содержание   ..  1  2  3   ..

Глава 2
Недостаточность питания (эндокринология)

Основные лабораторные показатели

• Общий белок, сыворотка — 60–80 г/моль ‰ Гипопротеинемия — белково-дефицитное голодание, гастроэнтеропатии (синдром мальабсорбции), ожоги, нефротический синдром, хронические заболевания печени, гипогаммаглобулинемии ‰ Гиперпротеинемия — дегидратация, венозный стаз, гипергаммаглобулинемии

• Свободные жирные кислоты, сыворотка — 0,3–0,9 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — муковисцидоз, заболевания печени ‰ Повышение концентрации — ожирение, голодание, диабетическая кетоацидотическая кома, гликогенозы, гипертиреоз, квашиоркор, феохромаффинома, беременность, алкоголизм, стресс, интенсивная физическая нагрузка

• Глюкоза плазмы натощак, плазма — 3,3–5,5 ммоль/л ‰ Гипогликемия — голодание, инсулинома, дефицит контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоловых аминов, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, соматостатина), наследуемые нарушения углеводного обмена ‰ Гипергликемия Љ Физиологическая (физическая работа, эмоциональное возбуждение) Љ Патологическая — сахарный диабет, избыток контринсулярных гормонов, приём лекарственных препаратов (см. таблицу 1–1)

Конец текста для ЛЕВОЙ страницы начала главы

Глава 2

·       Недостаточность питания

В диагностике недостаточности питания в первую очередь необходимо выявление лиц из групп риска, в силу различных условий оказавшихся за гранью нищеты. Социальное неблагополучие — основная причина недостаточного питания во всём мире. Независимо от социальных условий, к группам риска следует также относить новорождённых, плохо растущих детей или, наоборот, подростков с крайне быстрым физическим развитием, беременных и лактирующих женщин, пожилых, вегетарианцев, лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ или почек.

Недостаточность питания всегда сопровождается приспособительными реакциями в организме, направленными на поддержание энергетического баланса, что проявляется в утилизации структурных компонентов собственных тканей (главным образом, в повышенном распаде жиров, белков и углеводов), и в конечном итоге приводит к появлению характерной клинической симптоматики. Именно на клинической стадии патологического процесса обычно становится возможной его диагностика. Как писал известный французский врач Лериш, «болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт».

Голодание и алиментарная кахексия

16–14Голодание — состояние организма при полном отсутствии, недостаточном поступлении в организм пищевых веществ или резком нарушении их усвоения. Выделяют различные типы голодания (см. ниже раздел «Классификации голодания»). Особняком стоит лечебное голодание (нестиатрия, неститерапия) — воздержание от пищи при сохранении питья, проводимое с лечебной целью и которое необходимо осуществлять только в стационарных условиях (см. также раздел «О популярных диетах» в главе 1).

Алиментарная кахексия — крайняя степень истощения организма, обусловленная недостаточным питанием и характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом. ЫЫВ Москву запрос о рисунке.Различают 2 основных формы алиментарной кахексии — алиментарный маразм и квашиоркор. Как правило, в детском возрасте эти формы проявляются изолированно, а у взрослых чаще наблюдают смешанные варианты (маразматический квашиоркор).

Алиментарный маразм (болезнь голодная) — истощение организма с постепенным угасанием жизненных процессов, атрофией органов и слабоумием (как правило, у детей в возрасте до 1 года). Это наиболее частая форма алиментарной кахексии в развивающихся странах. При алиментарном маразме отмечают дефицит практически всех необходимых для организма питательных веществ. Возникновение этого состояния у детей связывают с преждевременным прекращением грудного вскармливания и последующими сопутствующими инфекциями ЖКТ.

Квашиоркор (гидрокахексия, пеллагра детская, синдром депигментация-отёк) — тяжёлая форма алиментарной кахексии, проявляющаяся пpеимущественно у детей старше 1 года и возникающая вследствие употребления пищи с недостаточным содержанием белка, но значительным содержанием крахмала (батат, маниока, незрелые бананы). Поэтому в отличие от алиментарного маразма, резкого снижения подкожно-жировой клетчатки не происходит. Заболевание распространено в меньшей степени, чем алиментарный маразм, и впервые описано у африканских аборигенов. Квашиоркор на языке Гана означает «красный Кваши» (Kwashi — имя мальчика из африканского племени).

Классификации голодания

В зависимости от источника âûäåëÿþò ýêçîãåííîå è ýíäîãåííîå ãîëîäàíèå. Экзогенное возникает вследствие недостаточного поступления пищи извне, а эндогенное — вследствие нарушения утилизации пищи. Нарушение утилизации пищи происходит в результате нарушения переваривания пищи в ЖКТ (например, при панкреатите), нарушения всасывания в ЖКТ (синдром мальабсорбции), нарушения утилизации при эндокринных и метаболических заболеваниях, длительных инфекциях или злокачественных новообразованиях, сопровождающихся анорексией, повышении потребности в пище (например, при тиреотоксикозе или беременности), а также дегидратации (кровотечение, ожоги, массивная эвакуация экссудата или транссудата).

В зависимости от недостающих компонентов пищи âûäåëÿþò белковое, жировое, углеводное, водное, витаминное и минеральное голодание.

Белковое. Возникает при хроническом недостатке в пище белков, приводящем к отрицательному азотистому балансу. В последнее время более распространён термин «белково-энергетическая недостаточность» (белково-калорийная недостаточность) — общее название патологических состояний организма, встречающихся главным образом в слаборазвитых и развивающихся странах вследствие нехватки белка и низкой калорийности питания. Классические примеры — алиментарный маразм и квашиоркор.

Жировое. Возникает при хроническом отсутствии или недостатке в пище жиров.

Углеводное. Возникает при недостаточности углеводов в пище, а также при некоторых нарушениях обмена веществ (например, при сахарном диабете, гипогликемических состояниях различной этиологии, гликогенозах и др.).

Водное. Характеризуется отрицательным водным балансом и возникает при недостатке воды в рационе, массивной потере воды в результате тяжёлой физической работы, диареи, рвоты, гипергидроза (см. также главу 7).

Минеральное. Возникает при хроническом отсутствии или недостатке в пище одного или нескольких необходимых организму минеральных веществ (см. главу 7).

Витаминное (см. ниже раздел «Витаминная недостаточность»).

В зависимости от степени âûäåëÿþò àáñîëþòíîå и частичное, а также полное и неполное голодание.

Абсолютное. Возникает при полном отсутствии пищи и воды.

Частичное (качественное). Возникает при недостаточном поступлении в организм отдельных составных частей пищи.

Полное. Возникает при полном отсутствии пищи, но с приёмом воды.

Неполное (недоедание). Возникает при питании, недостаточном для покрытия энергетических и пластических потребностей организма.

Патогенез

16–9При голодании и алиментарной кахексии происходит адаптация метаболических систем организма, направленная на восполнение дефицита энергии: повышается распад белков и жиров, увеличивается концентрация контринсулярных гормонов (катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены), снижается концентрация инсулина и тиреоидных гормонов. Результат этих гормональных изменений — нарушение толерантности к глюкозе. При алиментарной кахексии происходит резкое уменьшение запасов гликогена в печени, в результате чего повышается утилизация мышечного белка для глюконеогенеза в печени с целью поддержания уровня глюкозы в плазме. При обоих нарушениях происходит повышение концентрации свободных жирных кислот в плазме и усиление кетогенеза (кетоновые тела — альтернативные источники энергии для голодающих тканей). Опасное следствие этого — кетоацидоз (см. также раздел «Метаболический ацидоз» в главе 8 и раздел «Диабетическая кетоацидотическая кома» в главе 16).

При квашиоркоре отмечают выраженный дефицит альбуминов, приводящий к развитию отёков (отличительный признак при дифференциальной диагностике с алиментарным маразмом), дефицит †-липопротеина (приводящий к жировой дегенерации печени). Концентрация инсулина при квашиоркоре сначала повышена, а кортизола и адреналина снижена (за счёт углеводной пищевой нагрузки). При прогрессировании алиментарной дистрофии гормональные изменения приближаются к таковым при алиментарном маразме. Как при голодании, так и при алиментарном маразме, происходит нарушение толерантности к глюкозе, что дополнительно связывают с дефицитом хрома (см. ниже раздел «Дефицит других микроэлементов»).

Клинические проявления

Главный признак голодания и алиментарной кахексии — снижение массы тела (до 50% и даже больше у детей). Истощение прежде всего становится заметным в обычных участках отложения жировой ткани и на костных выступах. Кожа становится тонкой, сухой, малоэластичной и холодной на ощупь. Иногда отмечают коричневую пигментацию и перифолликулярный кератоз. Волосы становятся ломкими, редкими и легко выпадают. При квашиоркоре отмечают распространённые отёки вследствие выраженной гипоальбуминемии и очаги депигментации кожи.

Характерно постоянное чувство голода, у детей отмечают задержку физического и умственного развития, однако при квашиоркоре развития слабоумия не происходит (важный дифференциально-диагностический признак). При голодании и алиментарной кахексии происходит поражение большинства систем:

• Со стороны ССС отмечают уменьшение размеров сердца и сердечного выброса, брадикардию, снижение систолического, диастолического и пульсового давления.

• Со стороны дыхательной системы — снижение частоты дыхания и всех дыхательных объёмов.

• Со стороны ЖКТ — ахлоргидрия и диарея. Нарушения всасывания в кишечнике проявляются обильным стулом, содеpжащим непеpеваpенную пищу, что обычно обусловлено недостаточностью лактазы. Живот часто увеличен в размере вследствие раздувания петель кишечника и асцита.

• Основное эндокринное нарушение — атрофия гонад со снижением либидо (у женщин — аменорея).

• Со стороны кроветворной системы — умеренная нормохромная нормоцитарная анемия (как правило, железодефицитнаяЫЫПо файлу именно так).

• Со стороны нервной системы возможны психические расстройства.

Диагностика

Анамнез. Пациента следует детально расспросить о его суточном рационе, выяснить о потреблении мясных продуктов, хлебобулочных изделий, овощей, фруктов, поинтересоваться об использовании пищевых добавок (витамины, микроэлементы) и различных лекарственных препаратов. В идеале пациентов с подозрением на недостаточность питания должен обследовать диетолог, но поскольку на практике это далеко не всегда возможно, его функции должен взять на себя лечащий врач.

Объективное исследование. Об энергетическом дефиците можно судить по выраженности подкожно-жировой клетчатки, индексу массы тела и ряду других показателей (см. раздел «Оценка питания» в главе 1).

Лабораторные исследования

• Повышение уровня аминокислот и свободных жирных кислот в плазме отражает катаболизм белков и жиров. При этом концентрации отдельных аминокислот изменяются неодинаково (в частности, концентрация аланина постепенно снижается, концентрация глицина повышается постепенно, а концентрация валина резко повышается в течение 10 дней, а затем постепенно снижается).

• Содержание альбуминов обычно снижено незначительно (что недостаточно для объяснения патогенеза «голодных» отёков, остающегося неясным). Исключение составляют случаи крайне выраженного истощения (например, квашиоркор), при котором отмечают значительное снижение концентрации альбуминов.

