содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Глава 4

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ В РАБОТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе опера-ционных, на здоровье персонала при длительном воздействии

   
    

   Еще на заре становления практической анестезиологии возникали пред-положения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и ме-дицинских сестер, работающих в операционных. В конце прошлого столетия хирурги отмечали быструю утомляемость, головную боль, тошноту, снижение работоспособности при операциях с применением эфира и хлороформа. Еди-ничные попытки привлечь внимание к профессиональным вредностям анесте-зиологов были сделаны позже [Wertham H., 1949; Dyfverman A., Siovall J., 1962]

   . Однако авторы не смогли представить обоснованных аргументов и каких-либо рекомендаций.

   С полным основанием можно считать, что по существу вопрос о профес-сиональной вредности в работе анестезиологов впервые в мире был поднят в нашей стране. В приказе министра здравоохранения СССР «О мерах по даль-нейшему развитию анестезиологии в СССР» № 287 от 14 апреля 1966 г. наряду с улучшением анестезиологической службы предполагалось «... организовать изучение труда, техники безопасности и профессиональной вредности врачей-анестезиологов».

   Согласно этому приказу, были предприняты целенаправленные исследо-вания трудовой деятельности и здоровья врачей и среднего медицинского пер-сонала анестезиологических отделений. На основании комплексной оценки профессионально-производственных факторов и результатов анкетирования было показано, что условия труда могут вызывать у анестезиологов нарушения здоровья и детородной функции [Вайсман А.И., 1967]. Врачам и медицинским сестрам анестезиологической службы СССР был предоставлен ряд льгот (уве-личение отпуска, ежедневное снабжение молоком, повышение заработной пла-ты).

   Результаты исследований советских ученых вызвали определенную тре-вогу и привлекли внимание анестезиологов к этой проблеме. Выводы их полу-чили убедительное подтверждение в многочисленных эпидемиологических и других исследованиях в странах Европы и Америки.

   Неблагоприятные воздействия условий труда анестезиологов на здоровье можно разделить на непосредственные и отдаленные. К первым относятся по-вышенная утомляемость, головная боль, нарушения психической и физической активности, сонливость в период проведения анестезии. К числу вторых отно-сятся хронические заболевания органов кровообращения и пищеварения, нерв-

   
    

   ной системы, нарушения иммунных механизмов, аллергические проявления и, что особенно опасно, нарушения репродуктивной функции.

   Установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала опе-рационных приблизительно в 1,5 раза выше, чем у представительниц других медицинских профессий; повышен также риск по отклонениям от нормы у де-тей [Cohen Е., 1980; Corhett Т. et al., 1981; Spence A., 1987, и др.]. Нарушения детородной функции возможны и у мужчин-анестезиологов. Остается откры-тым вопрос о потенциальной канцерогенной опасности для персонала операци-онных.

   Профессиональной деятельности анестезиологов присущи такие неблаго-приятные факторы, как длительное воздействие ингаляционных анестетиков, повышенная физическая и эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, влия-ние ионизирующей радиации, средств очистки и стерилизации аппаратуры, ко-лебания температуры и влажности воздуха и др.

   Одним из основных этиологических факторов, вызывающих нарушения здоровья, является хроническое воздействие остаточных концентраций летучих анестетиков в воздухе операционных. Результаты экспериментальных исследо-ваний доказывают способность ингаляционных анестетиков в наркотических и субнаркотических концентрациях при длительном воздействии давать терато-генные, эмбриотоксические и другие эффекты [Smith В., 1974; Casali R. et al., 1981; Viere E., 1983; Lind R. et al., 1987].

   Важнейшую роль хронического влияния ингаляционных анестетиков под-тверждают результаты изучения состояния здоровья стоматологов, работающих в условиях применения для общей анестезии фторотана и закиси азота. Обсле-дование, проведенное Е. Cohen (1980), позволило исключить все вредности, свойственные трудовой деятельности анестезиологов, за исключением хрониче-ского воздействия ингаляционных анестетиков. Выявленные в этих условиях нарушения здоровья и репродуктивной функции у стоматологов в качественном и количественном отношении оказались совершенно идентичными тем, которые были установлены этими же авторами у группы анестезиологов в 1974 г.

   Исследования, проведенные на добровольцах, показали, что только при-сутствие остаточных концентраций летучих анестетиков во вдыхаемом воздухе без воздействия других факторов вызывает заметные изменения в ЦНС: значи-тельное снижение двигательной реакции, ориентации, способности концентри-ровать внимание, появление сонливости и др. [Bruce D., Bach M., 1976].

   Несмотря на многочисленные доказательства повреждающего влияния следов ингаляционных анестетиков на организм контактирующего с ними пер-сонала, механизмы, лежащие в основе этого явления, изучены недостаточно. Основными причинами тератогенного и эмбриотоксического влияния ингаля-ционных анестетиков могут быть их токсическое воздействие и гибель некото-рых групп клеток за счет активизации лизосомных систем, угнетение клеточно-го митоза, внутриклеточных метаболических процессов и, наконец, поврежде-

   
    

   ние генетического материала [Usubiago L., Smith В., 1970].

