содержание   ..  10  11  12   ..

Глава 11

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

1. Основные этапы общей анестезии

   
    

   Введение в анестезию. Этот период является чрезвычайно ответствен-ным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостатки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты, методиче-ские и технические погрешности и ошибки обеспечения анестезии, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиологом методов и средств анестезии.

   На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необыч-ные реакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводной анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные мероприятия.

   До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предоперационную или другое помещение, специально оснащенное и предна-значенное для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убе-диться в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средств, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Не-обходимо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубацион-ных трубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соедини-тельных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, герметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлангов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. Перед началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или цен-трализованной кислородной станции, так как по современным требованиям не допускается нахождение основного или резервного баллона кислорода в опера-ционной, предоперационной и других помещениях, где находятся медицинские работники и больные.

   Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в наркозно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обязан предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной кри-тической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи сжатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при использовании централизованных систем могут произойти по независящим от анестезиолога

   
    

   причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неисправности сис-темы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиологом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анестезиолог.

   Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для ИВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при неосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выпол-нить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу боль-ного, герметизм системы.

   На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интубации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляцион-ной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вводимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахеостомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа.

   Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, предусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. Препараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шприцы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский работник под его непосредственным наблюдением. Шприцы и другие емкости, содержа-щие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают препарат и его количество.

   Если предполагается, что во время операции может возникнуть необхо-димость в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из состава анестезиологического, хирургического или другого отделения врача, назначаемого для проведения переливания крови. Согласно действующему при-казу министра здравоохранения СССР № 501 (см. главу 3), врач, ответственный за проведение анестезии, не должен одновременно проводить переливание кро-ви.

   Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для мониторного на-блюдения за различными функциями организма. Как минимум надо обеспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях.

   После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортиру-ют (после премедикации — обязательно на каталке) в операционную или в по-мещение, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом анестезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедика-ции, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подготов-ке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о порядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Ес-ли анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выясняет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследование больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анестезии и операции.

   
    

   Поскольку такая карта не является официальным документом, в дальнейшем делают запись в истории болезни.

   При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепунк-цию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно быть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операционной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нужда-ется в такой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания венозного пути на случай необходимости введения медика-ментов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно можно через специальные иглы или другие приспособления для многократных инъекций.

   Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невы-полнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложне-ния, как рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имею-щего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халат-ности при выполнении врачом своих обязанностей.

   У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или крови перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную терапию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако следует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирургиче-ского заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной задержки экстренной операции.

   Вводная анестезия. Может быть осуществлена введением соответст-вующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутри-мышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступ-ление наркотического сна. Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.

   Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — преж-де всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответст-вующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий дос-таточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высоко-технологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях

   
    

   (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рас-смотрены в III части руководства.

   Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или не-сколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свиде-тельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуро-выми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом (Материалы VII Европейского конгресса анестезиологов, 1986). По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты оста-ются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и ос-ложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии (см. главу 14). К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, представленные в дру-гих главах, мы позволим себе привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Сле-дует:

   1. учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;

   2. при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или ввод-ную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изме-нений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интуба-ции, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладаю-щий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;

   3. вводить препараты медленно, обязательно под контролем гемодинамических показателей и общего состояния больного;

   4. при введении больного в анестезию соблюдать полную тишину и не допус кать воздействия на него никаких раздражителей. Представляется сомнительной польза даже тихого музыкального воздействия в этом периоде;

   5. все болезненные дополнительные процедуры (введение катетера в мочевой пузырь, катетеризация центральной вены, артерий, наложение игольчатых элек-тродов, пищеводных датчиков и др.) осуществлять после введения больного в анестезию.

   Вводная ректальная или внутримышечная анестезия отличается от внут-ривенной лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимо-

   
    

   стью применения несколько больших начальных доз анестетиков. Эти виды анестезии описаны в главе 14.

   К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отнести необ-ходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные ощущения больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющей возмож-ность развития возбуждения. При использовании для вводной анестезии эфира (в настоящее время исключительно редко) необходимо включать в премедика-цию атропин или другой препарат, уменьшающий саливацию и секрецию брон-хиальных желез.

   Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от ме-тода поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анесте-зии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубации при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающие дыхание.

   Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при по-казаниях к применению эндотрахеального метода), техника которой рассматри-вается в главе 13.

   Поддержание анестезии — наиболее длительный этап работы анестезио-лога-реаниматолога во время оперативного вмешательства. В обязанности ане-стезиолога входят поддержание анестезии, адекватной для выполнения пока-занной больному операции, обеспечение хирургу наилучших условий для вы-полнения операции; поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения.

   Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких препаратов, используемых для общей анестезии (см. главу 7). Возможно ис-пользование одного анестетика — так называемая моноанестезия — при усло-вии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическому пособию.

   Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками без миорелаксан-тов при спонтанном дыхании является исторически самым первым способом, сохранившим значение и используемым в настоящее время. Современные тре-бования и условия заставили видоизменить методику проведения ингаляцион-ной общей анестезии. Из ценнейшего наследия прошлого анестезиологи ис-пользуют данные детального изучения клинической картины ингаляционной анестезии, что позволяет без технического мониторинга осуществлять анесте-зию при спонтанном дыхании достаточно длительное время. Желательно про-водить ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью наркоз-ных аппаратов, обеспечивающих точную дозировку анестетика (см. главы 9, 12) и подачу кислорода в дыхательную смесь. Однако известно, что в необычных условиях работы, в отсутствие аппаратуры можно поддерживать ингаляцион-ную анестезию при спонтанном дыхании с помощью самых простых устройств.

