содержание   ..  1  2  3  4  ..

Глава 3

ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

1 Автор приносит благодарность сотрудникам Московской городской судебно-медицинской экспертизы, особенно В.С. Ожерелкову, за ценные советы и кон-сультативную помощь.

Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специ-альности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юриди-ческую ответственность за те действия, которые, согласно нормативным доку-ментам Министерства здравоохранения, входят в его обязанности и компетен-цию. При совместной работе с другими специалистами каждый отвечает юри-дически только за свои действия, которые должны соответствовать профессио-нальным медицинским требованиям.

Хирург или представитель другой самостоятельной специальности точно так же несет юридическую ответственность только за свои действия. Таким об-разом, при совместной работе ответственность за больного делят разные спе-циалисты, участвующие в лечении. Естественно, что совместная работа не мо-жет нормально протекать без взаимного доверия, соблюдения деонтологических и этических норм. Конфликты юридического характера часто являются следст-вием нарушения этих норм. Юридические взаимоотношения работающих вме-сте представителей самостоятельных специальностей не допускают преиму-ществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и вы-полнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста. Рассмотрим с юридической точки зрения наиболее типичные разногласия между анестезиологами и представителями других специальностей на разных этапах совместной работы: при обследовании больного, определении факторов риска анестезии и операции, выборе времени операции, выборе метода анесте-зии, в периоде анестезии и операции, послеоперационном периоде, в отделении

реанимации и интенсивной терапии.

Напомним также права и обязанности консультантов в медицине. Кон-сультанта привлекают к обследованию и лечению больного. Мнение и рекомен-дации консультанта в области его профессии учитывает лечащий врач того от-деления, где находится больной. Однако, с юридической точки зрения, консуль-тант имеет совещательный голос: окончательное решение относительно лечения больного принимают лечащий врач и заведующий отделением или тот специа-лист, который должен лично выполнить рекомендации консультанта. Типичной является следующая ситуация. Консультант-терапевт сделал запись в истории болезни о допустимости определенной операции и анестезии только по жизнен-ным показаниям. В принципе такая запись не должна иметь места, поскольку в данном случае терапевт решает вопросы, относящиеся к компетенции других

специалистов. Анестезиолог и хирург имеют право отвергнуть рекомендацию терапевта и взять на себя ответственность установить другие показания к опе-рации или анестезии.

Много споров вызывает нередко возникающая ситуация, когда лечащий хирург и анестезиолог имеют разногласия по поводу достаточности доопераци-онного обследования больного и возможности назначить плановую операцию. С юридической точки зрения, ответственность за больного и определение времени выполнения операции лежит на лечащем враче, т.е. хирурге. Заметим, что реко-мендации и возражения анестезиолога иногда носят формальный характер, а на-значенные анестезиологом дополнительные исследования фактически не влия-ют на выбор и ведение анестезии. Если разногласия возникают по важному во-просу, существенно влияющему на действия анестезиолога и безопасность больного, то следует обсудить их коллегиально с лечащим врачом и заведую-щими отделениями хирургии и анестезиологии. Анестезиолог должен привести убедительные доводы, на основании которых он рекомендует дополнительные исследования или лечебные мероприятия. Тем не менее, на наш взгляд, оконча-тельное решение о выборе времени операции должен принимать хирург. Ане-стезиолог при этом обязан сделать все от него зависящее для безопасности больного и необходимого анестезиологического обеспечения. Отказ от участия в анестезии при несогласии анестезиолога с хирургом юридически недопустим, поскольку приведет к худшим условиям оперирования и, следовательно, к от-рицательным последствиям для больного. Выбор и ведение анестезии анесте-зиолог в подобной ситуации осуществляет с учетом предполагаемых, но не вы-явленных нарушений.

При операции и анестезии в амбулаторных условиях выявление факторов повышенного риска анестезии и операции входит в компетенцию анестезиолога. С юридических позиций анестезиолог имеет решающий голос при отборе и до-пуске больного к операции и анестезии вне стационара. Все спорные ситуации должны разрешаться в стационарных условиях.

При жизненных показаниях к операции у больных с крайне высокими степенями анестезиологического и хирургического риска анестезиолог не впра-ве отказаться проводить анестезию в сроки, которые хирург устанавливает для начала выполнения операции. Ни анестезиолог, ни хирург не имеют права отка-зать больному в оперативном лечении и анестезиолого-реанимационном обес-печении даже при ничтожных шансах на успешный результат.

