содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

Глава 7
Нарушения водного и электролитного равновесия (эндокринология)

Основные лабораторные показатели

• Осмоляльность сыворотки — 275–295 мосм/кг, осмоляльность мочи — 500–1400 мосм/кг (после 12-часового ограничения жидкости) ‰ Гипоосмоляльность — гипокортицизм, пангипопитуитаризм, гипергидратация при неправильно проводимой инфузионной терапии, ожогт ‰ Гиперосмоляльность — гиперосмолярная кома, кетоацидотическая кома, выраженная дегидратация, несахарный диабет

• Натрий, сыворотка — 136–145 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — гипотоническая дегидратация различного генеза, нефротический синдром, гипокортицизм (гипоальдостеронизм), сердечная и печёночная недостаточность, гипотиреоз, психогенная полидипсия, квашиоркор, синдром неадекватной секреции АДГ и гипергидратация при неадекватно проводимой инфузионной терапии ‰ Повышение концентрации — гипертоническая дегидратация различного генеза, несахарный диабет, гиперкортицизм (гиперальдостеронизм), а также гиперосмолярная и кетоацидотическая комы

• Калий, сыворотка — 3,5–5,0 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — неадекватное поступление с пищей, диарея и приём слабительных средств, рвоте гиперинсулинемия и гиперадреналинемия, приём фолиевой кислоты, метаболический алкалоз, гипокалиемический периодический паралич, приём некоторых ЛС (например, диуретиков), гиперальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз, гипомагниемия, синдром Барттера ‰ Повышение концентрации — экзогенный избыток калия, дефицит инсулина, синдром гемолиза клеток и гиперосмоляльность, метаболический ацидоз, приём ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков НПВС, гепарина, ЛС с нефротоксическим действием, а также тяжёлую почечную недостаточность

• Кальций (сыворотка) — 2–2,5 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. 9–1 ‰ Снижение концентрации — см. с. 9–2

• Фосфаты (сыворотка) —0,64–1,29 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. 9–3 ‰ Снижение концентрации — см. с. 9–4

• Магний (сыворотка) — 1–2 ммоль/л ‰ Повышение концентрации — см. с. ЫЫ отсылка ниже на раздел Гипомагниемия ‰ Снижение концентарции — см. с. ЫЫ отсылка ниже на раздел Гипермагниемия

Конец текста для ЛЕВОЙ страницы начала главы

В данной главе рассмотрены основные нарушения водного и электролитного равновесия, однако необходимо учитывать, что большинство расстройств водно-солевого обмена являются смешанными, то есть происходит сочетанное нарушение водного и солевого обменов. Наиболее часто клинические проявления отмечают со стороны ЦНС (вследствие осмотически опосредованных изменений объёма клеток мозга) — от незначительных нарушений сознания вплоть до раздражительности, гиперрефлексии, судорог и комы.

Регуляция обмена воды и натрия

Гомеостаз жидкости и электролитов определяется соотношением их поступления и выведения.

Распределение воды в организме приведено в таблице 7–1. Электролитный состав и объём плазмы и внутриклеточной жидкости даны в таблице 7–2. В таблице 7–3 отражены суточные потери и потребности в воде и электролитах.

Водный баланс у мужчины с массой тела 70 кг:

• Минимальная потребность в жидкости для поддержания гомеостаза (при нормальной температуре тела, сохранённой концентрационной функции почек, минимальной экскреции солей с биологическими жидкостями) — примерно 800 мл/сут, что должно соответствовать диурезу не менее 500 мл/сут. При уменьшении суточного диуреза менее 500 мл употребляют термин «олигурия», менее 100 мл — «анурия».

• Оптимальная потребность в жидкости — 2500 мл/сут (около 35 мл/кг/сут). Пероральный приём жидкости составляет 1500 мл, жидкость в составе твёрдой пищи — 700 мл, эндогенная продукция жидкости — 300 мл.

• Нормальное выведение жидкости составляет 1400–2300 мл/сут, при этом с мочой выводится 800–1500 мл, а со стулом — 250 мл.

• Неощущаемые потери (через лёгкие и кожу) составляют 600–900 мл. Повышение температуры тела на каждые 0,5 °C увеличивает суточную потребность в жидкости приблизительно на 10% (увеличение температуры тела на 1 °С сопровождается потерей жидкости в размере 2,5 мл/кг/сут). При проведении ИВЛ эти потери снижаются до нуля

Ы Вёрстка. Таблица 7–1.

Таблица 7–1. Распределение воды в организме.

* уменьшается при увеличении содержания жира в организме

Ы Вёрстка. Таблица 7–2.

Таблица 7–2

Таблица 7–2. Электролитный состав плазмы и внутриклеточной жидкости.

Ы Вёрстка. Таблица 7–3

Таблица 7–3. Суточные потери и потребности (на кг массы тела) в воде (мл) и электролитах (мЭкв)

^а 25 мл/кг массы тела;

^б 10 мл/кг массы тела;

^в Варьирует в зависимости от потребления и объёма мочи и пота. Регулируется системой “ренин–ангиотензин–альдостерон”;

^г Альдостерон увеличивает секрецию

Обмен воды

Нормальная физиология

Распределение воды в организме. Общее количество воды в организме составляет 60% массы тела, при этом 2/3 приходится на внутриклеточную жидкость, 1/3 — на внеклеточную жидкость. 75% внеклеточной жидкости составляет интерстициальная жидкость, а 25% внеклеточной жидкости — плазма крови.

Регуляция потребления воды. При потере воды возникает жажда. Нервный центр, контролирующий секрецию антидиуретического гормона (АДГ), расположен вблизи от гипоталамического центра жажды и отвечает на повышение так называемого тонуса жидкостей организма.

Тонус (осмотическая активность) отражает проникновение воды через биологические мембраны, обусловленное осмотически активными частицами, такими как глюкоза и натрий. Мочевина фактически не влияет на тонус, так как легко проходит через все мембраны и не вызывает осмотического проникновения воды. Осмотическая активность (соответствующая 1 л раствора) выражается в миллиосмолях (мосм), равных миллиэквивалентам (мЭкв) одновалентных ионов (для них также справедливо соотношение мЭкв/л = ммоль/л); например, в 1 л 0,9% раствора NaCl содержится 154 мЭкв Na⁺ и 154 мЭкв Cl^–, то есть 154 мосм Na⁺ и 154 мосм Cl^–, итого — 308 мосм. Соли типа натрия хлорида полностью диссоциируют в воде, поэтому конечная осмотическая активность раствора вдвое больше концентрации каждого электролита. Напротив, глюкоза не диссоциирует в воде, следовательно, осмотическая активность её количества, равного 1 ммоль и содержащегося в 1 л раствора, составит 1 мосм. Для выражения степени осмотической активности раствора используют следующие понятия:

• Осмолярность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 л раствора. Осмолярность плазмы определяют по формуле:

ЫЫ начало формулЫ (формула № 4 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

Ы конец формулЫ

• Осмоляльность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 кг растворителя. Вычисляется также, как и осмолярность. Кроме того, осмоляльность плазмы крови можно измерить в лаборатории, используя определение точки замерзания — криоскопической константы. Температура замерзания растворов осмотически активных веществ ниже точки замерзания воды, 0 °С, поэтому для каждой концентрации существует своя криоскопическая константа. Образец плазмы крови помещают в морозильную камеру и регистрируют точку замерзания, затем по ней определяют осмоляльность этой биологической жидкости (например, одноосмоляльные растворы замерзают при температуре –1,86 °С).

• У биологических жидкостей разница между осмоляльностью и осмолярностью незначительна, поэтому указанные термины могут иметь одинаковое смысловое значение в клинической медицине. В дальнейшем для практического удобства в этой книге будет использован термин «осмоляльность».

Осмоляльность и осмотическое давление. Под осмотическим давлением, или эффективной осмоляльностью, подразумевают разницу осмотической активности двух растворов, разделённых полупроницаемой мембраной (на два отсека), через которую свободно проходят только молекулы воды (растворитель). Данная разница создаёт осмотический градиент для движения воды из раствора с низкой концентрацией в раствор с более высокой осмотической концентрацией. Осмотическое давление плазмы можно вычислить по формуле, аналогичной выше, предварительно исключив из неё выражение, обозначающее концентрацию азота мочевины крови (АМК) вследствие способности мочевины свободно проникать сквозь клеточные мембраны и тем самым не создавать осмотического градиента между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью. Разница между осмоляльностью плазмы и её осмотическим давлением у здоровых людей очень незначительна из-за малой концентрации мочевины во внеклеточной жидкости. В случае азотемии указанная разница существенно возрастает. Однако при гиперосмолярных синдромах, не сопровождающихся повышенным осмотическим давлением, не происходит диффузии воды через клеточные мембраны и, следовательно, последствия таких расстройств незначительные.

Осмоляльная разница. Разница между измеренным по криоскопической константе и подсчитанным по формуле значением осмоляльности плазмы соответствует концентрации других осмотически активных веществ, не учтённых при вычислении (например, магний, кальций, белки и др.). Подобную разность называют осмоляльной разницей (в норме она составляет 10 мЭкв/кг или меньше). Повышенную осмоляльную разницу следует интерпретировать, исходя из значений вычисленной осмоляльности плазмы:

• Если вычисленная осмоляльность незначительна, то уменьшен объём жидкой части плазмы в результате гиперпротеинемии или гиперлипидемии.

• Если значение осмоляльности плазмы находится в пределах нормы, то увеличенная осмоляльная разница свидетельствует о присутствии токсинов (этанол, метанол, этиленгликоль) или других осмотически активных веществ, таких, как маннитол либо трудноидентифицируемые средние молекулы, накапливающиеся при почечной недостаточности.

• Определение осмоляльной разницы можно использовать для проведения дифференциальной диагностики острой и хронической почечной недостаточности. При острой почечной недостаточности осмоляльная разница будет нормальной, а при хронической — повышенной.

Регуляция выделения воды

Проксимальная канальцевая реабсорбция. Из 200 л воды/сут, фильтрующейся в клубочках, 125 л реабсорбируется в проксимальных канальцах почек.

Осмотический градиент в мозговом слое почек. Клубочковый фильтрат, не реабсорбированный в проксимальных канальцах, поступает в петлю ХЌнле, где активная реабсорбция натрия без реабсорбции воды приводит к разведению мочи и увеличению концентрации растворённых веществ в интерстиции мозгового слоя.

Транспорт в собирательных трубочках. Вода, достигшая собирательных трубочек, реабсорбируется под влиянием АДГ (увеличивает проницаемость трубочек для воды) и экскретируется при его отсутствии (снижение проницаемости трубочек). Таким образом, АДГ влияет на осмоляльность мочи, составляющую 500–1200 мЭкв/кг.

