содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

Глава 15   

КУРУ

Куру (син. хохочущая смерть)  эндемическая медленная инфекция человека прионовой природы, характери­зующаяся тяжелыми поражениями ЦНС, выражающаяся в мед­ленно прогрессирующем нарушении координации движений, всегда заканчивается летально.

Историческая справка. Открытие куру представляет собой .одну из наиболее романтических страниц в истории вирусоло­гии, хотя и началась она немногим более 30 лет назад. Это открытие сыграло выдающуюся роль в формировании и станов­лении учения о медленных вирусных инфекциях в целом, впер­вые представив доказательства распространения медленных вирусных инфекций не только среди животных, но я среди людей.

Собственно история открытия заболевания началась прак­тически с простого наблюдения...

В восточной части острова Новая Гвинея на высоте 1500—2000 м над уровнем моря расположен труднодоступный горный район. Здесь к югу и востс;ку от горы Майкла расположены туземные деревни языковых групп форе, кейагана, каните, ауйяна, кнми и узуруфа. Согласно древним обычаям, между племенами и деревнями велись частые войны с ритуальными убийствами, кол­довством и людоедством [Gajdusek D. С., Zigas V., 1957].

В 1949 г. в Тарибо (область Кейагана) были организованы первая люте­ранская миссия, а вскоре и первый патрульный пост, созданный специально для прекращения междоусобицы и поддержания порядка.

Первый патрульный офицер района Джон Мак Артур 6 декабря 1953 г., подходя к деревне Амуси, увидел сидящую у костра маленькую дгг.о"::','. Джон Мак Артур писал в своем дневнике: «Она сильно дрожала, а голова ее покачи­валась из стороны в сторону. Мне сказали, что она жертва колдовства и что эта дрожь продолжится вплоть до ее смерти. До самой смерти она не сможет есть. Через несколько недель она должна погибнуть».

Джон Мак Артур продолжал встречать подобные случаи заболевания среди туземцев, которое, как он вскоре установил, называлось «куру», — сло­вом, означающим у папуасов Новой Гвинеи дрожание от холода или от страха.

Джон Мак Артур оказался достаточно проницательным человеком. Он предположил, что куру—новое, неизвестное в то время, заболевание человека. Австралийский врач Винсент Зигас, получивший сообщение о куру, начал <: 1959 г. наблюдения над больными аборигенами. В октябре В. Зигас провел несколько недель в области Окапа, где собрал сыворотки крови у 26 больных куру и даже сумел взять некроптаты мозга человека, умершего от этого забо­левания.

Первые попытки лабораторного исследования заболевания не внесли ясности в природу куру.

В начале марта 1957 г. в изучение куру включился амери­канский вирусолог Карлтон Гайдушек, после чего началось интенсивное и плодотворное исследование неизвестной ранее болезни.

Несмотря на энергичные меры, прекрасную организацию ис­следований и их комплексный характер, выяснение причин куру, или точнее инфекционной природы заболевания, потребовало еще 9 лет напряженного труда. Однако описание клиники куру и особенностей течения болезни было сделано значительно раньше, когда в 1957 г. были опубликованы две работы, в кото­рых впервые было описано эю неизвесгнис ранее заболевание человека [Gajdusek D. С., Zigas V., 1957; Zigas V., Gajdusek D. С., 1957].

Возбудитель. Инфекционная природа куру была доказана значительно позднее, чем первое его описание. Это было обус­ловлено необычными свойствами возбудителя, длительная исто­рия изучения которого ознаменовалась большими успехами лишь в последнее время.

В 1963 г. D. С. Gajdusek и С. J. Jr. Gibbs (1966) ввели в мозг самке и самцу шимпанзе суспензию мозговой ткани 2 погибших от куру людей. Самка заболела спустя 21 мес, самец—через 30 мес после введения исследуемого материала. И клинические признаки медленно прогрессирующего заболевания, и картина патогистологических изменений только в ЦНС зараженных и погибших животных были практически неотличимы от таковых у заболевших и погибших от куру людей.