• Уровни инсулина и тиреоидных гормонов снижены, уровень глюкагона и других контринсулярных гормонов повышен.

• Другие показатели — повышение концентрации мочевины в сыворотке вследствие снижения её экскреции почками, снижение концентрации глюкозы, калия, магния, фосфора, увеличение ОЦК и повышение экскреции с мочой 3-метилгистидина — маркёра мышечной деструкции.

Лечение

Как правило, полноценное питание позволяет купировать клинические проявления. До восстановления функций ЖКТ потребление пищи должно быть ограничено до 100 мл жидкой пищи за одно кормление (с целью профилактики диареи). Рекомендуемая формула — 42% сухого молока, 32% масла, 25% сахарозы, электролитные, минеральные и витаминные добавки. Энергетическую ценность рациона постепенно увеличивают до 5 000 ккал/сут, при этом прибавка массы тела должна достигать 1,5–2 кг/нед. При персистировании диареи и отсутствии инфекции следует подозревать непереносимость лактозы (см. раздел «Непереносимость дисахаридов» в главе 6). Йогурт (в котором лактоза гидролизована до глюкозы и галактозы) обычно переносится хорошо. Резко ослабленным больным следует рекомендовать энтеральное и парентеральное питание (см. главу 1).

Нервная анорексия и другие алиментарные нарушения

В данном разделе рассмотрены нервная анорексия и некоторые другие алиментарные нарушения, из которых наибольшее значение имеют расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, в связи с высокой распространённостью этих пороков как во всём мире, так и особенно на территории РФ. Кроме того, некоторые патологические состояния, возникающие при алкоголизме, представляют значительный интерес для эндокринологов с точки зрения проведения дифференциальной диагностики с другими, собственно эндокринными заболеваниями (главным образом, алкогольная гипогликемия, алкогольный кетоацидоз и алкогольный гиперкортицизм).

Нервная анорексия

Нервная анорексия (анорексия нервно-психическая, кахексия нервная) — упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приёма пищи, сопровождающийся похуданием и другими симптомами голодания. При этом заболевании (в отличие от булимии, рассмотренной в главе 3) контроль за пищевым поведением сохранён. Часто это состояние отмечают при сахарном диабете, при котором оно обусловливает лабильное течение этого заболевания. При нервной анорексии наблюдают вторичные эндокринные, метаболические нарушения и функциональные расстройства, часто приводящие к опасному для жизни истощению. Как правило, нервную анорексию отмечают в молодом возрасте у 1% женщин и 0,1% мужчин. Нездоровое увлечение постами в раннем средневековье и воспитание подрастающего поколения в духе аскетизма, видимо, немало способствовало распространению этого заболевания, первое описание которого приводится Р. Мортоном в 1669 г.

Клиническая картина и диагностика

Психические проявления

• Убеждённость в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая очевидным фактам и не поддающаяся разубеждению. Характерно отсутствие критического отношения к своему состоянию даже при выраженном истощении — больные испытывают страх перед ожирением или даже незначительным увеличением массы тела независимо от имеющейся массы тела.

• Диссимуляция. Пациенты скрывают от окружающих (в первую очередь от родных) как мотивы отказа от еды, так и всё, что связано со стремлением похудеть (больные стараются питаться отдельно, используют разные уловки — незаметно перекладывают пищу в чужую тарелку, выбрасывают её, прячут, отдают домашним животным и т.д.). На фоне голодания типичны стремление перекармливать других членов семьи, особенно младших братьев и сестёр, а также интерес к приготовлению блюд, сложные способы приготовления пищи и пищевые ритуалы.

Эндокринные и метаболические проявления, как правило, имеют вторичный характер.

• Аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией вследствие снижения уровней ФСГ, ЛГ и эстрогенов.

• Гипотермия (температура тела <35,9 °С) вследствие снижения уровня тиреоидных гормонов на фоне нормального уровня ТТГ.

• Снижение толерантности к глюкозе вследствие повышенного уровня СТГ и кортизола.

• Гипокалиемия и внутриклеточный ацидоз — наиболее частые причины внезапной смерти у больных с нервной анорексией.

• Увеличение ОЦК на 40% (при расчёте на 1 кг массы тела) требует осторожного проведения инфузионной терапии.

• Остеопороз обычно возникает на поздних стадиях нервной анорексии и иногда рассматривается как осложнение основного заболевания. Остеопороз — следствие дефицита эстрогенов, хотя не исключена роль алиментарного дефицита кальция и витамина D, а также непостоянно выраженного гиперкортицизма.

Другие проявления

• Выраженная атрофия мышц.

• Со стороны кожи — сухость и шелушение, ломкость ногтей, выпадение волос, рост пушковых волос на коже конечностей, лица и туловища.

• Со стороны ЖКТ — анацидный гастрит и атония кишечника, кариес.

• Со стороны ССС — артериальная гипотензия и брадикардия, периферические отёки, сердечно-сосудистая недостаточность.

• Со стороны нервной системы — судороги и периферическая нейропатия.

• Со стороны кроветворной системы — гипопластическая анемия (нормохромная нормоцитарная).

Дифференциальный диагноз

Как правило, нервную анорексию устанавливают методом исключения. Снижение массы тела отмечают при множестве заболеваний, однако ключом к диагностике нервной анорексии является характерный психический статус. Нервную анорексию следует дифференцировать с булимией (см. главу 3), истощением при болезни Симмондса (см. раздел «Гипопитуитаризм» в главе 11) и надпочечниковой недостаточности (см. раздел «Гипокортицизм» в главе 17), а также различными психическими заболеваниями (пищевая фобия, диссоциативные и депрессивные расстройства, шизофрения, расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ).

Тактика ведения, лечение, течение и прогноз

Больным с нервной анорексией показан постельный режим с контролируемым приёмом пищи до прибавки массы тела не менее чем на 9,5 кг. Необходимы поэтапные увеличение калорийности пищи и физической нагрузки по мере прибавки массы тела. Взвешивание следует производить сначала ежедневно, затем 3 р/нед. Лечение, как правило, проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при снижении массы тела более 30% за 6 мес, значительном электролитном дисбалансе, риске суицида, неэффективности амбулаторного лечения. С поддерживающей целью назначают комплексные препараты витаминов и минеральных веществ. Наилучший эффект отмечают от проведения энтеральной терапии элементными смесями.

При стабилизации питания и водно-электролитного баланса начинается наиболее трудный этап лечения, заключающийся в адекватной психотерапии, для которой обязательно присутствие психиатра. Пациента нужно мягко убедить в необходимости потребления большего количества пищи. При депрессивных состояниях полезно подключение антидепрессантов или нейролептиков, например флуоксетина по 20 мг/сут однократно в утренние часы или аминазина по 10–25 мг/сут с постепенным увеличением дозы последнего до 150–300 мг/сут.

Течение и прогноз. 40% больных обычно выздоравливают, у 30% состояние улучшается, в оставшихся 30% случаев болезнь принимает хроническую форму. 6% больных погибают вследствие истощения или самоубийства. Следует соблюдать осторожность при назначении любых лекарственных препаратов, т.к. у пациентов повышена чувствительность к ним и высока вероятность развития побочных эффектов и интоксикации, связанных с нарушениями функций сердца, печени и почек.

МКБ. F50.0 Нервная анорексия

Другие алиментарные нарушения

Алиментарные и метаболические нарушения у алкоголиков и наркоманов. При алкоголизме и наркомании нарушены абсорбция и метаболизм всех питательных веществ. При этом может развиться практически любой вид алиментарного дефицита. Тем не менее, алкоголики часто набирают массу тела вследствие высокой энергетической ценности алкоголя (7 ккал/г), в то время как наркоманы обычно кахектичны.

Метаболизм этанола. После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая во все клетки. 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, пЏтом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляется в конечном итоге до воды и CO₂ со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт). Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкоголь дегидрогеназы). Окисление ацетальдегида до воды и CO₂ катализируют ацетальдегид дегидрогеназы. Некоторое значение для разрушения этанола имеет каталаза. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Когда говорят о токсичности алкоголя, имеют ввиду токсичность прежде всего ацетальдегида, а затем этанола. Искажение функций ЦНС определяют содержанием этанола в крови:

• 50 мг% — седативный эффект

• 50–150 мг% — нарушена координация движений (100 мг% и менее: в США и ряде стран Европы узаконена как допустимая при управлении автомобилем, хотя при этих концентрациях уже имеется токсический эффект. В ряде стран и в России управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя в крови)

• 150–200 мг% — тяжёлая интоксикация, возбуждение

• 300–400 мг% — бессознательное состояние

• >400 мг% расценивают как потенциально смертельную концентрацию

Алкогольная гипогликемия часто развивается у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, со значительным сокращением запасов гликогена вследствие обжорства, обычно через 12–24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение глюкозы (см. также раздел «Гипогликемия» в главе 16). При окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходят накопление НАДФ и снижение доступности НАД (необходимого для глюконеогенеза). Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии.

Алкогольный кетоацидоз. Некоторые алкоголики предрасположены к повторным эпизодам тяжёлой рвоты и болей в животе вследствие развивающегося алкогольного кетоацидоза, сопровождающегося незначительной гипергликемией (у 75% пациентов — концентрация глюкозы в плазме менее 8,3 ммоль/л, что отличает их от пациентов с диабетическим кетоацидозом) и обычно нормальным уровнем алкоголя в крови. Как правило, алкогольный кетоацидоз возникает после попойки, закончившейся рвотой и абсолютным голоданием в течение не менее чем 24 ч. Патогенез алкогольного кетоацидоза объясняют сочетанием отмены алкоголя и голодания на снижение эндогенной секреции инсулина. При известном алкогольном анамнезе и невысокой гипергликемии адекватное лечение заключается в внутривенной инфузии 5% р-ра глюкозы, с добавлением в инфузионную систему тиамина и других водорастворимых витаминов. Положительную реакцию на такое лечение при алкогольном кетоацидозе отмечают очень быстро. При малейшем подозрении на диабетический кетоацидоз (например, при отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии) к лечению следует подключить инсулин (см. раздел «Диабетическая кетоацидотическая кома» в главе 16). Признаки хронического панкреатита отмечают в среднем у 50–75% пациентов с алкогольным кетоацидозом; после купирования острого эпизода алкогольного кетоацидоза у пациентов можно выявить нарушение толерантности к глюкозе.

Алкогольный гиперкортицизм. При хроническом алкоголизме развивается так называемый ложный (функциональный) гиперкортицизм с клиническими проявлениями болезни ИцЌнко–Кђшинга (см. раздел «Аденомы гипофиза» в главе 11). Его возникновение объясняют нарушением функций печени и метаболизма кортикостероидов. Не исключено, что метаболиты алкоголя могут стимулировать кору надпочечников и изменять концентрации биогенных аминов мозга, участвующих в регуляции секреции АКТГ гипофизом. Отказ от алкоголя в ряде случаев сопровождается уменьшением симптомов гиперкортицизма.

