содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Часть II

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Глава 5

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Врач, специализирующийся по анестезиологии и реаниматологии, должен не только изучать практическую анестезиологию и реаниматологию, но и по-полнять знания в области физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также анатомии, знание которой необходимо при проведении анестезии и реанимации. В настоящей главе приведены данные о нормальной и топографической анатомии, необходимые для анестезиолога-реаниматолога. Врач, знающий то-пографию важнейших анатомических областей, способен обеспечить правиль-ную технику выполнения различных процедур, избежать излишней травматиза-ции тканей, точно определить размеры интубационных трубок, катетеров и про-чих инструментов в зависимости от пола, возраста и строения тела. Глава со-стоит из трех разделов, включающих наиболее важные сведения для анестезио-логов и реаниматологов по анатомии дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Мы преднамеренно опустили некоторые детали в описании различных органов и отошли от традиционного изложения материала, при кото-

ром считалось обязательным написание терминов в латинской транскрипции.

Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыха-тельных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма, Анатомически дыхательные пути состоят из носовой полости, гортани, трахеи и бронхов, Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медико-биологические данные человека, разделяет дыхательные пути на три отдела; 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника и гортани); 2) трахебронхиальный от-дел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхио-лы; 3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных хо-дов и альвеол |МКРЗ, 1977). Многие авторы предлагают различать верхние (по-лость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхатель-ные пути.

Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного ап-парата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Выдвижная передняя часть перегородки образуется преимущественно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа и моет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании бо-ковой стенки носа (рис. 5.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хря-

щом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в по-лость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae masalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 5.2). При назотрахеальной интубации следует пользоваться только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных. Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответ-ствовать расположению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» на другую сторону. Для назотрахеальной интубации приме-няют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интубации. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку. В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется большая сеть мелких сосудов, обра-зующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источ-ником кровотечения. Кровоснабжение полости носа осуществляется ветвями аа. maxillaris, ophtalmica, facialis.

а б

Рис. 5.1. Хрящи носа.

а — вид спереди, б — вид сбоку 1 — боковой хрящ носа, 2 — хрящ пере-городки носа, 3 — большой хрящ крыла

Рис. 5.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина, 2 — средняя носовая раковина, 3 — нижняя но-совая раковина, 4 — верхний носовой ход, 5 — средний носовой ход, 6 — ниж-ний носовой ход, 7 — глотка, 8 — надгортанник, 9 — складка преддверия гор-тани, 10— голосовая складка, 11 —трахея

У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая обо-лочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от таковой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем объясняется редкость носо-вых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. Анестезиолог видит рото-вую полость в «перевернутом» изображении (рис. 5.3).

Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Костная основа твер-дого неба сформирована небными отростками верхнечелюстных костей и гори-зонтальными пластинками небных костей. Мягкое небо образовано преимуще-

ственно мышцами. В нем различают переднюю горизонтальную часть, являю-щуюся продолжением твердого неба, и заднюю часть, направляющуюся косо назад и вниз и носящую название небной занавески, которая посредине вытяну-та в небольшой, конической формы небный язычок (uvula palatina). С каждой стороны небная занавеска переходит в две дужки. Одна из них (небно-язычная, arcus palatoglossus) направляется к корню языка, другая (небно-глоточная, arcus palatopharyngeus) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Ме-жду небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется пе-решейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis). Небные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней небными дужками.

Язык (lingua) —мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей язык от-носительно больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.

Глотка (pharynx) является частью верхних дыхательных путей и пищеваритель-ной трубки. Простирается от основания черепа до уровня VI—VII шейного по-звонка. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Прилежащая к основанию черепа верхняя стенка называется сводом (fornix pharyngis). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоа-ны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани, от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне ко-торого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны на-ходится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соеди-няющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне при-крепления заднего конца нижней носовой раковины. Наиболее частыми причи-нами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.

Рис. 5.3. Полость рта

1 -язык, 2 — небный язычок, 3 — миндалины, 4 мягкое небо, 5 твердое небо, 6 -шов неба, 7 — небно-глоточная дуга, 8 — перешеек зева.

