содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

Глава 9

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

Основными техническими средствами обеспечения анестезии являются аппараты ингаляционного наркоза (ИН) и аппараты ИВЛ. Правильная эксплуа-тация требует знания их принципиального устройства, умения распознавать и оперативно устранять неисправность в процессе работы. Это обязывает анесте-зиолога внимательно знакомиться с прилагаемыми к аппаратам инструкциями по эксплуатации. Более широкие сведения в отношении рассматриваемых аппа-ратов содержатся в ряде специальных изданий [Юревич В.М., Перельмутер А.С., 1973; Берлин А.3., Мещеряков А.В., 1980; Святая Л.П., Котрас Р.Л., 1985; Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М., 1986; Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

Осуществление анестезии и ИВЛ с помощью современных технических средств обычно связано с использованием сжатых медицинских газов, главным образом кислорода и закиси азота. Эти газы поступают к аппаратам ИН и ИВЛ из системы центрального снабжения или непосредственно из баллонов. В ки-слородных баллонах, которые принято окрашивать в голубой цвет, первичное давление равно 15 МПа (150 атм). Следовательно, в расчете на атмосферное давление в баллоне объемом 40 л содержится 6000 л газа, а в баллоне объемом 10 л его количество составляет 1500 л.

Закись азота поступает в лечебные учреждения в баллонах объемом 10 л в сжиженном состоянии. После заполнения закисью азота каждый баллон на за-воде взвешивают и отмечают на прикрепленной к нему бирке количество ане-стетика в килограммах. Закись азота, находящаяся над уровнем жидкости в га-зообразном состоянии, при комнатной температуре создает давление около 5 МПа (50 атм). В процессе эксплуатации баллона это давление остается неиз-менным до полной газификации жидкой закиси азота. Дальнейшее использова-ние анестетика сопровождается снижением давления. При газификации 1 кг за-киси азота образуется 500 л газа. В соответствии с существующими правилами при использовании баллонов полностью освобождать их от газа не следует: не-которое его количество должно оставаться для качественного анализа, произво-димого перед очередным заполнением.

Редукторы, предназначаемые для баллонов с кислородом и закисью азота, не однотипны. Для первых предпочтительны двухкамерные редукторы, снаб-женные двумя манометрами, один из которых отражает давление в баллоне, второй — на выходе газа из редуктора. Это давление устанавливают с помощью специального вентиля обычно в пределах 200 400 кПа (24 атм). На баллоны с закисью азота рекомендуется устанавливать редукторы с ребристой поверхно-стью корпуса, которая в значительной степени предупреждает обледенение внутри редуктора, связанное с содержанием в закиси азота небольшого количе-

ства паров воды.

Использование аппаратов ИН и ИВЛ требует от анестезиолога знания не-которых физических законов, относящихся к газам и парам летучих жидкостей. Сущность основных из них сводится к следующему: 1) при неизменной темпе-ратуре объем газа обратно пропорционален его давлению, а при постоянном давлении — прямо пропорционален температуре; 2) в смеси газов каждый из них оказывает давление, которое он оказывал бы один, т.е. вне смеси парциаль-ных давлений составляющих ее газов; 3) если жидкость насытить газом, то дав-ление последнего в ней быстро приходит в равновесие с давлением этого газа над уровнем жидкости; 4) при неизменной температуре объем определенного газа, растворенного в жидкости, пропорционален его парциальному давлению;

5) скорость диффузии газа обратно пропорциональна квадратному корню из по-казателя его плотности; 6) при неизменной температуре и давлении одинаковые объемы различных газов содержат одинаковое число молекул, при нормальной температуре и нормальном давлении грамм-молекула любого газа занимает объем 22,4 л; 7) пары летучих жидкостей по своим физическим свойствам не отличаются от газов.

1. Аппараты ингаляционного наркоза

   
    

   Аппараты ИН предназначены для получения газонаркотической смеси с относительно точным дозированием в ней концентрации анестетиков и обеспе-чения условий, позволяющих поддерживать во вдыхаемом воздухе необходи-мое содержание кислорода и углекислоты. Все современные аппараты ИН дают возможность проводить ИВЛ ручным способом и автоматически.

   Несмотря на разнообразие конструкций, принципиальные схемы устрой-ства аппаратов ИН имеют много общего. Во всех аппаратах газонаркотическая смесь формируется с помощью дозиметров газов и испарителей летучих анесте-тиков. Она поступает в дыхательный мешок (мех), а затем через клапан вдоха и приводящий шланг подается больному. В большинстве моделей современных аппаратов предусмотрена возможность рециркуляции выдыхаемой газовой сме-си (рис. 9.1, а). При этом она проходит от больного по второму шлангу через клапан выдоха и в зависимости от избранного контура дыхания полностью (за-крытый контур) или частично (полузакрытый контур) поступает в циркуляцию, освободившись предварительно в адсорбере от углекислого газа. Аппараты рас-сматриваемого типа позволяют проводить анестезию и по полуоткрытому кон-туру. Известны и такие модели аппаратов ИН, которые предназначены специ-ально для ингаляционной анестезии по полуоткрытому контуру (рис. 9.1, б).