Другие эндокринные/метаболические проявления алкоголизма. У алкоголиков происходит подавление секреции АДГ при повышении уровня алкоголя в крови и, соответственно, стимуляция секреции АДГ при уменьшении его содержания с результирующей задержкой жидкости; умеренное и обратимое снижение уровня тиреоидных гормонов. Также отмечают повышение уровней ЛНП и ЛВП, гипертриглицеридемию и гинекомастию. Повышение концетрации ЛВП при регулярном употреблении малых доз алкоголя до известной степени считается защитным фактором в патогенезе атеросклероза.

Алиментарные нарушения при беременности. При беременности возрастает потребность во всех питательных веществах. Наиболее частые следствия недостаточного их поступления в организм — железодефицитная и фолиево-дефицитная анемии.

Алиментарные нарушения у пожилых и больных хроническими заболеваниями. В пожилом возрасте и у больных с хроническими заболеваниями снижается поступление питательных веществ в организм, как правило, вследствие нарушения их всасывания. Происходит прогрессирующее снижение массы тела, при относительном увеличении количества жировой клетчатки. Это приводит к уменьшению энергетических потребностей. У пациентов с хроническими заболеваниями происходит нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, витамина B₁₂, железа и кальция. Сопутствующие заболевания почек способствуют развитию дефицита белков, железа и витамина D. Наиболее частые следствия — железодефицитная анемия, остеопороз и остеомаляция.

Витаминная недостаточность

Витамины — незаменимые биологически активные вещества, необходимые для адекватного функционирования многих ферментных систем. Недостаточное содержание витаминов в тканях внутренней среды приводит к нарушению ферментативных реакций, проявляющемуся картиной гипо- или авитаминоза (последний развивается крайне редко). Значительно чаще возникает гиповитаминоз без яркой клинической симптоматики.

Классификация витаминов

Жирорастворимые. Сюда относят витамины А (ретинол), D (витамин D₂ — эргокальциферол, витамин D₃ — холекальциферол), Е (токоферол) и К (К₁ — фитоменадион, К₂ — менахинон, К₃ — менадион).

Водорастворимые. Сюда относят витамины В₁ (тиамин), В₂ (рибофлавин), В₃ (никотиновая кислота, ниацинамид), В₆ (пиридоксин), В₁₂ (кобаламин) и С (аскорбиновая кислота).

Болезни витаминной недостаточности — синдромы, обусловленные недостаточным поступлением, а также повышением потребности или нарушением усвоения витаминов на фоне нормального содержания в пище. Клинические проявления развиваются медленно, что существенно затрудняет диагностику. Чаще возникают сочетанные формы недостаточности витаминов; изолированные формы наблюдают редко.

Классификация болезней витаминной недостаточности

По этиологии выделяют экзогенные и эндогенные гиповитаминозы. Экзогенные, или первичные, возникают вследствие недостатка содержания витамина в пище. Эндогенные, или вторичные, гиповитаминозы связаны с нарушением всасывания витаминов в ЖКТ или повышенным их потреблением.

По степени недостаточности различают прегиповитаминоз, гиповитаминоз и авитаминоз.

По числу витаминов, недостаточность которых обусловила клиническую картину, различают моногиповитаминозы и моноавитаминозы, а также полигиповитаминозы и полиавитаминозы. Последние возникают гораздо чаще моногипо- и моноавитаминозов.

Этиологические факторы

• Экзогенные ‰ Длительное однообразное питание с недостаточным содержанием белка ‰ Особое значение придают питанию консервированной пищей и сухими продуктами, содержащими недостаточное количество витаминов ‰ Тепловая обработка в процессе приготовления пищи способна разрушить или изменить структуру витаминов. Особенно чувствителен к высокой температуре витамин С.

• Эндогенные ‰ Беременность и период лактации ‰ Чрезмерно низкая или высокая температура окружающей среды, регулярно и/или в течение продолжительного времени воздействующая на организм (в т.ч. в холодное время года) — одна из причин сезонности гиповитаминозов ‰ Длительное физическое или нервно-психическое напряжение ‰ Период реконвалесценции при хронических заболеваниях ‰ Дисбактериоз, в том числе вызванный приёмом антибиотиков (например, тетрациклина) ‰ Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся симптомами мальабсорбции ‰ Нарушение проходимости жёлчных путей (опухоль, закупорка камнем и др.) сопровождается прекращением поступления жёлчи в кишечник, что обусловливает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов ‰ Тяжёлые инфекционные заболевания ‰ Гельминтозы (повышают потребность в витаминах и нарушают их всасывание)

Факторы риска. К факторам риска гиповитаминозов относят алкоголизм и наркоманию, проведение парентерального питания и гемодиализа, другие гиповитаминозы, первый год жизни у ребёнка, а также пожилой возраст, низкий социальный статус, длительное применение слабительных средств, хирургические операции на органах ЖКТ и некоторые генетические заболевания (например, абеталипопротеинемия).

Клиническая картина полиморфна, особенно в случае полигиповитаминоза. Особенно часты слабость, снижение памяти, трудоспособности, нарушения сна, понижение аппетита, одышка при обычной физической нагрузке.

• Прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витаминами). Характерны общие проявления в виде слабости, повышенной утомляемости, нарушения сна, аппетита. Наличие витаминной недостаточности на этой стадии можно обнаружить только при применении лабораторных методов исследования.

• Гиповитаминоз (относительный дефицит витамина или витаминов). Проявляется характерными для того или иного вида витаминной недостаточности клиническими симптомами. Диагноз подтверждают лабораторными исследованиями (определение содержания витамина в сыворотке или в цельной крови [часто более информативно], экскреция витамина или продуктов его метаболизма с мочой).

• Авитаминоз. Крайняя степень витаминной недостаточности вследствие полного или почти полного отсутствия поступления витамина в организм. Проявляется характерной симптоматикой и значительным снижением содержания витамина в организме.

Лечение — лечение основного заболевания, а также пероральное или парентеральное возмещение нехватки витаминов.

Недостаточность витамина А

12–9. Витамин А (ретинол) — жирорастворимый витамин (производное ретиноевой кислоты), частично образующийся в организме из поступающего с пищей каротина. Активностью витамина А обладают ретинол, дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры. Нормальное содержание в плазме составляет 20–80 мг% (1,05–2,27 мкмоль/л).

Источники витамина

• Продукты животного происхождения — треска, морской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный желток; витамин А содержится в виде эфира (пальмитата).

• Продукты растительного происхождения (морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный перец, чёрная смородина, крыжовник, персики, абрикосы) содержат провитамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные формы витамина А. При избытке каротинов в пище или при нарушении его метаболизма развиваются каротинемия и каротиноз.

Каротинемия. Повышенное содержание каротинов в плазме крови (>250 мг%), клинически протекает бессимптомно. При появлении характерной пигментации говорят о каротинозе.

Каротиноз. Желтовато-оранжевая пигментация кожи и слизистых оболочек, обусловленная отложением каpотина вследствие повышенной его концентрации в плазме крови. Особенно интенсивна окраска кожи ладоней и подошв. В отличие от желтух, при каротинозе цвет склер на меняется.

Физиологическая роль

• Витамин А принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зрительного белка палочек сетчатки (родопсина). Свет, поглощаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, приводящий к активации нейронов сетчатки.

• Многие клетки имеют рецепторы к производным витамина А (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию.

• Производные ретиноевой кислоты относят к модификаторам биологического ответа®.

• Витамин A необходим для роста костной ткани. Недостаток витамина тормозит остеогенез. Избыток витамина вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину.

• Витамин А необходим для нормального функционирования потовых, сальных и слёзных желёз, эпителия кожных покровов и слизистых оболочек.

Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг) для взрослых составляет 1,5 мг (5 000 МЕ), для беременных — 2 мг (6 600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8 250 МЕ), для детей до 1 года — 0,5 мг (1 650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3 300 МЕ), старше 7 лет — 1,5 мг (5 000 МЕ).

Метаболизм витамина А. Витамин А всасывается в тонком кишечнике (для всасывания необходимы жёлчные кислоты), накапливается в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плазме крови связывается с белками (например, преальбумином, связывающим ретинол). Метаболиты витамина А выводятся почками и кишечником.

Клиническая картина. На стадии прегиповитаминоза никаких изменений может не быть. Специфические изменения появляются на стадии гипо- и авитаминоза.

• Гемералопия (ночная, или куриная, слепота вследствие дистрофических изменений палочек сетчатки, ответственных за сумеречное зрение).

• Ксерофтальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрачных бляшек) и кератомаляция (размягчение роговицы с последующим образованием изъязвлений).

• Пятна БитЏ (поверхностные пенистые пятна на бульбарной конъюнктиве).

• Гиперкератоз (дистрофические изменения кожи, слизистых оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атрофия потовых и сальных желёз. Особенно характерно поражение дыхательных путей — появление очагов многослойного эпителия, что значительно нарушает мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает местную резистентность.

• Общее снижение резистентности — наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыхательной системы, мочевыделительной системы, ЖКТ.

• У детей часто обнаруживают отставание в росте, потерю аппетита и анемию.

Диагноз основан на снижении содержания ретинола в сыворотке крови менее 0,4 мкмоль/л, каротина — ниже 0,8 мкмоль/л, а также уменьшении времени темновой адаптации при офтальмологическом исследовании.

Лечение. В первую очередь необходимо полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых ретинолом и каротином. Препараты витамина А (ретинола) назначают в суточной дозе от 10 000 до 100 000 МЕ/сут (для взрослых) в течение 2–4 нед под наблюдением врача (поскольку существует опасность развития гипервитаминоза А). При невыраженном гиповитаминозе возможно назначение рыбьего жира, при значительной недостаточности необходимо назначение препаратов витамина А внутримышечно. При гемералопии, ксерофтальмии и пигментном ретините необходимо одновременное назначение рибофлавина до 20 мг/сут. Витамин А необходимо применять с осторожностью у больных с острым и хроническим нефритом, при декомпенсации сердечной недостаточности, при беременности (не рекомендовано назначение витамина А в первые 3 мес беременности). При одновременном применении тетрациклина и больших доз витамина А (50 000 МЕ и выше) возможно значительное повышение внутричерепного давления. Холестирамин, колестипол, неомицин (внутрь) уменьшают всасывание витамина А в кишечнике.

Профилактика. Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых витамином А; при невозможности разнообразить питание необходимо дополнительное назначение препаратов витамина А в профилактических дозах (3300–6600 МЕ).

МКБ • E50 Недостаточность витамина А

Недостаточность витамина B₁ (бери-бери, полиневрит алиментарный)

Витамин B₁ (тиамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в растительных продуктах (зерновых и бобовых) и продуктах животного происхождения; предшественник тиаминдифосфата. Эндемические районы для гиповитаминоза В₁ — восточная и южная Азия; спорадически этот гиповитаминоз возникает повсеместно, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголизм — наиболее частая причина гиповитаминоза В₁. С клинической точки зрения важно выделять 3 формы этого заболевания — сердечно-сосудистую (влажную) с преимущественным поражением миокарда (гипердинамический и гиподинамический варианты), сухую (периферическая полинейропатия) с преобладанием признаков полиневрита и церебральную (иногда называемой злокачественной).

Источники витамина — отруби семян хлебных злаков (пшеницы, овса), риса, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество витамина В₁ содержит хлеб из муки грубого помола.

