Оперативное лечение желчнокаменной болезни должно освобождать больных от инфекции и камней, излечивать воспалительные процессы желчных путей, восстанавливать свободный ток желчи в кишечник и, наконец, по возможности, предупреждать возвраты камней и колик.

Это достигается целым рядом операций на желчном пузыре, желчных протоках, печени и прилежащих органах: желудке, in duodeno и на тонкой кишке. Операции эти весьма различны по своей радикальности и технической сложности. Так как главным страдающим органом при желчнокаменной болезни является желчный пузырь и так как в нем в огромном большинстве случаев образуются и рецидивируют камни, то почти все лапаротомии по поводу холелитиаза кончаются вскрытием или удалением его. При этом последняя операция — иссечение желчного пузыря — является наиболее радикальной, так как удаляет не только больной орган, но и устраняет самый частый источник для образования камней. Все остальные операции являются только дополнениями к этой, главной, так сказать, операции и предпринимаются, кроме холедохотомии, неизмеримо реже.

Холецистэктомия и операции на печеночно-желчном протоке требуют от хирурга хорошей техники и довольно большого опыта. Я считаю их одними из самых трудных по хирургической технике, в виду глубокого положения желчных путей, близкого отношения их к портальной вене и печеночной артерии и часто очень сложных патолого-анатомических изменений в этой области. Хирург, без труда удаливший первые 5—10 желчных пузырей, должен быть, конечно, доволен, что ему попались на первых порах легкие случаи, но в то же время и помнить, что при следующих операциях он наверно попадет на случаи, которые заставят его пережить и тяжелые моменты. Многие авторы смотрят вообще очень серьезно на операции на желчных путях и даже ставят показания для известных операций в зависимость от опытности хирурга. Так Deaver говорит, что холецистэктомия заслуживает предпочтения перед цистостомией в руках мастера по желчнокаменной хирургии. „Es ist die Entfernung der Gallenblase eine Operation,—пишут Grube и Graff, die an das Коnnеn des Chirurgen schon recht grosse Aufforderungen stellt (loc. с t. pag. 141) и дальше: Wir empfehlen die Cholecystosto-rnie... fur den weniger geubte Chirurgen (pag. 137). Bland-Sutton указывает на то, что опасность для жизни при операциях на желчных путях зависит не только от обстоятельств, но в очень значительной степени и от личного опыта хирурга. Хорошие результаты, — пишет он далее, — естественно реже в менее искусных руках. Наконец, более всех требует от хирурга опыта и специальных знаний при операциях по поводу желчнокаменной болезни Kehr. Только что приведенными мнениями я вовсе не хочу расхолаживать начинающего хирурга, а указываю на них только для того, чтобы желающий оперировать на желчных путях знал, что это — одна из наиболее трудных областей хирургии, требующая специальных знаний и хорошей техники.

Перехожу к перечислению операций, предложенных до сего времени на желчных путях.

Операции на желчном пузыре

1. Иссечение желчного пузыря — Cholecystectomia: а) иссечение от дна пузыря к шейке, b) ретроградное, — начиная с шейки ко дну пузыря, с) подбрюшинное иссечение пузыря, d) выжигание слизистой пузыря — Mukoclase (Pribram).

2. Наложение свища желчного пузыря, двух- и одномоментное— cholecystostomia.

3. Вскрытие желчного пузыря — cholecystotomia, s. cholecysten-dysis s. operatio idealis — с зашиванием разреза в нем.

4. Образование соустий между пузырем и желудком или кишками: cystogastrostomia, cysto-duodenostomia, cysto-enterostomia et cysto-colonstomia.

Операции на пузырном протоке

1. Вскрытие пузырного протока — cysticotomia.

2. Вскрытие желчного протока через культю пузырного — cystico-choledochotomia.

3. Образование свища между пузырным протоком и кишками — cystico-enterostomia, cystico-choledocho-enterostomia.

Операции на желчном протоке

1. Дробление камней в желчном протоке — choledocholithotripsia-

2. Вскрытие протока — choledochotomia: supraduodenalis, retro-duodenalis et transduodenalis.

3. Образование соустий между желчным протоком и кишечником или желудком: choledocho-duodeno-jejuno aut gastro-stomia.

4. Резекции и пластические операции на желчно-печеночном протоке: resectiones, plastica d. choledocho-hepatici.

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО

1. Вскрытие общего печеночного протока — hepaticotomia.

2. Образование соустий между протоком и кишечником: hepatico-gastro aut duodenostomia.

3. Вскрытие разветвлений печеночного протока—hepato-hepa-ticotomia.

4. Образование наружного свища внутрипеченочных ходов — hepato-hepaticostomia.

5. Образование соустий между внутрипеченочными ходами и желудочно-кишечным трактом—hepato-cholangio-enterostomia и hepa-to-cnolangio-cysto-gastrostomia.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Холецистэктомия

Тысячи операций с убедительностью доказали, что удаление больного желчного пузыря, хотя он и несет некоторые физиологические функции, нисколько не отражается впоследствии на здоровье оперированных пациентов. Однако, это не должно служить поводом к непременному удалению желчного пузыря тотчас же по вскрытии брюшной полости. Наоборот, всякий раз, прежде чем решиться на холецистэктомию, надо путем осмотра и исследования

убедиться в изменениях стенок пузыря и пузырного протока и приступать к эктомии только в тех случаях, когда нельзя уже надеяться на анатомическое и функциональное восстановление желчного пузыря. Поэтому только при гнойных, язвенных и гангренозных холециститах и при Значительном утолщении стенки пузыря или его сморщивании (рубцовом перерождении) следует предпринимать обязательно эктомию. Для водянки, эмпиемы и при подозрении на рак тоже нет другой операции более радикальной чем эктомия. По осмотре стенок пузыря обращают внимание на пузырный проток ¹ (На инфильтраты, сращения вокруг протока и камни в просвете его.) и стараются убедиться в его проходимости. Если через малоизмененные стенки пузыря просвечивала желчь, то путем сдавливания его удается иногда опорожнить его через пузырный проток. Тогда можно думать, что в пузырном протоке препятствия для прохождения желчи не имеется. Если же до вскрытия пузыря нельзя судить о характере находящейся в нем жидкости, то на проходимость пузырного протока указывает выделение из пузыря по вскрытии или проколе его светло-оранжево-желтой желчи² (Пытаться прогнать через проток очень инфицированную жидкость, напр. гной, не следует, ибо попадание гноя в d. choledochus может вызвать потом холангит.). При инфильтратах в области пузырного протока и шейки, желчный пузырь можно еще сохранить, но при камнях и рубцовых спайках или стриктурах показана только эктомия. При хроническом холецистите, хотя бы и без камней, также надо делать эктомию. Дренирование пузыря в таких случаях будет иметь только временное значение, так как он, являясь постоянно очагом для инфекции, будет поддерживать воспалительные процессы. Однако до сих пор имеются авторы, утверждающие противное и поддерживающие холецистостомию, уверяя, что последняя дает в их руках отличные результаты,— restitutio vesicae ad integrum. — (O'Day, Darner-Cullen (1923), Brenner и др.).

При острых холециститах, если пузырю не угрожает прободение, возможно делать цистостомию, особенно в тех случаях, где стенка пузыря хрупка, легко рвется и общее состояние больного не позволяет затягивать операции. Вообще в настоящее время принято делать в огромном большинстве случаев холецистэктомию. Однако, прежде чем приступать к эктомии, надо убедиться еще всякий раз в проходимости желчного протока, а если он непроходим, в том, что препятствие может быть устранено операцией. При неустранимом, препятствии в желчном протоке, пузырь иссекать нельзя, так как этим можно лишиться наилучшего обходного пути для отвода желчи из печени. Наконец, при малых сморщенных пузырях, если они облитерированы и не содержат камней, эктомия не является необходимой. Если же такой пузырь содержит камни или гной, то следует предпринять полное или частичное иссечение этого органа, или выжечь слизистую его (mucoclase).

