содержание   ..  1  2  3  4  ..

Глава 2.  

Врожденная краснуха

Врожденная краснуха—медленная вирусная ин­фекция, характеризующаяся внутриутробным заражением плода и развитием вирусной персистенции в его тканях, обусловливаю­щей медленно прогрессирующее поражение органов, что приво­дит к формированию тяжелых аномалий и пороков развития этих органов.

Историческая справка. Предполагают, что краснуха была известна еще арабским врачам в Средневековье. Однако лишь в 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу заболевания путем заражения добровольцев фильтратами носо­глоточных смывов больных людей [Дранкин Д. И., Годлевская M. В., 1975].

До начала 40х годов краснуху рассматривали как одно из самых легких инфекционных заболеваний в связи с действитель­но легким течением, редкими осложнениями. Оно практическивсегда имеет благоприятный исход. Однако положение резко из­менилось, когда австралийский офтальмолог N. M. Gregg (1941, 1942) впервые показал особую опасность краснухи для плода при заболевании ею беременных женщин. Автор описал развитиеразнообразной тяжелой патологии, наступающее особенно часто после заражения вирусом краснухи в первые месяцы беремен­ности. N. M. Gregg отметил развитие у новорожденного катарак­ты, микрофтальма, ретинопатии, нистагма, глухоты, разнообраз­ных пороков сердца, а также потерю массы тела и высокую смертность детей при рождении.

Врожденную краснуху начали особенно интенсивно изучать с середины 60х гг. после ряда вспышек этого заболевания и за­метного увеличения числа врожденных пороков развития [Кан­торович Р. А. и др., 1973; Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975; Дранкин Д. И., Годлевская M. В., 1975].

Возбудитель. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Впервые был выделен в клеточной культу­ре в 1962 г. двумя группами исследователей—Т. H. Weller и F. A. Neva (1962) и Р. D. Parkman и соавт. (1962). Вирионьг краснухи представляют собой сферические частицы диаметром 50—70 им, внутри которых заключена электронноплотная серд­цевина диаметром 30 нм. Снаружи вирион покрыт редкимиворсинками длиной 8 нм с утолщениями на концах. Вирусная оболочка богата (более 24%) липидами, из которых до 7% при­ходится на долю сфингомиелина [Гайдамович С. Я., Логино­ва H. В., 1982]. Отсюда понятна высокая чувствительность виру­са к эфиру, ацетону, этанолу, рпропиолактону. Вирус чувстви­телен также к УФлучам, дезоксихолату натрия, формалину,. окиси этилена и хлориду цезия. Быстрое снижение инфекционности происходит в растворах с величиной рН ниже 6,8 и выше 8,1. Плавучая плотность вируса соответствует 1,19 г/см³; соотноше­ние между числом частиц и инфекционностью составляет 240 : 1, а число частиц, обеспечивающее минимальную гемагглютини рующую активность, равняется 2Х10⁶.

Вирус отличается относительной термолабильностью. Так, при 37 °С в суспензии с 2% сыворотки период его полуинактивации составляет 60 мин, при 56 °С полная инактивация наступает через 30 мин, при 70 "С—через 4 мин и при 100 "С—через 2 мин [Vaheri А. et al., 1969; Kalthoff F. et al„ 1984].

Вирус краснухи, кроме инфекционной, обладает гемагглютиннрующей, комплементсвязывающей активностью, а также спо­собен к агрегации тромбоцитов.

Вирус размножается в организме приматов и многих мелких лабораторных животных. Однако долго не удавалось воспроиз­вести на животных заболевание и внутриутробную инфекцию плода. Давно была установлена восприимчивость обезьян церкопитеков, мармозетов и в еще большей степени макак резусов к вирусу при внутриназальном и внутримышечном способах введения [Patterson R. L. et al., 1973]. При этом развивается бессимптомная инфекция. Позднее удалось продемонстрировать, кроме того, трансплацентарную передачу вируса у обезьян и развитие поражений у новорожденных.

Из мелких лабораторных животных к вирусу краснухи чув­ствительны хорьки, кролики и крысы. Хорьки оказались высоко­чувствительными к вирусу краснухи в раннем возрасте, при под­кожном и особенно внутримозговом заражении. Вирус размно­жается также в организме хомячков, морских свинок, мышейсо­сунков. Характерно, что вирус после заражения персистирует в организме этих животных в течение нескольких месяцев [RawlsW. Е., 1974].

