содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37 

ХИМИЯ, ВСАСЫВАНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ РАСТИТЕЛЬНЫХ СТЕРОЛОВ У ЧЕЛОВЕКА

Три растительных стерола (бета-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) обычно обнаруживаются только в липидах растений и, следовательно, содержатся особенно в больших количествах в рас­тительных маслах, орехах и богатых жиром овощах и фруктах. По химической структуре эти стеролы напоминают холестерин, отличаясь от него лишь небольшими особенностями боковых цепей.

Растительные стеролы издавна потребляются человеком с обычной диетой. Типичная диета жителей Америки может содер­жать до 250 мг этих стеролов в день, причем до 75% указанного количества приходится на долю b-ситостерола, а меньшая часть на долю кампестерола и стигмастерола.

В кишечнике человека в норме всасывается не более 5% того количества растительных стеролов, которое присутствует в диете, что и определяет их низкую концентрацию в плазме (3— 17,3 мг/л). В детстве, однако, в крови можно обнаружить большие количества b-ситостерола (до 90 мг/л), выявляющиеся также в аорте детей, вскармливаемых овощными смесями, богатыми мас­лом. Из всосавшегося b-ситостерола 20% превращается в желчные кислоты, а остальное его количество выводится с желчью в виде свободного стерола. Как будет видно из дальнейшего, большие количества растительных стеролов тормозят всасывание холесте­рина и раньше находили некоторое применение в лечении гипер­холестеринемии.

Лабораторные показатели

Главной особенностью b-ситостеролемии с ксантоматозом являет­ся высокая концентрация b-ситостерола и двух других раститель­ных стеролов в плазме. Преобладает b-ситостерол, концентрация которого колеблется от 120 до 270 мг/л. Концентрация кампесте­рола составляет 60—100 мг/л, а стигмастерол присутствует в ко­личестве менее 10 мг/л. Примерно 60% бета-ситостерола и кампесте­рола плазмы имеет форму эфиров. Растительные стеролы в плазме распределяются между липопротеинами низкой (около 70% от общего содержания) и высокой плотности. Липопротеины очень низкой плотности содержат лишь их следы.

Неэстерифицированные растительные стеролы присутствуют и в эритроцитах. Отношение холестерин/бета-ситостерол в этих клет­ках сходно с таковым в плазме и свидетельствует о свободном обмене обоих стеролов между двумя пространствами.

Значительные количества растительных стеролов, преимуще­ственно неэстерифицированного b-ситостерола, обнаруживаются в сухожильных ксантомах. Несмотря на столь высокий уровень растительных стеролов, однако, главным стеролом этих образо­ваний остается холестерин, на долю которого приходится 73— 88% от общего содержания стеролов. Гистологически такие ксантоматозные повреждения неотличимы от сухожильных ксантом, образующихся при гиперхолестеринемии и церебросухожильном ксантоматозе.

В подкожной жировой ткани и коже больных также было обна­ружено присутствие растительных стеролов. Вероятно, и другие ткани содержат их в повышенном количестве, но данные аутопсии в отношении этой недавно описанной болезни пока отсутствуют.

Патологическая физиология

Главным метаболическим дефектом при b-ситостеролемии с ксанто­матозом является, по-видимому, резкое увеличение всасывания пи­щевого b-ситостерола в кишечнике, но точный механизм этого рас­стройства неизвестен. Одна из гипотез предполагает, что чрезмерно увеличивается эстерификация растительных стеролов, которая и обусловливает повышение их всасывания. Возможно также, что резко ограничивается экскреция с желчью b-ситостерола в виде нейтрального стерола или желчной кислоты, в силу чего замед­ляется его кругооборот в организме.

Накопление b-ситостерола и меньших количеств двух других растительных стеролов в сухожилиях означает, вероятно, что основные проявления болезни определяются именно растительны­ми стеролами, которые инициируют образование ксантом. Важно отметить, что подобно ситуации, наблюдаемой при церебросухожильном ксантоматозе, несмотря на высокую концентрацию b-ситостерола в ксантомах, большее значение имеет накопление холестерина. Предполагается, что включение растительных стеролов в липопротеины плазмы может изменять стабильность липо­протеиновых комплексов, способствуя тем самым отложению всех стеролов в ткани.