Рис. 5.4. Надгортанник и вход в гортань.

1 надгортанник, 2 — перед няя (а) и задняя (б) части го носовой щели, 3 — межчерпало видная вырезка, 4 — рожковидный бугорок, 5 — голосовая связка, 6 — связка преддверия юртани, 7 — черпало-надгортанная дуга, 8 — глоточно-надгортанная складка, 9 — надгорганно-язычная боковая складка, 10 -надгортанно-язычная средняя складка.

Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника виден вход в гор-тань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью надгортанни-ка, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонад-гортанными складками (рис. 5.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддве-рием гортани (vestibulum laringis). Средняя, наиболее суженная часть гор-гани представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной преддвер-ной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 5.5). Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima ves-tibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (пта glottidis). Углуб-ление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гор-

тани (ventriculus laryngis). Голосовая щель — самая узкая часть полости горта-ни, поэтому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации. В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между самими связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, на-ходящийся между голосовыми отростками черпзло-видных хрящей (pars inter-cartilaginea). Спереди голосовые связки прилежат к щитовидному хрящу. Голо-совая складка содержит голосовую связку (lig. vocale) и голосовую мышцу (m. vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голоовой щелц, называется подголосовой полостью (cavum infraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстне-видного хряща переходит в гортань. Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она располо-жена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относи-тельно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща. Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе). У взрослых наиболее частой причиной дыхательных расстройств является на-рушение проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, напри-мер в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыха-тельные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыха-тельную и голосовую функции [Привес М.Г. и др., 1985; Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верх-ней вырезкой щитовидного хряща, Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ла-рингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвиж-ность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.

Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) имеет типичную форму: его верх-ний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстне-видным хрящом (рис. 5.6).

Рис. 5.5. Полость гортани

1 -надгортанник, 2 -складка преддверия, 3- желeдочек гортани, 4 -голосовая

складка, 5 -подголосовая полость, 6 -трахея, 7 перстневидный хрящ, 8 — чер-паловидный хрящ, 9 -преддверие гортани.

Рис. 5.6. Хрящи гортани

а -вид спереди, б — вид сбоку 1 — подъязычная кость, 2 — щитовидный хрящ, 3 — перстневидный хрящ, 4 иерстнещитовидная мембрана, 5 -трахея, 6 — над-гортанник, 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

Перстневидный хрящ (cartilago cncoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади, Он расположен ни-же щито&идного хряща и хорошо определяется при пальпации, Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембра-ной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны. Мембрана на-ходится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризо-вана, чем трахея. Ее средние размеры составляют 0,9 X 3 см. Крикотиреоидо-томию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно проведенной крикотиреоидотомии повреждение щито-видной железы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидотомии за-ключается в поперечном рассечении кожи на протяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассече-нии самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания.

Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с насаженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению адекватного спонтан-ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную струйную венти-ляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация. Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не рекомендуется применять у маленьких детей [Stauffer J L , 1986]

Черпаловидный хрящ (cartilafo arytenoidea) парный, имеет вид трехсто-ронней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, пахо синейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстнечерпаловидная мышца ротирует голосовой отрос-ток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели. Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в ре-зультате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых — от 9 до 15 см. Ее попереч-ный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых — в среднем 15 мм (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Размеры трахеи в постнатальный период [Scam-mon R. E., 1923]

Трахея может несколько менять свою форму и превращаться в цилиндр при интубации. Вытянутая в цилиндр трахея у мужчин достигает диаметра 16— 23 мм, у женщин — 13—16 мм. У взрослого мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи

• 26 см. Указанные расстояния варьируют, поэтому желательно в каждом слу-чае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента, руководствуясь естественной кривизной и длиной трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответству-ет середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соот-ветствует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея распо-лагается на уровне Cvi — TV, а бифуркация трахеи — на уровне остистого отро-стка TIV (табл. 5.2).

