содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

Глава 7

АДЕКВАТНОСТЬ И КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Толковые словари определяют термин «адекватный» как «вполне соот-ветствующий». По отношению к анестезии это означает соответствующий тре-бованиям, которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешатель-ства: больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург ну-ждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анесте-зиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсиче-ского эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложнен-ного операционного и послеоперационного периодов.

Обеспечение «отсутствия» больного на собственной операции или удоб-ного и «спокойного» операционного поля — задача несравненно более легкая, чем основная, которая стоит перед анестезиологом. В связи с этим мы акценти-руем внимание на позиции анестезиолога.

Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема адекватности анестезии еще далека от окончательного решения. Она служит темой съездов бета-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматоло-гов. Рига, 1983), обсуждается на конференциях. Очевидно, причина непреходя-щей актуальности этого вопроса кроется главным образом в неослабевающем стремлении анестезиологов уменьшить или полностью устранить неблагопри-ятные реакции больного на операционный стресс с помощью фармакологиче-ских средств и специальных приемов, дающих минимальные побочные и токси-ческие эффекты.

По нашему мнению, обсуждая эту проблему, интересно рассмотреть наи-более важные вопросы: 1) что можно или что следует понимать под «адекватно-стью анестезии»; 2) каковы пути достижения адекватной анестезии; 3) следует ли говорить об адекватности собственно анестезии или нужно оценивать все анестезиологическое пособие в целом.

Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет со- бой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метабо- лизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только боле- вые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдви-

ги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. Иными словами, речь идет не только о ноцицеп- тивных эффектах и соответственно рецепторах, но и о широком фронте воздей- ствий, выходящих за пределы ноцицептивной системы. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакоди-намическими свойствами используемых анестезиологом препаратов.

Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реак-ций, наблюдаемых во время операции, поскольку именно наличие или отсутст-вие этих реакций как объективных критериев позволяет судить об адекватности анестезии.

Первая и наиболее важная мишень агрессивных воздействий — ЦНС. К сожалению, в клинической практике за исключением ЭЭГ, мы лишены иных объективных свидетельств реакции ЦНС. Кроме того, регистрируемое иногда на ЭЭГ усиление функциональной активности головного мозга может быть объяснено не столько неадекватностью анестезии, сколько своеобразием эффек-та фармакологического препарата, например кетамина. В какой-то степени по-мочь в определении реакции нервной системы может изучение Н-рефлексов двигательных нейронов спинного мозга.

Не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увели-чение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гор-мона (АКЛТ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой сис-тем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов.

Активация и напряжение регуляторных систем вызывают более или менее выраженные изменения функций различных органов и метаболизма. На первом месте как по значению, так и по уделяемому анестезиологами вниманию стоят гемодинамические реакции: колебания артериального давления и частоты сер-дечных сокращений, увеличение или снижение сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПС) и, в особенности, нарушения микро-циркуляции. Существенные изменения претерпевает функция почек: снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Из системных изменений следует выделить повышение свертывающей активности крови и снижение им-мунной реактивности.

Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного об-мена (увеличение содержания глюкозы в крови, нарастание гликолиза), сдвиг в кислую сторону метаболического звена КОС (повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, отрицательной величины BE, изменения содержа-ния тканевых гормонов (серотонин, гистамин) и активности ингибиторов про-теолитических ферментов, нарушение энергетического обмена на клеточном уровне.

Таков далеко не полный перечень стрессовых реакций, возникновение ко-торых возможно на фоне неадекватной анестезии. Напомним, что некоторые из них могут быть инициированы также анестетиками и другими применяемыми

во время анестезии препаратами в силу присущих им специфических фармако-динамических свойств.

Тот факт, что описанные реакции могут характеризовать степень защиты от операционного стресса, позволил использовать их для сравнительной оценки адекватности методов как регионарной, так и общей анестезии. Объективными критериями при этом служат сдвиги гемодинамики, содержание различных ве-ществ в крови (гормоны, биологически активные вещества, циклические нук-леотиды, ферменты и др.), ЭЭГ, показатели функции почек, сократимость мио-карда, кожный потенциал, результаты автоматического анализа ритма сердца с помощью ЭВМ и др. Естественно, что регистрируемые показатели упрощенно отражают сложные процессы, происходящие в организме под влиянием воздей-ствия операционного стресса. Использование как одного, так и комплекса их не исключает некоторой приблизительности заключения. Тем не менее ориентиро-вочная оценка адекватности анестезии с помощью этих критериев безусловно возможна.