   В ВНЦХ АМН СССР совместно с Институтом медицинской генетики АМН СССР проведено специальное цитогенетическое исследование, посвящен-ное выяснению мутагенного действия ингаляционных анестетиков путем анали-за числа хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической кро-ви человека in vivo и in vitro [Бунятян А.А. и др., 1979; Шмырин М.М. и др., 1982] .

   В результате установлено, что частота хромосомных аберраций в лимфо-цитах у анестезиологов в 1,7 раза выше уровня спонтанных мутаций и в 2,6 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе терапевтов, не кон-тактирующих с анестетиками (р<0,001). Повышение частоты хромосомных аберраций происходит за счет одиночных и парных фрагментов.

   Экспериментальное изучение цитогенетической активности фторотана и пентрана на культуре лимфоцитов здоровых доноров позволило подтвердить, что оба анестетика в тех концентрациях, в которых они содержатся в крови ане-стезиологов, индуцируют повышенный уровень хромосомных аберраций, по морфологии идентичных изменениям, обнаруженным in vivo.

   В целом на основании результатов комплексных цитогенетических иссле-дований с учетом эпидемиологических данных можно считать, что повреждение хромосомного аппарата соматических клеток человека обусловливает один из механизмов отдаленных последствий воздействия ингаляционных анестетиков на организм, проявляющихся эмбриотоксическими, тератогенными и другими нарушениями.

   Не исключены и другие механизмы. Показано, что в основе нарушения иммунных процессов у анестезиологов могут лежать изменения в Т-системе лимфоцитов [Можаев Г.А., Закоржский Л.Б., 1982; Cattaneo A. et al., 1985; Shinde V. et al., 1986].

   Получены также данные относительно механизма возможного развития лейкопении при длительном воздействии закиси азота [Brodsky J., 1984; Schil-ling R., 1986; Nunn J., 1987]. Оказалось, что она не является инертным вещест-вом, как считали раньше. При хронической экспозиции закиси азота окисление витамина B12 в неактивную форму может способствовать мегалобластическим изменениям в костном мозге. Для предупреждения отрицательного влияния ин-галяционных анестетиков на здоровье персонала необходимы профилактиче-ские мероприятия, направленные в первую очередь на обеспечение чистоты воздушной среды операционных.

   
    

2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляци-онными анестетиками

   
    

   Проведение общей анестезии с использованием ингаляционных анестети-

   
    

   ков неизбежно сопровождается поступлением их в окружающую среду. В 1967 Г.А.И. Вайсман установил, что концентрация эфира в зоне дыхания анестезио-лога и хирурга составляет соответственно 3300 и 900 мг/м2. По данным Р.Д. Га-бовича и Е.П. Кречковского (1976), содержание паров фторотана в воздухе опе-рационных некоторых клиник Киева варьировало от 14 до 340 мг/м3 а эфира — от 200 до 800 мг/м3. Хроматографические исследования воздуха операционных московских лечебных учреждений различного типа, проведенные в последние годы, показали, что содержание фторотана достигает 89,9 ± 9,8 мг/м3 [Кожевни-ков В.А., 1982; Трекова Н.А. и др., 1983].

   Значительную долю загрязнения воздуха составляет закись азота: содер-жание ее в зоне дыхания анестезиологов колеблется от 1909,7 ± 29,7 до 2674,2

   ±211,4 мг/м3.

   Выявленные уровни загрязнения воздуха соответствовали состоянию воз-душной среды операционных в других странах. Даже в хорошо оборудованных операционных Англии, США, Италии, Канады без специальных средств защиты в воздухе обнаруживалось 5—10 ppm1 фторотана и 400—1000 ppm закиси азота. Содержание последней в воздухе стоматологических кабинетов составляло 3000 ррm и выше [Davenport Н., 1980; Pietrapaoli P. et al., 1984; Alien W., 1985; Neid-hardt A. et al., 1986].

   
    

   

   1 ррm часть анестетика на 1000 000 частей воздуха. Коэффициент пересчета ко-личества анестетика, выраженного в ррm, в миллиграммы на кубический метр для фторотана 8,6, для закиси азота 1,9, для эфира 3,4 (Вредные вещества в промышленности Пот. ред II Н Лазарева Л., 1971)

   
    

   Значительное накопление ингаляционных анестетиков в окружающем воздухе приводит к поглощению их организмом контактирующих. На это ука-зывает высокое содержание анестетиков в воздухе, выдыхаемом анестезиолога-ми, хирургами и операционными медицинскими сестрами, а также в крови ане-стезиологов [Вайсман А.И., 1967; Рябов Г.А. и др., 1978; Kraper J. et al., 1980; Stimmesse R. et al., 1986]. Эти данные с учетом длительности сохранения инга-ляционных анестетиков в организме врачей и медицинских сестер свидетельст-вуют о том, что весь персонал операционных подвергается хроническому воз-действию относительно высоких концентраций одного или нескольких летучих анестетиков.

   Факторы, от которых зависит количество поступающей в воздух газонар-котической смеси, условно делятся на две группы. Появление факторов первой группы обусловлено самой техникой ингаляционной анестезии. К ним относят-ся способ подачи анестетика (масочный или эндотрахеальный), контур дыхания и объем газотока, содержание анестетика в ингалируемой смеси, подача анесте-тика в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), длитель-ность анестезии.

