содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

Глава 9
Метаболические заболевания костей (эндокринология)

Содержание

Общие принципы

Клетки костной ткани

Перестройка костной ткани и сращение переломов

Гормональная регуляция

Основная патология

Остеопороз

Основные лабораторные показатели

Кальций — 2–2,5 ммоль/л

Повышение — см. с. 9–1

Снижение — см. с. 9–2

Фосфаты —0,64–1,29 ммоль/л

Повышение — см. с. 9–3

Снижение — см. с. 9–4

Витамин D — 5–12 нмоль/л

Повышение — с. 9–5

Снижение — с. 9–6

Паратгормон — 10–65 нг/л

Повышение — см. с. 9–7

Снижение — см. с. 9–8

Кальцитонин — <19 нг/л

Повышение — гиперэстрогенемия, гиперкальциемия, избыток ПТГ

Снижение — дефицит эстрогенов, гипокальциемия, дефицит ПТГ

Фосфатаза щелочная — 0,010–0,022 МЕ/л

Повышение — заживление переломов, гиперпаратиреоз, остеомаляция, почечный канальцевый ацидоз, синдром Иценко–Кушинга, различные заболевания печени, тиреотоксикоз

Снижение — гипотиреоз, гиповитаминоз С, выраженная анемия, квашиоркор, кретинизм, гипофизарная карликовость.

Конец текста для ЛЕВОЙ страницы.

Общие принципы

Кости формируют скелет организма, защищают и поддерживают жизненно важные органы, выполняют функцию депо кальция и содержат до 99% всего его количества в организме. Костная ткань имеет минерализованный (обызвествлённый, или кальцифицированный) матрикс. Костный матрикс составляет 50% сухого веса кости и состоит из неорганической (50%) и органической (25%) частей и воды (25%).

Неорганическая часть в значительном количестве содержит два химических элемента — кальций (35%) и фосфор (50%), образующие кристаллы гидроксиапатита, а также входящие в состав других неорганических веществ. Другие неорганические компоненты кости — бикарбонаты, цитраты, фториды, соли Mg²⁺, K⁺, Na⁺ и т.д.

Органическая часть образована коллагеном (90–95% коллагеном I типа, оставшаяся часть — коллагеном V типа), неколлагеновыми белками (остеонектин, остеокальцин, протеогликаны, сиалопротеины, морфогенетические белки, протеолипиды, фосфопротеины) и гликозаминогликанами (хондроитинсульфат, кератансульфат). Органические вещества костного матрикса синтезируют остеобласты.

Клетки костной ткани

В кости присутствуют две линии клеток — созидающая и разрушающая, что отражает постоянно происходящий процесс перестройки костной ткани. Созидающая линия клеток в костной ткани выглядит так: остеогенная клетка  остеобласт  остеоцит. Разрушающая линия клеток — остеокласты.

Остеогенные клетки происходят из мезенхимы и расположены в периосте и эндосте. При высоком pO₂ остеогенные клетки дифференцируются в остеобласты, а при низком pO₂ (например, при анемии) — в хондрогенные клетки.

Остеобласты развиваются из остеогенных клеток, они синтезируют и секретируют вещества костного матрикса. В клетках высока активность щелочной фосфатазы, необходимой для минерализации матрикса. Остеобласты выделяют так называемые матриксные пузырьки, содержащие липиды, Ca²⁺, щелочную и другие фосфатазы. Остеобласты, как правило, окружает остеоид — неминерализованный костный матрикс. По мере дифференцировки и появления матриксных пузырьков остеоид начинает кальцифицироваться.

Остеоциты — зрелые и уже неделящиеся клетки. Они поддерживают структурную целостность минерализованного матрикса, участвуют в регуляции обмена Ca²⁺ в организме. Эта функция остеоцитов находится под контролем со стороны Ca²⁺ плазмы крови и различных гормонов. Остеоциты могут секретировать вещества для образования матрикса новой кости, но эта способность менее выражена, чем у остеобластов.

Остеокласты. Предшественники остеокластов — моноциты. По этой причине остеокласты рассматривают в составе системы мононуклеарных фагоцитов. Моноциты сливаются и образуют большие многоядерные (до 50 ядер) клетки, способные перемещаться в ткЊневом матриксе. Через мембрану выростов из остеокласта выделяется большое количество H⁺, что создаёт и поддерживает в замкнутом пространстве лакуны кислую среду, оптимальную для растворения солей кальция костного матрикса. Образование H⁺ в цитоплазме клетки катализирует карбоангидраза. Остеокласт секретирует также кислые гидролазы, коллагеназы и другие протеолитические ферменты, расщепляющие органическую часть костного матрикса.

Перестройка костной ткани и сращение переломов

В костной ткани одновременно и постоянно протекают процессы резорбции старой кости и формирования новой. Кость — динамичная структура с постоянно изменяющейся формой и внутренней организацией. Участки кости, испытывающие сжатие, подвергаются резорбции. Напротив — в области приложения тянущих усилий образуется новая костная ткань. Полагают, что остеобласты и остеоциты чувствительны к пьезоэлектрическим токам, возникающим при деформации кости. Это обстоятельство влияет на интенсивность остеогенеза, а гуморальные факторы контролируют активность остеокластов. В итоге происходит перестройка костной ткани, адаптирующая кость к механическим нагрузкам.

В области перелома повреждены ткани, нарушено кровоснабжение, и остеоциты в прилегающих участках остеонов гибнут. Отмирающая кость подвергается активной резорбции. Между концами отломков формируется новая ткань — костная мозоль. Костная мозоль возникает в результате интенсивного размножения остеогенных клеток надкостницы. Часть этих клеток дифференцируется в остеобласты, образующие новые костные трабекулы, прочно прикрепляющиеся к матриксу отломка. Скорость размножения остеогенных клеток в наружной части костной мозоли превышает темпы роста кровеносных сосудов, что и определяет дифференцировку остеогенных клеток в направлении образования хряща, в дальнейшем (по мере обызвествления) замещающегося губчатой костью, как это происходит в эпифизарном хряще при линейном росте трубчатых костей. После этого костная мозоль перестраивается: губчатая кость между отломками перестраивается в компактную, и восстанавливается первоначальная конфигурация кости.

Гормональная регуляция

Гомеостаз Са²⁺ и фосфатов рассмотрен в главе 7.

