содержание   ..  1  2  3   ..

Глава 2

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

1. Этапы развития анестезиологии

   
    

   В конце 40-х — начале 50-х годов в ряде ведущих хирургических учреж-дений страны появились первые хирурги-анестезиологи. Это были молодые хи-рурги, овладевшие основами общей анестезии, умевшие проводить масочный и эндотрахеальный наркоз. Арсенал средств для общей анестезии в тот период был ограниченным: эфир, закись азота, хлороформ. Несколько позже появились циклопропан, фторотан, мышечные релаксанты, первые отечественные наркоз-ные аппараты. Вскоре стали вырисовываться контуры будущей перспективной специальности — анестезиологии, науки об управлении и защите организма от операционной травмы и ее последствий.

   В конце 50-х годов появились первые структурные научно-практические подразделения — лаборатории анестезиологии при крупных хирургических клиниках. Для подготовки кадров были организованы первые кафедры анесте-зиологии в институтах усовершенствования врачей в Москве, Ленинграде, Кие-ве, Минске, Харькове, Алма-Ате и др.

   Эффект деятельности анестезиологов в хирургической клинике был рази-тельным и впечатляющим. Бурное развитие получили грудная и сердечно-сосудистая хирургия, расширились возможности в других областях, значитель-но повысилась безопасность операций. Этому способствовало расширение обя-занностей анестезиологов. За пределами операционной появились первые пала-ты реанимации и интенсивной терапии, где основным действующим лицом стал анестезиолог.

   Большую роль в создании, становлении и развитии новой специальности сыграло введение внештатного института главных анестезиологов в СССР, со-юзных республиках, областях (краях), городах. Существенную помощь оказали научные общества анестезиологов, способствовавшие быстрому внедрению на-учных достижений в клиническую практику.

   Итоги начального этапа развития анестезиологии в стране, ее организаци-онная основа и пути дальнейшего прогресса получили отражение в приказе ми-нистра здравоохранения СССР «О мерах по дальнейшему развитию анестезио-логии и реанимации в СССР» № 287 от 14 апреля 1966 г. Значение приказа трудно переоценить: анестезиологическая служба официально становилась структурным подразделением республиканских, областных (краевых), крупных городских и районных больниц. Современные методы общей анестезии предла-галось внедрить в клиническую практику акушерских, педиатрических, стома-тологических, оториноларингологических, офтальмологических и других учре-

   
    

   ждений. Тем самым подчеркивались факт выхода анестезиологии за пределы чисто хирургических учреждений и ее мультидисциплинарный характер. Во всех крупных больницах были введены круглосуточные дежурства анестезиоло-гов для оказания экстренной помощи в различных подразделениях стационара. Одновременно были разработаны положения об отделении (группе) анестезио-логии, заведующем, анестезиологах, среднем медицинском персонале.

   Новые штатные нормативы для анестезиологов и сестер-анестезистов да-вали возможность реализовать поставленные в приказе Министерства здраво-охранения задачи. Однако основные трудности были связаны с недостатком квалифицированных кадров. С этой целью в течение 1966—1968 гг. были орга-низованы самостоятельные кафедры анестезиологии и реаниматологии в шести институтах усовершенствования врачей, более интенсивно стала проводиться подготовка врачей в клинической ординатуре, аспирантуре, а также в отделени-ях крупных больниц и т.д. В последующие 3 года выявилась эффективность но-вых специалистов в системе лечебно-профилактических учреждений, особенно хирургических стационаров. Улучшилось снабжение лекарственными средст-вами и наркозно-дыхательной аппаратурой, увеличилось число анестезиологов и сестер-анестезистов, были разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы общей анестезии (нейролептаналгезия, сомбревиновый наркоз, атаралгезия), что позволило снизить риск хирургических вмешательств. Стало очевидным, что для дальнейшего развития новой медицинской специальности необходимы новые организационные формы и современная материально-техническая база. С этой целью министром здравоохранения СССР был издан приказ «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране» № 605 от 19 августа 1969 г. В результате внедрения в жизнь основных положений нового приказа в крупных больницах (500 коек и более) были организованы па-латы для реанимации и интенсивной терапии, а отделения (группы) анестезио-логии больниц меньшей мощности реорганизованы в отделения (группы) ане-стезиологии и реанимации. Этим было положено начало единой анестезиолого-реанимационной службы.