   
    

   Важной проблемой ведения длительной ингаляционной анестезии при са-мостоятельном дыхании является защита окружающей среды (операционных) от попадания в нее паров анестетика, что совершенно не учитывалось еще в не-давнем прошлом (см. главу 4). В главе 9 описаны технические приспособления, обязательные для современной операционной, но не гарантирующие защиту персонала от действия анестетиков. При работе на современном наркозном ап-парате надежное удаление паров анестетика из системы больной— аппарат воз-можно только при гермитизме дыхательной системы больного и аппарата. При ингаляционной анестезии с помощью простейших устройств открытым спосо-бом происходит неизбежное значительное загрязнение воздуха операционых. Способами уменьшения такого загрязнения являются интенсивная принуди-тельная вентиляция помещения и использование специальных систем для отве-дения газонаркотической смеси от наркозно-дыхательной аппаратуры (см. главу 4).

   В последние годы вновь возник интерес к проведению ингаляционной анестезии с использованием закрытой дыхательной системы, при которой вы-ход паров анестетика из системы аппарат—больной минимален или отсутству-ет. Закрытая система дыхания требует наличия наркозного аппарата, обеспечи-вающего точную дозировку анестетика и кислорода, качественного поглотителя СО2, а также мониторирования газообмена в периоде поддержания анестезии.

   Выбор ингаляционного анестетика при спонтанном дыхании зависит от

   характера операции. Поддержание анестезии смесью закиси азота с кислородом (не менее 25%) недостаточно для большинства хирургических вмешательств. Однако, учитывая действие средств премедикации и вводной анестезии, можно осуществить некоторые малотравматичные операции небольшой длительности при поддержании анестезии закисью азота с кислородом при спонтанном дыха-нии. Диапазон операций может быть расширен при выполнении дополнительно местной анестезии. При таком сочетании удается выполнить даже некоторые полостные операции, например аппендэктомию, гастростомию или холецисто-стомию и др., особенно у ослабленных больных. В последнем случае концен-трация кислорода в смеси должна быть увеличена по крайней мере до 30%.

   Поддержание ингаляционной анестезии эфиром или хлороформом с ис-пользованием наркозного аппарата или простейших устройств практически вы-шло из употребления. Однако из колоссального опыта прошлого известно, что с помощью эфира или хлороформа можно поддерживать анестезию любой глуби-ны и значительной длительности. При этом анестезия может сопровождаться опасными нарушениями дыхания и кровообращения, функции паренхиматоз-ных органов, хорошо известными анестезиологам прошлого и послужившими причиной коренного изменения методик анестезии на современном этапе. Такие методы допустимы лишь в вынужденных, необычных условиях. Поддержание анестезии фторотаном при спонтанном дыхании широко применяется, являясь фактически в нашей стране наиболее распространенным способом при исполь-

   
    

   зовании масочного наркоза (см. главу 12), особенно в педиатрической практике. Недостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют соче-танным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной смеси (см. главу 12).

   При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или спинномоз-говой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующие интен-сивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанной анесте-зии опасны и нежелательны для широкого применения.

   Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введе-нии миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: 1) легко до-пустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрез-мерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возмож-ности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легоч-ной вентиляции; 2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптималь-ной глубины анестезии.

   В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеогропная гмесь) проводится редко.

   Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыха-нии показано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требую-щих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не сопровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам относятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательства, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, энтеро-стомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологические операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др.

   Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесооб-разно вводить капельно или с помощью дозатора.

   Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использо-вании значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функции печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внима-тельно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена.

   Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при спонтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (капельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компо-нентов можно избежать депрессии дыхания.

   Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания

   
    

   анестезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной операции при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозами анестетика.

   Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) ок-сибутиратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препа-ратов (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что ане-стезия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой до-зы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма продол-жительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия оксибути-рат можно вводить для удлинения действия начальной дозы.

   В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестезии прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избежать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использо-вании его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии ново-каином нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно раз-витие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического дейст-вия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВЛ и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В на-шей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложнений и неизбежных нарушений дозировки препарата.

   Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средств с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, поскольку расширяет возможности применения местной и проводниковой ане-стезии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом соче-тании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, что снижает опасность угнетения дыхания.

   Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Обо-ленцевым (1970), продемонстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или спинномозговой анестезии с поверхностной общей анестези-ей, проводимой неингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляци-онных анестетиков в сочетании с полноценной местной или региональной ане-стезией достаточно применить 30—50% закись азота с кислородом.

   Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксан-тов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основ-ные тактические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состоя-ние миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестезии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при ка-пельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препара-тов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зави-сит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного

   
    

   анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре аппарат—больной. Периодически можно прекращать подачу ингаляци-онного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в количествах, необхо-димых для покрытия его потребления.

   Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддер-жания постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному режиму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное из-менение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается более стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодически возни-кающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а также связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эн-докринной и других систем организма.

   Переход на непрерывные инфузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись азота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допустимый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закисью азота, путем внутривенного введения в незначительной кон-центрации кетамина или наркотического анальгетика относительно короткого действия.

   При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании данных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии (MIR

   — Minimal Infusion Rate) основных компонентов анестезии. Таким образом уда-ется достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие резуль-таты получены при применении закиси азота с кислородом в сочетании с нарко-тическим анальгетиком. Однако можно поддерживать «фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказав-шись от закиси азота.

   В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введения миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных скорости введения не могут быть стандартными.

   Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназна-ченный для непрерывного автоматического введения компонентов внутривен-ной анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуи-рованных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять нужные инфузионные режимы введения компонентов анестезии.

   Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внут-ривенной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. При значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от ки-слорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям добавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с помо-щью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адек-ватности (согласно рекомендациям, изложенным в главе 7). Индивидуальные

   
    

   особенности больных не позволяют надеяться на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введения внутривенных анестезирующих веществ.

   

   1 К сожалению, до сих пор не решен вопрос об оснащении больниц установками сжкатого воздуха.