Рост кости. Синтез макромолекул костного матрикса стимулируют соматомедины, трансформирующий фактор роста † (TGF†), полипептидные факторы роста из кости. Витамины A и C также имеют важное значение для роста костей.

• Гормон роста и соматомедины (см. главу 11). Инсулин in vitro избирательно стимулирует синтез коллагена в физиологических концентрациях, а в супрафизиологических — имитирует действие инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С).

• Витамин C необходим для образования коллагена. При дефиците этого витамина замедляются рост костей и заживление переломов (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2).

• Витамин A поддерживает образование и рост кости. Недостаток витамина тормозит остеогенез и рост костей. Избыток витамина вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину.

Минерализация

• Витамин D, необходимый для всасывания Ca²⁺ в тонком кишечнике, поддерживает процесс минерализации. Витамин D стимулирует минерализацию на уровне транскрипции, усиливая экспрессию остеокальцина. Дефицит витамина D приводит к нарушению минерализации кости, что наблюдают при рахите у детей и остеомалќции у взрослых.

• Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют активность остеобластов и уменьшают процесс минерализации, что может приводить к остеопорозу.

Резорбция

• Усиление. Резорбцию кости усиливают ПТГ, ИЛ-1, трансформирующий фактор роста Ѓ (TGFЃ), простагландины. Резорбцию кости поддерживают йодсодержащие гормоны щитовидной железы. Усиление резорбции под действием ПТГ не связано с прямым влиянием этого гормона на остеокласты, т.к. эти клетки не имеют рецепторов ПТГ. Активирующее влияние гормона (а также ИЛ-1) на остеокласты осуществляется опосредованно — через остеобласты и фибробласты, т.к. остеобласты имеют рецепторы к ПТГ.

• Угнетение. Резорбцию кости и активность остеокластов подавляют кальцитонин (через рецепторы в плазмолемме остеокластов) и €-ИФН. Эстрогены также угнетают резорбцию кости.

Основная патология

Собственно метаболические заболевания костей разделяют на следующие категории: остеопороз, остеомаляция, остеодистрофия, несовершенный остеогенез и остеопетроз. Заболевания костей также могут развиться на фоне другой патологии, как, например, акромегалии (см. главу 11) или эктопической кальцификации в стенке сосудов (при атеросклерозе и в норме при образовании мозгового песка в эпифизе).

Остеопороз — наиболее частое метаболическое заболевание костей (см. ниже).

Остеомалќция — патология скелета, возникающая при недостаточной минерализации органического матрикса костей. У детей это рахит (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2), у взрослых — нарушения метаболизма кальция, фосфора (см. главу 7) и витамина D.

Остеодистрофии

Н–57• Деформирующая остеодистрофия (остеит деформирующий, болезнь ПЌджета) — наследственная болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, повышенной частотой возникновения опухолей. Возникает обычно в возрасте старше 50 лет.

‰ Генетические аспекты. Дискутируется возможное участие 2 локусов в генезе болезни (см. Приложение 2: Картированные фенотипы). 2 локус выявлен при анализе сцепления с маркёрами локуса гена FEO, ответственного за развитие остеолитической дисплазии — заболевания, клинически сходного с болезнью ПЌджета, но протекающего более тяжело и обычно с более ранним началом (см. главу 13).

‰ Клиническая картина обычно бессимптомна, наиболее частое проявление — боль в кости или суставе. Более редко отмечают костные деформации, головную боль, патологические переломы, увеличение температуры тела над поражённой конечностью, сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом и различные неврологические расстройства вследствие сдавления нервной ткани (при поражении черепа наиболее частое из них — глухота).

‰ Диагностика

Љ Характерное поражение костей (остеолитическая фаза плавно переходит в остеосклеротическую), гигантоклеточные опухоли, саркомы костей. ЫЫХорошо бы подобрать рисунок по рентгенограмме.

Љ Обнаружение в гигантских многоядерных (до 100 ядер) остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы, позволяет предположить участие медленных вирусных инфекций в генезе заболевания.

Љ Повышение уровней щелочной фосфатазы и остеокальцина в остеосклеротическую фазу, повышение уровня гидроксипролина в остеолитическую фазу.

Љ Содержание кальция и фосфора в сыворотке обычно нормально.

Н–58‰ Дифференциальный диагноз следует проводить с полиостотической остеолитической дисплазией. Клинически это заболевание проявлется болезненными инвалидизирующими деформациями костей, ранней доброкачественной потерей слуха, ранним выпадением зубов и тенденцией к патологическим переломам.

‰ Лечение проводят при наличии симптомов. В остеолитическую фазу назначают бифосфонаты (например, памидронат по 60 мг/сут в/в в течение 3–6 мес с последующим перерывом в 3–6 мес), кальцитонин и препараты кальция. В остеосклеротическую фазу лечение больных малоэффективно.

• Почечная, или уремическая остеодистрофия — распространённое повреждение костей, сходное с остеомаляцией, рахитом или фиброзным оститом; отмечают при ХПН.

• Наследственная остеодистрофия Олбрайта и паратиреоидная остеодистрофия рассмотрены в главе 13.

Н–59Несовершенный остеогенез — наследственное заболевание, вызывающее уменьшение массы костей (вследствие нарушения остеогенеза) и обусловливающее их повышенную ломкость; часто сопровождается голубой окраской склер, аномалиями зубов (несовершенный дентиногенез) и прогрессирующим снижением слуха. УЗИ позволяет выявить тяжёлые формы у плода, начиная с 16 нед беременности. Возможна диагностика исследованием ДНК в биоптатах ворсин хориона. Лечение симптоматическое и ортопедическое. Предмет последних исследований — генотерапия.

Генетические аспекты. Известно не менее 50 разных мутаций гена COL1A1, около 30 — гена COL1A2. Кроме того, несовершенный остеогенез входит как компонент в такие наследственные синдромы, как, например, несовершенный остеогенез в сочетании с микроцефалией и катарактой, синдром Брука, несовершенный остеогенез с врождёнными контрактурами суставов и остеогенез несовершенный Левина.

Н–60Остеопетроз и остеосклероз — собирательные и на практике идентичные понятия, характеризующие относительное увеличение содержания костной ткани в составе костей, что приводит к уменьшению объёма костномозговых полостей с неизбежным нарушением гемопоэза. Лечение симптоматическое и ортопедическое, обычно назначают кальцитриол; в тяжёлых случаях показана пересадка костного мозга.