   Дозиметры. Служат для регулирования и измерения потока газов, посту-пающих в аппарат ИН по шлангам из системы снабжения ими. В аппаратах с постоянным потоком газов предусмотрены дозиметры, представляющие собой совокупность ротаметрических трубок, в каждой из которых поток газа дозиру-

   
    

   ется изменением уровня поплавка. Точность дозировки в таких аппаратах зави-сит от максимального газотока, на который рассчитана данная ротаметри-ческая трубка. Чем больший газоток она может обеспечить, тем выше вероятная по-грешность в дозировке Чтобы избежать значительной неточности в этом отно-шении, на многих аппаратах ИН для дозировки кислорода предусмотрены две трубки, одна из которых рассчитана на поток 10 л/мин, другая — 2 л/мин.

   

   Рис. 9.1. Устройство аппаратов ИН, обеспечивающих рециркуляцию газов (а) и работающих по принципу полуоткрытою контура (б) (схема)

   
    

   1 – дозиметры, 2 – испаритель, 3 предохранительный клапан, 4 – дыхательный

   
    

   клапан влоха, 5 – поступление наркотической смечи больному, 6 – клапан вы-доха, 7 – адсорбер, 8 – дыхагельний мешок.

   
    

   Дозиметры ротаметрического типа, которыми снабжены большинство ап-паратов ИН, требуют внимательного наблюдения за их работой, периодической проверки соответствия показателей дозируемому газотоку. Во время эксплуата-ции аппаратов ИН нужно обращать внимание на то, насколько при регуляции газотока поднимаются и опускаются поплавки дозиметров, нет ли деформации их, не загрязнены ли ротаметрические трубки. В случаях сомнения и правиль-ности показаний ротаметра исправность его следует проверить с помощью газо-вых часов или другого тщательно выверенного ротаметра.

   Испарители. Предназначены для превращения жидких общих анестети-ков, обладающих высокой летучестью, в пар и дозированного поступления его в дыхательную систему. Испарители делятся на простые прямоточные, исполь-зуемые в настоящее время редко, и относительно сложные в техническом отно-шении, обеспечивающие более точную и устойчивую дозировку анестетиков в объемных процентах. К первым, в частности, относится испаритель для три-хлорэтилена, предусмотренный в некоторых отечественных аппаратах ИН. Он состоит из корпуса, крана и стакана. Газ, войдя в корпус испарителя через пат-рубок, делится на два потока: один направляется прямо в выходной патрубок, другой, регулируемый краном, поступает в стакан с анестетиком, насыщается его парами и идет в выходной патрубок. Следовательно, концентрация анесте-тика во вдыхаемой смеси зависит от положения крана, которым регулируют со-отношение указанных потоков газа. Естественно, что такая дозировка анестети-ка не может быть точной.

   Среди отечественных испарителей, дозирующих анестетики в объемных процентах, можно выделить три основные модели: термокомпенсирующий, ста-билизированный для включения вне круга циркуляции, стабилизированный для включения как вне, так и в круг циркуляции газов. Испарители первого типа для эфира и фторотана установлены на аппаратах «Полинаркон» и «Наркон-П». Их своеобразие заключается в том, что размеры входного и выходного отверстий испарительной камеры изменяются автоматически или полуавтоматически под влиянием температуры газовой смеси и анестетика. Помимо термокомпенси-рующего устройства, устойчивая дозировка анестетика обеспечивается водяной баней, способствующей относительному постоянству температуры используе-мого анестетика. Недостатком испарителей этого типа является зависимость концентрации анестетика на выходе от интенсивности газового потока. Во из-бежание возможной в связи с этим значительной погрешности шкала рассчита-на на газоток в пределах 6—10 л/мин. При уменьшении его приходится пользо-ваться специальной диаграммой.

   К стабилизированным испарителям, предназначенным для включения вне круга циркуляции, относится «Анестезист-1». Он лишен отмеченного выше не-

   
    

   достатка, т.е. обеспечивает стабилизированное испарение анестетика при газо-вом потоке в пределах 1 —10 л/мин. Кроме того, этот испаритель является уни-версальным: при использовании соответствующей шкалы можно проводить анестезию эфиром, фторотаном, метоксифлураном, трихлорэтиленом. Сущест-венная особенность его устройства заключается в том, что регулировочный кран имеет подвижную и неподвижную части. Последняя герметично соединя-ется с испарительной камерой. Подвижная часть имеет гнезда с запресован-ными в них дюзами. При повороте крана та или иная дюза устанавливается про-тив отверстия в неподвижной части, что определяет сопротивление канала и со-ответственно концентрацию анестетика в газовом потоке, выходящем из испа-рителя. Независимость концентрации анестетика от колебаний температуры осуществляется компенсатором вручную.

   Испаритель «Анестезист-1» в первом ei о варианте установлен на аппара гах ИН «Полинаркон-2» и «Полинаркон-2П». Аппараты «Полинаркон-4» и

   «Полинаркон-5» снабжены модифицированным испарителем «Анестезист-1».