   
    

   Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз нарко-тических анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственно-го кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмеша-тельствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана про-долженная ИВЛ. Подробнее метод описан в главе 16.

   В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополни-тельно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое вну-шение, магнитное и лазерное воздействие (см. главу 14). С помощью этих неме-дикаментозных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств.

   Рекомендации по применению различных способов комбинированной анестезии и немедикаментозных методов даны в главе 15.

   
    

   Выведение из анестезии. По многим причинам этот период является от-ветственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного после-операционного периодов. Тактика анестезиолога зависит от способа проведения анестезии, состояния больного перед операцией, во время операции и анестезии, характера выполненной операции, наличия или отсутствия показаний к интен-сивной терапии в послеоперационном периоде. Ведение больного в раннем по-слеоперационном периоде описано в главе 20.

   Совершенно очевидно, что течение периода выведения из анестезии во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Бо-лее стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящими-ся из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широко применяться ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после пре-кращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выведения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: при открытом и полуот-крытом контуре ингаляционный анестетик выводится быстрее, при полузакры-том — медленнее, при закрытом — состояние анестезии сохраняется неопреде-ленно долго. В связи с этим в периоде выведения из анестезии целесообразно закрытую или полузакрытую систему дыхания заменить полуоткрытой, а из ап-парата подавать смесь кислорода с воздухом. Затем следует перевести больного на дыхание атмосферным воздухом. Не рекомендуется при выведении из ане-

   
    

   стезии выключать из полузакрытой системы дыхания поглотитель углекислоты. Нормальная вентиляция легких должна проходить в отсутствие гиперкапнии. При использовании гиперкапнических смесей (полузакрытая система без адсор-бера) выведение ингаляционного анестетика ускоряется благодаря увеличению минутного объема вентиляции, однако при переводе больного на дыхание атмо-сферным воздухом быстрое уменьшение содержания углекислоты в крови мо-жет привести к опасному снижению артериального давления, возникновению аритмий сердечной деятельности.

   Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Недопустимо слишком раннее выве-дение больного из анестезии, когда больной реагирует на действия хирурга, мешает закончить операцию.

   При использовании закиси азота прекращать ее подачу надо на фоне про-должающейся ингаляции кислорода. В противном случае бурно выделяющаяся в альвеолярную систему закись азота может вызвать диффузионную гипоксе-мию.

   В периоде выведения анестезиолог наблюдает за больным до восстанов-ления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. При западении корня языка, отвисании нижней челюсти следует применять ротовой или носовой воздухо-вод, поддерживать нижнюю челюсть. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, ввести седативный препарат, непрерывно наблюдать за больным до пробуждения, вос-становления произвольных сознательных движений, прекращения нежелатель-ных явлений. Обязательным является наблюдение анестезиолога при использо-вании седативных и анализирующих препаратов в периоде выведения, посколь-ку на фоне остаточного действия ингаляционного анестетика возможны ослож-нения (гиповентиляция или остановка дыхания, рвота и аспирация, «вторич-ный» сон, сопровождающийся западением языка, угнетением рефлексов дыха-тельных путей и др.).

   Период выведения из неингаляционной анестезии, в том числе внутри-венной, больше зависит от индивидуальных особенностей больного и потребно-сти во вводимых препаратах, а также фармакокинетики компонентов анестезии (см. главу 8). При исследованиях в области фармакокинетики препаратов для анестезии выявлено несоответствие между концентрацией анестетика в крови и клинической картиной выхода из анестезии. Вышедший, на первый взгляд, из-под действия компонентов анестезии больной может оказаться под действием субклинической концентрации препаратов, на фоне которых могут возникать кумулятивные и необычные реакции на вводимые после операции препараты и развиваться тяжелые осложнения.

   Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосу-дов, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляционного син-

   
    

   дрома, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности проведенной анестезии или нарушениях газообмена. При этих явлениях показа-но раннее введение медикаментов для послеоперационного обезболивания, се-дативных, вазоактивных веществ. Поскольку такая терапия может сопровож-даться осложнениями (нарушение дыхания, «вторичный» сон, гипотензия), безопаснее проводить ее при непрерывном наблюдении за больным на операци-онном столе или в палатах интенсивной терапии и реанимации. Особенно важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если больной в ран-нем послеоперационном периоде будет находиться в обычной палате.

   Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Пролонгированный период выведения из анестезии, отказ от по-пыток восстановления сознания и спонтанного дыхания показан тяжелоболь-ным, которым требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий ИВЛ (см. главу 20). Желательно исследовать состояние нервно-мышечной проводи-мости, т.е. объективно оценить наличие или отсутствие остаточного действия миорелаксантов. Антагонисты миорелаксантов безопасно применять после вы-яснения состояния нейромышечной проводимости. Если введены антагонисты миорелаксантов, то анестезиолог должен наблюдать за больным не менее 30 мин.

   Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном периоде отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов анесте-зиолог переводит больного на самостоятельное дыхание. Вначале осуществля-ют ингаляцию кислорода, затем больной дышит атмосферным воздухом через интубационную трубку. Нежелательна илишне ранняя реакция больного на ин-тубационную трубку, требующая экстубации до исследования параметров вен-тиляции атмосферным воздухом.

   Перед экстубацией надо определить дыхательный и минутный объемы вентиляции (любым вентилометром), желательно исследовать КОС и газовый состав крови.

   Из давно известных клинических способов определения достаточности восстановления мышечного тонуса мы рекомендуем проверку триады призна-ков: может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. При отрицательном результате анесте-зиолог обязан продолжать наблюдение за больным, а в случае депрессии дыха-ния любого происхождения продолжать ИВЛ до установления диагноза и уст-ранения причин.

   Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических анальгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляци-ей. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ до прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показателей вентиляции и газообмена. Возможно применение антагонистов наркотических анальгетиков — налорфина (налоксон), пентазоцина (фортрал, лексир), после

   
    

   введения которых необходимо непрерывное наблюдение за больным по крайней мере в течение 1—2 ч.

