ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время актуальность проблемы кожных заболе­ваний не только не уменьшается, но все более возрастает. Это можно объяснить целым рядом факторов, как имевших место ранее, так и возникших относительно недавно.

Во-первых, начиная с 1990 г. в нашей стране значительно вы­росла распространенность таких паразитарных заболеваний ко­жи, как чесотка, грибковые заболевания, сифилис, достигнув по­казателей, которые имелись во времена царской России. Связано это было с резким ухудшением гигиенических условий жизни населения, появлением очень большого класса социально незащищенных людей, резким наплывом эмигрантов из стран восточных и южных областей России. В настоящее время ситуа­ция в значительной мере улучшилась, однако данная проблема отнюдь не утеряла своей актуальности. Очень большая слож­ность для органов здравоохранения состоит в том, что больные данными патологиями, как правило, относятся к асоциальным группам населения и очень редко обращаются за помощью в дер­матологические клиники. К лечению они относятся крайне не­гативно либо попросту безответственно, а, как известно, при низкой приверженности самого больного терапии результаты ее практически приравниваются к нулю. Этим же фактором об­условлены и сложности проведения статистики и разработки санитарно-профилактических мероприятий. Поэтому в коллек­тивах врач должен постоянно заниматься просвещением населе­ния, вести активный поиск и диагностику у таких больных, объяснять необходимость лечения. Положительным моментом является то, что во многих кожных клиниках такое лечение про­водится анонимно, однако коммерциализация данного вида ме­дицины отнюдь не способствует решению проблемы.

Негативным моментом также является распущенное поло­вое поведение, которое встречается среди подростков и лиц

старшего возраста. Оно в очень значительной степени способ­ствует распространению таких патологий, как чесотка и забо­левания, передающиеся половым путем. Пути решения этой проблемы состоят в том, что врачами должна вестись постоян­ная просветительская деятельность среди всех групп населе­ния, особенно среди подростков, начиная со школьных лет. Очень большое внимание должно уделяться семейному вос­питанию, так как именно в семье происходит привитие ребен­ку основных норм морали.

В последнее время наметилась тенденция в сторону роста количества заболеваний кожи аллергической природы, осо­бенно протекающих хронически, в течение длительного вре­мени. В медицине вообще количество патологий с данным ме­ханизмом развития постоянно увеличивается. Связано это со многими факторами. В первую очередь это неблагоприятное воздействие со стороны окружающей среды. У многих лиц по­стоянно имеется контакт с теми или иными аллергенами хи­мической природы, связанный с характером работы или условиями проживания. Особенно неблагоприятно это в от­ношении детского организма, так как все нарушения и небла­гоприятные воздействия, имевшие место в детском возрасте, в дальнейшем с большой степенью вероятности сохраняются и у взрослого, со временем только лишь усиливаясь. Большую роль в данном отношении играют и наследственная предрас­положенность, распространенность которой также постоян­но растет, заболевания и вредные привычки матери во время беременности. Особо в качестве провоцирующей причины в отношении таких заболеваний следует упомянуть сильные стрессовые ситуации, которые постоянно имеют место в на­шей жизни, особенно среди жителей крупных городов. Стресс может вызвать заболевание сам по себе либо повы­шать чувствительность организма к другим неблагоприятным факторам. Например, известно, что при длительном нервном напряжении значительно снижаются иммунные силы орга­низма, нарушаются процессы питания кожи и регуляция в ней обмена веществ. Большая роль принадлежит и рас­стройствам со стороны желез внутренней секреции, особенно в женском организме.

Очень важным вопросом при рассмотрении кожных пато­логий является также характер питания современного населе­ния. Это также вполне можно отнести к самым значимым

6

проблемам XXI в. Все более увеличивается количество по­требляемых населением синтетических продуктов, различных пищевых добавок, стабилизаторов, консервантов и т. д. Нату­ральные продукты становятся все менее доступными населе­нию. А ведь многие из используемых в пищевой промышлен­ности веществ являются очень мощными аллергенами и канцерогенами. Они не способны в полной мере обеспечить организм всеми питательными компонентами. Очень болез­ненным вопросом является использование многими произво­дителями трансгенных или генетически модифицированных продуктов. В настоящее время использование их является за­прещенным, а при продаже в магазине такие продукты долж­ны быть особым образом маркированы. К сожалению, в на­шей стране данный процесс практически не контролируется. Особенно опасно употребление трансгенных продуктов в дет­ском возрасте, так как они вызывают различные обменные на­рушения, в первую очередь способствуют аллергизации орга­низма.

Очень актуален вопрос о кожных заболеваниях, развиваю­щихся в результате недостатка в организме витаминных ве­ществ. Данная проблема будет подробно освещена в соответ­ствующем разделе.

Непрерывно растет количество больных с опухолевыми процессами кожи, как, впрочем, и вообще с опухолевыми за­болеваниями. Многие из факторов, способствующих этому, были перечислены выше. К основным из них относятся вред­ные условия производства и окружающей среды, расстройства со стороны нервной системы и системы желез внутренней се­креции, генетические нарушения и вредные мутации, недо­статочное и неполноценное питание, вирусные инфекции, постоянные стрессы, недостаток в пище витаминов.