Таким образом, к иссечению пузыря можно приступать только после тщательного осмотра и исследования протоков и, главным образом, желчного протока. Особенно важно это при клинических явлениях непроходимости d. choledochi, resp. изменениях головки раncreatis. В таких случаях, если только не имеют дела с несомненным раком, прежде чем приступить к эктомии, нужно вскрыть желчный проток и зондированием убедиться в проходимости папиллы.

Вообще операцию надо начинать с разделения сращений и не приступать к эктомии раньше, чем пузырь не будет совершенно освобожден от них и не откроется свободный доступ к lig. hepa-toduodenale и шейке желчного пузыря. Сращения между пузырем, желудком и кишками можно разделять тупым путем или скальпелем, не накладывая лигатур, а спайки с сальником лучше рассекать между двумя лигатурами (рис. 132). После полного освобождения пузыря от спаек, его захватывают над шейкой и, потягиванием кверху и кнаружи, стараются натянуть шейку и с нею пузырный проток. Это обыкновенно удается, если там нет очень обширных инфильтратов и спаек. Тогда скальпелем рассекают брюшину над шейкой, пузырным протоком и d. choledochus и затем тупым путем (длинным пинцетом и зондом) стараются обнажить пузырный проток и найти место соединения его с желчным. Как только это достигнуто, приступают к иссечению пузыря. Последнее делается двумя путями, т. е. иссечение начинают или от дна пузыря, или от шейки, после предварительной перевязки и рассечения пузырного протока.

Удаление пузыря (эктомия) считается в настоящее время операцией выбора (operation de choix) при холелитиазе, ибо главным местом образования камней и местом наиболее длительного и постоянного пребывания инфекции является желчный пузырь (Шееле —1922, Гунтермюллер, Гундерманн и др.).

Рис. 132. Разделение сращений между пузырем. Разделяется последовательно после перевязки их двойными лигатурами.

Эктомия от дна

Если эктомию начинают от дна, то сначала проводят продольный разрез вдоль пузыря слева, отступя на 1 поперечный палец от края ложа печени, ¹ (Из таких разрезов по бокам пузыря гораздо легче попасть в нужный промежуток, чем из поперечного разреза в области дна пузыря.) и второй такой же разрез вдоль правого края пузыря. Эти разрезы проникают через брюшину только в толщу иногда инфильтрированного подсерозного слоя, в котором ищут такой промежуток, из которого бы пузырь легко выделялся тупым путем (рис. 133). Между печенью и пузырем имеется тоже

такой слой, и все искусство оператора состоит в том, чтобы попасть в этот слой, из которого пузырь вылущивается так же легко, как мандарин из своей шкурки. Всегда желательно удалить пузырь так, чтобы не прорвать его стенки и не поранить ткани печени. В первом случае содержимое пузыря вытекает в рану, во втором из поврежденной ткани печени начинается довольно обильное, мешающее операции кровотечение, а в послеоперационном периоде желчеистечение из вскрытых внутрипеченочных ходов. Поэтому, если оператор не уверен, что эктомия протечет гладко или инфильтраты и рубцы так массивны, что упомянутого промежуточного слоя не существует, то, по моему мнению, лучше при иссечении придерживаться иссекаемого органа, чем печени, рискуя даже может быть вскрыть стенку желчного пузыря. Я ни разу не видел вреда от этого для больного. Надо только предварительно изолировать кишки и желудок салфетками, чтобы не загрязнить их содержимым пузыря и обязательно закрыть тампоном вход в bursam omentalem, чтобы в нее не попал инфекционный материал. Выделяя таким образом пузырь, постепенно подходят к шейке и, по возможности, изолируют пузырный проток на всем его протяжении. Остается самый деликатный момент — перевязка пузырной артерии. В тех случаях, когда имеется мало или вовсе не существует перихолеци-стических спаек, нередко удается выделить ствол пузырной артерии сейчас же выше деления ее на конечные ветви. Для этой цели

Рис. 133. Иссечение пузыря от дна. Пузырь захвачен клеммом за дно. Брюшина надрезана на расстоянии поперечного пальца от перехода ее на пузырь.

по отделении пузыря от печени оттягивают его книзу и вправо. Благодаря этому натягивается клетчатка возле шейки пузыря, а вместе с нею удлиняется и пузырная артерия (рис. 130).

При разделении этой клетчатки тупым путем не трудно найти в ней ствол или обе ветви пузырной артерии. Перевязку пузырной артерии нужно делать всегда отдельно от перевязки d. cystici, не захватывая их в общую лигатуру, так как в противном случае в лигатуру может попасть также часть общего печеночного протока (De Roubaix, Calot, Hartmann, Kehr).

He следует также перевязывать ствола пузырной артерии далеко от места ее деления, так как при потягивании за шейку пузыря к оператору приближается правая конечная ветвь печеночной артерии, которая в таком случае тоже может попасть в лигатуру. Лучше всего, помня отношения art. cysticae к шейке пузыря, искать ее всегда непосредственно у самой шейки и перевязывать или ствол ее у самого деления, или обе ее ветви. При этом, при иссечении пузыря от дна, первой попадается задняя (левая), идущая вдоль ложа печени, ветвь пузырной артерии (рис. 134), а второй—передняя (правая) ее ветвь, идущая по серозной поверхности пузыря. Ветви эти перевязываются отдельно. Если перевязать a. cysticam у самой шейки пузыря, то встречающиеся аномалии артерии не имеют значения, так как, откуда бы она ни начиналась и каков бы ни был ее дальнейший ход, она всегда подходит в конце-кон-цов к шейке пузыря. В конечном акте операции захватывают изолированный со всех сторон пузырный проток двумя Косher'овскими рinсе'ами, рассекают его между ними и удаляют желчный пузырь in toto. Кровотечение при удалении

Рис. 134. Иссечение пузыря от дна. Желчный пузырь отделен от ложа печени. Art. cystica приподнята подведенным под нее зондом Кохера.

Рис. 135. Удаление пузыря от шейки. Клемм наложен ближе к шейке пузыря, благодаря чему значительно облегчена препаровка натянутого ductus cysticus.

пузыря от дна всегда обильнее, чем при удалении от шейки, ибо повреждаются, иногда неоднократно, мелкие веточки a. cysticae.

Эктомия от шейки

При другом способе иссечения пузыря, от шейки ко дну, который я применяю теперь часто, операцию начинают с обнажения d. cystici у места впадения его в желчный, проток. Захватив Люеровскими окончатыми щипцами стенку пузыря над шейкой, потягивают за эти щипцы кверху и скальпелем проводят разрез в 3 — 4 см

длиной, только через брюшину, от шейки вдоль хода d. cystici и отчасти по свободному краю lig. hep.-duod. Затем зондом Кохера или пинцетом тупо отпрепаровывают в обе стороны от разреза небольшие лоскуты брюшины, причем становится ясно видным холедох и иногда и confluens (рис. 135). Далее, продолжая тупо препарировать в пространстве между шейкой пузыря и холедохом, находят и изолируют d. cysticus, заводят под него иглу Dесhamps'a, перевязывают его между двумя лигатурами и рассекают (рис. 136). После этого находят ствол пузырной артерии и его также рассекают после предварительной перевязки. После этого удаляют желчный пузырь или совершенно субсерозно, или оставив по бокам пузыря лоскуты брюшины, достаточные для того, чтобы перитонизировать ложе печени. В 1-м случае продолжают разрез брюшины от шейки пузыря до дна по передней его поверхности, и частью тупо, частью ножницами удаляют его, придерживаясь слоя между брюшинной и мышечной оболочками; во 2-м случае делают по бокам пузыря два продольных разреза тоже только через брюшину, отступя на 2— 2,5 см от края ложа печени к пузырю с расчетом, чтобы оба эти разреза впадали в разрез над шейкой. Захватив теперь пузырь крепким pince'oм за cysticus, тянут его кверху, тупо выделяя зондом или пальцем из ложа печени и ножницами пересекая более плотные тяжи соединительной или рубцовой ткани (рис. 137 и 138). Потягивая все время за шейку пузырь кверху, удается, иногда очень легко, в несколько секунд, удалить пузырь.

