содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Глава 5    

Проградиентная форма клещевого энцефалита

Прогредиентная форма клещевого энцефалита (ПФКЭ)—медленная вирусная инфекция человека, характери­зующаяся патологией астроцитарной глии, спонгиозной дегене­рацией и глиосклерозом и выражающаяся непрерывным или ремиттирующим длительным нарастанием симптомов со смертель­ным исходом.

Историческая справка. В 1939 г. М. П. Чумаков и Н. А. ЗеГ;тленок обнаружили в крови больных, страдавших кожевниковской эпилепсией, сформировавшейся после перенесенного клете­вого энцефалита, специфические антитела против вируса клеще­вого энцефалита в титрах, соответствующих таковым у реконвалесцентов, перенесших острый клещевой энцефалит. Через 5 лет М. П. Чумаков и соавт. (1944) у 3 больных с кожевниковскон эпилепсией (давность заболевания 4 нед, 9 и 13 месяцев) вылглили в одном случае из крови и в двух случаях из мозговой тка­ни инфекционный вирус клещевого энцефалита.

Эти результаты были позднее подтверждены Н. Н. Краминской и соавт. (1972) и В. И. Ильенко и соавт. (1974). Таким об­разом, была доказана этиология одной из прогредиентных форм клещевого энцефалита.

Возбудитель. Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к род\' флавивирусов семейства Togaviridae. Внрионы сфериче­ской формы диаметром 40—60 нм окружены наружной суперкапсидной гликопротеиновой оболочкой с расположенными на ней выступами длиной 6—10 им. Внриоиы имеют плавучую плот­ность в грядш?нте'сяхзрозы. равную 1,19—1,24 г/см³, и коэффи­циент седиментации 175—218S.

Вирус КЭ чувствителен к нагреванию, протеазам, липазам. мочевине, неионным детергентам. Устойчив к УФлучам ii РНКазе [Гайдамович С. Я., Логинова Н. В., 1982].

Геном представлен одноннтевой линейной РНК с молеку­лярной массой 4Х10⁶. РНК вирпона обладает инфекцнонностью и представляет собой плюснить.

Белки. В составе суперкаисидной оболочки определяется белок V3 (мол. м. 50—60х10''). В области внутренней мембраны локализован другой белок—VI (8—10Х10³) ^{и в} состав нуклеокапснда также входит один белок—V2 (13,5х10³).

Репродук.ция в системах in vitro. Вирус КЭ хо­рошо размножается во многих видах клеточных культур млеко­питающих, членистоногих и птиц. Наиболее употребительны для репродукции вируса культуры клеток куриного эмбриона, а так­же линии ВНК21, Vero, BSC1, СПЭВ, PS. Примечательно, что в культурах клеток, полученных из тканей членистоногих, вирус более эффективно формирует и поддерживает персистентную инфекцию [Гайдамович С. Я., Логинова Н. В., 1982].

Клиника. ПФКЭ характеризуется выраженным полиморфиз­мом клинических симптомов. Это многообразие, которое рас­сматривают как характерную черту ПФКЭ, К. Г. Уманский и Е. П. Деконенко (1984) группируют в две синдромологические формы—амиотрофическую и гиперкинетическую. Первая из них характеризуется нарушением самочувствия, головными болями, общей слабостью, плохим аппетитом, снижением работоспособ­ности, повышенной утомляемостью. Кардинальным признаком служит появление вялых парезов и параличей мышц шеи и пле­чевого пояса. Нередко возникают различного характера фасцикулярные подергивания и постоянно определяющиеся признаки пирамидных поражений в виде повышения сухожильных рефлек­сов и иногда появления патологических знаков. В этой группе авторы рассматривают такие синдромы, как полиомиелитическпй, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцсфаломислита, бокового амиотрос{)ического склероза.