Патология обмена воды

Патология обмена воды приводит к изменению содержания внеклеточной жидкости. При гипергидратации возникает избыток воды в организме — гиперволемия, при этом различают гипернатриемическую и гипонатриемическую гипергидратацию. При дегидратации возникает недостаток воды в организме — гиповолемия. В зависимости от соотношения потери воды и потери солей дегидратация может быть изотонической, гипернатриемической и гипонатриемической.

• При изотонической дегидратации (наиболее частый вариант дегидратации) происходит пропорциональная потеря воды и солей, что обычно наблюдают при различных кровопотерях, рвоте или диарее, а также потерях жидкости в третье пространство (СМЖ, водянистую влагу глаза, плевральную жидкость и т.д.). Потери в третье пространство происходят при повреждении или воспалении, вызывающем отёк ткани и отделение жидкости. Характерны жажда и ранние гемодинамические расстройства (тахикардия, гипотония) на фоне нормальной концентрации натрия в сыворотке.

• Гипернатриемическая и гипонатриемическая дегидратация рассмотрены ниже в разделах «Гипернатриемия» и «Гипонатриемия».

Обмен натрия

Нормальная физиология. Натрий — основной осмотический компонент внеклеточной жидкости, содержащей примерно 3000 мЭкв натрия. Содержание натрия во внеклеточной жидкости определяет объём этого пространства и его «наполнение», или эффективный объём системного кровотока. Изменение экскреции натрия менее чем на 1% может вызвать значительное изменение объёма внеклеточной жидкости.

Регулирование почками. Примерно 30000 мЭкв натрия/сут фильтруется через клубочки. Если потребление натрия составляет приблизительно 200–300 мЭкв/сут, то для поддержания гомеостаза натрия весь натрий клубочкового фильтрата должен быть реабсорбирован. Хотя только 10–15% клубочкового фильтрата реабсорбируется в дистальных канальцах и собирательных трубочках, именно от этого процесса зависит конечное содержание натрия в моче.

Гормональная регуляция. Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия. Высвобождение альдостерона надпочечниками регулирует система ренин–ангиотензин–альдостерон (рис. 7–1).

С–8Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в декапептид ангиотензин I (в плазме). Ангиотензин I конвертируется в октапептид ангиотензин II (в лёгких и почках) ангиотензин-превращающим ферментом (АПФ). Ренин секретируют клетки околоклубочкового комплекса, расположенного между афферентной и эфферентной артериолами клубочков. Секрецию ренина стимулируют ухудшение кровоснабжения почек, адренергическая стимуляция и циркулирующие катехоламины.

Барорецепторы. В соответствии с барорецепторной теорией, ренин-синтезирующие клетки функционируют как барорецепторы. Повышение давления в просвете приносящей артериолы снижает секрецию ренина. При снижении давления уменьшается растяжение стенки артериолы, что вызывает усиление секреции ренина юкстагломерулярными клетками.

Клетки плотного пятна® регистрируют содержание ионов Na⁺ в просвете дистального канальца, то есть происходит контроль качества вторичной мочи в данном нефроне. При избыточном содержании ионов Na⁺ (в этом случае возрастает осмотическое давление в канальце) секреция ренина юкстагломерулярными клетками ингибируется.

Ангиотензин II — вазоконстриктор, а также мощный стимулятор высвобождения альдостерона из надпочечников. Мишени ангиотензина II — альдостерон-продуцирующие клетки и ГМК сосудистой стенки.

Альдостерон-продуцирующие клетки. В клубочковой зоне коры надпочечников ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона.

ГМК сосудистой стенки. В артериолах ангиотензин II вызывает сокращение ГМК, результатом чего являются уменьшение просвета артериол и подъём АД. Дополнительный фактор, повышающий АД, — угнетение ангиотензином II клубочковой фильтрации.

Ы Вёрстка. Рис. 7–1. Вкладыш (схема). Графический файл пока не готов.

Рис. 7–1. Система ренин–ангиотензин–альдостерон.

Атриопептин уменьшает синтез и секрецию ренина. Атриопептин расслабляет ГМК стенки артериол и усиливает клубочковую фильтрацию. Различные эффекты атриопептина суммарно приводят к стимуляции натриуреза и уменьшению АД. Атриопептин относят к семейству натриуретических пептидов. Натриуретические пептиды — мощные гипотензивные факторы. Ѓ-Атриопептин (22 аминокислоты) и родственные ему пептиды с M_r от 3000 до 13000 транслируются из общего предшественника. Натриуретический фактор типа С — пептид из 22 аминокислот. Натриуретические пептиды кодируются 3 генами: ANP (108780, 1p36.2), кодирующим атриопептин, BNP (600295, 1p36.2), кодирующим так называемый натриуретический фактор мозга, и CNP (600296, 2q24-qter), кодирующим натриуретический фактор типа С.

Клетки-источники. Атриопептин и так называемый натриуретический фактор мозга синтезируют кардиомиоциты правого предсердия, кардиомиоциты желудочков сердца у плода и в послеродовом периоде, кардиомиоциты желудочков сердца при его гипертрофии, а также некоторые нейроны ЦНС. Натриуретический фактор типа С синтезируется в мозге, а также клетками эндотелия кровеносных сосудов.

Клетки-мишени. К клеткам-мишеням относят клетки почечных телец, клетки собирательных трубочек почки, клетки клубочковой зоны коры надпочечников и ГМК сосудов.

Рецепторы трёх типов для натриуретических факторов — мембранные белки, активирующие гуанилатциклазу, экспрессируются в ЦНС, сосудах, почке, коре надпочечника, плаценте. В почке синтезируется специфичная только для этого органа атриопептидаза (КФ 3.4.24.11).

Функции натриуретических факторов — контроль объёма внеклеточной жидкости и гомеостаза электролитов. Синтез и секреция натриуретических факторов находятся под контролем альдостерона, ренина и вазопрессина. Так, например, альдостерон угнетает синтез натриуретических факторов, а ренин и вазопрессин угнетают их секрецию.

Эффекты на ГМК сосудов. В артериолах натриуретические факторы не оказывают никакого эффекта, в крупных сосудах они оказывают сильное сосудорасширяющее воздействие, а в коронарных сосудах вызывают умеренную вазодилатацию.

Гипонатриемия®Болд. Гипонатриемией обозначают концентрацию натрия в сыворотке ниже 136 мЭкв/л. Различают гипертоническую, нормотоническую и гипотоническую гипонатриемию.

Гипертоническая гипонатриемия сопровождается накоплением большого количества осмотически активных веществ во внеклеточной жидкости (гиперосмоляльность внеклеточной жидкости). При этом вода из внутриклеточной жидкости переходит во внеклеточную, а осмоляльность плазмы нормальная или повышенная.

Нормотоническая гипонатриемия (псевдогипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных компонентов внеклеточного пространства (например, глюкозы). Концентрация натрия в сыворотке уменьшается, но осмоляльность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы. Важно понимать, что псевдогипонатриемия не связана с экзогенным избытком воды.

Гипотоническая гипонатриемия возникает при снижении экскреции воды почками или возрастании потребления воды. Клинически начинает проявляться при снижении концентрации натрия в плазме ниже 120 мЭкв/л: появляются тошнота, недомогание, сонливость, судороги, кома. Симптоматика обусловлена отёком головного мозга вследствие накопления большого количества внутриклеточной жидкости. Гипонатриемия не обязательно сопровождается гипергидратацией (хотя это наиболее частое следствие), возможна и так называемая гипонатриемическая дегидратация.

Гипонатриемическая гипергидратация обычно вызвана избытком воды при нормальном общем содержании Na⁺ в организме, при этом возникает так называемая гипонатриемия разведения. Обычно гипонатриемия разведения возникает при неадекватном замещении потерь гипотоническими жидкостями; другая причина — синдром неадекватной секреции АДГ, при котором происходит избыточная задержка свободной воды (см. раздел «Синдром неадекватной секреции АДГ» в главе 11). Лечение — ограничение потребления воды, а также нормализация ОЦК с помощью диуретиков (при угрозе развития отёка лёгких и головного мозга) с обязательной коррекцией уровня К⁺.

Гипонатриемическая дегидратация возникает вследствие реальных потерь натрия вследствие усиленной экскрецией его почками (лечение диуретиками, осмотический диурез) либо внепочечных причин (рвота, диарея). Потеря натрия превышает потерю воды. При этом развивается внеклеточная дегидратация. Характерно отсутствие жажды и неврологической симптоматики, развиваются ранние расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия), отмечают тенденцию к гипертермии.

Гипернатриемия®Болд — повышение концентрации Na⁺ в сыворотке выше 145 мЭкв/л. Клинически значимые признаки появляются при содержании Na⁺ в сыворотке более 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипертоничность всех жидкостей организма, так как повышение осмоляльности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к дегидратации клеток. Гипернатриемия возникает вследствие почечных и внепочечных причин. К первым относят осмотический диурез и дефект рецепторов АДГ (центральный и нефрогенный несахарный диабет). К внепочечным причинам относят снижение потребления воды, профузное потоотделение, увеличение потерь через ЖКТ (диарея и длительная рвота), внутривенную инфузию гипертонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната. Гипернатриемия может сопровождаться как дегидратацией, так и гипергидратацией.

16–21Гипернатриемическая дегидратация — потеря воды при избытке натрия. Её вызывает потеря гипотонической жидкости (например, при назначении маннтиола, несахарном диабете, глюкозурии и диарее). При этом жидкость переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, таким образом, развивается внутриклеточная дегидратация. При этом типе отмечают жажду, неврологическую симптоматику (вплоть до потери сознания и комы) и тенденцию к повышению температуры тела. Снижения АД обычно не происходит.

Гипернатриемическая гипергидратация редка и связана с чрезмерным введением гипертонических растворов солей натрия (например, гипертонические растворы хлорида или бикарбоната натрия). Для развития отёков у мужчины с массой тела 70 кг должно накопиться не менее 3 л жидкости. При наличии отёков гипернатриемию можно предполагать после исключения локальных причин отёчного синдрома.

Диагностика нарушений водно-электролитного баланса

В диагностике нарушений водно-электролитного баланса прежде всего необходимо установить причину дегидратации или гипергидратации, для чего необходимы тщательные физикальное обследование и проведение лабораторных исследований.

16–22Физикальное обследование. Прежде всего необходимо провести оценку показателей жизненно важных функций (изучение гемодинамики, проведение ортостатической пробы®). В последующем проводят измерение массы тела больного (что помогает в диагностике скрытых отёков и приблизительной оценке дегидратации) и изучение её в динамике, оценивают тургор кожных покровов и влажность слизистых оболочек (при дегидратации они снижены), а также наполнение вен (при дегидратации спавшиеся вены не определяются). Для постановки диагноза или для проведения регидратации могут быть полезны значения ЦВД и давления в лёгочной артерии.