Рис. 136. Удаление пузыря от шейки. Cysticus выделен из соединительнотканных оболочек. Lig. hepato-duodenale и подготовлен для перевязки.

Я предпочитаю, если только оно возможно, такое удаление пузыря снизу вверх (начиная от шейки), так как во-первых, операция начинается с самого трудного акта, а во-вторых, имея в руках после перерезки d. cystici более подвижную шейку, легче отделить ее от лежащих непосредственно позади нее правой ветви печеночной артерии и воротной вены и перевязать пузырную артерию. При такой эктомии перевязывается сначала левая, а потом правая ветви пузырной артерии или сразу ее ствол. Надо отметить, однако, что техника иссечения пузыря снизу вверх труднее, чем сверху вниз, т. е. от дна к шейке, так как изоляция d. cystici в начале операции должна быть произведена с большой осторожностью из-за возможности иногда ранения правой ветви печеночной артерии или d. hepatici (см. главу I). Поэтому экто-мию, начиная от шейки ко дну, возможно производить без риска поранить печеночно-желчный проток и ветвь печеночной артерии только в тех случаях, где в области шейки или d. cystici нет почти сращений или аномалии протоков. При встретившемся затруднении в изоляции пузырного протока всегда можно перейти сейчас же к удалению от дна. Для случаев с обширными сращениями или инфильтратами у шейки допустима только эктомия, которую начинают от дна. Особенно трудны те случаи, где массы инфильтратов окружают не только пузырь, но и шейку и пузырный и желчный протоки. В этих случаях слишком усердные поиски за пузырным протоком в инфильтрате, его окружающем, могут оказаться опасными, тем более что осмотром и ощупыванием часто не удается даже определить, где находится шейка пузыря. Тогда не остается больше ничего как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри определить положение шейки. Для этой цели я ввожу в желчный пузырь указательный палец левой руки и под контролем его шаг за шагом иссекаю пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем постепенно подходят к шейке и здесь, после предварительного обкалывания и перевязки инфильтрированной клетчатки,

Рис. 137. Удаление пузыря от шейки. Пузырный проток перевязан и зажат клеммом. Приступлено к выделению пузыря из ложа печени зондом Кохера.

держась у самой шейки, рассекают эту клетчатку. Иногда 1 — 2 тонкими кетгутовыми лигатурами удается перевязать всю клетчатку, а с нею и обе ветви art. cysticae; иногда же это не удается, и при конечном рассечении клетчатки показывается струйка артериальной крови. Неперевязанную артериальную веточку захватывают рincе'ом и обкалывают. В конечном акте операции изолируется насколько возможно и перевязывается пузырный проток. Оперируя

таким образом, я в самых трудных случаях не имел пока ни разу побочных ранений протоков и кровеносных сосудов lig. hepato-duodenale. В таких случаях наиболее опасным моментом является выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее лежат крупные сосуды, а сбоку, у начала d. cystici, может быть припаян печеночный проток. Поэтому здесь необходима особая осторожность: надо оперировать частью тупым путем, частью скаль-пелем, но минимальными сечениями его и придерживаясь все время стенок удаляемого органа и пузырного протока и под контролем введенного в полость пузыря пальца левой руки. Приступая к иссечению такого запаянного в инфильтратах или сращениях желчного пузыря, не надо» волноваться, если дело идет несколько медленно, так как в огромном большинстве случаев операция все же увенчивается успехом. Мне, напр., только три раза пришлось оставить шейку пузыря из-за невозможности иссечь ее из инфильтратов. Нужно действовать всегда методично, помнить, где и как надо искать пузырную артерию и пузырный проток и быть осторожным при выделении задней поверхности шейки. Кеhr упоминает о нескольких случаях исключительной трудности перевязки пузырной артерии. Это те случаи, в которых или art. cystica сама склеро-зирована и легко рвется, или находится в таком инфильтрате, который прорезается лигатурой. В таких случаях перевязать пузырную артерию не удается и остается только наложить на нee pinceta demeure или, как это и сделал Кehr, перевязать печеночную артерию. Случай Kehr'a окончился выздоровлением, но конечно мог окон-

Рис. 138. Удаление пузыря от шейки. Удаление пузыря из его ложа снизу вверх. Закончено до верхнего края брюшины.

читься и смертельно, если бы наступил более обширный некроз печени. Rio-Branco полагает, что при кровотечении из пузырной артерии, которое нельзя никоим образом остановить in loco, было бы правильнее и анатомически легче перевязать правую ветвь¹(Не меньший риск получить некроз правой доли печени!) печеночной артерии. К счастью такие случаи, когда не удается перевязать пузырную артерию, крайне редки и Kehr, напр., имел всего два случая на более чем тысячу эктомий. Надо отметить еще, что при изолировании пузырного протока можно встретиться иногда со стволом пузырной артерии, перекрещивающим этот проток спереди. Это бывает при длинном стволе пузырной артерии, когда она начинается влево от печеночного протока. Мне пришлось однажды встретиться с такой артерией, проходившей над пузырным протоком почти у места впадения его в желчный, при эктомий начатой от шейки и легко наложить лигатуру. О других аномалиях пузырной артерии, с которыми можно встретиться при эктомиях, сказано в главе I. Когда приходится оперировать при остром холецистите во время приступа, то эктомию делают от дна. В этих случаях обычно предлежит утолщенный и отечный сальник, который спаен с желчным пузырем и часто с нижним краем печени. Было бы ошибкой начать прокладывать себе путь к пузырю через сальник. Сальник с поперечноободочной кишкой надо отделять от печени и пузыря, что без большого труда совершается тупым путем. Но перед началом этого отделения операционное поле тщательно изолируется марлевыми салфетками от остальной полости брюшины, чтобы предохранить последнюю от заражения содержимым пузыря, которое может вылиться наружу из имеющейся уже перфорации стенки пузыря, прикрытой приращенным сальником, или новой перфорации, получившейся при выделении дряблой стенки пузыря, омертвевшего участка ее или какого-нибудь вну-тристеночного абсцесса. Очень хорошо, если имеется водоструйный насос с наконечником, которым можно сейчас же высасывать изливающуюся из пузыря жидкость, в противном случае выбирают ее марлевыми влажными салфетками. В случае разрыва пузыря, я предпочитаю вскрыть его насколько можно в данный момент широко, выбрать все его содержимое, продезинфицировать изнутри Н₂О₂, умеренно туго выполнить полость его сухой марлей или кусками резиновой губки и зашить разрез пузыря наглухо шелковыми швами, захватывающими и заложенный материал в пузыре. Очистив и протерев операционное поле Н₂О)₂, продолжают дальнейшее выделение пузыря, которое идет до шейки обычно легко. Выделив пузырь до шейки, надрезают брюшину от дна до шейки вдоль него на переходе ее с печени на пузырь и введенным в этот разрез указательным пальцем левой руки высвобождают пузырь из ложа печени, что совершается обычно легко, благодаря отечности клетчатки ложа. Довольно обильное при этом кровотечение из расширенных сосудов останавливается тампонадой. Затем приступают к более трудному акту операции, — выделению шейки, и отыскиванию d. cystici. Шейку выделяют сзади тупым изогнутым зондом Кохера, на котором и перевязывают между двумя лигатурами все идущие к ней тяжи. Ветви и ствол art. cysticae не часто удается увидеть и перевязать на-глаз, что заставляет оператора быть сугубо осторожным, ибо и пузырный проток не так легко найти в подобных случаях. Сколько-нибудь сильного потягивания за желчный пузырь применять нельзя, так как легко можно оторвать дряблый пузырный проток. Поэтому не так редко бывает, что при операциях в остром периоде ампутируют пузырь на уровне шейки, после чего остаток просвета ее приходится закрывать узловатыми швами. При большей отечности lig. hepato-duodenalis не рекомендуется во чтобы то ни стало подходить к печеночному или желчному протоку спереди, а если это необходимо, то следует мобилизовать duodenum и подойти к ретродуоденальной части холедоха. Если в первом акте операции, при выделении пузыря, не произошло перфорации стенки его, то его удаляют не вскрывая или, если он очень увеличен, удаляют часть содержимого его проколом. Для отличия, во время операции в остром стадии холедоха от портальной вены чаще приходится прибегать к пробному проколу стенки их, чем при операциях в стадии затишья. При остром воспалении пузыря можно применять и коагуляцию слизистой его (mukoklase по Прибраму). Во всяком случае, эктомия при остром воспалении его иногда много труднее, чем в периоде затишья и опаснее для больного. Поэтому, по моему мнению, оперировать в остром стадии следует только при жизненных показаниях.