Геном вируса краснухи представлен однонитевой РНК, ко­торая в градиенте сахарозы имеет константу седиментации 40S и молекулярную массу около 3,8xl0⁶ [OkerBlom С. et al., 1984]. РНК инфекционна (плюснить), в инфекционном процес­се служит матрицей для репликации дочерних копий [Гайдамович С. Я., Логинова Н. В., 1982].

Вирус краснухи легко формирует ДИчастицы: уже после трех пассажей вируса при заражении клеток ВНК21 с высокой (10 БОЕ/клетка) множественностью исходная популяция вирус­ных частиц с полноразмерным (40S) геномом заменяется на популяцию, состоящую почти исключительно из ДИчастиц с субгеномной вирусной РНК с константами седиментации 20S, 26S и 35S [Terry G. et al„ 1985].

Белки. В состав вириона краснухи входят четыре структур­ных   белка   с молекулярными   массами:   SSXiOEl), 47XlO^З(E2a), 42xlO^З(E2b) и ЗЗХЮС). Первые три белка ассоциированы с оболочкой вириона и локализованы на поверх­ности, белок С ассоциирован с РНК в неклеокапсиде. Методом пептидного картирования триптических гидролизатов белков, меченных Зметионином, показано, что Е1 и С не связаны меж­ду собой и с Е2а и Е2Ь, в то время как последние два белка дают сходные карты [OkerBlom С. et al., 1983]. Состав вируса краснухи отличается от других тогавирусов содержанием нейраминидазы.

Репродукция в системах in vitro. Вирус красну­хи репродуцируется во многих культурах клеток позвоночных, однако цитопатогенный эффект развивается лишь после адапта­ции штаммов к культурам BHK21/13S, Vero, АН1, RKi, RKis, S1RC [Плоткин С., 1974]. В культурах клеток членистоногих вирус не репродуцируется.

Учитывая, что репродукция вируса краснухи в первичных и перевиваемых клетках с неадаптированными штаммами проис­ходит без цитопатогенного действия на культуры, индикацию ви­руса производят по феномену интерференции с какимлибо цитопатогенным вирусом [Гайдамович С. Я., Логинова Н. В., 1982].

Клиника. При первом описании врожденной краснухи были отмечены основные ее клинические проявления, получившие наименование «классического синдрома»—катаракта, пороки сердца и глухота [Cregg N. М., 1941, 1942].

Наиболее характерный клинический признак врожденной краснухи—односторонняя или двусторонняя катаракта. Кятаракта, часто осложненная микрофтальмом, может обнаружиться сразу после рождения или она развивается постепенно в период новорожденности. Нередко встречаются ретинопатия, глаукома, помутнение роговицы.

Пороки сердца при врожденной краснухе чаще всего пред­ставлены в виде незаращения артериального (боталлова) прото­ка, сочетающегося со стенозом легочной артерии, стеноза аорты или поражения ее клапанов, дефектов межжелудочковой или межпредсердной перегородки. Все эти пороки развития могут вызывать очень тяжелые расстройства, приводящие к гибели ребенка в течение 6 мес после рождения.

Глухота, повидимому, самый частый порок развития при врожденной краснухе, характеризуется различной степенью поте­ри слуха. Нередко глухота сочетается с расстройствами вестибу­лярного аппарата, может быть односторонней или двусторонней.

Помимо изложенных выше основных симптомов, при врож­денной краснухе имеются и другие аномалии развития, которые с различной частотой описывают клиницисты. Так, у детей с врожденной краснухой часто обнаруживают тромбоцитопенню и анемии, гепатоспленомегалию, гепатит, пневмонию, менингоэнцефалит, гастроэнтерит и диарею, отставание в массе тела и в физическом развитии. Не менее разнообразными и тяжелыми могут быть симптомы поражения ЦНС: сонливость или, напро­тив, повышенная возбудимость, гиперкинезы, судороги, парали­чи, снижение интеллекта, иногда до полной идиотии [Hardy J. В., 1973]. Описаны случаи тяжелых гормональных нарушений, в частности гипотироидизм [Hanid Т. К., 1976]. Известны случай изменения группы крови у детей с врожденной краснухой, заре­гистрированные на 4м месяце жизни [Sherman L. A. et а]., 1984].