   
    

2. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции1

   
    

   

   ИТТ рассматривается также во многих главах руководства в зависимости от ха-рактера оперативного вмешательства, сопутсвующих заболеваний, возрста больного и т.д.

   
    

   Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при подготовке к опе-рации, в периодах премедикации, введения, поддержания и выведения из ане-стезии и послеоперационном следующие: 1) лечение и профилактика волемиче-ских нарушений, вызванных потерей крови, плазмы и других жидкостей; 2) поддержание внутривенного пути введения анестезирующих и других препара-тов; 3) корригирующая терапия нарушений водно-солевого баланса, КОС, мета-болизма, состава крови и др.

   Инфузионную технику выбирают в зависимости от целей терапии, т.е. от необходимых скорости и объема вливаний, длительности периода лечения. Анализ осложнений убедительно показывает, что наиболее опасна и чревата ос-ложнениями техника ИТТ, предусматривающая катетеризацию крупных вен. Подчеркнем, что катетеризация центральной вены без показаний недопустима, как и всякая другая процедура, манипуляция или операция, которая может со-провождаться осложнениями.

   Катетеризация центральных вен показана при: 1) резком спазме вен (шок) или рассыпном типе строения периферической венозной системы, когда техни-чески невозможно пунктировать периферическую вену; 2) необходимости про-ведения интенсивной ИТТ тяжелых гиповолемических состояний, требующих введения больших объемов жидкостей при максимально допустимых скоростях, а также контроля ЦВД.

   Относительным показанием к катетеризации центральной вены до или в периоде анестезии является необходимость длительной многодневной инфузи-онной терапии в послеоперационном периоде.

   Самой щадящей техникой ИТТ является исторически наиболее давнее проведение пункции периферической вены стальной иглой или коротким ме-таллическим троакаром. Частота осложнений этой техники минимальна. Если постоянные инфузии вообще не показаны в периоде анестезии и операции, то можно ограничиться введением в периферическую вену специальной иглы, предназначенной для многократных инъекций. Можно присоединить к обычной игле короткий участок резиновой трубки или другое устройство, закрывающее отверстие иглы и позволяющее неоднократно вводить тонкой инъекционной иг-лой необходимые медикаменты.

   Тромбоз вены и флебит более вероятны при введении в вену даже на не-

   
    

   долгий срок пластикового катетера (в том числе короткого). Развитие местных сосудистых и воспалительных осложнений наименее вероятно при ИТТ или внутривенных многократных инъекциях через стальную иглу.

   Катетеризацию центральной вены обычно осуществляют путем введения катетера в верхнюю полую вену через подключичную, внутреннюю или наруж-ную яремную либо в нижнюю полую вену через бедренную. Некоторые анесте-зиологи, недостаточно владеющие техникой пункций и катетеризации цен-тральных вен, иногда предпочитают более периферический доступ, вводя более длинный катетер в верхнюю полую вену через кубитальную или другую пери-ферическую вену верхней конечности, а в нижнюю полую вену — через вену голени или даже стопы. Такой метод технически прост и мало отличается от обычной венепункции. Однако при нахождении в периферической вене длинно-го катетера вероятность тромбоза ее, а также развития флебита весьма высока.

   Техника катетеризации вен не сложна, но требует определенных практи-ческих навыков. Поскольку она приведена практически во всех учебниках и ру-ководствах, ограничимся краткими практическими рекомендациями.

   Катетеризацию периферических вен проводят одним из трех способов:

   1. введением в вену широкой иглы типа Дюфо и проведением через нее на любую глубину катетера, после чего иглу удаляют (от внутреннего диаметра за-висит максимальный диаметр катетера);

   2. введением катетера, надетого на иглу с выступающим концом (макси-мальная длина катетера обусловлена длиной иглы);

   3. методом Сельдингера, при котором вену пунктируют иглой, через иглу вводят в просвет вены на необходимую глубину проводник (леска), удаляют иг-лу и на ее место вводят по леске катетер. Необходимо тщательно контролиро-вать глубину введения лески и катетера, избегать излишне глубокого его введе-ния.

Катетеризируя вену, недопустимо пытаться подтянуть или извлечь уже введенный катетер или леску из иглы, поскольку весьма высока вероятность срезать конец катетера краем отверстия иглы.

Правила асептики и антисептики при катетеризации вен и последующем их использовании следует соблюдать предельно тщательно.

Для катетеризации вен допустимо использовать только стерильные кате-теры (желательно разового пользования, стерилизованные радиационным или другим способом, в соответствующей упаковке). В виде исключения, при абсо-лютных показаниях к катетеризации вен и в отсутствие стерильных катетеров разового пользования можно применять медицинские катетеры из полимерных материалов, выпускаемые нестерильными. Такие катетеры следует стерилизо-вать кипячением отдельно от каких-либо сдавливающих их предметов, после чего хранить в антисептическом растворе, а перед использованием тщательно промывать стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Анестезиолог, готовящийся произвести катетеризацию вены (независимо

от техники и выбранной вены), обязан:

1. обработать руки по методу, принятому в операционном блоке, надеть пе-рильные перчатки;

2. обработать на широком протяжении (как при хирургической операции) об-ласть введения катетера тем антисептиком, который используется в операцион-ной хирургами для обработки операционного поля;

3. обложить место введения катетера стерильным материалом, используемым хирургами;

4. вынуть из пакета или антисептического раствора стерильным инструментом катетер, подготовить набор простерилизованных инструментов. При необходи-мости промыть катетер стерильным раствором;

5. если больной в сознании, то произвести местную и перивазальную инфильт-рационную анестезию 0,5% раствором новокаина в месте введения катетера;

6. проверить правильность подготовки системы для инфузии и заполнение ее выбранным раствором, сопоставимость канюль с катетером;

7. ввести катетер одним из описанных выше способов;

8. немедленно присоединить к катетеру систему для инфузии, проверить пра-вильность ее фунционирования;

9. надежно фиксировать катетер к коже, после чего изолировать место введения катетера от окружающих тканей и среды, обложить стерильными салфетками с прорезями, укрепить их лейкопластырем или другим клеящим средством;

10. все последующие мероприятия с катетером производить в условиях строгой асептики, по возможности использовать бактериальные фильтры;

11. осуществлять наблюдение за больным в ближайшем периоде после катете-ризации центральной вены, контролировать состояние легких, гемодинамики, убедиться в отсутствии гидропневмоторакса или других осложнений, связанных с катетеризацией.