Как видно из всего вышесказанного, область изучения дер­матологии является очень широкой. Имеется очень много проблем, остающихся так и не решенными до настоящего мо­мента. Основной проблемой во всех разделах медицины яв­ляется просвещение населения, привитие грамотности отно­сительно той или иной патологии. Это значительно повышает обращаемость в клинику за помощью на ранних этапах забо­левания, приверженность назначаемой терапии. Эффектив­ное лечение возможно только в тех случаях, когда имеются не­прерывный активный контакт и взаимодействие между

7

врачом и его пациентом. Именно данные цели и преследовали авторы при написании этой книги. Здесь очень широкий круг читателей сможет найти практически любую разновидность кожных заболеваний, в наиболее доступной и простой форме получить сведения относительно нее. Особое внимание уде­ляется причине развития той или иной патологии, что значи­тельно облегчает понимание больным сути своего страдания, взаимопонимание с лечащим врачом. Подробное рассмотре­ние не только основных направлений терапии, но и профи­лактики заболевания позволит сделать выводы о наиболее целесообразном построении образа жизни, дневного распо­рядка, пищевого рациона. На этот счет существует очень муд­рое китайское изречение: «Болезнь следует начинать лечить не за 3 дня до исхода, но за 3 года до ее возникновения». Соб­людение правильных профилактических мероприятий по­зволяет в дальнейшем избежать потери времени и средств на лечение.

Все данные приведены на основании последних научных исследований. Весь предоставленный материал разделен на два основных раздела. В первом из них представлены общие сведения о строении и функциях кожи, ее особенностях в том или ином возрастном периоде, общих механизмах развития патологических процессов. Второй раздел полностью посвя­щен рассмотрению отдельно взятых кожных патологий. Это помогает наиболее эффективно усвоить предоставляемую в справочнике информацию. Описаны только современные направления лечения заболеваний.

ЧАСТЬ I.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

 

ГЛАВА 1.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ (КЛЕТОЧНОЕ СТРОЕНИЕ) КОЖИ. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ГИСТОЛОГИИ КОЖИ У ДЕТЕЙ

Являясь внешним покровом тела человека, кожа имеет сложное строение и выполняет несколько важных функций. Самый большой орган человека — это кожа. Площадь кожного покрова зависит от возраста, веса и роста человека и составляет 1,5—2 м². Масса кожи составляет примерно 4—6% от общей массы тела, а если учитывать подкожно-жировую клетчатку, то 15—17%. Общее количество клеток кожи равно 9—12 млрд, т. е. 6 млн/см². Толщина кожи зависит от возраста, цвета кожного покрова, пола, состояния здоровья и локализации. На разных участках тела кожа имеет различную толщину: от 2,12 до 11,57 мм у мужчин и от 2,07 до 10,4 мм у женщин (табл. 1).

Таблица 1

Толщина различных слоев кожи взрослого человека (в миллиметрах)

 

Область тела	Эпидермис весь	Роговой слой эпидермиса	Дерма	Подкожно-жировая клетчатка
Волосистая часть головы	0,0088—0,184	0,024—0,043	1,48—2,37	1,71—2,23
Лоб (середина)	0,097—0,125	0,024—0,041	1,92—2,07	0,68—1,03
Нос (кончик)	0,093—0,136	0,025—0,041	1,67—2,09	отсутствует
Верхняя губа (около красной каймы)	0,097—0,214	0,033—0,050	1,57—1,85	отсутствует
Красная кайма губ	0,085—0,221	0,029—0,056	1,03—1,29	отсутствует

11

Окончание табл. 1

 

Область тела	Эпидермис весь	Роговой слой эпидермиса	Дерма	Подкожно-жировая клетчатка
Грудь	0,035—0,084	0,018—0,035	1,97—3,00	0,40—1,10
Живот	0,063—0,126	0,022—0,028	1,64—2,32	2,18—18,83
Лобок	0,054—0,098	0,021—0,028	1,42—1,71	1,95—8,44
Спина	0,092—0,125	0,024—0,038	2,66—4,76	0,55—1,11
Ягодицы	0,105—0,209	0,029—0,085	2,33—2,98	9,28—23,50
Плечо: сгибательная поверхность	0,068—0,135	0,021—0,035	1,89—2,10	0,30—1,08
Плечо: разгибательная поверхность	0,073—0,146	0,024—0,049	2,28—3,04	0,34—1,41
Сгибательная поверхность предплечья	0,031—0,062	0,019—0,026	1,21—1,78	0,30—0,90
Бедро: сгибательная поверхность	0,076—0,148	0,022—0,035	1,80—2,28	1,14—1,33
Бедро: разгибательная поверхность	0,087—0,163	0,025—0,058	2,47—3,06	0,62—0,89
Тыл кистей	0,185—0,258	0,099—0,196	1,01—2,71	0,85—0,98
Ладони	0,220—0,726	0,171—0,618	0,66—1,90	0,56—3,06
Тыл стоп	0,150—0,256	0,088—0,184	0,99—2,00	0,64—0,98
Подошвы	0,389—0,986	0,225—0,641	0,64—1,75	0,58—2,42
Спинка полового члена	0,061—0,104	0,028—0,039	0,80—1,00	отсутствует
Мошонка	0,068—0,110	0,025—0,033	0,49—0,67	отсутствует
Головка полового члена	0,095—0,125	0,023—0,047	1,00—1,31	отсутствует

У пожилых людей и детей кожа тоньше, чем у взрослого че­ловека. У детей первых месяцев жизни средняя толщина кожи составляет 1 мм; в возрасте от 3 до 7 лет — 1—1,5 мм; от 7 до 14 лет — 1,5—2 мм и лишь к 20—25 годам она достигает 3 мм.