Патогистологические изменения. Новорожденные дети с ти­пичной картиной врожденной краснухи имеют низкую массу тела по сравнению со здоровыми новорожденными, что обуслов­лено задержкой процессов клеточного деления в ходе внутриут­робного развития ребенка. У таких детей, как правило, отмеча­ютнезаращение переднего родничка и поражение трубчатых кос­тей, выражающееся в чередовании участков уплотнения и разрежения костной ткани [Esterly J., Oppenheimer E., 1973].

К характерным патогистологическим находкам относятся распространенные отложения обызвествленных мукопротендов во внутренней оболочке кровеносных сосудов, гигантоклеточный гепатит, фиброз селезенки, некроз слухового (кортиева) органа, пониженная миелинизация и периваскулярные муфты. Измене­ния сердечнососудистой системы представлены различного рода недоразвитиями и их комбинациями. Могут встречаться волчья пасть, атрезия слуховых проходов, крипторхизм, двудолевые почки, пилоростеноз, облитерация желчных ходов, нарушения пигментации кожи. Ни одна из перечисленных выше находок не является патогномоничной для врожденной краснухи, однако взятые вместе они формируют достаточно характерный синдром [Плоткин С., 1974; Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975; Дранкин Д. И., Годлевская М. В., 1975; Kantorovic R. A. et al., 1979].

Патогенез. В основе механизмов патогенеза врожденной краснухи лежат внутриутробное заражение плода вирусом и формирование на этой основе вирусной персистенции различной степени распространенности по органам и тканям и продолжи­тельности во времени. Вирус проникает в плод через кровенос­ные сосуды плаценты в период вирусемии, который наступает у заразившейся беременной примерно за 7 сут до появления сыпи и в течение нескольких дней после этого. Факт вертикаль­ной передачи вируса краснухи доказан результатами изучения вируса в различных органах и тканях плода. Инфекционный вирус легко выделяется из крови, кала, мочи, конъюнктивальной жидкости, носоглотки, костного мозга у 80—90% новорожденных детей. У погибших детей инфекционный вирус обнаружен в серд­це, мозге, почках, печени, легких, щитовидной железе, тимусе и в селезенке [Esterly J., Oppenheimer E., 1973].

Продолжительность персистенции вируса краснухи в орга­низме новорожденного неодинакова и зависит от того, в какой период беременности произошло заражение: персистенция виру­са продолжается несколько месяцев и даже лет, если заражение произошло в I триместре, и заканчивается после родов, если за­ражение произошло во II или III триместре [Rawls W. E., 1974].

Несмотря на внутриутробный контакт плода с антигеном ви­руса краснухи, у новорожденных не обнаруживают признаков толерантности к этому вирусу. При исследовании сывороток кро­ви плодов с помощью радиоиммунного анализа установлено наличие в них IgMантител в период 20—26 нед беременности. При этом следует подчеркнуть четкую корреляцию между повы­шением общего уровня IgM и наличием специфических противокраснушных IgM [Daffos F. et al., 1984]. При рождении у многих детей также выявляются нейтрализующие антитела класса IgM, синтезируемые организмом ребенка, и антитела класса IgG, очевидно, материнского происхождения. Последние исчезают в течение первых месяцев жизни, после чего ребенок оказывается способным синтезировать собственные IgGантитела, что нередко совпадает с пониженной продукцией IgMантител и с завершени­ем процесса выделения вируса [Meyer H. et al., 1972; Vesikari Т., 1972].

Максимальное число аномалий развития обычно обнаружи­вают у грудных детей, зараженных в первые 2 мес внутриутроб­ной жизни, в то время как при более позднем заражении частота и тяжесть таких аномалии заметно снижаются [Cooper L. Z. et al.. 1969]. Подобная закономерность хорошо объясняется осо­бенностями эмбриогенеза (критическими периодами развития), т. е. временем закладки (детерминации) различных органов. Так, для глаза и сердца периоды детерминации соответствуют 4—7й неделям внутриутробной жизни, для мозга—3—11й, для слуховых органов — 7—12й, а для неба—10—12й [Анджапа­ридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975].