  
   

  Таблица 5.2. Приблизительные размеры и длина эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста [Тарроу А. Б , Эриксон Д., 1977]

  Возраст	№ трубки	Длина трубки, см
  Новорожденные	0	11
  1 год	2	13
  6 лет	4	17
  10—12 лет	6—7	19
  Взрослые	8—9—10	22

  
   

  У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинако-вым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более верти-кально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее пра-вого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см. Таким образом, частое проведение инту-бационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строе-нием трахеобронхиального дерева.

  Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной интуба-ции в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюстного сус-тава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и пе-реломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые кон-трактуры шеи. Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при не-соблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравнивани-ем по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внеболь-ничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть прове-

  
   

  дена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го колец трахеи. Иглу при этом направ-ляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансла-рингеальная струйная высокочастотная вентиляция обеспечивает поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более [Stauffer J. L., 1986].

  При проведении трахеостомии следует помнить о возможности повреж-дения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно оста-навливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. Высокая трахеосто-ма на уровне 1—2-го кольца трахеи нарушает функцию гортани.

  Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, зани-мающие более 2/3 окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при по-мощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8, левого — 9— 12.

  Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, имеет уникальное строение. Правый глав-ный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в вещество легкого, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных брон-хов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.

  Согласно модели легких Е.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строе-ние одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4—10-го порядка. Все последующие бронхи являют-ся конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65536. Е.R. Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных бронхиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы указывают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Horsfield K., Gumming G., 1968]. Диаметр конечных Оронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес М.Г. и др., 1985]. В конечных брон-хиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Раздваиваясь, конечные бронхиолы образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких.

  Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но от-личаются тем, что не имеют мерцательного эпителия и на их стенках появляют-ся альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Боль-шинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в кото-рых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвео-лярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвео-лярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150—400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно раз-

  
   

  граничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].

  Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегментар-ных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна распо-ложены циркулярно по отношению к хрящам. У мест деления бронхов мышеч-ные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Синельников Р.Д., 1973; Привес М.Г. и др., 1985].

  Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние кар-маны альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол. Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечивающих газообмен. Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у новорожденных— 150 мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют анатомо-функциональную единицу легкого, называемую первичной легочной долькой.

  Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, зани-мает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади доходит до уровня VII шейного позвонка. Основание легкого (basis pulmonis) покоится на диа-фрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, ле-вое — из двух. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в пра-вом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное расправление легких у новорожденных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомиче-ский объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь. Он делится на две части — паренхиматозную и непаренхиматозную.

  Е.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхатель-ную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные хо-ды, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межаль-веолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из проводящих воз-душных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и периваскулярных пространств и плевры. Поданным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с кровью легочных капилляров, бронхи-альным деревом и связанными с ним лимфатическими узлами.

  По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воз-духа в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные брон-хиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее количество ацинусов в легких достигает 30 000, а альвеол — сотни миллионов, Дыхательная альвео-

  
   

  лярная поверхность легких взрослого человека составляет приблизительно 90 м2, уменьшается при выдохе и увеличивается при вдохе и дыхании с положи-тельным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапиллярная мембрана состоит из нескольких слокв: альвеолярных клеток, базальной мембраны, ка-пиллярной базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее тол-щина равна примерно 0,36—2,5 мкм.

  
   

  

  
   

  Рис. 5.7. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а—в).

  1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкожная вена руки, 3

• промежуточная вена

  
   

  Пространство между плевральными мешками называется средостением. Оно делится условной плоскостью на переднее и заднее средостение. В перед-нем средостении находятся вилочковая железа, сердце с околосердечной сум-кой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. В заднем средо-стении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников Р.Д., 1973].

  Сосуды и сердце. Обязательным условием современной многокомпо-нентной анестезии и реанимации является внутривенное введение быстродейст-вующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Анестезиологи-реаниматологи в своей практике широко используют как периферические, так и

  
   

  центральные вены. Наиболее распространенной методикой при анестезии явля-ется пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности.

  Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисты, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная — по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис. 5.7).

  

  Рис. 5.8. Начало подкожных вен верхней конечности

  1 — медиальная подкожная вена руки, 2 – латеральная подкожная вена руки.