    
     

    В связи с опасностью осложнений мы настойчиво рекомендуем отказаться от катетеризации крупных вен, выполняемой анестезиологами в различных от-делениях больницы, где не может быть обеспечено профессиональное наблюде-ние за больным и функционированием катетера.

    Техника катетеризации подключичной вены. Для катетеризации под-ключичной вены могут быть использованы различные доступы:

    1. на протяжении (кубитальная, плечевая, наружная яремная вены);

    2. местные (надключичный и подключичный).

Наибольшее распространение получил подключичный доступ. Больного укладывают на ровной поверхности с приподнятым ножным концом. Руки вы-тянуты вдоль туловища. Под лопатки подкладывают валик, голову поворачива-ют в сторону, противоположную пункции. При невозможности соблюсти эти условия следует применить другой способ катетеризации.

Иглу вводят у середины ключицы на 1 см ниже ее края, под углом 45° к

ней параллельно грудной клетке, постоянно потягивая поршень шприца на себя. Критерием попадания иглы в просвет вены служит появление крови в шприце. Пункцию производят после обязательной послойной и перивазальной анесте-зии. Для длительной катетеризации используют термопластичные или высоко-эластичные катетеры; при кратковременной допустимо применение плотных катетеров, в гом числе полиэтиленовых.

Техника катетеризации внутренней яремной вены. Пункцию внутрен-ней яремной вены выполняют из двух основных доступов: 1) нижнего (надклю-чичный) — на 1 см выше края ключицы между ножками грудиноключично-сосце-видной мышцы и 2) верхнего — у верхнего края щитовидного хряща (ме-сто разделения грудиноключично-сосцевидной мышцы на ножки). Наибольшее распространение получил нижний (надключичный доступ), при котором пунк-ционная точка находится посредине расстояния между ножками мышцы, на 1 см выше верхнего края ключицы. Иглу располагают срезом к ключице верти-кально или под углом 45—75° к оси шеи. После послойной и перинатальной анестезии производят пункцию в указанном направлении при постоянном потя-гивании поршня шприца на себя. Просвет вены находится в мягких тканях на глубине 1—2 см. Критерием попадания в просвет вены служиi появление крови в шприце. Катетер вводят либо через просвет шлы, либо по меюду Сельдингера. Зная анатомию, легко понять причины, по которым при пункции и катете-

ризации подключичной вены возможны осложнения:

1. повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием (особенно при ИВЛ) напряженного пневмоторакса. Осложнение может не привести к тяжелым последствиям, если оно своевременно диагностировано и сразу начато лечение путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией воздyxa или подводным дренажем;

2. прокол концом катетера задней или боковой стенки подключичной или безы-мянной вены с выходом конца катетера в плевральную полость и попаданием в нее инфузируемых сред. Осложнение нередко распознается с большим опозда-нием, при накоплении в плевральной полости нескольких литров жидкости, ко-гда уже развиваются тяжелые нарушения вентиляции легких и гемодинамики. Диагностическими признаками того, что катетер находится в плевральной по-лости, являются отсутствие ожидаемого действия вводимых медикаментов и инфузионных сред, постепенно нарастающие нарушения дыхания и газообмена, гемодинамические нарушения, физикальные и рентгенологические признаки гидроторакса.

Если анестезиолог берет на себя ответственность проведения катетериза-ции центральной вены вне хирургического блока или отделения интенсивной терапии и реанимации, то он должен обеспечить динамическое наблюдение за состоянием больного и функционированием катетера. К сожалению, известны трагические последствия пренебрежения этим положением при оставлении

больных с катетером в центральной вене в лечебном учреждении, где отсутст-вует круглосуточная анестезиологическая служба. Иногда делаются попытки вывести больного из критического состояния, гиповолемического шока с помо-щью ИТТ, а при патологоанатомическом исследовании выявляется огромное скопление интенсивно инфузированных сред в плевральной полости.

Вводить компоненты внутривенной анестезии через катетер непосредст-венно в центральную вену следует очень медленно, избегая попадания препара-та по короткому пути в сердце. В противном случае возможны тяжелые ослож-нения: нарушения ритма и даже остановка сердца при введении деполяризую-щего миорелаксанта, угнетение сократимости миокарда при введении препара-тов, оказывающих кардиодепрессивное действие, нарушения дыхания.

Воспалительные и гнойные процессы могут возникать в слу-чае'нарушения асептики при установлении и использовании катетера. Хотя эти осложнения проявляются позднее, уже в послеоперационном периоде, причи-ной их могут быть дефекты работы анестезиолога на начальном этапе инфузи-онной терапии.

Во время операции ИТТ может быть осуществлена с помощью обычной капельницы или специального прибора — дозатора — для автоматического, ючно дозированного по скорости введения растворов. Применение дозаторов получает все большее распространение как при ИТТ, так и при введении препа-ратов для анестезии.

Выбор препарата для ИТТ проводят в зависимости от состояния больного, необходимости коррекции каких-либо нарушений состава тела или возмещений потерь крови, плазмы или других сред организма. Ниже рассмотрены наиболее часто используемые растворы и препараты для ИТТ, а также показания к их применению.