Кожа в области естественных отверстий (нос, рот, влагали­ще, задний проход, мочеиспускательный канал) переходит в слизистую оболочку.

12

Кожа состоит из 3 слоев:

1)   верхнего — эпидермального или эпидермиса;

2)   собственно кожи или дермы;

3)   подкожно-жировой клетчатки.

Эпидермис представлен многослойным плоским орогове-вающим эпителием. Из-за способности к ороговению, или ке-ратинизации, основной клеточный элемент эпителия назы­вается кератиноцитом. В эпидермисе различают пять слоев клеток, каждый из которых представляет собой определенную стадию дифференцировки (развития) кератиноцитов.

Самый глубокий слой — базальный, или зародышевый слой, граничит с дермой и состоит из одного ряда клеток. В цитоплаз­ме кератиноцита, т. е. внутриклеточно, имеются гранулы темно-коричневого или черного пигмента — меланина. У светлокожих людей пигмент меланин находится только в клетках базального слоя. У темнокожих лиц встречается и в клетках шиповатого слоя, и в роговом слое. В базальном слое располагаются также и меланоциты, которые составляют около 10—25% клеток ба-зального слоя и вырабатывают пигмент меланин. Соотношение меланоцитов к кератиноцитам в эпидермисе составляет 1 : 36. У чернокожих людей и у представителей белой расы количество меланоцитов примерно одинаковое. Меланин участвует в про­цессах заживления ран и защищает клетки организма от пов­реждающего воздействия ультрафиолетового излучения.

Среди базальных (основных) кератиноцитов встречаются осязательные клетки — клетки Меркеля (меркелевы диски). Особенно много клеток Меркеля в базальном слое на кончи­ках пальцев, губах. Клетки Лангерганса и Гринстейна, или иммунные, совместно участвуют в регуляции иммунных реак­ций в коже. Клетки Лангерганса способны к фагоцитозу: за­хватывая чужеродные антигены и удерживая их на поверхно­сти, они обеспечивают иммунологическую память. Клетки Лангерганса могут синтезировать биологически активные ве­щества: γ-интерферон, интерлейкин-1 и др. Клетки Лангер-ганса выделяют мет-энкефалин — эндогенный модулятор (внутренний возбудитель) боли и сильный стимулятор иммун­ной системы. Над базальным слоем расположен шиповатый слой. Затем располагается зернистый слой. На ладонях и по­дошвах зернистый слой состоит из 3—4 рядов, на других участках этот слой представлен 1—2 рядами клеток. Клетки зернистого слоя потеряли способность делиться.

13

Уплощенные, безъядерные кератиноциты образуют бле­стящий слой, состоящий из 3—4 рядов клеток. Блестящий слой хорошо виден на коже ладоней, где толстый эпителий. Клетки блестящего слоя содержат элеидин, гликоген, олеиновую кис­лоту. Границы клеток блестящего слоя видны плохо.

Безъядерной наружной частью эпидермиса является роговой слой. Самый толстый роговой слой на коже ладоней и подошв, на разгибательной поверхности конечностей. Более тонкий — роговой слой на животе, на сгибательной поверхности конеч­ностей, на боковых поверхностях туловища, особенно тонкий на коже век и наружных половых органах у мужчин. Роговой слой представлен роговыми пластинками (чешуйками, кор-неоцитами) — клетками, находящимися на завершающей ста­дии кератинизации (ороговения). Роговые пластинки в наруж­ной части эпидермиса постепенно отторгаются. Этот процесс называется десквамацией эпителия. Роговые чешуйки бывают двух видов: с рыхлым и плотным заполнением кератиновых фибрилл (волокон). Рыхлые роговые чешуйки располагаются ближе к зернистому слою, в них можно обнаружить остатки клеточных структур (митохондрий и др.); эти чешуйки называ­ются Т-клетками. Плотные роговые чешуйки располагаются поверхностно. Толщина рогового слоя зависит:

1)   от скорости размножения и продвижения в вертикальном
направлении кератиноцитов;

2)   от скорости их отторжения.
Весь процесс обновления кожи, т. е. появление, дифферен-
цировка, созревание кератиноцита, занимает около 26—27 дней.
Основные характеристики эпидермиса приведены в таблице 2.