У грудных летсй с врожденной краснухой описан ряд анома­лий гуморального иммунитета, среди которых чаще всего встре­чаются повышенный уровень IgMантител, сохраняющийся в те­чение нескольких месяцев после рождения, а также значительное снижение количества IgG и IgAантител. Нередки случаи дисгаммаглобулинсмнн и отсутствие положительных сдвигов в титрах антител при вакцинации аттенуированным вирусом [Rawls W. L., 1974]. Активность антител, выявляемых в РСК, может отсутствовать сразу после рождения и появляться через несколько месяцев. Высказывается мнение, что титр комплементсвязывающнх антител коррелирует с концентрацией IgGантител.

Вирусная природа пороков развития при врожденной красну­хе, повидимому, не вызывает сомнений. О собственно механиз­мах тсратогенеза существуют два мнения, не исключающие друг друга.

Вирус краснухи в некоторых случаях может вызывать цитодеструктивное действие в клеточных структурах развивающегося эмбриона человека, например в хрусталике глаза и в улитке внутреннего уха. Однако такой механизм следует рассматривать как исключение, чем как правило, так как в опытах in vivo и in vitro вирус краснухи в большинстве систем нс вызывает цитопатических изменений, а также нс изменяет (функции ресничек эпителия носа или трахеи в органных культурах. Этот вирус не вызывает резких изменений в синтезе ДНК, РНК и белка, как упоминалось выше, в зараженных перевиваемых линиях и в диплоидных клетках человека легко формируется скрытая перси­стенция [Плоткин С., 1974].

Характерно, что культурывирусоноситслп независимо от то­го, получены ли они путем заражения интактных клеток in vitro пли пз тканей зараженных детей, не освобождаются от вируса при добавлении в питательную среду антител против вируса краснухи. Подобный результат свидетельствует о передаче виру­са по принципу «от клетки к клетке». Существенно, что вирус краснухи снижает скорость размножения инфицированных кле­ток. Сроки выживания клеточных культур, полученных из тканей инфицированных детей, оказываются меньшими по сравнению со сроками выживания интактных клеточных культур. Следова­тельно, вирус краснухи снижает скорость клеточной пролифера­ции и жизнеспособность зараженных клеток.

На основании изложенного легко понять, насколько тяжелы могут быть последствия действия вируса на клетки плода, нахо­дящихся в стадии интенсивной пролиферации и дифференцировки. К этим факторам следует добавить наблюдаемое в различ­ных клеточных культурах повреждающее действие вируса крас­нухи на хромосомный аппарат инфицированных клеток и хрони­ческую ишемию тканей плода, формирующуюся в результате по­ражения сосудов плаценты.

Необычно высокие титры IgMантител, низкие титры IgGантител и слабая реакция на чужеродные антигены могут рассмат­риваться как подтверждение возможности прямого супрессивногодействия вируса краснухи или избыточной антигенной нагрузки на развивающуюся иммунную систему. Экспериментальная про­верка показала, что большие дозы краснушного антигена, вве­денного новорожденным мышам, вызывали временную депрес­сию иммунной реакции на второй антиген, который вводили спустя 1—2 нед. При этом отмечено, что супрессивное действие в большей степени выражено в отношении IgGантител, нежели в отношении IgMантител [Chandra R. К., Soothill J. F., 1971 ].

Широко распространенная персистенция вируса краснухи в органах во многом может предопределить развитие медленно прогрессирующего инфекционного процесса, который в свою оче­редь оказывается причиной формирования столь разнообразных врожденных пороков. Развитие может быть обусловлено тормо­жением митотической активности клеток, прямым деструктивным действием на клетки, а также поражением сосудов плаценты. Повидимому, эти три механизма имеют различный удельный вес в формировании врожденных пороков. Вероятнее всего, механизм ингибирования процессов клеточной пролиферации следует рас­сматривать в качестве ведущего.