Следует в этой связи рассмотреть потенциальную роль расти­тельных стеролов в патогенезе атеросклеротических поражений сосудов. Возможно, растительные стеролы способствуют отложе­нию холестерина в сосудистой стенке и преждевременному разви­тию атеросклеротических повреждений. Появление шума над. аортой у больного в молодом возрасте, страдающего b-ситостеролемией с ксантоматозом, служит фактом, подтверждающим эту точку зрения.

Диагностика бета-Ситостеролемию с ксантоматозом следовало бы подозревать у любого человека, у которого еще в детстве появляются ксантомы, но отсутствует семейная гиперхолестеринемия или церебросухожильный ксантоматоз. Диагноз заболевания может быть установ­лен путем анализа стеролов плазмы с помощью газожидкостнои хроматографии.

Лечение

Логичным подходом к лечению этой болезни накопления стеролов является диета с низким содержанием или отсутствием расти­тельных стеролов. В результате такого лечения двух больных со­держание b-ситостерола в плазме снизилось на 29%. Содержание-растительных стеролов в плазме находится, вероятно, в равнове­сии с их большими запасами в тканях, и для нормализации уров­ня 1бета-ситостерола в плазме необходима длительная диетотерапия.

Основными принципами составления диеты с низким содержа­нием растительных стеролов являются: 1) исключение всех источ­ников растительных жиров, например растительных масел, жи­ров, добавляемых в тесто для придания ему рассыпчатости, и маргаринов; 2) исключение всех продуктов питания раститель­ного происхождения, содержащих большие количества жира, на­пример. семечек, шоколада, олив и авокадо; 3) потребление только очищенных зерновых продуктов. Как правило, продукты с высоким содержанием растительных жиров содержат также большое количество растительных стеролов. Подробный состав такой диеты описан в специальной публикации [54].

Теоретически появлению b-ситостеролемии с ксантоматозом могли бы препятствовать средства, нарушающие всасывание рас­тительных стеролов в кишечнике. Однако пока не предпринима­лось попыток лекарственного лечения этого состояния. Совершен­но ясно, что цителлин — средство, содержащее одни растительные стеролы и применяемое для лечения гиперхолестеринемии, в этом случае полностью противопоказан.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯХ

Креугольным камнем в лечении гиперлипидемий являются диети­ческие мероприятия. Это справедливо независимо от степени, в которой развитие гиперлипидемии полностью или частично опре­деляется первичными генетическими нарушениями. У населения Америки факторы диеты неизбежно обостряют любое генетичес­кое нарушение, определяющее в основном состояние гиперлипи­демии. Диетотерапия же почти всегда приводит к некоторому улучшению этого состояния. Концепция, согласно которой для лечения всех форм гиперлипидемии можно вначале использовать единую основную диету, упрощает подход к лечению [55]. Такая диета содержит мало холестерина, общего и насыщенного жира и обогащена сложными углеводами. Ее калорийность ограничена и достаточна лишь для достижения и поддержания идеальной массы тела.

Диетотерапия при гиперлипидемии имеет ясную цель: дости­жение «нормальных» концентраций холестерина и триглицеридов в плазме. Ее нужно начинать, когда концентрация холестерина в плазме у пожилых лиц превышает 2200 мг/л, а у молодых людей и детей — 2000 мг/л; верхняя граница нормальных колебаний концентрации триглицеридов в плазме составляет 1400 мг/л.

Рекомендуемая диетотерапия адекватна и безопасна как для взрослых, так и для детей. Она должна удовлетворять всем по­требностям организма и в то же самое время оказывать положи­тельное влияние на повышение концентрации липидов и липопро­теинов в плазме. Эти критерии соблюдаются как теоретически, так и практически [55].

ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ НА УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ И ЛИПОПРОТЕИНОВ В ПЛАЗМЕ

С давних пор и до настоящего времени при обследовании челове­ка, а также в опытах на животных получены многочисленные данные, указывающие на гиперлипидемические эффекты опреде­ленных факторов диеты (табл. 13—6), другие оказывают гиполипидемическое действие, а многие факторы практически не ока­зывают никакого влияния в этом отношении. Следует кратко рассмотреть эти факторы, чтобы создать теоретическую и прак­тическую основу диетических предписаний, важных для лечения гиперлипидемии.