Таблица 2

Основные харктеристики эпидермиса

 

Слои эпидермиса	Количество рядов клеток	Основные клетки	Основные функции клеток
Базальный	1	Базальные кератиноциты Клетки Лангерганса Клетки Гринстейна Меланоциты Клетки Меркеля	Размножение, с последующей дифференцировкой и образованием вышележащих слоев Участие в иммунных процессах Участие в иммунных процессах Пигментообразование Рецепторная

14

Окончание табл. 2

 

Слои эпидермиса	Количество рядов клеток	Основные клетки	Основные функции клеток
Шиповатый	3—15	Шиповатые кератиноциты	—
Зернистый	1—2, на ладонях и подошвах 3—4	Зернистые кератиноциты	—
Блестящий	3—4	Гомогенные кератиноциты	—
Роговой	—	Роговые пластинки	Барьерная

Структура кожи как целостной единицы состоит:

1)     из эпидермальных вертикальных столбов клеток, обеспе­чивающих постепенный рост и замену верхнего слоя кожи, адекватно отвечающих внешним воздействиям окружаю­щей среды и внутренним потребностям организма;

2)     из дермо-эпидермального соединения;

3)     собственно дермы;

4)   подкожно-жировой клетчатки.
Дермо-эпидермальное соединение. Граница между эпидерми­
сом и дермой представляет собой волнистую линию сложной
формы. Эпидермис прикреплен к дерме при помощи базаль-
ной пластинки, или мембраны.

Дерма состоит из волокнистой соединительной ткани (кле­точных элементов и внеклеточного матрикса). Толщина дер­мы различна: на спине, на бедрах и груди самая толстая; в ко­же наружных половых органов, ладоней и подошв более тонкая. В дерме выделяют два слоя без четких границ:

1)     подэпителиальный, или сосочковый;

2)     сетчатый. Сосочковый слой вдается в эпителий в виде сосочков, что обусловливает наличие на поверхности кожи мелких бо­розд, формирующих уникальный кожный рисунок. Сосоч-ковый и сетчатый слои дермы образованы:

а)    различными клетками (гистиоцитами, фиброцитами, фиб-
робластами, тучными клетками или лаброцитами, плаз­
матическими клетками и др.), которых в дерме меньше,
чем в эпидермисе;

б)   внеклеточным матриксом (основой), в котором нахо­
дятся полисахариды и фибриллярные белки.

15

КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДЕРМЫ

Фибробласты и фиброциты — это основной вид клеток дермы, они активно синтезируют мукополисахариды и белок коллаген, необходимые для образования волокон. Выделяют две популяции фибробластов: короткоживущие и долгоживущие клетки. Корот-коживущие фибробласты характеризуются высоким уровнем об­новления клеток, они активно участвуют в образовании соедини­тельной ткани при заживлении ран. Долгоживущие фибробласты выполняют в основном опорную (механическую) функцию.

В дерме имеются также другие виды клеток: эозинофиль-ные лейкоциты, лимфоциты, клетки нервов, кровеносных со­судов и придатков кожи.

ВНЕКЛЕТОЧНЫЙ МАТРИКС (ОСНОВА) ДЕРМЫ

Большую часть объема дермы занимает внеклеточное про­странство. Оно заполнено сетью макромолекул (крупных моле­кул), которые составляют экстрацеллюлярный, или внеклеточ­ный, матрикс (основу, скрепляющую все клеточные элементы дермы).

Даже при очень низкой концентрации во внеклеточном пространстве макромолекулы способны образовывать гель. Поэтому матрикс может противостоять сжимающим силам. Кроме этого, ими же вырабатываются многие белковые обра­зования, отвечающие за состояние упругости кожи, ее ответ­ную реакцию на различные раздражители.

ФИБРИЛЛЯРНЫЕ БЕЛКИ

Основной структурный белок дермы — коллаген. Тонкие пучки коллагеновых волокон постепенно переходят в толстые плотные пучки сетчатого слоя. Толстые эластические волокна,

16

переплетаясь с коллагеновыми, образуют густое сплетение. В сосочковом слое пучки коллагена тонкие, их мало, и локали­зуются они обычно в вертикальном положении, т. е. перпенди­кулярно к поверхности эпидермиса. В сетчатом слое дермы пучки коллагена толстые и расположены в различных направ­лениях. Коллаген противодействует растяжению ткани.

Структурным белком дермы является также эластин. Во­локна эластина соединены поперечными сшивками, придаю­щими ему упругость. Тонкие эластические волокна (1—5 мкм) переплетаются между собой, образуя непрерывные сети.

Связь клеточных элементов дермы и вещества внеклеточ­ного матрикса обеспечивают специфические молекулы. Ком­поненты внеклеточного матрикса участвуют в регуляции про­цесса регенерации ткани.

От структуры сетчатого слоя зависит прочность кожи. Кле­точных элементов в сетчатом слое существенно меньше, чем в сосочковом слое. В сетчатом слое дермы находятся выстлан­ные эпителиальными клеточными элементами «глубокие при­датки кожи» — волосяные фолликулы, сальные и потовые же­лезы.

