ГЛАВА 6.

ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ (БОЛЕЗНЬ БОРОВСКОГО)

Общие сведения

Кожный лейшманиоз является патологией, распростра­ненной только в регионах с определенными климатически­ми условиями. Для этого температура воздуха должна не ме­нее 50 дней в течение года держаться на цифрах от 20 °С и выше. В таких районах очень часты вспышки эпидемии, принимающие иногда распространенный характер. Однако отдельные единичные случаи патологии могут встречаться в любой части России и других стран. Наименьшая заболе­ваемость наблюдается в местностях с холодным климатом. По имени впервые описавшего болезнь ученого лейшманиоз также называют иногда болезнью Боровского. Однако имеет­ся очень большое число и других названий: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годо­вик, пустынно-сельский лейшманиоз и др. Заболевание наи­более распространено в Средней Азии, Туркмении, Узбеки­стане, Афганистане.

Причины и механизмы развития заболевания. Кожный лей-шманиоз является заразным. Вызывается он представителя­ми рода простейшие (одноклеточные животные), среди ко­торых выделяют ряд разновидностей. Общее название всей группы — лейшмании, так как эти микроорганизмы впервые были выявлены в 1872 г. ученым У. Лейшманом. Уже в 1898 г. русский ученый П. Ф. Боровский подробно изучил и описал почти все свойства лейшманий, откуда заболевание получи­ло свое второе название. Разновидность бактерий, являю­щихся наиболее частыми возбудителями заболевания, назы­вается Leishmania tropika. Как уже отмечалось, данное одноклеточное животное, ведущее паразитический образ жизни, относится в соответствии с общепринятой номенкла-188

турой к типу простейших. Существует лишь один эффектив­ный способ обнаружения и изучения возбудителя — под ми­кроскопом. Для этого врач-дерматолог своими пальцами сдавливает лейшманиозный бугорок на коже больного, в ре­зультате чего в нем прекращается кровоток и он бледнеет, в этом месте скальпелем совершает надрез кожи небольшой глубины и величины. Затем снова при помощи скальпеля осуществляется соскабливание фрагментов пораженной тка­ни и капелек тканевой жидкости. Из полученной небольшой массы осуществляется приготовление мазка на кусочке сте­кла, который окрашивается по определенной методике. Бак­териальные клетки принято называть тельцами Боровского. Они представляют собой образования яйцевидной формы, длина их колеблется от 2 до 5 мкм, а ширина — от 1 до 4 мкм. В теле самой клетки можно рассмотреть два ядра. Одно из них имеет большие размеры, круглую или овальную форму и является основным, вмещая в себе практически всю самую важную генетическую информацию микроба. Второе ядро дополнительное, оно меньше по размерам, имеет форму па­лочки. Как правило, основное ядро окрашено в красный или красно-фиолетовый цвет, а дополнительное — в темно-фио­летовый. После заражения паразиты в основном располага­ются в макрофагоцитарных клетках крови, в самом крове­носном русле в виде больших скоплений, в местах, где возникают накожные очаги поражения. В последние годы установлено, что заболевание может протекать в двух различ­ных формах: остронекротизирующейся, которая известна под названием сельского или зоонозного типа, и поздно-изъязвляющейся, которая является типом городским или ан-тропонозным, т. е. поражающим в основном человека. Такое деление основано на различных проявлениях заболеваний, преимущественной распространенности среди животных или человека и типа самого возбудителя. Так, сельский кож­ный лейшманиоз вызывается простейшим Leishmania tropika major, в то время как городской — Leishmania tropika minor. Оба этих возбудителя значительно различаются по своим свойствам и по способности вызывать те или иные патологи­ческие процессы. Например, возбудитель сельской формы лейшманиоза в основном паразитирует в больших количе­ствах на грызунах, являющихся обитателями песчаных по­лей, таких как суслики, песчанки, ежи, крысы и другие, от

189

которых непосредственно может произойти и заражение че­ловека. Также этот тип лейшманий довольно часто обнаружи­вается у домашних и диких собак. Но заражение человека от животного невозможно без участия переносчика, которыми являются особые разновидности комаров-москитов. Город­ским типом лейшманиоза заболевают только люди, у живот­ных он никогда не встречается. Однако для передачи заболе­вания от человека к человеку необходимо участие все той же разновидности москитов.