Исследования человеческого плода в первые 3 мес беремен­ности показали, что вирусом заражено относительно небольшое число клеток. Методом конечных разведении удалось установить, что только 10~³—10~⁵ монодисперсных клеток из различных час­тей тела содержат вирус. Эти данные позволили предположить, что первоначально инфицируется лишь небольшое число клеток эмбриона, которые в дальнейшем дают начало клонам заражен­ных клеток [Rawls W. Е., 1974].

Одним из важнейших патогенетических компонентов врож­денной краснухи служит поражение иммунокомпетентных кле­ток вирусом. Ряд клинических случаев и экспериментальных на­блюдений не раз подтверждали возможность нарушения клеточ­ного иммунитета при врожденной краснушной инфекции. Сюда относятся обнаруживаемая на вскрытии дисплазия тнмуса, неко­торые отклонения от нормы в развитии лимфондных тканей и особенно отсутствие реактивности лимфоцитов новорожденных с врожденной краснухой на фитогемагглютинин [Rawls W. Е., 1974].

Выделить вирус краснухи из крови, содержащей противокраснушные антитела, трудно. Вместе с тем тщательное отмыванне лимфоцитов способствует определению в них вируса. Долгое время сомневались, заражаются ли в условиях in yivo лимфоци­ты в количестве, достаточном для подавления их бластогенной реакции, хотя уже давно имелись данные о том, что вирус крас­нухи, добавленный в условиях in vitro к лимфоцитам здоровых людей, способен угнетать реакцию этих клеток на митогены [Olsen G. et a!., 1968]. Позднее упомянутые нами данные, свиде­тельствующие о повреждающем действии вируса краснухи на иммуюкомпетеитныс клетки, были весьма существенно подкреп­лены результатами, свидетельствующими о заражении в ходе инфекционного процесса лимфоцитов периферической крови человека. Оказалось, что вирус краснухи заражает перифериче­ские лимфоциты и определенное время персистирует в них, повидимому, в достаточно высоких концентрациях, о чем судили по выраженному цнтопатогенному действию, развивающемуся на 7е сутки после сокультивирования лимфоцитов с клетками поч­ки кролика. В результате в культуральной среде определялся вирус краснухи в титрах 10⁷ БОЕ/мл [Ghantler J. К., Tingle A. J., 1982].

Суммируя приведенные выше данные, следует признать обос­нованным представление о персистенции вируса в иммунокомпе­тентных клетках при врожденной краснухе, что, повидимому, и раскрывает долгое время существовавший, как он был назван Р. А. Конторовичем и соавт. (1973), «иммунологический пародокс», заключающийся в «феномене одновременного присутствия в организме инфицированного плода как вирусного агента, так и •противовирусных антител, полученных трансплацентарно от ма­тери (IgGантитела) или активно вырабатываемых самим пло­дом (IgM и IgAантитела)».

Эпидемиология. При врожденной краснухе имеет место вер­тикальная передача вируса, что, как подчеркивали О. В. Бароян и Р. А. Канторович (1970), представляет собой связующее звено в цепи капельного рассеивания в коллективах детей и взрослых. Эпидемическая цепь может быть представлена в следующем виде:

Анализируя эту схему, следует помнить, что высокая степень невосприимчивости—основное условие защиты беременной жен­щины от заражения. Показателями уровня такой невосприимчи­вости являются вируснейтрализующие антитела н антигемагглютпнины. Отсюда понятен интерес к изучению иммуноструктуры населения.

Особенно интенсивные исследования врожденной краснухи начались с середины 60х годов после вспышек этого заболева­ния и заметного увеличения числа новорожденных с врожденны­ми пороками. Не следует забывать, что эти пороки могут вызываться наследственными причинами, а также неблагоприятными внешними воздействиями, среди которых значительную опас­ность представляют внутриутробные инфекции, вызванные виру­сами герпсса, цитомегалии, гриппа, корн и др. Однако в настоя­щее время первое место в этом ряду занимает вирус краснухи, что убедительно подтверждается результатами многочисленных эпидемиологических наблюдений и обследований. Так, в США ежегодно от врожденных пороков, вызванных различными при­чинами, умирают более 60000 новорожденных, а у многих вы­живших на всю жизнь остаются врожденные дефекты. Во время эпидемии в этой стране в 1964—1965 гг. 50000 беременных жен­щин переболели краснухой и в результате родились 20000 детей с врожденными пороками [Sever J.L. etal., 1969; Horstman D. M., 1969].