Н–61Мраморная болезнь. Известно несколько наследуемых форм: доминантно наследуемая болезнь Альберс–Шёнберга и рецессивные — злокачественная, мягкая и летальная формы. Частота всех форм — около 1:20 000. Клинически остеопетроз при этой патологии проявляется множественными переломами, остеомиелитом, гиперостозом черепа, хроническим ринитом вследствие сужения носовых ходов, гепатоспленомегалией (вызванной компенсаторным экстрамедуллярным кроветворением), параличем лицевого нерва, анемией (вызванной уменьшением объёма костного мозга), а лабораторно — повышением уровня щелочной фосфатазы.

Остеопороз

Н–62Остеопороз — синдром, характерный для многих заболеваний, характеризующийся генерализованной потерей объёма костной ткани, превосходящей возрастную и половую нормы и приводящей к снижению прочности кости, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Остеопороз следует отличать от остеопении (обусловленная возрастом атрофия костной ткани) и остеомаляции (нарушение минерализации костного матрикса).

Типы остеопороза

Постменопаузальный (тип I) — самая распространённая форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов (см. также раздел «Менопауза и менопаузальный синдром» в главе 18). Дефицит эстрогенов снижает активность остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к эффектам ПТГ. Происходит разрежение рисунка костных балок, увеличивается частота переломов позвонков и других костей. У тучных женщин уровень эстрогенов после менопаузы выше, что уменьшает риск развития остеопороза. Средняя потеря костной массы составляет примерно 1% в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение этого процесса происходит в пределах 5 лет после менопаузы.

• Характерное поражение костей

‰ Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Тh₈–L₃).

‰ Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости.

‰ Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

• Частота

‰ Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника.

‰ Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра.

‰ В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.

Инволюционный (тип II) — возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан со скрытым длительным дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости. Происходит потеря как кортикальной кости, так и трабекул.

Смешанный — комбинация I и II типов (наиболее распространён).

Идиопатический — у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.

Ювенильный — у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.

Остеопороз при беременности — результат повышенной потребности в кальции вследствие роста плода. Отмечают редко.

Вторичный (5–10% населения)

• Эндокринные заболевания — гиперпаратиреоз, синдром ИцЌнко–Кђшинга, гипогонадизм, пролактинома, акромегалия, сахарный диабет.

• Заболевания системы крови — миеломная болезнь, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы, истинная полицитемия, серповидно-клеточная анемия.

• Заболевания соединительной ткани — синдромы МарфЊна и Элерса–ДанлЏ–РусакЏва, гомоцистинурия и лизинурия, цинга.

• Приём ЛС — глюкокортикоиды (наиболее частая причина вторичного остеопороза), гепарин, противосудорожные ЛС, соли лития, производные фенотиазина, метотрексат и циклоспорин А, антациды, содержащие алюминий.

• Иммобилизация.

• Заболевания почек — ХПН и почечный канальцевый ацидоз.

• Заболевания ЖКТ — синдром мальабсорбции, тотальное парентеральное питание, гастрэктомия, заболевания желчевыводящих путей, хроническая гипофосфатемия.

Факторы риска

• Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе.

• Семейная предрасположенность.

• Масса тела менее 58 кг.

• Курение и алкоголизм.

• Низкая или чрезмерная физическая активность, падения с высоты.

• Ранняя менопауза, позднее появление менструаций, аменорея и бесплодие, длительная лактация (более 6 мес), более 3 беременностей и родов в репродуктивном возрасте.

• Злоупотребление кофе (более 5 чашек в день), дефицит поступления кальция с пищей, длительное парентеральное питание.

Патоморфология

Характерны снижение объёма костной ткани (выраженное больше в трабекулярных, чем в кортикальных отделах) и утрата трабекулярных перемычек. Количество остеокластов и остеобластов варьирует. Костный мозг нормален или атрофичен.

Клиническая картина

Клиническая картина в большинстве случаев развивается постепенно, обычно в течение нескольких лет.

• Острый или хронический болевой синдром, связанный с переломом кости (чаще грудных позвонков, шейки бедренной кости и дистального отдела лучевой кости). Наиболее трагичны переломы шейки бедренной кости вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии (смертность составляет 20–25% случаев), тяжёлая инвалидизация при этом составляет 40–45% случаев.

• Кифоз позвоночника, приводящий к компрессии нервных корешков, болезненному очаговому гипертонусу мышц.

Диагностика

• Щелочная фосфатаза может транзиторно повышаться после переломов, уровни кальция и фосфатов обычно в норме.

• Повышенная экскреция с мочой гидроксипролина при переломах.

• Маркёры образования костной ткани — щелочная фосфатаза, остеокальцин и проколлагеновые пептиды.

• Активность резорбции кости определяют по отношению кальция мочи к креатинину мочи и по отношению гидроксипролина мочи к креатинину мочи.

• Рентгенологическое исследование позвоночника выявляет снижение плотности кости с подчёркнутостью кортикальных контуров. Появление на рентгенограмме подобных отклонений возможно лишь при потере не менее 30% костной ткани.

‰ Ранние изменения (увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков)

‰ Поздние изменения (переломы, вогнутость или двояковогнутость позвонков)

• Денситометрия и КТ — определение костной массы трабекулярного или кортикального слоя в поясничном отделе позвоночника.

• Количественная гистиоморфометрия — метод оценки скорости минерализации кости после предварительного введения тетрациклина.

Лечение

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства (кальцитонин, эстрогены, кальций, 1Ѓ,25-дигидроксихолекальциферол) способны лишь замедлить скорость потери кости, но, как правило, малоэффективны для восстановления уже утраченной костной массы.

Основные задачи лечения остеопороза

• Нормализация процессов костного ремоделирования.

• Замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — её прирост).

• Предотвращение возникновения новых переломов костей.

• Уменьшение болевого синдрома, увеличение двигательной активности.

• Улучшение качества жизни пациента.

Принципы лечения остеопороза

Выделяют три основных принципа лечения остеопороза.

• Этиологический принцип — лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, что трудно выполнимо в практической деятельности.

• Патогенетический принцип (см. ниже раздел «Патогенетическая терапия») является основным в лечении остеопороза, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции и/или стимуляцию костеобразования.

• Третье направление — симптоматическая терапия (см. ниже раздел «Симптоматическая терапия»).

Патогенетическая терапия

Все препараты для паогенетического лечения остеопороза условно делят на три группы:

• Препараты, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты.

• Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены.

• Препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

Основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении остеопороза признают снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций препаратами выбора считают эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты, а также селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и активные метаболиты витамина D. Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остаётся предметом дискуссий.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты — средства заместительной гормональной терапии (см. раздел «Менопауза и меноапузальный синдром» в главе 18) в менопаузе. Под влиянием заместительной гормональной терапии прекращается потеря массы кости, предотвращается развитие новых переломов костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерического периода, снижается уровень холестерина в крови и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Конъюгированные эстрогены назначают по 0,625–1,25 мг/сут ежедневно, делая 5-дневный перерыв каждый месяц для предупреждения гиперплазии эндометрия. Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая взятие мазков по ПапаниколЊу или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной железы или маммография. Следует определять АД 2 р/нед.

• Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, но происходит образование новой костной ткани.

• Если лечение начинают позднее 3 лет после последней менструации, то разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов обладают положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен и являются антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Обычно назначают ралоксифена гидрохлорид (эвиста) по 60 мг 1 раз в сутки в любое время суток, независимо от приёма пищи. Длительность лечения — не менее года.

Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счёт первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным обезболивающим эффектом, опосредованным опиоидными рецепторами в ЦНС. Кальцитонин назначают парентерально, в некоторых случаях возможно развитие резистентности вследствие синтеза АТ к гормону.

• Показания. Постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы опухолей в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), а также болезнь Педжета и купирование острых гиперкальциемических кризов.

• Противопоказания. Гиперчувствительность, гипокальциемия, беременность, период лактации.

• Побочные действия. Приливы крови к лицу, повышение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции в месте инъекции. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены препарата. При употреблении интраназального спрея побочные эффекты отмечают в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше.

• Передозировка проявляется признаками гипокальциемии (парестезии, подёргивания мышц). В этих случаях следует парентерально ввести глюконат кальция.

• Меры предосторожности. Больных с низким содержанием кальция в крови (ниже 2 ммоль/л) или выраженной кожной реакцией на кальцитонин (эритема, припухлость) лечение не проводят. При повышении АД, приливах крови к лицу следует сделать перерыв на 2–3 дня, а при повторных реакциях отменить препарат. Препарат необходимо применять с осторожностью при беременности и кормлении грудью.

• Дозы и применение. Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно с помощью назального спрея), так и режимы прерывистой терапии: 100 ЕД в/м через день в течение 2–3 мес, 2–3 мес перерыв; при использовании спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 2 мес, 2 мес перерыв. При резко выраженных болях в костях лечение можно начинать со 100 ЕД ежедневно в/м в течение 7–10 дней, затем по 100 ЕД через день в указанном выше режиме. Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения 3 года; для начального лечения с целью максимального купирования болевого синдрома — 3 мес спрей в непрерывном режиме или 2 курса по 30 инъекций с двухмесячным перерывом, затем возможен перевод на другие препараты для лечения остеопороза. Лечение кальцитонином необходимо сочетать с препаратами кальция (500–1000 мг/сут), а в ряде случаев и с витамином D (400–800 ЕД).

Бифосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот с заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р–С–Р связь). Бифосфонаты прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в ЖКТ, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.

• Показания. Постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз; болезнь Педжета; костные метастазы; эктопическая кальцификация. Препараты из группы клодроната, памидроната и ибандроната (бодранат) могут использоваться при лечении остеопороза и костных метастазов в онкологической практике.

• Противопоказания. Нарушение функций почек, беременность, кормление грудью.

• Препараты

‰ Этидронат 400 мг/сут в течение 14 дней каждые 3 мес (при непрерывном применении возможно ингибирование минерализации костной ткани) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут).

‰ Алендронат натрия по 10 мг 1 р/сут длительно (годами) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут); через 3 года дозу алендроната снижают до 5 мг/сут.

Витамин D играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм остеопороза (см. также раздел «Гиповитаминозы» в главе 2). Близость структуры активных метаболитов витамина D к стероидным гормонам, тесная связь с кальцийрегулирующими гормонами и дистантность действия позволяют считать их «гормональными формами» витамина D. Основные механизмы действия, которые используют при лечении остеопороза: усиление всасывания кальция в кишечнике, активация процессов костного ремоделирования, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона, угнетение повышенной костной резорбции, улучшение нервно-мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц. При умеренном остеопорозе витамин D показан в дозе 400 МЕ/сут, при выраженном или прогрессирующем остеопорозе — 600–1000 МЕ ежедневно под контролем содержания кальция в моче (не выше 250 мг/сут); при превышении необходима временная отмена препарата с дальнейшим возобновлением в половинной дозе.

Препараты фтора. Основанием для использования препаратов фтора послужило обнаружение флюороза с уплотнением костей у жителей регионов, в питьевой воде которых содержание фтора превышало 10 мг/л. Цель лечения фторидом натрия — создание умеренного медикаментозного флюороза, при котором усиливается новообразование костной ткани за счёт увеличения активности и числа остеобластов; ион фтора включается в кристаллическую решётку с образованием кристаллов фтороксиапатита, создаётся положительный баланс костеобразования. В результате длительного лечения появляются признаки уплотнения костной ткани, прирост минеральной костной плотности по данным денситометрии может достигать 8–10% в год. Однако до сих пор обсуждается вопрос о качестве новообразованной кости при лечении препаратами фтора при длительном лечении в дозе более 50 мг. Лечебное действие фторидов развивается медленно, что требует терпения от больного и врача. Длительность лечения не менее двух лет.

• Показания. Остеопороз с низким уровнем костного обмена, остеопороз с преимущественным поражением тел позвонков.

• Побочные эффекты. Диспепсические явления, глосситы и гингивиты, артралгии. Побочные эффекты возникают у 20–30% пациентов.

• Меры предосторожности. Для предупреждения развития остеомаляции (деминерализации) при лечении фторидами добавляют препараты кальция и витамина D.

Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в т.ч. и костной ткани. Их эффект в отношении остеопороза связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. В настоящее время анаболические стероиды самостоятельного значения в терапии остеопороза не имеют, но их часто включают в схемы комплексного лечения остеопороза.

• Показания. остеопороз с низким уровнем костного обмена, остеопороз у мужчин, стероидный остеопороз, остеопороз у ослабленных пациентов и с низкой массой тела, атрофией мышц.