Физиологическая роль. Входит в состав многих ферментов, участвующих в углеводном обмене. После всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, Ѓ-кетоглутаровой), а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада глюкозы. При недостатке витамина В₁ в крови увеличивается содержание пирувата и лактата.

Суточная потребность зависит от возраста. Для взрослых она составляет 1,5–2 мг, для детей от 6 мес до года — 0,5 мг, от 1 до 1,5 лет — 0,8 мг, от 1,5 до 2 лет — 0,9 мг, от 3 до 4 — 1,1 мг, от 5 до 6 — 1,2 мг, от 7 до 10 — 1,4 мг, от 11 до 13 — 1,7 мг.

Метаболизм витамина B₁. Основные метаболические изменения происходят в печени, выделяется витамин В₁ с мочой.

Клиническая картина. На стадии прегиповитаминоза характерны общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Основные клинические проявления возникают на стадии гипо- и авитаминоза.

• Сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия) — двустороннее симметричное поражение нервов преимущественно нижних конечностей, проявляющееся парастезиями и ощущением жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время. Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы твёрдые, болезненны при пальпации. Характерна особая походка, щадящая пальцы, — больные наступают на пятку и наружный край стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, возникают мышечные атрофии.

• Церебральная форма бери-бери (синдром ВЌрнике–КЏрсакова, геморрагический полиоэнцефалит). Возникает при тяжёлой и острой недостаточности витамина В₁. Сначала развивается кЏрсаковский синдром (сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки в месте и времени с наличием конфабуляций), затем присоединяется нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге к энцефалопатии ВЌрнике. Основные признаки — нистагм и полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы и летальным исходом.

• Сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери. Характеризуется развитием миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопротивления. Выделяют 2 варианта — гипердинамический и гиподинамический.

‰ Гипердинамический характеризуется высоким сердечным выбросом. Основные проявления: тахикардия, увеличение пульсового давления (рост систолического давления при сниженном или нормальном уровне диастолического), потливость, тёплая кожа. Затем развивается сердечная недостаточность с развитием отёка лёгких и периферических отёков; кожа становится холодной и цианотичной вследствие сужения сосудов.

‰ Гиподинамический характеризуется низким сердечным выбросом. Основные дифференциально-диагностические признаки: низкое АД, метаболический ацидоз, отёки отсутствуют.

• Возможны дистрофические поражения ЖКТ, нарушения зрения и психические расстройства.

Диагноз основан на клинической картине в сочетании со снижением содержания витамина В₁ в суточной моче менее 50 мкг/сут. Более чувствительный диагностический метод — определение cодержания кокарбоксилазы в эритроцитах (при недостаточности витамина В₁ составляет менее 20–40 мкг/л). Также характерно повышение содержания пировиноградной кислоты в плазме (выше 0,01 г/л) и выделения её с мочой (более 25 мг/сут). Диагностика у детей крайне затруднена. Основные клинические проявления в детском возрасте — сердечная недостаточность, афония и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, что обычно отмечают у грудных детей 2–4 мес, вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В₁.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфекционными полиневритами (полиомиелит, дифтерия), токсическими полиневритами (отравление ртутью, метиловым спиртом, фосфорорганическими соединениями). Влажную форму необходимо дифференцировать с миокардитами и миокардиодистрофиями.

Лечение. При тяжёлом и среднетяжёлом течении показана госпитализация с соблюдением постельного режима. При эндогенной недостаточности витамина В₁ необходимо лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение показано во всех случаях гиповитаминоза В₁, однако основным методом лечения, безусловно, остаётся назначение препаратов витамина В₁ (тиамина хлорид, тиамина бромид). Парентерально препараты витамина В₁ вводят при нарушении его всасывания при пероральном приёме (например, при тошноте, рвоте). Препараты витамина В₁ не следует вводить парентерально в сочетании с цианокобаламином и пиридоксином, т.к. витамин В₁₂ усиливает аллергизирующий эффект, а пиридоксин препятствует превращению витамина В₁ в активную форму. Не рекомендуют смешивать в одном шприце витамин В₁ с пенициллином и стрептомицином (т.к. витамин приводит к разрушению антибиотиков), а также с витамином РР (т.к. никотиновая кислота разрушает витамин В₁). Дозы препаратов зависят от формы и тяжести заболевания.

• При лёгкой полиневропатии тиамин назначают по 10–20 мг/сут, при тяжёлой и среднетяжёлой полиневропатии — 20–30 мг/сут.

• При сердечно-сосудистой форме или при синдроме ВЌрнике–КЏрсакова вводят 5–100 мг тиамина в/м или п/к с последующим переходом на пероральный приём. Парентеральное (чаще внутривенное) введение препаратов витамина В₁ может приводить к развитию анафилактических реакций. Следует также иметь ввиду, что при энцефалопатии ВЌрнике при недостаточности витамина В₁ введение глюкозы может ухудшить состояние больного, поэтому сначала следует ввести препарат витамина В₁, а потом уже препараты глюкозы.

Профилактика заключается в полноценном суточном рационе с достаточным содержанием витамина В₁ и своевременной диагностике и лечении заболеваний, способных привести к его недостаточности.

МКБ. E51 Недостаточность тиамина

Недостаточность витамина В₂ (арибофлавиноз)

Витамин B₂ (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного происхождения. При недостаточности возникают ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.

Источники витамина — печень, почки животных, яйца, молоко, сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.

Метаболизм и физиологическая роль. В организме рибофлавин, взаимодействуя с АТФ, превращается в флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. При недостатке витамина В₂ возникает клеточная гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза Hb.

Суточная потребность зависит от возраста и составляет для взрослых 1,5–2 мг, а при тяжёлом физическом труде — 3 мг. Суточная потребность для детей от 6 мес до года составляет 0,6 мг, от 1 до 1,5 лет — 1,1 мг, 1,5–2 лет — 1,2 мг, 3–4 лет — 1,4 мг, 5–6 лет — 1,6 мг, 7–10 лет — 1,9 мг, а 11–13 лет — уже 2,3 мг.

Клиническая картина на стадии прегиповитаминоза проявляется неспецифическими нарушениями общего состояния, а также нарушением сумеречного зрения. Патогномоничные признаки появляются только на стадии гипо- и авитаминоза.

• Ангулярный хейлит — мацерация и бледность кожи в уголках рта, приводящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин, иногда оставляющих после себя рубцы. При инфицировании трещин Candida albicans возникают заеды.

• Глоссит — язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая оболочка становится сухой.

• Поражение кожи проявляется покраснением, шелушением, накоплением в волосяных фолликулах секрета сальных желёз, что обусловливает себорею. Локализация — область носогубных складок, крылья носа, ушные раковины.

• В редких случаях возможны конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита. Основные признаки — слезотечение и фотофобия. Возможна амблиопия алиментарного происхождения.

• На поздних стадиях присоединяются нарушения нервной системы: парестезии, повышение сухожильных рефлексов, атаксия, а также гипохромная анемия.

• При недостаточности витамина В₂, развившейся у беременной, возникают аномалии развития скелета у плода.

Диагноз основан на снижении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофлавина/г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л, а также снижении темновой адаптации при офтальмологическом обследовании.

Дифференциальный диагноз следует проводить с пеллагрой, недостаточностью витамина А, рассеянным склерозом и прочими причинами развития себорейного дерматита и кератита.

Лечение заключается в полноценном питании, лечении основного заболевания при вторичной недостаточности, а также пероральном назначении рибофлавина по 10–30 мг/сут в несколько приёмов до явного улучшения состояния пациента, затем по 2–4 мг/сут до полного выздоровления. Препараты рибофлавина можно применять внутримышечно по 5–20 мг/сут. Обычно курс лечения занимает 2–4 нед. Одновременно назначают другие витамины группы В.

МКБ • E53.0 Недостаточность рибофлавина

Недостаточность витамина В₆

Витамин B₆ (адермин, пиридоксин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах животного и растительного происхождения, предшественник некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием «пиридоксин» обозначают три соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль и пиридоксамин. Первичная недостаточность витамина возникает только у детей, получающих искусственное вскармливание смесями с недостаточным содержанием витамина В₆, а вторичная характерна как для детей, так и для взрослых. Помимо общих причин для гиповитаминозов, перечисленных во вводной части, недостаточность витамина В₆ может быть обусловлена подавлением антибактериальными препаратами бактериальной флоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточном количестве, особенно на фоне повышенной потребности в витамине (значительные физические нагрузки, беременность и т.д.). Большое значение для развития гиповитаминоза В₆ играет приём некоторых лекарственных препаратов, являющихся его антагонистами, ускоряющими его почечную экскрецию или повышающими потребность в нём (например, циклосерин, этионамид, препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты, гидралазин, пеницилламин, кортикостероиды, эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы).

Источники витамина — зёрна злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки животных. Особенно большое количество витамина содержат дрожжи. Частично витамин В₆ синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В организме витамин В₆ фосфорилируется в пиридоксаль-5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гистамина. Необходим для жирового обмена.

Суточная потребность зависит от возраста и составляет для взрослых 2–2,5 мг, для детей от 6 мес до года — 0,5 мг, 1–1,5 года — 0,9 мг, 1,5–2 лет — 1 мг, 3–4 года — 1,3 мг, 5–6 лет — 1,4 мг, 7–10 лет — 1,7 мг, 11–13 лет — 2 мг.

Метаболизм витамина B₆. Хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через почки.

Клиническая картина на стадии прегиповитаминоза характеризуется неспецифическими изменениями (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможённость, бессонница и т.д.). Специфические изменения появляются на стадии гипо- и авитаминоза.

• Себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи.

• Стоматит, глоссит и хейлоз.

• Периферические полиневропатии — парастезии с постепенной утратой рефлексов.

• У грудных детей гиповитаминоз В₆ часто приводит к возникновению судорог.

• Анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно возникновение и мегалобластной анемии) и лимфопения.

• Хронический дефицит витамина В₆ увеличивает риск образования камней в почках.

Диагноз. Определение содержания витамина В₆ в плазме крови менее информативно, чем определение содержания в цельной крови (содержание пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л). При недостаточности витамина В₆ наблюдают повышение активности трансаминаз в эритроцитах, однако эти изменения нельзя считать специфичными. После приёма 10 г триптофана выделение ксантуреновой кислоты превышает 50 мг.

Лечение заключается в коррекции нарушений функций ЖКТ, замене препаратов, инактивирующих витамин В₆, на другие, не обладающие подобным действием. При невозможности произвести замену необходимо адекватное восполнение витамина В₆. Предпочтение следует отдавать пероральному приёму пиридоксина. Взрослым его назначают обычно по 50–100 мг/сут внутрь. При необходимости дозу можно увеличить до 600 мг/сут. Парентеральное введение применяют в основном при невозможности приёма препарата внутрь, например при тошноте или рвоте. Дозы примерно эквивалентны таковым при пероральном приёме.

Профилактика. Взрослым пациентам (например, при лечении антибиотиками, сульфаниламидными или противотуберкулёзными препаратами) назначают пиридоксин в дозе 1,4–2 мг/сут. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, — 2,5–10 мг/сут, беременным и кормящим — 2,1–2,2 мг/сут.