Сетчатый слой без резкой границы переходит в подкожно-жировую клетчатку.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Подкожно-жировая клетчатка, или гиподерма, смягчает действие на кожу различных механических факторов, поэтому она особенно хорошо развита на подушечках пальцев, животе, ягодицах. Здесь подкожная клетчатка сохраняется даже при крайней степени истощения организма. Подкожно-жировой клетчатки нет на веках, ложе ногтя, крайней плоти, малых по­ловых губах и мошонке, гиподерма слабо выражена в области носа, ушных раковин, красной каймы губ. Подкожно-жиро­вой слой обеспечивает подвижность кожи по отношению к подлежащим тканям, что в значительной мере предохраняет кожу от разрывов и других механических повреждений. Гипо­дерма представляет собой жировое депо организма и участвует в процессе терморегуляции. Подкожно-жировая клетчатка

17

состоит из соединительной ткани, в которой толстые пучки коллагеновых и эластических волокон образуют широкопет­листую сеть, заполненную жировыми шарообразными клетка­ми — адипозоцитами. Адипозоциты содержат большую каплю жира и собраны в виде жировых долек. Количество адипозо-цитов может увеличиваться при гиперпластической форме ожирения. В адипозоцитах синтезируются нейтральные жи­ры — триглицериды, которые определяют объемы тела, обес­печивают подвижность кожи, являются источником энергии, защищают организм от перепада температур. Подкожно-жи­ровая клетчатка тела служит мощным защитным барьером для внутренних органов и предохраняет от вредного воздействия внешней среды.

В дерме заложены придатки кожи: сальные и потовые же­лезы, волосяные фолликулы (сумки), мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и нервы.

Мышцы кожи

В сосочковом слое, среди соединительнотканных волокон имеются гладкомышечные клетки, которые местами соби­раются в небольшие пучки. Эти мышцы имеют косое напра­вление и прикрепляются к соединительнотканной сумке во­лосяного фолликула. Когда мышца сокращается, волосяной фолликул приподнимается, а кожа над местом прикрепления мышцы немного втягивается вниз. В результате волосы стано­вятся «дыбом», и у человека появляется феномен «гусиной ко­жи». В коже области подбородка и лобка такие мышцы отсут­ствуют. В дерме встречаются свободные мышечные пучки, они не связаны с волосяными фолликулами. Наибольшее их количество находится в коже волосистой части головы, щек, лба и тыльной поверхности кистей и стоп. В сосочковом слое кожи мошонки, сосков молочных желез, околососкового по­ля, в области заднего прохода сильно выражены гладкомы-шечные элементы. В коже лица преобладают поперечно-по­лосатые мышцы.

Кровеносная и лимфатическая система кожи

Система микроциркуляции кожи представлена разными сосудистыми структурными компонентами: артериальными капиллярами, артериолами, венозными капиллярами, постка­пиллярными венулами — собирательными и мышечными. Та­кое устройство позволяет организму изменять количество протекающей в дерме крови в больших пределах.

18

Артериальные сосуды в дерме образуют два сплетения: по­верхностное располагается в сосочковом слое дермы, глубо­кое — на границе сетчатого слоя и подкожно-жировой клет­чатки. Сосочковый слой имеет хорошее кровоснабжение, в сетчатом слое капилляры немного меньше.

Венозные сосуды образуют в коже три сети:

1)     подсосочковое венозное сплетение;

2)     глубокое венозное сплетение;

3)     фасциальное венозное сплетение. Капилляры сосочкового слоя, сальных желез и корней волос

собираются в вены, впадающие в подсосочковые венозные сплетения, затем кровь поступает в глубокое венозное сплете­ние, лежащее между дермой и подкожной жировой клетчаткой. В глубокое венозное сплетение отводится кровь от жировых до­лек и потовых желез. От фасциального венозного сплетения от­ходят более крупные венозные стволы.

В коже имеются артериоло-венулярные анастомозы или соединения (гломусы), их основное назначение — участие в терморегуляции.

Кровообращение в коже лица имеет особенности: постка­пиллярные венулы под сосочками расположены горизонталь­но и, изгибаясь под прямым углом, несут кровь в глубокое ве­нозное сплетение. Диаметр венул лица непостоянный, длина незначительная.

Лимфатические сосуды в коже образуют два сплетения. Поверхностное сплетение располагается несколько ниже под-сосочкового венозного сплетения. Глубокое лимфатическое сплетение располагается в подкожной жировой клетчатке. В сосочках находятся «слепые» лимфатические капилляры, по которым лимфа оттекает в глубокое лимфатическое сплете­ние. Лимфатические сосуды, в отличие от кровеносных сосу­дов, более плоские и широкие. Лимфатические сосуды не со­держат сократительных элементов и имеют тонкие стенки, которые выстланы плоскими эндотелиальными клетками. Лимфатические сосуды обеспечивают отведение тканевой жидкости из дермы.

Нервный аппарат кожи

Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, с помощью которого осуществляется связь организма с окру­жающей средой. Кожа иннервируется черепными, церебро­спинальными и вегетативными нервами. Кожные нервы обра-19

зуются от основного нервного сплетения, которое расположе­но в подкожной жировой клетчатке. От основного нервного сплетения кожи отходят многочисленные веточки. Они, про­ходя через дерму и образуя новые сплетения, иннервируют по­товые и сальные железы, гладкую мускулатуру кожи, крове­носные сосуды, корни волос. Такие нервные окончания можно условно разделить на свободные и несвободные. Сво­бодные нервные окончания располагаются в эпидермисе и в дерме, несвободные чаще наблюдаются в дерме. Коли­чество нервных окончаний в коже различных участков тела неодинаково. Наибольшее их количество располагается на ли­це, красной кайме губ, на ладонях, кончиках пальцев, в обла­сти половых органов.

