. Довольно часто при лепре поражается локтевой нерв около локтевого сгиба. Инкубационный период в среднем 3—7 лет. Наблюдающиеся в конце инкубационного периода продромальные явления (слабость, недомогание, по­теря аппетита, боли в конечностях и др.) весьма разнообраз­ны, нехарактерны и непостоянны.

Клинические проявления. Болезнь развивается постепенно. У больных может быть субфебрилитет, боли в суставах, выра­женная слабость, у некоторых сонливость, парестезии, ане­мии при отсутствии повышенной температуры. Основным проявлением лепры являются кожные изменения, характерно появление гипопигментированных пятен или гиперпигменти-рованных бляшек. В области этих образований чувствитель­ность полностью отсутствует или отмечается парестезия. Если очаги поражения локализуются на лице, чувствительность мо-161

жет сохраняться. Выделяют несколько клинических типов ле­пры. Лепроматозный тип проказы является самым злокаче­ственным, характеризуется наличием в очагах поражения очень большого количества микобактерий. Эти больные наи­более контагиозны, так как выделяют огромное количество возбудителя. Данный тип проказы может начинаться с посте­пенно нарастающей одутловатости кожи лица, тыльной по­верхности кистей и стоп; естественные складки становятся более глубокими, выпадают наружные части бровей. Поража­ются кожа, слизистые оболочки, глаза, периферические нер­вные стволы, лимфатические узлы, эндокринная система и некоторые внутренние органы. В других случаях начало за­болевания характеризуется появлением эритематозно-пиг-ментных пятен разнообразных очертаний и размеров, не имеющих четких границ: на коже лица, разгибательных по­верхностях предплечий, голеней, тыле кистей, ягодицах. По мере развития болезни пятна инфильтрируются, возвыша­ются над поверхностью кожи, увеличиваются в размерах. При воздействии диффузной инфильтрации кожи лица над­бровные дуги начинают резко выступать, происходит дефор­мация носа, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид — развивается «львиное лицо» (Facies Iconics). Брови по­степенно выпадают, начиная с наружной стороны. Кожа в зо­не инфильтрации становится напряженной, глянцевитой, ри­сунок ее сглаживается, пушковые волосы отсутствуют. Иногда кожа приобретает вид апельсиновой корки, которая лоснится из-за сильных выделений сальных желез. В более поздней ста­дии потоотделение в участках поражения не происходит, ин­фильтраты становятся синюшно-бурыми. На коже (как в зоне инфильтраций, так и вне их) начинают возникать бугорки и узлы — лепромы — размером от 2—3 мм до 2 см и более, плотно эластической консистенции, красновато-ржавого цве­та. В дальнейшем лепромы изъязвляются. Поверхности язвы обычно крутые, иногда имеют подрытые инфильтрированные края, могут сливаться, при этом формируются обширные яз­венные дефекты, которые медленно заживают неровным руб­цом. Слизистая оболочка носа поражается практически у всех больных, при этом она становится отечной, гиперемирован-ной, с большим числом мелких эрозий (лепроматозный ринит). Впоследствии появляется ее атрофия и возникают отдельные лепромы и разлитые инфильтрации, которые затрудняют но-162

