содержание   ..  9  10  11  ..

Глава 10

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вме-шательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определе-ния его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотера-певтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, которыми страдает больной, анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в свя-зи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной крово-точивости, аллергических реакций на какие-либо медикаменты и виды пищи, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемо-трансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у кровных родственников, связанные с общей анестезией, хронический прием каких-либо медикаментов, наличие беременности. Цель беседы с больным — успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном ме-тоде анестезии, убедить отказаться ог курения, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеопера-ционном периоде (канюляция вен, дренажи, возможная продленная ИВЛ после операции), подготовить больного к активному участию в процессе лечения. Реализация всех этих факторов имеет большое значение в профилактике ослож-нений. Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. Сроки визита анестезиолога к больному определяют-ся лечащим хирургом и зависят от степени срочности оперативного вмешатель-ства и тяжести состояния больного. Наиболее целесообразен следующий поря-док.

При плановых операциях у больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, допустимы осмотр и назначение премедикации накануне операции. При наличии у больного выраженных пато-логических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, не-обходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов: терапевта, эндокринолога, психоневро-лога, уролога и др. для назначения соответствующей предоперационной подго-товки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.

В случае острых хирургических заболеваний тотчас после принятия ре-шения о срочной операции лечащий врач приглашает анестезиолога для назна-чения мероприятий по подготовке во избежание потери времени. Несмотря на срочность, анестезиолог обязан дать в истории болезни заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При удовлетворительном состоянии боль-ного немедленно выполняют премедикацию, при необходимости опорожняют

желудок и кишечник и доставляют больного в операционную. При критическом состоянии больного (геморрагический и другие виды шока) немедленное назна-чение операции опасно развитием смертельных осложнений, поэтому анесте-зиолог тотчас приступает к интенсивной (инфузионная, детоксикационная, сер-дечно-сосудистая и др.) терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определя-ют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к ради-кальному устранению непосредственной причины шока (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств об-щей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообраще-ния (анестезия на основе натрия оксибутирата, кетамина, электроанестезии). Подробно вопросы подготовки больных к экстренным хирургическим операци-ям освещены Г.А. Рябовым и соавт. (1983).

При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных иссле-дований, диагноз и объем предстоящей операции.

В отношении общехирургических больных в большинстве хирургических учреждений нашей страны и за рубежом принят рутинный комплекс предопера- ционных исследований, позволяющий выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационно- го периода: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (содер-жание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определе- ние группы крови и резус-фактора, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. При патологических изменениях указанных показателей пре-доперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.

Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:

1. общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное);

2. жалобы;

3. анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном ме-дикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, анти-депрессивных, антихолинэстеразных, адреноблокирующих средств;

4. данные о тяжелых (смертельных) осложнениях общей анестезии у кровных родственников (если такие сведения имеются);

5. результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического стату-са (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной воз-будимости, данных физикального исследования внутренних органов. Обяза-

   
    

   тельны сведения об уровне артериального давления, частоте сердечных сокра-щений, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и ау-скультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен);

6. оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;

7. определение степени риска общей анестезии и операции;

8. заключение о выборе метода анестезии;

9. данные о медикаментозной подготовке.

1. Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций

   
    

   Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистые заболевания значи-тельно повышают риск общей анестезии и операции, требуют точной предопе-рационной диагностики, патогенетического лечения с участием анестезиолога и терапевта, правильного выбора метода анестезии, тщательного мониторного на-блюдения и соответствующей терапии этих заболеваний во время и после опе-рации.

   При опросе больного анестезиолог выясняет наличие или отсутствие одышки, болей и перебоев в области сердца при физической нагруже и в покое, отеков на ногах, повышенного артериального давления, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося лечения сердечно-сосудистыми средствами.

   Комплекс диагностических исследований состояния сердечно-сосудистой системы зависит от результатов первичного обследования. При благоприятных результатах опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального давления анесте- зиолог этим и ограничивается. При выявлении нарушений и заболеваний необ- ходимо обследование в специализированном отделении функциональной диаг-ностики. В клинических учреждениях плановой хирургии для определения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов, больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и аритмиями сердца применяются пробы с оценкой реакции ЭКГ на дозированную физическую (велоэргометрия) и фармакологическую (нитрогли-церин, калий, бета-адреноблокаторы и др.) нагрузки.

   С диагностической целью используется также нагрузка кровяного русла объемом. При недостаточности кровообращения быстрое внутривенное введе-ние даже небольших объемов жидкости (200—400 мл в течение 10 мин) вызы-вает подъем ЦВД, что указывает на необходимость медикаментозного поддер-жания сердечной деятельности и осторожного подхода к инфузионной терапии [Стручков В.И. и др., 1977; Долина О.А. и др., 1983; Савченко В.Б. и др., 1983]. Для оценки насосной функции сердца в хирургических клиниках широко при- меняют неинвазивные реографические методы (тетраполярная грудная реогра- фия), позволяющие достаточно точно судить о сердечном выбросе и сократи-

   
    

   тельной способности миокарда.

   Исчерпывающие сведения о предоперационном состоянии гемодинамики дает прямой термодилюционный метод, позволяющий установить у больных со скрытой недостаточностью кровообращения тип его нарушений (нормо-, гипо-или гиперкинетический, гиповолемический) [Рябов Г.А., Серегин Ю. С., 1983] и провести патогенетическую коррекцию. Этот метод применяется в специализи-рованных, преимущественно кардиологических учреждениях, как и ряд других специальных методов: эхокардиография, фонокардиография, ангиография с зондированием полостей сердца и магистральных сосудов. Большое диагности-ческое значение имеет поликардиографический анализ фазовой структуры сис-толы в условиях физической нагрузки [Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью важную дополни-тельную информацию дает исследование газового состава крови (гипоксемия),

   КОС (ацидоз), электролитов крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.

   Гипертоническая болезнь. Наиболее распространенным сердечнососу-дистым заболеванием, приводящим к осложнениям и смертельным исходам на разных этапах хирургического лечения, является гипертоническая болезнь. Са-мые типичные ее осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточ-ность. Новейшие исследования советских и зарубежных кардиологов показы-вают, что вероятность осложнений и смертельных исходов в связи с гипертони-ческой болезнью значительно уменьшается при своевременном медикаментоз-ном лечении больных с гипертонусом сосудов (диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.). У больных, не получавших перед операцией гипо- тензивных средств, во время общей анестезии и операции значительно чаще, чем у подготовленных больных, развиваются резкое падение и повышение ар- териального давления, ишемия миокарда, аритмии сердца.

   Важным условием эффективности предоперационной антигипертензив-ной терапии является медикаментозное устранение отрицательного эмоцио-нального фактора, связанного с предстоящей операцией и обследованием, не-редко проводимым инвазивными методами. Это достигается применением ма-лых доз транквилизаторов бензодиазепинового ряда (10—15 мг в сутки в пере-счете на диазепам). У больных с транзиторной формой гипертонии или впервые выявленным повышением артериального давления нормализация его достигает-ся с помощью дибазола, папаверина и эуфиллина в общепринятых дозах. Лече-ние длительно страдающих гипертонической болезнью целесообразно продол-жать привычными для них антигипертензивными средствами.

   Необходимо иметь в виду анестезиологический аспект терапии препара- тами раувольфии (резерпин). Действие этих препаратов основано на блокаде центральных моноаминергических структур мозга. Наступающее при длитель- ном лечении истощение запасов моноаминов в ЦНС [Кудрин А.Н., 1977] ос-

   
    

   ложняет течение общей анестезии на основе наркотических анальгетиков, эф- фект которых плохо проявляется при недостатке моноаминов в адренергических структурах ЦНС. Следствием этого является нестабильное течение общей ане- стезии с резкими колебаниями гемодинамики. Вместе с тем в предоперацион- ном периоде не всегда есть возможность перейти на другие антигипертензивныесредства, поскольку препараты этого типа дают кумулятивный эффект и харак- теризуются длительным последействием (более 10 дней).

   Более целесообразна антигипертензивная терапия центральными адрено-позитивными средствами типа клофелина (индивидуальная доза от 0,1 до 0,3 мг в сутки), дополнительные преимущества которых заключаются в присущем им седативном эффекте и способности потенцировать действие наркотических анальгетиков [Игнатов Ю.Д. и др., 1986; Зайцев А.А. и др., 1986], что создает благоприятный фон для проведения общей анестезии. Антигипертензивную те-рапию следует продолжать до вечера накануне операции. Проводить ее во вре-мя операции при условии полноценной премедикации и правильного выбора метода анестезии и инфузионной терапии обычно не требуется. Исключение со-ставляют больные с тяжелой гипертонической болезнью или с зарегистриро-ванным на операционном столе резким подъемом артериального давления. Эф-фективными мерами в этих случаях являются быстрое выключение сознания больного (диазепам, а затем другие средства по выбранному плану), примене-ние клофелина (1—2 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно), а при неэффективности — сильнодействующих вазодилататоров, нитроглицери-на, натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин в дозе 0,25—0,5 мл 5% раствора внутримышечно или внутривенно капельно и др.).