Эти данные вскоре были подтверждены возможностью серий­ного пассирования материала и передачи таким путем заболе­вания от шимпанзе к шимпанзе [Gajdusek D. С., 1967;

Gibbs С. J. Jr., 1969; Gibbs С. J. Jr., Gajdusek D. C„ 1970]. Указанные опыты дали возможность накопить немало ценных сведений о возбудителе, сразу же позволивших говорить о ви­русе куру. Так, именно тогда было установлено, что вирус куру проходит через миллипоровые фильтры с диаметром пор 220 нм и задерживается на фильтрах с диаметром пор 100 нм. В сус­пензии мозговой ткани, приготовленной на фосфатнобуферном растворе, он сохраняет инфекционность в течение 5 лет при —70°С. Вирус необычно термоустойчив: 30минутное прогрева­ние при 85°С не разрушает и заметно не снижает его инфекционности [Gajdusek D. С., 1969].

Более того, даже кипячение в течение 30 мин не инактивирует полностью инфекционный материал. Как и агент скрепи, вирус куру высокорезистентен к УФлучам, ионизирующей радиации и ультразвуку. Вирус куру устойчив к обработке формальдегидом и глутаральдегидом, (3пропиолактоном, ЭДТА, рибонуклеазой А и III, дезоксирибонуклеазой I [Gajdusek D. С., 1985].

Так же как и мозговые суспензии, содержащие вирус скрепи, суспензии, содержащие вирус куру, вызывают феномен клеточ­ного слияния. Лизосомальные фракции тканей мозга людей, по­гибших от куру, или животных, экспериментально зараженных вирусом куру, содержат связанные с агентом скрепи фибриллы (SAF—scrapioassociated fibrills)  [Gajdusek D. С.,  1985;

Merz P. A. et al., 1983, 1984].

Основываясь на последних данных, куру относят к медлен­ным вирусным инфекциям прионовой этиологии, однако для окончательного утверждения подобного положения должны быть получены дополнительные данные.

Нечувствительными к вирусу куру животными являются овцы, свиньи,'куры, утки, сирийские хомячки, крысы, морские свинки, собаки, а также 20 различных линий мышей и мышей, предва­рительно обработанных иммунодепрессантами (кортизон, антилимфоцитарная сыворотка, циклофосфамид,   ионизирующая радиация). Только у коз в результате заражения удалось вос­произвести заболевание, соответствующее картине скрепи [Gibbs С. J. et al., 1979].

Из 28 испытанных видов обезьян 9 оказались чувствитель­ными к вирусу куру. Вирус куру был передан от 11 погибших людей 18 шимпанзе, у которых инкубационный период коле­бался от 14 до 39 мес. Кроме того, было проведено 7 серийных пассажей от шимпанзе к шимпанзе, в результате которых сред­няя продолжительность инкубационного периода сократилась с 22 до 11 мес. Вместе с тем первые признаки заболевания у макаки резуса, зараженной вируссодержащим материалом от человека, развились лишь спустя 8 лет и 5 мес.

Первичная передача куру была осуществлена 5 видам обезьян Нового Света и 11 видам обезьян Старого Света. В про­цессе серийных пассажей продолжительность инкубационного периода, как правило, заметно сокращалась.

Позднее, обобщая данные по передаче куру обезьянам, D. С. Gajdusek (1985) отметил, что вирус куру регулярно уда­валось изолировать из мозга погибших людей, но продолжи­тельность инкубационного периода у зараженных обезьян коле­балась при этом иногда в очень широких пределах—от 1 года до 12 лет.

Из неприматов в конце 70х годов куру удалось передать норкам и хорькам [Gajdusek D. С., 1977].

Репродукция в системах in vitro. Вирус куру может репродуцироваться в культуре клеток мозга, приготов­ленных из кусочков мозга шимпанзе, экспериментально зара­женных вирусом куру.

Такие культуры могут поддерживаться в течение многих месяцев как в стационарном состоянии, так и при последующем субкультивировании. Характерно, что при обоих способах под­держания клеточных культур репродуцирующийся в них вирус куру не теряет своей вирулентности для шимпанзе. Трансформация зараженных клеток с помощью вируса ОВ40 приводит к снижению инфекционности вируса куру [Gajdusek D. С. et al.,, 1972; Asher D. M. et al., 1979].

Клиника. При первом знакомстве с куру обратили внимание на однородность симптомов и течения заболевания.