Изотонический (5%) раствор глюкозы можно использовать в большинстве случаев. Введение его во время операции показано также для возмещения энер-гетических затрат, поскольку глюкоза является легкоусвояемым источником энергии. В качестве последнего при показаниях применяют также гипертониче-ские (10—40%) растворы глюкозы в умеренном количестве.

Кристаллоидные растворы, которые называют также солевыми, электро-литными, ионными, полиионными, применяют для поддержания венозною пути вливания, компенсации потерь воды во время операции и анестезии, а также при нарушениях электролитного состава плазмы. В случае отсутствия наруше-ний наряду с изотоническим 5% раствором глюкозы можно поддерживать ин-фузию изотоническим раствором натрия хлорида или смесью их в соотношении 1:1. Применяют также раствор Рингера — Локка и другие многокомпонентные смеси при показаниях к коррекции нарушений КОС и водно-солевого баланса. Выбор зависит от имеющейся патологии.

Производя инфузию, следует соблюдать принцип медленной, постепен-ной коррекции отдельных электролитных нарушений (в течение нескольких ча-

сов, а иногда и суток), так как только при этом успевает произойти компенса-торное перераспределение электролитов между внутрисосудистыми и внесосу-дистыми жидкостными секторами. Быстро вводить отдельные электролиты в больших дозах не следует из-за опасности неожиданных клинических осложне-ний и непредвиденных метаболических последствий. Например, быстрое введе-ние натрия бикарбоната в большой дозе, рассчитанной по показателям КОС у больного с ацидозом, может привести к быстрому развитию декомпенсирован-ного алкалоза. При быстром введении калия хлорида также могут возникнуть осложнения.

Плазмозамещающие средне-и крупномолекулярные растворы сахаров (реополиглюкин, полиглюкин), желатина (желатиноль) показаны в периоде ане-стезии только при необходимости увеличить объем внутрисосудистой жидко-сти, т.е. для борьбы с волемическими нарушениями. Инфузионную терапию этими препаратами не следует проводить в тех случаях, когда требуется лишь возместить потери воды и пополнить запасы энергии. Полисахара, кристалло-идные и глюкозные растворы вводят: 1) для возмещения незначительной крово-потери (менее 500 мл у взрослого); 2) для увеличения наполнения сосудистого русла, т.е. повышения количества внутрисосудистой жидкости, при исходных гиповолемических состояниях; 3) при относительной гиповолемии, вызванной увеличением емкости сосудистого русла под действием сосудорасширяющих препаратов или при патологических состояниях, сопровождающихся наруше-ниями сосудистого тонуса; 4) при проведении инфузионной терапии методом аутоэксфузии с гемодилюцией и последующей аутотрансфузией.

Следует строго подходить к назначению гемотрансфузии. Переливание крови без показаний расценивается в современной гематологии как врачебная ошибка, подобная выполнению хирургической операции без показаний.

При гемотрансфузии может произойти заражение реципиента вирусом СПИДа. В настоящее время все доноры проходят обязательную проверку, одна-ко известна возможность передачи инфекции в инкубационном периоде, когда пробы еще не выявляют факта носительства инфекции. Опасность распростра-нения СПИДа обусловила значительное сужение показаний к гемотрансфузиям при кровопотере. Многие специалисты считают возможным прибегать к гемо-трансфузиям только при опасных степенях гемодилюции (гематокрит ниже 25%). Все большее распространение приобретает переливание аутокрови, заго-товленной заранее или непосредственно перед операцией.

При лечении кровопотери целесообразно пользоваться не схемами, а дан-ными повторных исследований содержания гемоглобина и гематокрита. Транс-фузию начинают при содержании гемоглобина ниже 80 г и гематокрита ниже 30%. Многие руководства содержат рекомендации по переливанию консервиро-ванной крови в периоде анестезии и при операционной кровопотере, превы-шающей 500 мл (8—10 мл/кг). Эти цифры не являются абсолютными: ослаб-ленным и анемизированным больным гемотрансфузию считают показанной и

при меньшей потере крови. При средней кровопотере (10—20 мл/кг) рекомен-дуется ИТТ, по общему объему превышающая объем потери крови на 30%; при этом 50—60% переливаемых препаратов составляет кровь и 40—50% — плаз-мозаменители и кристаллоидные растворы. Например, при кровопотере 1000 мл объем перелитой жидкости составляет 1300 мл, из них 650-800 мл крови (50— 60%) и 500—650 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов в соотно-шении 1:1 (всего 40—50% вводимых сред).

Значительная кровопотеря (1000-1500 мл, или 20—30 мл/кг) требует ин-фузионной терапии в общем объеме, на 50% превышающем кровоптерю (1500—2250 мл). Из общего количества вводимых препаратов 30 40% должна поставить кровь, 30—35% — коллоидные плазмозаменители и 30 35% кристал-лоидные растворы. Например, при кровопотере 1500 мл показано переливание 2250 мл жидкости, из них 750—900 мл крови (30-40%) и 1300—1500 мл плазмо-заменителей и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1 (60—70% вводи-мых сред).

Тяжелая (1500—2500 мл, или 30—35 мл/кг) или массивная (более 2500 мл, или превышающая 35 мл/кг) кровопотеря требует общего объема ИТТ, в 2— 2,5 раза превышающего количество потерянной крови (3000-7000 мл). Рекомен-дуется соблюдать следующее соотношение препаратов: 35—40% крови, 30% коллоидных и 30% кристаллоидных растворов. Например, для восполнения кровопотери 2000 мл необходимо всего перелить 4000-5000 мл: 1400-2000 мл крови и 2600—3000 мл плазмозаменителей и кристаллоидных растворов и со-отношении 1:1 (65—70% объема ИТТ).