Зашивать наглухо полость брюшины после эктомий в остром стадии я не решался.

Выжигание слизистой пузыря—Mukoklase

Для тех случаев, где иссечение пузыря и особенно его шейки чрезвычайно трудно или даже невозможно, Прибрам предложил

Рис. 139. Пузырь вскрывается по передней стенке ножницами. Пузырный проток взят на лигатуру.

уничтожать выжиганием только слизистую оболочку желчного пузыря и назвал эту операцию „мукоклазой"—mukoklase. При этой операции вскрывают желчный пузырь от дна до шейки по его передней поверхности продольным разрезом и удаляют все его содержимое. Затем, протерев изнутри полость пузыря сухими салфетками и устранив из области операционного поля камни, свертки слизи, крови и т. п. круглым наконечником Пакелэна или коагулятором, глубоко выжигают всю слизистую пузыря и его шейки, после чего зашивают разрез пузыря так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собою ввернутыми внутрь, покрытыми брюшиной, своими поверхностями (рис. 139, 140 а и b). Прибрам зашивает после таких операций полость брюшины наглухо. В результате на месте бывшего пузыря со временем образуется соединительнотканный рубцовый тяж, т. е. пузыря больше уже не существует. Я не могу сказать, насколько большое распространение в практике получила эта операция, но в известных случаях она является наименее опасным и наиболее действительным способом удаления желчного пузыря. Хорошо, если это, возможно, перевязать предварительно d. cysticus.

Я делал несколько раз mukoklase, но не рисковал после этого зашивать наглухо брюшную рану; и при дренаже брюшной полости раны заживали, не оставляя свищей. Таким образом, пользуясь глубоким выжиганием слизистой

Рис. 140а. Выжигание слизистой оболочки пузыря термокаутером.

Рис. 140b. Зашивание разреза желчного пузыря с вворачиванием внутрь серозных поверхностей краев разреза.

оболочки всего пузыря или части его (шейки), возможно получать излечение больных и в тех случаях, когда иссечение пузыря острыми инструментами очень опасно или невозможно. Само собой разумеется, что это не метод выбора для операций на желчных путях, хотя вскрытие пузыря и выжигание его занимают меньше времени, чем эктомия.

Субсерозная эктомия и обработка культи пузырного протока и ложа печени

Подбрюшинная эктомия заключается в том, что желчный пузырь выделяется весь из своего брюшинного покрова.

Преимущества этой операции видели в том, что иногда бывает возможно, как например при способе Doyеn'а, дренировать ложе печени отдельно от остальной полости брюшины.¹ (Doyen, Therapeutique chirurgicale, T. IV, pag. 159, 1912. Maloine. Paris.) В настоящее время убедились, что такое дренирование излишне, тем более, что и тут после операции образуется более или менее долго существующий свищ. Поэтому сейчас образуют брюшинные лоскуты, обычно по бокам пузыря, достаточные, чтобы закрыть ими ложе печени и лоскуты из брюшины lig. hepato-duodenalis, которыми можно было бы прикрыть культю d. cystici и разрез холедоха. Вообще стараются перитонизировать все дефекты, происшедшие на брюшине печени и желчных путей. Применять для этой цели куски сальника менее рационально. После перитонизации обычно можно зашить наглухо полость брюшины.

Операция идет по типу, описанному при удалении пузыря от шейки, но оператор с самого начала должен принципиально стремиться закончить ее зашиванием наглухо полости живота. Найденные патолого-анатомические изменения должны подсказать ему, насколько это допустимо, и с самого начала он должен делать на брюшине разрезы, позволяющие произвести в конце операции хорошую перитонизацию. Хирург, ставящий себе такую цель, будет гораздо чаще зашивать наглухо брюшную полость. Главными и самыми серьезными осложнениями при зашивании наглухо могут быть перитонит и кровотечение в брюшную полость. Перитонит может возникнуть на почве первичной инфекции из пузыря или протоков, попавшей в брюшину во время самой операции, или вторичной вследствие начавшегося после нее истечения желчи из культи d. cystici, ложа печени или швов на гепато-холедохе. Такие случаи были описаны не раз, и они приводились тоже не раз в доказательство против зашивания наглухо. Обычно при аутопсиях в таких случаях находили дефекты в перитонизирующих швах. Поэтому несчастные исходы нельзя приписать методу как таковому, а отдельным дефектам в технике, каковые всегда и при всех операциях могут дать осложнения. Поэтому перед зашиванием наглухо брюшной стенки надо тщательно убеждаться, что нигде по линии швов не просачивается ни желчь, ни кровь, и зашивать наглухо, если хирург уверен, что вся перитонизация выполнена безукоризненно. В противном случае лучше дренировать при помощи полос марли. Истечение из пузыря во время операции нормальной на вид желчи не удерживало меня от зашивания наглухо, и эти случаи протекли нормально. Прибрам зашивал наглухо и тоже успешно, и в тех случаях, когда желчь была мутная и по виду своему казалась инфицированной.

Обработка культи d. cyctici

Пузырный проток при эктомиях отсекается близко у места своего впадения в желчный, для того, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Большинство хирургов придерживается этого правила в виду того, что в длинной культе пузырного протока находили иногда впоследствии полость, вроде вновь образованного пузыря, в которой появлялись камни и которая (?) давала рецидивы болезни.

С другой стороны, Mayо, и я вполне с ним согласен, не советует рассекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к желчному, так как в таком случае может образоваться длительный желчный свищ, особенно, если при этом повреждается боковая стенка d. choledochi. Последнее осложнение гораздо хуже, чем новообразование какого-то зачаточного желчного пузыря, а кроме того я думаю, что все подобные пузыри, которые находили, при вторичных операциях, зависели от неполной эктомии, сделанной недостаточно опытным оператором: оставалась шейка пузыря, которую и принимали потом за новообразованный пузырь из культи d. cystici¹ (Deaver (Surg., Gynec, Obstet. 24. 1917) пишет, что на 1800 операций он не наблюдал ни разу расширения культи пузырного протока.). Опыты, произведенные в этом направлении на животных, кажутся мне неубедительными.

Поэтому я никогда не отсекаю пузырного протока вплотную у желчного, а оставляю всегда культю длиною не менее 0,5 см; затем концентрированной карболовой кислотой разрушаю слизистую в этой культе и потом уже перевязываю ее тонкой кэтгутовой лигатурой. В длинной культе d. cystici также проще разрушить карболовой кислотой слизистую, чем иссекать последнюю, как это предлагает делать Kehr, или перевязывать культю по Rotter'у. При таком способе действий я не видал пока ни новообразованных пузырей, ни длительных желчных свищей. Перитонизация культи d. cystici не является обязательно необходимой, она нужна только в тех случаях, когда хотят после эктомии зашить наглухо брюшную полость. Погружение длинной культи кисетным швом в глубину может вызвать некоторое сужение d. choledochi.