   Для предоперационной подготовки молодых больных гипертонической болезнью, устойчивых к действию распространенных антигипертензивных средств, могут быть использованы бета-адреноблокаторы (анаприлин в суточ-ной дозе 20—80 мг), дающие особенно хороший эффект при повышенном сим-патическом тонусе [Метелица В.И., 1980]. В случае применения диуретиков в предоперационном периоде необходимы контроль и коррекция гиповолемии и гипокалиемии. При длительно существующей гипертонической болезни, трудно поддающейся лечению, необходимо уточнить состояние почек.

   Ишемическая болезнь сердца. Хроническая коронарная недостаточность, нередко с перенесенными ранее инфарктами миокарда, является распростра-ненным сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля, рез-ко повышающим риск общей анестезии и операции. Благодаря успехам клини-ческой фармакологии имеется реальная возможность предоперационной кор-рекции коронарного кровотока и поддержания адекватного его уровня во время анестезии и операции и в послеоперационном периоде. Эта цель может быть достигнута только при комплексном подходе, предусматривающем наряду со специальной коронаролитической терапией множество других факторов: устра-нение предоперационного психоэмоционального стресса, коррекцию сопутст-

   
    

   вующей сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии сердца, правильный выбор метода анестезии (высокая эффективность, устранение рефлексов, стимулирующих деятельность сердца и сосудистый то-нус, снижение потребления миокардом кислорода), хорошо контролируемую инфузионную терапию, предотвращение развития резких гипо-и гипертензив-ных реакций.

   При хронической ИБС плановая операция может быть назначена при ус-ловии достижения на фоне проводимого лечения стабильной компенсации ко-ронарного кровообращения по данным клинического и электрокардиографиче-ского исследований. Противопоказано выполнение плановых хирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, ввиду риска повторного инфаркта. Отступление от этого правила допусти-мо только при операциях, выполняемых по жизненным показаниям.

   Внимательный опрос и осмотр больного имеют не меньшее значение, чем ЭКГ, нормальная картина которой не исключает наличия стеноза коронарных артерий. Точность электрокардиографической диагностики значительно возрас-тает при использовании пробы с дозированной велоэргометрической нагрузкой, которая считается положительной при снижении сегмента ST более чем на 1 мм [Larsen R., 1985]. Однако трактовку этой пробы следует проводить с учетом клинического состояния больного, принимая во внимание определенный про-цент ложноположительных и ложноотрицательных проб.

   На практике анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с различной степенью тяжести (классом) ИБС — от легкой, проявляющейся толь-ко при сильных и длительных нагрузках, до тяжелой, характеризующейся боля-ми в покое [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986]. В последнем случае речь мо-жет идти о выполнении операций только по жизненным показаниям, превы-шающим противопоказания, связанные с высокой вероятностью повторного инфаркта.

   Медикаментозная предоперационная подготовка больных ИБС базируется на использовании средств, устраняющих чрезмерные психоэмоциональные ре-акции (транквилизаторы), способствующих экономной работе миокарда, сни-жению частоты сердечных сокращений и потребления им кислорода (антагони-сты кальция типа верапамила внутрь по 40—80 мг 3 раза в сутки, бета-адреноблокаторы типа анаприлина внутрь по 10 мг 4 раза в сутки), улучшаю-щих коронарное кровообращение (многочисленная группа нитратов, папаверин по 1—2 мл 2% раствора 3 раза в сутки) и реологические свойства крови (аце-тилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), а при необходимости — антиаритмических средств [Метелица В.И., 1980; Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. Среди нитратов следует отдать предпочтение длительно дейст-вующим препаратам: нитросорбиду (по 5—10 мг 3—4 раза в сутки), сустаку (2,6—6,4 мг через 4—5 ч), нитронгу (по 6,5 мг 3—4 раза в сутки). К примене-нию у больных с ИБС сердечных гликозидов, повышающих работу сердца, от-

   
    

   ношение в настоящее время осторожное [Мазур Н.А., 1988].

   Чаще всего больным ИБС, особенно перенесшим ранее инфаркт миокар-да, длительно проводят назначенную кардиологом привычную терапию. Ее сле-дует продолжать в предоперационном периоде, в день операции и в послеопе-рационном периоде, применяя дополнительно транквилизаторы, антиагреганты и антикоагулянты (профилактическая гепаринизация). Бета-адреноблокаторы, используемые вплоть до дня операции в сочетании с премедикацией, дающей мощный седативный эффект, способствуют предотвращению стимуляции по-раженного сердца в связи с предоперационным эмоциональным стрессом. От-мена бета-адреноблокторов перед операцией опасна развитием синдрома отме-ны, проявляющегося резким подъемом артериального давления и приступами стенокардии.

   Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность любого происхо-ждения требует предоперационной коррекции во избежание развития острой недостаточности кровообращения во время операции или в ближайшем после-операционном периоде. При наличии клинических признаков сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, расширение сердца, увеличение печени) обязательным условием является предоперационная дигитализация (дигоксин по 0,25—1 мг в сутки, целанид по 1—2 мг в сутки в 3 приема) в сочетании с применением диуретиков (гипотиазид в суточной дозе 25—50 мг) и препаратов калия (калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки), динамическим контролем ЭКГ, электролитов крови и КОС для своевременного выявления и коррекции нару-шений, связанных с передозировкой дигиталиса и потерей электролитов с мо-чой. Передозировке сердечных гликозидов способствуют гипокалиемия, гипер-кальциемия, ацидоз, гипоксемия, сопутствующая почечная недостаточность. Признаки передозировки: появление желудочковой экстрасистолии, тахикар-дии, мерцания или трепетания предсердий, атриовентрикулярной блокады, уз-лового ритма. При профилактике и устранении дигиталисных аритмий эффек-тивен дифенин (300—600 мг в сутки внутрь). Применение сердечных гликози-дов в отсутствие отчетливых признаков сердечной недостаточности, в том числе у гериатрического контингента больных, не оправдано, так как резко ограничи-вает способность сердца в критических ситуациях реагировать компенсаторной тахикардией, часто приводит к передозировке.

   Подготовка к кардиохирургическим операциям больных с пороками серд-ца описана в соответствующем разделе.

   Аритмии сердца. Аритмии — часто встречающееся нарушение сердеч-ной деятельности, требующее коррекции в предоперационном периоде во избе-жание острых расстройств кровообращения во время и после операции.

   Наименее опасна желудочковая экстрасистолия, встречающаяся в любом, в том числе молодом, возрасте. Редкие желудочковые экстрасистолы регистри-руются часто и многими исследователями рассматриваются как вариант нормы. Частая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), особенно би-или три-

   
    

   геминия, указывает на наличие стойкого патологического очага возбуждения в миокарде и требует специального лечения. Одним из наиболее эффективных средств лечения желудочковых аритмий является лидокаин (начальная доза 1— 1,5 мг/кг внутривенно под контролем артериального давления и ЭКГ, общая до-за не более 200 мг). Лидокаин лучше проявляет свое действие при одновремен-ном применении препаратов калия: аспаркама (панангин), калия аспаргината, калия хлорида до 3—5 г внутрь в сутки. Прием новокаинамида также эффекти-вен (по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки внутрь), но сопровождается более значитель-ной артериальной гипотензией.

   Суправентрикулярные аритмии опасны возможностью нарушений дея-тельности сердца при переходе предсердной экстрасистолии в тахисистоличе-скую форму мерцания предсердий. В связи с этим даже при единичных пред-сердных экстрасистолах проводят предоперационную подготовку препаратами калия и антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. Эти препараты особенно эффективны при тахисистолической форме мерцательной аритмии. У больных с сердечной недостаточностью такие антиаритмические средства сле-дует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ее. Бета-адреноблокаторы ввиду присущего им бронхоконстрикторного действия противопоказаны боль-ным бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом.

   Различные виды нарушений проводимости сердца встречаются нередко, но большей частью не представляют серьезной опасности и не требуют специ-альной предоперационной подготовки. В случаях умеренной синусовой бради-кардии (50—60 в минуту) и блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка специальную подготовку обычно не проводят. В премедикацию обязательно включают атропин в общепринятой дозе. При выборе метода анестезии исклю-чают средства с отчетливым ваготропным действием, например фторотан.

   Больные с полным поперечным блоком, слабостью синусового узла, рез- кой брадикардией и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности должны быть консультированы кардиохирургом для решения вопроса о применении временной электрокардиостимуляции на период общей анестезии и операции.

   Система дыхания и газообмен. При опросе и осмотре больного выявля-ются основные симптомы респираторных заболеваний: кашель, повышенная секреция в дыхательных путях, одышка, хрипы, явления бронхоспазма при ау-скультации, акроцианоз. Риск анестезии и послеоперационных легочных ос-ложнений особенно велик при обструктивных респираторных заболеваниях, со-провождающихся бронхоспазмом, повышенной секрецией, одышкой при на-грузке, цианозом, а также у длительно курящих. Желтый или зеленоватый цвет мокроты является признаком инфекции дыхательных путей и требует бактерио-логического исследования мокроты, определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и назначения соответствующей терапии для профилактики послеоперационной пневмонии. Дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование легких.