Выбор анестезии относится, несомненно, к компетенции анестезиолога. Тем не менее нередки разногласия, касающиеся почти всегда одной и той же проблемы: хирург считает показанной общую анестезию, а анестезиолог на-стаивает на операции под местным обезболиванием. Причина разногласий чаще всего кроется в следующем: данную операцию, например аппендэктомию, тра-диционно в прошлом выполняли под местной и лишь в отдельных сложных случаях применяли общую анестезию. В настоящее время хирурги перестали

мириться с недостатками местного обезболивания, приводящими к дополни-тельным трудностям и вызывающими у больных неприятные ощущения. А.В. Вишневский разработал эффективный способ местной инфильтрационной ане-стезии при аппендэктомии, который, однако, не применяется анестезиологами. Между тем в обязанности анестезиолога входит проведение анестезии незави-симо от ее вида и создание хирургу оптимальных условий оперирования, а больному — полноценного обезболивания. При опросе больных, перенесших аппендэктомию под местной анестезией, выявляется, что около половины из них испытывали боль при операциях, даже в случаях, когда оперирует прекрас-но владеющий местной анестезией хирург.

Подобные разногласия вряд ли могут быть решены на правовой основе. При взаимном доверии и договоренности спор разрешить значительно легче. В некоторых случаях хирург может выполнить местную анестезию при одновре-менном проведении анестезиологом дополнительной аналгезии, седации или атаралгезии.

По нашему мнению, подобные разногласия относительно выбора местной или общей анестезии прекратятся тогда, когда все виды местной и регионарной анестезии будут выполнять только анестезиологи. К такому положению стре-мятся анестезиологи многих стран.

Во время анестезии и операции в профессионально-должностные обязан-ности анестезиолога входят проведение собственно анестезии, наблюдение за состоянием больного и лечебные мероприятия при возникновении тех или иных нарушений. Анестезиолог полностью ответствен за проводимые мероприятия. Хирург в этом периоде отвечает только за выполнение операции.

Нередко разногласия возникают по поводу возмещения операционной кровопотери. Согласно приказу министра здравоохранения СССР «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации лечебно-профилактического учреждения (приложение 1), о враче анестезиологе-реаниматологе лечебно-профилактического учреждения (приложение 2), о ла-боранте с высшим образованием отделения анестезиологии-реанимации (при-ложение 3), о старшей медицинской сестре отделения анестезиологии-реанимации (приложение 4), о медицинской сестре-анестезисте отделения ане-стезиологии-реанимации (приложение 5), о лаборанте со средним образованием отделения анестезиологии-реанимации (приложение 6)» № 501 от 27 июля 1970 г., переливание крови не может осуществлять врач, занятый в то же время про-ведением наркоза. В больницах, где этот приказ нарушается с согласия руково-дства, в случае тяжелых осложнений гемотрансфузии юридическую (в том чис-ле уголовную) ответственность несет руководитель анестезиологической служ-бы, т.е. заведующий отделением анестезиологии или хирургии (если в больнице имеется анестезиологическая группа).

Разногласий по такому поводу не возникает, если соблюдаются правила переливания крови, а также рекомендации гематологов. При показаниях к гемо-

трансфузии для ее осуществления в периоде анестезии по решению админист-рации больницы заранее должен быть назначен свободный от неотложной рабо-ты врач из анестезиологического, хирургического, а при необходимости из лю-бого другого отделения. Переливание индивидуально подобранной крови про-водят по общим правилам, соблюдая соответствующую инструкцию.

Если во время вмешательства состояние больного ухудшается, требуется изменить ход операции или ее временно приостановить, хирург должен быть немедленно информирован о состоянии больного. Анестезиолог проводит ме-роприятия, показанные больному, а хирург принимает решение о дальнейшей тактике.

В послеоперационном периоде в обязанности анестезиолога входят на-блюдение за больным и обеспечение его стабильного состояния до выхода из анестезии, восстановления адекватного самостоятельного дыхания, защитных рефлексов дыхательных путей, глотания, мышечного тонуса, нормальных для больного показателей гемодинамики. При поступлении большого числа боль-ных анестезиологу приходится участвовать в следующей экстренной операции, поэтому он не может обеспечить наблюдение. В связи с этим до выхода из ане-стезии больной должен быть помещен в отделение или палату реанимации и интенсивной терапии. Персонал анестезиолого-реанимационного отделения не-сет ответственность за лечение больного. В случае отсутствия в больнице палат реанимации и интенсивной терапии и невозможности обеспечить ведение боль-ного анестезиологом-реаниматологом, занятым на другой операции, старший дежурный по больнице и ответственный дежурный хирург должны решить во-прос об организации индивидуального поста интенсивного наблюдения и лечения. В больницу может быть вызван заведующий отделением анестезиологии или свободный от работы анестезиолог.