Обязательные лабораторные исследования. К обязательным лабораторным исследованиям относят определение гематокрита, содержание Na⁺, K⁺, HCO₃^–, Cl^– и глюкозы в сыворотке крови. Крайне полезным следует считать определение соотношения концентраций натрия и калия (в норме — 30). Увеличение этого соотношения — верный признак гипокалиемии даже при нормальном значении калия в сыворотке. Уменьшение этого соотношения свидетельствует о гиперкалиемии. Также проводят определение концентрации мочевины и креатинина, осмоляльность сыворотки (в норме 285–295 мосм/кг), а также исследуют содержание Na⁺ в моче и осмоляльность мочи.

Количественный расчёт дефицита

Количественный расчёт дефицита складывается из расчёта объёмного (водного) дефицита, а также дефицита электролитов.

Объёмный (водный) дефицит клинически можно оценить, учитывая массу тела больного и его внешний вид, или вычислить, зная концентрацию Na⁺ в сыворотке крови.

Клиническая оценка зависит от степени дегидратации.

Лёгкая дегидратация. Общий дефицит жидкости — 3%. Жалоба на жажду.

Умеренная дегидратация. Дефицит жидкости — 6%. Есть клинические признаки дегидратации. Отмечают выраженную жажду и сухость слизистых оболочек, отсутствие пота в паховых и подмышечных областях и снижение тургора кожных покровов.

Тяжёлая дегидратация. Дефицит жидкости — 10%. Выражены клинические симптомы дегидратации, возможна гипотензия (особенно ортостатическая). У некоторых больных наблюдают дезориентацию и делирий.

Расчёт дефицита воды при гипернатриемии. Нормальное содержание Na⁺ в сыворотке — 140 мЭкв/л; общее содержание воды в организме = 0,6масса тела (60% массы тела), тогда:

Начало формулЫ (формула № 5 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

конец формулЫ

Дефицит электролитов вычисляют на основании лабораторных тестов.

Дефициты Na⁺, Cl^– и HCO₃^– вычисляют, пользуясь следующим уравнением:

Начало формулЫ (формула № 6 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr)

 Ы конец формулЫ

где относительное содержание электролитов: Na⁺ = 60%, Cl^– = 20%, HCO₃^– = 50%.

Примечание. Поскольку Na⁺ контролирует общую осмоляльность организма, пространство, занимаемое Na⁺, предполагают равным общему содержанию воды в организме. Поэтому величину распределения Na⁺ считают равной 60%.

Дефицит K⁺ точно определить нельзя; при нормальном рН крови применяют следующий алгоритм:

• При снижении концентрации K⁺ до 3,0 мЭкв/л общий дефицит K⁺ в организме рассчитывают как 100–200 мЭкв, умноженные на каждый 1,0 мЭкв/л падения содержания K⁺.

• При снижении концентрации K⁺ ниже 3,0 мЭкв/л к полученной выше величине добавляют ещё 300–400 мЭкв/л, умноженные на каждый 1,0 мЭкв/л падения содержания K⁺ ниже 3,0 мЭкв/л.

• Крайне полезно определять соотношение концентраций ионов калия и натрия (в норме — 30). При увеличении этого соотношения всегда имеет место гипокалиемия.

Тактика при нарушении водно-электролитного баланса

Восполнение дефицита ОЦК — первостепенная задача. Водно-электролитный баланс восстанавливают проведением инфузионной терапии. Необходимо быстро (в течение 12–24 ч) возместить половину дефицита, затем вновь обследовать больного, повторить лабораторные исследования и оценить необходимость дальнейшей коррекции. Около 1/2 суточного объёма должны вводиться в течение первых 8 ч (при шоке скорость инфузии может быть выше).

Инфузионная терапия заключается в адекватном замещении потерянной жидкости и в значительной степени зависит от концентрации натрия в сыворотке и функционального состояния почек. При нормальной функции почек это легко достижимо, поскольку почки задерживают необходимое для организма количество жидкости и удаляют ненужный избыток. При нарушении функций почек или при больших потерях жидкости необходимо измерять объём потерянной жидкости с определением содержания электролитов крови для подбора индивидуальной терапии. При задержке натрия объём инфузионной терапии солевыми растворами должен быть снижен. С другой стороны, у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек недостаточная инфузия солевыми растворами может приводить к преренальной почечной недостаточности ввиду снижения объёма внеклеточной жидкости. При задержке жидкости с выраженной гипонатриемией необходимо вводить не более 1 л жидкости в сутки. Тип раствора для заместительной терапии зависит от наличия или отсутствия неврологических симптомов и концентрации натрия в сыворотке. При наличии неврологической симптоматики и концентрации натрия менее 115 мЭкв/л назначают 5% р-р хлорида натрия. При наличии выраженной гипернатриемии (например, при гиперосмолярной коме) заместительную терапию следует проводить гипотоническими растворами (например, 0,45% р-ром хлорида натрия). Для быстрого восстановления объёма циркулирующей крови назначают коллоидные растворы, которые могут быть естественными (например, растворы альбумина различной концентрации), синтетическими гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), синтетическими дезинтоксикационного действия (гемодез), а также желатинами (желатиноль). При проведении инфузионной терапии необходимо соблюдать ряд принципов.

Принципы инфузионной терапии

• Строгая обоснованность необходимости инфузионной терапии с учётом ведущих клинических синдромов, требующих её проведения.

• Инфузионные растворы (коллоидные и кристаллоидные) необходимо назначать с учётом их действия и дозировок.

• Проведение инфузионной терапии должно производиться на основе программы инфузионной терапии, которая подразумевает расчёт объёма и скорости необходимой для внутривенного введения жидкости, учёт соотношения коллоидов и кристаллоидов, в том числе соотношение растворов глюкозы и солевых растворов, а также выбор стартового раствора.

• Отражение инфузионной терапии в листе инфузионной терапии по рекомендуемому образцу (сюда вносят объём вводимых растворов, скорость их введения).

• Обязательный клинический и лабораторно-инструментальный контроль (особенно тщательный при сопутствующей сердечной и почечной патологии).

Осложнения инфузионной терапии. Главные осложнения инфузионной терапии — отёки тканей и органов, в частности лёгких и мозга. Первоначально при гипертоничности жидкостей организма головной мозг уменьшается в объёме. Однако это кратковременное явление, и объём мозга быстро возвращается к норме (что по времени может занять всего лишь несколько часов, например, при гиперосмоляльности жидкостей, вызванной гипергликемией). В основе этого явления лежит накопление в мозгу осмотически активных веществ (инозитол, бетаин, глицерофосфорилхолин и др.), способствующих переходу воды обратно в мозг из сосудистого русла. Данные вещества помогают головному мозгу сохранять свой объём в указанных условиях, но одновременно повышают риск его отёка при проведении инфузионной терапии.

Коррекция продолжающихся потерь — второй этап после проведения первичной коррекции дефицита.

Примеры постоянных потерь

• Потери из ЖКТ. При чисто желудочных потерях (succus gastricus) для замещения вводят 0,45% р-р NaCl + 20 или 30 мЭкв KCl/л. Если одновременно происходит потеря кишечного сока (succus entericus), для замещения используют р-р РЋнгера с лактатом + 10 мЭкв KCl/л.

• Потери в третье пространство. Величина потерь зависит от степени повреждения. Для замещения используют р-р РЋнгера с лактатом или физиологический раствор.

Определение электролитного состава теряемой жидкости помогает при проведении заместительной терапии. Так, например, при гипертермии и гипервентиляции потери электролитов не происходит, при потоотделении и полиурии происходит потеря ионов натрия, калия и хлора; при диарее дополнительно происходит потеря ионов бикарбоната; при рвоте теряются ионы водрода, калия и хлора; при плазмарее помимо различных электролитов дополнительно происходит потеря белков, а при кровопотере — форменных элементов крови.

Поддерживающая терапия обеспечивает суточные физиологические потребности организма. В таблице 7–4 приведены наиболее широко используемые растворы электролитов:

Ы Вёрстка Таблица 7–4.

Таблица 7–4. Растворы для парентерального введения.

      ¹ с или без 5% глюкозы

Клинические примеры

Гипернатриемическая дегидратация. Женщина с массой тела 70 кг потеряла сознание во время бега трусцой в жаркий день и была доставлена в отделение неотложной помощи. Жизненно важные показатели в норме. Жалобы на жажду. Na⁺ сыворотки — 160 мЭкв/л. Потребности можно вычислить следующим образом:

Дефицит воды

Убрать знак равенства (один раз) после «Дефицит воды:», т.е. в самом начале формулы. Должно быть «Дефицит воды: 160 – 140/140...» и т.д.

Размерности написать после пробела (исправить в размерности КГ)

формула № 7 в файле d:\books\surgery\formuls.cdr

Ы конец формулЫ

Потребность в жидкости: 2,9 л + 2,4 л = 5,1 л жидкости, содержащей 70 мЭкв Na⁺ (в течение следующих 24 ч). Использован следующий расчёт: 1/2 водного дефицита (5,9 л/2) + нормальная дневная потребность в жидкости (2,4 л). К этому добавлена нормальная дневная потребность в Na⁺ (70 мЭкв).

Изотоническая дегидратация. На обследование поступил страдающий алкоголизмом тучный, небольшого роста больной, со рвотой вследствие гастрита; температура тела 38,1 °С (пневмония). Он жалуется на жажду и сухость во рту. Объективно: отсутствие пота в паховых и подмышечных областях, сознание и АД не изменены; масса тела 100 кг; содержание Na⁺ сыворотки крови 140 мЭкв/л, K⁺ — 3,0 мЭкв/л.

Потребности можно вычислить следующим образом:

• Потеря жидкости: 6% (на основании клинических наблюдений)

• Потеря изотонической жидкости: 100 кг60%6% = 3,6 л

• Потеря Na⁺ (в изотонической жидкости): 140 мЭкв/л3,6 л = 504 мЭкв

• Суточная потребность в Na⁺: 504 мЭкв/2 + 100 мЭкв = 352 мЭкв

• Суточная потребность в жидкости: 4,2 л/2 + 4,2 л = 6,3 л

‰ Поскольку у больного повышена температура тела, суточная потребность в жидкости составляет 4,2 л вместо 3,6 л (повышение температуры тела на каждые 0,5 °C увеличивает суточную потребность в жидкости приблизительно на 10%).