совое дыхание. После распада лепром происходит перфора­ция перегородки и последующая деформация носа. Нередко лепромы обнаруживаются на слизистой оболочке рта, языка, на твердом и мягком нёбе, на язычке. Помимо фарингита, весьма часто наблюдаются поражения надгортанника и голо­совых связок; голос становится хриплым, появляется одышка и в связи с развитием стеноза приходится иногда прибегать к трахеотомии. Со стороны глаз обращают на себя внимание своеобразное кремовое окрашивание склер, явление специ­фических воспалений оболочек глаз (эписклеритов, керати­тов, кератоиритов, развитие корнеосклеральных лепром), приводящих постепенно к слепоте. Задняя часть глаза не стра­дает. Для лепрозного поражения глаз также типичны диффуз­ная инфильтрация или лепромы век с наличием характерного признака — лепрозного паннуса (в роговице сосудов появ­ляются проросты с конъюнктивы глазного яблока); ирит, сопро­вождающийся перикорнеальной инъекцией сосудов, светобояз­нью, слезотечением, болью. Но помимо этого на поверхности радужки формируются отложения фибринозного экссудата, что приводит к сращению краев зрачка и вторичной глаукоме. У всех больных лепроматозным типом лепры легко прощупы­ваются увеличенные лимфатические узлы, особенно паховые, бедренные, локтевые и др. Зачастую увеличены печень и селе­зенка, в почках наблюдаются явления гломерулонефрита (во­спаления клубочкового аппарата), а позднее развивается ами-лоидоз (сморщивание почек). На длинных костях бывают пластические периостеомы (опухолевидные разрастания). До­вольно часто встречается лепроматозный орхоэпидидимит (воспаление придатков яичка). Если орхоэпидидимит разви­вается до периода полового созревания, следствием его могут быть явления инфантилизма, гинекомастия и другие проявле­ния эндокринных нарушений. Консистенция лепром плот­ная, они безболезненны и имеют слабую тенденцию к распаду и изъязвлению. Образующиеся язвы имеют уплотненные края, обычно полициклические очертания, обильное сукро­вичное отделяемое; нередко они сильно болезненны. Язвы за­живают весьма медленно. Особенностью лепроматозных не­вритов является их восходящий характер. При распаде лепром нос деформируется (плоско-вдавленный, лорнетный, хобото-образный, нос бульдога). При тяжелом течении заболевания поражаются слизистые оболочки мягкого и твердого нёба,

163

спинки языка, гортани. Периферические нервы чаще поража­ются с двух сторон и носят симметричный характер. В началь­ных стадиях процесса в зонах поражения иннервация ослабе­вает, а позже исчезает температурная чувствительность, а вслед за ней болевая и тактильная. Наиболее часто поражаются большой ушной нерв, локтевой, срединный, малоберцовый, верхняя ветвь лицевого нерва. Нервные стволы становятся утолщенными, плотными и гладкими. Постепенно начинают развиваться трофические и двигательные расстройства (ла-гофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, трофические язвы, контрактуры). Хроническое прогрессирующее течение этого типа болезни временами пре­рывается более или менее выраженными приступами обостре­ний, так называемых лепроматозных реакций. Клинически эти реакции выражаются общими расстройствами различной тяжести, обострениями имеющихся высыпаний, которые ста­новятся сочными, ярко-красными, иногда изъязвляются, а также появлением новых лепром и инфильтраций. В других случаях появляются элементы типа узловой эритемы, исче­зающие после окончания фазы обострения. Продолжитель­ность лепроматозных реакций варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Температура тела колеблется от суб-фебрильной (невысокой) до фебрильной (лихорадки). Реак­ция оседания эритроцитов всегда заметно ускоряется. Возни­кновению обострений всегда способствуют климатические факторы и сезонность (весна, осень), беременность и роды, оперативные вмешательства и нерациональная терапия, при­ем йодистого калия.

Туберкулоидный тип. Впервые данный вид описан Ядассо-ном в 1898 г. Он отличается более легким и благоприятным те­чением, поражаются обычно кожные покровы и перифериче­ские нервы. Выявить микобактерии в очагах поражения представляет трудности, а вот в соскобе слизистой оболочки носа они обычно отсутствуют. Клинической картиной тубер-кулоидного типа является появление на коже единичных раз­личных по своим очертаниям и величине эритематозных пя­тен, папулезных элементов, которые являются основными признаками заболевания. По размерам папулы обычно мел­кие, плоские, по цвету они красновато-синюшные, полиго­нальные, склонные к слиянию и формированию бляшек с рез­ко очерченным, валикообразно приподнятым округлым или