   Очень важным было официальное подтверждение патофизиологической сущности и многогранности новой специальности. В приказе было подчеркну-то, что проведение обезболивания является только одной из функций современ-ной анестезиолого-реанимационной службы. Главная же ее задача заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддер-жанию жизненно важных функций организма, нарушенных вследствие заболе-вания, травмы, оперативного вмешательства и других критических состояний независимо от причин, вызвавших эти нарушения.

   Новый приказ предусматривал выделение специальных штатов для обес-печения работы палат реанимации и интенсивной терапии, а также открытие экспресс-лабораторий в составе отделений анестезиологии и реанимации, имеющих палаты интенсивной терапии. Дальнейшее развитие получила подго-

   
    

   товка кадров. В крупных медицинских институтах курсы для доцентов были ре-организованы в самостоятельные кафедры анестезиологии и реаниматологии. В специальном приказе министра здравоохранения СССР «Об организации ка-федр анестезиологии и реаниматологии в медицинских институтах страны» № 969 от 6 декабря 1973 г. было предусмотрено поэтапное (в течение 1974—1976 гг.) открытие кафедр во всех медицинских институтах. К сожалению, в указан-ные сроки выполнить приказ в полной мере не удалось в силу ряда причин (от-сутствие высококвалифицированных научно-педагогических кадров анестезио-логов-реаниматологов, непонимание руководителями институтов важности и перспективности новой специальности, упорное сопротивление определенной группы влиятельных хирургов передать преподавание анестезиологии специа-листам II т.д.). Тем не менее к началу 80-х годов в стране функционировало бо-лее 70 самостоятельных кафедр и курсов для доцентов по анестезиологии и реа-ниматологии. Количество докторов медицинских наук превысило 100, а канди-датов медицинских наук 700.

   Существенно улучшилось положение в сельских регионах, во многих районных больницах были организованы отделения или группы анестезиологии и реанимации. Количество операций с участием анестезиологов-реаниматологов возросло до 50—60%, в крупных больницах — до 70—80%, в клиниках и науч-но-исследовательских институтах — до 90—95%. Методы современной анесте-зиологии получили распространение в акушерстве, педиатрии, стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторных учреждениях.

   Оснащение кафедр, научно-исследовательских институтов, крупных больниц манекенами и другими специальными техническими средствами по-зволило обучить организованные коллективы и группы населения первичным методам реанимации. Этому способствовали выступления специалистов по те-левидению и радио, показ учебных фильмов, лекции и т.д.

   Необходимость совершенствования реанимационной помощи населению была отмечена в приказе министра здравоохранения СССР «О дальнейшем со-вершенствовании реанимационной помощи населению» № 488 от 29 декабря 1975 г. Новое положение предусматривало в городах с населением 500000 чело-век и выше организацию в составе крупных многопрофильных больниц отделе-ний (центров) реанимации и интенсивной терапии. В обязанности этих центров входило оказание реанимационной помощи населению определенных террито-риальных регионов.

   В настоящее время анестезиологическая и реаниматологическая служба страны стала полноправным структурным подразделением практического здра-воохранения. Ее ведущее положение в структуре лечебно-профилактического учреждения объясняется широкой сферой использования в различных подраз-делениях больницы, т.е. мультидисциплинарным характером специальности. Это было подтверждено правительственными нормативными положениями, со-гласно которым сотрудникам отделений анестезиологии и реанимации был пре-

   
    

   доставлен ряд существенных льгот (увеличение отпуска с 24 до 30 дней, повы-шение заработной платы и др.).