‰ Для замещения потерь жидкости и Na⁺ можно ввести 5 л 5% р-ра глюкозы, приготовленного на 0,45% р-ре NaCl. Необходимо добавить раствор KCl: 1/2 дефицита плюс суточная потребность (100 мЭкв) при наличии адекватного диуреза. Таким образом, поскольку дефицит K⁺ у больного составляет 200 мЭкв, его следует распределить по всем растворам (1/2  200) + 100 мЭкв KCl.

Гипонатриемическая дегидратация. На обследование поступил 50-летний мужчина с хорошо развитой мышечной массой, страдающий поликистозом почек, с пониженным АД, слабостью, спутанным сознанием, олигурией и отсутствием пота в подмышечных областях. Его медицинская карта свидетельствует, что он страдал полиурией и находился на низкосолевой диете вследствие артериальной гипертензии лёгкой степени, показатель мочевины стабильно был 40 мг%. Потребности можно вычислить следующим образом:

• Дефицит жидкости = 10% дегидратациимасса тела (90 кг)  60% = 5,4 л. Этот дефицит считают изотоническим (то есть Na⁺ = 140 мЭкв/л).

• Изотонический дефицит натрия: 5,4 л140 мЭкв/л = 756 мЭкв.

• Гипотонический дефицит натрия: 54 л20 мЭкв/л = 1080 мЭкв.

‰ Здесь применена следующая формула: дефицит Na⁺общее содержание воды в организме [то есть (нормальная концентрация Na⁺ – концентрация Na⁺ в сыворотке крови больного)масса телаNa⁺ пространство].

‰ Использованы следующие величины. Дефицит Na⁺: 140 мЭкв/л – 120 мЭкв/л = 20 мЭкв/л. Общее содержание воды в организме: 90 кг60% = 54 л.

• Суточная потребность в Na⁺: 1/2 (1080 мЭкв + 756 мЭкв) + 75 мЭкв = 993 мЭкв. Суточную потребность этого больного можно обеспечить введением 5 л физиологического р-ра; скорость введения 200 мл/ч (вводимая жидкость гипернатриемическая — 154 + 44 мЭкв Na⁺/л)

Другие электролитные нарушения

К другим электролитным нарушениям (но не менее важным, чем обмен натрия и воды) относят нарушения обмена калия, кальция, фосфора и магния.

Нарушения обмена калия

Нормальная физиология

Калий — основной катион внутриклеточной жидкости (примерно 3000 мЭкв К⁺). Внеклеточная жидкость содержит очень мало калия — около 65 мЭкв. Соотношение внеклеточной и внутриклеточной концентрации калия — важная детерминанта электрической активности возбудимых мембран (например, проводящей системы сердца и нервных волокон). Для сохранения гомеостаза калия употребляемое в норме с пищей количество калия (40–60 мЭкв/сут) должно быть выведено почками. Поступивший с пищей калий должен быстро захватываться клетками и подготавливаться для экскреции почками; в противном случае калий сыворотки быстро поднимется до угрожающего жизни уровня. В организме взрослого человека со средней массой тела 70 кг содержится около 3500 ммоль калия (то есть 50 ммоль/кг), пpи этом менее 70 ммоль (меньше 2%) сосредоточено во внеклеточном пространстве. Такое избирательное внутриклеточное накопление калия (он основной внутриклеточный катион) обусловлено, в частности, работой мембранного натрий-калиевого насоса (эту функцию выполняет фермент Nа⁺,K⁺-АТФаза), перекачивающего ионы K⁺ из внешней среды внутрь клеток (одновременно ионы Nа⁺ перемещаются в противоположном направлении) и поддерживающего трансмембранный градиент концентрации для них в соотношении 30:1. В основном внутриклеточная локализация калия ограничивает ценность такого показателя, как уровень K⁺ в сыворотке крови, в качестве маркёра общего содержания калия в организме.

Внепочечное регулирование. На поглощение калия клетками оказывают влияние следующие внепочечные факторы. Поглощение калия клетками стимулируют инсулин, адреналин (эффект может быть особенно важным при тяжёлой нагрузке, когда уровни калия в сыворотке повышаются вследствие ишемии мышц) и дофамин (может быть важным фактором в регуляции острых калиевых нагрузок). У лиц с высоким общим содержанием калия в организме может быть снижена способность к поглощению калия клетками.

Регулирование почками. БЏльшая часть калия в моче обусловлена дистальной канальцевой секрецией. Известны несколько факторов, влияющих на секрецию калия. Íàïðèìåð, альдостерон непосредственно стимулирует секрецию калия и реабсорбцию натрия в собирательных трубочках почек. Доставка жидкости и натрия к собирательным трубочкам также стимулирует секрецию калия. Этим механизмом вызвана повышенная секреция калия, обусловленная диуретиками, воздействующими на более проксимальные участки нефрона и блокирующими реабсорбцию натрия. Ещё одна важная определяющая секреции калия — его внутриклеточное содержание. При метаболическом алкалозе ионы калия поступают в клетки в обмен на водородные ионы, стимулируя секрецию калия. При метаболическом ацидозе верно обратное, то есть секреция калия угнетается.

Гипокалиемия

16–16Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л (в норме — 3,5–5,0 ммоль/л). Так как бЏльшая часть калия в организме находится в клетках (около 155 мЭкв/л), то может отмечаться существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений уровня калия в сыворотке.

Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.

Внепочечные причины. Сюда относят недостаток калия в пище и потери его через ЖКТ, а также перераспределение калия в организме.

• Недостаток в пище и потери через ЖКТ

‰ Неадекватное поступление с пищей. Так как способность почки сохранять калий ограничена, значительное снижение потребления (менее 10 мЭкв/сут) может приводить к выраженному отрицательному калиевому балансу и гипокалиемии.

‰ Диарея и приём слабительных средств могут приводить к тяжёлой потере калия, так как содержание калия в диарейных массах может достигать 100 мЭкв/л. Эти причины считаются наиболее частыми причинами гипокалиемии у пожилых.

‰ Рвота. Хотя содержание калия в рвотных массах относительно невелико, вторичные эффекты сокращения ОЦК, которые вызывают вторичный гиперальдостеронизм и связанный с ним метаболический алкалоз, стимулируют экскрецию калия почками

• Перераспределение калия

‰ Инсулин может способствовать поступлению калия в клетки, вызывая острую гипокалиемию.

‰ Адреналин вызывает острую гипокалиемию за счёт независимого действия на b₂-рецепторы.

‰ Терапия фолиевой кислотой и витамином В₁₂ у больных с мегалобластной анемией стимулирует пролиферацию клеток и вызывает острую гипокалиемию. Этот эффект может также отмечаться у больных с быстро растущими опухолями.

‰ Метаболический алкалоз. Инфузия больших количеств бикарбоната стимулирует вход калия в клетки в обмен на ион водорода.

‰ Гипокалиемический периодический паралич. Уровень калия падает остро (без потерь калия из организма) перед приступами.

Почечные причины. Любая гиперактивность нормальных механизмов экскреции калия почками может вызвать отрицательный калиевый баланс вследствие возрастания почечных потерь.

• Лекарственно-обусловленные почечные потери

‰ Диуретики, действующие проксимальнее участка, где происходит секреция калия, стимулируют экскрецию калия с мочой, увеличивая доставку натрия и жидкости к дистальным канальцам. Приём диуретиков — одна из наиболее частых причин гипокалиемии у пожилых людей.

‰ Пенициллины. Карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия. Часто наблюдают значительную гипокалиемию.

‰ Гентамицин. Канальцевые дефекты с потерей магния и вторичной потерей калия могут в некоторых случаях наблюдаться у больных, получающих большие дозы гентамицина.

‰ Амфотерицин В вызывает повреждение апикальной мембраны клеток почечного канальца, увеличивая потерю калия из клеток. Гипокалиемия — признак токсического действия амфотерицина В на почки.

‰ Теофиллин. Гипокалиемию наблюдают у 90% пациентов с острой и у 30% с хронической интоксикацией.

• Гормонально-индуцированные почечные потери (см. раздел «Гиперальдостеронизм» в главе 17)

‰ Первичный гиперальдостеронизм. Первичные аденомы надпочечников сочетаются с гипокалиемией, гипертензией и метаболическим алкалозом. Иногда у больных с артериальной гипертензией могут быть нормальные уровни калия в сыворотке. Диффузная двусторонняя гиперплазия коры надпочечников может сочетаться с более лёгкой гипокалиемией, чем при первичной аденоме надпочечников.

‰ Вторичный гиперальдостеронизм

Љ Ренин-секретирующие опухоли. Эта редко встречающаяся группа, диагностируемая с помощью ангиографии, характеризуется наличием внутрипочечных опухолей юкстагломерулярного аппарата. Могут наблюдаться тяжёлые артериальная гипертензия и гипокалиемия.

Љ Стеноз почечной артерии в редких случаях может сочетаться с гипокалиемией и гипертензией в результате вторичного гиперальдостеронизма, обусловленного гиперренинемией.

Љ Злокачественная гипертензия. Тяжёлое нарушение перфузии почек может отмечаться при злокачественной гипертензии и приводить к гиперренинемии, вторичному гиперальдостеронизму и гипокалиемии Љ Нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия.

Љ При хронической сердечной недостаточности может развиться вторичный гиперальдостеронизм, вызывающий лёгкую гипокалиемию даже без применения диуретиков.

Љ При циррозе часто отмечается тяжёлая гипокалиемия вследствие плохого питания (низкое потребление) и вторичного гиперальдостеронизма.

Љ Экзогенные минералокортикоиды. Корень солодки содержит минералокортикоидоподобный компонент — глицирризиновую кислоту, приводящей к развитию гипокалиемии с гипертензией и метаболическим алкалозом. Определённые соединения табака также содержат минералокортикоидоподобное вещество, способное вызвать развитие гипокалиемии и метаболического ацидоза.

Љ Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни ИцЌнко–Кђшинга и кортикостеромы) вызывает более значительную гипокалиемию.

• Первичные нарушения почечных канальцев

‰ Почечный канальцевый ацидоз характеризуется потерей калия, как правило, вторичной по отношению к сокращению натрия и метаболическому ацидозу или непосредственно связанной с канальцевыми дефектами сохранения калия. Потеря калия — признак дистального (I типа), а также проксимального (II типа) почечного канальцевого ацидоза любой этиологии.

‰ Синдром БЊрттера (см. раздел «Метаболический алкалоз» в главе 8)

‰ Гипомагниемия вызывает сопутствующую потерю калия почечными канальцами в отсутствие других дефектов транспорта ионов. Потеря калия может быть тяжёлой и резистентной к восполнению калия, пока не проведена коррекция дефицита магния. Механизм данного явления до конца не изучен, но известно, что для работы натрий-калиевого мембранного насоса (то есть фермента Nа⁺,К⁺-АТФазы) необходимы ионы магния (то есть имеет место Mg²⁺-зависимая АТФаза).