При выделении пузырного протока, когда бы его ни делали (в первый момент эктомии или в конце операции), надо помнить, что d, cysticus может итти рядом и параллельно с печеночным, огибать его спирально, или впадать в желчный позади duodeni. Во всех таких случаях возможно тогда не только поранить, но и перерезать поперек печеночный или желчный протоки и этим чрезвычайно осложнить операцию. Подобные ошибки случались даже с такими опытными хирургами, как Kehr. ¹ (У Kehr'a было 15 случайных ранений d. hepatici, что составляет на 1000 эктомий 1,5%.) Поэтому, если не удается при полной изоляции пузырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желчный, лучше всего сделать сначала эктомию сверху вниз, отсечь d. cysticus у самой шейки и только после того приступить к иссечению протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr рекомендует зондом, введенным в cysticus, определить направление протока и, рассекая постепенно его стенку, дойти таким образом до места впадения его в choledo-chus. Перевязка en masse неизолированного d. cystici тоже не желательна, так как в лигатуру легко могут попасть также печеночный или желчный протоки. Так Вland-Suttоn при экстирпации сморщенного желчного пузыря наложил глубоко лигатуру, чтобы лучше охватить шейку желчного пузыря и d. cysticus. Через два дня после операции у больного наступила желтуха, а через три дня стало несомненным, что перевязан желчный проток. Тогда Bland-Sutton раскрыл рану, убедился, что лигатурой действительно захвачен d. choledochus, и перерезал нитку. Через два дня желтуха прошла, и больной поправился. При боковом ранении d. hepatici можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу; если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов или сделать гепатико-дуоденостомию или какую-нибудь пластическую операцию. Если d. cysticus закупорен камнями и камни эти мешают изолировать место впадения его в желчный проток, то пытаются протолкнуть их в пузырь или делают цистикотомию.

Обработка ложа печени

После иссечения желчного пузыря остается обнаженным ложе его в печени, которое всегда кровоточит в большей или меньшей степени. В огромном большинстве случаев для остановки этого кровотечения достаточно заложить в ложе марлевый тампон и, слегка придавливая последний, этим остановить кровотечение. Если этого мало, то ложе печени стягивается несколькими узловатыми швами, а еще лучше, как я делаю это обыкновенно, зашить все ложе непрерывным кэтгутовым швом или несколькими восьми-образными, которые начинают с того места, где лежала шейка. Шить надо круглой и очень кривой иглой, умеренно натягивая нитку, чтобы не прорвать хрупкую ткань печени. Туго завязывать швов тоже не нужно, так как большею частью венозное кровотечение останавливается и от слабаго давления швов. Если после

эктомии остались по бокам ложа лоскуты перитонеальной ткани, то лучше захватывать в шов только эти лоскуты и соединительную ткань в ложе печени и не трогать ткани печени. Вообще оператор до наложения швов должен ориентироваться на счет состояния ткани печени, так как при очень дряблой печени ткань ее всегда будет прорезываться швом, и кровотечение станет еще сильнее. В таких случаях лучше применить более тугую тампонаду марлей, куском ткани сальника или прижечь все ложе горячим воздухом. Термокаутера я при операциях на печени почти не применяю, так как он гораздо чаще усиливает кровотечение, чем прекращает его.

Холецистостомия

Наложения наружного свища желчного пузыря при холелитиазе-в настоящее время почти не делают, с одной стороны, потому, что при большом числе (несколько десятков или сот) камней, можно случайно оставить некоторые из них, а с другой—очень часто появляются рецидивы камней, ибо после холецистостомии условия для образования последних в пузыре остаются все те же, причем новообразование камней наступает иногда быстро через 4—6 месяцев (Прибрам). Холецистостомию делают теперь почти исключительно у очень слабых или тяжелых больных, как более легкую и менее продолжительную операцию, чем эктомия.

Наложение свища в два момента — пережиток старины и имеет только историческое значение. Оперируя в два момента, совершенно невозможно быть уверенным, что при операции удалены из пузыря все камни, а главное нельзя получить понятия о состоянии слизистой и вообще стенок желчного пузыря. Опасность заражения брюшины при вскрытии желчного пузыря во время Одномоментной операции ничтожна при умелом оперировании, а потому и в этом отношении двухмоментная операция не имеет никакого преимущества.

Одномоментная холецистостомия производится следующим образом: по вскрытии полости живота так же, как и при эктомии, стараются освободить желчный пузырь от всех сращений, открыть пузырный проток и, если нужно, то и d. choledochus. Брюшину покрывающую эти протоки не рассекают, а довольствуются исследованием их только снаружи путем ощупывания. Для пузырного протока такое исследование вполне достаточно, что же касается желчного протока, то, конечно, находящиеся в нем камни могут ускользнуть от ощупывания. Однако, отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет в большинстве случаев исключить камни желчного протока. Кроме того, обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические железы в области шейки пузыря и пузырного протока. Ощупывание pancreatis обязательно, как и при всякой другой операции на желчных путях. Ориентировавшись таким образом, насколько это возможно при помощи наружнаго исследования, относительно проходимости протоков, обращаются вновь к желчному пузырю. Здесь поступают опять-таки двояким образом, или начинают со вшивания дна пузыря в рану брюшной стенки, и только после полного закрытия этой раны вскрывают желчный пузырь на вшитом участке его, или сначала опоражнивают пузырь и потом уже вшивают его на месте разреза брюшной стенки. Я придерживаюсь исключительно второго способа, так как, оперируя по первому, делаем, в сущности говоря, то же, что и при двухмоментной операции, т. е. вскрываем пузырь, не имея достаточного понятия об его содержимом и состоянии слизистой. Опасность, которую представляет вскрытие пузыря при открытой брюшной полости, устраняется защитой всех прилежащих органов марлевыми салфетками, закладываемыми в известном порядке. Салфетками отграничивается строго вся bursa hepatica и в глубину до париэтального заднего брюшинного листка. Они покрывают внизу colon transv. и сальник, слева желудок и duodenum, сверху преграждают доступ к lig. hepato-gastricum, а справа салфетки, заложенные между печенью и ребрами, гарантируют от попадания инфекции в canalis lateralis dexter. Кроме того, при незаросшем for. Winslowii туда закладывается тоже комочек марли, о котором надо вспомнить перед окончанием операции. После того как пузырь обложен со всех сторон салфетками, его опоражнивают сначала толстой иглой при помощи большого шприца (150,0—200,0) или насоса, а затем на месте укола в области дна делают большею частью поперечный разрез и кусочками марли на корнцанге удаляют слизь, гной, куски омертвевшей слизистой и камни. (Рис. 141. Моуnihan'а. II, р. 277, рис. 306). Если камни не устраняются все таким способом, то их удаляют ложками или корнцангом. Когда при дальнейшем вытирании полости пузыря убеждаются, что содержимого больше нет, смазывают слизистую оболочку его йодной настойкой и приступают к исследованию пальцем. Палец — лучший инструмент для определения камней и состояния слизистой оболочки. Если нащупываются еще камни в пузыре, его шейке или пузырном протоке, то их конечно извлекают при помощи пальца или ложечкой, если же камни сидят очень плотно в шейке или пузырном протоке, то стараются пальцем правой руки протолкнуть их обратно в пузырь, путем давления (снизу вверх) на проток и

Рис. 141. Желчный пузырь выведен через отверстие ,в марлевой салфетке, захвачен клеммами и вскрыт.

