ГЛАВА 5.

НАИБОЛЕЕ ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинические проявления кожных заболеваний отличают­ся большим разнообразием. Для определения конкретного ти­па поражения необходимо определить первично пораженный элемент кожи: эпидермис, дерма, подкожная жировая клет­чатка или кровеносные сосуды.

1.   При поражении кератиноцитов эпидермиса на коже
можно увидеть следующие элементы: чешуйки, папулы, пу­
зырьки, пузыри, пустулы, эрозии, экскориации, трещины,
вегетации, лихенификации. Если изменены меланоциты, на
коже наблюдаются гипомеланозные и гипермеланозные
пятна.

2.  Поражение дермы проявляется появлением узелков, язв, волдырей, бугорков, узлов, экскориаций, трещин, лихенифи-каций.

3.  Поражение кровеносных сосудов можно определить по наличию сосудистых пятен и узелков воспалительного харак­тера.

4.  Узелки невоспалительного характера и язвы встречаются при поражении подкожной жировой клетчатки.

ПЯТНО

Пятно — это ограниченное округлое изменение кожи без изменения структуры. Пятна бывают сосудистые, пигмент­ные, искусственные. Пятно может быть любого размера и разнообразной окраски. При расширении артериальных со­судов пятно имеет розовый или ярко-красный цвет, при ве-43

нозном застое цвет пятна темно-красный. Розеолой, или ро-зеолезной сыпью, называют множественные мелкие, до 2 см в диаметре, гиперемические пятна, более крупные пятна на­зываются эритемой. Гиперемические пятна возникают в ре­зультате расширения сосудов при воспалении. Такие пятна исчезают при надавливании (диаскопия). Внезапно появив­шиеся эритематозные пятна, расположенные на симметрич­ных участках кожи, позволяют думать о реакции гиперчув­ствительности на лекарственные средства или пищевые продукты.

Телеангиэктатические пятна (участки покраснения с сосу­дистыми звездочками) обычно красные или синюшно-крас­ные, и их появление связано со стойким паралитическим расширением сосудов, при надавливании телеангиэктазии не исчезают. Могут быть телеангиэктазии в виде единичных со­судистых веточек или в виде сливающихся в большие пятна. Телеангиэктазии появляются при дерматомиозите, псориазе, системной склеродермии. У пациентов с дискоидной и си­стемной красной волчанкой телеангиэктазии можно увидеть около ногтевого ложа. Генерализованные (распространенные) телеангиэктазии могут появиться при крапивнице.

Экстравазация (выход из сосудистого русла) эритроци­тов обусловливает появление на коже геморрагических пя­тен. Выхождение крови из сосудов происходит при увеличе­нии проницаемости сосудистой стенки или разрыве сосуда. Геморрагические пятна постепенно меняют окраску от яр­ко-красного до синего, а затем зеленого и желтого цвета. Надавливание на геморрагическое пятно не приводит к его исчезновению. Мелкие, до 1 см в диаметре геморрагические пятна называют петехиями, экхимозы — это более крупные пятна.

Изменение количества меланина (красящего пигмента) в коже приводит к появлению депигментированных (слабо-окрашенных), гипопигментированных (малоокрашенных) или гиперпигментированных (сильноокрашенных) пятен. Если увеличивается количество меланина в эпидермисе, пят­на имеют коричневую окраску; если в дерме, то пятна сине­вато-серого цвета. Слабо выраженный гипомеланоз легче выявить в свете лампы Вуда. Гипопигментированные пятна встречаются при врожденном заболевании — альбинизме и приобретенном — витилиго.

44

ВОЛДЫРЬ

Волдырь может быть округлой, овальной или неправиль­ной формы. Обычно волдырь возвышается над уровнем кожи и имеет розовый цвет, реже белый с розовой каемкой. Размер волдыря от нескольких миллиметров до нескольких санти­метров, поверхность гладкая и ровная. Волдырь образуется при отеке верхнего сосочкового слоя дермы, может возник­нуть мгновенно и исчезнуть в течение нескольких часов. Значительное нарастание отека дермы приведет к сдавлению кровеносных сосудов, поэтому волдыри приобретают белый цвет. Причины возникновения волдырей могут быть экзо­генными или эндогенными. Например, укус насекомых при­водит к расширению капилляров и увеличению проницаемо­сти сосудистой стенки, возникают отек и зуд, появляется волдырь.

ПУЗЫРЬ

Пузырь формируется при расслоении кожи и скоплении жидкости в эпидермисе. Возникают пузыри при повреждении эпителиальных клеток и нарушении связи между слоями. По­ступающая жидкость приподнимает поврежденные слои с об­разованием полости.