   
    

   Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом оцен-ки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности. Этот метод должен быть применен у всех больных с признаками респираторных нарушений и, независи-мо от этого, у всех больных перед торакальными вмешательствами. Важнейшие показатели спирограммы: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), ми-нутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсиро-ванная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), потребление кислорода, коэффици-ент использования кислорода, максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв-ные объемы вдоха и выдоха. В специальных руководствах [Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980] приведена характеристика объемов и резервов дыхания в норме и при различных степенях дыхательной недостаточности.

   В целом по спирограмме можно достаточно точно определить степень об-структивных изменений, ориентируясь на наиболее важные показатели резервов дыхания — ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо иметь в виду, что дыхатель-ные объемы зависят не только от состояния легких, но и от эластичности груд-ной клетки, функции дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы, ко-торые могут нарушаться при ряде внелегочных заболеваний, нередко являю-щихся объектом хирургического лечения. Обструктивное поражение легких приводит к снижению ЖЕЛ и увеличению ЧД. Расчет должной ЖЕЛ для взрос-лых производят с учетом роста, возраста и пола больного.

   
    

   У мужчин ЖЕЛ = (0,052 • Р) -(0,028 • В) -3,20, у женщин: (0,049 -Р) -(0,019 X ХВ) — 3,76,

   где Р — рост, см, В — возраст, годы [Канаев Н.Н., 1980].

   
    

   Наибольшее клиническое значение имеют показатели механики дыхания, т.е. динамические легочные объемы, определяемые с учетом временного факто-ра. ФЖЕЛ (индекс Тиффно) представляет собой динамический показатель гра-фической регистрации форсированного выдоха (после максимального вдоха) в течение 1—3 с. Для эффективного кашля показатель ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1-й секунды происходит выдох 75—85% ЖЕЛ, а в течение последующих 2 с — всей осталь-ной ее части. Больному с обструкцией дыхательных путей для этого требуется более длительное время. При предоперационном значении ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75—2л) послеоперационная дыхательная недостаточность развивается у 30% больных [Larsen R., 1985]. В случае выявления обструктивного пораже-ния легких целесообразна повторная регистрация спирограммы после введения бронходилататора (атропин, эфедрин) для определения эффективности фарма-кологической коррекции. Увеличение спирографических показателей более чем

   
    

   на 15% расценивается как положительная реакция.

   В специализированных учреждениях проводится более полное исследова-ние функции легких. Для изучения механики дыхания используют метод пнев-мотахографии, позволяющий определить объемную скорость дыхания и при па-раллельной регистрации кривой внутригрудного давления измерить растяжи-мость, эластическое сопротивление легких и работу дыхания. Бронхиальную проходимость оценивают с помощью комплекса показателей, включающих аэ-родинамическое сопротивление дыхательных путей, определяемое методом общей плетизмографии, ряд спирографических показателей (объем форсиро-ванного вдоха за 1 с, индекс Тиффно, МВЛ), а также данные анализа кривой по-ток — объем максимального выдоха [Зильбер А.П., 1984; Путов Н.В. и др., 1987].

   Оценку регионарных функций легких, характеризующих вентиляционно-перфузионные отношения — ВПО (VA/QC), производят с помощью радиоизо-топных методов [Зильбер А.П., 1971]. ВПО отражает отношение альвеолярной вентиляции за 1 мин (VA) к количеству крови, протекающей за 1 мин через ле-гочные капилляры (Qc). В норме эта величина равна 0,8. При значительной фи-зической нагрузке у здорового человека она может возрастать до 3,0 и более, тогда как при вентиляционной дыхательной недостаточности не происходит не-обходимого повышения альвеолярной вентиляции и адекватного увеличения ВПО, что сопровождается артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Величи-на VA/QC может значительно изменяться также при нарушениях распределения вентиляции и кровотока, когда вентилируются некровоснабжаемые и крово-снабжаются невентилируемые альвеолы. В связи с этим при характеристике ВПО необходимо учитывать также внутрилегочное шунтирование, объем кро-вотока по невентилируемым альвеолам и физиологическое мертвое пространст-во, т.е. объем вентиляции некровоснабжаемых альвеол [Шик Л.Л., 1980].

   Содержание в крови оксигемоглобина определяют с помощью неинвазив-ных фотоэлектрических датчиков, методом капнографии регистрируют содер-жание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определяют альвеолярную кон-центрацию его и при параллельной записи спирограммы вычисляют объем ана-томического мертвого пространства [Путов Н.Н. и др., 1978]. Важную диагно-стическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся на-пряжением всех звеньев системы дыхания. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, гемодина-мики, газов и КОС крови при одновременном расчете энергозатрат [Канаев Н.Н., 1980].

   Одной из важнейших функций является диффузионная способность лег-ких (ДСЛ) — показатель скорости диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Нормальная величина ДСЛ, измеренная методом ус-тойчивого состояния, составляет: (16,75-Р) — (0,16-В) мл/(мин-мм рт. ст.-1),

   
    

   где Р — рост, м; В — возраст, годы. Методы исследования ДСЛ основаны на оп-ределении объема газа, поглощаемого кровотоком в единицу времени, по отно-шению к альвеолярно-капиллярному градиенту парциального давления этого газа [А.П. Зильбер, 1984]. В качестве тест-газа чаще всего используют 0,05% окись углерода (СО), быстро поглощаемую гемоглобином. Для расчета ДСЛ не-обходимо знать среднее давление СО в альвеолах (Рсо) и количество СО, пере-шедшее из легких в кровь.

   
    

   

   
    

   где V — объем скорости транспорта газа, АР — разность парциального давления газа по обе стороны мембраны. ДСЛ показывает, сколько миллилитров газа проходит через альвеолярно-капиллярную мембрану в минуту при разности парциального давления 1 мм рт.ст. У здорового человека в покое ДСЛ составля-ет 20 мл в минуту на 1 мм рт. ст. Наиболее частая причина снижения ДСЛ — диссеминированные процессы в легких, сопровождающиеся уплотнением аль-веолярно-капиллярных мембран. Нарушения ДСЛ неизбежно развиваются при критических состояниях, сопровождающихся синдромом шокового легкого, ос-новным проявлением которого служит интерстициальный отек, а следователь-но, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран.

   Нарушения легочного газообмена являются неизбежным следствием серьезных заболеваний легких. Клинически состояние газообмена оценивают по данным напряжения кислорода и углекислоты в артериальной, венозной, капил-лярной крови и показателям КОС. Уровень Ра02 зависит от напряжения кисло-рода во вдыхаемой смеси, состояния диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, ВПО и уровня PV02, а последнее — в свою очередь от потребления кислорода тканями, производительности сердца, Ра02 и состояния диссоциации оксигемоглобина. Артериальная гипоксемия (PaO2 ниже 75 мм рт. ст.) развива-ется при нарушениях в указанных звеньях, причем с возрастом про исходит

   «физиологическое» снижение Рао2 У больных старше 70 лет Pa2i около 65 мм рт. ст. рассматривается как нижняя граница нормы. При хронических обструктив-ных заболеваниях легких развивается нарушение ВПО, ведущее к гипоксемии, повышению легочного сосудистого сопротивления и вследствие этого — к раз-витию легочного сердца. В таких условиях риск общей анестезии и операции сильно возрастает.

   Уровень РаO2 зависит от продукции углекислого газа тканями и альвео-лярной вентиляции, непосредственно связанной с работой дыхания. Последняя в свою очередь обусловлена растяжимостью легких, сопротивлением дыханию, его глубиной и частотой. У больных с рестриктивной патологией растяжимость легких снижена, поэтому дыхание происходит малыми объемами с высокой частотой. При хронических обструктивных заболеваниях, характеризующихся

   
    

   повышенным дыхательным сопротивлением, дыхание редкое и глубокое. По-степенное увеличение работы дыхания в обоих случаях приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию вентиляционной дыхательной недоста-точности с гиперкапнией и дыхательным ацидозом. Хроническая гиперкапния (Расо2 выше 45 мм рт. ст.) характеризуется снижением чувствительности мозго-вых рецепторов и физиологического ответа на повышение напряжения углеки-слого газа, вовлечением в процесс компенсаторного метаболического механиз-ма (ретенция бикарбоната почками).

   Хроническая гиперкапния является фактором риска, особенно если пред-стоит торакальная операция.

   Своевременная предоперационная диагностика нарушений функции лег-ких и соответствующая их коррекция являются основой профилактики после-операционных легочных осложнений (пневмония, ателектазы, бронхоспазм). Прекращение курения перед операцией приводит к быстрому снижению уровня карбоксигемоглобина в крови и должно быть обязательным условием, посколь-ку улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального дерева насту-пает спустя несколько недель [Larsen R., 1985]. Лечение инфекции дыхательных путей антибиотиками проводят с учетом бактериологического исследования мокроты и чувствительности микрофлоры. При нарушении бронхиальной про-ходимости, связанном с хроническими обструктивными заболеваниями, назна-чают бронходилататоры, средства, лизирующие мокроту и облегчающие ее от-хождение, а также дыхательную гимнастику. В специализированных учрежде-ниях при необходимости проводят трахеобронхиальную санацию через бронхо-скоп. При хроническом легочном сердце показаны предоперационный постель-ный режим, оксигенотерапия, осторожное применение диуретинов, эуфиллина. Дигитализация больных с легочным сердцем может быть опасной, так как у них легко развиваются гипоксемия и респираторный ацидоз (особенно во время операции), в условиях которых возрастает риск интоксикации дигиталисом.