   
    

   Масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко уве-личивают количество ингаляционных анестетиков в воздухе. Выявлена линей-ная зависимость содержания фторотана от его массовой доли в дыхательной смеси и объема газотока. Длительность проведения ингаляционного наркоза также способствует увеличению концентрации анестетиков в воздухе. Во время общей анестезии, проводимой эндотрахеальным способом, наибольшее поступ-ление наркотических паров и газов в воздух происходит через клапан сброса, а после окончания операции основным источником их является больной, выды-хающий газонаркотическую смесь.

   Вторая группа факторов связана с нарушениями техники анестезии и экс-плуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и оборудования. К ним в первую очередь следует отнести утечку газонаркотической смеси из-за отсутствия над-лежащей герметичности на линиях высокого и низкого давления (в местах при-соединения редукторов, коннекторов, шлангов, клапанов, дыхательного мешка и др.).

   Неплотное прилегание маски, использование у взрослых пациентов инту-бационных трубок без манжет, преждевременное включение дозиметров, не-правильная проверка наличия анестетика в баллонах и других емкостях, разли-вание анестетика также увеличивают сброс его в воздух.

   Распределение анестетика происходит по всей операционной, но макси-мальная концентрация его обнаруживается в зоне дыхания анестезиолога в силу наиболее близкого расположения к источникам поступления в воздух газонар-котической смеси.

   На основании экспериментальных исследований в условиях, моделирую-щих проведение ингаляционной анестезии, и реальных наблюдений с учетом перечисленных выше факторов разработана формула для расчета предполагае-мой концентрации анестетика в зоне дыхания членов операционной бригады [Кириллов В.Ф. и др., 1980]:

   C = а (XX + В) •е/(d•n),

   где С — ожидаемая концентрация анестетика, мг/м3, а — коэффициент, характе-ризующий способ анестезии; X — расход дыхательной смеси, л/мин; К — ко-эффициент пропорциональности, мг•мин/м3; В — поправочный коэффициент; е

   — поправка на рабочее место; d — поправка на наличие искусственной венти-ляции помещения; п — кратность воздухообмена в операционной. В табл. 4.1 и

   4.2 представлены значения поправочных коэффициентов для расчета одержания фторотана.

   
    

   Таблица 4.1. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от дыхательного контура и массовой доли ане-стетика

   Схема дыхательного контура

   Содержание фторотана в дыхательной смеси, об %

   Значение коэффициентов

   
    

   		К	В
   Полуоткрытая	0,5	8	148
   	1,0	12,5	125
   Полузакрытая	1,5	30	48
   	0,75	25	5
   	1,5	28	125

   
    

   Таблица 4.2. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от способа анестезии и рабочего места

   
    

   Способ анестезии	Значение коэффициента
   	а	ei	е2	еэ	d
   Эндотрахеальный	1	1	0,5	0,7—0,8	0,5
   Масочный	1,5	1	0,5	0,7—0,8	0,5

   Примечание 61,62,63 — коэффициенты для рабочего места анестезиолога, опе-рационной медицинской сестры и хирурга

   
    

   Расчетный метод прогноза содержания фторотана в зоне дыхания членов операционной бригады можно ипользовать при гигиенической характеристике конкретных условий проведения общей анестезии с точностью определения до 15%. Формулу можно применять и для прогнозирования содержания в воздухе операционных других ингаляционных анестетиков при условии определения для них соответствующих коэффициентов.

   
    

3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляцион-ными анестетиками

   
    

   В настоящее время нет достаточно объективных и убедительных данных относительно абсолютного безопасного уровня содержания ингаляционных анестетиков в воздухе. Определенным ориентиром могут служить их предельно допустимые концентрации (ПДК) для производственных помещений. В нашей

   
    

   стране ПДК эфира составляет 300 мг/м3, фторотана — 20 мг/м3. Рекомендации Национального института профессиональной безопасности и здоровья США ог-раничивают содержание закиси азота в пределах 25 ррm, а фторотана 0,5— 2 ррm. Установлению этих уровней способствовали не доказательства их полной безвредности, а следующие два фактора. Во-первых, при 4-часовой экспозиции таких концентраций анестетиков у добровольцев не выявлено нарушения пси-хологических тестов [Bruce D., Bach M., 1976], а во-вторых, такое уменьшение содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операционных может быть достигнуто.

   Общеобменная вентиляция. Установлено, что 10—15-кратный обмен воздуха в операционной в час снижает содержание фторотана на 75% [Mehta S. et al., 1975].

   Дальнейшее увеличение воздухообмена должно способствовать росту эффективности очищения воздуха. Однако одновременно это может нарушать микроклимат помещения, что в холодное время года ведет к переохлаждению и простудным заболеваниям персонала. Согласно санитарно-гигиеническим тре-бованиям строгое соблюдение нормативов микроклимата операционных блоков (температура 20—22°С, относительная влажность 50—60°С) является важным условием нормальной работы [Капцов В.А. и др., 1984]. В связи с этим наряду со сторонниками высокой мощности механической вентиляции некоторые авто-ры рекомендуют лишь 10—15-кратный обмен воздуха [Губернский Ю.Д., 1976; Cataneo A. et al., 1985, и др.]. Высокие режимы воздухообмена допустимы лишь в условиях кондиционирования.