  
   

  Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 5.8). Начавшись на тыле кисти, она направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого дости-гает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена пред-ставлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верх-ней части плеча (рис. 5.9), где проникает под фасцию плеча. Далее вена про-должается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышеч-

  
   

  ной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной под-кожной вены руки медиальная не имеет резких изгибов клапанов и поэтому мо-жет быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен М. и др., 1986].

  Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредствен-ным продолжением I тыльной пястной вены (рис. 5.10), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта ве-на соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя (см. рис. 5.10). Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной по-верхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-грудинную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмы-шечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятст-вием к введению центрального венозного катетера. Также могут быть анатоми-ческие варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в под-мышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диа-метра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышеч-ную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.

  Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от латераль-ной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впа-дают в медияльную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 5.10).

  
   

  

  Рис. 5.9. Система поверхностных вен верхней конечности

  1 — медиальная подкожная вена руки, 2 — латеральная подкож ная вена руки, 3

• промежуточная вена локтя, 4 — подмышечная вена, 5 — подключичная вена, 6 — внутренняя яремная вена, 7 — плечеголовная вена.

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впа-дает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллек-тором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дистальная, поверхностно расположен-ная часть.

Рис. 5.10. Начало латеральной подкожной вены руки.

1 — дорсальная пястная вена, 2 — латеральная подкожная вена руки.

Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолже-нием подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, рас-полагается на его передней поверхности и, переходя на верхний край ребра, от-клоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 5.11). Располагаясь в предлест-ничном пространстве (spatium antescalenum) впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. На-правление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на сере-дине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Лате-ральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над гру-динным концом ключицы. Врач, производящий катетеризацию поключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол. Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15—25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большин-ство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из под-ключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анато-мические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопас-ный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней соз-дается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика

воздушной эмболии.

Рис. 5.11. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной об-ласти и шеи.

1 верхняя полая вена, 2 — правая плечеголовная вена, 3 — левая племеголовная вена, 4 подключичная вена, 5 — подключичная артерия, 6—передняя лестнич-ная мышца, 7 — внутренняя яремная вена, И общая сонная артерия, 9 наружная яремная вена, 10 — грудиноключично-сосцевидная мышца

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутричерепные и внече-репные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расшире-ние, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудиноключичного со-членения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в началь-ном отделе, образует расширение.

На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией

и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале по-зади, а затем латерально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная иона прикрыта грудиноключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены у основания шеи находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в пра-4 вый — лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значи-тельному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока кро-ви. Обе плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распро-странение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации под-ключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе. Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудиноключично-сосцевидная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более раз-личимых образований — щитовидного хряща, сонной артерии [Роузен М. и др., 1986].

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера как у взрослых, так и де-тей, поскольку ввиду ее поверхностного расположения риск травматических ос-ложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи (m platysma), пересекая наискось снаружи грудиноключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подклю-чичную вену нередко общим стволом с передней яремной веной. Имеет непо-стоянную величину и клапаны перед ее слиянием с подключичной веной.

Бедренная вена (v femorahs) —основная вена, через которую осуществля-ется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 5.12) В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в.таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (v saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ни-же паховой связки. Латеральнее бедренной артерии в бедренном треугольнике расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубо-кой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и

различные поверхностные нервы. Катетеризация и даже пункция бедренной ве-ны нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен М. и др., 1986].

Рис. 5.12. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном тре-угольнике.

1 — паховая связка, 2 — бедренная артерия, 3 — бедренная вена, 4 — тонкая мышца, 5 — портняжная мышца, 6 — бедренный нерв

Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедрен-ной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (ги-пертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов Бед-ренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Артерии предплечья и кисти

а — ладонная поверхность, б — тыльная поверхность. Кружком обозначено ме-сто пункции лучевой артерии.

Сердце (cor) — мышечный полый орган, имеющий форму усеченного ко-нуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и ниж-ней полых вен, а затем через правое предсердно-желудочковое отверстие (трех-створчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в пра-вое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кисло-родом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляет-ся в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (мит-ральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу Отдав тканям кислород и приняв из них углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг носит название общего круга кровообращения, в котором различают малый (от право-го желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до право-го предсердия) [Синельников Р.Д., 1973].