   У больных с ограниченными легочными резервами и особенно с наруше-ниями газообмена в премедикацию не следует включать средства дыхательно-депрессорного и бронхоконстрикторного действия (наркотические анальгети-ки). При хронической обструктивной патологии рутинное применение атропина опасно в связи с опасностью сгущения мокроты и ухудшением ее транспорта [Larsen R., 1985].

   Функция печени и почек. При анамнестических указаниях на ранее пе-ренесенные заболевания печени или почек осмотр и рутинный комплекс биохи-мических исследований следует дополнить специальными исследованиями, по-зволяющими уточнить функциональное состояние этих органов.

   Дополнительное исследование функций печени проводят у больных, пе-ренесших гепатит, тяжелую форму малярии, а также у длительно злоупотреб-лявших алкоголем (хронический гепатит-цирроз). Наряду с традиционным оп-ределением показателей билирубина наиболее информативна оценка активно-

   
    

   сти клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения пече-ночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегидрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровней протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. При умерен-ных нарушениях функций печени проводят предоперационную подготовку: на-значают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов и белков (диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином. Суточный рацион должен содер-жать 100—200 г белков, 80 г жиров и 450—600 г углеводов, энергетическая ценность такого рациона составляет 13—15 МДж (3000—3500 ккал).

   Медикаментозное лечение, направленное на улучшение обмена печеноч-ных клеток, включает применение витаминов группы В и С, кокарбоксилазы (50— 150 мг в сутки), глутаминовой кислоты (1—1,5 г в сутки), связывающей аммиак, способствующей его выведению с мочой и участвующей в синтезе АТФ [Подымова С.Д., 1984]. При активном гепатите показан длительный курс лечения гормональными кортикостероидными и другими препаратами. Выпол-нение плановых операций в этих условиях опасно, так как может развиться ост-рая печеночная недостаточность. У больных с печеночной недостаточностью, к которой присоединяется и почечная, при показаниях к операции в предопераци-онном периоде могут потребоваться более интенсивные мероприятия, вклю-чающие форсированный диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.

   Даже незначительное нарушение функции почек (легкая азотемия, сниже-ние концентрационной способности почек, умеренная анемия) вызывает повы-шение чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, в частно-сти к гиповолемии и общей анестезии. Состояние хронической почечной недос-таточности с картиной азотемии, изогипостенурии, полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), нарастающей анемии резко повышает риск лю-бого оперативного вмешательства с применением общей анестезии.

   У больных с нарушением функции почек наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков проводят исследование кон-центрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са2+). При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, урет-рит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным пре-

   паратам для проведения адекватной предоперационной терапиию.

   Риск еще более возрастает у больных в состоянии уремии (олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация, артериальная гипертония, энцефалопатия, ме-таболический ацидоз, анемия). При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышении содержания мочевины и креатинина выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без пред-варительной подготовки недопустимо. С целью снижения азотемии (распад белков) показаны диета, богатая углеводами (до 5 г/кг в сутки), лучше с преоб-

   
    

   ладанием фруктозы, витамины группы В. Для улучшения почечного кровотока применяют эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора 3—4 раза в сутки. При гиперка-лиемии свыше 5,5 ммоль/л и азотемии проводят форсированный диурез (манни-тол в дозе 1 г/кг, лазикс — 2—3 мг/кг), коррекцию водно-электролитного ба-ланса и КОС. Гемотрансфузия в виде эритроцитарной массы допускается только при резкой анемии. Вопрос о плановой операции может быть решен положи-тельно лишь при условии благоприятного результата лечения, строгого контро-ля и коррекции важнейших показателей функции почек во время и после опера-ции, применения общей анестезии, при которой не повреждается паренхима и не ограничивается кровоток почек (нейролептаналгезия, кетамин, натрия окси-бутират). При тяжелой почечной недостаточности плановые хирургические операции недопустимы, а экстренные выполняются в сочетании с указанными выше интенсивными мероприятиями, в случае необходимости с последующим гемодиализом [Рябов Г.А. и др., 1983].

   Нервная система. Путем опроса и осмотра больного анестезиолог выяс-няет такие важные симптомы, как ранее перенесенные параличи или парезы и их остаточные явления, периодически возникающие судорожные припадки, го-ловная боль, плохой сон, повышенная психоэмоциональная возбудимость или подавленность, психическая неадекватность, что может потребовать дополни-тельного привлечения специалистов (невропатолог, психиатр) для решения во-проса о предоперационной подготовке, а иногда и о допустимости выполнения операции в условиях соматического стационара. Особое значение имеют забо-левания, связанные с длительным приемом нейротропных препаратов, способ-ных осложнить течение общей анестезии.

   Цереброваскулярная недостаточность у больных пожилого возраста, осо-бенно перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения по ишемиче-скому или геморрагическому типу и страдающих гипертонической болезнью, требует в предоперационном периоде исключения фактора эмоционального стресса (транквилизаторы), продолжения обычной терапии, направленной на нормализацию уровня артериального давления, мозгового кровообращения и реологических свойств крови. Непосредственная премедикация должна обеспе-чить глубокую седацию (см. раздел «Премедикация») и стабильный уровень ар-териального давления. Показана профилактическая гепаринизация (5000 ЕД ге-парина подкожно за 2 ч до операции) [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986].

   Э п и л е п с и я — заболевание, не представляющее большого риска при правильном проведении премедикации и наркоза. Обычно проводится постоян-ная поддерживающая терапия противосудорожными средствами, которые сле-дует применять непосредственно до дня операции. Обязательным условием яв-ляется включение в премедикацию транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 0,15 мг/кг внтуримышечно в ночь накануне операции, за 2 ч и за 40 мин до начала наркоза). Остальные компоненты премедикации применяют по показаниям. Транквилизатор, оказывающий мощное противосудорожное

   
    

   действие, предотвращает спонтанный приступ эпилепсии и свойственную нар-котическим препаратам фазу судорожного возбуждения ЦНС, облегчая переход к толерантной стадии общей анестезии. У больных эпилепсией следует избегать применения общих анестетиков, способных вызывать конвульсивные явления (кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, фентанил в больших дозах), хотя на фоне развившегося приступа эти препараты, напротив, дают противосудорож-ный эффект [Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А., 1978; Myslobodsky М. S. et al., 1980; Sutterlin Rv., 1982].

   Болезнь Паркинсона опасна осложнениями при ее медикаментозном ле-чении, основанном на применении предшественника норадреналина L-ДОФА, а также антихолинергических (холиноблокирующих) средств, уменьшающих ха-рактерную для этого заболевания недостаточность адренергических структур мозга [Кудрин А.Н., 1977; Харкевич Д.А., 1987]. Постоянный прием L-ДОФА может быть причиной нарушений ритма сердца и артериальной гипотензии во время общей анестезии, поэтому за несколько дней до операции целесообразно отменить лечение, несмотря на усиление выраженности симптомов паркинсо-низма. Эффективными и безопасными средствами премедикации являются сно-творные (накануне операции) и транквилизатор (в день вмешательства). Из схе-мы премедикации и общей анестезии следует исключить нейролептики (дропе-ридол) из-за возможной провокации ими экстрапирамидных явлений у таких больных.

   Следует указать на особые преимущества использования кетамина при болезни Паркинсона. При диазепам-кетаминовой анестезии с самостоятельным дыханием (без миорелаксации) у гериатрических больных с сопутствующей бо-лезнью Паркинсона мы наблюдали полное прекращение дрожательных явлений в период действия кетамина, а иногда и в течение многих часов после анесте-зии. Вероятно, это обусловлено центральным адренергическим эффектом кета-мина, аналогичным таковому L-ДОФА.

   Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Наиболее тяжелое из них — рассеянный склероз, сопровождающийся атрофией мышц, миотониями, сниже-нием массы тела, дыхательной недостаточностью, склонностью к эпилептиче-ским приступам, чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. Учи-тывая это, не следует проводить у таких больных спинальную анестезию, при-менять анестетики с выраженными конвульсивными свойствами (кетамин, про-панидид, энфлуран). Осторожно надо использовать и деполяризующие миоре-лаксанты [Беляков В.А., 1983]. Вместе с тем опасных осложнений общей ане-стезии, в том числе при тимэктомии как одном из методов лечения этого тяже-лого заболевания, не описано. Необходимо иметь в виду, что часто таким боль-ным проводится постоянное лечение АКТГ и кортикостероидами, поэтому во время и после операции необходима соответствующая заместительная терапия.

   У больных порфирией, характеризующейся недостатком выработки пече-нью субстанции X, ответственной за нормальную миелинизацию нервных воло-

   
    

   кон, опасно применять гепатотоксичные общие анестетики (прежде всего бар-битураты, фторотан) [Беляков В.А., 1983], а также деполяризующие миорелак-санты из-за возможности развития экстремальной гиперкалиемии и остановки сердца.

   Методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с исклю-чением указанных выше компонентов и применением, начиная с этапа индук-ции, антидеполяризующих релаксантов.