   Помимо кратности воздухообмена, для эффективности работы вентиля-ции имеет значение и тип движения воздуха. При турбулентном потоке воздух в операционной очищается меньше, чем при потоке в одном направлении. Имеет значение правильное соотношение объемов приточного и вытяжного воздуха: должен преобладать приток. В противном случае в операционную будет посту-пать воздух из соседних помещений.

   При строительстве новых и реконструкции действующих лечебных учре-ждений в операционных блоках должны быть предусмотрены приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением и кондиционирование воз-духа.

   Закрытый контур с малым газотоком. С целью оздоровления воздуш-ной среды операционных лечебных учреждений, далеко не всегда оснащенных принудительной вентиляцией, следует использовать дополнительные профи-лактические средства. Они должны быть направлены на устранение тех причин, которые вызывают загрязнение воздуха, особенно на рабочем месте анестезио-лога.

   Исходя из зависимости содержания ингаляционных анестетиков от при-меняемого контура дыхания, некоторые авторы считают эффективным средст-вом защиты использование закрытых контуров с малым газотоком [Дарбинян

   
    

   Т.М. и др., 1986; Bushman J. et al., 1977, и др.]. Однако этот способ не всегда приемлем, и его может применять только опытный анестезиолог.

   Более целесообразно применение специальных устройств для отведения выдыхаемой больными газонаркотической смеси от аппаратов ИВЛ и ингаля-ционного наркоза за пределы операционных или предупреждения поступления ее в воздушную среду.

   Поглотительные фильтры. Такие фильтры способны адсорбировать не-которые летучие анестетики с помощью активированного угля. Первоначально его использовали для улавливания паров эфира, затем фторотана, метоксифлу-рана, трихлорэтилена. За рубежом практическое применение получили поглоти-тельные фильтры фирмы «Dreger» (ФРГ) и др.

   В 1979 г. во ВНИИ медицинского приборостроения разработаны отечест-венные фильтры-поглотители ФНВ-01 [Трушин А.И., Радаев А.В., 1979]. В ка-честве адсорбента в них также использован активированный уголь, помещен-ный в металлическую коробку. Фильтр присоединяется горловиной через рези-новый шланг к патрубку сброса аппарата ингаляционного наркоза. Его можно присоединить через штуцер к патрубку выхода аппаратов ИВЛ РО-5 и РО-6. Клапан сброса при этом закрывается, газоток поддерживается равным вентиля-ции. Применение фильтра не создает дополнительных трудностей в проведении ИВЛ. Подключение его практически не меняет сопротивления в дыхательном контуре.

   Поглощающая способность фильтра ФНВ-01 может сохраняться до 5 ч [Колюцкая О.Д. и др., 1979]. Согласно хроматографическим исследованиям ис-пользование фильтра ФНВ-01 обеспечивает полное поглощение фторотана в те-чение 2,5—3 ч, после чего его адсорбирующая способность падает. Для увели-чения времени защитного действия допускается последовательное соединение двух фильтров посредством резиновой манжеты. Значительное количество во-дяных паров в выдыхаемом воздухе снижает адсорбирующую способность и срок действия поглотителя. Поддержанию защитных свойств фильтров способ-ствует хранение их в сухом помещении.

   Налаженный в стране серийный выпуск фильтров обеспечил внедрение этого способа защиты медицинского персонала от хронического воздействия фторотана и некоторых других анестетиков. Однако неспособность поглощать газовые анестетики и закись азота — наиболее распространенный анестетик не только в операционных, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ограничивает возможность использования этого метода профилактики.

   Системы отведения. Более универсальным способом уменьшения за-грязнения воздуха операционных является применение специальных устройств для отведения газонаркотической смеси за пределы операционной. Реализация его осуществляется в виде различных систем отведения кустарного или про-мышленного производства, получивших широкое распространение за рубежом основными элементами таких систем являются специальное устройство для

   
    

   сбора от аппарата выдыхаемой больным газонаркотической смеси или модифи-цированный клапан сброса, соединительные шланги или трубки для отведения собранных газов, иногда дополнительное устройство для выведения анестети-ков наружу [Трекова Н.А., Кожевников В.А., 1979].

   Для сбора газонаркотической смеси можно использовать резиновый бал-лон, пластмассовый цилиндр, широкую трубку и другие средства, которые ук-репляют над клапаном сброса наркозно-дыхательного аппарата. Весьма эффек-тивна замена стандартного клапана сброса модифицированным, который позво-ляет при помощи выходного патрубка с одним большим отверстием легко со-брать выдыхаемый воздух в отводящие шланги. Многие модификации клапанов сброса выпускаются серийно различными фирмами. Собранную газонаркотиче-скую смесь можно отводить от аппарата к полу, вентиляционным решеткам, ва-куумному отсосу, отверстиям в окне или стене или через специальные устрой-ства на крышу здания.

   Системы удаления могут быть пассивными, когда работу по удалению га-зов от наркозного аппарата выполняет пациент, и активными, в которых ис-пользуется отсос или специальное устройство.