Гиперкинетические формы прогрсдиентности включают в себя кожевниковскую эпилепсию, миоклонусэпилепсию и эпилептиформный синдром. Начало их чаще характеризуется развитием общих судорог и только позднее присоединяются локальные судороги, хотя нередко общие и локальные судороги могут появиться одновременно, а иногда сначала появляются местные судороги, спустя некоторое время—общие. Локальные миоклонические судороги чаще возникают в дистальных отделах кисти и пальцах. Реже распространяются на мышцы лица, предплечья, плеча, на мышцы туловища и ног. Иногда местные судороги раз­виваются одновременно в мышцах предплечья, шеи, лица (рта, глаза, лба). Чаще они односторонние, хотя иногда захватывают и противоположную сторону, однако их интенсивность на одной стороне больше. Судороги усиливаются при попытке больного совершить произвольное движение. В структуре гиперкннезов можно выявить и признаки атаксии, интснционное дрожание и другие признаки нарушения координации движений, i[вконец, развиваются обш.ие судорожные припадки. Энилептиформные припадки нередко начинаются с усиления локальных судорог и их последующей генерализации [Шаповал А. Н., 1976].

К. Г. Уманскнй и С. П. Деконенко (1984) подчеркивают, что у всех больных с гнперкннетичсскпми формами прогрсдиентности, как правило, постепенно выявляются и нарастают признаки пси­хических нарушении в виде деменцип, которая к терминальной стадии достигает крайней степени выражения. Авторы указыва­ют, что время возникновения ПФКЭ может быть весьма различ­ным. Это могут быть: 1) инициальные прогредиентные 4ормы, представляющие собой прямое продолжение острого КЭ; 2) ран­ние ПФКЭ, развивающиеся после перенесенного острого КЭ и непродолжительного периода стабилизации; 3) поздние ПФКЭ, развивающиеся через 1 год или позднее после перенесенного острого КЭ, иногда, казалось бы, после полного выздоровления; 4) особые поздние ПФКЭ, которые могут развиваться без пред­варительного острого КЭ [Уманский К. Г., Деконенко Е. П., 1984].

Патогистологические изменения характеризуются определен­ным комплексом явлений, включающих сосуДистоэкссудативную, альтсративную, пролиферативную и слабовыражснную вазомоторную реакции [Шаповал А. Н., 1976]. Так, при ПФКЭ обнаруживают умеренный отек мозга и набухание его оболочек, фиброз мягких мозговых оболочек. Изменения в сосудах мозга квалифицируются как деструктивнопролиферативные васкулиты [Робинзон И. А., Магазаник С. С., 1966].

Весьма характерны выпадения нервных клеток и изменения их во всех долях коры большого мозга. При ПФКЭ особенно ха­рактерно дисрфузное и очаговое разрастание микроглии и астроцитов, которые местами образуют скопления. Наиболее четкие изменения выявляются в стволовой части мозга, особенно в мо­торных ядрах, где они носили альтеративнопролиферативный характер. В ножках мозга наиболее выраженные изменения выявляются в черной субстанции: выпадение и гибель нервных клеток, нейропофагия, глиоз, астроцитоз. Пикноз н гибель нейро­нов имеются в ядрах глазодвигатсльного, блуждающего, лицево­го н подъязычного нервов, в ядрах моста (варолиева) мозга. В продолговатом мозге — гиперемия, псриваскулярный отек, микрогсморрагпн.

В мозжечке характерны инфильтраты и исчезновение груше­видных нейронов (Пуркинье), а также диффузный или очаговый глиоз [Магазаннк С. С., Робинзон П. А., 1966].

Изменения в спинном мозге весьма сильно выражены: гипе­ремия сосудов, периваскулярный отек, нередки мелкие кровоиз­лияния; как правило, уменьшение числа или полное исчезновение двигательных нейронов в передних рогах шсйноплечсвого отде­ла спинного мозга, при этом в грудном и поясничном отделах могут наблюдаться пнкнотичныс клетки и клеткитени [IIIanoвал А. Н., 1976]. Околососудистые инфильтраты, отек и гипере­мию обнаруживали и в спинномозговых узлах, где также пора­жения включали выпадение нейронов и иногда довольно сильно выраженный глиоз. А. Н. Шаповал (1976), анализируя патогистологическую картину хронических форм КЭ, подчеркивал, что для них характерны отчетливые изменения во всех отделах ЦНС, но наиболее значительными они оказываются в двигательных клетках каудального отдела мозгового ствола и шейногрудного утолщения спинного мозга. Автор обращает особое внимание на отличия поражений при ПФКЭ от острого КЭ: более ограничен­ный характер изменений в мозге, преобладание дегенеративных изменений нервных клеток и выраженная пролиферация глии, преимущественно астроглии.