Холестерин

Содержание холестерина в диете существенно влияет на липид­ный обмен [56]. Богатая холестерином пища постоянно вызывает гиперхолестеринемию, атеросклероз и иногда инфаркт миокарда

Таблица 13—6. Диета и уровень липидов в плазме у человека

Гиперлипидемические факторы диеты

1. Холестерин пищевых продуктов

2. Насыщенные жиры

3. Общее содержание жира в пище

4. Общий калораж (только в отношении некоторых лиц)

5. Алкоголь (некоторые лица) Гиполипидемические факторы диеты

1. Полиненасыщенные жиры (в очень больших количествах)

2. Некоторые волокнистые продукты (пектин, гуаровая смола) Факторы диеты без определенного долговременного эффекта

1. Углеводы

2. Большинство волокнистых продуктов

3. Белки

4. Витамины и минеральные вещества

 Очень большие количества полиненасыщенного жира, хотя и обладают гипохолестеринемическим действием, но, как правило, вызывают гипертриглицеридемию после еды.

 у животных разных видов, в том числе у приматов [57, 58]. Неод­нократно наблюдали гиперхолестеринемический эффект пищево­го холестерина и у человека [56]. Холестерин пищи всасывается в кишечнике с эффективностью около 40%, причем пропорцио­нальность между всосавшимся и поступившим с пищей количест­вом холестерина сохраняется, вероятно, до уровня его потребле­ния 1200—1500 мг/сут. Всосавшийся холестерин попадает в конце концов в разные классы липопротеинов, особенно в b-липо­протеины, или ЛПНП, и таким образом принимает участие в по­вышении содержания общего холестерина в плазме. Например,, при переводе 25 лиц с исходной бесхолестериновой диеты (сред­ний уровень холестерина в плазме 2110 мг/л) на диету, содер­жащую холестерин яичного желтка (1000 мг/сут), концентрация холестерина в плазме увеличилась до 2470 мг/л, прирост составил 360 мг/л. Содержание холестерина стало больше даже у больных с гиперлипидемией IV типа, но особенно его уровень повысился (прирост на 670 мг/л) у больных с тяжелой гиперлипидемией II типа [55].

У здоровых лиц и больных с гиперлипидемией на типа уро­вень холестерина плазмы повысился почти целиком за счет фрак­ции ЛПНП, или b-липопротеинов, при небольшом увеличении ЛПВП, или a-липопротеинов. Однако у больных с гиперлипиде­мией IV типа примерно в равной степени увеличилось содержание холестерина во фракциях ЛПОНП и ЛПНП, определившее повы­шение уровня общего холестерина в плазме. Таким образом, у большинства обследуемых влияние холестерина пищи прояви­лось увеличением концентрации холестерина ЛПНП. Это было-свойственно даже здоровым лицам, у которых исходная концен­трация холестерина в плазме была очень низкой, а также боль­ным с гиперлипидемией IIа типа с легкой или резко выраженной гиперхолестеринемией. У больных с гиперлипидемией IV типа проявился метаболический блок нормального превращения ЛПОНП в ЛПНП и увеличилась их концентрация. После потреб­ления холестерина с пищей наблюдалось и небольшое повышение содержания холестерина ЛПВП, но как показали Mahleyи соавт. [59], ЛПВПс (а увеличилось содержание именной этой фракции) нельзя считать благоприятной формой ЛПВП.

Затем выясняли вопрос о том, существует ли предельный уро­вень холестерина в диете, превышение которого уже не будет способствовать увеличению содержания холестерина в плазме. При потреблении обследуемыми количеств холестерина, превы­шающих указанные, концентрация его в плазме больше не уве­личивалась. По нашему мнению, для многих лиц такой «потолок» холестерина в диете составляет 300—500 мг/сут. Так, если чело­век получает с пищей больше 500 мг в день холестерина, то дополнительное увеличение его содержания в диете может и не вызывать дальнейшего повышения его концентрации в плазме. Однако если человек потребляет в день 200 мг холестерина или меньше, то дополнительное поступление с пищей 500 мг (что эквивалентно двум яичным желткам) в день должно заметно повысить его концентрацию в плазме. Наши данные свидетельст­вуют также о том, что добавление 100 мг холестерина в рацион людей, ранее находившихся на бесхолестериновой диете, практи­чески не влияет на концентрацию его в плазме, тогда как добав­ление 300 мг в день значительно увеличивает ее.