К сожалению, все еще случаются трагичные инциденты, когда за больны-ми в послеоперационном периоде не обеспечивается надлежащего наблюдения. Особенно опасно помещать таких больных в ночное время в общие палаты хи-рургического отделения, где дежурный персонал не обеспечивает должного не-прерывного наблюдения. После операции анестезиолог может прекратить на-блюдение за больным только после восстановления сознания, мышечного тону-са, рефлексов, дыхания, стабилизации гемодинамики. При соблюдении этих ус-ловий анестезиолог вправе перевести больного в хирургическое отделение под наблюдение дежурного или лечащего врача. В дальнейшем анестезиолог участ-вует в ведении больного на правах консультанта, назначая или проводя лично мероприятия по профилактике, выявлению и лечению осложнений анестезии и нарушений гемостаза. Юридическую ответственность за больного в этом случае несут лечащий хирург и персонал хирургического отделения.

Если послеоперационный больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, то юридически ответственными за его состояние являют-ся лечащий анестезиолог-реаниматолог, персонал и заведующий этим отделени-

ем. Хирург работает с больным на правах консультанта, неся ответственность и выполняя действия, относящиеся к его профессиональной компетенции. Интен-сивную терапию назначают врачи и выполняет персонал отделения, где нахо-дится больной.

При совместной работе один из специалистов может выявить осложнения в работе и профессиональную некомпетентность другого специалиста. При этом он обязан немедленно потребовать участия в ведении больного специалиста старшего ранга — заведующего отделением или врача, аттестованного по более высокой категории. Специалист, заподозренный в некомпетентности, должен способствовать такой консультации, однако при необходимости не прекращать лечебные мероприятия, анестезию или операцию. Если профессионально не-компетентные действия допускает более высоко аттестованный специалист, то он несет за них личную (юридическую) ответственность.

Аспиранты, клинические ординаторы, интерны и проходящие подготовку молодые специалисты, имеющие стаж работы по специальности менее 2 лет, не являются должностными лицами. К должностным лицам относятся сотрудники больниц, кафедр и лабораторий институтов, являющиеся специалистами в об-ласти анестезиологии и реаниматологии.

Все обучающиеся должны работать под контролем специалистов или должностных лиц. Организация их работы и обеспечение правильных условий обучения входят в компетенцию руководителя службы (заведующий отделени-ем, научным подразделением, кафедрой). Врачу, не являющемуся должностным лицом, можно поручать самостоятельное выполнение хорошо освоенных мето-дик. За последствия своих действий, трактуемых как небрежность или халат-ность в работе, он несет личную юридическую ответственность. Руководитель службы или специалист, являющийся должностным лицом, несет юридическую ответственность за действия обучающихся, если: 1) обучающемуся поручено самостоятельное выполнение недостаточно освоенных им мероприятий; 2) ос-ложнения в работе обучающегося зависят от неправильной организации работы подразделения; 3) обучающийся не освоил обязательных правил техники безо-пасности, например правил работы с баллонами со сжатыми газами, пожаробе-зопасности и др.; 4) гемотрансфузионный конфликт возник при нарушении пра-вил организации работы отделения и других подобных ситуациях. Юридическая ответственность руководителя службы или врача-специалиста (должностного лица) не означает отсутствия юридической ответственности обучающегося за свои действия, если они трактуются как неосторожные, приведшие к телесному повреждению или смерти.

Вопрос о юридической ответственности при осложнениях анестезии, реа-нимации и интенсивной терапии решают в тех случаях, когда имеется поста-новление следственных органов, или по представлению администрации лечеб-ного учреждения.

В последнее десятилетие возрастает количество жалоб больных и их род-

ственников на действия медицинских работников, а также судебных процессов между этими сторонами. В капиталистических странах профессиональное стра-хование анестезиологов (в случае осложнения и выплаты больному или его род-ственникам компенсации) проводится по наиболее высоким тарифам, так как эта профессия считается связанной с самым высоким риском возникновения ос-ложнений, часто не зависящих от действий врача. В ряде стран появились юри-сты, специализирующиеся на процессах, возбуждаемых против медицинских работников.