Сельский тип заболевания протекает всегда в соответ­ствии с тем или иным временем года, так как именно этим фактором определяется жизненный цикл многих грызунов-носителей. Подъемы заболеваемости происходят в весеннее время, летом наблюдается наибольший пик, который посте­пенно угасает осенью. Зимой случаи заболевания весьма ред­ки. При городском типе заболевания такой сезонности не наблюдается, течение его нередко очень длительное, перио­ды улучшения состояния и обострений отсутствуют. В по­следние годы некоторыми отечественными исследователями было доказано существование не только больных лейшма-ниозом людей и животных, но и носителей, у которых забо­левание никоим образом не проявляется. Это ставит перед врачами большое количество довольно сложных проблем, так как в очаге заболевания приходится лечить не только об­ратившихся в клинику заболевших, но и выявлять и лечить носителей с целью профилактики распространения заболе­вания среди здорового населения и возникновения новой вспышки.

Признаки заболевания. Признаки заболевания несколько отличаются при городском и сельском типе лейшманиоза. При сельской разновидности скрытый период, который имеется практически при всех инфекционных заболеваниях, достаточ­но непродолжителен и может составлять от одной недели до одного месяца. Само заболевание протекает также очень не­продолжительно — всего 3—6 месяцев. Первые очаги пораже­ния при этом появляются преимущественно на открытых участках кожи: лице, руках и др. Они имеют вид бугорков ко­нической формы с достаточно широким основанием прикре­пления к коже. Цвет их красновато-синюшный с буроватым или желтоватым оттенком. При ощупывании бугорки имеют консистенцию, напоминающую тесто. В дальнейшем эти кож-190

ные элементы начинают увеличиваться в размерах, этот про­цесс может продолжаться от одного до трех месяцев, после че­го бугорок вскрывается, на его месте появляется кожная язва. Она может иметь округлую или неправильную форму, дно ее неровное и образовано в основном прозрачной жидкостью вперемежку с гноем. В дальнейшем происходит их засыхание, и на месте бывшей язвы появляется корка, которая имеет тол­стую и плотную структуру. Края язвы кажутся как бы изъеден­ными за счет своеобразия патологического процесса. Кожа вокруг язв становится отечной, уплотняется, принимает свое­образный розовато-синюшный оттенок. Если прощупать ко­жу в этой области, то можно обнаружить увеличенные под­кожные лимфатические узлы, которые расположены в виде своеобразных цепочек или тяжей. В клинике эти образования называются четками вторичных лейшманиом, так как пред­ставляют собой очаги вторичного заражения возбудителем из первоначального очага.

У детей сельская форма заболевания протекает несколько по-иному, нежели у взрослых больных. У них оно более тяже­лое, проявления на коже возникают очень быстро, зачастую по своему внешнему виду и структуре они напоминают фурун­кулы, гнойники, абсцессы, иногда целые участки кожи отми­рают. Очень часто, как в детском возрасте, так и у взрослых, заболевание осложняется присоединением гнойной инфек­ции, в результате чего может развиться фурункулез, рожистое воспаление кожи, флегмоны. В данном случае все зависит от состояния иммунных сил организма. Все кожные проявления заканчиваются примерно через 3—6 месяцев. В области быв­ших кожных язв остаются довольно большие грубые рубцы. Особенно выраженными они бывают у детей, у которых забо­левание привело к омертвению участков кожи. После перене­сенного заболевания у переболевшего формируется достаточ­но сильный иммунитет к лейшманиям, который сохраняется длительное время. После этого человек может повторно зара­зиться либо городскими, либо другими видами сельской лейш-мании.