Патогенез. Для выяснения патогенеза ПФКЭ определяющими оказались данные М. П. Чумакова и соавт. (1944) о длительной персистенции вируса КЭ в организме больных людей с синдро­мом кожевниковской эпилепсии. На этом основании, а такжеблагодаря модельным опытам на животных [Ziotnik I., 1968;Ziotnik I. et al., 1971; Pogodina V. V. et al., 1981a, б, в; 1984;

Malenko G. V. et al., 1982] и клиническим наблюдениям на людях [Уманский К. Г., 1977; Уманский К. Г., Деконенко Е. П., 1984] патогенез ПФКЭ представляется в настоящее время следующим образом.

Вирус КЭ, попав в организм человека, формирует перспстентную инфекцию либо после выздоровления, либо первично, напри­мер, в результате инокуляции малых доз вируса КЭ или высокой индивидуальной устойчивости хозяина. В ЦНС вирус КЭ поддер­живается вследствие репродукции в клетках астроглии, реакция первичной пролиферации которой обнаруживается еще до пора­жения нейронов и развития воспаления. Первичное поражение астроглии объясняется способностью ее клеток к пролиферации, в то время как нейроны такой способностью не обладают.

Предпосылки к прогредиенту заложены в морфологических особенностях течения КЭ в острой стадии. Известно, что КЭ от­личается даже от других вирусных нейроинфекций относител'! по медленным темпом развития поражения нейронов и воспалитель­ной реакции, сравнительно меньшей выраженностью и болеепоздним проявлением реакций клеточного иммунитета. Помимо того, клеточные элементы воспалительного инфильтрата наряду с пролиферацией подвергаются и деструкции, что также способ­ствует значительному снижению роли этих элементов в реали­зации защитных реакций зараженного организма [Робинзон IT A. и др., 1974].

Способность арбовирусов, в том числе и вируса КЭ, к форми­рованию и поддержанию процесса персистенции давно и хорошо известна [Львов Д. К., 1970]. Многочисленные модельные опыты на животных подтверждают, что длительная персистенция виру­са КЭ в организме млекопитающих может сформироваться неза­висимо от степени вирулентности штамма и способа заражения [Ильенко В. II. и др., 1974; Pogodina V. V. ct al., 1981a, b, с]. Исходя из этого, либо после перенесенного заболевания, либо в результате бытовой иммунизации в астроцитах формируется п поддерживается персистенция вируса КЭ, которая и определяет прочный противовирусный иммунитет [Уманский К. Г., 1975. 1977; Pogodina V. V. et al., 1984]. Однако активация персистиpyloimro вируса, сопровождающаяся резким усилением его репродукции в астроглии, приводит к нарушению создавшегося ранее равновесия: изменяется функция самих клеток астроглиц. определяющих состояние водносолевого баланса ЦНС, а также продукцию миелина и метаболизм нейронов. Отсюда развивают­ся гпперхроматоз и пикноз нейронов, их выпадение [Уманскпп К. Г., 1977]. В то же время картина поражения ЦНС в конечной стадии ПФКЭ, когда развивается спонгиозная дегене­рации ;! глносклероз, неспецифичиа и наблюдается при ряде дру­гих медленных вирусных инфекций (например, при куру, вилю!к';;!;м энцефаломиелите и др.). В патогенезе этих инфекций есть и некоторые общие механизмы патогенеза, среди которых наиболее существенное значение имеет наступающая еще в ост­рой фазе патология астроцитарной глии [Робинзон И. А. и др., 1974].

Активация вирусной репродукции может наступить под влия­нием различных факторов. Среди них наиболее эффективны раз­нообразные иммунодепрессанты [Жданов В. М., Гаврилов В. И., 1975; Фокина Г.'И. и др., 1981; Фролова Т. В. и др., 1982; Пого­дина В. В., 1983].