Первый признак заболевания—нарушение походки (двига­тельная атаксия)—развивается исподволь, незаметно для са­мого больного и первыми его отмечают окружающие или родст­венники заболевшего. Атаксия медленно и постепенно прогрес­сирует, расстройствостановится более выраженным: появляются неправильная постановка ног, качающаяся походка, жалобы на слабость в коленях. Продромальный период у '/з больных характеризуегся также жалобами па боли в коленях, головную боль, общее недомогание, повышение температуры, кашель, насморк. Позднее к ним присоединяется характерное дрожание туловища,. конечностей и головы. Попытки больного скоординировать свои движения еще более усиливают тремор, который усугубляется также возбуждением, усталостью или истощением больного. Спустя месяц речь и умственное состояние больного нормальны, приступы дрожания происходят с частотой примерно 2—3 разав секунду и создают у окружающих впечатление озноба. Дрожа­ние заметно слабее, если больной сидит расслабившись, и совер­шенно исчезает во время сна.

На 2—3м месяце заболевания развиваются дизартрия и на­рушение координации тонких движений рук и ног, хотя больной еще в состоянии выполнять определенную работу. В это время можно также наблюдать появление странных непроизвольных движений, которые наиболее часты и заметны во время попыток больного подняться из положения лежа или сидя. В данный период больные могут ходить, только опираясь на палку, а еще через 1—2 мес они уже преимущественно сидят, болезнь про­грессирует, состояние ухудшается, становится неразборчивой речь, больные не в состоянии удерживать равновесие даже в по­ложении сидя.

Спустя 3—6 мес от начала заболевания состояние больных крайне тяжелое. Развивается недержание мочи и кала. У них быстро образуются пролежни. Часто в этот период наблюдается' косоглазие. Постоянно пребывая в положении лежа, больныене могут самостоятельно есть и очень скоро погибают от голода,. инфицирования пролежней и развития сепсиса, а также от слу­чайных ожогов или в результате застойной бронхопневмонии.

Одна из характерных особенностей куру, проявляющаяся уже с первых месяцев заболевания,—повышенная возбудимость, избыточный и не всегда уместный смех, долго не проходящие улыбки, пароксизмальное веселье, перемежающееся с умеренновоинственным и агрессивным состоянием. Последнее объяс­няется избыточной эйфорией, а не депрессией. Повышенная возбудимость при куру столь ярко выражена, что некоторое время это заболевание имело название «хохочущая смерть».

Для куру характерно изогнутое положение тела больного. Болезнь обычно продолжается от 6 до 9 мес, очень редко про­должительность куру составляет 1—2 года и более. Исход забо­левания всегда летальный.

Патогистологические изменения при куру ограничиваются только ЦНС и выражаются в формировании типичной губкообразной эпцефалопатии. В коре, подкорке, подбугорной области и в мозжечке наблюдается вакуолизация дендритов, аксонов и тел нейронов. Вакуолизация становится настолько выраженной, что серое вещество коры большого мозга приобретает вид губки, в результате чего такое состояние обозначают как status sponpiosus. Методом электронной микроскопии было выяснено, что вакуоли окружены фрагментированными мембранами и запол­нены фрагментами таких же пролиферирующих мембран. Харак­терный патогистологичесекий признак при куру—выпадение нейронов.

Изменения нейронов сочетаются с гипертрофией и размноже­нием астроцитов. Патогистологические изменения при куру у человека наиболее выражены в мозжечке: появляются аморф­ные ШИКположительные бляшки, содержащие амилоид, умень­шается количество грушевидных нейронов (клетки Пуркинье). Вместе с тем при куру не удается обнаружить воспалительной реакции, столь характерной для многих заболеваний ЦНС, или таких характерных признаков вирусной инфекции, как образо­вание телец включений или глиальных узлов [Lamport P. W. et al„ 1972].

У животных в результате экспериментального заражения развиваются сходные поражения с наибольшей выраженностью в коре большого мозга. Анализ патогистологических препаратов мозга 29 экспериментально зараженных шимпанзе позволил вы­явить наибольшие изменения в сером веществе коры большого мозга: утрату нервных клеток, status spongiosus, гипертрофию и пролиферацию астроцитов. Отмечена также некоторая деге­нерация гипоталамонейрогипофизарной системы и мозжечка. Наиболее пораженными оказываются малые и средние нейроны, многие из них содержат внутрицитоплазматические вакуоли и удвоенные ядра. Большие нейроны поражены в меньшей сте­пени. В белом веществе мозга имеются небольшие очаги демиелинизацин [Beck E. et al., 1973].