МКБ • E53.1 Недостаточность пиридоксина

Недостаточность витамина В₉

Витамин B₉ (В_с, фолиевая кислота, витамин М, птероилглютаминовая кислота) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного и животного происхождения, участвующий в биосинтезе пуриновых и пиримидиновых оснований; при недостаточности развивается анемия. Крайне часто гиповитаминоз B₉ возникает у алкоголиков.

Источники витамина — свежие овощи (салат, шпинат, помидоры, морковь), печень, почки, яйца, сыр. Витамин синтезируется микрофлорой кишечника.

Физиологическая роль. В печени фолиевая кислота превращается в активную форму. Её основная функция — присоединение и перенос одноуглеродных групп: формильной (тетрагидрофолиевая кислота — фактор роста бактерий Leuconostic citrovorum, и известна под названием цитроворум-фактор, или фолиновая кислота), метильной, оксиметильной и метиленовой. Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе пуринов, пиримидинов, в превращениях ряда аминокислот, в обмене гистидина, синтезе метионина, обмене холина. Необходима для нормального эритропоэза, при недостаточности фолиевой кислоты происходит задержка трансформации мегалобластической формы кроветворения в нормобластическую.

Суточная потребность — 0,1–0,2 мг.

Клиническая картина проявляется развитием фолиево-дефицитной анемии при снижении концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Кроме общих симптомов анемии (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотЌнзия и т.д.), характерны атрофический глоссит, анорексия, неустойчивый стул и незначительная желтуха (за счёт непрямого билирубина). Неврологические нарушения отсутствуют (важный диагностический критерий при дифференциальной диагностике с В₁₂-дефицитной анемией).

Диагностика основана на макроцитозе в периферической крови, снижении количества ретикулоцитов (гипорегенераторная анемия) и снижении уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. В аспирате костного мозга — мегалобластический тип кроветворения.

Лечение. При мегалобластической анемии необходимо сначала исключить наличие дефицита витамина В₁₂ (пернициозную анемию), т.к. в этом случае приём фолиевой кислоты приведёт к улучшению показателей крови, но не окажет влияния на выраженность неврологических нарушений. Необходим отказ от провоцирующих анемию лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов, триметоприма, метотрексата, сульфасалазина или пероральных контрацептивов)ЛС убить по файлуЫЫ. Заместительная терапия фолиевой кислотой показана в количестве 1–5 мг/сут.

Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, развивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приёме фолиевой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.

МКБ • E53.8 Недостаточность других уточнённых витаминов группы В

Недостаточность витамина В₁₂

Витамин B₁₂ (цианокобаламин, КЊсла внешний фактор, протеинцианкобаламин) — водорастворимый витамин, содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения; участвует в биосинтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом обмене; недостаточность витамина приводит к пернициозной анемии и фуникулярному миелозу.

Источники витамина — печень и почки животных. В природе синтезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного происхождения содержится в сое.

Физиологическая роль. Активные коферментные формы витамина B₁₂ — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин, основная функция которых заключается в переносе подвижных метильных групп (трансметилирование) и водорода. Витамин В₁₂ участвует в синтезе метионина, ацетата, дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания обновляющихся клеточных популяций (например, эпителия).

Суточная потребность — 0,002–0,005 мг.

Метаболизм витамина B₁₂. Витамин B₁₂ поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Для всасывания витамина B₁₂ в кишечнике необходим (внутренний) фактор КЊсла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B₁₂ и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B₁₂ в присутствии ионов Ca²⁺ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B₁₂ поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора приводят к развитию анемии. Из эпителия кишечника витамин B₁₂ с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (витамин B₁₂ деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК) и в печень (для депонирования). Транскобаламин II вырабатывают эпителиальные клетки кишечника. Известны 3 класса витамин B₁₂-связывающих белков: внутренний, транскобаламин II, R-белок (кобалофилин) жидких сред (слюна, слёзы, молоко и т.д.). Кобаламиновые коферменты образуются путём эндоцитоза предшественника, процессинга в лизосомах, освобождения из лизосом, восстановления с последующим аденозилированием или метилированием. Наиболее частая форма дефекта метаболизма цианокобаламина — сочетанная недостаточность метилмалонил-КоА мутазы и гомоцистин метилтетрагидрофолат метилтрансферазы.

Клиническая картина проявляется развитием В₁₂-дефицитной анемии. Характерны как общие признаки анемий (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.), так и специфические. К последним относят фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы), нарушение координации движений (положительные проба РЏмберга и пальценосовая проба), психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция), изменения в ЖКТ (атрофический глоссит, гепатоспленомегалия, анорексия) и кожные изменения (гиперпигментация, пурпура и витилиго).

Лечение заключается в назначении витамина B₁₂ (цианокобаламина) по 100 мкг п/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В₁₂, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.

МКБ • E53.8 Недостаточность других уточненных витаминов группы В

Недостаточность витамина C (скорбут, цинга)

Витамин C (кислота аскорбиновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением геморрагических кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткани и дентина. Важно отметить, что у человека нет L-гулонолактон оксидазы, необходимой для синтеза витамина С. По этой причине единственный источник аскорбиновой кислоты — экзогенный. Следует иметь в виду, что при воздействии высоких температур при приготовлении пищи аскорбиновая кислота разрушается. Особенно часто недостаточность витамина С возникает при соблюдении пациентом строгой диеты по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Источники витамина — овощи, плоды (например, шиповник, цитрусовые), ягоды (например, смородина), в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге.

Физиологическая роль. Витамин С участвует во внутриклеточных окислительно-восстановительных процессах (обладая сильными восстановительными свойствами); при этом происходит обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую. Витамин С также участвует в синтезе гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, обмене тирозина и активации фолиевой кислоты. Этот витамин необходим для синтеза коллагена, обеспечивая тем самым постоянство тканей мезенхимального происхождения (соединительной, остеоидной ткани костей, дентина зубов). Витамин С участвует в метаболизме фенилаланина и тирозина, активирует ферменты, катализирующие превращение пролина и лизина, входящих в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин — основные аминокислоты белка коллагена.

Суточная потребность для взрослых составляет 70–100 мг, а для детей зависит от их возраста. Так, для детей в возрасте от 6 мес до года эта потребность составляет 20 мг, от 1 до 1,5 лет — 35 мг, от 1,5 до 2 лет — 40 мг, в 3–4 года она составляет 45 мг, в 5–10 лет — 50 мг, а 11–13 лет — 60 мг.

Патоморфология. Формирование внеклеточного матрикса соединительной, костной ткани и дентина нарушено. Cосудистая стенка неполноценна, что обусловливает возникновение геморрагических кровоизлияний. В костной ткани уменьшается количество остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной остеоидной ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости легко травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется возникновением мелких или крупных поднадкостничных кровоизлияний.

Клиническая картина зависит от стадии, а также возраста пациента. На стадии прегиповитаминоза отмечают общую слабость, раздражительность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взрослых недостаточность витамина С протекает скрыто иногда до 12 мес. На стадии гипо- и авитаминоза возникают характерные нарушения строения соединительной, остеоидной тканей и дентина зубов. При этом дёсны гиперемированы, отёчны, легко кровоточат при прикосновении. Спонтанные геморрагические кровоизлияния особенно часто возникают в области волосяных фолликулов кожи нижних конечностей (что считают патогномоничным признаком). Возможно возникновение поднадкостничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлияния под конъюнктиву глазного яблока. Заживление ран и ожогов замедлено, часто отмечают анемию, отёки нижних конечностей и артрит, напоминающий ревматоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или околосуставные ткани. У детей цинга в силу специфичности клинических проявлений называется болезнью БЊрлоу. Эта болезнь протекает остро, проявления анемического и геморрагического синдромов сочетаются с неприятным запахом изо рта, обложенным языком и диареей.

Лечение заключается в назначении витамина С в дозе 100–200 мг/сут внутрь при лёгком гиповитаминозе и по 500 мг/сут внутрь или 100–500 мг/сут парентерально при тяжёлом гиповитаминозе. Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз аскорбиновой кислоты при сахарном диабете (в связи с токсичностью для †-клеток поджелудочной железы), гипероксалурии или оксалатных камнях в почках. При введении в высоких дозах аскорбиновая кислота проникает через плацентарный барьер и может оказать фетотоксическое действие.

Профилактика заключается в полноценном питании и правильном приготовлении пищи, содержащем достаточное количество овощей, ягод, фруктов. При повышении потребности в витамине С показан профилактический приём аскорбиновой кислоты.

МКБ • E54 Недостаточность аскорбиновой кислоты

Недостаточность витамина D

Витамин D — жирорастворимый витамин, необходимый для нормального развития костей и зубов, всасывания кальция и фосфатов в кишечнике (рис. 2–1 и 2–2). 13–8Недостаточность витамина D приводит к рахиту (английской болезни) — заболеванию раннего детского возраста, характеризующемуся изменениями костной ткани с развитием деформаций скелета. У взрослых подобное патологическое состояние называют остеомалќция (см. также главу 9). Суточная потребность для детей составляет 100–400 МЕ. Суточная потребность для взрослых точно не установлена (ориентировочно вдвое меньше после 25 лет).

Существует 2 формы витамина — эргокальциферол (витамин D₂) и холекальциферол (витамин D₃), исходно малоактивные. Превращение в более активные биологические формы — 1,25-(OH)₂-D₃ (кальцитриол), 24,25-(OH)₂-D₃ — происходит в печени (гидроксилирование), затем в почках (повторное гидроксилирование).

Ы Вёрстка. Рис. 02–01. Имя рисунка <Эндокринология 02 01 Витамины D> ИЗ: Гистология 9-18>.

Рис. 2–1. Витамины D

Провитамин D₃ — (3†)-7-дегидрохолестерин, C₂₇H₄₄O, M_r 384,65 Д, обнаружен у млекопитающих, в эпидермисе под влиянием УФО превращается в витамин D_3.

Витамин D₃, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-ол-3† (активированный 7-дегидрохолестерин, холекальциферол), антирахитическое средство животного происхождения (печень рыб и млекопитающих, мозг, яичный желток), образуется в коже в результате фотолиза из провитамина D_3.

Кальцидиол, 25-гидроксихолекальциферол, 25-гидроксивитамин D₃, C₂₇H₄₄O₂, M_r 400,65 Д, промежуточный продукт биологического превращения витамина D₃ в кальцитриол, образуется в печени при гидроксилировании по ²⁵С.

13–6Кальцитриол, 1Ѓ,25-дигидроксивитамин D₃, 1Ѓ,25-дигидроксихолекальциферол, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-триол-1Ѓ,3†,25, 1,25(ОН)₂D₃, продукт второго этапа биологического превращения витамина D₃ в его активную форму. Кальцитриол — синергист ПТГ (см. главу 13). Эффекты более выражены, чем у кальцидиола, и заключаются в усилении всасывания кальция в кишечнике, стимулировании реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, усилении резорбции фосфатов и кальция в кости, изменении соотношения ПТГ и кальцитонина. Рецепторы кальцитриола — ядерные рецепторы, факторы транскрипции, специфически связывают кальцитриол. Дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм D-резистентного рахита.