• Противопоказания. Онкологическая патология, нарушения функций печени, нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе.

• Побочные эффекты. Вирилизация у женщин, усиление холестаза, прибавка массы тела.

Иприфлавон. Клинические исследования по лечению иприфлавоном постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза показали его положительное действие на костную плотность и умеренный анальгетический эффект в течение 12 мес применения при постменопаузальном, сенильном и стероидном остеопорозе. Дискуссионным остаётся сохранение указанных эффектов после года лечения постменопаузального и стероидного остеопороза и его влияние на снижение частоты переломов костей. Препарат не входит в курс стандартной терапии остеопороза в США и не фигурирует в рекомендациях Европейской Ассоциации по остеопорозу.

Остеогенон — оригинальный комплексный препарат, в состав которого входят органический и минеральный компоненты: неколлагеновых белков 75 мг и коллагеновых белков 216 мг (что соответствует примерно 291 мг оссеина), кальция 178 мг и фосфора 82 мг (что соответствует примерно 444 мг гидроксиапатита). При системном остеопорозе обычно назначают 2–4 таблетки 2 раза в сутки (по другим данным 1–2 таблетки в сутки).

• Показания. Первичный (пре-, пери- и постменопаузный, сенильный) и вторичный (обусловленный применением глюкокортикоидов, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и гиперпаратиреозом, несовершенным остеогенезом) остеопороз (лечение и профилактика), нарушение кальциево-фосфорного обмена во время беременности и кормления грудью, переломы костей (для ускорения заживления).

• Противопоказания. Гиперкальциемия, гиперкальциурия, почечнокаменная болезнь.

• Меры предосторожности. У пациентов, предрасположенных к мочекаменной болезни, необходима коррекция дозы. При нарушениях функций почек следует избегать длительного применения больших доз. Необходима контрольная проверка уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3 мес.

Симптоматическая терапия

Аналгезия. Для уменьшения болей, наряду с патогенетическими средствами используют анальгетики, НПВС, а также миорелаксанты, т.к. в генезе боли при остеопорозе имеет значение и спазм параспинальных мышц.

Соли кальция обязательно должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии, а также для первичной профилактики остеопороза. В рационе жителя средней полосы России содержится около 800 мг кальция, следовательно после наступления менопаузы у женщин и после 65 лет у лиц обоих полов необходимы добавки солей кальция. В таблице 9–1 указано содержания кальция в его солях.

Таблица 9–1. Содержание кальция (элемента) в различных солях кальция.

В клинической практике предпочтительнее комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1–2 таблетках необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами.

При нарушении всасывания кальция (содержание кальция в моче <100 мг/сут) дозу кальция повышают до 3 г/сут и дополнительно назначают витамин D в дозе 50 000 МЕ дважды в неделю; необходимо периодическое определение содержание кальция в сыворотке крови и моче.

Профилактика

Профилактика показана всем лицам с остеопенией.

• Физические упражнения с преобладанием статических нагрузок и изометрических сокращений мышц спины (например, плавание).

• Умеренное ограничение поступления с пищей белка и фосфора (не следует злоупотреблять мясом, рыбой, зернобобовыми), а также алкогольных напитков, обеспечение достаточного поступления кальция с пищей.

• Глюконат или лактат кальция в количестве 1000–1500 мг/сут.

• Витамин D₃ по 200–300 МЕ/сут.

• Заместительная терапия эстрогенами и лечение кальцитонином (см. выше).

• Чёткое определение показаний к назначению глюкокортикоидов.

Вопросы к главам 7–9

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Пациент А выпивает 2 л дистиллированной воды, а пациент В обезвожен. У пациента В по сравнению с пациентом А будет:

(А) Более высокий клиренс свободной жидкости

(Б) Более низкая осмоляльность плазмы

(В) Более низкий уровень АДГ

(Г) Более высокая скорость реабсорбции воды в собирательных канальцах

1. Правильный ответ — Г. У пациента В будет выше осмоляльность плазмы и уровень АДГ. В результате эффекта АДГ скорость реабсорбции воды в собирательных канальцах увеличится, а клиренс свободной жидкости уменьшится.

2. Пациенты А и В — мужчины с массой тела 70 кг. Пациент А выпивает 2 л дистиллированной воды, а пациент В — 2 л физиологического раствора. Какой из параметров будет выше у пациента В по сравнению с пациентом А?

(А) Объём внутриклеточной жидкости

(Б) Разница в осмоляльности плазмы до и после приёма жидкости

(В) Осмоляльность мочи

(Г) Гломерулярная фильтрация

2. Правильный ответ — В. После приёма 2 л дистиллированной жидкости у пациента А повысится объём внутриклеточной и внеклеточной жидкости, снизится осмоляльность плазмы, произойдёт подавление секреции АДГ, что приведёт к увеличению гломерулярной фильтрации с разведением мочи и снижением её осмоляльности. У пациента В повысится объём внеклеточной жидкости (но не внутриклеточной), а осмоляльность крови не изменится. Секреция АДГ при этом не подавляется, в результате чего осмоляльность мочи будет выше, а гломерулярная фильтрация ниже, чем у пациента А.

3. Какой из нижеследующих параметров наилучшим образом позволяет провести дифференциальную диагностику между обезвоженным (в остальном здоровым) субъектом и пациентом с СНАДГ?

(А) Клиренс свободной жидкости

(Б) Осмоляльность мочи

(В) Осмоляльность крови

(Г) Уровень АДГ

3. Правильный ответ — В. У обоих субъектов будут повышены уровни АДГ и осмоляльность мочи и снижен клиренс свободной жидкости. У пациента с СНАДГ будет более низкая осмоляльность плазмы (гипонатриемическая гипергидратация).

4. Какую патологию можно предположить при сочетанном увеличении осмоляльности плазмы и осмоляльности мочи?

(А) СНАДГ

(Б) Дегидратация

(В) Несахарный диабет

(Г) Психогенная полидипсия

4. Правильный ответ — Б. Повышенная осмоляльность плазмы стимулирует секрецию АДГ гипофизом. Повышенный уровень АДГ стимулирует реабсорбцию воды и повышает осмоляльность мочи. При СНАДГ осмоляльность мочи будет также повышена, но осмоляльность плазмы снижена. При несахарном диабете и психогенной полидипсии осмоляльность мочи снижена.