В нашей стране следственные процессы и судебные разбирательства по поводу действий медицинских работников возникают достаточно часто и в них все чаще участвуют анестезиологи-реаниматологи. Между тем страхование вра-чей на случай осложнения в работе и выплаты, согласно статьям гражданского кодекса, компенсации и алиментов больному или родственникам при потере кормильца нетрудоспособных членов семьи отсутствует. Согласно действую-щему законодательству, в случае развития у больного осложнений по вине вра-ча денежную компенсацию и алименты по постановлению суда, как правило, выплачивают медицинские работники и лечебные учреждения.

При предварительном и судебном следствии по делам о правонарушениях медицинских работников всегда проводится судебно-медицинская экспертиза по постановлениям следственных органов (прокуратура) или определению суда, причем комиссионно.

К участию в рассмотрении дел органы судебно-медицинской экспертизы привлекают специалистов соответствующего профиля. Экспертная комиссия рассматривает не только подлинники всех медицинских документов, но также все другие материалы следствия (жалобы инициаторов возбуждения дела, запи-си допроса свидетелей и др.). Если необходимо, то такая комиссия изучает дей-ствующие регламентирующие документы (приказы Министерства здравоохра-нения о работе заинтересованных служб, методические рекомендации и др.) В отдельных случаях комиссия рекомендует дополнительно представить для экс-пертизы медицинские документы, допросить кого-либо из медицинских работ-ников и т.д.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии не является обя-зательным для судебно-следственных органов, но несогласие с ним должно быть мотивировано (ст. 80 УПК РСФСР 1961 г.)1. Если при судебном разбира-тельстве возникают дополнительные вопросы, то членов комиссии приглашают на заседание в качестве экспертов. Заключение экспертов оценивает суд, и если он признает выводы экспертов обоснованными, то заключение считается дока-зательством по делу и используется в приговоре (оправдательном или обвини-тельном). Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии должно ос-новываться на объективных данных, имеющихся в медицинской документации, и других материалах дела (протоколы опроса свидетелей и участников, допол-

нительные заключения и др.).

1 УПК РСФСР — УГоловно процессуальный кодекс РСФСР предусматри-вав порядок проведения суда и следствия, права участников процесса и т.п., на-казаний не предусматривает УК РСФСР Уголовный кодекс РСФСР содержит формулировки статей об отдельных видах преступлений и наказании за них, по-рядок проведения процесса не предусматривает. Оба закона приняты на сессии Верховною Совета РСФСР в l960 г. и введены в действие с 1961 г. В настоящее время они перерабатываются.

При юридическом рассмотрении врачебных и других дел должен неукос-нительно соблюдаться принцип презумпции невиновности, что означает необ-ходимость убедительного и объективного доказательства виновности лица, под-вергающегося юридическому преследованию. Советское законодательство чет-ко формулирует права обвиняемого при назначении экспертизы: он может зая-вить отвод эксперту, просить включить в комиссию каких-либо специалистов, указанных им, предлагать дополнительные вопросы, с разрешения следователя присутствовать при производстве экспертизы и давать объяснения экспертам, знакомиться с заключением экспертизы (ст. 185 УПК РСФСР, 1961 г.).

Все сомнительные данные, не имеющие точных объективных доказа-тельств, должны трактоваться в пользу обвиняемого. Это в полной мере отно-сится к судебно-медицинским органам, которые обязаны давать заключения, основанные исключительно на объективных материалах дела.

В заключении экспертов устанавливается наличие или отсутствие прямой связи между действиями врача (обвиняемого) и тяжелыми последствиями, при-ведшими к ухудшению состояния здоровья больного, потере трудоспособности или смертельному исходу. При этом выявляется роль каждого участника меди-цинской бригады на основании регламентирующих документов, оценивается правильность выполнения профессиональных обязанностей каждым из специа-листов, устанавливается персональная ответственность за нарушения, вызвав-шие осложнения. Анестезиолог как представитель самостоятельной медицин-ской специальности несет полную личную ответственность за выполнение про-фессиональных действий. Они определяются состоянием анестезиолого-реанимационной службы в стране и действующими регламентирующими доку-ментами.