Провитамин D₂ — эргостерол, витамин D растительного происхождения.

Витамин D₂ (эргокальциферол, кальциферол), C₂₈H₄₄O, M_r 396,66 Д, активированный эргостерол (образуется при облучении эргостерола УФО), антирахитическое средство. В течение многих лет эргокальциферол был стандартным препаратом витамина D. Для полного эффекта необходимо превращение в кальцитриол (стимулятор — ПТГ).

Ы Вёрстка. Рис. 02–02. Имя рисунка <Эндокринология 02 02 Метаболизм витаминов D> Штриховой рисунок-схема (чёрно-белый). Графический файл ещё не готов (схема).

Рис. 2–2. Метаболизм витаминов D

Этиология и факторы риска рахита

К эндогенным причинам рахита относят высокую скорость ремоделирования и роста скелета, а также нарушение метаболизма витамина D вследствие врождённой неполноценности ферментных систем ЖКТ и почек. К экзогенным причинам относят искусственное вскармливание, отсутствие профилактического введения витамина D и недостаточность УФО.

К факторам риска относят токсикозы беременности, экстрагенитальную патологию, недоношенность, длительное применение противосудорожных препаратов (фенобарбитал и фенитоин вызывают ускорение метаболизма кальцидиола), глюкокортикоидов, частые заболевания в грудном возрасте, заболевания ЖКТ и наследственную предрасположенность.

Патогенез

Все патофизиологические процессы обусловлены гипокальциемией в результате недостаточности витамина D и его метаболитов. Компенсаторно происходит активизация паращитовидных желёз и гиперпродукция ПТГ (синергиста кальцитриола), ìîáèëèçóþùåãî выведение кальция из костей и нарушение всасывания солей кальция и фосфатов в кишечнике. Возникают гипофосфатемия, метаболический ацидоз нарушение остеогенеза.

Гипофосфатемия компенсаторно приводит к освобождению фосфора из органических соединений (фосфатиды миелиновых оболочек нервных стволов, аденозинфосфорных кислот мышц). Демиелинизация приводит к преобладанию процессов возбуждения, сменяющихся реакциями торможения. Нарушение энергетического обмена в мышцах снижает их тонус.

Ацидоз приводит к нарушению углеводного обмена и расстройству микроциркуляции, что вызывает функциональные, а затем морфологические изменения внутренних органов.

Остеогенез. Вымывание солей кальция и фосфатов из костей приводит к остеопорозу и остеомаляции. Процесс минерализации костей замедлен, нарушена резорбция хряща, утолщение костной ткани в точках роста (гиперплазия остеоидной ткани). Возникает искривление костей и замедление их роста.

Классификации рахита

По периоду заболевания: начальный, разгара болезни, реконвалесценции, остаточных явлений.

По тяжести процесса: лёгкая, средняя и тяжёлая формы.

Лёгкая (I степень) — вегетативные расстройства, минимальные расстройства костеобразования (краниотабес, уплощение затылка, податливость краёв большого родничка).

Средней тяжести (II степень) — костно-деструктивные изменения.

Тяжёлая (III степень) — присоединение нарушений функций внутренних органов.

По характеру течения:

Острое — на первом году жизни, протекает с выраженной клинической картиной

Подострое — болеют недоношенные и ослабленные дети. Клиническая картина развивается на втором полугодии жизни, симптомы выражены слабо.

Рецидивирующее — возникновение рецидивов не зависит от возраста ребёнка. Рецидив заболевания провоцируют отсутствие инсоляции в холодное время года, соматические заболевания ребёнка.

Клиническая картинаЫЫВ МОСКВУ ЗАПРОСЫ ПО РИСУНКАМ

Для каждого из периодов заболевания характерны свои клинические проявления.

Начальный период характеризуется началом заболевания на 2–3 мес жизни и продолжается до 4–6 нед при остром течении, до 2–3 мес при подостром. Характерны изменения поведения ребёнка (беспокойство, лёгкая возбудимость, тревожный сон), вегетативные нарушения (повышенное потоотделение), мышечная дистония, податливость швов и краёв большого родничка и незначительный остеопороз при рентгенографии запястий.

Период разгара развивается на втором полугодии жизни. Характерны отставание в психомоторном развитии, резкая потливость, характерные костные изменения, неправильное прорезывание зубов, функциональные и морфологические изменения внутренних органов при III степени — гепатоспленомегалия, приглушение сердечных тонов, тахикардия, жёсткое дыхание, тахипноэ, парез кишечника. Наиболее характерными изменениями являются костные.

Костные изменения вследствие остеомаляции при остром течении

Краниотабес — размягчение чешуи затылочной кости с последующим утолщением затылка.

Грудь сапожника — податливость и деформация грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины.

Куриная грудь — выбухание грудины.

Гаррисонова борозда — втяжение рёбер по ходу прикрепления диафрагмы.

Искривление трубчатых костей (вальгусная и варусная деформация голеней).

Сужение таза.

Костные изменения вследствие гиперплазии остеоидной ткани при подостром течении

Олимпийский лоб — выраженные лобные и теменные бугры.

Рахитические чётки — утолщение рёбер в местах перехода костной части ребра в хрящевую.

Рахитические браслетки — утолщение в области запястья.

Нити жемчуга — утолщение фаланг в области межфаланговых суставов.

Период реконвалесценции характеризуется улучшением самочувствия, регрессией неврологических и вегетативных расстройств, длительным восстановлением мышечного тонуса и костеобразования, а на рентгенограммах — неравномерным уплотнением зон роста.

Период остаточных явлений характеризуется мышечной гипотонией и остаточными изменениями скелета.

Лабораторная диагностика

Изменения лабораторных данных в значительной степени зависят от периода заболевания.

Начальный период. В крови определяют нормальное или несколько повышенное содержание кальция, снижение концентрации фосфатов, повышение уровня щелочной фосфатазы; метаболический ацидоз. В моче — гиперфосфатурия, гипераминоацидурия.

Период разгара. В крови более выражена гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия.

Период реконвалесценции. В крови гипокальциемия, нормальный уровень фосфатов, щелочной фосфатазы, нормальный pH.

Период остаточных явлений — нормализация всех биохимических показателей.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические изменения обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки остеомаляции, остеопороза, бокаловидные расширения метафизов, размытость зон предварительного обызвествления и гиперплазию остеоидной ткани (рис. 2–3).

Ы Вёрстка Рис. 02–03. Имя рисунка: <Эндокринология 02 03 Костные изменения при рахите> Из MAX 26–3 (рентгенограмма).

Рис. 2–3. Костные изменения при рахите. Рентгенография позволяет выявить характерные изменения эпифизов бедра и большеберцовой кости с деформацией эпифиза бедра вследствие остеомаляции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с рахитоподобными заболеваниями (фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, почечный синдром ФанкЏни), врождённым вывихом бедра и хондродистрофией.

Лечение

Терапия должна быть направлена на коррекцию гипокальциемии (см. раздел «Гипокальциемия» в главе 7) и недостатка активных метаболитов витамина D путём назначения солей кальция и препаратов витамина D. Большое значение в лечении и профилактике рахита играет соблюдение диеты (см. раздел «Диетотерпия» в главе 1).

Препараты витамина D (масляный или спиртовой растворы) — базовое лечение. Выбор препарата и его доза зависят от степени заболевания.

I степень — 1 000–1 500 МЕ/сут, длительность курса 30 дней

II степень — 2 000–3 500 МЕ/сут, длительность курса 30 дней

III степень — 3 500–5 000 МЕ/сут, длительность курса 45 дней

Другие препараты. При непереносимости витамина D назначают УФО (до 20 сеансов в течение 1–2 мес) и аналоги витамина D (например, видеин, оксицитрит). При мышечной гипотонии показаны прозерин, АТФ, массаж, ЛФК. Независимо от стадии, проводят симптоматическую терапию (препараты кальция, калия, магния).

Профилактика

Антенатальная профилактика проводится в период от момента образования зиготы до начала родов и заключается в соблюдении правил личной гигиены беременной, занятиях лечебной физкультурой, прогулках на воздухе не менее 2–4 ч/сут, полноценной диете. Зимой и весной, начиная с 32 нед беременности, назначают по 400–500 МЕ витамина D в течение 8 нед.

Постнатальная профилактика проводится уже после рождения ребёнка и заключается в естественном вскармливании, добавлении яичного желтка в пищевой рацион, достаточной инсоляции. Обычно назначают 400 МЕ витамина D в сутки в виде препарата или в составе молочной смеси. При развившемся рахите после завершения курса лечения профилактическая доза составляет 400–500 МЕ/сут и назначается в течение 1 года.

Осложнения

• Стойкие деформации костей

• Патологические переломы

• Остеомиелит

• Почечная недостаточность

• Почечно-канальцевый ацидоз

• Судорожный синдром

Прогноз

• При I и II степени тяжести — благоприятный при своевременном лечении.

• При III степени — возможны множественные переломы, отставание в физическом развитии, формирование дисметаболических нефропатий, необратимые морфологические изменения внутренних органов.

МКБ-10 • М85 Недостаточность витамина D • M83 Остеомаляция у взрослых

Недостаточность витамина Е

Витамины Е (токоферолы) — группа жирорастворимых витаминов, содержащихся во многих растительных маслах; защищают ненасыщенные липиды клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е в плазме крови — 5–18 мкг/мл (11,6–46,4 мкмоль/л).

Источники витамина — проростки злаковых, зелёные части растений, растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое), мясо, жир, яйца, молоко.

Физиологическая роль витамина Е не ясна. Считают, что токоферол выполняет роль антиоксиданта, тормозит перекисное свободнорадикальное окисление липидов, участвует в биосинтезе гема и белков, в тканевом дыхании.

Суточная потребность. У детей до 1 года жизни — 0,5 мг/кг (обычно полностью получают с молоком матери), у взрослых — 0,3 мг/кг.

Клиническая картина проявляется в гемолизе эритроцитов, креатинурии, отложениях сфинголипидов в мышцах, демиелинизации аксонов ЦНС и на периферии, обусловливающей мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения проприоцептивной чувствительности.

Лечение и профилактика. При невропатиях, абеталипопротеинемии, миокардиодистрофии назначают до 100 мг/сут витамина Е внутрь дробно. При мальабсорбции витамина Е токоферола ацетат назначают внутримышечно. Для профилактики гиповитаминоза Е витамин Е назначают взрослым по 8–10 мг/сут, а детям — по 3–7 мг/сут.

МКБ • E56.0 Недостаточность витамина Е • T45.2 Отравление витаминами, не классифицированными в других рубриках Литература: Hentati A et al: Human Ѓ-tocopherol transfer protein: gene structure and mutations in familial vitamin E deficiency. Ann. Neurol. 39: 295-300, 1996; Ouahchi K et al: Ataxia with isolated vitamin E deficiency is caused by mutations in the Ѓ-tocopherol transfer protein. Nature Genet. 9: 141-145, 1995

Недостаточность витамина K

Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинина; важны для образования нормальных количеств протромбина. Гиповитаминоз K типичен для новорождённых. У взрослых возникает на фоне основного заболевания. Случаи дефицита витамина К вследствие недостаточного его поступления с пищей не описаны. Поскольку витамин К синтезируется микрофлорой кишечника, большое значение в его возникновении играет пероральный приём антибиотиков и сульфаниламидов. У новорождённых в возрасте от 3 до 5 сут кишечник ещё не заселён микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни часто возникает геморрагический синдром.