5. Секреция калия дистальными канальцами будет усиливаться всеми нижеперечисленными факторами, КРОМЕ:

(А) Метаболический алкалоз

(Б) Диета с высоким содержанием калия

(В) Гиперальдостеронизм

(Г) Назначение спиронолактона

5. Правильный ответ — Г. Метаболический алкалоз, диета с высоким содержанием калия и гиперальдостеронизм увеличивают серецию калия с мочой. Поскольку спиронолактон — антагонист альдостерона, он уменьшает секрецию калия с мочой (калий-сберегающий диуретик).

6. Какой фактор часто определяет развитие гиперкалиемии, наблюдаемой у больных с почечной недостаточностью лёгкой или умеренной степени (креатинин сыворотки в пределах 2–4 мг%)?

(А) Эндогенное ухудшение почечной секреции калия

(Б) Снижение потребления калия

(В) Снижение СКФ на 25%

(Г) Дефицит альдостерона

6. Правильный ответ — Г. При умеренной почечной недостаточности способность почек секретировать калий ещё адекватна. Если у больных нет специфических нарушений в этой системе, а именно уменьшения содержания альдостерона или большого потребления калия, то они обладают способностью без труда поддерживать баланс калия, и у них выявляют лишь минимальный (если он имеется вообще) подъём уровня калия в сыворотке. Снижение СКФ приобретает значение только при значениях ниже 10–20 мл/мин, что составляет 10–20% от нормальной СКФ.

7. Какие из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гиперкальциемии?

(А) Гипопаратиреоз

(Б) Лечение тиазидными диуретиками

(В) Увеличение объёма внеклеточной жидкости

(Г) Гипермагниемия

7. Правильный ответ — Б. Тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в почечных канальцах и приводят к развитию гиперкальциемии. Дефицит ПТГ при гипопаратиреозе уменьшает реабсорбцию кальция. Увеличение объёма внеклеточной жидкости приводит к снижению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Реабсорбция кальция тесно связана с реабсорбцией натрия, соответственно, при увеличении объёма внеклеточной жидкости разовьётся гипокальциемия. Магний и кальций конкурируют друг с другом при реабсорбции в почечных канальцах, поэтому повышение концентрации магния приводит к уменьшению реабсорбции кальция в почечных канальцах и последующей гипокальциемии.

8. Какие из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гипофосфатемии?

(А) Респираторный алкалоз

(Б) Острый некроз скелетной мускулатуры

(В) Гипопаратиреоз

(Г) Опухолевый кальциноз

8. Правильный ответ — А. Гипервентиляция при респираторном алкалозе сочетается с уменьшением уровня фосфата в сыворотке из-за повышенного потребления его клетками. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. При гипопаратиреозе сниженнное содержание ПТГ приводит к уменьшению реабсорбции кальция и увеличению реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Опухолевой кальциноз характеризуется гиперфосфатемией (вследствие повышенной реабсорбции фосфата), кальцификатами мягких тканей и нормокальциемией.

9. Все из нижеприведённых причин могут приводить к развитию гипомагниемии, КРОМЕ:

(А) Инсулинотерапия

(Б) Удаление паращитовидных желёз по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии

(В) Почечная недостаточность

(Г) Синдром БЊрттера

9. Правильный ответ — В. При почечной недостаточности происходит задержка магния за счёт уменьшения почечной экскреции фосфата. Инсулин способствует поступлению магния в клетку и приводит к гипомагниемии. Усиление остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии также может вызвать быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей гипомагниемией. При синдроме БЊрттера уменьшается реабсорбция магния в почечных канальцах.

10. 60-летний мужчина поступает в больницу с жалобами на тошноту, слабость и спутанность сознания в течение 1 нед. У больного длительный анамнез артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности, по поводу которой он получал диуретики в возрастающих дозах и дигоксин (без значительного улучшения). При физикальном обследовании АД 145/90 мм рт.ст. (без ортостатических изменений), расширение яремных вен, двусторонние хрипы в базальных отделах и отёки лодыжек с обеих сторон +2. Лабораторные анализы: натрий сыворотки = 120 мЭкв/л, мочевина = 93 мг%, глюкоза плазмы = 7,5 ммоль/л, осмоляльность плазмы = 252 мЭкв/кг, осмоляльность мочи = 690 мЭкв/кг. Оптимальное лечение гипонатриемии у данного больного:

(А) Инфузия 3% хлорида натрия

(Б) Инфузия 0,9 % хлорида натрия

(В) 50 мг гидрохлортиазида ежедневно

(Г) Ограничение приёма соли и жидкости

(Д) Приём демеклоциклина

10. Правильный ответ — Г. Ограничение жидкости должно способствовать отрицательному водному балансу. Необходимо также ограничение соли, так как у больного имеется чрезмерная солевая нагрузка; эти мероприятия должны также оптимизировать ответ на диуретики. Гипонатриемия при наличии увеличенного внеклеточного объёма (например, при застойной сердечной недостаточности) развивается вследствие ухудшения способности почек экскретировать воду при продолжающемся приёме жидкости. Нарушение разведения обусловлено снижением доставки канальцевой жидкости к дистальным сегментам нефрона. Оно усугубляется усиленной проксимальной канальцевой реабсорбцией. Последнее обусловлено снижением перфузии почек вследствие уменьшения сердечного выброса. Снижение эффективного артериального объёма также стимулирует высвобождение АДГ, который ещё в большей степени нарушает разведение мочи. Лечение должно быть направлено на улучшение работы сердца. Дигоксин и диуретики применялись без значительного эффекта. Пациент, безусловно, не может переносить введение любых солевых растворов, т.к. такое лечение усугубит застойные явления. Добавление к схеме лечения гидрохлортиазида может оказаться недостаточно мощным для улучшения рефрактерных застойных симптомов; кроме того, гидрохлортиазид сам по себе ухудшает разведение мочи и может усугубить гипонатриемию. Демеклоциклин в лечении гипонатриемии резервируют для базисной терапии СНАДГ. Вследствие потенциальной нефротоксичности демеклоциклин противопоказан при всех стадиях азотемии (как в данном случае).

11. Метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы может развиться в результате всего, перечисленного ниже, КРОМЕ:

(А) почечной недостаточности

(Б) диабетического кетоацидоза

(В) отравления метанолом

(Г) молочнокислого ацидоза

(Д) инфузии соляной кислоты

11. Правильный ответ — Д. Состояния, при которых повышается уровень хлорида в крови (например, в результате применения соляной кислоты), не связаны с увеличением анионной разницы. Увеличение анионной разницы указывает или на повышение выработки органических кислот (например, молочной), или на задержку минеральных кислот вследствие снижения функции почек. При почечной недостаточности почки теряют способность экскретировать фосфорную и серную кислоты — конечные продукты метаболизма нейтральных пищевых ингредиентов. Увеличение анионной разницы — накопление анионов этих сильных кислот. При отравлении метанолом увеличение анионной разницы вызвано задержкой муравьиной кислоты и её аниона в плазме. При диабетическом кетоацидозе увеличенное образование кетоновых тел (ацетоацетата и †-гидроксибутирата) — основная причина увеличения анионной разницы.

12–13. В приёмный покой поступает женщина с тяжёлой предшествующей диареей, гипокалиемией, нормальной анионной разницей и следующими параметрами КЩР (рН = 7,25; рСО₂ = 24 мм рт.ст., НСО₃^– = 10 мЭкв/л).

12. Укажите нарушение КЩР.

(А) Метаболический ацидоз

(Б) Метаболический алкалоз

(В) Респираторный ацидоз

(Г) Респираторный алкалоз

12. Правильный ответ — А. Снижение рН, рСО₂ и НСО₃^– соответствуют метаболическому ацидозу. Причина — потеря бикарбоната через ЖКТ.

13. Какое из утверждений относительно данной пациентки верно?

(А) У пациентки гиповентиляция

(Б) Снижение бикарбрната обусловлено его потерей через ЖКТ

(В) Гипокалиемия — результат сниженного уровня альдостерона

(Г) Гипокалиемия — результат сниженного уровня АДГ

13. Правильный ответ — Б. Причина метаболического ацидоза — потеря бикарброната с диарейными массами. У пациентки гипервентиляция (компенсаторный респираторный алкалоз в виде дыхания Куссмауля). Уровни альдостерона и АДГ у данной пациентки повышены вследствие снижения ОЦК. Повышение уровня обоих гормонов приводит к развитию гипокалиемии.

14. В приёмный покой поступает пациент со следующими параметрами КЩР (рН = 7,52; рСО₂ = 20 мм рт.ст., НСО₃^– = 16 мЭкв/л). Какое из утверждений относительно данного пациента верно?

(А) У пациента гиповентиляция

(Б) У пациента снижение концентрации свободного ионизированного кальция

(В) У пациента полная респираторная компенсация

(Г) Адекватная компенсация со стороны почек приведёт к повышению содержания бикарбоната

14. Правильный ответ — Б. Сначала следует определить нарушение КЩР. Повышение рН, снижение двуокиси углерода и бикарбоната соответствуют респираторному алкалозу вследствие гипервентиляции лёгких. При этом снижается концентрация ионов водорода, соответственно, большее количество катионов кальция может связаться с белками плазмы. На первичное респираторное нарушение развивается метаболическая компенсация, а не респираторная (при этом концентрация бикарбоната снижается, а не повышается).

15. В приёмный покой поступает пациент с низким АД, сниженным тургором кожи и следующими параметрами КЩР (рН = 7,69; рСО₂ = 48 мм рт.ст., НСО₃^– = 57 мЭкв/л). Какую компенсаторную реакцию следует ожидать у данного пациента?

(А) Гипервентиляция

(Б) Снижение секреции калия в почечных канальцах

(В) Урежение и ослабление дыхания

(Г) Брадикардия

15. Правильный ответ — В. Повышение рН, рСО₂ и НСО₃^– соответствуют метаболическому алкалозу с респираторной компенсацией в виде урежения и ослабления дыхания. Секреция калия с мочой будет увеличена из-за активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон вследствие дегидратации организма. У пациента также следует ожидать тахикардию, компенсирующую снижение сердечного выброса.

16. 39-летний мужчина поступает с затруднением дыхания и психической заторможенностью. Физикальное исследование неинформативно. Лабораторные анализы: натрий сыворотки = 144 мЭкв/л, калий сыворотки = 3,7 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 97 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃^–] = 16 мЭкв/л, рН артериальной крови = 7,38 и рСО₂ = 21 мЭкв/л. Назовите нарушение КЩР.

(А) Респираторный алкалоз

(Б) Метаболический ацидоз

(В) Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз

(Г) Метаболический ацидоз и респираторный ацидоз

16. Правильный ответ — В. Хотя уровень рН артериальной крови в пределах нормальных величин, больной страдает от двух различных нарушений КЩР (метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), которые, действуя вместе, нивелируют свои эффекты на рН. рСО₂ в данном случае значительно ниже, чем следовало бы ожидать, если бы у больного была только дыхательная компенсация. Так, если бы у больного имелось только одно нарушение кислотно-щелочного равновесия, а именно метаболический ацидоз, тогда ожидаемая величина рСО₂ рассчитывалась бы по формуле:

Ожидаемое рСО₂ = 1,5 ѓ [HCO₃^–] + 8 = 1,5 ѓ 16 + 8 = 32

Выявленное рСО₂ ниже 32 указывает на то, что у больного имеется также первичное респираторное нарушение, а именно — респираторный алкалоз.

17. У 69-летней женщины умеренно выраженная почечная недостаточность. Во время её последнего посещения были взяты анализы. Лабораторные данные: натрий сыворотки = 142 мЭкв/л, калий сыворотки = 5,1 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 109 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃^–] = 15 мЭкв/л, креатинин = 4,2 мг%. Наиболее вероятная причина метаболического ацидоза у больной:

(А) Бикарбонатурия

(Б) Ухудшение секреции титруемых кислот

(В) Снижение фильтрации водородных ионов (Н⁺)

(Г) Ухудшение экскреции аммиака

(Д) Гипоальдостеронизм

17. Правильный ответ — Г. Наиболее важный фактор, приводящий к метаболическому ацидозу при почечной недостаточности, — уменьшение образования и экскреции аммиака. Это сочетание приводит к снижению титрации водородных ионов (Н⁺), секретируемых в дистальной части нефрона. Конечный результат — истинное снижение секреции кислоты.