Пузыри могут образовываться на слизистых оболочках. В за­висимости от уровня расслоения кожи различают субкорнеаль-ный пузырь (расслоение непосредственно под роговым слоем), интраэпидермальный пузырь (расслоение в толще шиповатого слоя), субэпидермальный (между дермой и эпидермисом). Вели­чина пузыря от 0,5 см до 5 см, форма овальная или круглая. У пу­зыря различают основание, полость, покрышку. Если стенка пу­зыря истончена, то можно увидеть содержимое полости, которое может быть прозрачным, мутным, медово-желтым или иногда кровянистым, т. е. внутри пузыря находится сыворотка крови, различной окраски внеклеточная жидкость, лимфа или кровь. Клеточный состав пузырной жидкости изменяется при различ­ных кожных заболеваниях, что облегчает установление диагноза.

45

Чаще образованию пузыря предшествует появление эри-тематозного пятна, но появиться пузырь может и на визуаль­но здоровой коже. Затем пузырь подсыхает, и образуется кор­ка, или же вскрывается и появляется эрозия. Следы на коже в виде рубцов остаются только после заживления субэпидер-мальных пузырей. Пузыри появляются при пузырчатке, бул-лезном пемфигоиде, ожогах, многоформной экссудативной эритеме.

ПУЗЫРЕК

Это образование округлой формы, возвышающееся над уровнем кожи, размером до 0,5 см с серозным или кровя­нистым содержимым. Обычно на коже появляется множество пузырьков, которые могут сливаться и образовывать многока­мерные пузыри. Причина возникновения пузырьков заклю­чается в повреждении шиповатого слоя эпидермиса и проник­новении из дермы экссудата, который еще больше разъединяет клетки. Пузырьки появляются на фоне эритематозных пятен. Постепенно пузырьки подсыхают, образуется корка. Пузырь­ки также могут и вскрываться, тогда на их месте появляется эрозия.

Пузырьки появляются при вирусных заболеваниях: при опоясывающем и простом герпесе везикулы групповые; при ветряной и натуральной оспе изолированные; при простом герпесе и ветряной оспе вокруг пузырьков зона эритемы. Еди­ничными или множественными зудящими везикулами (пу­зырьками) на подошвах проявляется эпидермофития (грибко­вое поражение) стоп.

ГНОЙНИЧОК (ПУСТУЛА)

Это округлое, возвышающееся над уровнем кожи образо­вание, содержащее в себе гнойный экссудат белого, зеленого или зеленовато-желтого цвета. Гнойничок окружен розовым

46

ободком. Размер гнойничка от 0,5 мм до 3—5 мм. Гибель, или некроз клеток эпителия под воздействием микроорганизмов приводит к образованию гнойничка. Фолликулярные пустулы имеют коническую форму и в центре пронизаны волосом. Гнойнички могут образовываться вторично из пузырей и пу­зырьков любой этиологии, если присоединяется пиококковая инфекция.

УЗЕЛОК (ПАПУЛА)

Папула представляет собой плотный возвышающийся из­мененный участок кожи размером от 0,5—1 мм (милиарные или обсеивающие папулы) до 3—5 мм (лентикулярные или продольные папулы). Узелок не имеет полости. Возникает па­пула при гиперплазии (увеличении) кератиноцитов и мелано-цитов эпидермиса и клеточных элементов дермы (клеток ко­жи) или в результате метаболических отложений (продуктов обмена веществ клеток кожи). Примером их отложения яв­ляются отложения в коже холестерина, фосфолипидов, ней­тральных жиров, а также является множественная узелковая (эруптивная) ксантома.

Папулы могут быть округлыми и полигональными, по фор­ме полушаровидными, плоскими или остроконечными. Пло­ские папулы появляются при утолщении эпидермиса в резуль­тате разрастании клеток шиповатого слоя и акантоза (расширения межклеточного пространства). Вокруг межфа-ланговых суставов могут встречаться плоские папулы, что ха­рактерно для дерматомиозита. У остроконечных папул в цент­ре расположен волос. Такие папулы образуются вокруг воронки волосяного фолликула.

Если причина образования узелка — неспецифический воспалительный процесс в дерме, то цвет папулы розово-красный и при разрешении на коже не остается следов. Узел­ки, содержащие микобактерии лепры или туберкулеза, разре­шаются с образованием рубца, атрофии или язв.

Папулы, причина которых — гиперплазии меланоцитов, обычно бывают темного цвета. Ксантомы чаще имеют бело-желтый цвет.

47

Плотные округлые лентикулярные папулы бледно-розово­го или темно-красного цвета встречаются во вторичном пе­риоде сифилиса, и при надавливании на них пациент испыты­вает боль (симптом Ядассона).

При псориазе и грибовидном микозе папулы разрастаются и сливаются. Это приводит к образованию бляшки. При по-скабливании псориатических папул определяются симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки (при удалении ро­гового слоя обнажается шиповатый слой в виде влажной пленки), кровяной росы (появляются капельки крови).

БУГОРОК

Бугорок обычно возвышается над уровнем кожи и появ­ляется при продуктивном воспалении инфекционного типа в дерме. Размер бугорка от 0,1 см до 0,5 см. Бугорок может быть различной плотности и цвета. Бугорки появляются на ограниченных участках кожи и часто сливаются, образуя сплошной инфильтрат. На месте разрешения бугорка появ­ляется язва или рубцовая атрофия. Это отличает бугорок от узелка. Бугорки появляются на коже при туберкулезе кожи, лепре, в поздних стадиях сифилиса, при хромомикозе.