   В связи с тем, что этот испаритель невозможно использовать в отсутствие сжатых газов, разработан испаритель «Анестезист-2» Конструктивно он прин-ципиально отличается от «Анестезиста-1». В нем отсутствуют дюзы, что обес-печивает низкое аэродинамическое сопротивление. Это позволяет включать ис-паритель в круг циркуляции газов и проводить анестезию при открытом контуре дыхания.

   Испарительная камера в «Анестезисте-2» устроена своеобразно: в ней ра-диально по кругу расположены пластины из пористого материала. В этих усло-виях смачиваемая анестетиком поверхность оказывается очень большой, что обеспечивает условия для интенсивного его испарения. Степень последнего ре-гулируется изменением соотношения внутреннего и наружного конусов, яв-ляющихся вторым основным элементом конструкции Термокомпенсация испа-рения осуществляется вручную. Испаритель снабжен шкалами для эфира, фто-ротана и трихлорэтилена.

   Следует учитывать, что при включении испарителя «Анестезист-2» в круг циркуляции газов объемное содержание того или иного анестетика в выходящей из испарителя газовой смеси одинаково с концентрацией его во вдыхаемом воз-духе лишь при открытом и полуоткрытом контурах дыхания. В условиях рецир-куляции газов объемное содержание анестетика во вдыхаемой смеси газов будет выше установленного по шкале, причем разница концентрации анестетика в сторону увеличения последней тем значительнее, чем больше замкнут контур дыхания. Включение испарителя вне круга циркуляции по понятным причинам уменьшает эту разницу.

   Несмотря на то, что современные испарители, дозирующие летучие ане-сте-тики в объемных процентах, характеризуются стабильностью работы в те-чение длительного времени, иногда может возникать сомнение в правильности дозировки. В таких случаях нужно проверить исправность испарителя в лабора-

   
    

   торных условиях с использованием интерферометра или другими специальны-ми методами.

   Помимо рассмотренных испарителей, предназначаемых для аппаратов ИН, в последние годы находят применение простые, очень портативные испа-рители для трихлорэтилена и метоксифлурана, используемые в аналгезерах од-норазового пользования. Отечественным аналгезером такого рода является

   «Трингал». В нем анестетик испаряется с фитиля, смачиваемого 10—15 мл три-хлорэтилена или метоксифлурана. При дыхании через мундштук прибора ане-стетик поступает в легкие в концентрации, вызывающей лишь аналгезию.

   Дыхательный блок аппаратов ИН. В этот блок входят адсорбер, дыха-тельные клапаны, дыхательный мешок и шланги.

   Адсорбер служит для поглощения углекислоты содержащейся в нем на-тронной известью в условиях реверсивного контура дыхания. Он не предусмот-рен лишь в тех аппаратах ИН, которые предназначены для анестезии при от-крытом и полуоткрытом контурах дыхания.

   Существуют два вида адсорберов — прямоточный и с возвратно-поступательным движением газов. Первый тип используется лишь в маятнико-вой системе в основном у детей. Конструкция адсорбера второго типа несколь-ко сложнее. Он рассчитан на более длительный период поглощения углекисло-ты (4—5 ч). Поглотителем служит гранулированная масса, близкая по составу к натронной извести (ГОСТ 6755—53). Химическая нейтрализация углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, причем теплообразование больше вы-ражено при замкнутом контуре. Степень нагревания является весьма относи-тельным показателем полноценности поглотителя. В этом отношении объек-тивные данные можно получить только путем капнографии вдыхаемой газовой смеси.

   Клапаны большинства аппаратов ИН представлены двумя дыхательными, предохранительными и нереверсивными. Дыхательные клапаны вдоха и выдоха обеспечивают направление газового потока. Неполноценная работа их нарушает циркуляцию газоов в аппарате и может быть причиной недостаточной вентиля-ции легких. При внимательном контроле за работой аппарата неисправность клапанов легко заметить. Чаще всего она заключается в смещении пластинки с седла клапана или залипании ее. В том и другом случае нужно отвинтить кол-пачок, удалить из клапана влагу, а затем установить пластинку в правильном положении. При деформации ограничителей пластинки ее нужно устранить. Ес-ли нормализовать работу клапанов не удается, то в процессе анестезии следует заменить аппарат исправным.

   Предохранительный клапан, или клапан разгерметизации, предназначен для сброса в атмосферу газовой смеси, когда давление ее в системе дыхания выходит за пределы предусмотренного. Отечественные стационарные аппараты ИН снабжены клапаном, основными деталями которого являются седло с лежа-щей на нем стальной пластинкой и рычаг с находящимся на нем грузом. Вели-

   
    

   чина давления разгерметизации регулируется перемещением груза на рычаге.

   Нереверсивный клапан предназначен для разделения вдыхаемого и выды-хаемого потоков газовой смеси в условиях открытого и полуоткрытого конту-ров дыхания, которое может быть как спонтанным, так и искусственным.