Оптимизм сделанного вывода снижают два обстоятельства, которые за-служивают обсуждения. Первое касается практических возможностей анесте-зиолога при оценке адекватности проводимой им анестезии в определенном пе-риоде. К сожалению, большинство из упомянутых критериев позволяют судить о качестве анестезии лишь ретроспективно и характеризуют метод в общем ви-де, а не конкретно в данном случае. Целесообразно использовать те признаки, которые просты и позволяют реально оценить течение анестезии. К числу таких показателей можно отнести окраску и влажность кожных покровов, частоту пульса и величину артериального давления, почасовой диурез. Теплые, сухие, нормальной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии и гипертензии, диурез не ниже 30—50 мл/ч свидетельствуют в пользу нормального течения анестезии. Наоборот, холодная, влажная мраморной окраски кожа, тахикардия, гипертензия (или выраженная гипотензия), диурез ниже 30 мл/ч говорят о не-благополучии и требуют принятия соответствующих мер. К сожалению, все эти показатели имеют интегральный характер и способны отражать влияние раз-личных факторов, а не только недостатки анестезии. Их оценка во многом субъ-ективна. В то же время объективные аппаратные методы требуют сложного оборудования как для регистрации показателей, так и для их оценки.

Во-вторых, неясно, как на основании изменения величины показателя де-лать вывод об адекватности или, наоборот, неадекватности анестезии. Напри-мер, о чем говорят колебания артериального давления в пределах 10—15 и 20— 25%? Можно ли считать отрицательным явлением повышение содержания ка-техоламинов на 50% по сравнению с исходным уровнем? Что является допус-тимым сдвигом? Следует ли вообще добиваться абсолютной неизменности по-казателя или целью должно быть устранение только чрезмерно выраженных па-тологических рефлексов? Ответы на эти вопросы, как и пути их решения, неод-нозначны или неизвестны.

Прежде всего скажем о проблеме, которой, с нашей точки зрения, уделя-ется незаслуженно мало внимания. Когда решается вопрос о значении обнару-живаемых во время анестезии и операции изменений функций различных орга-нов, то проводят сравнение с так называемыми нормальными величинами, т.е. показателями, регистрируемыми в состоянии покоя. Между тем условия функ-ционирования организма во время операции совершенно иные и предъявляют повышенные требования к деятельности основных систем и органов, уровню обмена. Следовало бы исходить из так называемой стресс-нормы и сравнивать с нею те показатели, которые регистрируют во время операции. Естественно, что стресс-норма может существенно отличаться от нормы покоя: для обеспечения более высокого уровня потребностей организма необходим соответственно и более высокий уровень работы как регуляторных, так и эффекторных систем. Умеренную по сравнению с покоем стимуляцию нейроэндокринной системы, системы кровообращения, сдвиги метаболизма и т.д. следует признать целесо-образной реакцией организма. Ее возникновение можно рассматривать как со-хранение реактивности и адаптационных возможностей организма. Лишь выход далеко за пределы стресс-нормы свидетельствует о включении патологических рефлексов, которые и должны быть блокированы. Стресс-норма для каждого показателя еще не определена (это должно стать предметом дальнейших иссле-дований), но можно считать, например, что изменение показателей гемодина-мики в пределах 20—25% вполне допустимо.

Существует и другая точка зрения, выразившаяся в последние годы в из-вестном увлечении гигантскими дозами наркотических анальгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, что дало основание на-зывать этот метод «анестезия без стресса» (stress-free anaesthesia). Разделяя мне-ние о пользе и целесообразности применения наркотических анальгетиков во время анестезии, мы считаем, что полная блокада всех реакций на травму, пред-полагаемая при этом методе, вряд ли оправданна, сопровождается двигательной депрессией дыхания и требует применения продленной ИВЛ. Кроме того, мо-жет быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенса-торная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений.

Таким образом, сохранение реактивности основных регуляторных систем и предупреждение только чрезмерных патологических рефлексов является оп-тимальным решением задачи достижения адекватности анестезии.