164

полициклическим краем, с небольшим шелушением. Величи­на бляшек весьма разнообразна, они могут быть одиночными или множественными, отмечается тенденция к перифериче­скому росту. Состоят бляшки из бугорковых элементов округ­лой или полигональной формы. Излюбленным местом распо­ложения высыпаний являются лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей, спина и ягодицы. Со временем центральная часть бляшки атрофируется, краснеет, начинает шелушиться, а по ее краю сохраняется эритематозная кайма шириной до 2—3 см и более. Таким образом, все поражения принимают вид кольца, иногда неполного, или различных фи­гур. На месте рассосавшихся высыпаний остаются гипопиг-ментации, атрофии кожи. В местах поражения высыпаний возникают нарушения сало- и потоотделения, пушковые во­лосы выпадают. Так как поражения периферических нервных стволов и кожных веточек начинают формироваться на ран­них стадиях заболевания, то вазомоторные нарушения форми­руются очень рано (до кожных проявлений). Наблюдаются расстройства температурной, болевой и тактильной чувст­вительности, которые могут локализоваться за пределами кожных высыпаний (за исключением тактильной чувстви­тельности). Наиболее часто поражаются локтевой, лучевой и малоберцовый нервы, проявлениями чего является их диф­фузное или четкообразное утолщение и болезненность. Все это постепенно приводит к формированию парезов, парали­чей, контрактур пальцев, атрофии мелких мышц, кожи, ног­тей, мутации кистей и стоп (тюленья лапа, свисающая кисть, обезьянья лапа, падающая стопа и др.). Снижаются сухожиль­ные рефлексы. Вариантом туберкулоидной лепры является так называемый люпоидный туберкулоид, состоящий из не­скольких бугорков, чрезвычайно сходных с элементами тубер­кулезной волчанки, от которой они отличаются выраженной анестезией. И здесь могут быть фазы острых или подострых туберкулоидных реакций, когда при нарушении общего со­стояния все высыпания обостряются, набухают, принимают более яркую окраску; при этом появляются новые высыпания бугорков. Пограничные типы лепры (или недифференциро­ванная лепра) сочетают признаки туберкулоидной и лепрома-тозной формы болезни. Они характеризуются появлением на коже пятнистых высыпаний, которые имеют географические очертания. Последние могут быть гипохромными, эритема-165

тозными и смешанными. Они имеют различную форму и ве­личину с четкими границами. Эти пятна появляются на ту­ловище, ладонях и подошвах. В области этих пятен волосы выпадают. Вначале поражение периферических нервов отсут­ствует, в дальнейшем постепенно формируется специфиче­ский полиневрит, который приводит к расстройствам чув­ствительности в дистальных отделах конечностей, атрофии мелких мышц, контрактурам пальцев, трофическим язвам. Через несколько месяцев или лет появляются атрофии пред­плечий и голеней, лицо становится маскообразным, совер­шенно исчезает мимика, развивается лагофтальм. На кистях и стопах усиливаются парезы и параличи, развиваются разно­образные контрактуры, прободающие язвы стоп, постепенное рассасывание фаланговых костей, мутации пальцев и другие трофические расстройства, нередко весьма тяжелые. У части больных на разгибательных поверхностях крупных суставов (коленные, локтевые) можно видеть пузыри, после заживле­ния которых остаются белесоватые анестетические рубцы. На коже могут возникать высыпания по двум типам — лепро-матозному и туберкулоидному, с дальнейшим полным перехо­дом в соответствующий тип. В течении всех типов лепры раз­личают: стационарную, прогрессирующую, регрессирующую и резидуальную стадии. Трансформации одного типа в другой также возможны. Состояние реактивности организма по от­ношению к микобактерии лепры дает лепроминовая проба. Для этого берут 0,1 мл суспензии микобактерий лепры (инте­гральный лепромин) и вводят внутрикожно. Развивается спе­цифическая реакция через 2—3 недели в виде некротизиро-ванного бугорка. У больных, имеющих лепроматозный тип лепры, эта проба носит отрицательный характер, а при тубер-кулоидном типе данная проба положительна (как и у здоровых людей); при пограничном типе лепры проба может носить двоякий характер. Проба может быть использована для диф­ференциальной диагностики различных типов лепры и для обследования групп населения с повышенным риском заболе­вания. Диагноз должен быть обязательно подтвержден положи­тельными результатами бактериоскопического и гистологиче­ского исследования, где обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии в материале из кожных очагов (особенно доказа­тельными являются признаки поражения периферических нер­вов). Бактериоскопии подвергают соскоб, взятый со слизи-166