Городской или антропонозный (от слова antropos — «чело­век») тип заболевания в основном распространен в городах и других крупных населенных пунктов. Скрытый период при этом составляет время, более продолжительное по сравнению с сельской разновидностью — от 6 до 8 месяцев. В некоторых

191

случаях он даже может достигать одного года и более. Заболе­вание протекает достаточно легко, но признаки его разви­ваются и существуют в дальнейшем в течение очень длитель­ного времени. Из-за этого патология получила другое распространенное название — годовик. Заразиться городской разновидностью лейшмании можно либо при непосредствен­ном контакте с больным человеком, либо при укусе комара-переносчика. Проявления заболевания так же, как и при сель­ской разновидности, появляются в основном на открытых участках кожи. Они по внешнему виду представляют собой бу­горки небольших размеров, которые имеют розоватый или красно-бурый цвет, часто с желтоватым оттенком, имеют округлую форму, на ощупь их консистенция напоминает те­сто. Уплотнение и отек кожи в области очага развиваются мед­ленно, они не резко выражены, медленно исчезают. На месте бугорка после его распада появляется язва, дно которой по­крыто гноем серовато-желтого цвета. Края язвы чаще всего неровные и в виде валиков за счет отека и уплотнения окружаю­щей кожи. Точно так же, как и при сельской, при городской разновидности заболевания в области язв могут появляться увеличенные лимфатические узлы, расположенные в виде це­почек или четок. В ряде случаев лимфатические узлы увеличи­ваются до достаточно больших размеров, в дальнейшем они прорываются на поверхность кожи, образуя так называемые дочерние язвы, которые имеют более мелкие размеры и распо­лагаются вокруг основного очага поражения.

Следует упомянуть об еще одной достаточно редко встре­чаемой разновидности лейшманиоза — о его так называемой люпоидной или волчаночноподобной форме. Данная патоло­гия является разновидностью городского лейшманиоза. Эту форму еще называют туберкулоидной. Еще одно название — металейшманиоз. Именно эта разновидность заболевания представляет наибольшую сложность в отношении диагности­ки, так как иногда при осмотре больного ее просто невозмож­но отличить от обыкновенной волчанки. Типичные кожные проявления при металейшманиозе представляют собой не­большие бугорки, расположенные на рубцах, которые оста­лись после очагов, появившихся ранее. Иногда бугорки могут располагаться и на неизмененной коже, это несколько облег­чает диагностику. Причем сами бугорки своеобразны по свое­му внешнему виду. Они незначительно выступают над поверх-192

ностью кожи, как бы сплющены, имеют буроватую окраску, при ощупывании очень мягкие. Количество таких бугорков на коже больного постоянно увеличивается, они длительное вре­мя не заживают, очень плохо поддаются медикаментозным методам лечения. Туберкулоидная разновидность заболева­ния наиболее часто поражает кожные покровы в области лица, развитие наблюдается в основном у подростков, находящихся в периоде полового созревания. В настоящее время выявлено огромное множество факторов, способствующих развитию па­тологии. К основным относят: состояния, связанные с нару­шением иммунитета, наличие в организме хронических очагов инфекции, переохлаждение организма, травмы, сопутствую­щие инфекционные заболевания.

Существует еще две формы нехарактерно протекающего кожного лейшманиоза, которые называются кожно-сли-зистой и диффузной. Они схожи по некоторым своим особен­ностям. Например, и та, и другая разновидность протекают, как правило, нетяжело, зато в течение длительного времени. Бу­горки на коже развиваются медленно, иногда они могут иметь достаточно маленькие размеры и быть слабо выраженными. Они длительно существуют на коже, затем часть их вскрывает­ся и превращается в язвы, которые формируются медленно. После того, как все кожные проявления появились, начинает­ся процесс заживления, продолжающийся целый год или еще дольше. При кожно-слизистом лейшманиозе кожные про­явления, возникающие изначально, аналогичны таковым при типичных формах заболевания. В начале развивается бугорок, который затем вскрывается и превращается в язву. Однако в отличие от типичных форм при кожно-слизистой возбудите­ли патологического процесса достаточно быстро распростра­няются на слизистые оболочки преимущественно ротовой по­лости. Поражаются нос и глотка. Патологические очаги на слизистых могут возникать, однако, и не сразу, а спустя не­сколько лет. В дальнейшем на местах бугорков остаются де­фекты кожи и слизистой оболочки, которые имеют различную величину и глубину. Иногда они не ограничиваются наружны­ми покровами, а распространяются, например, на хрящи, вхо­дящие в состав носа и ротовой полости, иногда практически разрушая их полностью. Этому процессу сопутствует появле­ние отека в носу и на красной кайме губ. Часто развиваются осложнения, связанные с присоединением бактериальных