   С функцией дыхательного блока непосредственно связаны такие факторы, как дыхательный контур, динамика концентрации анестетика во вдыхаемой га-зовой смеси, сопротивление дыханию, мертвое пространство. В зависимости от источника газов, поступающих в дыхательный блок, и степени герметизации последнего различают четыре контура дыхания: открытый, полуоткрытый, по-лузакрытый и закрытый. При первом из них в аппарат поступает воздух из ат-мосферы и выдох происходит тоже в атмосферу. Полуоткрытый контур харак-теризуется тем, что газы поступают из замкнутой системы. Полузакрытый и за-крытый контуры соответственно отличаются от предыдущего частичным или полным возвращением выдыхаемого воздуха в дыхательный блок аппарата. Нужно иметь в виду, что абсолютно закрытый контур обеспечить очень трудно даже в тех случаях, когда не используется закись азота. Применение же послед-ней практически исключает проведение анестезии при закрытом контуре дыха-ния.

   Особенностью полузакрытого контура является то, что доля выдыхаемого воздуха, возвращаемая в дыхательный блок аппарата, может варьировать в ши-роких пределах.

   В условиях открытого и полуоткрытого контуров дыхания концентрация анестетика на выходе из дозиметрического устройства и во вдыхаемой газовой смеси одинакова. При полузакрытом, а тем более закрытом контуре объемное содержание анестетика во вдыхаемой газовой смеси может быть значительно выше того уровня, который установлен по дозиметру и шкале испарителя. При-чина такой разницы заключается в возвращении части анестетика в дыхатель-ный блок с выдыхаемым воздухом. Эта часть в процессе проведения анестезии возрастает по мере насыщения организма анестетиком, что сопровождается уменьшением разницы между концентрацией его во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.

   Сопротивление дыханию в современных аппаратах ИН очень небольшое

   — около 100—140 Па (10—14 мм вод. ст.). В условиях открытого и полуоткры-того контуров дыхания сопротивление может возрастать лишь в случае неис-правности выдыхательного клапана, а при реверсивном контуре может увели-чиваться и вследствие переполнения дыхательного мешка.

   Объем воздуха, который остается в дыхательном блоке аппарата во время выдоха и при очередном вдохе возвращается в дыхательные пути больного, со-ставляет мертвое пространство. При нормальной функции дыхательных клапа-нов и обычных присоединительных элементах этот объем незначителен. Однако неисправность направляющих клапанов или присоединение дополнительных элементов к маске или эндотрахеальной трубке могут, особенно при небольшом

   
    

   газовом потоке, увеличивать мертвое пространство до объема, создающего предпосылки для накопления углекислоты в дыхательном блоке.

   В зависимости от особенностей дыхательного блока аппараты ИН можно разделить на две основные группы — обеспечивающие возможность рецирку-ляции газов и не обеспечивающие ее. Из отечественных аппаратов к первой группе относятся все модели «Полинаркона». Вторую группу составляют аппа-раты «Наркон-2», предназначенные для анестезии в условиях открытого и по-луоткрытого контуров дыхания, и обе модели аппарата «НАПП», позволяющего проводить анестезию только при полуоткрытом контуре дыхания.

   Ниже рассмотрены лишь основные аппараты ИН, выпускаемые отечест-венной промышленностью.

   Аппараты ИН «Полинаркон-4» и «Полинаркон-5». По принципиаль-ной схеме устройства рассматриваемые аппараты существенно не отличаются от их предшественников — соответственно «Полинаркона-2» и «Полинаркона-2П». Модернизация последних, замена в них некоторых узлов новыми привели к созданию моделей, которые значительно совершеннее предыдущих. Аппараты имеют устройства для блокировки подачи закиси азота, облегчено снятие рота-метрических трубок дозиметра для их очистки, предусмотрено подключение бактериального фильтра и поглотителя анестетиков. В аппаратах ИН установ-лен модернизированный универсальный испаритель «Анестезист-1», который обеспечивает более безопасное проведение анестезии. В частности, увеличение концентрации паров анестетика осуществляется вращением шкалы против ча-совой стрелки; снятие и замена шкалы возможны лишь после полного сливания анестетика. Имеется устройство, предотвращающее повышение концентрации паров анестетика на выходе из испарителя при резком увеличении расхода газа-носителя.

   «Полинаркон-4» по сравнению с «Полинарконом-5» совершеннее, но в конструктивном отношении более сложен: имеет систему сигнализации падения давления кислорода, систему автоматического подключения резервного баллона с кислородом, приставку «РД-4» для проведения ИВЛ, приставку для отсасыва-ния. «Полинаркон-5» меньше по габаритам, проще в эксплуатации, смонтиро-ван на станине, легко перемещается. В нем предусмотрено место для баллона с закисью азота.

   Существенным преимуществом обоих аппаратов является возможность быстрой разборки дыхательного контура, что обеспечивает хорошие условия для его обеззараживания.