Рис. 5.14. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на перед-нюю грудную стенку.

Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая — в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].

Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 5.14). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5—2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца располо-жена на уровне нижнего края тела грудины. Игла, введенная перпендикулярно к поверхности тела в четвертое межреберье на 1—2 см слева от грудины, прони-кает через все слои сердца (перикард, эпикард, миокард и эндокард), минуя ко-ронарные сосуды, и попадает в полость левого желудочка.

Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца, а аор-тального (в силу лучшей проводимости) — справа от грудины во втором меж-реберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI ребер-ного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушивают-ся во втором межреберном промежутке слева от края грудины.

При проведении непрямого массажа сердца следует учитывать анатоми-ческие особенности строения грудной клетки, от которых зависит успех реани-мации. Наиболее смещаема нижняя треть грудины, соответствующая проекции

желудочков сердца. При надавливании на грудину последняя смещается к по-звоночнику, а сердце сжимается между позвоночником и грудиной. При этом правый желудочек сердца прижимается в основном к грудине, а левый — к по-звоночнику. В результате механического сдавления полостей желудочков про-исходит их опорожнение в аорту и легочную артерию. При отпускании рук гру-дина и сердце возвращаются в прежнее положение, что обеспечивает приток свежей крови в полости сердца.

У детей и молодых людей смещаемость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях гру-дины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между груди-ной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан. Деформации по-звоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут быть помехой к проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря его эластичности служит противопоказанием к непря-мому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X. Е., 1980].

Для проведения прямого массажа сердца выполняют торакотомию в пя-том межреберье (рис. 5.15). Пальцы левой руки размещают на задней стенке желудочков. Ладонью следует охватить верхушку левого желудочка. Большой палец левой руки следует расположить на передней стенке левого желудочка, указательный и средний пальцы правой руки — поперек задней стенки восхо-дящей аорты, приблизительно на 7 см выше аортальных клапанов, а большой палец правой руки — на передней стенке аорты. Последовательная вентрику-лярно-аортальная компрессия вызывает большее увеличение кровотока в коро-нарном синусе и мозговой перфузии по сравнению с применением обычных ме-тодов реанимации [Стивенсон X. Е., 1980].

Уровень правого предсердия, необходимый для измерения центрального венозного давления (ЦВД), соответствует точке, находящейся на 3/5 сагитталь-ного диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной [Шустер X. П. и др., 1981].

В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у жен-щин — 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].

Нервная система. Наркоз — это выключение сознания, т е. воздействие наркотического вещества на кору больших полушарий головного мозга и другие структурные образования его. Однако утрата сознания может быть также ре-зультатом патологических состояний и обязательной фазой умирания от любой причины. Блокада периферических нервов достигается с помощью воздействия блокирующего вещества на какой-либо отдел периферической нервной систе-мы. Знание основных структурных подразделений нервной системы является важной частью подготовки врача анестезиолога и реаниматолога.

Различают центральную, периферическую и вегетативную (автономную) нервную систему.

ЦНС представляет собой единую структуру, которая делится на две части

— головной и спинной мозг. Мозг окружен тремя мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой. Он состоит из многих миллионов нейронов, обра-зующих проводящие пути и окруженных нейроглией. В ЦНС различают два ти-па ткани — серое и белое вещество Серое вещество состжг в основном из самих нервных клеток, белое — из их волокон. В головном мозге серое вещество ле-жит на поверхности и называется корой, а белое вещество находится внутри. В спинном мозге серое и белое вещество расположено в обратном порядке [МКРЗ, 1977].

Рис. 5.15. Доступ для прямого массажа сердца. Стрелкой указана область тора-котомии в пятом межреберье слева.

Головной мозг (encephalon) состоит из большого мозга, мозжечка и ствола с оболочками. Большой мозг занимает основную часть черепной полости. Он делится на правое и левое полушария глубокой срединной продольной бороз-дой. Мозжечок расположен между полушариями мозга и мозговым стволом, по-зади и снизу от него. Мозговой ствол состоит из промежуточного мозга, средне-го мозга, моста и продолговатого мозга.