193

микроорганизмов, в результате чего развиваются очаги воспа­ления. После выздоровления больного на местах поражения остаются достаточно ярко выраженные рубцы.

При диффузной разновидности заболевания поражаются большие площади кожи. Бугорки в больших количествах по­являются в области лица, на открытых частях рук и ног. Они часто группируются и сливаются между собой, начиная напо­минать по внешнему виду очаги поражения, которые разви­ваются при другом заболевании — лепре или проказе. При этом на местах бугорков никогда в дальнейшем не появляются язвы или другие дефекты кожи. Характерно то, что при диффузной форме лейшманиоза никогда не поражаются слизистые обо­лочки. Без должной терапии заболевание само по себе никогда не пройдет. Но даже после проведенного лечения и полного выздоровления заболевание может повториться.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз таким боль­ным ставится на основании характерного вида кожных высы­паний, которые представляют собой бугорки или окруженные воспалительным валиком язвы, в коже вокруг очагов которых прощупываются увеличенные лимфатические узлы. При этом существенную помощь врачу может оказать подробный рас­спрос больного, в ходе которого выявляется предшествовавшее развитию заболевания пребывание в очагах распространения возбудителей (в южных странах с жарким климатом). Иногда проявления заболевания сильно напоминают таковые при ту­беркулезной волчанке, высыпания при вторичном и третичном сифилисе, при хроническом язвенном гнойном поражении ко­жи, при злокачественных опухолях кожных покровов, при сар-коидозе. Наличие у больного именно кожной разновидности лейшманиоза подтверждается при помощи факта пребывания в очагах заражения и во время исследования мазков и соскобов с очагов под микроскопом, при котором возможно непосред­ственно визуализировать самого возбудителя. Его скопления, называемые тельцами Боровского, обнаруживаются внутри особых иммунных клеток — макрофагов. Существует специаль­ный кожный тест для выявления возбудителей, который в кли­нике называют тестом Монтенегро по имени открывшего его автора.

Лечение. В настоящее время существует три основных ме­тодики, применяемых с целью лечения кожного лейшманио-за. Это, соответственно, медикаментозные методы или химио-194

терапия, хирургическое лечение и различные физиотерапев­тические мероприятия. Применение каждой из этих методик строго регламентировано и назначается в соответствии со ста­дией заболевания, его формой, степенью распространенности и характером кожных проявлений. Если очаг поражения на коже единичный, имеет относительно небольшие размеры, то в основном в отношении таких больных применяется хи­рургическое лечение (иссечение патологического очага при помощи скальпеля) или физиотерапевтические способы уда­ления очага (криодеструкция — вымораживание; лазеротера­пия, электрокоагуляция — выжигание при помощи электри­ческого тока; термокоагуляция — применение высоких температур). Если на коже больного имеется большое количе­ство язв, то применяемая терапия будет носить комплексный характер. Одновременно такому больному назначается меди­каментозное лечение, в ходе которого применяют в основном противовоспалительные препараты и антибиотики и физиоте­рапевтические процедуры. Антибиотики чаще всего применя­ются не в инъекционных, а таблетированных формах. Очень часто назначаются так называемые противопротозойные средства — препараты, действие которых направлено на унич­тожение простейших животных, какими являются лейшма-нии. Медикаментозная терапия проводится строго системати­чески. Сначала препарат назначают на неделю, затем делают перерыв, после которого еще в течение 2—3 недель снова про­водят терапию. Дозировки препаратов в отношении взрослого и ребенка должны существенно различаться, поэтому такое лечение вправе назначать только опытный специалист. В по­следнее время идет смена применяемых при лейшманиозе препаратов, так как большинство использовавшихся ранее оказались токсичными по отношению к почкам, ушам и дру­гим органам. На ранних стадиях развития заболевания иногда очень хороший положительный эффект получают при введе­нии некоторых медикаментозных средств непосредственно в очаг поражения на коже. Общий курс таких инъекций чаще всего составляет от 3 до 5 дней. В настоящее время круг средств, применяемых при кожном лейшманиозе, является достаточно широким и позволяет врачу-дерматологу подоб­рать наиболее адекватную в отношении конкретного больного терапию. Кроме таблеток и инъекций, очень широко приме­няются также различные кожные мази.