Источники витамина. Основной источник — микрофлора кишечника. Дополнительные источники — листья люцерны, свиная печень, рыбная мука и растительные масла, шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, зелёные томаты.

Физиологическая роль заключается в активации факторов свёртывания крови (II [протромбин], VII [проконвертин], IX [фактор КрЋстмаса], X [фактор Стюарта-ПрЊуэр]) в печени путём €-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты.

Суточная потребность — 0,2–0,4 мг.

Клиническая картина. Основное проявление — геморрагический синдром (носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен, внутрикожные и подкожные кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание. При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется на 4–5-ый день. У новорождённых детей, находящихся на грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина, могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявления геморрагического синдрома

Диагноз основан на снижении уровня протромбина менее 30–35%, дефиците VII, IX и Х факторов свёртывания. Протромбиновое время увеличено на 25% (патогномоничный признак дефицита витамина К при исключении другой патологии).

Дифференциальный диагноз проводят с поражениями печени, состоянием после терапии антикоагулянтами или салицилатами, а также другими заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью (цинга, аллергическая пурпура, лейкозы, тромбоцитопения).

Лечение. Лечение гиповитаминоза К следует проводить в стационаре в связи с необходимостью контроля свёртываемости крови. Обычно назначают препарат витамина К₁ фитоменадион по 10 мг (доза для взрослых) подкожно или внутримышечно или при острой гипопротромбинемии внутривенно (в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре хлорида натрия со скоростью, не превышающей 1 мг/мин); внутрь назначают по 5–20 мг 3–4 раза/сут. Показано назначение викасола по 15–30 мг/сут внутрь или по 10–15 мг/сут внутримышечно. Дозы и длительность лечения зависят от показателей свёртываемости крови, главным образом, коагулограммы и протромбинового времени (ПВ). Для международной стандартизации контроля антикоагулянтной терапии ВОЗ был предложен показатель INR (от англ. international normalized ratio, международное стандартизованное отношение), поскольку измерение протромбинового времени (традиционного показателя) в значительной степени зависит от тромбопластина, используемого в той или иной лаборатории. Этот показатель характеризует отношение ПВ пациента/контрольное ПВ (среднее значение в здоровой популяции), умноженное на международный индекс чувствительности®.

Профилактика. Необходимо послеоперационное назначение витамина К при парентеральном питании. Новорождённым с целью профилактики геморрагической болезни рекомендовано назначение витамина К₁ (фитоменадиона) по 0,5–1 мг внутримышечно или подкожно сразу после рождения, при необходимости (например, если роженица получала лечение дифенином) инъекцию можно повторить через 6–8 ч. Беременным не рекомендовано профилактическое применение перед родами ввиду возможного токсического влияния на плод.

МКБ • D68.4 Приобретённый дефицит фактора свёртывания • E56.1 Недостаточность витамина К • Р53 Недостаточность витамина К у новорождённого

Недостаточность витамина PP (пеллагра, болезнь астурийская розовая, болезнь розовая, пеллагра ломбардская, скорбут альпийский)

Витамин PP (витамин B₃, ниацин, никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов, содержащих витамин В₁. При выраженной недостаточности в пище развивается пеллагра — заболевание, эндемичное для некоторых районов Африки и Азии, спорадически отмечаемое повсеместно. Первичный гиповитаминоз РР часто возникает при преобладании в рационе кукурузы, поскольку витамин РР, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, используемого в организме для синтеза эндогенного витамина РР. Вторичный гиповитаминоз обусловлен нарушением всасывания или усвоения витамина РР, а также увеличением потребности в нём. Вторичный гиповитаминоз отмечают при длительной диарее, заболеваниях печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз), алкоголизме, парентеральном питании без достаточного возмещения витаминов, злокачественных карциноидных опухолях (при которых увеличивается потребность в триптофане), сахарном диабете и болезни ХЊртнапа (см. раздел «Аминоацидемии и аминоацидурии» в главе 5).

Источники витамина — мясо, печень, почки, молоко, рыба, дрожжи, овощи, фрукты, гречневая крупа.

Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая группа, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании.

Суточная потребность для взрослых составляет 18–24 мг, для детей от 6 мес до года — 6 мг, от 1 до 1,5 лет — 9 мг, от 1,5 до 2 лет — 10 мг, от 3 до 4 лет — 12 мг, от 5 до 6 лет — 13 мг, от 7 до 10 лет — 15 мг, от 11 до 13 лет — 19 мг.

Клиническая картина. При недостаточности витамина РР возникают нарушения функций кожи, слизистых оболочек, ЖКТ и ЦНС. Характерно наличие «трёх Д» (дерматит, диарея, деменция) и поражение слизистых оболочек. На стадии прегиповитаминоза отмечают неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.). Специфические изменения возникают на стадии гипо- и авитаминоза.

Дерматит. Поражение кожи может быть нескольких типов. Чаще всего оно симметрично и возникает на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению или травматизации (давлению). Остро возникают кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим образованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная инфекция. Происходит поражение кожных складок в виде их покраснения, мацерации, эрозирования и присоединения вторичной инфекции. Хронические гипертрофические изменения проявляются утолщением кожи, потерей её эластичности, появлением складчатости. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют чёткую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия. Для длительно текущих форм пеллагры характерны хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности и шелушением.

Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость, хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры. Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причём язык приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовлекаются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окружающие выходное отверстие стенЏнова протока. Постепенно вовлекается вся слизистая оболочка, язык становится болезненным и отёчным, возникает гиперсаливация На поздних стадиях заболевания возникает характерная картина лакового языка (ярко-красный язык с гладкой поверхностью вследствие атрофии сосочков). Возможно появление язв на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив моляров.

Диарея — самый характерный признак нарушения функций пищеварительной системы. Поражение ЖКТ возникает на поздних стадиях заболевания. Характеризуется появлением чувства жжения слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможен понос, чередующийся с запорами. О тяжёлом течении свидетельствует диарея с прожилками крови в результате образования эрозий и язв слизистой оболочки кишечника.

Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС; может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатическим синдромом. На ранних стадиях появляется раздражительность, возможны признаки полиневрита. Органический психоз проявляется галлюцинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психо-моторным возбуждением. Энцефалопатический синдром, характеризующийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появлением неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов.

Другие изменения проявляются на поздних стадиях различными нарушениями функций эндокринной системы и возникновением гипопротеинемии.

Диагноз основан на выделении N’-метилникотинамида с мочой менее 4 мг/сут, снижении содержания никотиновой кислоты, а также снижении содержания в крови и моче других витаминов группы В.

Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами стоматитов, глосситов, диареи, деменции. При появлении признаков нарушений ЦНС необходимо проводить дифференциальную диагностику с гиповитаминозом В₁.

Лечение. Госпитализация необходима в среднетяжёлых и тяжёлых случаях. Показано полноценное дробное питание с постепенным увеличением его калорийности. Назначают никотиновую кислоту (или никотинамид) в дозе от 300 до 1000 мг/сут внутрь в начале лечения при выраженном снижении содержания витамина РР в плазме крови, затем по 300–500 мг. При заболеваниях ЖКТ никотиновую кислоту (или никотинамид) вводят парентерально (50–100 мг в/м 2–5 р/сут или 25–100 мг в/в). Одновременно назначают по 5 мг тиамина, рибофлавина и пиридоксина. Следует соблюдать осторожность при применении никотиновой кислоты при сопутствующей глаукоме (возможно обострение), подагре (большие дозы вызывают гиперурикемию), патологии печени (большие дозы могут оказать гепатотоксическое действие), гипотензии (в связи с сосудорасширяющим действием препарата), пептической язве (возможно обострение). Для уменьшения побочных эффектов никотиновой кислоты (покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, сыпь) рекомендовано начать лечение с низких доз препарата с постепенным их повышением и/или принимать никотиновую кислоту внутрь после еды или запивать молоком. Толерантность к сосудорасширяющему действию никотиновой кислоты обычно развивается в течение первых 2 нед. Никотинамид (в отличие от никотиновой кислоты) не оказывает сосудорасширяющего действия.

Профилактика заключается в питании с достаточным содержанием в пищевом рационе продуктов, богатых никотиновой кислотой. При эндогенной форме необходимы своевременная диагностика и лечение заболеваний, нарушающих всасывание и усвоение витамина РР, профилактическое введение препаратов никотиновой кислоты; дополнительное введение витамина РР лицам с увеличенной в нём потребностью.

МКБ. E52 Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]

Дефицит микроэлементов

Микроэлементы — обширная группа химических веществ, присутствующих в организме человека в крайне низких концентрациях. В данной главе рассмотрены только эссенциальные микроэлементы — незаменимые компоненты пищевого рациона, необходимые для нормального функционирования организма. Дефицит эссенциальных микроэлементов (как и недостаточность витаминов) приводит к развитию характерной клинической картины, корригируемой введением недостающего микроэлемента.

Дефицит йода

12–6, 12–7, 12–15. В организме взрослого человека содержится в среднем 20–50 мг йода. Это количество снижается при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) и повышается при повышении её функции (гипертиреозе), см. главу 12.

Основные источники — морские продукты (300–3000 мкг/100 г продукта). В мясе, молоке и молочных продуктах его содержание составляет 7–16 мкг/100 мг продукта. Содержание йода в одних и тех же продуктах в сильной степени зависит от уровня в почве и воде данной местности. Более половины населения России проживает в условиях хронического некорригируемого йодного дефицита.

Физиологическая роль связана с построением гормона щитовидной железы — тироксина. Йод — единственный известный микроэлемент, участвующий в построении гормонов. На долю тироксина приходится 90% циркулирующего в крови органического йода. Механизм образования тироксина связан с захватом щитовидной железой из крови неорганических йодидов, их окислением до молекулярной йода, связываемого с тирозином, образованием моно- и дийодтирозина и их последующим превращением в тироксин (см. главу 12). Синтезированный тироксин связывается с белком с образованием тироглобулина, накапливаемого в фолликулах щитовидной железы. При необходимости тироксин высвобождается из тироглобулина и поступает в кровь, где он циркулирует в связанном виде со специфическим транспортным белком — тироксин-связывающим глобулином.

Суточная потребность — 100–150 мкг, у беременных — 180 мкг, у кормящих женщин — 200 мкг.

Клиническая картина

Влияние на щитовидную железу. Умеренный дефицит йода приводит к развитию эндемического зоба (см. раздел «Эндемический зоб» в главе 12). Практически вся территория России эндемична по зобу. Вследствие дефицита йода в щитовидной железе происходит увеличение числа её клеток (гиперплазия) и одновременно размера отдельных клеток (гипертрофия).

Влияние на ЦНС. Выраженный дефицит приводит к эндемическому кретинизму, проявляющемуся 2 синдромами — гипотиреоидным (корригируемым назначением тиреоидных гормонов) и неврологическим, протекающим с глухонемотой и резистентным к заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Влияние на плод. Выраженный дефицит йода у беременной женщины может обусловливать выраженную задержку физического и умственного развития у плода.