Выделяют следующие виды чувствительности кожи: так­тильная, болевая, температурная.

Чувство осязания воспринимается осязательными рецеп­торами: тельцами Мейснера, нервными сплетениями, зало­женными в сосочках и фолликулах волос, пластинчатыми тельцами Фатера—Пачини и осязательными дисками Мерке-ля. Рецепторов, воспринимающих прикосновение, у человека более 600 000. Ощущение прикосновения или давления возни­кает при деформации кожной поверхности механическим раз­дражителем. Тельца Мейснера — это овальные инкапсулиро­ванные нервные окончания, заложенные в сосочках. Чувство давления воспринимается тельцами Фатера—Пачини. Они располагаются в подкожной жировой клетчатке, состоят из толстой соединительнотканной капсулы, внутри которой имеется полость. Иногда тельца Фатера—Пачини настолько крупные, что видны невооруженным глазом. Нервные рецеп­торы в коже распределены неодинаково. В частности, в сред­нем на 1 см² приходится 25 точек, чувствительных к прикос­новению (тактильных). В коже голени их всего 9—10 на 1 см², а на голове — 165—300. Наименьшее количество тактильных точек располагается по средней линии шеи и спины.

Ощущение боли воспринимается свободными нервными окончаниями, расположенными в дерме, эпидермисе, в стен­ках фолликулов волос. В системе кожного анализатора боле­вая чувствительность является одной из самых примитивных, малодифференцированных форм чувствительности. При на­несении болевого раздражения затрагиваются и другие рецеп­торы кожи. Количество болевых точек на 1 см² поверхности

20

кожи составляет от 100 до 200, а общее их число составляет 900 000—1 000 000.

Температурная чувствительность

Тепловыми рецепторами являются тельца Руффини, нахо­дящиеся в глубоких слоях дермы и в верхних отделах подкож­ной жировой клетчатки. Тепловые рецепторы залегают на глу­бине 0,3 мм от поверхности кожи. К холодовым рецепторам относятся колбы Краузе, это инкапсулированные окончания нервных волокон. Холодовые рецепторы возбуждаются легче, чем тепловые, потому что располагаются ближе к поверхности кожи на глубине 0,17 мм. Температурные чувствительные точ­ки расположены более равномерно по кожной поверхности. Холодовые точки на руках группируются от 3 до 9. Расстояние между этими точками равняется 1—2 мм, а между группами — 10 мм. В среднем на 1 см² поверхности кожи приходится 12— 15 холодовых точек и 1—2 тепловых. Общее число точек холо­да, около 250 000, точек тепла, 30 000.

ПРИДАТКИ КОЖИ

К придаткам кожи относят волосы, ногти, потовые и саль­ные железы.

Волосы покрывают почти всю (до 95%) поверхность тела. Не покрыты волосами только ладони, подошвы, ладонные и подошвенные поверхности пальцев, концевые фаланги пальцев, головка полового члена, внутренний листок край­ней плоти, большие половые губы. Различают 3 основных ти­па волос:

1)     длинные (на голове, подбородке, лобке, в подмышечных впадинах);

2)     щетинистые (брови, ресницы, могут расти в полости носа и уха);

3)     пушковые, которые покрывают остальную часть тела. Распределение волос по телу неравномерно. Больше всего

волос имеется на своде черепа, около 9000—15 000, здесь они встречаются с частотой 200—460 на см². Пушковые волосы на теле распределяются с частотой 9—22 см². Реснитчатые воло­сы относительно малочисленны. Брови и ресницы в среднем

21

состоят из 600 и 400 волосков соответственно. Глубина залега­ния волосяных фолликулов также может отличаться в широ­ких пределах.

Каждый волос имеет стержень и корень. Стержень высту­пает над поверхностью кожи, корень располагается в дерме и оканчивается расширением — волосяной луковицей. Из во­лосяной луковицы происходит рост волос. Корень и луковица волоса находятся в волосяном мешке, или фолликуле.

Волосяная луковица состоит из эпителиальных клеток, которые постоянно делятся и содержат пигмент меланин. Размножаясь, клетки волосяной луковицы постепенно пере­двигаются в мозговое и корковое вещество корня волоса, его кутикулу и во внутреннее эпителиальное влагалище. За счет клеток волосяной луковицы происходит рост самого волоса и его внутреннего эпителиального (корневого) влагалища. Снизу в волосяную луковицу вдается волосяной сосочек, со­держащий кровеносные сосуды и нервные волокна. Мелано-циты волосяной луковицы располагаются непосредственно вокруг волосяного сосочка и вырабатывают пигмент мела­нин. В процессе роста волоса клетки волосяной луковицы удаляются от источника питания — сосудов волосяного со­сочка. В клетках происходят необратимые изменения: идет процесс ороговения. Не имея достаточного количества пита­тельных веществ, клетки погибают и превращаются в роговые чешуйки.

Строение корня волоса и внутреннего эпителиального вла­галища на разных уровнях неодинаковое.

В корне волоса выделяют три слоя: мозговое вещество во­лоса, корковое вещество и кутикулу.