• Скрытое применение диуретиков связано с клиническими проявлениями, идентичными синдрому БЊрттера, включая гипокалиемию, потерю магния, метаболический алкалоз, гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Злоупотребление слабительными сопровождается похожими симптомами.

Клинические проявления

• Нервно-мышечные (наиболее выраженные) проявления — слабость скелетных мышц (может варьировать от умеренно выраженной до полного паралича), включая дыхательные мышцы; в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз. Вовлечение гладких мышц может приводить к снижению моторики ЖКТ, проявляющейся кишечной непроходимостью и запорами.

• Сердечно-сосудистые проявления — желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, возможна остановка сердца.

‰ В 50% случаев на ЭКГ выявляют нарушения в виде увеличения амплитуды волны U без удлинения интервала QТ, повышения зубца P, уплощения или извращения зубца Т, снижения сегмента ST, но эти признаки неспецифичны для гипокалиемии и могут наблюдаться после применения сердечных гликозидов или при гипертрофии левого желудочка.

‰ При гипокалиемии повышается связывание сердечных гликозидов с Na⁺,K⁺-АТФазой мембраны миокардиальных клеток (на которую они оказывают ингибирующее влияние, следовательно, содержание К⁺ внутри клетки снижается, а Na⁺ возрастает), что вместе с другими механизмами приводит к потенцированию аритмогенного действия препаратов наперстянки вследствие их передозировки (сопровождающейся резким падением концентрации калия в миокарде). Аритмии (от желудочковой экстрасистолии до мерцания желудочков), возникшие на фоне гипокалиемии и приёма сердечных гликозидов, требуют активных лечебных мероприятий, направленных на восстановление содержания калия в сыворотке крови.

• Почечные проявления — полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ).

• Метаболические проявления — гипокалиемия нарушает высвобождение инсулина поджелудочной железой. Показано, что в результате этого толерантность к углеводам снижается.

Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гипертЌнзии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией.

• Если у больного имеется артериальная гипертЌнзия, то гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью. Так как многие больные с гипертЌнзией получают диуретики, любая гипокалиемия может быть побочным эффектом такого лечения.

• Если у больного давление нормальное, то гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками.

Лабораторные исследования

• Исследование электролитов сыворотки редко бывает полезным для оценки специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

• Увеличение соотношения концентраций натрия и калия более 30 — верный признак гипокалиемии даже при нормальном значении калия в сыворотке (например, при аддисоническом кризе вследствие дегидратации организма).

• Исследование содержания калия в моче. Уровень калия в моче ниже 20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, в то время как уровни, превышающие 30 мЭкв/л, предполагают почечные потери. Однако содержание калия в моче может упасть до низких значений даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

• Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон

‰ Неинвазивные тесты. Сюда относят ренинстимулирующий тест и тест подавления альдостерона.

Љ Ренинстимулирующий тест®ЫЫ применяют для определения причины чрезмерной минералокортикоидной активности: избыточная выработка ренина или первичное поражение надпочечников. Для оценки выработки ренина вводят 40 мг фуросемида; затем измеряют уровень ренина плазмы как в горизонтальном, так и вертикальном положении. У здоровых людей уровни ренина после введения фуросемида возрастают в несколько раз, и показатели ещё больше повышаются в вертикальном положении. У людей с угнетением выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, развивающегося вторично при чрезмерной минералокортикоидной активности, после введения фуросемида уровни ренина понижаются и не стимулируются после того, как исследуемый примет вертикальное положение.

Љ Тест подавления альдостерона®. Для подтверждения того, что выработка альдостерона не зависит от нормальных ингибирующих стимулов, вводят 1–2 л физиологического р-ра; затем измеряют уровень альдостерона плазмы в горизонтальном и вертикальном положениях. Если уровни альдостерона не уменьшаются ниже нормальных показателей, возможна первичная гиперпродукция альдостерона.

‰ Инвазивные тесты заключаются в измерении уровня ренина в обеих почечных венах, а также в определении концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. Эта информация необходима для конкретизации диагноза первичного альдостеронизма и для выявления наличия одностороннего или двустороннего заболевания надпочечников. Артериальная гипертЌнзия, сочетающаяся с двусторонней гиперплазией надпочечников, не отвечает на адреналэктомию, тогда как гипертЌнзия при альдостероме отвечает на удаление опухоли.

Љ Исследование хлоридов в моче. В случаях избытка минералокортикоидов, синдрома БЊрттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче при наличии метаболического алкалоза и гипокалиемии. Отсутствие повышенных уровней хлорида в моче с большой вероятностью предполагает потери калия через ЖКТ. Выраженное снижение калия (<2,0 мЭкв/л) может вызвать ухудшение почечной реабсорбции хлорида и привести к повышению экскреции хлорида.

Љ Исследование мочи на диуретики. При подозрении на синдром БЊрттера необходимо исследование мочи на хлориды и диуретики (включая петлевые средства и тиазиды).

Љ КТ надпочечников показано при очевидных признаках избытка минералокортикоидов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ложной гипокалиемией®. Последнюю отмечают при длительном стоянии крови с высоким содержанием лейкоцитов (>100000/мм³) при комнатной температуре (поскольку лейкоциты экстрагируют калий из плазмы).

Лечение заключается в адекватной тактике ведения больного с гипокалиемией, соблюдении режима (в том числе диетического), а также проведении лекарственной терапии препаратами калия.

Тактика ведения и режим. При невыраженной гипокалиемии необходимо лечение основного заболевания. При тяжёлой гипокалиемии следует назначить препараты калия. Для больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, достаточно амбулаторного наблюдения. Больным с кардиальными симптомами необходимо внутривенное введение препаратов калия при ЭКГ-мониторинге в палате интенсивной терапии.

Диета. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К⁺ — 3,0–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда бывает достаточно назначения продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, изюм, сушёные бобы, сушёные персики, тыква).

Лекарственная терапия. Препараты выбора — соли калия (предпочтительнее калия хлорид), альтернативные препараты — панангин, аспаркам. Для предупреждения развития гиперкалиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке. Следует соблюдать особую осторожность при введении препаратов калия пациентам пожилого возраста, при сахарном диабете, при почечной недостаточности. При лечении сердечными гликозидами или инсулином (при диабетическом кетоацидозе) необходимо более интенсивно возмещать недостаток калия. Если концентрация калия в сыворотке крови не повышается под влиянием интенсивных лечебных мероприятий, следует подумать о возможном дефиците магния. Следует учитывать, что комбинация препаратов калия с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышает вероятность развития гиперкалиемии.

• При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки >2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40–120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфат. Только при невозможности перорального приёма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) хлорид калия вводят в концентрации 40 ммоль/л в/в не быстрее 10 ммоль/ч.

• При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в периферические вены со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в центральные вены концентрация раствора может быть выше).

Профилактика. Больным, получающим диуретики, следует посоветовать увеличить в рационе количество продуктов, богатых калием (см. выше раздел «диета»).

Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности её устранения (например, купирование диареи, прекращение приёма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) гипокалиемия проходит, и дальнейшее лечение не показано.

МКБ. E87.6 Гипокалиемия

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия®Болд — концентрация калия в сыворотке более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из коагулированных клеток крови после её забора для анализа. Измерение калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки позволяют исключить этот артефакт.

Этиология

Внепочечные причины

• Экзогенный избыток калия

• Дефицит инсулина (инсулин усиливает поглощение К⁺ различными мышцами и печенью из-за активации Nа⁺,К⁺ -АТФазы)

• Cиндром гемолиза клеток и гиперосмоляльность

• Метаболический ацидоз (отмечаются повышенный К⁺, Н⁺-обмен через клеточную мембрану и снижение почечной экскреции)

• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия. К ним относят ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики и НПВС. Гепарин также обладает способностью увеличивать концентрацию К⁺ в сыворотке, причём даже в малых дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболии. Механизм этого действия гепарина связан с подавлением синтеза альдостерона, что, однако, обратимо.

Почечные причины. Сюда относят тяжёлую почечную недостаточность (скорость гломерулярной фильтрации ниже 10 мл/мин или диурез менее 1 л/сут), гипоальдостеронизм (в результате уменьшения почечной экскреции калия) и применение ЛС с нефротоксическим действием.

Клиническая картина

Сердечные нарушения. Аритмии возможны при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, их отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р-R, высокий заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия).

Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика. В диагностике решающую роль играет определение калия в сыворотке (при этом отмечают уменьшение соотношения концентраций натрия и калия менее 30) и моче, а также исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.

Лечение

Тактика ведения. При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например калийсберегающих диуретиков, †-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ). При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При острой и хронической почечной недостаточности (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

• Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) в количестве 44 мЭкв в/в, при необходимости инъекцию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем метаболическом ацидозе.

• Глюкоза (40% р-р в количестве 100–300 мл) с инсулином (из расчёта 1 ЕД на 3 г глюкозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД инсулина с 10 мл 40% р-ра глюкозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра глюкозы.

• Диуретики (фуросемид, буметанид) увеличивают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.

• Альдостерон в виде дезоксикортикостерона ацетата (15–20 мг/сут в/м) или фторгидрокортизона ацетата (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона.

• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после применения больших объёмов раствора натрия гидрокарбоната.

• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств — препараты альдостерона, диуретики (фуросемид, буметанид и особенно диакарб), а также катионно-обменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл в 70% р-ра сорбитола внутрь или ректально каждые 4–6 ч). Последние связывают калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия); при применении катионно-обменных смол возможно развитие гипернатриемии.

Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.

ÌÊÁ. E87.5 Гиперкалиемия

13–5Нарушения обмена кальция

Нормальная физиология

Кальций оказывает выраженное влияние на процессы мышечного сокращения, нервной проводимости, высвобождения и действия гормонов, а также костеобразования и свёртывания крови. Кальций находится в сыворотке в трёх формах. Около 40% кальция сыворотки связано с белком, около 5–15% находится в комплексе с такими анионами, как цитрат и фосфат, а оставшаяся часть находится в несвязанной форме в виде ионов кальция (Са²⁺). Кальций сыворотки в ионизированной форме имеет наиболее важное клиническое значение. Например, гипоальбуминемия вызывает снижение сывороточного кальция за счёт уменьшения белкового компонента, связывающего кальций, но концентрация Са²⁺ не зависит от гипоальбуминемии, и соответствующая симптоматика будет отсутствовать.