УЗЕЛ

Узел — это плотное округлое или овальное образование ве­личиной до 5—10 см, находящееся в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке. Узел может возвышаться над уровнем кожи или пальпируется внутри кожи. Причина по­явления узлов заключается в развитии патологических процес­сов в коже, чаще воспалительного характера. Если возникнове­ние узла связано с острым воспалением, то кожа над ним розово-красная, контуры узла нечеткие, и наступает быстрое разрешение. Узлы с нечеткими контурами диаметром до 5 см на передней поверхности голени появляются при острой узловой

48

эритеме. При хроническом воспалении узлы плотные, имеют четкую границу, могут обызвествляться, распадаться с образо­ванием язв или формировать рубец без появления язвы.

Вторичное пятно образуется на месте разрешения чаще воспа­лительных процессов. Обычно вторичное пятно гипо- или гипер-пигментированное, в нем может откладываться гемосидерин (производное распада гемоглобина). Если вторичное пятно воз­никло в результате уменьшения меланина, оно называется лейко­дермой. Появление лейкодермы после мелких розовых пятен встречается при розовом лишае. Лейкодерма остается после разре­шения псориатических высыпаний. Встречается также псевдолей­кодерма, когда разрыхленный роговой слой эпидермиса не пропу­скает солнечные лучи и пораженная кожа выглядит более светлой.

ЧЕШУЙКИ

Замещение клеток эпидермиса происходит через 27 дней и визуально незаметно. При некоторых дерматозах клетки ро­гового слоя содержат остатки ядра, и отторжение роговых пла­стинок эпидермиса становится заметным. Эти роговые пла­стинки называются чешуйками. Чешуйки могут быть очень мелкими, такое шелушение носит название отрубевидного. Если шелушение рогового слоя происходит крупными пласта­ми, то это пластинчатое шелушение.

Усиленный рост рогового слоя с образованием плотных су­хих роговых масс при длительном воздействии солнечных лучей или трении называется гиперкератозом. Такие чешуйки имеют желто-серый или серовато-коричневый цвет и трудно отделяют­ся от поверхности кожи. Генерализованным гиперкератозом проявляется ихтиоз (рыбья чешуя). Паракератозом называется процесс, происходящий на фоне воспалительных изменений кожного покрова, в результате которого отсутствует зернистый слой в эпидермисе и роговые пластинки содержат остатки ядер.

Шелушение на волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, при котором чешуйки легко уда­ляются, позволяет предположить у пациента псориаз. При боль­шинстве дерматофитозов (грибковых заболеваний) на коже появляются участки шелушения.

49

ЭРОЗИЯ

Нарушение целостности эпидермиса называется эрозией. Эрозии появляются при вскрытии пузыря, пузырька или гнойничка. Возможно образование эрозий при нарушении кровоснабжения эпидермиса, если в дерме повреждены или сдавлены кровеносные и лимфатические сосуды.

Поверхность эрозий влажная, мокнущая, розово-красно­го цвета. В зависимости от первичных изменений на коже, варьируется форма и размер эрозий. При вскрытии пузыря наблюдается эрозия округлой или овальной формы, по краю которой видны остатки покрышки пузыря. После вскрытия пузырьков обнаруживаются мелкие точечные эрозии. Иног­да эрозии сливаются, тогда эрозивная поверхность имеет большую величину и мелкофестончатые края. Внимательно изучая морфологические особенности эрозий, можно опре­делить предшествующие патологические изменения кожного покрова. При эпителизации (заживлении) эрозии не остает­ся следов на коже.

ЭКСКОРИАЦИЯ

Экскориация (расчес) — это нарушение целости эпидер­миса и сосочкового слоя дермы. Экскориации появляются как следствие механического воздействия на кожу, обычно это расчесы при заболеваниях, проявляющихся зудом. Поэтому экскориации почти всегда линейной формы.

ТРЕЩИНА

Трещиной называется линейный надрыв кожи. Трещина может проникать через эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Появлению трещины способствует выраженная сухость рогового слоя эпидермиса, утрата эластичности кож-50

ного покрова при длительных воспалительных процессах или возрастных изменениях кожи. Трещины, глубоко проникаю­щие в кожу, отличаются болезненностью и легко кровоточат.

ЛИХЕНИФИКАЦИИ (ГЛУБОКИЕ РАЗРАСТАНИЯ)

Лихенификации представляют собой разрастание более глубокого шиповатого слоя эпидермиса и увеличение коли­чества межсосочковых эпителиальных отростков. Отростки удлиняются и глубоко проникают в дерму. Внешне кожа су­хая, может быть различного цвета, покрыта мелкими отрубе-видными чешуйками. При лихенификации значительно выра­жен кожный рисунок. Лихенификации появляются первично при длительном воздействии солнечного света или расчесах. Лихенификации также могут появиться вторично при различ­ных хронических воспалительных процессах.