Механизм, с помощью которого холестерин пищи повышает содержание общего холестерина и холестерина ЛПНП в плазме, может заключаться в перегрузке системы элиминации этого сое­динения. Синтез холестерина у человека — параметр достаточно стабильный, и в большинстве исследований было обнаружено слабое влияние на него поступающего с диетой холестерина. Это означает, что у лиц, потребляющих продукты с высоким содержа­нием холестерина общее количество стерола, попадающее в орга­низм (будь то за счет диеты или за счет синтеза), должно быть гораздо больше, чем у лиц, находящихся на диете с низким со­держанием холестерина. В большинстве исследований, проведен­ных до настоящего времени, не удалось также выявить сущест­венного повышения экскреции желчных кислот или нейтрального стероида после потребления холестерина с пищей. Таким образом, при потреблении холестерина может, во-первых, повыситься уровень его в плазме, а во-вторых (как следствие этого), произой­дет накопление холестерина в тканях, особенно в артериях, что «запускает» и поддерживает процесс атеросклероза.

Пищевой жир, количество и насыщенность

Количество и вид жира в диете влияют на концентрацию липидов в плазме. Количество жира в пище непосредственно сказывается на образовании хиломикронов в слизистой оболочке кишечника и повышении содержания триглицеридов в плазме после еды. При нарушении клиренса триглицеридов, наблюдаемом при гиперлипи­демии I и V типов, важно уменьшить количество жира в диете до такого уровня, который не давал бы возможности сохраниться остатку хиломикронов в плазме натощак.

Хотя большие количества пищевого жира могут способствовать повышению всасывания холестерина и, следовательно, увеличению его концентрации в плазме, наиболее важное действие пищевой жир оказывает на уровень холестерина в плазме в зависимости от своего вида, а не от количества. Насыщенные жиры увеличивают, а полиненасыщенные уменьшают содержание холестерина в плаз­ме. Мононенасыщенный жир (характерной жирной кислотой кото­рого является олеиновая) нейтрален и сам по себе не повышает и не снижает уровень липидов в плазме. Все жиры животного про­исхождения (сливочное масло, говяжий жир и лярд) высоко насы­щенные, за исключением рыбьего жира и жира панцирных водных животных, которые, наоборот, очень богаты полиненасыщенными жирными кислотами. Многие имеющиеся в настоящее время в про­даже растительные масла, кулинарные жиры и маргарины гидрогенизированы лишь в слабой степени и поэтому, как правило, со­храняют основные свойства ненасыщенных растительных масел.

Часто в существенных количествах потребляются «насыщен­ные» растительные жиры, например масло кокосовых орехов, мас­ло какао (жир шоколада) и жиры плодов масличной пальмы; все они увеличивают содержание холестерина в плазме. Отношение полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным в данном жире или масле называют показателем П/Н. Жиры с высоким показате­лем П/Н (2 и выше) обычно оказывают гипохолестеринемическое действие; жиры с показателем П/Н 0,4 и ниже оказывают наибо­лее выраженное гиперхолестеринемическое действие. Показатель П/Н для обычной диеты жителей Америки равен 0,4. В лечебных диетах предусматривается показатель П/Н 1,0 и выше.

Были выведены уравнения регрессии, позволяющие рассчитать изменения уровня холестерина в плазме при изменении содержа­ния в диете насыщенного, полиненасыщенного жира и холестерина [60, 61]. При расчете на грамм массы насыщенный жир оказывает­ся вдвое более эффективным в отношении подъема уровня холесте­рина в плазме, чем полиненасыщенный жир в отношении сниже­ния этого уровня. Эти уравнения имеют следующий вид

 где Н и и — процент калорийности диеты, обеспечиваемый насы­щенным и полиненасыщенным жиром, а Х — содержание холесте­рина в диете в 100-миллиграммовых единицах.

Калории

Чрезмерное по калорийности потребление любого пищевого про­дукта, приводящее к ожирению, может обусловить гипертриглице­ридемию. Избыток калорий играет особенно важную роль в усло­виях уже имеющегося повышения уровня триглицеридов и имеет меньшее значение в генезе гиперлипидемии при повышении уров­ня в плазме только холестерина. Чрезмерная калорийность диеты и ожирение имеют два следствия: 1) у некоторых восприимчивых лиц с повышением количества субстратов синтеза триглицеридов в печени усиливается секреция ЛПОНП; 2) может тормозиться клиренс из крови триглицеридов ЛПОНП. Умеренное ограничение калорийности диеты у тучных лиц с гипертриглицеридемией и по­следующее уменьшение массы тела приводят к снижению уровня триглицеридов в плазме и даже к полной его нормализации. Уро­вень ЛПВП может реципрокно повышаться.