Таким образом, при ИТТ объем потерянной крови возмещается частично или полностью и дополнительно вводится значительное количество коллоидных и кристаллоидных препаратов, чем достигается стабилизация гемодинамики, транспорта кислорода и эффект гемодилюции, улучшающий микроциркуляцию. Трансфузии свежезамороженной нативной или сухой плазмы крови, ее отдельных компонентов (альбумин, глобулины) целесообразно проводить во мремя операции, а также в порядке пред-и послеоперационной терапии нару-шений белкового состава плазмы. Вряд ли можно ожидать быстрого результата лечения нарушений белкового обмена и существенного изменения лаборатор-ных показателей за время анестезии и операции. При лечении тяжелой кровопо-тери для профилактики гемодилюционной коагулопатии (гипокоагуляции) не-обходимо ввести факторы свертывания крови свежезамороженную плазму и тромбоцитную массу. Интенсивное введение препаратов плазмы и ее компонен-тов в периоде анестезии целесообразно в основном для компенсации нарушений состава крови при массивной кровопотере, ожогах, больших потерях плазмы при остром панкреатите. По возможности следует стараться при возмещении операционной кровопотери использовать собственную кровь польного, заранее собранную (аутоэксфузия) или излившуюся в полости организма при внутрен-

нем кровотечении или в рану при операции.

При операционной кровопотере от 500 до 1000 мл (8—15 мл/кг) может быть применен метод аутотрансфузии с гемодилюцией без предварительного накопления собственной крови больного. Перед введением в анестезию осуще-ствляют аутоэксфузию 500—1000 мл крови с одновременной инфузией плазмо-замещающего раствора в количестве, превышающем эксфузию на 30 50%. Зна-чительно большие количества собственной крови больною можно накопить с помощью нескольких предварительных эксфузий (каждые 3—4 дня). При этом методе перед эксфузией можно переливать больному обратно ранее взятую у него кровь, каждый раз наращивая объем аутоэксфузии. Это позволяет к момен-ту операции иметь свежую собственную кровь. Методом предварительного на-копления собственной крови больного можно обеспечить выполнение большин-ства операций без применения донорской крови, в том числе некоторых опера-ций с искусственным кровообращением. Однако этод метод трудоемок и удли-няет срок пребывания больного в стационаре перед операцией.

В работе службы переливания крови он мог бы найти более широкое применение, но в связи с дополнительными трудностями используется редко.

Широко применяется ретрансфузия крови, излившейся в полости орга-низма, в частности при внематочной беременности, травмах селезенки, повреж-дениях сосудов грудной или брюшной полости и т.п. Разработаны также методы эффективного сбора крови, изливающейся в операционную рану. Во всех этих ситуациях обязательно проверять собранную в полостях или операционной ране кровь на отсутствие гемолиза. Желательно определять концентрацию свободно-го гемоглобина в плазме. Слабо розовая окраска плазмы возникает при незначи-тельной и неопасной концентрации свободного гемоглобина (менее 0,01 г/л). При таких степенях гемолиза переливание собранной крови допустимо.

В критической ситуации, когда консервированная кровь отсутствует и для спасения больного необходима аутотрансфузия, допустимо переливать кровь при наличии в полости излития источника инфицирования (например, при не-больших ранениях кишечника без видимого попадания кишечного содержимого в брюшную полость). Вынужденная аутотрансфузия инфицированной крови должна сочетаться с профилактической активной антибактериальной терапией.

Осложнения. При трансфузиях больших количеств консервированной крови (свыше 2,5 л) не удается избежать осложнений. Тяжесть последствий массивных переливаний крови зависит от рецепта консерванта, вида препарата крови, срока хранения (более 5 сут). При массивном переливании эритроцитной массы неизбежны гипопротеинемические нарушения, которые можно умень-шить путем одновременного переливания цельной нативной или сухой плазмы. Массивные трансфузии крови с использованием в качестве консерванта натрия цитрата требуют введения кальция хлорида для компенсации развивающейся гипокальциемии (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови). Быстрое введение цитратной крови (более 500 мл за 5— 15 мин) или трансфузия большого количества ее (свыше 2 л) может вызвать

симптомы цитратной токсемии. Последняя выражается в гипертензии сосудов малого круга, нарушениях функции миокарда, аритмиях, нарушениях гемоди-намики.

Калиевая интоксикация также может быть последствием массивных гемо-трансфузий, поскольку при хранении крови свыше 10 сут, а возможно и ранее калий перестает удерживаться внутри эритроцитов [Климанский В.А., Ру-даев Я.А., 1984]. Возрастание содержания калия в крови может вызвать аритмии и даже фибрилляцию желудочков сердца. Для профилактики этого последствия массивной гемотрансфузии существует только один путь: избегать массивного переливания крови со сроком хранения свыше 3 сут.

Массивные трансфузии охлажденной крови (из холодильника, без пред-варительного согревания) приводят к общей гипотермии больного: возникают дрожь, спазм периферических сосудов, возможны тяжелые нарушения деятель-ности сердца. Если в общем комплексе лечения гипотермия желательна, то трансфузии охлажденной крови осуществляют при соответствующей фармако-логической защите (см. главу 17). Для профилактики гипотермической реакции на массивную трансфузию существует только один способ — подогревание крови перед трансфузией. Надо помнить, что перегретая кровь вызывает тяже-лые осложнения и ни в коем случае не должна использоваться.

Еще одним возможным последствием массивной гемотрансфузии являет-ся закупорка микротромбами консервированной крови сосудов капиллярной се-ти легких. При трансфузиях обычных количеств крови микротромбы не прояв-ляются клинически и быстро рассасываются. Массивные трансфузии могут вы-звать распространенные микротромбозы с шунтированием легочного капилляр-ного кровотока, развитием гипоксемии и так называемого симптомокомплекса шокового легкого. Преодолеть это последствие массивной гемогрансфузии можно путем использования микрофильтров.