При электронномикроскопическом  исследовании в ткани мозга наблюдаются исчезновение клеточной мембраны между нейронами и слияние их или слияние нейронов с близлежащими глиальными клетками, в результате чего образуются клетки с двойными или многодольковыми ядрами. В области формиро­вания вакуолей—участки аномальной плазматической мембра­ны с расщеплением более чем на три слоя [Beck E. et al., 1975, 1982].

Патогенез. Уже в начале 70х годов было установлено, что продолжительность инкубационного периода при куру в среднем составляет 5—10 лет [Gibbs С. J., Gajdusek D. С., 1971]. Однако недавними наблюдениями среди лингвистической группы форе было установлено, что естественный инкубационный период при куру может продолжаться 25—30 лет, если заражение происхо­дит в юности или в раннем детском возрасте [Klitzman R. L. et al., 1984].

В организме зараженных человека или обезьяны вирус куру накапливается в наивысших концентрациях в ткани головного мозга, достигая более чем 10⁸ ИДзо на 1 г мозговой ткани. Наряду с этим заболевание было передано шимпанзе, заражен­ному небольшими количествами суспензий печени, селезенки, почек и мезентериальных лимфатических узлов, предварительно извлеченных из организма шимпанзе, забитого в терминальной стадии куру. Несмотря на подобные находки, патогистологических изменений в перечисленных выше органах и тканях вы­явить не удалось. Вместе с тем оказалось, что характерные для куру изменения в ЦНС обнаруживаются еще до проявления клинических симптомов заболевания   [Gibbs С. J., Gajdu­sek D. С., 1974], что сопровождается снижением на 40% общего содержания ганглиозидов в сером веществе мозга. Вирус не уда­лось обнаружить в крови, сыворотке, моче, спинномозговой жидкости, молоке, ткани плаценты и амниотической жидкости больных куру людей или экспериментально зараженных животных.

Первичные (непосредственно от человека) или серийные (от животного животному) передачи куру успешно проводятся при внутримозговом и внутримышечном заражении, а также при комбинированном внутримозговом и внутривенном заражении или при комплексном периферическом заражении (внутривенно, подкожно и внутримышечно). Следовательно, заболевание может быть передано без первичного инфицирования мозговой ткани [Gibbs С. J., Gajdusek D. С., 1972].

Куру встречается в единственном на Земле эндемическом очаге. Его изолированность природными условиями, естествен­но, вызывала представление о формировании генетически конт­ролируемой восприимчивости к куру. Первые же исследователи этого заболевания рассматривали куру как наследственносемей­ное дегенеративное заболевание ЦНС [Zigas V., Gajdusek D. С., 1957]. Представления о генетической детерминированности куру опираются на ряд эпидемиологических наблюдений. Первое из них—высокая заболеваемость народности лингвистической группы форе, достигавшая 30,8 на 1000 жителей, в то время как заболеваемость в племенах людоедов, расположенных в непо­средственном соседстве, оказывалась значительно меньшей или отсутствовала [Brown P., Cathala F., 1972]. К этому следует добавить случаи заболевания у представителей народности форе, ранее покинувших эндемический район, и отсутствие заболева­ния среди обслуживающего персонала, прибывавшего для ока­зания медицинской помощи из других районов Новой Гвинеи или из других стран мира [Alpers M. P., 1970]. Долгое время казалось вполне обоснованным представление о существовании у жителей эндемического района аутосомального гена К, детер­минирующего восприимчивость к куру, доминантного у женщин и рецессивного у мужчин. Предрасположенными к куру счита­лись гомозиготные индивидуумы обоего пола и гетерозиготные взрослые женщины. К этому следует добавить выявленную связь восприимчивости к вирусу куру с определенными группоспецифическими белками сыворотки крови [Kitchen F. D. et al., 1972]. Однако уже упомянутые выше данные о вирусе куру, случаи заболевания куру среди женщин из соседних племен, вступив­ших в брак с мужчинами народности форе, а также необычайно высокая частота появления куру среди народности форе, значи­тельно превышающая частоту мутации любого известного гена,—все эти данные не позволяют признать существование особой предрасположенности к куру [Gajdusek D. С., 1985].