   
    

2. Структура анестезиологической и реаниматологической службы

   
    

   В соответствии с приказом министра здравоохранения СССР «О даль-нейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населе-нию» № 841 от 11 июня 1986 г. служба анестезиологии и реаниматологии полу-чила дальнейшее развитие и распространение в лечебных учреждениях, где ее раньше не было. Изменился и статус службы. Сейчас ее организация не зависит от числа хирургических коек. В приказе отмечалось, что «отделение (группа) анестезиологии и реанимации организуется в составе лечебно-профилактического учреждения», т.е. анестезиологическая и реаниматологиче-ская служба становится полноправным структурным подразделением больницы. В зависимости от мощности лечебного учреждения служба анестезиоло-

   гии и реаниматологии организуется в следующих вариантах:

   1. Группа анестезиологии и реанимации. Это подразделение организу-ется в небольших больницах, имеющих по штату 1—2 должности анестезиоло-га-реаниматолога и соответственно 2—4 должности сестры-анестезиста.

   2. Отделение анестезиологии и реанимации. Организуется в больницах с большим коечным фондом, где по штатному расписанию полагается не менее 3 анестезиологов-реаниматологов и 6 сестер-анестезистов.

   3. Отделение анестезиологии и реанимации с палатами для реанима-ции и интенсивной терапии. В соответствии с приказом министра здравоохра-нения СССР № 841 сняты известные ограничения при развертывании коек для реанимации и интенсивной терапии в крупных больницах и одновременно уве-личено число лечебных учреждений меньшей мощности, в которых разрешено иметь такие койки. В частности, в областных (краевых, республиканских) боль-ницах палаты для реанимации и интенсивной терапии организуются независи-мо от коечной мощности учреждений. Существенно укрепилось и районное звено. В центральных районных больницах (ЦРБ) койки для реанимации и ин-тенсивной терапии разрешено развертывать при наличии 200 коек (а не 500, как ранее), из которых не менее 60 должны быть хирургического профиля (ранее 70—100).

      Существенные изменения внесены в организацию анестезиолого-реанимационной помощи детям. Отделения анестезиологии и реанимации с койками для реанимации и интенсивной терапии должны функционировать в детских больницах на 300 и более коек при наличии в больнице не менее 50 ко-ек хирургического профиля и, что особенно важно, «в одной из детских город-ских больниц меньшей мощности при наличии во всех детских больницах горо-да (городского административного района) не менее 250 коек». Это нововведе-ние позволяет решить проблему обеспечения небольших больниц квалифициро-

      
       

      ванной анестезиолого-реанимационной помощью и дает реальные основания для распространения этого положения на аналогичные лечебные учреждения для взрослых. В приказе министра здравоохранения СССР № 841 оговорено, что число коек для реанимации и интенсивной терапии «определяется Мини-стерством здравоохранения союзной республики в зависимости от потребности в них, наличия специально подготовленных кадров, помещений, необходимого оборудования и аппаратуры». Число коек не может превышать 15. Ограничение коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации в определенной степе-ни оправдано предыдущим опытом. В целом по стране доминируют отделения на 12 коек. Однако для крупных учреждений может понадобиться 18—21 койка. В связи с этим указание об организации отделения анестезиологии и реанима-ции с 15 койками малооправданно.

   4. Отделение реанимации и интенсивной терапии (центр реанима-ции). Организуется в городах с населением 500 000 человек и более в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах не менее 400). Количество реанимационных коек не должно превы-шать 25. За центрами реанимации закрепляется определенный регион, в преде-лах которого населению оказывается реанимационная помощь.