   Миастения как основное заболевание, по поводу которого выполняется операция (тимэктомия), или как сопутствующая патология при хирургических заболеваниях требует специальной предоперационной подготовки, определен-ной тактики общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Пла-новые хирургические операции у больных с миастенией можно выполнять только при условии хорошей компенсации мышечного тонуса на фоне адекват-ной антихолинэстеразной и стероидной терапии, достаточной компетенции ане-стезиолога-реаниматолога в этой специальной области и наличия необходимых условий для обеспечения длительной ИВЛ и соответствующей интенсивной те-рапии в случае развития миастенического криза (см. главу 34)

   Заболевание генетической природы опасно развитием тяжелого ослож-нения общей анестезии — злокачественной гипертермии, связанной с патологи-ей мембран мышечных клеток. Для распознавания его в предоперационном пе-риоде большое значение имеет выяснение анамнестических данных о тяжелых или смертельных осложнениях общей анестезии у кровных родственников больного. Биохимически выявляется значительное повышение уровня креатин-фосфокиназы в плазме [Larsen R., 1985]. При общей анестезии с деполяризую-щими миорелаксантами может развиваться синдром злокачественной гипертер-мии. Наиболее безопасны регионарная анестезия и бензодиазепины. В послед-нее время проводятся исследования по определению эффективности дантролена с целью профилактики и лечения злокачественной гипертермии.

   Эндокринная система. Среди эндокринных заболеваний наиболее опас-ны для хирургического больного сахарный диабет, нарушения функции щито-видной железы и надпочечников.

   Сахарный диабет. Длительное заболевание диабетом приводит к много-образным патологическим процессам в организме: атеросклерозу, ангиопатиям, полиневропатиям, снижению сопротивляемости инфекциям, медленному за-живлению ран. При нарушениях коррекции диабета возникают такие тяжелые осложнения, как острая гипо-и гипергликемия с кетоацидозом и гиперосмоляр-ной комой.

   Существуют две основные формы сахарного диабета: инсулинозависи-мый, корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый, корриги-руемый диетой и назначаемыми внутрь антидиабетическими препаратами.

   Несмотря на многообразие предоперационной тактики у больных инсули-нозависимым диабетом, существуют некоторые общепринятые принципы.

   
    

   Главные из них: большая опасность гипо-, чем гипергликемии, обязательный переход на наиболее управляемое лечение простым инсулином за 5—7 дней до операции [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987], обеспечение динамического контроля уровня глюкозы крови в день операции каждые 4 ч, а при необходи-мости чаще. В связи с опасностью гипогликемии представляются мало оправ-данными методики введения больным инсулина натощак перед операцией в расчете на последующую гипергликемическую реакцию, связанную с операци-онной травмой.

   Более целесообразны схемы предоперационного введения глюкозы с ин-сулином [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в сочетании с эффективной преме-дикацией, полностью устраняющей эмоциональный стресс. Утром в день опе-рации начинают внутривенное введение натощак 10% раствора глюкозы с та-ким расчетом, чтобы в течение суток больному постепенно было трижды введе-но по 500 мл этого раствора. Инсулин можно вводить подкожно и внутривенно

   капельно или непрерывно с помощью автоматического дозатора. Подкожное введение инсулина осуществляют тотчас после начала инфузии глюкозы (1/3— 1/2 обычной утренней дозы в зависимости от исходного содержания сахара в крови). В дальнейшем вводят подкожно через 4—6 ч с учетом содержания глю-козы в крови: при уровне ее ниже 8,1 ммоль/л (150 мг на 100 мл) инсулин не вводят, при 8,1 — 10,8 ммоль/л (150—200 мг на 100 мл) вводят 8—12 ЕД инсу-

   лина, при 10,8—16,2 ммоль/л (200—300 мг на 100 мл) — 12—16 ЕД, при 16,2—

   21,6 ммоль/л (300—400 мг на 100 мл) — 16—20 ЕД. При постоянной внутри-венной инфузии инсулина скорость его введения устанавливают из расчета 2/3 обычной для больного суточной дозы в течение 24 ч под контролем уровня гли-кемии. Внутривенно инсулин не следует вводить в смеси с растворами глюкозы. Для этой цели пригодны малые объемы изотонических растворов кристаллои-дов и альбумина.

   После малых хирургических операций вечером больному можно дать пи-щу и снова перейти к уменьшенным дозам привычного для больного депо-инсулина.

   При легкой степени диабета, корригируемой диетой, и приеме внутрь ан-тидиабетических средетв, как и больным инеулинозависимым диабетом, в день операции натощак вводят глюкозу по описанной выше схеме и контролируют уровень гликемии. Антидиабетические средства, назначаемые внутрь, должны быть отменены накануне операции, так как их действие может продолжаться до 50 ч и способствовать развитию гипогликемии. При уровне глюкозы ниже 16,2 ммоль/л лучше обойтись без применения инсулина, чтобы предотвратить обра-зование антител к нему; это может иметь значение при необходимости инсули-нотерапии в будущем [Larsen R., 1985]. При более значительном повышении уровня глюкозы инсулин применяют по обычным правилам короткое время.

   Недостаточность функции коры надпочечников со снижением про-дукции кортикостероидных гормонов может быть следствием поражения органа

   
    

   каким-либо патологическим процессом, подавления естественной функции ко-ры надпочечников в результате длительного приема кортикостероидных препа-ратов или иметь вторичное происхождение на почве недостаточности функции передней доли гипофиза. Синдром надпочечниковой недостаточности характе-ризуется артериальной гипотонией, гипонатриемией, гиперкалиемией, слабо-стью, уменьшением массы тела, низкой устойчивостью к стрессовым воздейст-виям. Во избежание тяжелых осложнений во время операции необходима под-готовка к ней: устранение гиповолемии, гипонатриемии и гиперкалиемии, тера-пия глюкокортикоидами в суммарной дозе до 300 мг гидрокортизона в день операции с последующим постепенным снижением ее на протяжении несколь-ких дней до полной отмены. При выборе метода анестезии необходимо избегать применения общих анестетиков, значительно подавляющих функцию коры над-почечников: этомидата, фентанила и других наркотических анальгетиков в больших дозах [Stuttmann R., Allolio В., 1985].

   Феохромоцитома -катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани надпочечников, характеризующаяся резкой артериальной гипертензией, тахикардией, головной болью, проливным потом. Выполнение каких-либо опе-раций у этих больных, в особенности удаление самой опухоли без специальной подготовки, связано с чрезвычайно высоким риском. Симптоматическое лече-ние обычными антигипертензивными средствами эффекта не дает. Предопера-ционную подготовку проводят блокаторами а-адренорецепторов типа фентола-мина. Начальные дозы составляют 20—30 мг, эффективные для стабилизации артериального давления — 60—200 мг в сутки. Для уменьшения выраженности тахикардии и нарушений ритма сердца показаны также бета-адреноблокаторы: анаприлин 80–200 мг в сутки [Метелица В.И., 1980].

   Гипертиреоз, диагностированный у больного, подлежащего плановому оперативному вмешательству, должен быть устранен в предоперационном пе-риоде путем медикаментозной терапии во избежание развития опасного для жизни больного интра-или послеоперационного тиреотоксического криза. По-казаны препараты, тормозящие синтез тиреотропного гормона гипофиза: дий-одтирозин (по 0,05 г 2 -3 раза в сутки) и калия йодид (по 0,005 г 2—3 раза в су-тки), мерказолил, тормозящий синтез гормона в щитовидной железе (по 0,01 г 3—4 раза в сутки) [Кудрин Н.А., 1977]. Для нормализации деятельности сердца применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин по 20—60 мг в сутки в 4 приема). Назначать операцию следует только после достижения эутиреоидного состоя-ния. Такое лечение может продолжаться более месяца, поэтому лучше перево-дить больного в хирургический стационар уже после подготовки. Для предот-вращения режих гипердинамических реакций кровообращения в связи с общей анескмией и операцией необходимы мощная премедикация (см раздел «Преме-дикация») и высокоэффективная общая анестезия (в сочетании с местной ин-фильтрационной анестезией в случае выполнения операции на самой железе).

   Гипотиреоз, сопровождающийся общим снижением обменных процессов,

   
    

   слабостью, апатией, снижением сердечной деятельности (артериальная гипотен-зия, брадикардия), анемией, требует предоперационного лечения препаратами гормонов щитовидной железы до достижения эутиреоидного состояния. При-меняют тиреоидин в дозе 0,2 г 3 раза в сутки или более быстро действующий трийодтиронина гидрохлорид в дозе 10—30 мкг в сутки с постепенным повы-шением ее до 40—60 мкг [Кудрин А.Н., 1977]. Хорошая коррекция гипотиреоза позволяет избежать острой недостаточности кровообращения во время опера-ции и в ближайшем послеоперационном периоде.