шейку. Если этого недостаточно, то маленькими специальными элеваторами (гл. VIII, рис. 115) пробуют через полость пузыря высвободить камни и извлечь их наружу. Наконец в тех случаях, когда камни сидят слишком плотно или в дивертикулах и не поддаются никаким манипуляциям, прибегают ко вскрытию разрезом шейки пузыря или пузырного протока (cysticotomia) и извлечению камней. Если пришлось сделать cysticotomiam, то, прежде чем приступить к вшиванию пузыря, путем зондирования d. cystici, пытаются определить его проходимость. Большею частью попытки эти увенчиваются успехом только при патологически расширенном пузырном протоке, так как зондирование протока при сохранившейся Гей-стеровой заслонке почти никогда не удается. Поэтому лучшим доказательством проходимости d. cystici бывает появление в пузыре прозрачной оранжевой желчи вслед за экстракцией камня из шейки или протока. К сожалению, отсутствие этого симптома не позволяет судить о причине непроходимости пузырного протока. Набухлость слизистой d. cystici, воспалительная инфильтрация его стенок и даже увеличение лимфатических железок могут вызвать длительную и полную непроходимость протока. С другой стороны, последнюю вызывают также подчас ничтожные камешки, которых нельзя определить ни путем ощупывания снаружи, ни зондированием даже через вскрытый проток.

Последний акт операции состоит в подшивании разреза пузыря к краям раны брюшной стенки. При этом надо руководствоваться главным образом тем, чтобы вшить пузырь, не перекрутив его шейки и по возможности без натяжения. Последнего можно избежать при пузыре хоть немного выстоящем из-под края печени и совершенно невозможно при сморщенном пузыре или увеличенной и плотной печени. Края разреза пузыря подшиваются кэтгутовыми швами к брюшине и только кое-где, для прочности, к апоневрозу брюшной стенки; мышцы и кожные покровы в швы не захватываются. При более толстой стенке пузыря швы проводят только через серозно-мышечный слой, а при истонченной стенке захватывают и слизистую. Если содержимое пузыря относительно доброкачественно и не попало на окружающие органы, то, вшив пузырь, зашивают наглухо остальную часть брюшного разреза, если же боятся инфекции, то рядом с наложенным свищом закладывают в полость брюшины небольшую полоску марли. В пузырь же вводят довольно толстый дренаж, чтобы он плотно охватывался стенками свища, а кругом дренажа тоже довольно туго тампонируют марлей (рис.142). Сшивание краев разреза пузыря с мышцами брюшной стенки, и тем более с кожей, следует считать технической ошибкой, так как после такой операции может образоваться незаживающий (губо-видный) свищ и вследствие большого натяжения пузыря могут потом появиться боли. При сморщенном или лежащем высоко под печенью желчном пузыре холецистостомию делать не следует, но если к тому побуждают особые обстоятельства, то поступают следующим образом: пузырь вскрывают, очищают от содержимого и вшивают в него толстостенный дренаж по возможности настолько плотно, чтобы желчь не просачивалась мимо него в рану. Затем как пузырь, так и дренаж обкладывают со всех сторон полосами марли и выводят их вместе с дренажем наружу. Рану брюшной стенки частично зашивают (рис. 143).

Дренаж и полоски марли меняют обычно через 8—10 дней после операции. Совершенно также поступают в тех очень редких случаях, когда для того, чтобы быстро закончить операцию, накладывают свищ на невыделенном вполне из сращений и инфильтратов пузыре. При двухмоментной холецистостомии вшивают сна-

Рис. 142. Цистостомия при пузыре, который можно легко подвести к брюшной стенке (схема).

Рис. 143. Цистостомия при сморщенном пузыре или очень увеличенной печени, когда пузырь нельзя подшить к брюшной стенке.

чала в рану брюшной стенки дно желчного пузыря и затем через несколько дней, когда образовались уже плотные спайки, вскрывают пузырь и вынимают из него камни:

Холецистостомия вообще операция не радикальная и может дать хороший результат только в тех случаях, когда пузырный и желчный протоки совершенно свободны, а изменения стенок желчного пузыря таковы, что допускают возможность полного обратного развития воспалительного процесса, т. е, исключают в будущем застой и инфекцию; и наоборот, при изъязвленных, рубцево-перерожденных (сморщенных или увеличенных) и значительно ин-фильтрованных пузырях холецистостомии делать вообще не следует. Множественные камни являются тоже противопоказанием к этой операции. Наконец, после операций на пузырном протоке, связанных со вскрытием его, лучше делать эктомию, так как в подобных случаях впоследствии очень часто образуются сужения и даже полная облитерация этого протока.

При холангитах, при вполне свободном d. cysticus, холецистостомия конкурирует с холедохотомией и заслуживает, как более простая операция, в иных случаях предпочтения перед последней.

Обе эти операции делаются с целью освободить желчные пути от гнездящейся в них инфекции и часто являются единственно спасительными для жизни. При выборе операции руководствуются состоянием желчного пузыря: если желчный пузырь мало изменен и увеличена и уплотнена печень, то инфекция явно холангическая, и можно рассчитывать на успех от холецистостомии; если же в пузыре находятся камни и изменения в нем более серьезны, то надо делать эктомию с последующим дренажем: d. choledochi. Бывают случаи, когда больной очень слаб и лихорадит, а иссечение пузыря технически сложно. Тогда накладывают свищ желчного пузыря и одновременно дренируют печеночный проток через разрез желчного ¹. (Cholecysto-choledochostomia Wolff. Zentralbl. f. Chirurgfe: 1914. № 6. S. 231.)

Идеальная холецистостомия

Идеальная операция—cystendysis—состоит во вскрытии желчного пузыря, в удалении камней и зашивании его, а затем наглухо и брюшной полости. Эта операция делается в настоящее время крайне редко, так как опыт показывает, что после нее наблюдается довольно много рецидивов. Kehr, Riedel и Korte совершенно отказались от этой операции. Действительно, чтобы найти в настоящее время показания к идеальной операции, надо иметь стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно проходим, а в пузыре одиночный или в малом числе большие камни. С такими благоприятными условиями можно встретиться только при застойном пузыре с радиарным камнем или случайно с камнями в желчном пузыре, не дававшими еще клинических явлений, когда лапаратомию делают по поводу какого-либо другого заболевания. В остальных же случаях операция почти всегда обречена на неудачу, так как при множественных камнях можно случайно проглядеть камень, а при катаре слизистой, который не проходит от одного только вскрытия желчного пузыря, легко наступает рецидив камней.

Так как в подходящих случаях желчный пузырь лежит обыкновенно совершенно свободным от сращений, его без труда выводят в пределы раны брюшной стенки, опорожняют разрезом, протирают марлей и вслед, затем вводят в полость его палец для исследования. Если в пузыре находят камни, то их удаляют и приступают к зашиванию разреза, который проводят обыкновенно в области дна. Я кладу два этажных, непрерывных, серозно-мышеч-ных шва средней толщины кэтгутом. Другие накладывают швы в три этажа, a Doyen предпочитает кисетный шов. Многие шьют шелком, но при шелке надо обращать особое внимание на то, чтобы нитки никоим образом не выглядывали в полость пузыря, так как иначе на них образуются камни. После зашивания пузыря погружают его вместе с печенью в полость живота и наглухо зашивают брюшную рану. Через две недели после такой операции больные обычно покидают лечебное заведение. Эта операция по праву носит название идеальной, так как после удаления камней восстанавливается нормальное соотношение органов.

Я ни разу не наблюдал никаких осложнений после таких операций, но тем не менее должен сознаться, что испытывается некоторая неуверенность в исходе, так как случайно оставшийся камешек или кровяной сгусточек могут закупорить d. cysticus и при вспыхнувшем воспалении повлечь за собой растяжение желчного

Рис. 144. Идеальная операция— cystendysis.

Рис. 145. Идеальная операция с видоизменением по Кummel`ю.

пузыря. Для того, чтобы обезопасить шов пузыря от случайного повышения внутрипузырного давления, Kummel предложил вшивать линию швов пузыря экстраперитонеально в раку брюшной стенки. Тогда в случае недостаточности шва пузыря содержимое его не должно попасть в брюшную полость. Предложение Кum-mel`я однако в значительной степени умаляет „идеальность" операции, так как фиксирует пузырь к брюшной стенке и создает этим лишний источник для возможных рецидивов' болей. На прилагаемых рисунках (144—145) схематически изображена типичная "идеальная" операция и видоизменение ее по Кummel`ю.