Мозговое вещество волоса, или центральный слой, опреде­ляется только в длинных волосах и состоит из ороговевших клеток полигональной формы. Клетки лежат друг на друге в виде монетных столбиков. Процессы ороговения в мозговом веществе протекают медленно. До уровня протоков сальных желез мозговое вещество волоса состоит из не полностью оро­говевших клеток, выше протока сальных желез клетки подвер­гаются полному ороговению.

Основную массу волоса составляет корковое вещество. Процесс ороговения в корковом веществе протекает интен­сивнее, чем в мозговом веществе волоса. Корковое вещество большей части корня и стержня волоса состоит из плоских ро-22

говых чешуек. В них содержатся кератин, остатки ядер в виде тонких пластинок, зерна пигмента и пузырьки газа. Развитое корковое вещество делает волос прочным и эластичным. Ку­тикула волоса непосредственно прилежит к корковому ве­ществу. Ближе к волосяной луковице она представлена ци­линдрическими клетками, которые лежат перпендикулярно к поверхности коркового вещества. Постепенно клетки пре­вращаются в роговые чешуйки, располагающиеся в виде чере­пицы. Эти чешуйки полностью лишены пигмента. Плотное смыкание роговых чешуек придает волосам блеск и препят­ствует потере влаги.

Стенка волосяного фолликула состоит из соединительно­тканной волосяной сумки (бурсы), внутреннего и наружного эпителиальных (корневых) влагалищ. Волосяной фолликул имеет форму цилиндра.

Волосяная сумка — это соединительнотканная оболочка волоса. Волосяной фолликул густо оплетен нервными волок­нами.

В месте перехода корня волоса в стержень эпидермис обра­зует небольшое углубление, которое называется воронкой фолликула волоса. Волос, выйдя из воронки, появляется над поверхностью кожи. В волосяную воронку открывается про­ток сальной железы. Ниже выводного протока сальных желез в косом направлении проходит мышца, поднимающая волос.

Ногти — это роговые пластинки, которые покрывают тыльную поверхность дистальной (концевой) фаланги пальцев и лежат на ногтевом ложе. Ногти состоят из плотной роговой массы. Ногти с боков и сзади окружены ногтевыми валиками. У ногтя различают тело и корень, глубоко вдающийся в зад­ний ногтевой валик. Часть ногтевого ложа, покрытая корнем ногтя и тонкой кожицей заднего валика, называется матрицей ногтя. За счет размножения клеток матрицы (онихобластов) ногтевая пластинка растет. Онихобласты корня ногтя способ­ствуют росту ногтя в длину, онихобласты ложа ногтя обуслов­ливают увеличение толщины ногтя. Наружная поверхность ногтя гладкая и блестящая, внутренняя — неровная из-за об­разования роговых выступов. Благодаря выступам, ногти плотно прилегают к ногтевому ложу. Ногти растут со ско­ростью 0,1 мм в сутки, полное обновление ногтя происходит через 100 дней. На скорость роста ногтя влияют пол, возраст, время года и другие факторы.

23

Железы кожи

В коже располагаются экзокринные железы, которые по строению делятся на тубулярные и альвеолярные. К тубуляр-ным, или трубчатым, относятся потовые железы, к альвеоляр­ным — сальные. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает пло­щадь кожи человека.

Сальные железы можно обнаружить почти на всей поверхно­сти кожного покрова. Нет сальных желез на ладонях и подош­вах. Чаще выводные протоки сальных желез открываются в во­лосяные фолликулы, но на отдельных участках тела (край век, губы, головка полового члена, соски, околососковый кружок молочной железы, внутренний листок крайней плоти, наруж­ный слуховой проход) сальные железы открываются непосред­ственно на поверхность эпидермиса. Около волосяного фолли­кула находится одна или несколько сальных желез. Количество сальных желез изменяется в широких пределах — от 4—6 до 380 на 1 см². Больше всего сальных желез на лице, шее и спине, меньше на конечностях. На участках с низкой плотностью во­лосяных фолликулов сальные железы более крупные.

Сальные железы залегают более поверхностно, чем пото­вые. Они располагаются в сосочковом и сетчатом слоях дер­мы. Это простые альвеолярные железы с разветвленными кон­цевыми отделами. Встречаются многодольчатые сальные железы. Несколько сальных желез впадают в один волосяной фолликул на разных уровнях. Наружный слой клеток эпите­лия сальной железы — это один ряд клеток призматической формы (неороговевающий плоский эпителий), которые яв­ляются ростковым слоем. Продукт распада клетки составляет секрет сальных желез — кожное сало, или себум. Выводной проток сальной железы выстилает многослойный эпителий, он переходит в эпителий наружного корневого влагалища во­лосяного фолликула.

Секрет сальных желез принимает участие в формировании барьера на поверхности кожи, предотвращает высыхание ко­жи, защищает кожу от вредного действия химических ве­ществ.

Процесс выведения вновь образованного кожного сала на поверхность кожи протекает медленно и составляет несколько дней. Регуляция деятельности желез осуществляется гормона­ми и неэндокринными факторами. Андрогены являются при-24

чиной гипертрофии и гиперплазии (увеличения и разраста­ния) , а эстрогены и глюкокортикоиды вызывают инволюцию (обратное развитие) сальных желез.