Каковы пути достижения этой цели? Увлечение тем или иным методом, фармакологическим средством отнюдь не свидетельствует об их преимущест-вах. Более важен принцип, вооружающий анестезиолога гибкой тактикой для достижения адекватности анестезии. Таким принципом является концепция компонентности анестезии, которую можно рассматривать как теоретическую основу (своего рода философию) всех применяемых в настоящее время разно-видностей общей анестезии.

Нельзя сказать, что концепция компонентности анестезии возникла на

пустом месте. Например, проведение наркоза одним анестетиком основывалось на концепции глубины анестезии, причем и тогда уже было ясно, что путем из-менения глубины наркоза можно решить несколько задач (выключение созна-ния, обезболивание, расслабление мышц и т.д.). К сожалению, при этом одна цель вступала в противоречие с другой. Анестезиолог был лишен возможности рационально управлять анестезией для достижения различных целей, каждая из которых требовала другой глубины наркоза.

С внедрением в клиническую практику мышечных релаксантов анесте-зиолог впервые получил возможность управлять определенной функцией. В на-стоящее время вполне достижимы совершенная релаксация и управление дыха-нием больного независимо от уровня наркоза. Под анестезией стали понимать процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки исполь-зования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, которые справедливо получили название «анестезиологическое пособие».

Какие же основные процессы и функции следует контролировать во время анестезии? Ответ на этот вопрос тесно связан с задачами анестезии. Во время оперативного вмешательства должны быть обеспечены: 1) психическое (эмо-циональное) спокойствие больного; 2) полное и совершенное обезболивание; 3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов; 4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов; 5) адекватная гемодина-мика; 6) удобные условия для работы хирурга главным образом за счет мышеч-ного расслабления.

В силу известных условий эти цели могут быть наилучшим образом дос-тигнуты путем применения нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие (идеальным является фармакологиче-ское средство со строго направленным и единственным эффектом) на отдель-ные звенья рефлекторной дуги. Изложенные положения оправдывают так назы-ваемую полифармацию, к которой вынужден прибегать анестезиолог, так как не существует и, очевидно, не может быть создано фармакологическое средство, способное полностью и безопасно на различных уровнях удовлетворить все требования, предъявляемые к современной анестезии. Речь идет об избиратель-ной анестезии в отличие от анестезии широкого спектра, имеющей место при однокомпонентном наркозе.

Такое понимание задачи, стоящей перед анестезиологом, привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной регуляции функций в про-цессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с по-мощью определенных приемов и фармакологических средств. Компонентами современной общей анестезии являются: 1) торможение психического воспри-ятия (сон); 2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия); 3) тор-можение вегетативных реакций (арефлексия или, точнее, гипорефлексия); 4)

выключение двигательной активности (миорелаксация); 5) управление газооб-меном; 6) управление кровообращением; 7) управление метаболизмом. Эти об-щие компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях. В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кар-диохирургия) может потребоваться включение дополнительных компонентов, которые А.3. Маневич (1973) предложил называть специфическими.

Наиболее ценным в изложенной концепции является обусловливаемая ею гибкость тактики. Она отнюдь не диктует обязательного применения сложных и многокомпонентных процедур и не означает, что анестезиологи полностью от-казались от технически более простых методов. Напротив, принцип индивидуа-лизации обезболивания лишь теперь получил свое реальное воплощение в воз-можности использования в зависимости от потребностей хирургии более про-стых или более сложных методик. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы анестезии, если в этих случаях они отвечают изложенным требованиям. С другой стороны, обяза-тельным условием успеха сложных, длительных и травматичных операций яв-ляется применение комбинированных методов анестезии с использованием ряда основных и вспомогательных средств, дополняющих друг друга.

Если с позиции концепции компонентности анестезии попытаться про-анализировать некоторые современные методы анестезии, то можно прийти к выводу, что использование в качестве единственного наркотизирующего сред-ства анальгетика в больших дозах, как рекомендуется при методе «анестезия без стресса» — столь же однобокое решение, как и попытка адекватной анестезии с помощью, например, одного ингаляционного препарата. Применение анальге-тиков целесообразно для удовлетворения только одного компонента анестезии

— аналгезии. Приемлемой альтернативой является эпидуральная анестезия, способная обеспечить полноценную аналгезию.