   Аппарат ИН «Наркон-2». Выпускается в нескольких вариантах, которые различаются лишь комплектацией. В одной из моделей в комплект входит

   «Пневмат-1», предназначенный для проведения ИВЛ во время анестезии. Нар-козный блок во всех моделях одинаковый. Он рассчитан на проведение анесте-зии по полуоткрытому и открытому контурам дыхания. В аппарате установлен испаритель «Анестезист-2», обладающий низким аэродинамическим сопротив-

   
    

   лением, что и дает возможность проводить анестезию при спонтанном дыхании в условиях открытого контура.

   Дозиметр имеет два ротаметра: один — для измерения потока кислорода (от 0 до 10 л/мин), другой — закиси азота (в тех же пределах).

   Верхняя панель аппарата с укрепленными на ней дозиметром, трубопро-водом, испарителем и другими деталями прикреплена к корпусу винтом со сто-роны дна аппарата. Это позволяет при необходимости снимать панель вместе со смонтированными на ней деталями.

   Аппараты ИН «НАПП-2» и «НАПП-4». Основной особенностью этих аппаратов является прерывистый поток газовой смеси, т.е. поступление ее в ап-парат только в фазе вдоха. Они используются в основном для аналгезии в по-слеоперационном периоде, при родах, а также для проведения кратковременной общей анестезии при небольших хирургических вмешательствах и перевязках. В начале выдоха в аппаратах срабатывает механизм, который прекращает по-ступление газов из редуктора. Выдох происходит при очень небольшом сопро-тивлении — 100 Па (10 мм вод. ст.).

   В рассматриваемых аппаратах установлены редукторы для кислорода и закиси азота, которые снижают давление до 400 кПа. Затем газы поступают в уравнительно-блокирующее устройство. Соответствующие механизмы обеспе-чивают абсолютное выравнивание давления газов и прекращение поступления каждого из них при отсутствии другого.

   Дозирующий блок представляет собой набор дюз, поток газа через кото-рые регулируется клавишами. При нажатии одной из них открываются клапаны, расположенные перед соответствующей парой дюз. Использование дюз с раз-личным соотношением площади их проходных сечений позволяет получать га-зовые смеси, содержащие 25% О2 и 75% N2O; 35% О2 и 65% N2O; 50% О2 и 50% N2O; 60% О2 и 40% N2O. Есть клавиша, позволяющая давать больному кисло-родно-воздушную смесь. Предусмотрена возможность подключения простого испарителя для фторотана и трихлорэтилена.

   Газы, поступающие в аппарат из дозиметрического узла, заполняют мех. При определенном уровне заполнения его срабатывает механизм перекрытия вентиля. При вдохе газовая смесь через клапан и шланг поступает больному. Выдох осуществляется через нереверсивный клапан. В нижней части меха есть клапан, обеспечивающий разделение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Он дает возможность переходить на ИВЛ или вспомогательное дыхание. При по-ступлении в мех недостаточного количества газа срабатывает приспособление, включающее подсос атмосферного воздуха. В случае очень сильного потока га-зов, что может быть результатом нарушения регуляции газотока или неисправ-ности аппарата, специальный механизм выключает дозирующий блок.

   Аппарат «НАПП-4» по сравнению с «НАПП-2» является более совершен-ной моделью. Он портативнее, удобнее в эксплуатации и, помимо прерывистого потока, обеспечивает возможность непрерывного поступления газов.

   
    

   Особенности технического обеспечения анестезии у детей. В связи с тем, что у детей дыхательный объем небольшой и дыхательная мускулатура от-носительно слабая, использование описанных выше аппаратов ИН требует осо-бого подхода. Система рециркуляции с возвратно-поступательным движением газов через адсорбер для маленьких детей не приемлема. В качестве реверсив-ной может быть использована лишь маятниковая система, снабженная прямо-точным адсорбером. Однако и при применении ее с целью профилактики ги-перкап-нии необходим относительно большой поток газов. В таком виде ревер-сивный контур приближается к полуоткрытому. Преимущество его перед по-следним заключается в том, что он в некоторой степени предупреждает охлаж-дение ребенка и потерю влаги слизистой оболочкой дыхательных путей.

   По полуоткрытому контуру дыхания анестезию можно проводить любым из современных аппаратов ИН. Важно, чтобы сопротивление, оказываемое при выдохе нереверсивным клапаном, было очень низким. Большинство широко ис-пользуемых в практике нереверсивных клапанов не отвечает таким требовани-ям, поэтому при проведении анестезии у маленьких детей часто применяется бесклапанная система Эйра. Она представляет собой Т-образный тройник с се-чением трубок около 1,5 см. Один патрубок соединяют с источником газонар-котической смеси, другой — с эндотрахеальной трубкой. Третий патрубок ос-тавляют открытым; в процессе анестезии его прикрывают пальцем при вдохе и открывают при выдохе. Трубка, по которой поступает газонаркотическая смесь, должна быть достаточно длинной, что создает запас свежего газа и исключает подсос воздуха. При этом поток газа должен в 2,5 раза превышать объем венти-ляции легких.