Для установления характера питания, которого следует придер­живаться после достижения массы тела, более близкой к идеаль­ной, важное значение имеет источник калорий в диетах, применяе­мых для похудания. У многих больных наблюдают смешанную или комбинированную гиперлипидемию (например, гиперлипидемия 116 типа), и гиперхолестеринемия, в той или иной степени сохра­няющаяся после стабилизации массы тела на более «идеальном» уровне, должна требовать особого внимания. Концепция единой или «альтернативной» диеты может оказаться полезной как в пе­риод уменьшения массы тела, так и в последующий период стаби­лизации ее.

Углеводы

В настоящее время можно сказать, что ни количество, ни вид угле­водов естественной диеты практически не оказывают долговремен­ного влияния на уровень липидов в плазме. Однако резкое увели­чение количества углеводов в диете вначале вызывает кратковре­менное повышение концентрации триглицеридов в плазме, что получило название углеводной гиперлипидемии. Этот краткосроч­ный феномен отчетливо проявляется как у здоровых лиц, так и у больных с гиперлипидемией жителей Америки, потребляющих продукты с высоким содержанием углеводов (65—90% от общей калорийности). Гипертриглицеридемия обычно сохраняется в точе­ние 2—4 нед, но нормальный уровень липидов в плазме может вос­становиться и через 20 нед. У здоровых и больных диабетом аме­риканцев повышенное содержание углеводов в диете за длитель­ный период времени привело в действительности к снижению уровня липидов в сыворотке (если при этом одновременно уменьшалось содержание холестерина и жира в диете) [62].

Отсутствуют данные, которые указывали бы на то, что снижение обычного для американцев потребления углеводов (45% от общей калорийности диеты) с одновременным увеличением потреб­ления жира снижает у больных гипертриглицеридемию. Напротив,. у больных с гипертриглицеридемией, получающих диету с высо­ким содержанием жира, замедляется клиренс всосавшихся тригли­церидов и усиливается гипертриглицеридемия после еды.

Хотя, по мнению некоторых исследователей, метаболическая реакция на прием углеводов с пищей у человека зависит от вида потребляемых углеводов, четкие данные, которые подтверждали бы эту точку зрения или свидетельствовали бы о большей способ­ности сахарозы по сравнению с крахмалом повышать уровень липидов в сыворотке, отсутствуют [56]. Тем не менее, поскольку сахар является источником калорий, играющих роль в генезе ожи­рения, рекомендация уменьшить потребление простых Сахаров представляется научно обоснованной в отношении большинства больных с гиперлипидемией и избыточной массой тела.

Волокнистые продукты

Диетические волокна — это нечеткое название широкого круга углеводов, которые, как считают, не подвергаются перевариванию в кишечнике человека. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлозы, лигнин и пектин, которые обычно содержатся в зерновых и бобовых продуктах, овощах и фруктах. Пищевые волокна составля­ют значительную часть диеты человека, но лишь в очень малой степени определяют ее калорийность. На гипохолестеринемическое действие большинства диетических волокон указывают малочис­ленные данные, хотя при использовании определенных волокон (пектин или смола гуара) в качестве фармакологических средств можно достичь некоторого снижения уровня холестерина в плазме.

По всей вероятности, волокна при гиперлипидемических состо­яниях играют косвенную роль. Малокалорийные и содержащие много волокон пищевые продукты в привычной для американцев диете вытеснены продуктами, обладающими высокой калорийно­стью, а также высоким содержанием холестерина и насыщенного жира. При потреблении продуктов, богатых волокнами и содержа­щих мало холестерина и насыщенного жира, уменьшаются и фак­торы, вызывающие гиперхолестеринемию.

Алкоголь

Влияние алкоголя на уровень липидов плазмы обсуждалось среди вторичных причин гиперлипидемии. Это влияние зависит от дозы алкоголя и продолжительности его потребления. Описано неболь­шое увеличение содержания холестерина и фосфолипидов под дей­ствием алкоголя. Однако что касается триглицеридов плазмы, то их уровень у здоровых лиц и больных алкоголизмом, потребляю­щих алкоголь в виде виски в количестве до 230—280 г в день или эквивалентные количества других напитков, может повышаться лишь транзиторно. Период потребления алкоголя часто оказывает­ся периодом чрезмерного потребления калорий, так что влияние алкоголя на уровень липидов сыворотки вполне можно объяснить присутствием в нем калорий.