Большую роль в понимании патогенеза ПФКЭ сыграли ре­зультаты серии исследований персистенции вируса КЭ на обезья­нах, которые на протяжении нескольких лет проводились под руководством В. В. Погодиной в Институте полиомиелита и ви­русных энцефалитов АМН СССР. Авторы убедительно показали универсальность феномена персистенции, т. е. способность виру­са КЭ формировать персистенцию в организме приматов при любых способах заражения, разными штаммами вируса, после перенесенного заболевания и на основе формирования бессимптомной инфекции. Персистирующий вирус был обнаружен в коре большого мозга, подкорковых ганглиях, в мозжечке, спинном мозге, а также в лимфатических узлах, селезенке, печени п поч­ках. Весьма важна для понимания механизмов патогенеза ПФКЭ установленная авторами способность вируса КЭ к персистслц!!" в лпмфюидных органах, антптелообразующая функция Kor'TLix. как оказалось, при этом остается ненарушенной. Прид:!!;." С льшос значение в исходе псрсистенции свойствам персистирующсто вируса, авторы рассматривают возникновение ПФКЭ как результат персистенцнп в ЦНС вирулентного, цитопатсгсиного вируса или экспресснп нсйровирулентностп у псрсистируюш.сго штамма в результате активирующего воздействия [Левина Л. С., Погодина В.'В., 1981; Pogodina V. V. et al., 1981a,

Эпидемиология. Обычно заражение происходит в природном очаге в результате кровососання клеща, зараженного вирусом. Заражение .может произойти и алиментарным путем при исполь­зовании молока или молочных продуктов, изготовленных из молока коз, инфицированных вирусом КЗ. В большинстве случа­ев ПФКЭ развиваются как следствие предшествующего острого КЗ [Шаповал А. Н., 1976]. Однако ПФКЭ могут возникать на основе предварительной бессимптомной инфекции, вызванной вирусом КЭ в организме человека [Семенов Б. Ф   Хозппский В. В., 1978].

Удельный вес ПФКЭ в структуре заболеваемости КЭ в раз­личных эндемических районах нашей страны оказывается неоди­наковым. Так, в Белорусской ССР и Литовской ССР он равен 1%, в Латвийской ССР—2%, в Пермской и Томской облас­тях—1%, в Свердловской области—1—2%, в Новосибирской области и Приморском крас—2%, в Вологодской и Кемеровской областях—2—7%, в Алтайском крае—8%, в Ярославской об­ласти—2—14%. Примечательно, что приведенные показатели не связаны с тяжестью течения КЭ и показателями летальности. Вместе с тем отмечается определенная зависимость ПФКЭ от клинической формы острого КЭ, предшествующего ПФКЭ: до 76% лиц с ПФКЭ переносили КЭ в очаговой форме, лишь в 12% случаев ПФКЭ развивается у лиц, перенесших КЭ в менипгеальной форме. На поздние спонтанные формы приходится лишь 7,5% случаев. Полагают, что важное значение для клинических особенностей ПФКЭ имеет возраст заболевших. Так, в возрасте до 20 лет чаще развивается гиперкпнетическая форма прогредиентного течения, тогда как в более старшем возрасте (40 лет и более) преобладают амиотрофические формы прогредиента [Уманский К. Г., 1977; Уманский К. Г., Деконенко Е. П., 1984].

Диагностика. ПФКЭ основывается на клинических особенно­стях заболевания, обнаружении противовирусных антител и уче­те эпидемических предпосылок КЭ в данной местности ГШановал А. Н., 1976].

Лечение. Исходя из целесообразности иммунокорригирующеи терапии при ПФКЭ, К. Г. Уманский и соавт. (1981) с успехом использовали сочетание иммуностимулнрующих (инактивированиая вакцина против КЭ) и нммунодепресснвпых (глюкокортикоиды) средств. Авторы констатировали при различных фор­мах прогредиептности четкую стабилизацию процесса, иногда сопровождающуюся даже некоторым обратным развитием симп­томов.

Профилактика включает в себя как общсгигненичсскне (борьба с клещом), так и специфические средства предупрежде­ния заболевания. К числу последних относятся различные вакци ны против КЭ.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..