Потовые железы имеют простую неразветвленную трубча­тую форму. В коже человека насчитывается от 2—3,5 млн по­товых желез, которые распределены неравномерно. Наиболь­шее количество потовых желез можно обнаружить в коже ладоней (400—500 на 1 см²), немного меньшее — в коже на по­дошвах, на тыльных поверхностях стоп и кистей от 200 до 400 на см². На сгибательных поверхностях конечностей желез больше, чем на разгибательной поверхности. Имеются участ­ки тела (кожа головки полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малых половых губ и клитора), где потовых желез нет.

При разложении секрета потовых желез появляется силь­ный запах. Разновидностью апокриновых потовых желез яв­ляются железы век и железы наружного слухового прохода, выделяющие ушную серу.

Потовые железы участвуют в терморегуляции, способствуют выведению из кожи воды и некоторых продуктов обмена.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ГИСТОЛОГИИ (КЛЕТОЧНОГО СТРОЕНИЯ) КОЖИ ДЕТЕЙ

В разные периоды детства кожа имеет морфологические (форменные) и функциональные различия. Кожа ребенка, как и взрослого человека, состоит из трех последовательно распо­ложенных слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Эпидермис новорожденных очень нежный, рыхлый, и его роговой слой состоит из 2—3 рядов легко слущивающихся клеток. У младенцев также тонкая базальная мембрана.

Недостаточное развитие коллагеновых и эластичных воло­кон дермы снижает естественную амортизационную способ­ность кожи у детей. Эластичные волокна формируются только к 2 годам. Их отсутствие компенсируется большим коли­чеством влаги, которая предохраняет кожу от физических по-25

вреждений. У новорожденных наблюдается сглаженность со-сочкового слоя.

Потовых желез у новорожденных в 12 раз больше, чем у взрослых. Только со 2—5-го дня жизни новорожденного на­чинается процесс потоотделения сначала на лице, затем на ла­донях и остальных частях тела. У детей первых 3 месяцев жиз­ни потовые железы и выводящие протоки недоразвиты и функционируют недостаточно. Только к 3-летнему возрасту в полной мере проявляется функциональная активность пото­вых желез. Это объясняется несовершенством иннервации ко­жи у детей.

Сальные железы расположены у новорожденных поверх­ностно, их также в 4—8 раз больше, чем у взрослых. К началу 2-го года жизни функция сальных желез снижается и увеличи­вается только в пубертатном периоде, т. е. в периоде полового созревания. У детей первых 6 месяцев жизни по существу от­сутствует функция теплорегуляции, и при изменении темпера­туры окружающей среды ребенок быстро переохлаждается или перегревается. Жироподобная смазка кожи новорожденного обеспечивает терморегуляцию. Кожное сало детей содержит в 5 раз больше холестерина, чем у взрослых.

Подкожная клетчатка детей создает хорошую защиту ни­жележащим тканям от механических и термических повреж­дений, потому что состоит из большого количества жировой ткани, коллагеновых волокон и воды. В первое полугодие жизни подкожный жировой слой быстро нарастает, особенно на лице. Подкожная жировая клетчатка предохраняет ребенка от механических повреждений, действия высоких и низких температур.

Защитная функция кожи у детей раннего возраста выражена недостаточно. Слабое развитие рогового слоя и низкая актив­ность местного иммунитета кожи приводят к ее легкой ранимо­сти при различных воздействиях внешней среды. Незрелость клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста способствует повышенной чувствительности кожи к различным инфекционным агентам. Кожа младенца обладает повышенной влажностью и пониженной кислотностью. Кожа новорожден­ного активно участвует в обмене веществ и дыхании. При этом дыхательная функция кожи у детей осуществляется более актив­но, чем у взрослых. Газы легко диффундируют (проникают) че­рез стенку многочисленных сосудов, расположенных в коже.

26

В коже младенцев находится большое количество рецепторов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхност­ную болевую чувствительность. В коже ребенка под действием солнечных лучей синтез вещества, участвующего в образовании витамина D (холекальциферола), осуществляется активнее, чем у взрослых.

Кожа детей первых трех лет жизни очень тонкая, содержит много влаги, она богата кровеносными сосудами. Именно по­этому кожа здоровых малышей имеет розовый цвет. В течение первых двух лет жизни строение кожи ребенка изменяется особенно интенсивно.

Также к особенностям кожи ребенка относят:

1)     нейтральную или слабощелочную среду кожи (pH варьи­рует от 6,1 до 6,7);

2)     большое количество поверхностно расположенных крове­носных сосудов, находящихся в состоянии физиологиче­ской дилатации (расслабления);

3)     гидрофильность (повышенное содержание воды);

4)     повышенную проницаемость сосудов;

5)     большое количество тканевых клеток и их повышенную активность;

6)     лабильность (подвижность) лимфатических сосудов и ка­пилляров;

7)     функциональную незрелость нервно-рецепторного аппа­рата;

8)     высокую резорбционную способность (способность к вса­сыванию) жирорастворимых веществ, особенно в складках кожи на лице и волосистой части головы, которая еще больше увеличивается при воспалительных процессах;

9)     большое соотношение площади кожи и массы тела у па­циентов раннего возраста.