Быстрая трансфузия больших количеств крови и жидкостей без учета ре-акции сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку может вызвать развитие острой сердечной недостаточности, которая усугубляется цитратной и калиевой интоксикацией, гипотермическими нарушениями, изменениями ле-гочного кровотока из-за микротромбирования. Острая сердечно-сосудистая не-достаточность при массивных трансфузиях может достигнуть опасной степени и привести к смерти больного.

Синдром гомологичной крови также является одним из последствии мас-сивных гемотрансфузии (свыше 2,5 л). Этим термином обозначают комплекс иммунологических изменений, которые возникают под влиянием антигенных факторов перелитой крови на организм реципиента, приводящий к сложным на-рушениям реологических свойств крови, микроциркуляции, гемостатических механизмов. В результате наступают нарушения проницаемости сосудистого русла, вызывающие трудно купируемую гиповолемию, резистентную к терапии сердечно-сосудистой недостаточности. Ведущими антигенными источниками

этого осложнения являются факторы, содержащиеся в плазме крови, вследствие чего переливание отмытых эритроцитов при массивной гемотрансфузии сопро-вождается меньшей опасностью развития феномена гомологичной крови.

Даже при возмещении массивной кровопогери объем гемотрансфузии не должен превышать 2,5 л. Создание на какой-то период гемодилюционного со-стояния менее опасно, чем последствия массивного переливания донорской крови, тем более, что синдром гомологичной крови характеризуется также па-тологическим депонированием (секвестрация) крови, при которой значительная часть (до 40%) перелитой крови выключается из кровообращения и не участвует в транспорте кислорода [Рудаев А.Я., 1973]. Поскольку это патологическое де-понирование является определяющим признаком синдрома гомологичной кро-ви, следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу ИТТ при массивной и сверхмассивной кровопотере.

Для того чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий (свыше 2,5 л), необходимо:

1. использовать кровь свежезаютовленную или со сроком хранения не более 5 сут, еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью мето-дом, близким к прямому переливанию (при соблюдении необходимого объема исследований доноров сотрудниками станции переливания крови). Желательно вводить кровь от возможно меньшего числа доноров,

2. избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника иммунологических (антигенных) реакций гомологической крови, отдавая пред-почтение отмытым эритроцитным препаратам,

3. своевременно диагностировать и лечить осложнения массивной гемотранс-фузии, дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологиче-ского состояния,

4. при необходимости выбора между массивной (свыше 2,5 л) и ограниченной (до 2,5 л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдать предпочте-ние последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал ниже 25% и содер-жание гемоглобина менее 80 г/л. Сразу после выведения больного из критиче-ского состояния, связанного с кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели гемоглобина и гемагокрита), удалив излишки внутрисосудистой жидкости.

Проводя гемотрансфузию во время анестезии и операции, необходимо учитывать инструктивные материалы, рекомендации и приказы. В первую оче-редь надо неукоснительно выполнять правила, изложенные в инструкции по пе-реливанию крови и приказе министра здравоохранения СССР № 5011. В соот-ветствии с этими документами все этапы гемотрансфузии (подготовка, опреде-ление групповой принадлежности крови реципиента и донора, определение ин-дивидуальной совместимости крови, биологическая проба и др.) являются ис-

ключительно врачебными процедурами, проведение которых не может быть по-ручено средним медицинским работникам. Кроме того, не допускается перели-

вание крови врачом, ответственным за проведение анестезии. Следует учесть, что подавляющее число осложнений, связанных с переливанием крови, несо-вместимой по групповой принадлежности, происходит при нарушении положе-ний упомянутых выше важнейших регламентирующих документов.

При переливании крови, индивидуально подобранной для конкретного больного на станции переливания крови, также обязательно строго соблюдать правила.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология: Учебник. 2-е изД.М., 1984

Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких. М.: Медицина, 1986.

Климанский В.А., Рудаев Я.А Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. -М.: Медицина, 1984.

Справочник по анестезиологии Под ред. А А. Бунятяна. М.: Медицина,

1982.

1985.

Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista,

Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? //

Anaesthesist.— 1984.— Vol. 33. P. 391-391.

Kapp W. Pharmacologisclie und toxieologische Aspecte zu Benzodiaepinen // Auasth. Intensivther. 1981. Vol 16, N 3. P. 140—143.

Kubo К Hemmung der Histaminfreisetzung durch Atropinsulfat nach Gabe von d-Tubocurarin // Anaesthetist. 1986. Vol. 34, N 10. P. 502—507.

Myslobodsky M.S., Gulovchinsky V., Mintz M. Ketamine: Convulsant or anti-convulsant? // Pharm. Biochem Behavior 1980.-Vol. 14. P. 27 33.

Ochs H.R Plasmaspiegelvehalten von Diazepam nach hohen Dosen in der In-tensivnedizin // Anasth. Intensivther. 1981. Vol. 10, N 3.— P. 143 -144.

Pradalier A., Dry J., Wilier J., Boureau F. Obesite et baisse du seuil nocicep-tif//Path, biol. 1980. Vol. 28, N 7 P. 462 464.

Russ W., Luben V., Hempelmann С Der Hinfluss der Neuroleplanalgesie auf das visuelle evoierte Potential des Menschen // Anaesthcsisl. 1982. Vol. 31, N 10.—S. 575—578.

Stuhnann R., Allolio B. Verunsichert eine Cortisolstory die Anaesthesisten? // Anaesthesist.—1985. Bd 34. S. 137 138.

Tolksdorl U., Shmollinger U., Berlin J., Rey E. R. Das preoperalive psychische Befinden – Zusainmenhc Migende mil anasthesierelevanten psyehophysiologischen Parametern //Prakt Anasih 1983. Vol 18, N 2. P. 81 87.

Usubiaga L. Anesthetizing the patient on psychoactive medication // Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, 1983. P. 103—

содержание   ..  10  11  12   ..