Дефицит йода как фактор риска. У детей в 1,5–2 раза более высок риск развития хронических заболеваний. Этот риск прямо пропорционален увеличению щитовидной железы. Некорригируемый дефицит йода способствует прогрессированию морфологических нарушений в тиреоидной ткани с развитием инвалидизирующих заболеваний щитовидной железы (тиреоидиты, узловые образования, диффузный токсический зоб, рак щитовидной железы).

Профилактика. Различают индивидуальную, групповую и массовую йодную профилактику.

Индивидуальная профилактика предполагает использование продуктов питания с повышенным содержанием йода, а также профилактических лекарственных препаратов, обеспечивающих физиологическое суточное количество йода. Как правило, используют антиструмин, содержащий 0,001 г калия йодида, или калия йодид 200.

Групповая профилактика подразумевает те же мероприятия, что и индивидуальная, но под контролем специалистов в группах наибольшего риска развития йод-дефицитных заболеваний (дети, беременные, кормящие женщины) либо в организованных контингентах жителей в йод-дефицитных регионах (детские сады, школы или предприятия).

Массовая профилактика наиболее эффективна. Подразумевает внесение солей йода в поваренную соль.

Дефицит фтора

Большая часть фтора в организме содержится в костях (200–500 мг/кг) и зубах (250–550 мг/кг).

Основной источник — питьевая вода (1 мг фтора на 1 л). Фторирование воды с содержанием фтора менее 1 мг/л значительно снижает риск развития кариеса и остеопороза в общей популяции. Большое количество фтора содержат также рыба (особенно треска и сом), орехи и печень, в меньшей степени — баранина, телятина и овсяная крупа.

Физиологическая роль связана с участием фтора в костеообразовании и процессах образования дентина и зубной эмали.

Суточная потребность точно не установлена.

Дефицит цинка

В организме в норме содержится 1–2,5 г цинка, обнаруживаемого главным образом в костной ткани, волосах, коже, печени, мышцах и тестикулах. 1/3 цинка обратимо связана с альбуминами плазмы, а 2/3 — практически необратимо с глобулинами. Цинк также содержится в карбоангидразе эритроцитов, в лейкоцитах и тромбоцитах.

Важность этого патологического состояния обусловлена тем, что в детском возрасте оно может нарушить нормальное развитие ребёнка (возможны отставание в росте и нарушение развития вторичных половых признаков); у лиц репродуктивного возраста оно может быть причиной развития гипогонадизма и бесплодия, при беременности — спонтанных выкидышей, у пожилых и стариков — куриной слепоты, плохого заживления ран или хронических язв кожи, а также расстройства вкусовых ощущений.

Основные источники — мясо, птица, твёрдые сыры, зернобобовые и некоторые крупы.

Физиологическая роль цинка определяется его необходимостью для нормального роста, развития и полового созревания, поддержания репродуктивной функции, обеспечения нормального кроветворения, вкуса, обоняния и адекватного иммунологического статуса (в том числе нормального течения репаративных процессов).

Суточная потребность для взрослого человека составляет 15 мг, для беременных — 20 мг, для кормящих женщин — 25 мг.

Этиология может быть связана с увеличением потребности в цинке (беременность и лактация, быстрый рост ребёнка, ожоги и обширные травмы), повышенной экскрецией цинка (сахарный диабет, цирроз печени, заболевания почек и серповидноклеточная анемия), сниженной абсорбцией в кишечнике (энтеропатический акродерматит, болезнь Крона, геофагия, хелатирующие агенты, кишечные паразиты), недостаточным поступлением с пищей, вегетарианством, длительным парентеральным питанием или алкоголизмом.

Клиническая картина

Незначительный дефицит цинка проявляется куриной слепотой, похуданием, нарушениями вкуса (редко).

Умеренный дефицит цинка проявляется всеми вышеперечисленными симптомами в сочетании с диареей, отставанием в росте, гипогонадизмом (особенно мужским), умственным отставанием, анергией, энтеропатическим акродерматитом, замедлением заживления ран, нарушением толерантности к глюкозе и клеточного иммунитета.

Тяжёлый дефицит цинка характеризуется всеми вышеперечисленными симптомами в сочетании с буллёзным дерматитом, низкорослостью, эмоциональной лабильностью, тремором, атаксией и алопецией.

Диагностика основана на снижении уровня цинка в плазме <700 мкг/л. Более точно уровень цинка определяют в эритроцитах или лейкоцитах, однако эти методы дорогие и не приняты в широкой практике.

Дифференциальный диагноз следует проводить с врождённой карликовостью, гипотрофиями и гипогонадизмом, умственным отставанием в сочетании с отставанием в физическом развитии.

Лекарственная терапия заключается в назначении препаратов цинка. Для лучшего всасывания препараты цинка рекомендовано принимать за 1 ч до или 2 ч после приёма пищи; при признаках раздражения слизистой оболочки желудка можно принимать во время еды. Не следует вводить большие дозы (>20 мг элементарного цинка) парентерально. Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов цинка пациентам с сопутствующим дефицитом меди. Препаратами выбора являются цинка глюконат или цинка сульфат, назначаемые по 25–50 мг (до 100 мг) внутрь ежедневно в течение 6–9 мес. Элементарный цинк назначают взрослым по 4–6 мг ежедневно, добавляя его в пищу при усиленном питании. При больших потерях цинка (например, при ожогах, обширных травмах) дозу можно увеличить до 12 мг/сут. Детям элементарный цинк назначают по 0,02–0,04 мг/кг/сут (до 24 мг/кг/сут) при усиленном питании. Частое осложнение при лечении препаратами цинка — раздражение слизистых оболочек ЖКТ (тошнота, рвота, гастрит).

МКБ. E60 Алиментарная недостаточность цинка

Дефицит меди

Медь — простетический элемент, необратимо связывающийся с одним из 12 соответствующих транспортных белков, главным образом, с церулоплазмином. Церулоплазмин катализирует окисление катехоламинов, серотонина и других ароматических аминов, а также участвует в окислении двухвалентного железа в трёхвалентное. Практически все нарушения метаболизма меди подразумевают дефицит одного или нескольких транспортных белков. Обычный суточный рацион содержит около 2–3 мг меди, что значительно превышает физиологические потребности организма. Около 1/2 меди всасывается в кишечнике. Избыток меди удаляется через желчевыводящие пути. В среднем в организме взрослого человека содержится 150 мг меди, из них — 10–20 мг в печени, оставшаяся часть распределена равномерно.

Основные источники — печень, продукты моря, зернобобовые.

Физиологическая роль связана с участием в построении ряда ферментов и белков.

• Медь входит в состав цитохромоксидазы — терминального звена митохондриальной цепи переноса электронов, играющего важнейшую роль в регуляции биологического окисления и окислительного фосфорилирования.

• Медь входит в состав моноаминоксидазы, катализирующей окислительное дезаминирование катехоламинов, серотонина и некоторых других веществ.

• Медь входит в состав лизилоксидазы, участвующей в образовании поперечных «мостиков» в молекулах коллагена и эластина.

• Медь участвует в образовании тирозиназы, катализирующей превращение тирозина в дофамин, а затем в меланин.

• Медь входит в состав супероксиддисмутазы, защищающей клетки от повреждающего действия супероксидных радикалов.

Суточная потребность — 80 мкг/кг для детей раннего возраста, 40 мкг/кг для детей старшего возраста и 30 мкг/кг (2–3 мг/сут) для взрослых.

Дефицит меди может быть наследственным и приобретённым:

Наследственный дефицит меди (болезнь курчавых волос, синдром МЌнкеса, трихополиодистрофия) отмечают при врождённом и обычно фатальном дефекте метаболизма меди. Этот дефект отмечают в 5 случаях на 100 000 живорождённых. Содержание меди значительно снижено в сыворотке и печени больного. Поскольку медь необходима для «сшивки» полипептидов кератина, то клинически это состояние будет проявляться слабо пигментированными, редкими выпадающими и курчавыми волосами. Другие проявления — судороги, физическое и умственное отставание, прогрессирующее поражение мозга. Назначение препаратов меди может предотвратить летальный исход в первую декаду жизни.

Приобретённый дефицит меди отмечают крайне редко. Наиболее частая причина — квашиоркор (см. выше), другие причины — персистирующая диарея у детей, получающих малое количество молочных продуктов, выраженный синдром мальабсорбции (например, при спру), длительное пребывание на парентеральном питании. Лечение — коррекция основного заболевания и назначение препаратов меди перорально или парентерально в дозе 2–5 мг/сут.

Дефицит других микроэлементов

Кобальт. Биологическое значение заключается в участии в образовании молекулы кобаламина (витамина B₁₂). Клиническое проявление недостаточности — B₁₂-дефицитная анемия.

Хром участвует в образовании нескольких ферментных систем и низкомолекулярного комплекса — фактора толерантности глюкозы (ФТГ), вместе с инсулином способствующего утилизации глюкозы. Дрожжи БрюераОК!Так?Brewer's yeastЫЫ, содержащие большие количества ФТГ, улучшают толерантность к глюкозе и снижают уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке у некоторых пожилых пациентов и снижают потребность в инсулине у некоторых больных сахарным диабетом. Толерантность к глюкозе обычно нарушена при белково-дефицитном питании, особенно при квашиоркоре (некоторые случаи которого очень хорошо поддаются лечению трёхвалентным хромом).

12–1Селен участвует в повторном окислении восстановленного глутатиона. Он участвует в образовании глутатион пероксидазы, предположительно уничтожающей пероксиды, образующиеся из ненасыщенных жирных кислот. Он также участвует в образовании тироксин дейодиназы, превращающей тироксин в трийодтиронин. Дефицит селена отмечают у пациентов, длительно находящихся на парентеральном питании. В литературе имеется описание нескольких случаев кардиомиопатий, развившихся вследствие дефицита селена.

Марганец — компонент нескольких ферментных систем (аргиназы, фосфатазы, РНК- и ДНК-полимеразы, пируваткарбоксилазы и др.); необходим для формирования нормальной костной структуры, поддержания репродуктивной функции и нормального метаболизма соединительной ткани (марганец регулирует работу гликозилтрансферазы, участвующей в биосинтезе хондроитинсульфата). Он также участвует в регуляции углеводного и жирового обмена (стимулирует синтез холестерина и снижает уровень глюкозы). Источники — мука грубого помола, зелёные растения и чай. Недостаточность марганца может приводить к снижению массы тела, гипохолестеринемии, изменению цвета волос и замедлению их роста.

Молибден. Недостаточность этого микроэлемента отмечают у пациентов, длительно находящихся на парентеральном питании. Клинически недостаточность проявляется тахикардией, тахипноэ, центральными скотомами, куриной слепотой и повышенной раздражительностью. Эти проявления можно купировать назначением молибдата аммония в дозе 300 мг/сут перорально.

Кремний. Дефицит кремния у человека не описан. У животных этот дефицит вызывает замедление роста костей и хряща, а также дефекты соединительной ткани.

содержание   ..  1  2  3   ..