   Проведение анестезии у маленьких детей обычными аппаратами ИН об-легчается при наличии специальной приставки «Наркон-Д». Она обеспечивает возможность использования системы Эйра, а также проведение анестезии по частично-реверсивному циркуляторному и маятниковому дыхательным конту-рам. В приставке содержится устройство для уменьшения мертвого пространст-ва. В комплект ее входят детские присоединительные элементы и детская ман-жета для измерения артериального давления.

   При показаниях к ИВЛ она осуществляется в условиях как маятниковой системы, так и системы Эйра вручную. При использовании для ИВЛ аппаратов РО-6Н, РО-6Н-05 или других непременным условием является полуоткрытый контур дыхания, а также тщательный контроль адекватности дыхательных объ-емов и минутной вентиляции легких. Чтобы свести к минимуму мертвое про-странство, нужно использовать очень чувствительный, лучше специально пре-дусмотренный для детей, нереверсивный клапан и максимально уменьшать объ-ем присоединительных элементов. Мертвое пространство не должно превышать у новорожденных 3 мл, у ребенка 1 года—-10 мл, у ребенка 6 лет— 15 мл [Ми-хельсон В.А., 1985].

   Ингаляционную анестезию у детей можно проводить путем подключения

   
    

   испарителя к аппарату ИВЛ «Вита-1». В этом аппарате, работающем на элек-троприводе, фазы дыхания переключаются по времени и объему. Он обеспечи-вает на выдохе нулевое давление и минутную вентиляцию в пределах 0,5— 5 л, при дыхательном объеме от 0,02 до 0,2 л при частоте дыхания 20—60 мин-1. Со-отношение времени вдоха и выдоха 1 : 2. Максимальное давление при вдохе 5 кПа (5 см вод. ст.). Предусмотрен манометрический контроль давления в дыха-тельном контуре.

   
    

2. Аппараты искусственной вентиляции легких

   
    

   Аппараты ИВЛ классифицируют в зависимости от привода и фактора, оп-ределяющего переключение с одной фазы дыхания на другую. В соответствии с первым фактором различают аппараты с ручным, пневматическим, электриче-ским и комбинированным приводом. Кроме того, их делят на переключающиеся по давлению, объему, времени и совокупности этих параметров.

   Ниже дана краткая характеристика лишь тех отечественных аппаратов ИВЛ, которые находят применение при анестезиологическом обеспечении хи-рургических вмешательств.

   Аппараты ДП-10 и АДР-2. Эти аппараты с ручным приводом, портатив-ные и отличаются один от другого лишь укладками и наличием у аппарата ДП-10 гофрированного шланга. Основными узлами рассматриваемых аппаратов яв-ляются саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 1 —1,2 л из эла-стической резины с прокладкой из пористого материала, патрубок для подведе-ния кислорода и нереверсивный клапан, который можно подключить к маске или эндотрахеальной трубке. Эти аппараты успешно применяются для ИВЛ при неингаляционной общей анестезии на фоне миорелаксации. Дыхательный ме-шок от этих аппаратов можно использовать также для ИВЛ при ингаляционной анестезии аппаратом «Наркон-2» в условиях открытого контура дыхания.

   Аппараты ИВЛ с пневмоприводом. Одним из наиболее портативных аппаратов этого типа является «Пневмат-1». Он имеет фиксированные парамет-ры минутной вентиляции легких (11,5 л/мин) и частоты дыхания (15—17 в ми-нуту). Выдох пассивный, переключение с вдоха на выдох по времени. Аппарат позволяет подключать к нему испаритель, что дает возможность использовать его при ингаляционной общей анестезии. В частности, такой вариант преду-смотрен в одной из моделей аппарата «Наркон-2».

   В аппарате «Лада», относящемся к этой группе, переключение фаз дыха-ния также по времени, выдох пассивный. Минутная вентиляция легких обеспе-чивается в пределах от 0 до 20 л/мин при частоте дыхания от 10 до 40 в минуту и соотношении времени вдоха и выдоха 1,5 : 3. Аппарат можно использовать в сочетании с испарителем для проведения ингаляционной общей анестезии в ус-ловиях ИВЛ. Подключение закиси азота осуществляется через инжектор, как в аппарате «Пневмат-1».

   
    

   Близким «Ладе» по устройству и основным функциональным возможно-стям является аппарат «ДАР-3». Это самый портативный отечественный аппа-рат рассматриваемой группы. Он по сравнению с предыдущими моделями рас-ходует значительно меньше газа (около 5 л/мин).

   Из всех рассмотренных аппаратов ИВЛ, работающих на пневмоприводе, наиболее приемлемым в качестве дыхательной приставки к аппаратам ИН явля-ется «РД-4». Он обеспечивает проведение анестезии при любом контуре дыха-ния. Переключение с одной фазы дыхания на другую осуществляется по объе-му. Предусмотрена возможность измерения объема и давления в дыхательном контуре. На выдохе давление нулевое. Максимальная минутная вентиляция 25 л, максимальный дыхательный объем 1,2 л. Соотношение времени вдоха и вы-доха 1:1,5. Дыхательный контур аппарата разборный.