В соответствии с концепцией компонентности каждый из компонентов анестезии характеризуется рядом клинических признаков, которые позволяют судить о том, достаточна ли ее глубина. Оценивая эти признаки, анестезиолог принимает те или иные меры с целью создания оптимальных условий для боль-ного. Главный принцип заключается в выборе фармакологических средств, ока-зывающих избирательное действие на различные звенья рефлекторной дуги. Забвение этого принципа лишает концепцию компонентности анестезии всякого смысла. В связи с этим вызывает тревогу тенденция к применению для анесте-зии абсолютно неоправданных сложных сочетаний множества препаратов, по-тенцирующих друг друга и вызывающих чрезмерно глубокое торможение, что в отдельных случаях способно привести к тяжелейшим осложнениям. Например, нам известен случай использования смеси, в состав которой входили дропери-дол, пропанидид, натрия оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.

Как показали проведенные нами клинические исследования, при рацио-нальном использовании вытекающих из концепции компонентности рекомен-

даций любой вид комбинированной анестезии на основе ингаляционных средств или внутривенных препаратов может обеспечить адекватные условия. Говоря об «адекватности», следует отдавать себе отчет в том, что это определе-ние касается не столько собственно анестезии или анестетика, сколько всего анестезиологического пособия и, следовательно, в значительной (если не в пол-ной) мере отражает опыт и квалификацию анестезиолога, его умение, основыва-ясь на концепции компонентности анестезии, использовать всю гамму извест-ных фармакологических средств и анестезиологических приемов.

Нейролептаналгезия может служить одним из признанных вариантов об-щей анестезии, проводимой на основе реализации концепции компонентности. Закись азота в ней играет роль гипнотика и частично анальгетика, дополнитель-но вводимый фентанил усиливает аналгезию, дроперидол позволяет добиться гипорефлексии, миорелаксанты создают расслабление мышц, на фоне которого ИВЛ поддерживает оптимальный уровень газообмена. Как видим, представлены все компоненты анестезии. Если в этом сочетании заменить закись азота каким-либо одним из внутривенных анестетиков или гипнотиков в дозе, обеспечи-вающей сон (например, капельное введение барбитурата, натрия оксибутирата или кетамина), то мы получим приемлемую альтернативу в виде «чистой» внут-ривенной комбинированной анестезии.

Завершая обсуждение концепции компонентности анестезии, укажем на некоторые ее преимущества. Прежде всего разделение анестезии на отдельные компоненты, избирательно регулируемые анестезиологом, создает принципи-ально новую методологическую основу ведения анестезии. Располагая опреде-ленной тактической схемой, анестезиолог действует в зависимости от ситуации. Наличие подобной схемы обусловливает и второе преимущество этой концеп-ции — облегчение процесса обучения комбинированной анестезии во всех ее разновидностях.

Наконец, укажем еще один аспект, который может оказаться весьма важ-ным в будущем. В последние годы исследователи ищут пути автоматизации анестезии. По нашему мнению, рассмотрение анестезии как совокупности опре-деленных компонентов должно помочь в практическом решении этого вопроса. В самом деле, для достижения адекватности анестезии необходимо обеспечить известные ее компоненты.

Оценка результата может быть дана в двоичной системе по типу «да — нет», т.е. обеспечена ли необходимая глубина компонента. Информация может быть получена на основании аппаратной регистрации, мониторного наблюдения и анализа совокупности признаков, определяющих искомый уровень и являю-щихся основой для программирования работы автомата. Необходимы сопостав-ление программы, выбор или определение величины и границы колебаний ос-новных значимых («работающих») признаков, которые служат базисом для ра-боты компьютера. Исследования в этом направлении весьма перспективны и будут способствовать полной автоматизации анестезии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии — М Медицина, 1977

Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Об адекватности анестезии

// Анест. и реаниматол. — 1984-№ 5 —С 8—11

Гологорский В.А. Некоторые компоненты современной комбинированной анестезии // Клин.хир. — 1963 — № 8 — С 50—56.