Некоторые лица весьма чувствительны к «избыточной калорий­ности» самого алкоголя и реагируют на него быстрым повышением содержания ЛПОНП и триглицеридов в плазме. Другие пищевые продукты, обусловливающие дополнительную калорийность диеты, вполне могли бы оказывать точно такой же эффект. Механизм влияния алкоголя на содержание липидов в сыворотке может сво­диться к нарушению процессов очищения плазмы от триглицери­дов и повышению синтеза богатых триглицеридами липопротеинов.

По этой причине алкоголь наверняка -мог бы играть роль по­ставщика избыточного количества калорий и способствовать ожирению, а у некоторых лиц и развитию гиперлипидемии. Потребле­ние «калории алкоголя» может быть важным фактором у тучных лиц с гипертриглицеридемией. Обычная однократная доза алкоголя (виски, джин, пиво или вино) содержит около 140 кал. Четыре дозы в день могли бы, таким образом, обусловливать потребление 560 кал или 1/4—1/5 часть общих калорических потребностей боль­шинства людей. В периоды похудания прием алкоголя лучше всего прекратить. После достижения идеальной массы тела можно на­значить небольшие количества алкоголя, чтобы проверить, разовь­ется ли или усилится гипертриглицеридемия. Назначаемые коли­чества алкоголя должны учитываться при расчете общего потреб­ления калорий. При условии отсутствия прибавки в массе тела потребление 30—80 г алкоголя как части общей диеты у большин­ства людей не вызывает гиперлипидемии. Однако если гиперлипи­демия при этом все же разовьется, то алкоголь следует полностью исключить. Потребление алкоголя наверняка противопоказано больным с гиперлипидемией I и V типов, страдающим панкреати­том. Если гиперлипидемия сочетается с поражением печени, алко­голь нельзя использовать ни при каких обстоятельствах.

Белок

Широко изучалось возможное влияние белка диеты на концентра­цию липидов в плазме. При этом применяли диеты, содержащие белок одного вида или смесь различных белков в количестве от 25 до 150 г/сут. В условиях, обеспечивающих потребление по крайней мере минимального количества незаменимых аминокислот, разные количества и виды белка не влияли на уровень холестерина и три­глицеридов в плазме. На основании экспериментальных исследова­ний предположили, что белок животного происхождения (напри­мер, казеин молока) повышает, а растительный белок (например, соевый) снижает уровень холестерина в плазме. Однако у челове­ка не проводилось тщательно спланированных исследований, кото­рые позволили бы проверить эти различия. Мы полагаем, что результаты экспериментов на кроликах нельзя полностью экстра­полировать на человека. Во многих исследованиях человеку назна­чали диеты, единственным белком которых служил казеин. По­скольку в этих диетах отсутствовал холестерин, уровень липидов в плазме значительно снижался; вероятно, это указывает на отсутст­вие у казеина гиперхолестеринемического эффекта. Хотя концеп­ция единой диеты предполагает широкое применение белков расти- тельного происхождения, эта диета все же содержит казеин и не-является вегетарианской. В настоящее время мы не можем утвер­ждать, что сам по себе растительный белок оказывает гиполипидемическое действие.

Лецитин

Этот фосфолипид, получаемый из соевых бобов, обычно добавляют к пищевым продуктам и рекламируют в качестве популярного средства против гиперхолестеринемии. Если не считать высокого содержания в нем линолевой кислоты, потребление лецитина лише­но научной основы, поскольку он не всасывается, а подвергается в пищеварительном тракте предварительному гидролизу на состав­ляющие жирные кислоты, глицерин и холин. В связи с этим если нужно повысить содержание линолевой кислоты в рационе, то это­го можно достичь гораздо менее дорогим способом — потреблени­ем жидкого полиненасыщенного растительного масла. Отсутствуют как практические, так и теоретические основания для отдельного применения лецитина.