Американские эпидемиологи указывают, что в среднем в те­чение 10 лет примерно 100000 беременных переносят краснуху. В последние годы эпидемии краснухи регистрировались не толь­ко в США, но и в других странах. Так, Р. А. Канторовичем и соавт. (1973) в результате проведения первых у нас в стране прЬспективных и ретроспективных эпидемиологоиммунологических исследований было установлено, что суммарные интенсив­ные показатели на 1000 доношенных новорожденных возросли с 5,38±0,23 в 1960 г. до 10,4±0,38 в 1971 г. Изучая динамику за­болеваемости краснухой в Москве за период с 1969 по 1979 г., Р. А. Канторович и соавт. (1981) обнаружили значительные подъемы уровней заболеваемости в 1971, 1974 и 1975 гг., однако наибольшая волна заболеваемости была выявлена ими в 1979 г.

(589,4 на 100000 населения).

Весьма важной находкой следует считать следующий факт: циркулирующие в Москве штаммы вируса краснухи были спо­собны преодолевать у части беременных остаточный иммунитет и вызывать заболевание.

Оказалось, что, несмотря на наличие в сыворотке беремен­ных женщин антигсмагглютининов к вирусу краснухи в титрах 1 : 8—1 : 16 и даже 1 : 32, у них в результате контакта с больными краснухой может развиться как клинически выраженная, так и бессимптомная форма инфекции [Канторович Р. А. и др., 1973;

Авдина А. И. и др., 1974]. При обеих формах инфекции происхо­дит заражение плода, что доказано прямым выделением инспек­ционного вируса краснухи из тканей плодов как при клинически выраженной, так и бсссимптомной краснухе у беременных [Кан­торович Р. А. и др., 1981]. Отсюда совершенно ясно, что бесснмптомные формы краснухи у беременных имеют особое эпидемио­логическое значение. В подобных случаях существует нераспоз­нанный источник рассеивания вируса и поэтому не установлен срок заражения беременной.

Существуют некоторые расхождения в оценке соотношения клинически выраженных и бссснмптомных форм краснухи у бе­ременных. Согласно данным ряда исследователей, это соотноше­ние может соответствовать 1:3, 1:2,5 или даже 1:1,5_1:1,2 [Червонский Г. И., 1971; Канторович Р. А. и др., 1973а].

Ребенок с врожденной краснухой представляет большую опасность как источник рассеивания вируса в окружающей сре­де. В течение 1го месяца жизни вирус краснухи выделяется у 84 % новорожденных, через 1—4 мес—у 62 %, через 5—8 мес— у 33%, через 9—12 мое—у 11 % и через "13—20 мес—у 3% детей [Cooper L. et al., 1969]. Однако из этих правил существуют ис­ключения. Так, описан случай выделения вируса краснухи из хрусталика глаза 3летнего ребенка [Menser M. et al., 1967] и из мочи 29летней женщины, у которой при рождении был зарегист­рирован синдром врожденной краснухи, хотя в последующие го­ды нс отмечалось признаков реннфекции [Menser M. ct al., 1971].

В отличие от хорошо известного проявления врожденной крас­нухи—неонатальной быстропроходящей сыпи—W. С. Marshal и соавт. (1975) описали несколько случаев врожденной краснухи с поздно появляющейся и длительно сохраняющейся точечной сыпью на лице, лбе и конечностях. Так, у 10месячного ребенка отмечалась сыпь, в сыворотке крови при этом титр антител до­стигал 1 :512. Очень важно, что у этого ребенка одновременно удалось выделить вирус краснухи из мочи, носоглоточных смы­вов, периферических лимфоцитов, спинномозговой жидкости и из биоптатов кожи.

Уместно напомнить случаи заболевания медицинского персо­нала и вспышки краснухи в хирургических отделениях, где лежа­ли дети с врожденными пороками. Специальный интерес пред­ставляют данные, указывающие на повышенную контагиозность вируса, персистирующего в организме больного с врожденной краснухой.