Существенные изменения претерпевали и штатные нормативы. По срав-нению с приказом министра здравоохранения СССР «Об улучшении анестезио-лого-реанимационной службы в стране» № 605 от 19 августа 1969 г. 1 долж-ность анестезиолога устанавливается не на 100, а на 75 коек хирургического профиля. Пересмотрены нагрузки и в детской хирургии, где 1 анестезиолог-реаниматолог обеспечивает работу 40 хирургических коек. Одновременно уве-личена нагрузка на анестезиологов, работающих в отоларингологических и оф-тальмологических отделениях для взрослых, в связи с тем, что количество опе-раций с участием анестезиолога не превышает 25%. Между тем в аналогичных детских отделениях, где большинство операций проводится под общей анесте-зией, 1 должность анестезиолога выделяется на 50 коек (в стационаре для взрослых соответственно 1 на 200). При наличии в больнице или родильном до-ме 75 коек хирургического профиля, а в ЦРБ и онкологическом диспансере — 50 коек устанавливается не менее 1 должности анестезиолога-реаниматолога.

Обеспечение круглосуточных дежурств улучшилось за счет дополнитель-ного выделения 3,75 врачебной должности в больницах, имеющих не менее 200 коек хирургического профиля для взрослых и 150 коек для детей. До 1 кругло-суточного поста увеличены штаты анестезиологов и реаниматологон в родиль-ных домах на 130 и более коек, в онкологических диспансерах на 250—375 ко-ек, в инфекционных больницах на 400 и более коек или в одной из инфекцион-ных больниц с количеством коек более 200 при наличии в городе двух и более инфекционных больниц с числом коек в них суммарно не менее 400. Штаты для круглосуточного дежурства выделены также в одной из детских инфекционных больниц города на 100 и более коек и в одной из небольших городских или дет-

ских городских больниц, в которых, согласно положению, не организуются круглосуточные дежурства, но имеется детское инфекционное отделение (при наличии в городе суммарно не менее 150 детских инфекционных коек).

Без изменений по сравнению с предыдущим приказом остались врачеб-ные штаты палат реанимации и интенсивной терапии. Выделяется 1 круглосу-точный пост анестезиолога-реаниматолога и 3 должности врача-лаборанта для обеспечения 6—11 коек, а также дополнительно 3 должности анестезиолога и реаниматолога и соответственно 1 круглосуточный пост врача-лаборанта для отделений с 12—15 койками.

Должности заведующего отделением устанавливаются в зависимости от числа должностей анестезиологов и реаниматологов в отделении: при 3—7 — вместо 1 должности, при 8—12 — вместо 0,5 должности, при более чем 12 — сверх положенного числа должностей (при наличии в составе отделения палат реанимации и интенсивной терапии).

Определенные изменения внесены и в штатное расписание сестер-анестезистов. В больницах, где имеются койки для реанимации и интенсивной терапии и дополнительный штат сестер из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки, выделяются не 1, а 1,5 должности сестры-анестезиста на каждую долж-ность анестезиолога-реаниматолога. В тех же учреждениях, где отделения ане-стезиологии-реанимации не имеют коек для реанимации и интенсивной тера-пии, устанавливаются 2 должности сестры-анестезиста на каждую должность анестезиолога и реаниматолога. В больницах, имеющих ожоговое отделение, дополнительно выделяются 0,5 ставки сестры-анестезиста. В каждом отделении устанавливается должность старшей медицинской сестры.

Для обеспечения экспресс-анализов выделяются должности фельдшеров-лаборантов (лаборантов) из расчета 1 круглосуточный пост на 6—15 коек.

В случае отсутствия в отделении коек для реанимации должность старшей медицинской сестры устанавливается вместо 1 должности сестры-анестезиста.

Должности младших медицинских сестер устанавливаются при наличии палат реанимации и интенсивной терапии из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек. В этих же отделениях, имеющих палаты, вводится должность сестры-хозяйки.