Гомеостаз Са²⁺ поддерживается равновесием между поступлением кальция в кровь через ЖКТ и из костной ткани и выведением кальция из крови в мочу и в нижние отделы ЖКТ. Транспорт кальция в пределах ЖКТ в значительной мере зависит от 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25-(OH)₂D₃, кальцитриол, активный метаболит витамина D] и от паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ вызывает увеличение сывороточного кальция за счёт возрастания высвобождения кальция из костей, снижения экскреции кальция почками и стимуляции почками перехода витамина D в активный кальцитриол. Этот механизм — второй из двух этапов метаболической активации поступающего с пищей витамина D. Первый этап происходит в печени, его продукт — 25-гидроксихолекальциферол [25-(OH)D₃, кальцифедиол]. Уровень Са²⁺ сыворотки — основной регулятор высвобождения ПТГ.

Регуляторы. Сывороточную концентрацию Са²⁺ (и фосфатов) регулируют ПТГ, антагонистичный ему по эффектам кальцитонин, гормональные формы витамина D (см. главу 2), отчасти эстрогены и глюкокортикоиды. Нарушения метаболизма витамина D, кальцитонина, ПТГ оказывают глубокое влияние на множество систем, в том числе на костный скелет и почки.

ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей и канальцевую реабсорбцию в почках. ПТГ также стимулирует образование кальцитриола.

Кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Образование кальцитриола стимулируют ПТГ и гипофосфатемия, подавляет — гиперфосфатемия.

Кальцитонин подавляет резорбцию костей и усиливает экскрецию кальция в почках; его эффекты на сывороточный кальций противоположны эффекту ПТГ.

Эстрогены стимулируют секрецию кальцитонина, а также угнетают резорбцию костей за счёт связывания со специфическими рецепторами в костной ткани (см. раздел «Остеопороз» в главе 9).

Глюкокортикоиды уменьшают всасывание кальция в кишечнике (что связано с торможением гидроксилирования кальциферола). При длительном применении они ингибируют синтетическую активность фибробластов и остеобластов, в результате развиваются истончение кожи и остеопороз (см. раздел «Остеопороз» в главе 9) При надпочечниковой недостаточности, наоборот, развивается гиперкальциемия.

Гипокальциемия

13–1, 13–9, 13–11Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная потребность: у взрослых — 1000–1200 мг; у детей старше 10 лет — 1200–1300 мг; у детей в возрасте 3–10 лет — 1300–1400 мг, у детей раннего возраста — 1300–1500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко (300 мг на стакан), сыр (20 мг на 28,3 г), йогурт (350 мг на стакан), творог, лук, шпинат, капуста, петрушка.

Этиология

Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз (см. главу 13)

Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белок-связанной формы. Однако уровень свободного кальция сыворотки не изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считают истинной гипокальциемией.

Почечная недостаточность приводит к нарушению гидроксилирования витамина D, задержке фосфата почками (с последующей гиперфосфатемией) и резистентности костной ткани к действию ПТГ.

Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция.

Недостаточность витамина D или резистентность к его действию (см. раздел «Недостаточность витамина D» в главе 2).

Поражение поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза

Метастазирование сЏлидных опухолей приводит к отложению солей кальция в кость.

Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.

Септический шок сопровождается подавлением секреции ПТГ и 1,25-дигидроксихолекальциферола.

Клиническая картина зависит от концентрации ионов кальция в крови (см. раздел «Гипопаратиреоз» в главе 13).

Лечение этиотропное (препараты кальция) и патогенетическое (все остальные препараты).

Препараты кальция. При острой гипокальциемии назначают 10 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в в течение 15–30 мин, с последующим повторением инъекции и/или проводят внутривенную инфузию 20–30 мл в 1 л 5% р-ра глюкозы в течение 12–24 ч. При хронической гипокальциемии назначают 1–2 г/сут кальция внутрь в 3–4 приёма, например кальция глюконат (в 1 г — 90 мг кальция) или кальция карбонат (в 1 г — 400 мг кальция) в сочетании с препаратами витамина D. Дозу можно легко увеличить или снизить для регулирования уровня кальция сыворотки.

Препараты витамина D — эргокальциферол или кальцитриол. Кальцитриол более предпочтителен в связи с более быстрым началом и прекращением действия при сопутствующей почечной недостаточности, при гипокальциемии после хирургического удаления паращитовидных желёз или при симптоматической остеомаляции, не связанной с применением гидроокиси алюминия или вторичным гиперпаратиреозом. Дозы подбирают индивидуально в зависимости от содержания кальция и фосфора в сыворотке. Препараты витамина D противопоказаны при активных формах туберкулёза лёгких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острых и хронических заболеваниях печени и почек, органических поражениях сердца.

Другие препараты. К другим препаратам относят препараты магния (магния сульфат) и калия (аспаркам, панангин), ферментные препараты при синдромах мальабсорбции; препараты альбумина назначают при выявленной гипоальбуминемии.

Возрастные особенности

Ранний детский возраст. У детей раннего возраста (6–18 мес) латентную и явную тетанию, патогенетически связанную с рахитом, обозначают термином «спазмофилия».

Латентная тетания. У детей, помимо перечисленных симптомов лёгкой гипокальциемии, отмечают также аритмию дыхания, вызванную гипертонусом вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы на фоне физиологической симпатикотонии.

Явная тетания. Характерны 3 ведущих синдрома. Возможно присутствие одного синдрома или их сочетание.

Ларингоспазм — внезапное сужение голосовой щели. В клинической картине отмечают бледность, затруднённое дыхание, возможен приступ апноэ. Через несколько секунд после шумного вдоха дыхание восстанавливается.

Карпопедальный спазм — тоническое сокращение мышц кистей и стоп. В клинческой картине — конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисть в положении руки акушера; стопа в состоянии подошвенного сгибания. Длительность спазма непостоянна — от нескольких секунд до нескольких часов или дней. Возможно сочетание с гипертонусом других групп мышц.

Эклампсия — приступ клонико-тонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру на фоне утраты сознания. Эклампсия очень опасна из-за возможной остановки сердца и дыхания.

Новорождённые. Возможно развитие ранней и поздней гипокальциемии.

Ранняя гипокальциемия (содержание кальция в сыворотке ниже 7 мг% или 0,07 г/л) проявляется в первые 24–48 ч жизни; обычно связана с недоношенностью. Обусловлена функциональной недостаточностью паращитовидных желёз (нарушение ответа желёз на нормальное уменьшение кальция в сыворотке после рождения). К предрасполагающим факторам относят интранатальную асфиксию плода в родах и сахарный диабет у матери. Лечение заключается в назначении препаратов кальция перорально или внутривенно в сочетании с противосудорожными препаратами (при судорожном синдроме).

Поздняя гипокальциемическая тетанЋя может возникнуть в первые несколько недель жизни грудного ребёнка. Причиной её считают гиперфосфатемию (чаще алиментарного генеза). Лечение заключается в назначении препаратов кальция.

МКБ • E83.5 Нарушения обмена кальция

Гиперкальциемия

13–2, 13–13Гиперкальциемия — результат нарушений, вызывающих повышенное всасывание кальция в ЖКТ или повышенную резорбцию кальция из костей. Уровень сывороточного кальция в норме у мужчин достигает 10,5 мг% и 10,2 мг% у женщин. Более высокие показатели могут указывать на истинную гиперкальциемию, но для подтверждения того, что повышение уровня белка не объясняет возрастание общей концентрации кальция в сыворотке, необходимо также измерение уровня белка сыворотки.

Причины гиперкальциемии:

Гиперпаратиреоз — основная причина гиперкальциемии (см. главу 13).

С–59Опухоли. Обнаружение гиперкальциемии у больных злокачественными опухолями, как правило, предвещает скорый летальный исход. Средняя продолжительность жизни после диагностики опухолевой гиперкальциемии обычно не превышает 30 дней.

Злокачественные опухоли с метастазами в кости (например, рак молочной железы, миеломная болезнь, лимфома) могут привести к гиперкальциемии, возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже — за счёт местного действия гуморальных веществ (например, фактора активации остеокластов), вырабатываемых метастатической опухолью. Уровень цАМФ в моче снижен, что отражает супрессию синтеза ПТГ возникающей гиперкальциемией.

Опухоли без костных метастазов (например, гипернефрома, рак поджелудочной железы, плоскоклеточная карцинома лёгкого, шейки матки и пищевода, опухоли головы и шеи) вызывают гиперкальциемию, в 80% случаев вырабатывая подобный ПТГ пептид (ПТГ-П) — гуморальный фактор, действующий подобно ПТГ и связывающийся с рецепторами ПТГ, но не определяемый с помощью радиоиммунологического исследования ПТГ. ПТГ-П может вызывать биохимические эффекты, аналогичные ПТГ, включая гипофосфатемию и увеличение содержания цАМФ в моче. Обнаружение повышенного уровня ПТГ-П и нормального или низкого уровня ПТГ позволяет дифференцировать гиперкальциемию при злокачественном заболевании от первичного гиперпаратиреоза.

Cаркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулёматозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют терапию ex juvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают.

С–60 В СправочникСемейная гипокальциурическая гиперкальциемия® (*145980, мутация генов Ca²⁺-сенсора PCAR1, HHC1, FHH, 3q21-q24, ). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдаются редко. Большинство пациентов находится в возрасте младше 20 лет. Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желёз, но субтотальная паратиреоидэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии. Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой. Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратиреозом.

Гипервитаминозы D и А (см. раздел «Гипервитаминозы» в главе 3). При отсутствии достаточно быстрого падения уровня Са²⁺ после прекращения приёма витамина D назначают глюкокортикоиды, ингибирующие действие витамина D на всасывание кальция в кишечнике и быстро снижающие его уровень в сыворотке.

Молочно-щелочной синдром®БОЛД обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на кальций), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза.

Другие причины гиперкальциемии

• Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани.

• Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция с мочой и могут приводить к развитию гиперкальциемии; больным гиперпаратиреозом их не назначают.

• Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов).

• Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2–3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2–3 нед после острого повреждения мышц.

• Надпочечниковая недостаточность. Своевременное назначение глюкокортикоидов быстро приводит к коррекции гиперкальциемии.

• Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы (например, теофиллина) или препаратов лития.

Клиническая картина гиперкальциемии определяется основным заболеванием и уровнем кальция в сыворотке (см. раздел «Гиперпаратиреоз» в главе 13).

13–14Лечение гиперкальциемии зависит от причины и уровня кальция в сыворотке. При уровне кальция менее 11,5 мг% бывает достаточно скорригировать причину гиперкальциемии. При концентрации 14–20 мг% лечение проводят по правилам купирования гиперпаратиреоидного криза (см. раздел «Гиперпаратиреоз» в главе 13).

• Повышенное потребление жидкости и физическая активность помогают уменьшить гиперкальциемию.

• Фосфаты в дозах 1–2 г/сут перорально часто снижают уровень кальция в сыворотке. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень редко).