   Аппараты ИВЛ с электроприводом. Аппарат «РО-6Н» стационарный, снабжен блоком ИН и предназначен в основном для ИВЛ во время анестезии, которую он позволяет проводить в условиях любого контура дыхания с нуле-вым и отрицательным давлением на выдохе. Обеспечивает минутную вентиля-цию легких до 30 л при дыхательном объеме до 1,2 л. Переключение фаз дыха-ния по объему. Соотношение времени вдоха и выдоха 1 : 1,3; 1 : 2; 1 : 3. Макси-мальное давление при вдохе 6 кПа (60 см вод. ст.). Предусмотрена возможность измерения дыхательного объема и давления в дыхательном контуре.

   Аппарат «РО-6Н-05» отличается от предыдущей модели лишь тем, что в фазе выдоха создает не нулевое и отрицательное, а нулевое и положительное давление. Кроме того, имеет фиксированное соотношение времени вдоха и вы-доха 1 : 2. Дополнительно он снабжен кронштейном для крепления баллона с закисью азота.

   «Спирон-301» является одной из последних моделей стационарного аппа-рата ИВЛ с блоком для проведения общей анестезии с использованием ингаля-ционных анестетиков. Он имеет наркозный блок типа «Полинаркон-4П». Аппа-рат позволяет проводить анестезию при любом контуре дыхания. Он обеспечи-вает частоту дыхательных экскурсий от 10 до 98 в минуту, переключение фаз дыхания по времени, вентиляцию от 5 до 25 л/мин, четыре различных соотно-шения времени вдоха и выдоха, нулевое и положительное (до 2,5 кПа, или 25 см вод. ст.) давление на выдохе. Аппарат позволяет проводить анестезию при спонтанном дыхании и ИВЛ вручную. Дыхательный контур разборный, что об-легчает его очистку и обеззараживание.

   Из отечественных аппаратов ИВЛ с электроприводом самым портатив-ным (485 X 335 X 190 см) является «Фаза-5». Имеется укладочный ящик, кото-рый позволяет легко транспортировать аппарат и может служить удобной под-ставкой для него во время работы. «Фазу-5» можно подключать к любому аппа-рату ИН. Обеспечен пассивный выдох с регулируемым сопротивлением. Имеет-ся устройство для подогрева и увлажнения дыхательной смеси. Частота дыха-тельных экскурсий и объем вентиляции регулируются в таких же пределах, как

   
    

   и у стационарных аппаратов ИВЛ. «Фаза-5» позволяет проводить вспомога-тельное дыхание и высокочастотную ИВЛ. Предусмотрена возможность терми-ческой дезинфекции дыхательного контура. Имеется устройство, сигнализи-рующее об опасном падении давления в дыхательном контуре аппарата, а также о перегреве увлажнителя.

   Уход за наркозно-дыхательной аппаратурой и техника безопасности в операционной. Аппараты ИН и ИВЛ относятся к техническим средствам, кото-рые используются повседневно и подключаются к больным на более или менее длительный период, контактируя при этом непосредственно с их дыхательной системой. Это создает условия для переноса микрофлоры от больного в аппарат и обратно. Накоплены убедительные данные, свидетельствующие о возможно-сти перекрестного инфицирования больных в случаях недостаточного обезза-раживания рассматриваемых аппаратов. Обсеменение их микроорганизмами, веге-тирующими в дыхательных путях больных, наиболее вероятно при рецир-куляции газов. Однако такая возможность не исключена и в условиях неревер-сивного контура дыхания.

   Инфицированию наиболее подвержены присоединительные элементы ап-паратов — коннекторы, адаптеры, тройники и др. Часто при длительной анесте-зии и ИВЛ бактерии с циркулирующими газами и конденсатом из дыхательных путей больного переносятся в гофрированные шланги, сборник конденсата, ув-лажнитель и другие части дыхательного блока аппарата.

   В связи с этим большое значение приобретает систематически и правиль-но проводимое обеззараживание аппаратов ИН и ИВЛ. Наиболее широко ис-пользуется в клинической практике методика обеззараживания, разработанная в Научно-исследовательском институте медицинского приборостроения и Науч-но-исследовательском институте дезинфекции и стерилизации. В соответствии с ней, как и другими предложенными методиками, первым этапом обеззаражи-вания является мойка комплектующих деталей под струей воды. Затем на 15— 20 мин погружают детали в горячий (50 °С) раствор, который готовят из расчета 20 мл 30% пергидроля и 5 г моющего порошка («Прогресс», «Новость» или др.) на 1 л горячей воды. По прошествии указанного времени замоченные детали аппарата моют в том же растворе ватно-марлевым тампоном и прополаскивают в проточной воде.