Отделения (группы) анестезиологии и реанимации и отделения реанима-ции и интенсивной терапии должны иметь в своем составе: 1) анестезиологиче-ские (наркозные) комнаты в операционном блоке, оборудованные наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, обеспеченные соот-ветствующими медикаментами, инфузионными растворами, шприцами, эндот-рахеальными трубками, системами для переливания крови и жидкостей, ларин-госкопами и т.д. Необходимое количество указанных приборов во время анесте-зии перемещают в операционный зал; 2) палаты для реанимации и интенсивной терапии, оснащенные соответствующим оборудованием; 3) помещения для пер-сонала; 4) помещения для хранения аппаратуры, инфузионных растворов, кро-

ви, медикаментов и пр.; 5) лабораторию экспресс-анализов для определения ки-слотно-основного состояния (КОС), содержания электролитов, газов крови, ге-матокритов и др.

Основными задачами отделения (группы) анестезиологии и реанима-ции являются: 1) подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах; 2) восстановление и поддержание нарушенных функций жизненно важных органов вследствие за-болевания, травмы, оперативного вмешательства, отравления, утопления и др.;

3) обучение персонала медицинских учреждений методам сердечно-легочно-мозговой реанимации.

В дополнение к п. 2 и 3 в задачу отделений реанимации и интенсивной те-рапии (центров реанимации) входит обучение медицинского персонала службы скорой медицинской помощи современным методам реанимации и интенсивной терапии. В их функции входят также оказание реанимационной помощи населе-нию курируемого региона и обучение организованных контингентов (рабочие, служащие, учащиеся) практическим навыкам реанимации.

Изложенные задачи предусматривают выполнение персоналом отделения (группы) анестезиологии и реаниматологии следующих функций: 1) выбор оп-тимального метода анестезии, проведение премедикации и анестезии при опе-рациях, родах, диагностических и лечебных манипуляциях; 2) контроль и кор-рекция функций жизненно важных органов и систем во время анестезии (в опе-рационной, манипуляционной) и в отделении интенсивной терапии; 3) проведе-ние реанимации и интенсивной терапии больным в послеоперационных палатах в случае отсутствия палат реанимации и интенсивной терапии; 4) оказание реа-нимационной помощи больным в других отделениях стационара; 5) отбор боль-ных, подлежащих лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии, и перевод их в соответствующие отделения стационара после стабилизации функций жизненно важных органов (заведующие профильными отделениями обязаны обеспечить их немедленный прием); 6) ведение утвержденной Мини-стерством здравоохранения документации, повышение квалификации персона-ла, организация конференций, консультаций врачей других отделений стацио-нара, обучение методам реанимации и др.

Следует подчеркнуть, что койки палат реанимации и интенсивной тера-пии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение ос-новного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы.

Руководители отделения анестезиологии и реанимации, а также отделения реанимации и интенсивной терапии подчиняются главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части.

При наличии в составе отделения анестезиологии и реанимации палат ин-тенсивной терапии необходимы дополнительные помещения для лечебной и диагностической аппаратуры, экспресс-лаборатории, изоляторы, реанимацион-ный зал и др.

В своей работе анестезиолого-реанимационная служба использует другие диагностические и лечебные подразделения больницы. Отделения областной (краевой, республиканской) больницы являются консультативным и организа-ционно-методическим центром по анестезиологии и реанимации соответст-вующего территориального региона.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется тремя путя-ми: 1) специализацией и усовершенствованием на рабочих местах в отделениях анестезиологии и реанимации научно-исследовательских институтов, клиник, крупных больниц; 2) специализацией и усовершенствованием в институтах усо-вершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации при кафед-рах анестезиологии и реаниматологии; 3) обучением в клинической ординатуре и аспирантуре. Следует подчеркнуть, что этому предшествует годичное обуче-ние в интернатуре, а в ряде регионов и в субординатуре.

Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в России и других странах свидетельствует о том, что для специализации необходимо как мини-мум двухлетнее обучение. Во многих европейских странах подготовка специа-листа анестезиолога-реаниматолога занимает 3-4 года.