18. 29-летний мужчина поступает с жалобами на сильную мышечную слабость. В анамнезе нет указаний на рвоту или понос. Физикальное обследование без особенностей. ЭКГ позволяет выявить видимые волны U c изменениями сегмента ST и зубца Т, согласующиеся с гипокалиемией. В лабораторных данных: натрий сыворотки = 141 мЭкв/л, калий сыворотки = 1,4 мЭкв/л, хлорид сыворотки = 116 мЭкв/л, концентрация бикарбоната плазмы [HCO₃^-] = 11 мЭкв/л, рН артериальной крови = 7,25, рСО₂ = 21 мм рт.ст. Наиболее вероятная причина гипокалиемии у данной больной:

(А) Синдром БЊрттера

(Б) Злоупотребление слабительными

(В) Первичный альдостеронизм

(Г) Злоупотребление диуретиками

(Д) Дистальный почечный канальцевый ацидоз

18. Правильный ответ — Д. Хотя гипокалиемия такой степени выраженности может быть осложнением любого из этих клинических состояний, только дистальный почечный канальцевый ацидоз характеризуется ацидозом. Все остальные состояния характеризуются метаболическим алкалозом.

19. Резорбцию кости и вымывание кальция из костного матрикса подавляет:

(А) ПТГ

(Б) Кальцитонин

(В) ИЛ-1

(Г) Тиреоидные гормоны

(Д) Простагландины

19. Правильный ответ — Б. Кость — основной резервуар кальция. Уровень кальция в крови увеличивается при резорбции кости и уменьшается при обызвествлении костного матрикса. Резорбцию кости и вымывание кальция из костного матрикса усиливают ПТГ, ИЛ-1, трансформирующий фактор роста Ѓ (TGFЃ), простагландины. Резорбцию кости поддерживают йодсодержащие гормоны щитовидной железы. Кальцитонин, €-ИФН и эстрогены угнетают активность остеокластов и резорбцию кости.

20. Что из нижеперечисленного не характерно для болезни ПЌджета?

(А) Повышение уровня ЩФ

(Б) Повышение уровня остеокальцина

(В) Повышение уровня гидроксипролина

(Г) Гиперкальциемия

(Д) Нормофосфатемия

20. Правильный ответ — Г. Для болезни ПЌджета характерны нормокальциемия и нормофосфатемия. В остеолитическую фазу заболевания повышается уровень гидроксипролина, в остеосклеротическую фазу заболевания повышаются уровни ЩФ и остеокальцина.

21. Для какого из метаболических заболеваний костей характерна голубая окраска склер?

(А) Болезнь ПЌджета

(Б) Рахит

(В) Мраморная болезнь

(Г) Почечная дистрофия

(Д) Несовершенный остеогенез

21. Правильный ответ — Д. Несовершенный остеогенез — наследственное заболевание, вызывающее уменьшение массы костей (вследствие нарушения остеогенеза) и обусловливающее их повышенную ломкость; часто сопровождается голубой окраской склер, аномалиями зубов (несовершенный дентиногенез) и прогрессирующим снижением слуха.

22. Какова наиболее частая причина остеопороза?

(А) Дефицит эстрогенов

(Б) Приём глюкокортикоидов

(В) Старение

(Г) Дефицит кальция в пище

(Д) Злоупотребление кофе

22. Правильный ответ — А. Недостаточная секреция эстрогенов при наступлении менопазы (I тип остеопороза) — наиболее частая причина остеопороза. Длительный приём глюкокортикоидов (обычно в течение 4 нед и более) — наиболее частая причина вторичного остеопороза, отмечаемого в 5–6 раз реже других типов. Старение относительно часто приводит к развитию заболевания (у мужчин и женщин в равной степени) — так называемый сенильный остеопороз, или остеопороз II типа. Дефицит кальция в пище и злоупотребление кофе (более 5 чашек в сутки) — факторы риска остеопороза.

23. Что из нижеперечисленного не относят к факторам риска остеопороза?

(А) Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе

(Б) Дефицит глюкокортикоидов

(В) Курение и алкоголизм

(Г) Аменорея

(Д) Длительное парентеральное питание

23. Правильный ответ — Б. Глюкокортикоиды способны подавлять активность остеобластов (что уменьшает минерализацию кости) и тормозят его абсорбцию в кишечнике (что связано с торможением гидроксилирования кальциферола); поэтому к факторам риска остеопороза относят избыток глюкокортикоидов, а не их дефицит.

24. Какие переломы при остеопорозе имеют наихудший прогноз?

(А) Перелом черепа

(Б) Перелом дистальной части лучевой кости

(В) Перелом позвоночника

(Г) Перелом грудины

(Д) Перелом шейки бедренной кости

24. Правильный ответ — Д. Наиболее плохой прогноз при остеопорозе имеют переломы шейки бедренной кости (смертность составляет 20–25% случаев, тяжёлая инвалидизация в 40–45% случаев).

25. Какие препараты не используют в лечении остеопороза?

(А) Тиазидные диуретики

(Б) Кальцитонин

(В) ПТГ

(Г) Бифосфонаты

(Д) НПВС

25. Правильный ответ — В. ПТГ не используют для лечения остеопороза, поскольку он мобилизует выведение кальция из костей и нарушает всасывание солей кальция и фосфатов в кишечнике. Тиазидные диуретики используют для лечения стероид-индуцированной остеопении, остальные перечисленные препараты можно назначать при всех типах остеопороза.

Вопросы 26–30. Укажите правильные соответствия.

(А) Гипопаратиреоз

(Б) Наследственный D-резистентный рахит

(В) Болезь ПЌджета

(Г) Полиостотическая остеолитическая дисплазия

(Д) Молочно-щелочной синдром

26. Обнаружение в гигантских многоядерных остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы

27. Раннее выпадение зубов в сочетании с тугоухостью

28. Гипофосфатемия

29. Гиперфосфатемия

30. Гиперкальциемия

26–30. Правильные ответы: 26 — В, 27 — Г, 28 — Б, 29 — А, 30 — Д

Для болезни ПЌджета характерно обнаружение в гигантских многоядерных (до 100 ядер) остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы, что позволяет предположить участие медленных вирусных инфекций в генезе заболевания. При этом отмечают нормальные концентрации кальция и фосфатов.

Полиостотическая остеолитическая дисплазия клинически сходна с болезнью ПЌджета; для неё дополнительно характерны ранняя доброкачественная потеря слуха и раннее выпадение зубов.

Различают несколько форм наследственного рахита (в том числе D-резистентного), сопровождающихся гипофосфатемией (см. главу 7 Е 3 б (2))

Гипопаратиреоз характеризуется сниженным количеством ПТГ, что приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии.

Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..