Так же как и в случаях краснухи у взрослых, в том числе и у беременных женщин, большую опасность представляют случаи незамеченной врожденной краснухи. При этом источником ин­фекции становятся внешне здоровые дети. Такой скрытый источ­ник отличается продолжительностью вирусоносительства, иногда достигающей 1'/2 лет [Дранкин Д. И., Годлевская M. В., 1975]. Повидимому, существование различного рода скрытых источни­ков рассеивания вируса в окружающей среде и объясняет те. иногда трудно объяснимые, вспышки краснухи среди воинских контннгентов, в профессиональнотехнических училищах, в сту­денческих и рабочих общсжитиях.

Диагностика. Учитывая большое разнообразие клинических проявлений врожденной краснухи, лабораторные методы ее ди­агностики оказываются весьма ценными. Многообразие всевоз­можных методов и их модификаций можно свести принципиально к: 1) серологическому определению IgMантнтсл, осуществляе­мому с помощью техники твердофазного иммуносорбентного метода, реакции торможения гсмагглютинации или радиоиммун­ного анализа [Crenier \. et al,, 1983; Sandow D. et al., 1984], а также методом непрямой реакции нейтрализации, основанным на интерференции, индуцируемой вирусом краснухи в культурах клеток фпбробластов куриного эмбриона [Matsuno Т., 1984];

2) вирусологическому .'ыделению вируса из проб мочи, глоточ­ных смывов, с1!11нномозго;юГ1 жидкости путем заражения клеточ­ных культур.

Профилактика. Профилактические меры в отношении врож­денной краснухи подразделяются ка неспецифические и специ­фические. Первые включают ряд общих мер предосторожности, Направленных на защиту беременных женщин от контактов с больными или бессимптомными вирусоносителями, включая и детей, контактировавших с больными детьми.

Пз средств специфической профилактики известны различные краснушные вакцины, использование которых требует весьма осторожного и дифференцированного подхода. Так, A. R. Hinman (1974), анализируя сводные данные по врожденной краснухе в США за период 60—70х годов, подчеркивает малую эффектив­ность п чрезвычайную сложность контроля за статусом вакцини­рованных при иммунизации, проводимой среди взрослых жен­щин. Это связано, в частности, с доказанной персистенцией вак­цинного штамма вируса краснухи в плодах вакцинированных женщин и невыясненностью возможного тератогенного действия вакцины. Вместе с тем автор указывает на преимущества вакци­нации детей, так как наиболее чувствительной популяцией явля­ются дети в возрасте 5—9 лет и именно этот контингент обеспе­чивает поддержание циркуляции вируса краснухи. После выдачи официальной лицензии в 1969 г. было введено 28 млн. доз вакци­ны, что, по кумулятивным наблюдениям, привело в течение 4 лет к существенному снижению заболевания краснухой в масштабе страны. Например, в штате НьюЙорк заболеваемость снизилась в 15 раз.

Целесообразность осторожного применения вакцин подтверж­дается случаями развития врожденной краснухи у детей, родив­шихся у вакцинированных матерей. L. Bott и D. Eizenberg (1982) описали случай рождения недоношенного ребенка с врожденной краснухой v матери с субклинической краснушпой инфекцией в I триместре беременности. За 3 года до родов мать вакциниро­вали живой аттенуированной вакциной (Cendevax) и получили выраженную серокопверсию от 1 : 10 до 1 : 80 в РТГА. Через 3 мес после рождения ребенок умер.

Недавно группа канадских исследователей представила дан­ные о неуспешности вакцинации против краснухи взрослых контингентов, выражающейся в сенсибилизации вакцинированных к белкам вируса краснухи: добровольцы, судя по данным РТГА, не отвечали на повторное введение вакцины, лимфоциты (в 9 случаях из 10) отвечали бластной реакцией in vitro на анти­ген вируса краснухи, а из мононуклеарных клеток крови у 3 волонтеров техникой сокультивирования был выделен вирус краснухи. В работе делается вывод о том, что неотвечаемость организма на вакцину может быть связана с аномальным характером сенсибилизации организма к вирусным антигенам и пер­систенцией вируса в моноцитах крови [Tingle A. J. et al., 19851. Лечение симптоматическое.

содержание   ..  1  2  3  4  ..