Анестезиолог-реаниматолог, согласно действующим положениям, обес-печивает безопасность больного на всех этапах анестезиологического пособия. В его обязанности входят подготовка больного к анестезии, выбор оптимальных способов премедикации и анестезии, ведение больного непосредственно после наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде. Для обеспечения адекват-ности газообмена, гемодинамики и других функций жизненно важных органов анестезиолог-реаниматолог должен использовать различные варианты медика-ментозного и аппаратного воздействия, включая временное протезирование на-рушенных функций с помощью соответствующих технических средств и прие-мов. Современный анестезиолог обязан владеть всеми методами пункции и ка-тетеризации центральных вен и периферических артерий. Кроме общей анесте-зии, он должен квалифицированно выполнять эпидуральную и спинномозговую анестезию, различные варианты регионарной анестезии.

В обязанности анестезиолога-реаниматолога входит также систематиче-ская работа по повышению квалификации среднего медицинского персонала и качественное ведение медицинской документации. Один раз в 3 года врач имеет право повышать свою квалификацию.

Подготовка среднего медицинского персонала для работы в отделениях (группах) анестезиологии и реанимации проводится в соответствующих отделе-ниях медицинских училищ или на рабочем месте в больницах. В своей работе средний медицинский персонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому они обязаны следить за чистотой, ис-правностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь на анестезиоло-гическом столике набор необходимых медикаментов и средств для проведения

анестезии, инфузионные растворы, одноразовые системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы с иглами, сосудистые катетеры, зонды и т.д. В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет соответствую-щую медицинскую документацию.

Сестра-анестезист имеет право проводить общую анестезию под контро-лем анестезиолога-реаниматолога при условии, что ответственность несет врач. Она может также повышать квалификацию на курсах усовершенствования один раз в 3 года, принимать участие в научно-практических конференциях. Важным аспектом работы анестезиологической и реаниматологической службы является ведение соответствующей документации. К сожалению, нет единой формы спе-циального документа — анестезиологической карты. Различные учреждения используют карты, отличающиеся друг от друга как по форме, так и по набору фиксируемых параметров. В единичных клиниках (например, в НЦХ РАМН) существуют анестезиологические карты, заполняемые автоматически с помо-щью компьютерных систем. Такое же положение имеется и в отношении «реа-нимационных карт» или «карт интенсивной терапии». Аналогичная картина на-блюдается и за рубежом с той лишь разницей, что многообразие карт мало влияет на качество отчетности и научных разработок, поскольку в больницах любого ранга широко внедрена компьютеризация. Вероятно, в ближайшем бу-дущем эта проблема будет решена в рамках программы широкой компьютери-зации страны.

Анестезиологическая карта должна заполняться в двух экземплярах. Пер-вый экземпляр, подписанный анестезиологом, вкладывается в историю болезни, второй — хранится в отделении анестезиологии-реанимации.

Кроме того, анестезиолог обязан записать в историю болезни анестезио-логическую концепцию, которая должна содержать оценку состояния больного и риска анестезии, обоснование выбора метода анестезии и соответствующие медикаментозные назначения.

Начавшаяся перестройка здравоохранения в стране внесет радикальные изменения во все отрасли клинической медицины, в том числе в анестезиоло-гию и реаниматологию. Расширение прав республиканских министерств, обл-, край-и горздравотделов позволит более рационально маневрировать штатами, изменять их в зависимости от конкретных потребностей каждого учреждения. Это позволит ликвидировать порочный круг, когда оправданные в масштабах страны ограничительные меры, например в штатном расписании, становятся тормозом для развития анестезиологии и реаниматологии в отдельных лечеб-ных учреждениях. Децентрализация и индивидуальный подход к каждому ле-чебному учреждению на фоне экономически обоснованных централизованных положений и регламентации — таким мы представляем себе ближайшее буду-щее здравоохранения, в том числе анестезиологии и реаниматологии.

содержание   ..  1  2  3   ..