   Ожирение. Избыточная масса тела является источником повышенного операционного риска, приводя прежде всего к нарушению функции сердечносо-судистой и дыхательной систем. Различают четыре степени первичного (али-ментарного) ожирения: I степень — избыточная масса тела превышает нор-мальную на 15—29%, II — на 30—49%, III — на 50—100%, IV — более 100% [Беюл Е.А. и др., 1986]. Ожирению свойственны артериальная гипертензия, ле-вожелудочковая недостаточность, ограниченные резервы кровообращения, сниженная функциональная остаточная емкость легких, нарушение процессов диффузии, артериальная гипоксемия, плохая переносимость нагрузок, часто возникающий сахарный диабет. В этих условиях значительно возрастает часто-та интра-и послеоперационных сердечно-сосудистых, легочных и тромбоэмбо-лических осложнений. У чрезмерно полных лиц болевые пороги почти вдвое ниже, чем у людей с нормальной массой тела, что связывают с дефицитом у них эндогенных опиатов [Pradalier A. et al., 1980]. Это является дополнительным ос-ложняющим фактором при проведении анестезии. В предоперационном перио-де необходимы активный режим, дыхательная гимнастика с сеансами оксигена-ции и вспомогательной ИВЛ, нормализация сосудистого тонуса (антигипертен-зивная терапия), профилактическая антитромботическая терапия (применение дезагрегантов, профилактическая гепаринизация).

   Кахексия. При любом генезе это состояние сопровождается тяжелыми сдвигами в организме (гиповолемия, гипоэлектролитемия, гипотермия, кардио-миопатия, эндокринные нарушения), которые невозможно устранить за корот-кое время. Плановую операцию следует отложить до восстановления нормаль-ного состояния метаболизма и массы тела. При необходимости экстренной опе-рации больному с кахексией проводят инфузионную терапию в соответствии с выявленными биохимическими нарушениями. Быстрое возмещение сосудисто-го объема опасно развитием отека легких, поэтому инфузионная терапия прово-дится осторожно, в течение нескольких часов при постоянном контроле гемо-динамики и ЭКГ. Наиболее точную информацию об оптимальном объеме и ско-рости инфузии можно получить инвазивным методом термодилюции.

   Длительный прием медикаментов. Дополнительным фактором риска анестезии и операции может быть длительное применение лекарственных средств. Предоперационная тактика у больных, длительно получавших антиги-пертензивное лечение, бета-адреноблокаторы и кортикостероиды, была рас-

   
    

   смотрена выше.

   У больных с депрессивными состояниями, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трициклические антидепрессанты, эти препараты могут явиться причиной тяжелых и даже смертельных осложнений общей ане-стезии. Ингибиторы МАО (ниаламид, парнат, сгелазин), обладающие антиде-прессивными свойствами, вследствие блокады фермента МАО повышают со-держание нейротрансмиттеров норадреналина, адреналина, дофамина, серото-нина в ЦНС, резко усиливают действие общих анесгетиков и наркотических анальгетиков [Кудрин А.П., 1977; Usubiaga L., 1983] и при сочетании с ними, а также с вазопрессорами могут привести к длительной коме, резкой артериаль-ной гипертензии и даже смертельному исходу [Беляков В.А., 1983]. Отменять ингибиторы МАО необходимо за 2—3 нед до плановой хирургической опера-ции. При экстренных операциях у больных, принимающих ингибиторы, следует очень осторожно дозировать общие анестетики. В противном случае течение анестезии может сопровождаться нестабильностью показателей кровообраще-ния. Наркотические анальгетики и вазопрессоры следует исключить из схемы общей анестезии.

   Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен и др.), сти-мулирующие адренергические процессы в ЦНС, потенцирующие действие но-радреналина и серотонина и оказывающие антихолинергическое действие, мо-гут приводить к нарушениям сердечной деятельности во время анестезии и опе-рации (аритмии, нарушения проводимости), что также диктует необходимость их отмены за 2—3 нед до плановой операции.

   Длительный прием антикоагулянтов представляет опасность в плане повышенной кровоточивости во время и после операции. В чисто анестезиоло-гическом аспекте он является противопоказанием к эпидуральной и спинномоз-говой анестезии из-за опасности кровотечения в зоне нахождения катетера. Профилактическая предоперационная гепаринизация малыми дозами (5000 ЕД) может быть проведена после выполнения пункции.

   
    

2. Определение риска общей анестезии и операции

   
    

   Существует много классификаций степеней риска общей анестезии и опе-рации, причем имеется тенденция к дальнейшему неоправданному увеличению числа факторов, особенно применительно к больным с различными видами па-тологии.

   Риск анестезии и операции обусловливается множеством факторов: физи-ческим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хи-рургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмеша-тельства (степень травматичности, обширности и длительности), опытом и ква-лификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для про-ведения операции и анестезии.

   
    

   В иностранной литературе принята классификация степеней риска общей анестезии, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная на градациях физического состояния больных.

   Для плановой анестезиологии:

   1. – практически здоровые пациенты;

   2. – легкие заболевания без нарушении функций; 3 – тяжелые заболевания е нарушением функций;

   1. – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожа-ют жизни больною,

   2. – можно ожидать смерш больною в течение 24 ч после операции или без нее (moribund).

      С учетом экстренных операций эта классификация расширяется, включая еще две градации:

   3. – больные 1–2-й категорий физическою статуса, оперируемые в экс-тренном порядке,

   4. – больные 3– 5-й категории, оперируемые в экстренном порядке.

   
    

   Физическое состояние больного является важнейшим фактором риска, влияющим на конечный результат хирургического лечения больного. По дан-ным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7 сут после опе-рации летальность прогрессивно возрастает от 1-й к 5-й категории физического пигуса, достигая более чем 80-кратного увеличения.

   Полноценная предоперационная коррекция нарушенных функций должка способствовать переходу больного в другую, более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшению риска анесгеши и операции.

   Существенный недостаток приведенной классификации, принятой в большинстве стран, состоит в том, что она учитывает только риск общей ане-стезии, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определен-ного оперативного вмешательства и вместе с ним. Правильнее говорить об оп-ределении риска анестезии и операции в целом. Учитывая обширный диапазон существующих хирургических вмешательств — от малых внеполостных до об-ширных одно-и двухполостных, в том числе на жизненно важных органах, не-обходимы градации и по степени тяжести операции. Оба важнейших фактора — состояние больного и тяжесть операции — учтены в классификации, разрабо-танной В.А. Гологорским (1982).

   
    

   ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО И ТЯЖЕСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

   
    

   Физическое состояние больного

   
    

   1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

   2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

   3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

   4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

   5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия опе-рации.

      
       

      Тяжесть оперативного вмешательства

      
       

      А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

      а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачествен-ных и злокаственных опухолей;

      б) вскрытие небольших гнойников; в) ампутация пальцев кистей и стоп;

      г) неосложненные аппендэктомия и грыжесечение; д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.

      
       

      Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах;

      а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требую-щих расширенного вмешательства (например, на молочной железе);

      б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межки-шечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

      в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; г) операции на периферических сосудах;

      д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

      е) пробные лапаротомии и торакотомии.

      
       

      В. Обширные хирургические вмешательства:

      а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);

      б) радикальные операции на органах грудной клетки;

      в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности);

      
       

      Г. Операции на сердце и крупных сосудах. Д. Экстренные оперативные вмешательства.

      Таким образом, градация степеней риска анестезии и операции выражает-ся в цифровом (категория физического состояния больного) и буквенном (тя-жесть оперативного вмешательства) индексах (например, 1 В, 2 Б и т.д.). В слу-чае выполнения операции по экстренным показаниям к этим двум основным знакам добавляется Д (2 БД).

      Предложены и другие классификации степеней риска анестезии и опера-ции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров И.Н. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983, и др.). Известны также попытки математического прогнозирования риска оперативных вмешательств с целью облегчить клиницистам принятие решения о плановой операции. Риск ее не должен превышать опасности самого заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].

      Запись анестезиолога в истории болезни должна содержать установлен-ную им оценку риска анестезии и операции до и после предоперационной под-готовки и таким образом констатировать степень эффективности последней. Несмотря на известный субъективизм таких оценок (объективные эквиваленты, основанные на данных клинических, функциональных и лабораторных исследо-ваний, не разработаны), они имеют большое значение в практической работе.

      В 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов и реанимато-логов принята и рекомендована к практическому применению новая классифи-кация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям: 1) общее состояние больного; 2) объем и характер хирургической операции; 3) характер анестезии.

      
       

      КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКО1 О РИСКА

      1. Оценка общего состояния больных.

         Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализо-ванными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутст-вующих заболеваний.

         Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим за-болеванием.

         Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, кото-рые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием.

         Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстрой-ствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и пред-ставляют опасность для жизни больного без операции и во время операции.

         
          

         Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.

         
          

      2. Оценка объема и характера операции.

         Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла). Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл).

         Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла).

         Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирур-гии различных областей (2 балла).

         Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла).

         
          

      3. Оценка характера анестезии.

   Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).

   Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомо-гательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).

   Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).

   Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, не-ингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной тера-пии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управ-ляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардио-стимуляция и др.) (2 балла).

   Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анесчетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном при-менении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).

   Степень риска: I степень (незначительная) 1,5 балла; II степень (умеренная) 2 3 балла; III степень (значительная) 3,5 5 баллов; IV степень (высокая) 5,5 8 бал-

   лов; V степень (крайне высокая) 8,5 1 1 баллов.

   При экстренной анестезии допуспшо повышение риска на 1 балл.