Твердая оболочка — плотная белесоватая соединительнотканная оболоч-

ка, лежащая снаружи от остальных оболочек. Наружная ее поверхность приле-жит непосредственно к черепным костям, для которых твердая оболочка явля-ется надкостницей. В этом заключается ее отличие от такой же оболочки спин-ного мозга [Привес М.Г. и др., 1985]. Кроме артерий и вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга (синусы твердой оболоч-ки). Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка, как и в спинном мозге, отделяется от твердой обо-лочки капиллярной щелью, называемой субдуральным пространством, запол-ненным небольшим количеством жидкости.

Мягкая оболочка тесно прилегает к мозгу, содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками на-ходится подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Цереброспинальная жидкость, наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, является внутренней средой, необходимой для нормального функционирования центральных органов нервной системы. Эти пространства замкнутые; отток жидкости из них происходит путем фильтрации в венозную и отчасти в лимфатическую системы [Привес М.Г. и др., 1985].

Головной мозг родившегося ребенка составляет 12% массы тела, что от-носительно больше, чем у взрослого. Нервная система новорожденного наиме-нее развита из всех его органов и систем. Дифференцировка нейронов происхо-дит в основном до 3 лет и заканчивается к 3—7 годам. Анатомическая и струк-турная незрелость нервной системы ребенка обусловливает ряд функциональ-ных особенностей, который необходимо учитывать анестезиологу. В отличие от взрослых у детей раннего возраста кора не оказывает регулирующего влияния на нижележащие отделы ЦНС, большинство рефлексов реализуется через под-корковые образования. Ответная реакция может быть стереотипичной, иногда бурной диффузной, что может привести к генерализованным судорогам [Ми-хельсон В.А. и др., 1980].

Спинной мозг (medulla spinalis) — это продолговатая, почти цилиндриче-ская структура ЦНС, расположенная внутри центрального канала спинного моз-га. Он соединяется с продолговатым мозгом, который является частью ствола головного мозга [МКРЗ, 1977].

У новорожденных спинной мозг простирается до III поясничного позвон-ка, у взрослых оканчивается у нижнего края I поясничного позвонка. Возни-кающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника приводит к нарастающему сверху вниз несоответствию отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов.

Твердая мозговая оболочка покрывает циркулярно спинной мозг на всем его протяжении от большого затылочного отверстия до II крестцового сегмента. Она окутывает и корешки спинного мозга, постепенно истончаясь, заканчивает-ся на их пути через эпидуральное пространство в боковые межпозвоночные от-верстия. Паутинная оболочка довольно плотно прилегает к твердой мозговой

оболочке. Мягкая оболочка покрывает непосредственно спинной мозг. Общее количество цереброспинальной жидкости у взрослого составляет 130—150 мл, но в центральном канале спинного мозга 20—30 мл [Тарроу А.Б., Эриксон Д.К., 1977].

Спинной мозг в субарахноидальном пространстве фиксирован отходящи-ми от него корешками, а также связками и тяжами, пересекающими это про-странство в различных плоскостях. Наиболее постоянными являются три связ-ки: две боковых и одна продольная. Боковые связки, расположенные во фрон-тальной плоскости, тянутся на всем протяжении спинного мозга. Основанием их служит мягкая мозговая оболочка. Наружный их край в отличие от внутрен-него не является непрерывным: он в виде зубцов прикрепляется к паутинной оболочке. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе конского хвоста тя-нутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствую-щих межпозвоночных отверстий. Длина этого пути для проходящих здесь ко-решков различна: нижележащие корешки идут вниз дальше, чем вышележащие. В результате общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывает-ся веерообразным. Эта часть субарахноидального пространства является местом скопления наибольшего количества цереброспинальной жидкости, в связи с чем в аспекте спинномозговой анестезии представляет наибольший интерес.