   Из пассивных способов отведения газонаркотической смеси, не требую-щих реконструктивных переделок в операционных различных лечебных учреж-дений, можно рекомендовать отведение газонаркотической смеси с помощью шлангов. Для его осуществления достаточно иметь несколько гофрированных шлангов (количество их зависит от площади операционных), соединенных меж-ду собой металлическими переходниками и подключенных к собирающему уст-ройству над клапаном сброса или к патрубку выдоха аппарата. При втором ва-рианте подключения клапан сброса закрывается; газоток должен быть равен объему вентиляции. Противоположные концы шлангов должны располагаться как можно дальше от наркозного аппарата или выводиться в предоперацион-ную.

   Необходимо иметь в виду, что диаметр шлангов, а также общая их длина могут увеличивать сопротивление на выдохе. Во избежание этого диаметр от-водящего шланга должен быть не менее 22—30 мм, а общая длина их не должна превышать 5—10 м. Следует также помнить о возможном бактериальном за-грязнении соединительных шлангов.

   Необходимо предусмотреть наличие сменных шлангов, а используемые подвергать очистке и стерилизации.

   На эффективность снижения количества ингаляционных анестетиков в воздушной среде этим способом в значительной степени влияет режим механи-ческой вентиляции помещения. При мощной нерециркуляционной искусствен-ной вентиляции загрязнение воздуха можно снизить на 50—90% [Krapez J. et al., 1980; Davenport D., 1980; Ericson H. et al., 1985]. В тех же случаях, когда объем вытяжного воздуха превышает объем приточного, эффективность очищения воздуха резко снижается.

   
    

   Определенным недостатком этого способа является неизбежное загрязне-ние предоперационной и других соседних помещений. Кроме того, при значи-тельном объеме помещения и возможности отведения газонаркотической смеси лишь к полу операционной концентрация анестетика уменьшается в основном в зоне дыхания анестезиолога, общая же загрязненность воздуха меняется мало. Для предупреждения этого газонаркотическую смесь с помощью шлангов мож-но подводить непосредственно к вентиляционным решеткам, отверстию в окне (рис. 4.1). При строительстве и реконструкции операционных блоков в системе вытяжной вентиляции или стене рекомендуется предусмотреть специальное устройство для присоединения отводящих шлангов. Большую роль играет рас-стояние от аппарата до места выведения газов наружу. Если оно значительно, то даже при достаточном диаметре соединительных трубок требуется определен-ное положительное давление со стороны больного для продвижения газонарко-тической смеси, особенно при высоком газотоке. Это ограничивает возмож-ность применения системы в детской анестезиологии.

   

   Рис. 4.1. Схема пассивного отведения газонаркотической смеси от аппарата ИВЛ

   1 к вентиляционным решеткам, 2 — к окну, 3 — к отверстию в стене, 4 — в предоперационную

   
    

   Более целесообразно использование системы очищения воздуха с актив-ным выведением анестетиков, собранных в наркозном аппарате. Для эжекции в таких случаях применяют специальные отсосы мощностью не более 20 л/мин или чаще вакуумную систему, которая служит для отсасывания из операцион-ной раны. Резиновый мешок-резервуар, в котором собирается газонаркотиче-ская смесь, с помощью переходника соединяется с концом отсасывающей труб-ки центрального вакуумного или отдельного отсоса. Степень разряжения регу-лируется таким образом, чтобы не создавалось высокое отрицательное давление и темп поступления газов в резервуарный мешок соответствовал узкому отвер-стию отсасывающей трубки. При нормальном функционировании резиновый

   мешок должен быть наполнен не более чем на 1/4 объема. Наиболее уязвимой

   
    

   частью этой системы с точки зрения безопасности для больного является воз-можная передача отрицательного (реже положительного) давления в дыхатель-ный контур. Предохранительным элементом служит Т-образная втулка для под-сасывания воздуха, вмонтированная в систему.

   Следует также иметь в виду, что при использовании общей вакуумной системы органические анестетики могут растворяться в смазочных маслах и оказывать коррозивное действие. Не исключена возможность кумуляции ане-стетических веществ и проявления их неблагоприятного действия на обслужи-вающий персонал. Наконец, не всегда удобно пользоваться вакуумным отсосом одновременно с хирургом. Преодолеть эти недостатки можно путем использо-вания специального отсоса для выведения газов наружу.

   Несмотря на указанные особенности и ограничения, способ позволяет снизить содержание любых ингаляционных анестетиков на 80—90% [Zateel N., Sihiila С., 1984; Azzapardi N., 1984; Mulot A. et al., 1987].

   Принимая во внимание высокую эффективность систем отведения даже и простом варианте, их следует шире применять в операционных, особенно если отсутствует искусственная вентиляция. Необходимо подчеркнуть, что во вновь разрабатываемых и выпускаемых отечественных аппаратах для ингаляционного наркоза, в частности в «Полинарконе-4», предусмотрено стандартное устройст-во для сбора и отведения газонаркотической смеси.

   Немаловажное значение при создании и эксплуатации этих устройств имеет обеспечение безопасности для больного. Дополнительные технические усложнения конструкции аппарата ИВЛ могут создавать условия как для повы-шения давления в дыхательных путях, так и для передачи отрицательного дав-ления в дыхательные пути больного. В наибольшей степени эти факторы потен-циально опасны в педиатрической практике.