   Вторым этапом обеззараживания по этой методике является дезинфекция или стерилизация. С целью дезинфекции резиновые детали (дыхательные меш-ки, маски, гофрированные трубки, прокладки и др.), корпус и станину адсорбера с вкладышем, клапан разгерметизации, слюдяные клапаны погружают на 1 ч в 10% раствор формалина или 3% раствор перекиси водорода. Затем их дважды прополаскивают в дистиллированной воде, протирают стерильной простыней и хранят в медицинском шкафу. Дыхательные гофрированные шланги для про-сушивания подвешивают.

   Металлические детали рекомендуется стерилизовать водяным паром при

   
    

   температуре 126 °С и давлении 150 кПа (1,5 кгс/см2) в течение 30 мин, горячим воздухом при температуре 180°С в течение 60 мин или кипячением в течение 45 мин.

   Помимо описанной методики, в последние годы разработаны и другие. В частности, заслуживают внимания два варианта обеззараживания, предложен-ные Д. В. Вартазаряном (1987). Один из них основан на применении хлор-гексидина и заключается в том, что после промывания подлежащих дезинфек-ции частей аппарата в проточной воде их замачивают в 0,5% растворе хлоргек-сидина на 30 мин. Одновременно заливают 0,02% раствор хлоргексидина в ув-лажнитель аппарата ИВЛ. Затем аппарат собирают, заливают в испаритель эфи-ра 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина (раствор состоит из 40 мл 70% этило-вого спирта и 1 мл 20% раствора хлоргексидина), устанавливают полузамкну-тый контур и в течение 60 мин подают в него через дозиметр 2 л кислорода в минуту. После этого аппарат проветривают потоком кислорода при полуоткры-том контуре в течение 10—15 мин. Достоинством методики является высокая его эффективность; недостаток заключается в большом расходе дезинфектанта и продолжительном процессе дезинфекции.

   Второй вариант позволяет обеззараживать аппараты относительно быст-ро. Он основан на использовании ультразвукового аэрозольного ингалятора, в который заливают 50 мл 0,5% водного или спиртового раствора хлоргексидина или 0,5% раствора надуксусной кислоты. После того как детали промыты и ап-парат собран, к дыхательному контуру подсоединяют ингалятор и включают его в электросеть. Он работает в течение 30 мин в условиях полузакрытого контура. При этом увлажнитель должен быть заполнен 0,02% раствором хлоргексидина. После завершения дезинфекции через аппарат в течение 15 мин пропускают ки-слород для удаления остатков дезинфицирующих средств.

   В профилактике передачи инфекции через наркозно-дыхательные аппара-ты в последние годы важную роль отводят включению в дыхательный контур бактериальных фильтров. Отечественная промышленность выпускает фильтр бактериальной защиты «Фибаз-1-05», предназначенный специально для рас-сматриваемых аппаратов. Проведенные исследования показали высокую его эффективность.

   Использование при анестезии сжатых газов и воспламеняющихся ингаля-ционных анестетиков требует соблюдения определенных правил безопасности. В связи с увеличением в последние десятилетия количества используемых в операционных различного рода электрических аппаратов и приборов, а также с широким использованием синтетических материалов, являющихся источником статического электричества, потенциальная опасность взрывов в условиях при-менения воспламеняющихся анестетиков значительно возросла. В целях безо-пасности необходимо строго выполнять требования, предусмотренные соответ-ствующей инструкцией.

   
    

   Основные правила безопасности.

   1. Баллоны с кислородом и закисью азота, находящиеся в операционном блоке, должны быть надежно фиксированы к аппаратам ИН или к стене. Во из-бежание самовозгорания при подсоединении редуктора и шлангов нельзя ис-пользовать прокладки из резины, кожи, промасленного картона. На резьбу со-единительных элементов можно наносить только специальные инертные к ки-слороду смазки.

   2. При проведении анестезии воспламеняющимися анестетиками в опера-ционной нельзя применять открытый огонь, диатермию, искрящееся электро-оборудование, эндоскопы.

   3. В операционных розетки и штепсельные разъемы должны быть распо-ложены на уровне не менее 1,6 м от пола и снабжены блокирующими устройст-вами, не позволяющими случайно вынуть вилку. Операционные должны хоро-шо вентилироваться. Влажность воздуха в них должна быть не ниже 60%.

   4. Операционные столы, аппараты ИН, ИВЛ, другие электрические аппа-раты и приборы должны быть надежно заземлены через специальные шины.

   5. Персонал операционных обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани, обувь на кожаной подошве или галоши из антистатической резины.

   6. Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испа-рителей.

   7. Все части аппаратов ИН, требующие смазки, следует смазывать только специальной смазкой (РТУ № БУ 6562), а эндотрахеальные трубки — чистым глицерином.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Берлин Л.3., Мещеряков А.В. Наркоз и дозирование анестетиков. -М.: Ме-дицина, 1980.

Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Автоматическая вентиля-ция легких. М.: Медицина, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и резниматологиЯ.М.: Медицина, 1985. С. 33 34.

Святая Л.П., Котрас Р.Л. Устройство, контроль и ремонт аппаратов ин-галяционного наркош. М.: Медицина, 1985.

Грцишн А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркозА.М.: Меди-цина, 1989

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..