Гологорский В.А., Усватова И.Я., Ахундов Л.Л. и др Метаболические из-менения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии // Анест и реаниматол — 1980 —№ 2-С 13—17

Гологорский В.А. , Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватно-сти анестезии // Анест.и реаниматол. — 1988 — № 2 — С 3—6

Дарбинян Т.М. , Баранова Л.М. , Григорьянц Я. Г. и др Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии // Анест и реаниматол — 1983 —

№ 2 — С 3—9

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматоло-гии М Медицина, 1984

Маневич А.3. Общие и специфические компоненты анестезии // Хирургия

— 1973 — № 4 —С 19-24

Островский В.Ю., Клецкин С.3., Кожурова В.Г. и др Хирургический стресс и гомеостаз // Мед.реф.журн. — 1978— IV — № 11 — С 1 — 10

Цыганий А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. и др. Оценка адекватности общей анестезии морфином, промедолом, фентанилом, дипидолором и пентазоцином у больных с митральными пороками сердца по показателям сократимости и рас-слабления миокарда, системной, легочной и внутрисердечной гемодинамики // Анест и реаниматол — 1986 — № 2 — С 3—5.

Blunme W Р , Mcflroy PDA, Merrett J D et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaes-thesia //Brit J Anaesth— 1983—Vol 55, N 7 — P 611—618

Ellis F R , Humphrey D С Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery — Butterworth, London, 1982— P 189—208

Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery/Eds F Guerra, J A Aldrete — New York Grune & Stratton, 1980

Endocrinology and the anaesthetist/Ed Т Oyama — Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal]amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels // Region anesth — 1982 — Vol 7, N 4 — Suppl — P S57—S59

Hall G.M. Analgesia and the metabolic responses to surgery // Stress free an-aesthesia Analgesia and the suppression of stress responses/Ed С Wood — London, 1978— P 19—22

Hall G.M. Other modulators of the stress response to surgery//Regional anaes-thesia 1884—1984/Ed D В Scott et al — Sweden, 1984 — P 163—166

Haxholdt O.St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hy-perglycemic response to abdominal surgery//Acta anaesth scand — 1981 —Vol 25, N 5 — P 434—436

Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endo-crine metabolic response to surgery // Region anesth — 1982— Vol 7, N 4 — Suppl

— P S38—S48

Kono К , Philbin D M , Coggms С Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia // Anesth Analg — 1981 — Vol 60 — N 8 — P 552—556

Lovenstem E, Philbin D.M. Narcotic «anesthesia» in the eight-ies//Anesthesiology — 1981 —Vol 55, N 3 —P 195—197

Leve С.J. Changes in plasma chemistry associated with stress // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery — Butterworth, London, 1982 -P 141 —143 Linn В S , Jensen J Age and immune response to a surgical stress // Arch Surg

— 1983 — Vol 118, N 4 — P 405—409

Mark J.В., Greenberg L.M. Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia//Anesth Analg — 1983 — Vol 62, N 7 —P 698—700

Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone re-sponses to stress in cardiac surgical patients // Canad Anaesth Soc J — 1981 -Vol 28, N 4 — P 334—338

Pjlug A E , Halter J В , Tolas A G Plasma catecholamme levels during anesthe-sia and surgical stress // Region Anesth — 1982 -Vol 7, N 4 -Suppl — P S49—S56

Prys-Roberts С Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interpretation//Region Anesth 1982-Vol 7, N 4 Suppl P SI -S7

Roizen M F , Horngan R W , Frazer В M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR//Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 —P 390-398

Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P.S. Bovill J.G. Schellekens A.P. M. et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery//Brit J An-aesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioid anaesthesia fact or fallacy? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. -N 11 — P 1149-1150

Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction // Regional an-aesthesia 1884 1984/bD D В Scott et al — ICM AB, Sweden 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery — Butterworth London 1982

Wridler В Bormann В Lennartz H et al Plasma — ADH — spiegel als penop-eratner Strtsspara meter 1 Mitteiling//Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318

1. Witteilung //Anasth Intensivther — 1981 — Vol 15 N6—P 319 322

Wynands J E Townsend G E , Wong P et al Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg— 1983 Vol 62 N7—P 661—665

Wynands J.L., Wong P., Townsend G.E. et al Narcotic requirements for intra-venous anesthesia // Anesth Analg 1984 — Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A.M. Urzna J., Yared J.P. et al Comparison of hemodynamic and hor-monal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane/nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery//Anesth Analg 1982 — Vol Ы N6 P 521-526

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..