стой носа, и скарификаты из пораженного участка кожи. Обя­зательным моментом является изучение всех видов поверх­ностной чувствительности. При распознавании заболевания учитывают эпидемиологические предпосылки (нахождение в эндемичных регионах, контакт с больными лепрой) и харак­терную клиническую картину (поражения кожи, перифериче­ских нервов и др.). Также разработаны серологические мето­ды, которые позволяют выявить специфические антитела у 50—95% больных лепрой. Диагноз основывается на описан­ной выше симптоматике и в выраженных случаях не предста­вляет никаких затруднений. При подозрении на лепру необхо­димо тщательно осмотреть кожный покров, слизистые оболочки носа и рта, пропальпировать лимфатические узлы и крупные нервные стволы, обязательно проверить состояние чувствительности кожи на участках высыпаний и в зонах ин­нервации утолщенных нервных стволов. Плохо выраженные высыпания становятся ясно видимыми, ярко-красными и отечными после внутривенного вливания 3—5 мл 1%-ного водного раствора никотиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, сифилисом, витилиго, ту­беркулезной красной волчанкой, кожным лейшманиозом и многими кожными болезнями (различные дерматозы, эри­темы и пр.).

Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции пред­располагают к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз. Профилактика — раннее выявление, рациональное лечение, об­следование групп населения, которые проживают в эпидемиче­ских очагах, превентивное лечение лиц, контактирующих с боль­ным лепрой. Больные с активными проявлениями болезни вне зависимости от типа проказы подлежат направлению в спе­циальные закрытые лечебные учреждения — лепрозории. Члены семей больных лепрой берутся под диспансерное наблюдение и периодически подвергаются медицинским освидетельствова­ниям. Лечение должно быть комплексным, комбинированным и строго индивидуализированным. Применяют сочетание спе­цифических средств с общеукрепляющими и стимулирующими. Большую роль играют соответствующая санитарно-гигиениче­ская обстановка, режим, полноценное, богатое витаминами пи­тание, ликвидация сопутствующих заболеваний и поддержка психического статуса.

167

Лечение. Все формы лепры лечат в специальных учрежде­ниях, так называемых лепрозориях. Дальнейшая профилактика и наблюдение больных проводится амбулаторно. При возни­кновении обострения заболевания больных госпитализируют повторно.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами (выздо­равливающими) проводится в условиях поликлиники по месту жительства с привлечением специалистов-дерматологов (лепрологов). Наблюдению подлежат также члены семьи. Пе­риодичность обследования — 1 раз в квартал. Возобновление клинических проявлений или повторное выявление возбуди­теля служит показанием для немедленной госпитализации и лечения. Реконвалесценты состоят на учете в территориаль­ных центрах санэпиднадзора. Дети, больные лепрой с трехлет­него возраста, отделяются от родителей в специализирован­ные детские учреждения и также подлежат диспансерному наблюдению.

Противолепрозные средства представлены ниже.