Наложение соустий

Соустия между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом накладываются при непременном условии проходимости пузырного и печеночного протоков и служат для отвода желчи в кишечник при непроходимости желчного протока. Эти операции имеют временное значение при устранимых препятствиях по тракту желчного протока (при воспалительных инфильтратах, увеличении лимфатических желез, при панкреатитах и иногда при стриктурах) и постоянное при раках головки pancreatis или папиллы и раках протока ниже confluens. При камнях желчного протока наложение соустий, по моему мнению, допустимо только в крайних случаях, так как камни тем или другим путем должны быть удалены из протока при чревосечении.

Для образования соустий пользуются желудком, duodenum, петлями тонкой кишки и даже поперечно-ободочной кишкой. Правильнее всего с точки зрения анатомической и физиологической брать для этой цели duodenum. С точки же зрения практической легче всего и почти всегда возможно взять для образования соустия петлю тонкой кишки. Наконец наименее рациональным будет наложение соустия между пузырем и толстой кишкой, так как при этом способе, во-первых, желчь почти совершенно исключается из экономии организма и, во-вторых, желчные пути более всего подвергаются восходящей инфекции из кишки¹ (После этой операции наблюдались также неоднократно желчные поносы.). Оставляя в стороне cysto-colostomiam, для которой показания весьма ограничены, я рассмотрю остальные операции главным образом с двух точек, зрения: со стороны технической сложности операции и со стороны осложнения инфекцией желчных путей (септического холангита) из желудочно-кишечного тракта.

Kehr применяет почти исключительно cysto-gastrostomiam и считает ее операцией; наиболее гарантирующей от появления впоследствии холангита. Операцию эту он производит следующим образом. Он делает разрез передней стенки желудка на 2—3 см тотчас выше привратника на середине расстояния между большой и малой кривизной и сшивает края -этого разреза с краями разреза дна желчного пузыря. Швы проходят только через серозно-мышечные слои стенок, не захватывая слизистых оболочек. Kehr отмечает, что он никогда не видел каких-либо нарушений в пищеварении или жалоб со стороны больных от попадания желчи в желудок: ни тошноты, ни рвоты, ни расстройства аппетита не наблюдалось.

Не возражая против неоспоримо хороших результатов, которые дает пузырно-желудочное соустие, я не могу все-таки признать эту операцию физиологичной, ибо постоянное присутствие желчи в желудке и участие ее в акте пищеварения в желудке никоим образом нельзя признать нормальным, хотя бы это и не проявлялось никакими клиническими симптомами. Кроме того образование такого соустия не всегда возможно технически, так как при подведении пилорической части желудка к пузырю наблюдается иногда значительное натяжение между сближаемыми органами. Наконец возможны явления моторной недостаточности желудка при некотором перегибе pylori и сдавлении duodeni перекинутым через нее соустием. Холецистодуоденостомия также не всегда возможна из-за малой подвижности duodeni, благодаря чему не всегда удается подвести без натяжения стенку кишки к стенке пузыря. Увеличить в достаточной степени подвижность duodeni можно иногда мобилизацией этой кишки по способу Kocher'a. Эта операция дает наиболее нормальные анатомические отношения, так как направляет желчь в duodenum и, пожалуй, наилучшие послеоперационные результаты. С точки зрения инфекции желчных путей она мало отличается от цистогастростомии, так как в duodenum редко гнездятся вирулентные микробы. Соустие образуется при помощи типичного двухэтажного непрерывного или узлового шва. Внутренний шов проникает всю толщу стенок сшиваемых органов, а наружный захватывает только серозно-мышечные слои. Если хирург не надеется на пальцы своих помощников, то на пузырь и duodenum временно накладываются клеммы, препятствующие вытеканию наружу содержимого сшиваемых органов (рис. 146).

Самой удобной и легкой в техническом отношении является cholecy-stojejunostomia, потому что обыкновенно легко найти петлю тонкой кишки, которая бы без всякого натяжения подводилась к желчному пузырю. Но при этой операции больше шансов на возможность заражения желчных путей через соустие, ибо микробы в тонкой кишке уже гораздо многочисленнее и вирулентнее. Для того, чтобы уменьшить эту опасность, целесообразно делать еще анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки сант. на 10 ниже соустия. Однако это дополнение к операции не гарантирует вполне от возможности инфекции. Петлю тонкой кишки, подшиваемую к пузырю, помещают большею частью впереди поперечно-ободочной кишки, реже позади нее, проводя тонкую кишку через отверстие, проделанное в mesocolon. Последнее видоизменение цистоэнтеростомии (Brentano) не имеет однако такого важного значения, как напр, gastroenterostomia retrocolica, ибо здесь давление толстой кишки не может отразиться на проходимости соустия. Что же касается восходящей инфекции, то условия для нее остаются те же. В общем же cystoenterostomia retrocolica слож-

Рис. 146. Холецистоэнтеростомия: наложен второй задний ряд непрерывного шва, захватывающий и слизистую оболочку соединяемых органов (Doyen)

нее и потому не так пригодна у большей частью истощенных больных: Еще более сложной операцией следует считать наложение соустия, по типу V-образной гастроентеростомии по Roux, предложенное Monprofit. Вообще при наложении соустий правильнее приспособляться к данному случаю и накладывать надо такое соустие, которое удобнее наложить и которое безопаснее для больного. Забрасывание через всякое соустие содержимого желудка или кишек в желчные пути возможно и доказывается сейчас снимками Рентгена. Это забрасывание, повидимому, не столь опасно, ибо восходящие холангиты не так часты после операций. По статистике Александрова, например, на 213 случаев наложения соустий от холангита после операций умерло 10 больных.

Серьезными осложнениями операции соустий между желчными путями и желудочно-кишечным трактом являются: послеоперационное кровотечение, перитонит (чаще всего от недостаточности шва) и восходящий инфекционный холангит. Кровотечения нередко кончаются смертью, что вполне понятно, так как операции подвергаются больные большею частью уже после продолжительной желтухи. Перитонит наблюдается гораздо реже и обыкновенно там, где пузырная стенка очень изменена болезненным процессом. В подобных случаях следует особенно рекомендовать окутывание сальником всего соустия. Также неприятным осложнением, которое может наступить вскоре после операции или много месяцев и даже лет спустя, является инфекционный холангит и абсцессы печени.

Из работы Александрова видно, что целый ряд авторов (Colzi, Радзиевский, Mocquot и др.), занявшихся экспериментальной разработкой этого вопроса, пришел к заключению, что опасность восходящего холангита не так велика, несмотря на почти постоянное присутствие в желчных путях после цистоэнтеростомии микробов. И здесь, как и вообще при инфекции желчных путей, холангит появляется, повидимому, при застое желчи и от забрасывания через свищ в пузырь кишечного содержимого. Таким образом надо полагать, что в возникновении восходящего холангита играет роль не только местоположение соустия по тракту кишечника, но и размеры соустия и склонность его к последующему сужению. Потому, с одной стороны, не надо накладывать слишком широкого соустия, а с другой следует тщательно сшивать, как на это уже давно указывал Colzi, слизистую желчного пузыря со слизистой кишечника.

Что касается клинических наблюдений, то по Александрову, который собрал 436 случаев операций образования соустий между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом, наблюдалось 103 смертных исхода, что составит 23,6% смертности.

Наиболее благоприятные результаты дала, повидимому, цисто-гастростомия, так как на 106 оперированных больных умерло всего 11,—из них 2 от перитонита. Затем, нет указаний, чтобы постоянное затекание желчи в желудок вредно отражалось бы на питании и самочувствии больных. Цистоэнтеростомии по Александрову, сделано 213, причем выздоровело 142 больных и умерло 66; в 5 случаях исход не упомянут. Из умерших: 6 погибло после операции от ангиохолита, 6—от перитонита, 12—от кровотечения и 3—от ошибок в технике.