Ретикулярная формация (formatio reticularis) расположена в сером вещест-ве спинного мозга между дорсальными и латеральными рогами, захватывая и белое вещество. Анатомически и функционально она связана со многими отде-лами головного мозга, в том числе с корой головного мозга. Из спинного мозга в виде определенной структуры ретикулярная формация распространяется на продолговатый мозг и мост, захватывая дыхательные и сосу-додвигательные центры. В филогенетическом отношении она является наиболее старым отделом нервной системы. Ее развитие связано с совершенствованием различных отде-лов мозга и мозжечка. Действие многих анестетических агентов объясняют торможением ретикулярной формации. Постоянная деятельность ретикулярной формации необходима для поддержания тонуса коры и сознания [Тарроу А. Б., Эриксон Д. К., 1977].

При проведении эпидуральной и спинномозговой анестезии необходимо учитывать особенности анатомического строения позвоночника, его физиоло-гические изгибы и неодинаковую в различных его отделах форму позвонков.

Позвоночник (columna vertebralis) состоит из 7 шейных, 12 грудных, 5 по-ясничных, 5 крестцовых и 5 рудиментарных копчиковых позвонков. В юности крестцовые позвонки срастаются в одну кость — крестец. Слияние копчиковых позвонков происходит в среднем возрасте. Позвоночник представляет собой единое целое благодаря скрепляющим позвонки связкам. Тела позвонков со-единяются двумя продольными связками, идущими спереди и сзади по средней линии. Основными связками, скрепляющими дуги и остистые отростки позвон-ков, являются надостистая, межостистая и желтая. Первая связывает все ости-

стые отростки от CVII до крестца. Межостистая связка скрепляет все остистые отростки в сагиттальной плоскости. Дуги позвонков скрепляются эластически-ми волокнами, которые имеют желтый цвет, отличаются большой плотностью и полностью прикрывают центральный канал спинного мозга сзади (желтая связ-ка).

При пункции центрального канала спинного мозга следует иметь в виду неодинаковое положение остистых отростков в различных отделах позвоночни-ка. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по уровню расположения полностью со-ответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз, черепицеобразно накладываясь один на другой. Верхушки их находятся на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая со-бой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу. В центральном канале спинного мозга различают эпиду-ральное и субарахноидальное пространства.

Эпидуральное пространство (cavitas epiduralis), которое также называют перидуральным и экстрадуральным, расположено между твердой мозговой обо-лочкой и надкостницей позвонков (рис. 5.16). Оно заполнено жировой тканью и богатой сетью сосудов. Эпидуральное пространство со всех сторон окружает спинной мозг, но приблизительно 9/10 его объема находится в задней части. Эпидуральное пространство начинается от шейного отдела позвоночника и оканчивается в крестцовом канале. В отличие от центрального канала спинного мозга оно не сообщается с большим затылочным отверстием и черепно-мозговой полостью. Анестетики, введенные в него, не вызывают развития цен-трального паралича. Раствор из эпидурального пространства распространяется вверх и вниз по клетчатке позвоночного канала и через боковые отверстия про-никает в паравертебральное пространство. Считают, что 1 мл раствора ане-стетика распространяется на один сегмент от места инъекции. Наиболее широ-ким Эпидуральное пространство становится в поясничной области (5—6 мм),

где его пункция наиболее безопасна. Это пространство сужено в шейной облас-ти до 1 —1,5 мм и значительно больше (2,5—4 мм) в грудной, где размер спин-ного мозга несколькд меньше При пункции эпидурального пространства игла проходит надостистую, межостистую и желтую связки. Последняя является наиболее важным анатомическим ориентиром ввиду ее значительной толщины (рис. 5.17).

Рис. 5.16. Оболочки спинного мозга (вид сверху).

1 — желтая связка, 2 — Эпидуральное пространство, 3 — твердая мозговая оболочка, 4 — спинной мозг

Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis). При дальнейшем продвижении игла после желтой связки проходит твердую и паутинную мозго-вые оболочки и достигает подпаутинного пространства (см. разделы «Головной мозг» и «Спинной мозг»). Основным ориентиром служит наличие спинномозго-вой жидкости.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) состоит из 5—8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов и иннервирует всю верхнюю конечность и глубокие части плечевого сустава. Оно расположено в одном пучке над ключи-цей, что очень удобно для местного обезболивания. Наружные части плечевого пояса иннервируют: область ключицы — надключичными нервами, подмышеч-ную впадину — межреберными нервами, область лопатки — грудными спин-номозговыми нервами (Т1 — Т4).