Наиболее тяжелые последствия для врача, в том числе анестезиолога-реаниматолога, имеют объективно доказанные факты небрежного (иногда пре-ступно небрежного) отношения к профессиональным обязанностям, приведшие к тяжелым последствиям, что по ст. 172 УК РСФСР 1961 г. квалифицируется как халатность. Однако в той же статье говорится о «невыполнении или ненад-лежащем выполнении должностным лицом своих обязанностей...» Это не по-зволяет применить данную статью к медицинскому работнику, не являющемуся должностным лицом (аспиранты, ординаторы, интерны и т.п.). В таких случаях при наступлении смерти больного в связи с действиями врача может быть при-

менена и ст. 106 УК РСФСР (убийство, совершенное по неосторожности). По нашему мнению, необходимо совершенствование правовых нормативов и фор-мулировок в части правонарушений и наказания за них медицинских работни-ков.

При вынесении судом приговора по указанным статьям врачу предъявля-ются материальные претензии пострадавшего или его семьи, которые могут быть удовлетворены решением суда в той или иной степени при установлении вины конкретного лица или медицинского учреждения.

Постановление суда о гражданской (материальной) ответственности и на-казании врача в тех случаях, когда он не допустил каких-либо ошибок в своей работе, но все же возникло осложнение, приведшее к тяжелым последствиям, представляется нам несправедливым. Можно надеяться, что при перестройке системы гражданского и уголовного законодательства и профессионального страхования в нашей стране будет предусмотрено правильное юридическое ре-шение вопросов, связанных с ответственностью медицинских работников при осложнениях в их работе.

Если тяжелые последствия возникли в результате нарушений организаци-онного характера, то юридически oтветственными являются административные работники, в первую очередь заведующий отделением, иногда руководители лечебного учреждения. Административный работник, т.е. заведующий отделе-нием анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, может быть привле-чен к личной уголовной и гражданской ответственности при возникновении ос-ложнений с тяжелыми последствиями в следующих наиболее частых случаях:

1. при нарушениях инструкций и приказов, определяющих правила переливания крови, например приказа министра здравоохранения СССР «О дальнейшем со-вершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» № 501 от 27 июля 1970 г., запрещающего анестезиологам одновременно проводить анестезию и гемотрансфузию;

2. при несоблюдении правил работы с баллонами со сжатыми газами, привед-шем к ошибочному использованию газа, воспламенению, взрыву;

3. при создании условий для использования технически неисправных аппаратов для наркоза, ИВЛ и др.;

4. при необоснованном отказе принять больного в отделение реанимации и ин-тенсивной терапии;

5. при неправильном использовании сотрудников, когда выполнение сложных анестезиолого-реанимационных мероприятий поручается врачу, не освоившему данный метод, а также при допущении к самостоятельной работе (без контроля опытного врача) молодого специалиста, проходящего обучение (интерн, клини-ческий ординатор, аспирант).

Если в больнице имеется анестезиологическая группа, находящаяся в подчинении у заведующего отделением хирургии, то он может быть привлечен

к административной ответственности за перечисленные выше нарушения в ор-ганизации работы анестезиолого-реанимационной службы.

Молодые специалисты (через 2 года после окончания медицинского ин-ститута), проходящие обучение, могут быть привлечены к юридической ответ-ственности при возникновении осложнений с тяжелыми последствиями в тех случаях, когда они самовольно, не ставя в известность старшего врача, приме-няют методы, не освоенные ими в достаточной мере. Если обстоятельства тре-буют безотлагательного проведения сложных и практически не освоенных мо-лодым специалистом мероприятий, он должен немедленно информировать об этом заведующего отделением, а в его отсутствие — ответственного дежурного по больнице, опытного анестезиолога. В случае невозможности быстро обеспе-чить профессиональную помощь молодой врач выполняет необходимые для спасения больного мероприятия, по возможности используя наиболее простые и хорошо изученные им методы.

Суд может освобождать молодого специалиста от уголовной ответствен-ности. Однако известны случаи, когда молодого специалиста приговаривали к возмещению материального ущерба пострадавшему или его семье.

Если при проведении следствия, судебно-медицинской экспертизы и су-дебного разбирательства не выявляются факты небрежного отношения врача и нарушения выполнения профессиональных действий, факты административных нарушений, то имевшее место осложнение и его последствия не могут быть по-ставлены в прямую причинную связь с действиями врача и обвинения в пре-ступных, уголовно наказуемых действиях должны быть сняты с него. В таких случаях и по Гражданскому кодексу не может быть принято решение о возме-щении материального ущерба.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Общая и частная медицинская деонтология / Под ред Б В Петровского М Меди-цина, 1984.

Beпzеr H., Frey R., Hugin W., Mayrhofer O Lehrbuch dor Anaesthesiolo^ie Reanima-tion mid Intensivetherapie.— Berlin: Springer-Verlag, 1977

содержание   ..  1  2  3  4  ..