Куру, как и остальные подострые тренсмиссионные губкообразные энцефалопатии прионовой природы, отличается отсутст­вием иммунологической реакции на вирус. Интенсивные много­летние поиски таких антител против вируса дали отрицатель­ные результаты. При этом не было обнаружено нейтрализую­щих антител ни в сыворотках человека и животных на различ­ных стадиях заболевания, ни в сыворотках животных, иммуни­зированных многочисленными повторными введениями 10 и 20°'о суспензии инфицированных тканей человека и животных. Про­тивовирусные антитела не удалось обнаружить ни методом флюоресцирующих антител, ни РСК. Не обнаружены, кроме того, иммунные комплексы вируса и антител ни в сыворотке, ни в замороженных срезах мозга, почек и других тканей [Gibbs С. J., Gajdusek D. С., 1974].

Окончились неудачей попытки обнаружить возможные серо­логические взаимосвязи между вирусом куру и другими инфек­ционными агентами. С этой целью исследовали сыворотки от 201 больного куру и от 49 зараженных шимпанзе, которые испытывали в различных тестах с 65 инфекционными агентами, включая арбо, энтеро, адено, парамиксо и миксо, рео, герпес, аренавирусы, риккетсии, хламидии, микоплазмы и патоген­ные грибы.

Однако сравнительно недавно были получены данные, сви­детельствующие о существовании, хотя и весьма своеобразной, иммунологической реакции при куру. Прежде всего были выяв­лены изменения в нейронах у паукообразных обезьян, заражен­ных вирусом куру, которые выражались в образовании в клет­ках патологических плазматических мембран, представляющих собой многослойные утолщения, хорошо видимые в электронном микроскопе. Обнаруженные изменения заставили глубже взгля­нуть на характер и особенности повреждений нейронов при куру, и вскоре в лаборатории D. С. Gajdusek [Sotelo J. et al., 1980]. в сыворотках крови более половины больных куру и в сыворотках животных, экспериментально зараженных           вирусом куру были найдены специфические гетероантитела против тонких волокон нейрофибрилл.

Эпидемиология. По данным антропологических исследований, куру на Новой Гвинее известна с начала XX века. В 1957 г., когда впервые были развернуты эпидемиологические наблюде­ния в регионе куру, заболеваемость составляла примерно 1%. Болезнь поражала преимущественно женщин и детей, среди которых заболеваемость была в 4—5 раз выше, чем среди мужчин.

Так называемый курурегион на Новой Гвинее включает более 35000 человек, проживающих в 169 деревнях и поселках и принадлежавших к лингвистическим группам — ауяпа, эйва, северные форе, южные форе, гайми, кейянга, камано, каните, узуруфа, яате и яагария. За 26летний период (с 1957 по 1982г.) от куру умерло более 2500 человек [Gajdusek D. С., 1984, 1985].

Источником заражения является больной человек, точнее, ткани умерших от куру людей. Пути передачи вируса долгое время оставались неустановленными. Очень ценные данные были получены на обезьянах. Как уже говорилось выше, именно на обезьянах было установлено, что куру развивается у этих животных не только в результате их впутримозгового зараже­ния, но и после внутримышечного, подкожного или внутривен­ного введения зараженного вирусом куру материала. Важность этих наблюдений состоит в том, что они прямо свидетельствуют о необязательности попадания вируса для развития заболевания сразу в мозговую ткань.

D. С. Gajdusek (1968) предположил, что передача вируса куру связана с ритуалом людоедства, и поэтому специально изу­чал и подробно описал этот ритуал.

Поедание умерших родственников, в котором главное уча­стие принимали женщины и дети, рассматривалось как знак траура и уважения. Считалось, что с поеданием мозга умершего родственники приобретают его ум и все добродетели. Женщины и девушки голыми руками расчленяют трупы умерших. Отделив мозг и мышцы, закладывают их голыми же руками в специ­ально приготовленные бамбуковые цилиндры, которые затем недолго держат на раскаленных камняхв вырытых для этого в земле ямах. D. С. Gajdusek (1985) подчеркивает, что во время всей этой процедуры женщины обтирают руки о свои тела и волосы, чистят свои раны, расчесывают места укусов насеко­мыми, вытирают детям глаза и чистят им носы. Проходит не­много времени, и женщины и дети начинают толпиться вокруг очагов в нетерпеливом ожидании пиршества.