1.   Дапсон. Это недорогой, относительно малотоксичный
препарат в рекомендуемой дозировке, хотя имеются единич­
ные случаи отдаленной аллергической кожной реакции и бо­
лее редкие случаи агранулоцитоза. Часто после лечения дапсо-
ном наблюдаются легкие гемолитические анемии, а тяжелое
их течение наблюдается у больных, страдающих сильным де­
фицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В суточной дозе
100 мг этот препарат оказывает на M. leprae слабое бактери­
цидное действие. Но когда при такой дозировке достигается
максимальная его концентрация, препарат начинает пода­
влять размножение штаммов M. leprae, обладающих низкой
или даже умеренной выраженной резистентностью к дапсону.
С самого начала лечения больному необходимо назначить
максимальную дозу, которая не должна снижаться при по­
явлении лепрозных реакций.

2.         Рифампицин — дорогой препарат, но его однократная
ежемесячная доза 600 мг оказывает сильное бактерицидное
действие на M. leprae и почти столь же эффективна, как и су­
точная доза. Токсичность его сравнительно низкая, однако за­
висит от величины дозы и интервалов между их приемами.
Стандартная ежемесячная доза 600 мг малотоксична, но имеют­
ся отдельные случаи почечной недостаточности, тромбоцито-
пении, инфлюэнцеподобный синдром и гепатит. При одно-
168

кратном месячном приеме рифампицин не влияет на метабо­лизм других препаратов. Есть несколько производных рифам-пицина, например рифабутин, который также оказывает силь­ное бактерицидное действие на M. leprae. Период их полураспада больше, чем у исходного препарата.

3.   Клофазимин. Доза, которую применяют в схемах комби­нированной терапии многобациллярной лепры, фактически не оказывает токсического действия. Нередко отмечается пиг­ментация кожи, особенно в пораженных участках, но она исчезает с прекращением лечения. Повышенные дозы препа­рата, которые используются для купирования лепрозных ре­акций, могут время от времени вызывать тяжелые побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Доказано, что при применении однократной ежемесячной дозы 1200 мг результаты сопоставимы со стандартными схемами комбини­рованной терапии.

4.   Тиомиды (этионамид и протионамид). По бактерицидно­му действию эта группа препаратов занимает промежуточное положение между дапсоном и рифампицином. Нередко они оказывают токсическое действие на печень, поэтому рекомен­довано не заменять ими клофазимин в схемах комбинирован­ной терапии многобациллярной лепры, если нет абсолютной необходимости.

5.   Фторхинолоны. Из имеющихся фторхинолонов наиболь­ший интерес представляет офлоксацин. Этот препарат в еже­дневной дозе 400 мг обеспечивает некоторый бактерицидный эффект. Большая часть препарата выводится в неизмененном виде почками. Он вызывает следующие побочные неблаго­приятные действия: тошноту, диарею и другие расстройства желудочно-кишечного тракта; расстройства центральной нерв­ной системы (бессонница, головная боль, нервозное состоя­ние и галлюцинации). Тяжелые реакции возникают редко и, как правило, требуют прекращения терапии.

6.        Моноциклин — это единственный медикамент тетраци-
клиновой группы антибиотиков, который оказывает сильное
бактерицидное действие на M. leprae. Это объясняется его ли-
пофильными свойствами, которые позволяют проникать че­
рез стенку клеток. Стандартная суточная доза составляет
100 мг, которая дает пиковую концентрацию в сыворотке мо-
ноциклина в 10—20 раз. Моноциклин обладает большим бак­
терицидным действием, но гораздо меньшим, чем рифампи-
169

цин. Препарат хорошо усваивается, период его полураспада составляет 11—23 ч. К побочным реакциям относят измене­ния цвета эмали зубов, пигментацию кожи и слизистых обо­лочек, разные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

7.   Макромиды. Кларитромицин дает хорошие результаты. Он обладает высокой бактерицидной активностью, но более слабой, чем у рифампицина. Когда больным лепроматозной лепрой вводят суточную дозу 500 мг, то на 28-й день лечения кларитромицин убивает 90% бактерий, а на 56-й день — 99,9%. Он хорошо всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит — 14-гид-роксикларитромицин. При однократной дозе 500 мг пиковая концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 1—4 ч. Период полураспада — 6—7 ч. Около 40% препарата вы­водится с мочой и 40% — с калом. Концентрация кларитроми-цина в тканях гораздо выше, чем в сыворотке. Этот препарат относительно малотоксичен. Вызываемые им побочные реак­ции обычно включают раздражение желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту и диарею, но они, как правило, не тре­буют прекращения лечения.