Минеральные вещества и витамины

Если диета покрывает минимальные суточные потребности орга­низма в минеральных веществах и витаминах, то их дополнитель­ные количества вряд ли сказываются на концентрации липидов в плазме. Это справедливо и в отношении витаминов С и Е, приме­нение которых опять-таки популяризуется без каких-либо доказа­тельств их положительного действия. Чрезмерные количества ви­тамина D вызывают гиперкальциемию и тем самым могли бы спо­собствовать атерогенезу. Единственным исключением является ниацин, витамин В₂, который, будучи назначаем как лекарствен­ное средство (в дозах, в 50 раз превышающих потребность в нем как в витамине), оказывает гиполипидемическое действие. В этом случае ниацин используется как фармакологическое средство, а не-как компонент диеты.

ЕДИНАЯ ДИЕТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

Вместо многочисленных диет, каждая из которых предназначена для разной формы гиперлипидемии, мы предпочитаем рекомендо­вать единую диету. Далее описаны основные компоненты единой диеты, называемой альтернативной. Конечная и оптимальная цель использования такой диеты, заключающаяся в максимальном сни­жении уровня липидов в плазме, должна достигаться постепенно через ряд фаз, которые подробно и полно описаны в недавно опуб­ликованных работах наряду с соответствующими указаниями по планированию меню и рецептам приготовления блюд [56, 63, 64].

Содержание холестерина в диете снижено с обычных для жителей Америки 600—800 мг в день до 100 мг в день. Это должно привести к снижению уровня холестерина ЛПНП, повы­шенного при гиперлипидемии На и 116 типов, а также ЛПОНП и ЛППП, уровень которых повышен при гиперлипидемии IV и III типов соответственно (табл. 13—7). У лиц, у которых гипер­

Таблица 13—7. Каузальные и корригирующие факторы диеты при нарушении обмена липопротеинов

 У всех тучных лиц с гиперлипидемией следует не только изменять таким образом диету, но и снижать ее калорийность с целью нормализовать массу тела. Подобно этому при заболевании инсулинозависимым диабетом правильное приме­нение инсулина также помогает коррекции гиперлипидемии.

 холестеринемия IIа и IIб типов обусловлена диетой, уменьшение содержания в ней холестерина до 100 мг в день вызывает сниже­ние уровня липидов в плазме до нормы (концентрация холестерина ниже 2200 мг/л). Больные с гиперлипидемией часто имеют избы­точную массу тела. Тучным лицам вначале следует рекомендовать ту же диету, но меньшей калорийности, пока они не добьются оптимальной массы тела. После этого применяют альтернативную диету нормальной калорийности.

У больных с генетически детерминированной тяжелой гиперхо­лестеринемией невозможно с помощью одной диеты добиться нор- мализации уровня холестерина в плазме; диету нужно сочетать с лекарственной терапией. Тем не менее ограничение холестерина и насыщенного жира в диете имеет первостепенное значение при ле­чении больных с тяжелой гиперлипидемией На типа.

Содержание жира в диете снижено до 20 % от общей кало­рийности, тогда как обычно у жителей Америки на долю жира при­ходится 40% всей калорийности диеты. Это снижение осуществля­ется главным образом за счет насыщенного жира, который опреде­ляет не более 5% общей калорийности. Такое уменьшение общего содержания жира и изменение его состава по уже рассмотренным причинам оказывают благоприятное действие при всех формах ги­перлипидемии, но особенно при гиперлипидемии II, а также I и V типов (см. табл. 13—7). В последних двух случаях уменьшение содержания жира в диете до минимума приводит к постепенному исчезновению хиломикронов из крови и снижению уровня тригли­церидов в плазме. Концентрация холестерина в плазме также сни­жается. Такой «минимум» содержания жира в диете индивидуален для каждого больного с гиперхиломикронемией; точный его уро­вень, необходимый для исчезновения хиломикронов, оценивают лишь путем пробного применения нескольких диет, содержание жира в которых варьирует от 5 до 20% [64]. При назначении диеты с 5—10% жира можно для вкуса включать небольшое количество триглицеридов, содержащих жирные кислоты со средней длиной цепи, метаболизм которых сходен с метаболизмом углеводов.

Некоторым больным с выраженной хиломикронемией, у кото­рых существует опасность развития острого панкреатита, можно назначать диету, содержащую 1 % жира или вовсе лишенную жира (белок, глюкоза, соли и витамины), чтобы способствовать макси­мальному снижению у них уровня хиломикронов. Другим простым, но эффективным подходом является потребление фруктовых соков в течение нескольких первых дней лечения. В обоих слу­чаях уровень триглицеридов в плазме быстро снижается (рис. 13-14).