Дети, сами принимавшие участие в подобных пиршествах или имевшие матерей, участвовавших в таких ритуалах, все обязательно оказывались зараженными куру.

Наличие чувствительных животных, естественно, давало воз­можность экспериментальной проверки алиментарного пути передачи инфекции. Однако заражение шимпанзе путем введе­ния им больших количеств инфекционного материала через зонд непосредственно в желудок не привело к развитию заболевания, несмотря на введение 5 шимпанзе по 109 ИД вируса куру и длительное (7—12 лет) наблюдение за животными. Неожидан­ность отрицательного результата заставила предположить, что естественный путь заражения обусловлен проникновением вируса через поврежденную кожу или конъюнктиву во время ритуаль­ного людоедства, условия которого вполне допускают такую возможность [Gajdusek D. С., 1968; 1972].

Тем не менее D. С. Gajdusek вновь возвращается к идее али­ментарного заражения. Он исследует с помощью максимальных термомегров температуру внутри бамбуковых цилиндров и убеж дается, что в условиях высокогорья температура в бамбуковых сосудах с тканями умерших от куру не превышала 95°С, что, как известно, не оказывает существенного влияния на инфекционность вируса куру. Автор вновь заражает обезьян, на этот раз капуцина, циномольгус и шерстистую, которым вводит через зонд вируссодержащий материал, но спустя 4 года наблюдений не обнаруживает признаков развития болезни.

Вопрос о возможности алиментарного пути заражения куру был решен значительно позднее, когда 2 белкообразных обезьян заразили не через зонд, а естественным путем. После одноднев­ного голодания обезьянам скормили по кусочку мозга шимпанзе, погибшего от куру. На следующий день и в последующие 4 дня обезьяны получали специальную диету, содержащую свежие и сушеные фрукты, богатое белком сухое печенье, а также по' кусочку зараженного мозга. На 3й день—то же самое; на 4й и 5й вместо кусочка мозга в рацион добавляли по кусочку селе­зенки, а затем по кусочку почки от того же шимпанзе, погиб­шего от куру. Одна обезьяна получила в общей сложности 70,5 г зараженной вирусом куру ткани, другая—56,5 г. Первая обезьяна заболела через 3 года после кормления зараженной тканью, у нее развилась типичная клиническая картина куру. Патогистологическое исследование органов и тканей подтвер­дило диагноз. Вторая обезьяна осталась внешне здоровой, что, по мнению исследователей, связано с меньшими количествами принятого ею инфицированного материала. Такое объяснениехорошо согласуется с уже упомянутыми данными об обнаруже­нии при куру в некоторых случаях необычайной (даже для куру) продолжительности инкубационного периода, составляв­шего 20—30 лет [Klitzman R. L. et al., 19841.

Наконец, главным аргументом в пользу доказательства али­ментарного пути передачи инфекции служат результаты запрета ритуального людоедства среди народности форе с 1957 г., что привело к постепенному снижению заболеваемости в регионе. Так, в 1957 г. было зарегистрировано 220 случаев куру, а в 1966 г. — 120. Весьма показательны в этом отношении цифры смертности ,от куру представителей различных возрастных групп. Так, дети в возрасте от 0 до 9 лет уже не умирают от куру с 1969 г., дети и юноши в возрасте от 10 до 19 лет не уми­рают с 1974 г. Среди представителей более старших возрастных групп смертность резко упала к 1978—1982 гг., причем среди мужчин и женщин стала одинаковой и составляет единичные случаи в год [Gajdusek D. С., 1985].

Вирус куру не обнаружен в тканях плаценты и амниотической оболочки женщин, больных куру. В специальных исследо­ваниях 22 больных куру было установлено, что заболевание не препятствует нормальной беременности и пациентка, которая забеременела до или после начала болезни, способна родить нормального ребенка. Одновременно оказалось, что прогресси­рующее течение куру при беременности несколько замедляется.

Вся сумма эпидемиологических и вирусологических данных позволяет рассчитывать на полное исчезновение куру через не­сколько лет.

Профилактика сводится лишь к прекращению актов канни­бализма, что прерывает передачу вируса здоровым лицам.

Лечение не разработано.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..