   В связи с этим в США установлены твердые требования к технической характеристике систем отведения, которые допускают изменения положитель-ного давления в дыхательном контуре не более чем на 5 см вод. ст. при газотоке 75 л/мин, а отрицательного — в пределах 0,5 см вод. ст. [Asar J., 1981]. Для га-рантии безопасности необходимо наличие в системах предохранительных кла-панов. Желательно, чтобы коннекторы и шланги их отличались от используе-мых в аппаратах ИВЛ по диаметру, резервуарные мешки — по цвету и т.д. В настоящее время разрабатывается проект международного стандарта «Системы выведения анестезирующих газов», определяющий требования безопасности больного и предполагающий их дальнейшее совершенствование.

   Однако даже при условии оснащения наркозно-дыхательной аппаратуры системами отведения газонаркотической смеси и дальнейшего их совершенст-вования следует помнить, что состояние воздушной среды в операционной за-висит не только от их эффективности, но и от наличия других источников по-ступления летучих анестетиков в воздух.

   При проведении ингаляционной анестезии необходимо соблюдать опре-

   
    

   деленные правила: 1) применять эндотрахеальные трубки с манжетками, начи-нать подачу анестетика только после плотного укрепления маски на лице боль-ного или присоединения интубационной трубки к дыхательным шлангам, дольше сохранять ингаляцию кислородно-воздушной смеси перед экстубацией трахеи; 2) при показаниях использовать полузакрытый контур дыхания; 3) не подавать ингаляционные анестетики в оксигенатор с АИКа. С этой же целью при эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры следует добиваться герме-тичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, избегать проверки баллонов с закисью азота на наличие в них анестетика путем откры-вания вентиля, аккуратно заполнять испаритель жидким анестетиком и т.д.

   Пренебрежение этими правилами отрицательно сказывается на состоянии воздушной среды операционных. В частности, разливание нескольких милли-литров фторотана может свести на нет работу самой совершенной системы от-ведения. В связи с этим необходимо не разграничивать средства технической профилактики от систем выведения или поглотительных фильтров, а применять их в комбинации со средствами принудительной вентиляции.

   Значительное место в проблеме достижения чистоты воздушной среды операционной занимает организация контроля содержания анестетиков в ней. Хроматографический метод не отвечает этим целям ввиду длительности опре-деления и необходимости предварительного забора проб воздуха, в которых с течением времени количество анестетика снижается [Austin J. et al., 1981]. Более информативен мониторный контроль за содержанием анестетика с помощью инфракрасных анализаторов и дозиметров в реальном времени [Carlsson P. et al., 1981].

   Комплексное использование описанных средств защиты, соблюдение правил техники ингаляционной анестезии, эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и постоянный контроль за состоянием воздушной среды позволяют добиться очищения и оздоровления воздуха операционных.

   Это подтверждается результатами обследований операционных, прове-денных за рубежом [Wyrobek A. et al., 1981; Salo M. et al., 1984]. В тех клиниках, где операционные помещения имеют высокоэффективную искусственную вен-тиляцию, а наркозно-дыхательная аппаратура оснащена системами отведения, концентрации летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов, хирургов и операционных медицинских сестер не превышают допустимых. Количество случаев нарушения детородной функции у женского персонала этих операцион-ных практически не отличается от установленного среди медицинских работни-ков, не контактирующих с ингаляционными анестетиками.

   В плане радикального предупреждения неблагоприятного воздействия ин-галяционных анестетиков на персонал операционных наиболее перспективно внедрение альтернативных методов внутривенной общей анестезии, позволяю-щих полностью исключить применение ингаляционных анестетиков.

4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны

здоровья анестезиологов

Освещение вопросов улучшения условий труда анестезиологов и охраны их здоровья не будет полным, если не рассмотреть мероприятия, направленные на профилактику других неблагоприятных факторов, присущих труду анесте-зиологов. Они изложены в методических рекомендациях «Оптимизация условий труда и профилактика нарушений здоровья персонала операционных блоков, отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии, хирургии», утвержденных Министерством здравоохранения СССР 18 июля 1984.

Рекомендации разработаны на основании комплексных физиолого-гигиенических исследований, проведенных НИИ гигиены труда и профзаболе-ваний АМН СССР и ряда союзных республик. В них, в частности, подчеркива-ется, что работа сотрудников отделений анестезиологии-реанимации характери-зуется высоким нервно-эмоциональным напряжением, напряжением внимания, частым возникновением сложных ситуаций, требующих решения при дефиците времени, в ряде случаев работой в вынужденной позе. В этих отделениях произ-водственная нагрузка анестезиологов и сестер-анестезистов составляет в сред-нем 96% рабочего времени.

В течение недели нагрузка распределена неравномерно и в отдельные дни превышает названные цифры.

Температурно-влажностный режим в операционных не соответствует нормативным требованиям. В теплый период года в операционных с недоста-точной (или неработающей) вентиляцией температура воздуха на 4—7 °С, а от-носительная влажность воздуха на 15—20% превышает установленные гигие-нические нормативы; одновременно подвижность воздуха снижена в 2—5 раз.

Во многих случаях к проведению сложных диагностических манипуляций и оперативных вмешательств под рентгенологическим контролем привлекается персонал (хирурги, анестезиологи, реаниматологи и соответствующий средний медицинский персонал, не входящий в штат рентгенологического отделения). При этом возможно облучение их в дозах, близких к пределу, допустимому для рентгенологов.