195

Как уже указывалось выше, после перенесенного заболева­ния у переболевшего остается довольно стойкий иммунитет к возбудителю. При сельской разновидности лейшманиоза уже спустя 2 месяца после выздоровления формируется невос­приимчивость к возбудителям, которая держится довольно продолжительное время и исключает возможность повторного рецидива заболевания. При городской разновидности заболе­вания такой иммунитет развивается несколько дольше — око­ло 5—6 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки по созданию препа­ратов, введение которых могло бы обеспечить развитие стой­кого противолейшманиозного иммунитета, уже даже описаны случаи успешного их применения. Это является очень боль­шим достижением, так как привитие иммунитета к лейшма-ниозу при помощи вакцин практически неосуществимо. По­сле же перенесенной болезни Боровского заболеть ей заново также невозможно. Однако известно, что около одной десятой всех перенесших городскую разновидность заболевания боле­ли и повторно.

Прогноз. Прогноз при правильно и своевременно проводи­мой терапии всегда благоприятный. Смертельных исходов за­болевания в настоящее время практически не наблюдается.

Реабилитационные мероприятия. Реабилитационные меро­приятия в большинстве случаев не требуются. Некоторым боль­ным в дальнейшем требуется санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Первой и самой необходимой мерой про­филактики заболевания является массовое уничтожение боль­ных грызунов и комаров-переносчиков в природных очагах. Нельзя переоценить своевременность выявления и лечения всех заболевших, так как это способно предотвратить распро­странение патологии среди населения. В районах с жарким климатом всем находящимся на открытом воздухе следует применять специальные противомоскитные сетки, которые в данном случае являются индивидуальными средствами за­щиты. Осенью и зимой с целью профилактики проводят спе­циальные прививки против лейшманиоза. Для этого под кожу вводят в небольших количествах жидкость, содержащую лей-шманий. В итоге на коже развивается один-единственный не­большой бугорок, который в дальнейшем заживает без образо­вания язвы. У привитого развивается довольно стойкий иммунитет по отношению как к сельской, так и к городской

196

разновидности лейшманиоза. На месте очага после прививки остается почти незаметный очень маленький нежный рубчик.

С целью ликвидации грызунов-переносчиков заболевания производится затравка мест их обитания в радиусе не менее 15 км от населенного пункта, в котором производят профи­лактику. Это обусловлено дальностью полета москитов, пере­носящих заболевание от животного к человеку. Зоны выплода москитов, например свалки мусора, обрабатываются хлоркой. В помещениях жилого типа производится обработка воздуха и поверхностей при помощи аэрозолей различных инсектици­дов. При выявлении больного в доме, где он проживает, дол­жна быть немедленно произведена дезинфекция.

Известно, что москиты-переносчики заболевания про­являют наибольшую активность в ночные часы. Поэтому в на­селенных пунктах, находящихся в очагах, над кроватями необходимо устанавливать специальные пологи или навеши­вать марлевые сетки. Они смазываются лизолом или скипида­ром, которые имеют свойство отпугивать комаров. В дневное время суток кожу на открытых частях тела необходимо смазы­вать специальными противокомариными кремами, которые в большом разнообразии представлены на отечественном рынке. Достаточно хороший эффект дает использование та­ких средств, как гвоздичное масло, сильнопахнущие духи или одеколоны.