Хотя главной проблемой при гиперлипидемии I и V типов явля­ется вовсе не избыток холестерина в пище, а лечебные диеты не нуждаются в ограничении количества холестерина как такового, они содержат мало холестерина, потому что большинство пище­вых продуктов, в состав которых входит этот стерол, одновремен­но богаты и жиром. Однако мясо моллюсков сравнительно богато холестерином и содержит мало жира, насыщенного в частности  В связи с этим его как и содержащие мало жира белые мышцы рыб, можно свободно использовать больным с гиперлипидемией I и V типов.

Содержание насыщенного жира в диете резко снижено, чтобы добиться максимально возможного уменьшения уровня ЛПНП при гиперлипидемии На и 116 типов. Содержание полине­насыщенного жира мало отличается от обычного для жителей США рациона, в котором на его долю приходится 6—8% от общей кало­рийности. Из-за уменьшения содержания насыщенного жира показатель П/Н диеты увеличивается с 0,4 до 1,3. Снижение общего коли­чества жира с 40 до 20% калорийности диеты осуществляется в основном за счет исключения продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами.

Рис. 13—14. Уменьшение хиломикронемии при использовании диеты с 1% содержанием жира в сочетании с инсулином у больного сахарным диабетом взрослого типа и гиперли­попротеинемией V типа. Снижение уровня хиломикронов (1) и ЛПОНП (2) сопряжено с реципрокным повы­шением уровня ЛПНП (3). Значи­тельно повышается также уровень ЛПВП (на рисунке не показано)-

Потребление белка остается в пределах, свойственных обыч­ной диете, а именно на уровне около 15% от общей калорийности. Таким образом, снижение содержания жира компенсируется уве­личением содержания в диете углеводов, которое может достигать 65% от общей калорийности. Назначают главным образом слож­ные углеводы, обычно связанные с белком. Количество остальных компонентов в диете не уменьшается пли даже увеличивается в рамках пищевой адекватности.

Чрезвычайно важно контролировать калорийность диеты у тучных больных для снижения уровня ЛПОНП при гипер­липидемии 116 и IV типа, ЛППП при гиперлипидемии III типа и хиломикронов при гиперлипидемии V типа (см. табл. 13—7). У тучных больных повышен уровень триглицеридов в плазме час­то на фоне диабета взрослого типа. Гиперлипидемии в этих случа­ях особенно чувствительны к состоянию энергетического баланса. Факторы диеты косвенно, но значительно влияют на количество субстратов для синтеза триглицеридов. Гиперлипидемия III типа встречается редко, и поскольку ее диетическое лечение подобно» таковому при гиперлипидемии IV типа, мы больше не будем спе­циально останавливаться на нем, разве что подчеркнем необходи­мость контроля за массой тела.

Снижение избыточной массы тела имеет наибольшее значение для коррекции гиперлипидемии IV типа. Мы подчеркиваем необхо­димость постепенного, а не резкого снижения, так что диета для похудания должна быть сбалансированной по составу и не оказы­вать нежелательных действий. Калорийность диеты, предназна­ченной для тучных лиц, можно снизить до 1/3 или 2/5 потребностей в калориях. Это обеспечивает уменьшение массы тела со скоростью примерно 900 г в неделю.

Уровень триглицеридов в плазме быстро и резко реагирует на ограничение калорийности диеты и снижение массы тела. Он сни­жается уже через 1—2 нед и продолжает снижаться в течение все­го периода уменьшения массы тела. При нормализации массы тела обычно нормализуется и содержание триглицеридов в плазме. Исчезновение гипертриглицеридемии может сопровождаться также нормализацией глюкозотолерантности и ликвидацией симптомов диабета.

Дальнейшего обсуждения заслуживает особый случай тучности у больных с гиперлипидемией IIб типа. После снижения чрезмер­но высокого уровня триглицеридов в плазме путем уменьшения массы тела у таких больных должна сохраниться некоторая гипер­холестеринемия за счет ЛПНП.

В связи с этим, когда начинают применять эукалорийную диету для поддержания достигнутой массы тела, необходимо обращать специальное внимание на ограничение количества холе­стерина в диете.

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37