• Эстрогены нормализуют умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей. 2/3 случаев первичного гиперпаратиреоза возникает у женщин в постменопаузе (см. раздел «Менопауза и менопаузальный синдром» в главе 18). Назначение эстрогенов при этом проводят с заместительной целью.

• Глюкокортикоиды понижают уровень кальция сыворотки при интоксикации витамином D, а также у больных саркоидозом, реже — миеломой и злокачественными заболеваниями крови.

Нарушение обмена фосфора

Нормальная физиология

Функция фосфата. Фактически все функции организма осуществляются за счёт макроэргических фосфатных связей АТФ. Кроме того, фосфат — важный анион и буфер внутриклеточной жидкости. Важно и его значение в почечной экскреции иона водорода.

Распределение фосфата. Примерно 85% запаса фосфатов содержится в костях. Фосфат обнаруживают также во внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Фосфат плазмы в основном существует в виде неорганического фосфата, бЏльшая часть которого находится в свободном состоянии (не связанном с белком). Содержание неорганического фосфата во внеклеточной жидкости — главная определяющая внутриклеточного неорганического фосфата, источника фосфата для АТФ. Дефицит внутриклеточного фосфата может приводить к снижению образования энергии клетками и генерализованной дисфункции клеток.

Гомеостаз фосфата заключается в равновесии между поступлением и выведением фосфата (внешний баланс), а также в поддержании нормального распределения фосфата в организме (внутренний баланс).

Внешний баланс фосфата. В норме поступление фосфата с пищей составляет 1200 мг/сут, что обеспечивается за счёт продуктов питания. Нормальный уровень экскреции фосфата составляет 1200 мг/сут (800 мг с мочой и 400 мг с калом). ЖКТ — пассивный компонент внешнего баланса фосфата, в то время как регулирование экскреции фосфата в почках тщательно контролируется.

• В норме 90% фильтрующегося фосфата реабсорбируется в проксимальных канальцах, очень малая часть реабсорбируется дистальнее. Основной регулятор фосфата в почках — ПТГ. Высокий уровень ПТГ ингибирует реабсорбцию фосфата, а низкий уровень ПТГ стимулирует её.

• На ПТГ-независимую регуляцию реабсорбции фосфата почками влияют также содержание фосфата в пище, кальцитонин, тиреоидные гормоны и гормон роста.

Внутренний баланс фосфата также регулируется, уровни внутриклеточного фосфата равны 200–300 мг%, а уровень внеклеточного фосфата составляет 3–4 мг%. Повышение уровня инсулина, дисбаланс ионов водорода и внутриклеточные метаболические нарушения изменяют распределение фосфата в организме.

Гипофосфатемия

13–3Гипофосфатемия — снижение уровня фосфатов в крови ниже 2,5 мг% (в норме 2,5–4,5 мг%)

Этиология. Гипофосфатемия может развиться в результате внепочечных или почечных потерь фосфата.

Внепочечные причины

• Дефицит в пище и потери через ЖКТ

‰ Неадекватное поступление с пищей. В большинстве продуктов питания содержится некоторое количество фосфата. Неадекватное потребление фосфата с пищей нехарактерно.

‰ Злоупотребление антацидами. Большие количества алюминий- или магний-содержащих антацидов связывают фосфат, увеличивая его потери через ЖКТ, и могут служить причиной развития гипофосфатемии.

‰ Голодание (см. раздел «Голодание и алиментарная кахексия» в главе 2). При длительном голодании распад клеток приводит к высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость. Однако, количество фосфата в оставшихся интактных клетках сохраняется на уровне нормальных величин. Так как потеря свободного внеклеточного фосфата с мочой и калом превышает поступление с пищей, развивается отрицательный баланс фосфата. Хотя гипофосфатемия возникает не сразу, при возобновлении питания может развиться выраженный дефицит фосфата, так как происходит стимуляция потребления фосфата за счёт пролиферации клеток и синтеза макромолекул.

• Перераспределение фосфата в организме

‰ Гликолиз. Любое состояние, сочетающееся с усилением гликолиза в клетках, вызывает накопление органических фосфатных соединений в виде фосфорилированных углеводных групп при одновременном уменьшении внутриклеточного органического фосфата. По мере диффузии фосфата в клетки падает уровень фосфата сыворотки, что приводит к гипофосфатемии. Уменьшение за счёт этого механизма внутриклеточного неорганического фосфата может оказаться решающим и привести к истощению запасов АТФ. В неосложнённых случаях фосфорилированные соединения метаболизируют в цикле трикарбоновых кислот, приводя к восполнению АТФ. При более тяжёлом истощении фосфата дефицит АТФ может стать причиной дисфункции клеток.

‰ Респираторный алкалоз (см. также главу 8). Гипервентиляция сочетается с уменьшением фосфата в сыворотке из-за повышенного потребления фосфата клетками. Острое повышение рН клеток стимулирует внутриклеточный гликолиз.

‰ Адреналин также стимулирует потребление фосфата клетками. Этот эффект не зависит от потребления фосфата клетками, обусловленного инсулин-регулируемым гликолизом или другими изменениями метаболизма глюкозы.

Почечные причины

• Избыток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с нормальной функцией почек, но повышенным уровнем ПТГ, может вызвать потерю фосфата почками. Это нарушение может наблюдаться при первичном гиперпаратиреозе, а также при различных состояниях с вторичным гиперпаратиреозом.

• Первичные дефекты почечных канальцев. Такие состояния, как цистиноз, отравление тяжёлыми металлами, множественная миелома, СКВ и болезнь УЋлсона могут сочетаться с генерализованными дефектами проксимальных почечных канальцев и почечной потерей фосфата.

• Специфические дефекты транспорта фосфата обозначены как гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит, который может быть семейным или спорадическим, в виде как детского, так и взрослого вариантов. При каждом из таких состояний снижение транспорта фосфата в проксимальных канальцах вызывает чрезмерную почечную потерю фосфата.

• Глюкозурия. Фосфат и глюкоза конкурируют за транспорт в проксимальных почечных канальцах. Все глюкозурические состояния сопровождаются избыточными потерями фосфата почками.

• Гипофосфатемические формы рахита

Клиническая картина

Расстройства ЦНС. Дефицит АТФ в клетках может вызвать заторможенность, кому и припадки. Известны также периферическая невропатия и синдром ГийЌна–БаррЌ.

Гематологические нарушения. Известна гемолитическая анемия, обусловленная истощением клеточного АТФ и нарушением целостности мембраны (встречается редко).

Мышечные нарушения. Известна дисфункция скелетной мускулатуры, обусловленная дефицитом АТФ. Острый некроз скелетных мышц может наблюдаться, в частности, у алкоголиков с острой гипофосфатемией. Иногда наблюдают паралич дыхательной мускулатуры и дыхательную недостаточность.

Изменения костей. При хронической гипофосфатемии наблюдают повышенную резорбцию костей с нарушением её минерализации.

Сердечные нарушения. У больных с тяжёлой гипофосфатемией происходит угнетение функции сердца.

Диагностика. Уровень фосфата мочи, превышающий 100 мг/л, с большой вероятностью предполагает почечную потерю фосфата. При низком уровне фосфата мочи предполагают индуцированное антацидами снижение фосфата или повышенное потребление фосфата клетками. Инфузия глюкозы — причина гипофосфатемии у большинства госпитализированных больных.

Лечение. При умеренной гипофосфатемии (1–2,5 мг%) проводят устранение причины гипофосфатемии (например, прекращение вливаний глюкозы, приёма антацидов и диуретиков). При устойчивой гипофосфатемии в пищу добавляют препараты фосфатов, в пересчёте на элементарный фосфор по 0,5–1,0 г/сут. Часто развиваются диарея и тошнота. Необходимо ежедневное определение содержания фосфора, кальция и креатинина в сыворотке. При тяжёлой гипофосфатемии (<1 мг%), при острой алкогольной интоксикации, диабетическом кетоацидозе проводят внутривенные инфузии фосфата 0,08–0,16 ммоль/кг (до 0,25 ммоль/кг) в виде р-ра калия фосфата (1,5 мЭкв калия на 1 ммоль фосфата) или натрия фосфата (1,3 мЭкв натрия на 1 ммоль фосфата) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 6 ч. Содержание фосфора, кальция, креатинина в сыворотке определяют каждые 6 ч. Инфузии прекращают при повышении фосфата сыворотки до 1,5 мг% или появлении возможности назначения фосфата внутрь. При почечной недостаточности введение фосфата в/в допустимо лишь в случае крайней необходимости. Дополнительно проводят коррекцию сопутствующих гипокалиемии и гипомагниемии.

Осложнения. Наибольшую опасность при гипофосфатемии представляет неосторожное введение фосфата в/в. Острая гипокальциемия, обусловленная образованием фосфата кальция, может привести к шоку, ОПН и смерти. По этой причине внутривенное введение фосфата осуществляют, если специфические клинические симптомы обусловлены гипофосфатемией.

МКБ • E83.3 Нарушение обмена фосфора

13–4Гиперфосфатемия

Этиология

Почечная недостаточность. Так как почка — основной регулятор уровня фосфата сыворотки, почечная недостаточность часто сочетается с гиперфосфатемией. Это нарушение не проявляется, пока СКФ не снизится до 25% от нормальной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно не превышает 10 мг%. Величины, превышающие 10 мг%, предполагают наличие дополнительного этиологического фактора.

Синдромы лизиса клеток

• Острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этиологии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и гиперфосфатемией. Тяжёлая гиперфосфатемия (>25 мг%) может наблюдаться в случаях, сочетающихся с ОПН.

• Синдром распада опухоли. Злокачественные заболевания, сочетающиеся с высокой чувствительностью к химиотерапии или лучевой терапии, сопровождаются быстрой гибелью клеток при таком лечении. Этот синдром может приводить к массивному высвобождению фосфата и других внутриклеточных веществ во внеклеточную жидкость. При этом состоянии сообщалось о тяжёлой гипокальциемии, сердечно-сосудистом коллапсе и почечной недостаточности, обусловленной отложением в почках кальция, урата и фосфата.

Экзогенный фосфат при любом способе введения (то есть при внутривенной инфузии, перорально или с помощью клизм) может приводить к тяжёлой и непредсказуемой гиперфосфатемии.

Гипопаратиреоз. Так как уровень ПТГ определяет скорость регулирования фосфата почками, любое состояние, сочетающееся с недостаточностью паращитовидных желёз или с недостаточным ответом на ПТГ, может характеризоваться гиперфосфатемией.