Основные меры по предупреждению неблагоприятного влияния указан-ных профессионально-производственных факторов сводятся к следующему.

В операционных блоках больниц необходим постоянный контроль за со-стоянием воздушной среды и микроклиматических параметров.

С целью уменьшения нервно-эмоционального напряжения целесообразно для участия в операциях предусмотреть формирование бригад с учетом психо-логической совместимости.

В соответствии с «Отраслевыми правилами внутреннего трудового распо-рядка для работников учреждений, предприятий и организаций системы Мини-стерства здравоохранения СССР» недопустимо включение в хирургические бригады для выполнения плановых операций персонала после ночного дежур-

ства.

Операционные блоки должны быть обеспечены средствами малой меха-

низации (подъемники для приподнимания, перекладки и перевозки больных, тележки для перевозки больных, функциональные кровати и др.).

Чтобы предупредить утомление, целесообразно периодически (через 3— 3,5 ч работы) проводить физкультурные паузы, выполняя движения с большой амплитудой, активизирующие системы кровообращения и дыхания.

Для профилактики и снижения нервно-эмоционального напряжения сле-дует выделить комнату для психологической разгрузки, использовать методы аутогенной тренировки и психотерапевтических сеансов.

С целью профилактики заболеваний все поступающие на работу в отделе-ния анестезиологии и реанимации должны подвергаться предварительным, а врачи и средний медицинский персонал, работающий в отделениях, периодиче-ским (один раз в год) медицинским осмотрам в соответствии с приказом мини-стра здравоохранения СССР «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда» № 700 от 19 июня 1984 г.

Медицинскими противопоказаниями к работе в операционных блоках, от-делениях анестезиологии-реанимации являются:

1. органические заболевания ЦНС со стойкими выраженными наруше-ниями функции, в том числе эпилепсия;

2. шизофрения и другие эндогенные психозы;

3. наркомания, алкоголизм, токсикомания;

4. органические заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности II и III стадии;

5. бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональ-ными нарушениями дыхания вне приступов;

6. аллергические заболевания, в том числе заболевания кожи;

7. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обо-стрениями;

8. выраженные формы болезней крови и кроветворных органов;

9. заболевания зрительного нерва и сетчатки;

10. врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций;

11. болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции;

12. привычное невынашивание и антенатальное повреждение плода у женщин детородного возраста;

13. беременность (в отделениях анестезиологии со дня установления) и период лактации.

Трудоустраивать беременных необходимо в соответствии с «Рекоменда-циями по трудоустройству беременных женщин в учреждениях и организациях

системы Министерства здравоохранения СССР» № 08-13/9 от 28 июля 1982 г.

Контроль за состоянием микроклимата помещений, прохождением персо-налом обязательных медицинских осмотров и защитой его от рентгеновского излучения осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что реализация рекомендаций по улучшению условий труда анестезиологов наряду с внедрением специальных технических методов профилактики загрязнения воздуха операционных, несо-мненно, будет способствовать сохранению здоровья и профессиональной тру-доспособности медицинского персонала операционных блоков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бунятян А.А., Трекова Н.А., Журков В.С., Шмырин М.М. Частота хромо-сомных аберраций в лимфоцитах крови анестезиологов под влиянием ингаля-ционных анестетиков // Съезд анестезиологов-реаниматологов УССР, 3-й.: Ма-териалы.— Черновцы, 1979.— С. 361—363.

Найсман А.И. Условия труда в операционной и их влияние на здоровье анестезиологов // Экспер хир.— 1967.— № 3.— С. 44—49.

Габович Р.Д., Кречковский А.Е. К физиолого-гигиенической оценке оздо-ровления труда врачей хирургической специальности // Гиг. и сан.— 1976.— № 12.— С. 45—51.

Капцов В.А., Коротич Л.П., Благодарная О.А. и др. Условия труда и их влияние на здоровье персонала отделений реанимации, интенсивной терапии и анестезиологии // Анест. и реаниматол.— 1984.— № 2.— С. 3—3.

Кириллов В.Ф., Кожевников В.А., Благодарная О.А. и др. Расчетный метод прогноза содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операцион-ных//Гиг. труда.— 1980.—№ 11.— С. 34—38.

Колюцкая О.Д., Юревич В.М., Полонский А.Ю. Применение фильтра-поглотителя наркотизирующих веществ с целью профилактики загрязнения воздуха операционных // Новости мед. техники.— 1979.— № 5.— С. 38—39.

Можаев Г.А., Закоржский И.Б. Иммунная реактивность у анестезиологов

//Анест. и реаниматол.— 1982.— № 6.— С. 49—52.

Трекова Н.А., Кожевников В.А. Предупреждение загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками // Анест. и реаниматол.— 1979.—

№ 4.— С. 69—74.

Грекова Н.А., Кожевников В.А., Кириллов В.Ф. и др. Сравнительная оцен-ка содержания ингаляционных анестетиков и способы предупреждения загряз-нения ими воздуха операционных // Анест. и реаниматол.— 1983.—№ 1.—С. 23—27.