   Эта классификация позволяет более полно, чем все существующие, харак-теризовать степень риска анестезии и операции с учетом сложности анестезио-логического пособия и дать конкретную количественную оценку риска в бал-

   
    

   лах. Это создает необходимые условия для компьютерного анализа анестезио-логической документации по критерию риска и унификации квалификационной оценки медицинского персонала отделений анестезиологии и реанимации. Ква-лификационная категория врачей, среднего и младшего медицинского персона-ла отделений анестезиологии и реанимации должна быть прямо пропорцио-нальна тяжести контингента больных, степени сложности проводимых анесте-зиологических пособий и хирургических операций, т.е. средней оценке опера-ционно-анестезиологического риска контингента больных, с которым работает конкретный специалист.

   
    

3. Премедикация

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную под-готовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) пре-дотвращение предоперационного эмоционального стресса; 2) достижение ней-ро-вегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители;

4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявле-ния действия общих анестетиков; 6) профилактика аллергических реакций в от-вет на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред. Основу премедикации составляет надежная защита больного от предопераци-онного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» [Судаков К.В., 1981]: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердина-мические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метабо-лизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедика-цией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внеш-ние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (вено-пункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных со-кращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анесте-зии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабе-том, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокар-да), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсут-ствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уро-вень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влаж-

ность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасисто-лия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустранен-ную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премеди-кации. Для количественной оценки различных видов премедикации может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая учитывать в бал-лах степень ссдативного эффекта и вегетативной стабилизации по данным арте-риального давления и частоты сердечных сокращений.

С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда ин-формативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием эмоцио-нального напряжения и премедикации, используют функциональные пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного исследования анальге-гического эффекта различных компонентов и схем премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А., 1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает возможность оценить такой важ-ный показатель, как реактивность на внешние, в том числе болевые, раздражи-тели непосредственно перед началом общей анестезии.

В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фе-ре) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических мето- дов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца [Затевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].

О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объек-тивно свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонально-го ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.]. Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возмож-ность разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную ре-акцию на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подоб-рать психотропные средства для премедикации [Tolksdorf W. et al., 1983]. Путем регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП) иссле-дуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на состоя-ние специфических и неспецифических структур мозга, проводят сравнитель-ную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Папин А.А. и др., 1983; Russ W. et al., 1982, и др.].

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напря-жения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Боль-ных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сер-дечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддержи-вающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: сно-творные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилиза-торы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофено-нового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигиста-минные средства.

Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, сно-творное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свой-ствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и уд-линяется. В таких случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемо-трансфузия чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме пре-медикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим на-ступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1—0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий — 0,1—0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий — 0,15—0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминал-натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.

Снотворные бензодиазепинового ряда — эуноктин (радедорм, неозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне опера-ции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10—15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гаран-тируют сон до утра.

Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензо-диазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ря-да.

Транквилизаторы-бензодиазепины — диазепам, феназепам и др. — ока-зывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипно-тическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфунк-ции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депри-мирующих

веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987]. Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосре-дуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrup С., Squires R.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтвержден при сенсо-метрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984].

Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются по-вторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6—8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь [Larsen R., 1985]. Наряду с длительным периодом био-трансформации (период полураспада диазепама 21—37 ч, его метаболитов — 3— 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно на-значая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенци-рованием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстре-мально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевти-ческих, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним [Ochs H.R., 1981]. Органоспецифических изменений под действием диазепама не выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).

Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, опера-тивному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10—15 мг в сутки, нозепам — 15—20 мг в сутки, фенозепам — 1,5—2 мг в сутки), устра-няющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначе-ние транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6—7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии. Транкви-лизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в комбинации с другими компонентами (схемы премедика-ции см. ниже).

Нейролептические средства, применяемые для премедикации, ключают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше транквили-заторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилиза-торов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А., 987] .

Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное ус-пожвающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияне, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти гюй-ства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации адрено-рецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации. наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседа-IBHOM дей-ствии дает выраженный антигистаминный эффект. Применяется, как и амина-зин, в дозе 0,7—0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение мезненно) за 40 мин до общей анестезии.

Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмо-циональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к проис-ходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тен-денцией к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокраще-ний), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен защитить мио-кард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и др., 1976]. Ме-ханизм чирального действия дроперидола связан с торможением переноса воз-буждения в дофамин-, серотонин-и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.

После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде все-го мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик метаболизи-руется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.

Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значи-тельно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психи-ческий дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое на-строение, некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта, хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А., 988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедика-ции, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополни-тельным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвра-

щение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явле-ния при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.

Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].

По механизму действия антигистаминные средства разделяются на бло-кирующие H1-и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином H1-рецепторов приво-дит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активно-сти желудка.

Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1-рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими ан-тагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и сно-творными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средст-вами премедикации за 30—40 мин до начала общей анестезии, особенно боль-ным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в про-цессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенно-го гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7— 0,8 мг/кг (1,5—2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5—2 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5—2 мл 2% раствора) внутримышечно.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметиди-на можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома, на-пример у рожениц [Larsen R., 1985, и др.].

Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сон-ливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желу-дочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных со-кращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в ча-стности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепто-рами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машков-ский М.Д., 1980; Харкевич Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Иг-натов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.

Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой ки-слотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное

действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин) — фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и эли-минируются преимущественно почками в течение 1—4 сут, а частично выделя-ются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при срав-нении «эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2— 3 раза, а фентанил в свою очередь — морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др., 1976].

Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в совре-менной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые не-желательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значи-тельно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы [Doenicke A., 1985], снижая продукцию АКТГ и вследствие этого — глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания для пересмотра ру-тинного правила включения анальгетика в премедикацию. Для достижения се-дативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По анальгетическому эффекту ти-пы премедикации на основе транквилизаторов не уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это происходит за счет более эф-фективного подавления транквилизаторами психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальге-тиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна де-прессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил

— 1,6 мкг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер атаралгезии легкой степени.

Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотроп-ных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.

Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ — перифе-рического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скопола-мин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокрин-ные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина [Кудрин А.Н., 1977].

Атропин — классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не вли-яя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секре-цию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атро-пиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолго-ватый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1—2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг внутримышечно.

Скополамин, обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, ока-зывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средст-вами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации 0,7—1 мл 0,05% раствора внутримышечно (0,008 мг/кг).

Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержа-щимися в красавке.

Метацин — синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мыш-цы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глауко-ме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что атропин.

До недавнего времени существовало единственное мнение об обязатель-ном включении холинолитика в премедикацию для профилактики избыточной секреции в дыхательных путях и вагальных нарушений ритма сердца во время интубации трахеи. В настоящее время это положение пересматривается. По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, инду- кации и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и трав- матичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных [Дарбинян Т.М. и др., 1982], у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокар-да, гипертиреозе [Осипова Н.А., 1988]. В подобных случаях во избежание на-рушений ритма сердца во время общей анестезии и операции целесообразен от-каз от планового введения атропина.

Показания к применению атропина расширяются при использовании ане-стетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нерв-ной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются тех-

нические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о спо-собности атропина тормозить освобождение гистамина под влиянием некото-рых медикаментов [Kubo К., 1986].

Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметиче-ские реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатиче-ские влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокра-щений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способство-вать ее нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя пара-симпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиме-тические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из пре-медикации или уменьшение его дозы до 1/2—1/3 улучшает течение диазепам-кетаминовой анестезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.

В целом при условии применения для премедикации эффективных психо-тропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, ан-тисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные перед кардиохирургическими вмешательствами, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреоток-сикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.

Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метами-зил) — производные дифенилметана — обладают центральной и перифериче-ской активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В от-личие от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значи-тельно выраженным транквилизирующим действием, усиливают эффект нарко-тических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихо-линэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при раз-личных патологических состояниях — травматическом шоке, отеке мозга и др. [Денисенко П.П., 1980]. Центральные холинолитики действуют преимущест-венно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.

Амизил может быть применен как холинолитический компонент преме-дикации и для потенцирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1—2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с раство-рами других препаратов, используемых в анестезиологии.

Для премедикации наряду с рассмотренными классическими фармаколо-гическими средствами могут применяться некоторые специальные компоненты. При угрозе аспирации желудочного содержимого (роженицы, больные с желу-дочно-пищеводным рефлюксом и др.) в премедикацию в последние годы начали

включать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов типа циметидина (тагамет). Введение циметидина за 1 ч до начала общей анестезии позволяет снизить ки-слотность желудочного сока, которой придается основное значение в развитии тяжелых аспирационных изменений в легких [Larsen R., 1985] Этот вопрос на-ходится в стадии изучения.

Особенности премедикации в специальных областях анестезиологии опи-саны в соответствующих разделах, применение некоторых общих анестетиков (кетамин, натрия оксибутират) как средств премедикации — в разделах, посвя-щенных внутримышечной, ректальной и пероральной анестезии.

Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики «преме-дикация — общая анестезия в палате» у больных с высоким риском сердечносо-судистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5—2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миокарда, резкой артериальной гипертензии.

Схемы премедикации для практического применения. Основой пол-ноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации (нейролептики бутирофенонового и фенотиазинового ряда, анальгетики, барбитураты, холинолитики) сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных стрессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдель-ных специальных ее эффектов.

Накануне общей анестезии и операции (за 30 мин до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам — 0,25 мг/кг, феназепам — 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий — 3 мг/кг). Использование барбитуратов ограничивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функции печени или почек.

Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:

Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, аналь-гетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болез-нью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой. При упорной

артериальной гипертензии доза дроперидола может быть увеличена до 0,09 мг/кг, а при гиповолемии снижена наполовину.

Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отли-чающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сер-дечнососудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизи-рующий компонент премедикации.

Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотокси-козом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг). Пожилым боль-ным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схе-му нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.

Премедикация по этой схеме высокоэффективна, обеспечивает полную седацию, вегетативную стабилизацию и значительное снижение реакции на внешние раздражители [Дарбинян Т.М. и др., 1980].

Схема эффективна у большинства больных, в том числе при гипертониче-ской болезни, ИБС, аритмиях сердца, однако существует вероятность (около 2%) развития дроперидоловой психодислепсии, поэтому вариант 2 с заменой дроперидола седуксеном при утренней инъекции предпочтительнее.

Схемы 1—5 можно дополнить одним из антигистаминных средств (супра-стин в дозе 0,6 мг/кг) с целью профилактики возможных аллергических реакций в процессе анестезии, а также с целью достижения определенного холинолити-ческого эффекта (вместо атропина), так как антигистаминным препаратам при-суще центральное холинолитическое действие [Машковский М.Д., 1986].

Схема включает преимущественно препараты антигистаминного дейст-вия, дает умеренный седативный эффект и показана главным образом при опас-ности развития аллергических реакций.

Схема показана больным с сильным болевым синдромом, обеспечивает \ с гранение болей за счет комбинации прямого антиноцицептивного действия морфина и неспецифического анальгетичсского действия бензодиазепинов, снижающих эмоциональное восприятие боли. Атропин препятствует проявле-нию рвотного действия морфина и сочетанного парасимпатомиметического эф-фекта морфина и диазепама.

Этот вид премедикации фактически представляет собой индукцию в пала-те и применяется у особо возбудимых больных, детей и пациентов старческого возраста, испытывающих страх перед операцией (более низкие дозы препаратов

предназначены для гериатрического контингента). Спустя 5—7 мин после инъ-екции больные могут быть доставлены в операционную в дремотном состоянии без признаков страха и беспокойства, иногда с явлениями эйфории.

По мере углубления теоретических представлений о патогенетических механизмах предоперационного (эмоционального) и операционного стресса бу-дут совершенствоваться и методы профилактики наступающих при этом много-гранных нарушений гомеостаза. Внедрение этих методов может привести к дальнейшему расширению задач и повышению значения премедикации. Уже сейчас применение комплекса препаратов для непосредственной подготовки к общей анестезии нередко сочетают с введением антикоагулянтов и дезагреган-тов для профилактики нарушений микроциркуляции и тромбообразования во время и после операции, антибиотиков — для предотвращения септических ос-ложнений у больных со сниженной иммунореактивностью. Весьма перспектив-ным может оказаться введение в схему премедикации ингибиторов некоторых биологически активных веществ, выделяющихся при хирургической травме тканей и воспалении (кинины, простагландины, гистамины), а также некоторых средств, повышающих эффективность общих анестетиков путем воздействия на адрен-, серотонин-, ГАМК-ергические системы ЦНС. Эти вопросы находятся пока в стадии экспериментальной фармакологической разработки и относятся к числу требующих пристального внимания клиницистов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н.Н., Нодельсон С.Е., Фрадкин. С.3., Пантюшенко Т.А. Прогности- ческая комплексная оценка операционного риска // Актуальные вопросы обез- боливания в онкологии. Л., 1981.— С. 5—6.

Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими нервно-психическими заболеваниями//Анест. и реаниматол. 1983.— № 3. — С. 72—77. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986.

Вальдман А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антино- цицептивной регуляции//Вести. АМН СССР. 1980.—№ 9. — С. 11 17.

Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем орга-низма больного перед операцией//Справочник по анестезиологии и реанимато-логии. М., 1982. С. 138— 138.

Дарбинян Т.М. НейролептанальгезиЯ.М.: Медицина, 1969.

Дарбинян Т.М., Папин А.А., Вагина М.А. и др. Исследование эффективности комбинированной премедикации феназепамом, таламоналом и седуксеном // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 2 С. 17 20.

Дарбинян Т.М., Мемедбеков Э.Н., Затевахина М.В и др. Исследование эффек-тивности феназепама как основного или единственного препарата для премеди-кации // Анест. и реанимаюл. 1982. № 5. С. 47 52.

Денисенко П.П. Роль холинореакгивных сисмем в регулягорных процессах. М.:

Медицина, 1980.

Зайцев А.А. Роль опиоид-и адренергических механизмов в регуляции гемоди-намическнх сдвигов при боли // Эксперимешальная и клиническая фармаколог ия болеутоляющих средств. Л., 1986 С 24 26

Затевахина М.В., Клецкин М.3. Оценка адекватности анестезии на основе мето-да предсимптомного выявления нейровегетативного напряжения // Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов, 3-й. Рига, 1983. С. 37 38.

Зимин А.М. Изучение эффекта обезболивания регистрацией кожного потенциала

// Анест. и реаниматол. 1981. № 3. С. 37 39.

Игнатов Ю.Д. Теоретические основы и прикладные аспекты фармакологиче-ской регуляции боли // Экспериментальная и клиническая фармакология боле-утоляющих средств. Л., 1986. С. 14—17.

Канаев Н.Н. Общие вопросы методики исследования и критерии оценки показа-телей дыхания // Руководство по клинической физиологии дыхания/Под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева. Л., 1980. С. 21 36.

Канаев Н.Н. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью // Руководство по клинической физиологии дыхания/Под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева. Л., 1980.-С. 162—178.

Канаев Н.Н. Особенности реакции дыхания на физическую нагрузку // Руково-дство по клинической физиологии дыхания/Под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канае-ва.— Л., 1980.— С. 233 260.

Куприн А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. М.: Медицина, 1977. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептанальгезия в хирургии. М.: Медицина, 1976.

Луханана Г., Аксельрод Л.В., Суколовская Д.М., Аршинова Л.С. Влияние феназе-пама и седуксена на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, иммунологическую реактивность и адренергический обмен миокарда // Физиол. журн. 1983.— № 6. С. 716 721.

Мазовецкий А.Г., Великое В.К. Сахарный диабеТ.М.: Медицина, 1987.

Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиоло-гии.— М.: Медицина, 1988.

Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. М.: Ме-дицина, 1980. С. 34 68; 142-158.

Михельсон В.А., Острейков И.Ф., Попова Т.Г. и др. Сравнительная оценка раз-личных видов премедикации с применением кетамина у детей // Анест. и реа-ниматол. 1980. № 3. С. 22—25.

Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточ-ность. М.: Медицина, 1986.—С. 45; 152 163.

Осипова Н.А., Большакова т.д., Селезнева А.И., Винницкая Э. Б. Комплексный метод оценки эффективности премедикации//Сов. мед.— 1976.— № 12.—С. 101

—107.

Осипова Н.А., Селезнева А.И., Уткина Т.Н. Метод регистрации кожно-

гальванических реакций в клинической анестезиологии: его значение и возмож-ности // Анест. и реаниматол.— 1980. № 1.—С. 3 -8.

Осипова Н.А., Рыбакова Л.В., Гринберг М.3. Меры профилактики осложнений этапа премедикации // Проблемная комиссия МЗ РСФСР и Пленум Правления Всерос. НМОАР, 7-й. Совместное совещание: Материалы. Барнаул, 1984.— С. 102—103.

Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Ефимова Н.В. и др. Объективная оценка анальге-тического эффекта фентанила и некоторые факторы, влияющие на эффектив-ность анальгетика // Анест. и реаниматол. 1984. № 2. С. 44 48.

Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В. и др. Сенсометрия в оценке эффек-тивности премедикации//Анест. и реаниматол.— 1984. — № 1. С. 53 57.

Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропиых средств в клинической анестезиологии. Л.: Медицина, 1988. -С. 107—136; 165— 168.

Острейков И.Ф., Цыпин Л.Е., Вишневская М.А. и др. Сравнительная оценка не-которых видов премедикации у детей // Интенсивная терапия в пред-и после-операционном периодах и при острых отравлениях.— Минск, 1981.— С. 147— 148.

Подымова С.Д. Болезни печени.— М.: Медицина, 1984. С. 211, 312.

Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А. Опыт комплексного лечения эпилепсии в усло-виях специализированного учреждения.— Л.: Медицина, 1978.— С. 112 113.

Руководство по клинической физиологии дыхания./Под ред. Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева. Л.: Медицина, 1980. — С. 9 21.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиологиЯ.М.: Ме-дицина, 1983. С. 59, 95—104.

Справочник по пульмонологии/Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хо-менко. Л.: Медицина, 1987.

Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиологиЯ.М.: Медицина, 1986.

С. 20, 70.

Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Медицина, 1981. С. 5 17.

Ферстрате М., Фермилен Ж. //Тромбозы: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. С,. 84 90.

Харкевич Д.А. ФармакологиЯ.М.: Медицина, 1987.

Чуфаров В.П., Сапронов П.С., Иванов А.И., Головин В.П. Премедикация при митральной комиссуротомии у больных в поздних стадиях заболевания//Анест и реаниматол. 1979 № 4. С. 25 '28.

содержание   ..  9  10  11  ..