Рис. 5.17. Анатомические ориентиры при пункции эпидурального пространства 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — надостистая связка, 4 — ме-жостистая связка, 5 желтая связка, б — эпиду ральное пространство, 7 — твер-дая мозговая оболочка 8 — остистый отросток по звонка.

Анатомическим ориентиром плечевого сплетения является надключичная ямка, составляющая среднюю часть надключичной области. В медиальной час-ти этой области находится верхняя апертура грудной клетки, из которой выхо-диткупол плевры, защищенный ременной мышцей головы (m. splenius), мыш-цей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae) и лестничной мышцей (m. scale-nus). Плечевое сплетение из надключичной ямки проходит под ключицей в подмышечную впадину между передней и средней лестничными мышцами и на высоте I ребра составляет сплошной нервный пучок, который по выходе из-под ключицы опять делится на отдельные ветви (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Топографоанатомические соотношения в области плечевого сплете-ния

1 — внутренняя яремная вена, 2 передняя лестничная мышца, 3 — правая плечеголовная вена, 4 пра вая подключичная артерия, 5 правая подключичная вена 6 плечевое сплетение 7 трапециевидная мышца, 8 — грудиноключично сосцевидная мышца

Местом для анестезии является точка на 0,5—1 см выше середины клю-чицы и кнаружи от подключичной артерии. Иглу следует направлять к ости-стым отросткам II и III грудных позвонков.

Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacrahs) состоит из трех поясничных нервов, 12-го грудного и части 4-го поясничного нервов, образую-щих поясничное сплетение, и из 5-го, части 4-го поясничного, 1 — 3-го са-кральных нервов, образующих крестцовое сплетение. Для тотальной анестезии нижней конечности важна блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов.

Точка блокады седалищного нерва находится на пересечении: 1) линии, соединяющей заднюю верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем се-далищного бугра, 2) линии, соединяющей большой вертел бедренной кости с верхним концом ягодичной складки; 3) линии, проведенной от точки пересече-

ния двух предыдущих линий с передней верхней остью подвздошной кости (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Анатомические ориентиры при блокаде седалищного нерва

1 межъягодичная (.кладка, 2 задняя верхняя ость подвздошной кости 3 большой вертел бедренном кости 4 седалищный буюр 5 точка вкола иглы ( грелкой ука-зано направленно иглы

Бедренный нерв в бедренном треугольнике располагается кнаружи от бедренной артерии (см. рис. 5.12). Местом блокады этого нерва является точка, расположенная на 1 см кнаружи от бедренной артерии, сразу под паховой связ-кой на глубине 0,5—1 см под широкой фасцией бедра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ). Публика-ция № 23. Медико-биологические данные.—М.: Медицина, 1977.

Привес М.Г. Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.—М.: Ме-дицина, 1985.

Роузен М., Латто Я.П., Шэнго Не. У. Чрескожная катетеризация цен-тральных вен: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.—М.: Медицина, 1973.— Т.

1—л.

Стауффер Дж Л Интубация трахеи // Неотложные состояния в пульмо-

нологии / Под ред. С. А. Сана.-М., 1986.-С. 35-73.

Стивенсон X Е Патофизиологическое обоснование оживления с помощью массажа сердца// Современные проблемы реаниматологии / Под ред. П. Д. Го-ризонтова и А.М. Гурвича.— М., 1980.— С. 192—196.

Тарроу Л.Б., Эриксон Д.К. Теоретические и клинические основы анесте-зиологии: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1977.

Трудности при интубации трахеи / Под ред. И. П. Патто, М. Роузена.-М.: Медицина 1989

Horsfield К., Gumming G. Morphology of the bronchial tree in man // J. appl.

Physiol., 1968.— Vol.

Scammon R. E. A Summary of the Anatomy of the Infant and Child // Pediat-rics. V. I. Ed. I. A. Abt.— Philadelphia, 1923.-P. 257-444.

Weibel E. R. Morphometry of the human lung.—New York: Acad. Press.,

1963.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..