Трушин А.И., Радаев А.В. Поглощающий фильтр для аппаратов ингаляци-онного наркоза // Новости мед. техники.— 1979.—№ 5.— С. 36—38.

Шмырин М.М., Бунятян А.А., Трекова Н.А. и др. Изучение цитогенетиче-

ской активности фторотана и метоксифлурена в культуре лимфоцитов человека

// Анест. и реаниматол. 1982 -№ 1.—С. 16—19.

Alien W. Nitrous oxide in the surgery: poblution and scavenging. Brit. Dent. J

— 1985 — Vol 159 —P. 222-230.

Asar J. Anestetic gas spillage and scavanging//Int. Anesth. Clin.— 1981.—Vol 19 N4 —P. 1-37.

Austin J'., Shaw R., Moyes D., Cleaton-Jones R. A simple air sampling tech-nique for monitoring nitrous oxide pollution // Brit. J. Anaesth.--1981.— Vol. 53.— P. 997—1003.

Brodsky I., Baden J., Serra M. Nitrous oxide inactivates methionine synthetise activity in rat testis // Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 66—69.

Cara M., Mondain-Monvae G., Pasquier C. et al. L'oxyde nitreux a un effet ra-dio-sensibilisant // Cah. Anesthesiol.— 1986.—Vol. 34, N 5.—P. 377—380.

Cara M. L'oxyde nitreux son interet en anesthesie et ses effects sur le personnel feminin // Cah Anesthesiol.— 1987.—Vol. 35, N 5.—P. 391—404.

Casali R., De Caudio A., Del Mere A. et al. Effetti del N2O sul sistema repridut-tivo//Minerva Anest.— 1981.—Vol. 47, N 9.—P. 596—600.

Cattaneo A., Indeveri F., Launo C. Inquinamento delle operatorie con gas e vaperi anesthetid // Acta anaesth. ital.— 1985.—Vol. 36, N 5.—P. 673—686.

Cohen E., Broun E., Wu M. et al. Occupational disease in dentristy and chronic eposure to tcace anesthetic gases//J. Amer. Dent. Ass.— 1980.—Vol. 101.—P. 21— 29.

Davenport H., Halsey M., Wardley В., Bateman P. Occupational exposure to anesthetics in 20 hospitals // Anaesthesia. 1980.— Vol. 35.— P. 354—359.

Lurin В., Haberer L., Lassner J., Otteni J. Propos sur 1'appareal d'anesthesis de demain//Ann. franc. Anesth. Reanim.— 1986.—Vol. 5.— N 5.— P. 465—469.

Keeling P. Folinic acid protection against nitrous oxide teratogenecity in the raf

// Brit. J. Anaesth — 1986.—Vol. 58, N 5.—P. 528—534.

Krapez J., Salojee J., Hinds C. Blood concentrations of nitrous oxide in theatre personnel //Brit J. Anaesth.— 1980.—Vol. 52. -P. 1143—1148.

Lind R., Gandolfi A., Brown R., Hall P. Halothane hepatotoxicity in guinea pigs

// Anesth Analg 1987.—Vol. 66, N 3.-P. 222—226.

Mulot A., Baubean R., Gonsales M. Dispositifs d'evacuation des gaz anesthe-siques // Cah Anesthesiol. 1987. Vol. 35. N 1. P. 29 34.

Neidhart A., Stimesse R., Julliot M. et al. Circuits of pollution //Cah. Anesthe-siol. 1986 Vol 34, N 8. P. 661-664.

Nunn J , Sharer N.. Royston D. et al. Serum methionine and hepatic enzyme ac-tivity in an anaesthetists exposed to nitrous oxide // Brit. Л. Anaesth. 1982. Vol 54. P. 593 597.

Nunn J Clinical aspects of interaction between nitrous oxide and vitamin 812 // Brit J Anaesth — 1987 —Vol 59, N 1—P 3—13

Pietrapaoli P , Del Prete U Di Stanislao F et al Inquinamento ambientalle de vapon anesthetics // Acta anaesth ital -1984 — Vol 35 — P 1061 — 1068

Schilling R Is nitrous oxide e dangerous anesthetic for vitamin 812 //J A M A— 1986 — Vol 255 —P 1605—1606

Shinde V Bhave G Wahle N Effect of trace an anesthetics on the immune status of theatre personnel//Ind J Anaesth — 1986 — Vol 34 N 2 —P 85—90

Spence A Enviromental pollution by inhalation anaesthetics//Brit J anaesth

— 1987 — Vol 59 N 1 — P 96—103

Stimmesse R , Truong F , Bakonche D et al Polluion atmosphenque en chi-rurgie infantile et sa prevention // Cah Anesthesiol — 1986 — Vol 34, N 8 — P 653—660

Viere E , Cleaton-Jones P Moyes D Effects of low intermitten concentrations of nitrous oxide on the developing rat fetus//Brit J Anaesth — 1983 — Vol 54 — P 67—70

Vina J., Dans D., Hawkins R. The influence of nitrous oxide on methion-ine // Anesthesiology — 1986 — Vol 64, N 4 — P 490—495

Zatelli R Sibilla С A spetti della poluzione ambientale da anesthetici volatili // Ital Acta Anaesth — 1984 —Vol 35 -P 897—912

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..