Опухолевый кальциноз — редкое нарушение, характеризующееся гиперфосфатемией, кальцификатами мягких тканей и нормокальциемией. Это состояние обусловлено скорее специфическим повышением почечной реабсорбции фосфата, нежели нарушением метаболизма кальция. Опухолевый кальциноз может быть наследственным.

Смешанные причины. Избыток гормона роста, гипертиреоз и серповидно-клеточная анемия сопровождаются гиперфосфатемией вследствие избыточной реабсорбции фосфата почками. Однако, при указанных состояниях это не имеет клинического значения.

Клиническая картина. При тяжёлой гиперфосфатемии могут наблюдаться гипокальциемия, гипотония и почечная недостаточность. Более лёгкие случаи, обычно наблюдаемые при ХПН, могут сочетаться со вторичным гиперпаратиреозом. Лечение гиперкальциемии фосфатом может привести к кальцификации сердца и почек.

Диагноз. Гиперфосфатемия в отсутствие почечной недостаточности обусловлена или лизисом клеток, или опухолевым кальцинозом. Этиологический диагноз гиперфосфатемии устанавливают на основании анамнеза, объективного обследования и лабораторных данных.

Лечение. Острая гиперфосфатемия может быть неотложным состоянием, требующим немедленной терапии. При синдроме распада опухоли может возникнуть необходимость в неотложном проведении гемодиализа. Применение больших количеств фосфат-связывающих гелей может быть полезным при длительном лечении гиперфосфатемических состояний.

Нарушение обмена магния

Нормальная физиология

Магний — второй (после К⁺) по распространённости внутриклеточный катион. Функционирование многих ферментов связано с участием Mg²⁺, он также вовлечён во все реакции, протекающие с участием АТФ. Более того, к числу Mg²⁺-зависимых ферментов принадлежит Na⁺,К⁺-АТФаза, выполняющая функцию мембранного натрий-калиевого насоса, обеспечивающего сопряжённый активный транспорт Na⁺ из клетки и К⁺ в цитоплазму. Сложности диагностики дисбаланса магния обусловлены недостатком достоверных методов определения его общего содержания в организме. Потребность в магнии в норме составляет от 6 до 10 мг/(кг·сут).

Распределение магния. Более 50% общего запаса магния в организме находится в костях, а бЏльшая доля оставшейся части обнаруживается в мягких тканях, преимущественно в мышцах. Менее 1% магния организма содержится во внеклеточной жидкости, из них 20–30% связаны с белком, а оставшаяся часть находится в состоянии свободного катиона.

Гомеостаз магния. Магний всасывается в тонком кишечнике, но этот процесс не регулируется. При прекращении поступления магния с пищей потери калия с калом приводят к гипомагниемии. Почки эффективно сохраняют магний во время голодания и экскретируют любой избыток магния при чрезмерном потреблении.

Гипомагниемия

13–12Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки менее 1,0 мЭкв/л

Этиология

Внепочечные причины

• Дефицит в пище и потери через ЖКТ

‰ Неадекватное потребление с пищей. Гипомагниемия, обусловленная нарушением питания, может развиться после длительного голодания, а также после операций.

‰ Нарушение всасывания. Синдром мальабсорбции и хроническое злоупотребление слабительными сопровождаются снижением всасывания магния в ЖКТ. Так как потери магния через кишечник могут наблюдаться даже у лиц с неизменённым ЖКТ, любое расстройство, сочетающееся с уменьшением потребления магния, может послужить причиной гипомагниемии.

• Перераспределение магния в организме. Острое потребление магния клетками наблюдают при алкогольной абстиненции, у больных, получающих инсулин, и у больных с респираторным алкалозом. Усиление остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжёлой паратиреоидной остеодистрофии также может вызвать быстрое накопление магния и кальция в костях с последующей гипомагниемией.

Почечные причины

• Первичные канальцевые нарушения. Ряд канальцевых расстройств, включая синдром БЊрттера, почечный канальцевый ацидоз и постоперационный диурез, характеризуются нарушением сохранения магния почками и гипомагниемией. Гипомагниемия может также развиться у больных после пересадки почек.

• Лекарственно-обусловленные канальцевые потери. Диуретики (например, тиазиды, фуросемид и этакриновая кислота) обычно вызывают гипомагниемию различной степени тяжести. Цисплатин (даже в малых дозах) вызывает значительную потерю магния почками и клинически выраженную гипомагниемию. Гентамицин может вызвать токсическое повреждение почечных канальцев с потерей магния и калия при отсутствии снижения клубочковой фильтрации.

• Гормонально-обусловленные канальцевые потери. Гиперальдостеронизм сопровождается потерей магния, хотя почечный канальцевый механизм, ответственный за это, неизвестен. Так как ПТГ определяет почечную канальцевую регуляцию магния, гипопаратиреоз сочетается с потерей магния почками и гипомагниемией.

• Канальцевые потери магния, обусловленные ионами или ингредиентами пищи. Так как кальций и магний конкурируют за транспорт в восходящем колене петли ХЌнле, гиперкальциемия сопровождается снижением почечного транспорта магния. Гипофосфатемия и/или отравление алкоголем сочетаются со снижением почечной реабсорбции магния, но механизм этих нарушений неизвестен.

Клиническая картина. Часто наблюдают мышечные подёргивания, тремор и мышечную слабость. Эти физикальные данные обусловлены непосредственным эффектом магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом гипомагниемии. 13–7Тяжёлая хроническая гипомагниемия приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Гипомагниемия вызывает также нарушение почечной реабсорбции калия, что приводит к гипокалиемии. Таким образом, у больных с гипомагниемией могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии. Гипомагниемия per se также приводит к нарушению функций ССС:

Аритмии при остром инфаркте миокарда. Недостаток магния считают фактором риска в отношении развития нарушений ритма и проводимости сердца при остром инфаркте миокарда, причём введение магнийсодержащих растворов таким больным существенно снижает частоту возникновений аритмий. Уменьшение содержания магния в сыворотке крови также повышает риск коронароспазма вследствие повышения транспорта ионов Са²⁺ внутрь ГМК. Однако роль спазмов венечных сосудов в развитии аритмий, опосредованных дефицитом магния, далеко не ясна. Более того, ионы Mg²⁺ дают неспецифический антиаритмический эффект, не зависящий от содержания магния в организме.

Кардиотоксичность препаратов наперстянки. В условиях дефицита магния организм повышенно чувствителен к сердечным гликозидам (например, происходит потенцирование их аритмогенного действия), и это, возможно, имеет бЏльшее значение в развитии кардиотоксического эффекта гликозидов, чем гипокалиемия. Поскольку механизм действия препаратов наперстянки основан на ингибировании Mg²⁺-зависимой Nа⁺,К⁺-АТФазы (натрий-калиевого мембранного насоса), обеспечивающей сопряженный активный транспорт К⁺ в кардиомиоцит и Na⁺ из клетки, то факт усиления кардиотоксического эффекта сердечных гликозидов при сниженной концентрации Mg²⁺ в сыворотке крови не кажется удивительным. В связи с этим при предполагаемой дигиталисной интоксикации всегда следует предполагать дисбаланс магния. Препараты магния эффективны в лечении тахиаритмий, вызванных сердечными гликозидами, даже при нормальном содержании Mg²⁺ в сыворотке.

Резистентные (упорные) аритмии. Иногда выраженные нарушения сердечного ритма поддаются коррекции препаратами магния при их внутривенном введении, причём даже тогда, когда традиционная противоаритмическая терапия оказывается бессильной. Остаётся неясным, можно ли считать данный эффект результатом неспецифического антиаритмического действия ионов Mg²⁺, или аритмии были вызваны потерей магния, не определяемой по изменениям его концентрации в сыворотке. В любом случае внутривенному введению препаратов магния следует придавать большее значение в лечении резистентных аритмий (исключая синусовую тахикардию), в том числе и при нормальном содержании Mg⁺ в сыворотке.

Лечение. У большинства больных дефицит магния может быть восполнен полноценным питанием. При клинически выраженной гипомагниемии назначают магния сульфат (при нормальной функциональной активности почек) в/м или в/в (1 г MgSO₄´7H₂O содержит 8,1 мЭкв или 97,56 мг элементарного магния). Обычно половину общей дозы (вдвое превышающей дефицит) вводят в течение первых 24 ч, остальное количество — в течение последующих 4 дней при систематическом контроле содержания магния в сыворотке. При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызванных гипомагниемией) — магния сульфат в дозе 2–4 г (в виде 10% р-ра в 20–30 мл 5% р-ра глюкозы) внутривенно в течение 5–15 мин. При отсутствии эффекта инъекции повторяют до достижения общей дозы 10 г в течение 6 ч. При достижении эффекта — внутривенная инфузия магния сульфата в дозе 10 г в 500–1000 мл 5% р-ра глюкозы в течение 24 ч, затем в дозе 2,5 г каждые 12 ч до нормализации содержания магния в сыворотке. При менее выраженных клинических проявлениях гипомагниемии магния сульфат можно ввести внутривенно в 5% р-ре глюкозы со скоростью 1 г/ч в течение 10 ч.

МКБ. E61.3 Недостаточность магния

Гипермагниемия

Этиология. Практически все случаи повышения содержания Mg²⁺ в сыворотке крови обусловлены почечной недостаточностью, обычно сочетающейся с избыточным поступлением магния в организм в виде магнийсодержащих слабительных или антацидов. Острая интоксикация магнием может возникнуть у женщин, получающих внутривенно соли магния в избыточных дозах по поводу токсикоза беременности. К другим причинам повышения содержания магния в крови при почечной недостаточности можно отнести патологические состояния, способствующие выходу ионов Mg²⁺ из клеток, и в первую очередь диабетический кетоацидоз. При хромаффиноме также отмечают гипермагниемию. Механизм данного явления до конца не ясен.

Осложнения гипермагниемии. К наиболее тяжёлым последствиям гипермагниемии относится артериальная гипотензия, наблюдаемая при содержании Mg²⁺ в сыворотке крови в пределах 3,0–5,0 мЭкв/л и более. Гипотензия трудно поддаётся коррекции обычными терапевтическими мероприятиями. При концентрации магния в сыворотке, равной 7,5 мЭкв/л, наступает полная сердечная блокада, а при дальнейшем повышении его уровня до 10 мЭкв/л отмечают угнетение дыхания и кому.

Лечение. Ион кальция — прямой антагонист магния и должен назначаться больным с тяжёлой магниевой интоксикацией (2 ампулы по 10 мл 10% р-ра кальция глюконата, содержащего 0,47 мЭкв Са²⁺ в 1 мл). После прекращения терапии кальцием может возникнуть необходимость в гемодиализе. Инфузионную терапию при почечной недостаточности рекомендуют проводить в сочетании с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом), что будет способствовать усиленному выведению магния с мочой.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..