8.   Другие препараты, которые имеют бактерицидное дей­ствие на M. Leprae, по силе действия уступают вышеописан­ным средствам. К ним относят амоксициллин, клавулановую кислоту, бродимоприм, тиоацетазон и деоксифруктосерото-нин. Учитывая большой ассортимент противолепрозных пре­паратов, обладающих сильным бактерицидным действием, которые могут применяться в схемах комбинированной тера­пии для сокращения курса лечения, использование в них дру­гих лекарств неоправданно.

Схемы химиотерапии при лепре. Рекомендованные ВОЗ схе­мы комбинированной терапии дают хорошие результаты и широко применяются. В большинстве случаев анализа ре­зультатов укороченного двухгодичного курса терапии достиг­нут положительный эффект, поэтому рекомендовано при многобациллярной лепре назначать стандартную терапию, рассчитанную на 24 месяца. Взрослым больным многобацил­лярной лепрой рекомендуется следующая схема:

1)     рифампицин — по 600 мг 1 раз в месяц;

2)     дапсон — ежедневный прием по 100 мг;

3)     клофазимин — по 300 мг 1 раз в месяц и ежедневно по 50 мг.

170

Продолжительность лечения составляет 2 года.

При малобациллярной лепре продолжительность лечения составляет 6 месяцев, но требует точного соблюдения режима лечения. Итак, схема лечения представляет собой следующее:

1)     рифампицин — по 600 мг 1 раз в месяц;

2)     дапсон — ежедневный прием по 100 мг. Если в случае возникновения рецидива болезни малоба­циллярная лепра остается диагностированной, то следует про­вести лечение по этой же схеме.

Альтернативные схемы комбинированной терапии. Наличие новых сильнодействующих лекарств позволяет составить но­вые схемы на те случаи, когда невозможно или не показано ле­чение по предлагаемым стандартным схемам:

1)     при резистентности к рифампицину и его токсичности по­казана следующая схема лечения: клофазимин — по 50 мг ежедневно, офлоксацин — 400 мг ежедневно, миноци-клин — 100 мг ежедневно в течение 6 месяцев; клофази-мин — 50 мг ежедневно, моноциклин — 100 мг ежедневно, миноциклин — 100 мг ежедневно в течение дополнитель­ных 18 месяцев; клофазимин — 50 мг ежедневно, кларитро-мицин — 500 мг ежедневно в течение 6 месяцев;

2)     при высокой токсичности дапсона, когда развиваются ток­сические реакции, лечение отменяется. Дальнейшее изменение схемы терапии многобациллярной лепры не требуется. Но вместо дапсона в схемах терапии малобациллярной лепры, рассчитанной на шесть месяцев, можно использовать клофазимин в дозах, рекомендуемых в стандартных схемах комбинированной терапии многоба­циллярной болезни;

3)     при отказе пациента от приема клофазимина. Так как он уси­ливает пигментацию кожи, очень часто пациенты отказы­ваются его принимать, поэтому можно заменить на офлокса-цин по 400 мг ежедневно или миноциклин по 100 мг ежедневно.

Учитывая высокую гепатотоксичность этионамида и про-тионамида, они рекомендованы как препараты замены клофа-зимина.

Повторное лечение больных многобациллярной лепрой, ранее прошедших курс монотерапии дапсоном, необходимо при возникновении рецидива болезни. Им проводится по­вторное лечение по стандартной схеме комбинированной те-171

рапии в течение двух лет. Согласно рекомендованным схемам терапии, больным многобациллярной и малобациллярной леп­рой требуется контролируемое введение ежемесячных доз ри-фампицина и клофазимина при первой форме болезни и од­ного рифампицина при второй: работник здравоохранения должен присутствовать при приеме лекарств больным. Всем зарегистрированным и вновь выявленным больным должны незамедлительно назначаться соответствующие схемы комби­нированной терапии. Чтобы лечение было эффективным, ле­карства необходимо принимать регулярно. Больным многоба­циллярной лепрой необходимо выдать 24 ежемесячные дозы комбинаций лекарств в течение 36 месяцев, а больным мало­бациллярной лепрой — 6 ежемесячных доз в течение 9 меся­цев. Если пациент перестает принимать лекарства до заверше­ния курса лечения, его необходимо обследовать, чтобы установить, нуждается ли он в дальнейшей терапии.

Ведение больных с лепрозными реакциями и предупреждение развития деформаций

Чтобы предотвратить развитие деформаций, необходи­мо правильно диагностировать и лечить лепрозные реак­ции. Обычно диагностика реакций относительно проста, но иногда у больных, закончивших курс лечения, довольно трудно дифференцировать реверсивные реакции (тип I) и рецидивы.

Реверсивные реакции и узловатую лепрозную эритему можно лечить кортикостероидами или в отдельных случаях — клофазимином. Для больных с тяжелой узловатой лепрозной эритемой самым эффективным средством является талидо-мид. Кортикостероиды и клофазимин — легкодоступные пре­параты. Однако талидомид из-за его тератопатогенного дей­ствия нельзя назначать женщинам детородного возраста. Всех пациентов необходимо проинформировать о вызываемых им побочных реакциях. Этот препарат больные должны прини­мать под строгим контролем.

Больным лепрозными реакциями и невритом можно про­водить курс терапии кортикостероидами, который дает хоро­шие результаты. Доказано: если кортикостероидная терапия начинается после завершения пациентом курса комбиниро­ванной терапии, многобациллярные больные подвергаются некоторому риску рецидива. В связи с этим в качестве профи­лактики назначается ежедневный прием клофазимина.

172

Важно обеспечить специализированную офтальмологиче­скую помощь для всех лепрозных больных, у которых возник­ли такие проблемы со стороны зрения, как иридоциклит, ла-гофтальм и т. д. Кроме того, больных ознакомливают с мерами предупреждения повреждения рук и ног при потере чувстви­тельности.

После завершения курса терапии производится наблюде­ние больных. Поскольку риск рецидива после завершения ле­чения комбинированной терапией незначителен, то нет необходимости в проведении обязательных ежегодных обсле­дований. Важно обучить пациента распознавать ранние при­знаки возможного рецидива или реакций.

Лекарственная резистентность

Несмотря на широкую распространенность первичной ре­зистентности к дапсону, пациенты, инфицированные дапсо-резистентными штаммами M. leprae, хорошо реагируют на комбинированную терапию. Имеется небольшое число случа­ев вторичной резистентности к рифампицину среди больных, проходивших монотерапию этим препаратом, или среди дап-сонрезистентных пациентов, которых лечили рифампицином и дапсоном. При подозрении на устойчивость к рифампицину больных следует направлять на полное обследование, включая тесты на лекарственную чувствительность. Следует заменить рекомендованную ВОЗ схему на иную схему комбинирован­ной терапии, включающую новые противолепрозные препа­раты. Рецидивы болезни после курса комбинированной тера­пии, рекомендованной ВОЗ, отмечались редко. После проведения комбинированной терапии по поводу рецидива заболевания новых случаев рецидива не отмечалось. Кроме того, повторное лечение по предлагаемым ВОЗ схемам всегда было эффективным.

Лепрозные реакции

Основным препаратом, используемым для купирования реак­тивных состояний, являются кортикостероиды. Для лечения ре­версивных реакций и невритов рекомендован стандартизирован­ный курс терапии преднизолоном, который будет способствовать предотвращению инвалидизации и лепрозных больных.