Цистодуоденостомии, которые Александров собрал в количестве 77 случаев, дали несколько лучшие результаты. Умерло 14 больных; из них: 3—от ангиохолита, 2—от перитонита и 3—от кровотечений. В моей клинике до 1917 г. было произведено десять операций образования соустий: 8 раз по поводу рака pancreatis, один раз при раке duodeni и 1 раз при хроническом панкреатите.

Соустия пузыря были сделаны: 6 раз с петлей тонкой кишки, 2 раза с duodenum и два раза с пилорической частью желудка. Один из больных погиб от холемического кровотечения из пузыря в полость брюшины, другой на 20-й день от перфорации раковой язвы duodeni и третий на 5-й день от коллапса. Из литературы видно также, что начавшийся после операции холангит оканчивался иногда благополучно. После образования упомянутых соустий больные большею частью поправлялись и при доброкачественной непроходимости желчного протока пользовались полным здоровьем иногда в течение многих лет. При злокачественных опухолях наступало тоже значительное улучшение, но конечно менее продолжительное: больные погибали обыкновенно в течение 6— 12 месяцев после операции от своей основной болезни.

Колоцистостомия, наиболее предрасполагающая к восходящему холангиту, дает однако при доброкачественной непроходимости иногда тоже хорошие и длительные результаты. Так, Александров, собравший 23 случая этой операции, упоминает о случаях Cotte'a и Мауо, где больные жили от 2 до 6 лет после наложения соустия. Из этих 23 больных выздоровело 11 и умерло 12; из последних 1—от ангиохолита, 1—от перитонита, 1—от технической ошибки и 4—от кровотечений.

Соустие желчного пузыря, с каким бы органом его не соединяли,, делается на основании общих правил для таких операций. Прежде всего, опорожняют желчный пузырь и дезинфицируют его полость,

Рис. 147. Холецистогастростомия.V—Растянутый пузырь, в области дна отделен от ложа печени. Желчный пузырь и препилорическая часть желудка захвачена мягкими клеммами.

затем вскрывают полость соответствующего органа и сшивают между собою по всей периферии края разрезов. При этом обращают особенное внимание на то, чтобы на окружающие ткани не попало содержимое кишечника или желчного пузыря. Для этой цели обкладывается обильно марлевыми салфетками поле операции и пузырь до дна его, а кишечную петлю или duodenum зажимают выше и ниже разреза в стенке кишечными клеммами. Я почти никогда при операциях для образования соустий не применяю клеммов, так как они часто мешают оперировать и, кроме того, все же повреждают стенки органов; при известной же ловкости хирурга и его помощника и без клеммов в полость брюшины не попадает ни капли кишечного содержимого. Отверстие при соустиях желчного пузыря делают приблизительно диаметром с мизинец. Более широкое отверстие излишне, да к тому же тогда легче возможно забрасывание в пузырь кишечного содержимого. Шью я первый этаж всегда непрерывным кэтгутовым швом, захватывая слизистую, и — шелком второй этаж—серозно-мышечный. Если стенки пузыря изменены настолько, что можно опасаться за прочность шва, то желательно еще окутать линию швов вокруг соустия сальником. После наложения соустия брюшная полость зашивается обыкновенно наглухо. Если в пузыре во время операции была найдена желчь, то уже на следующий день, по окраске стула у больного, хирург убеждается в успехе своей операции; если же пришлось оперировать при водянке всей желчной системы, то может пройти еще несколько дней, прежде чем печень начнет вырабатывать опять нормальную желчь и появится окрашенный кал. Что же касается последующего сужения и зарастания соустия, то оно так же, как и после гастроэнтеростомии при открытом pylorus'e, наблюдается только в тех случаях, когда впоследствии (напр, при воспалительном набухании головки pancreatis) восстанавливается проходимость d. choledochi. Больные же с раковыми опухолями погибают от своей болезни раньше, чем появляется сужение соустия.

Рис. 148. Холецистогастростомия. Желудок и желчный пузырь вскрыты. Задние линии разреза стенок их соединены двурядным швом. Следующий момент сшивание передних краев разрезов. V—Желчный пузырь.

Таким образом, лучшей операцией для отвода желчи из печени в кишечник при непроходимости желчного протока нужно считать цистодуоденостомию или цистогастротомию (рис. 147 и 148); затем уже идет цистоэнтеростомия (рис. 146). Преимуществом последней является однако то обстоятельство, что ее можно выполнить всегда и во всех случаях. Наконец, что касается колоцистостомии, то она допустима только тогда, когда совершенно невозможно сделать соустия пузыря с каким-либо другим отделом желудочно-кишечного тракта. К холецисто-энтеростомии прибегали с успехом также при подкожных разрывах, ранениях и кистах желчного протока.

ОПЕРАЦИИ НА ПУЗЫРНОМ ПРОТОКЕ ¹

(Первичная карцинома d. cyctini. Licini Beitr. z. Klin. clir. 1911. Bd. 76. S. 770 )

Цистикотомия

Вскрытие пузырного протока (cysticotomia) не производится в настоящее время как самостоятельная операция. Она является только вспомогательной для удаления плотно застрявших в пузырном протоке или дивертикулах его камней и заканчивается или наложением свища желчного пузыря, или эктомией. Что касается меня, то после цистикотомии по поводу камней, я не считаю возможным сохранять хотя бы мало измененный желчный пузырь, так как на месте плотно сидевших в протоке камней обязательно имеются язвы, которые в дальнейшем при рубцевании непременно повлекут к сужению просвета d. cystici. Всякое же нарушение проходимости этого протока обязательно ведет к застоям и катару пузыря и возвратам колик и камней. Цистикотомию делают продольным разрезом стенки протока над камнем и в том только случае, когда камень не проталкивается обратно в пузырь. Операция эта очень проста, но надо остерегаться, чтобы не принять за камень в протоке уплотненную лимфатическую железу у шейки желчного пузыря. В случае сомнения лучше убедиться предварительно уколом иглой шприца Праваца в характере новообразования, принимаемого за камень.

Под цистико-холедохотомией Kenr подразумевает разрез, которым вскрывают одновременно пузырный и желчный протоки. Делают это обыкновенно по окончании эктомии, для чего вводят через культю пузырного протока желобоватый зонд в d. choledochus и по этому зонду рассекают стенки обоих протоков. Этим приемом удобно пользоваться в тех случаях, когда иначе нельзя отыскать желчный проток, но Kehr, повидимому, всегда пользовался этим способом. Перед последующим закрытием протока надо однако выстригать слизистую оболочку культи пузырного протока, так как иначе может впоследствии образоваться свищ. Что касается меня, то я во всех случаях, где с несомненностью удается обнажить супрадуоденальную часть желчного протока, закрываю культю пузырного протока, а желчный вскрываю самостоятельным разрезом. Такой способ, по моему мнению, вернее гарантирует от свища. Общий печеночный проток можно вскрыть подобным же образом со стороны пузырного протока, заведя через него зонд в d. hepaticus. Эту операцию можно назвать цистикогепатикосто-мией. Следующая операция на пузырном протоке, цистико-энтеро-стомия, делается редко и большею частью по поводу свищей при сужении желчного протока, когда желчный пузырь уже иссечен. Правда, в таких случаях предпочтительнее соустие между более широким общим печеночным протоком и кишечной петлей, но иногда культя d. cystici бывает тоже настолько растянута, что удается без большого труда соединить ее с duodenum или тонкой кишкой.

Мне представился случай сделять один раз подобную операцию — cystico-cho-ledochoduodenostomiam.

Больная Романова поступила с жалобами на желтуху и тупые боли в правом подреберье. Желтуха появилась приблизительно три недели назад, после приступа сильных болей. Такой же приступ болей, но без желтухи, был 3¹/₂ месяца назад.

Больная очень истощена и слаба; сильная желтуха, но кал не вполне обесцвечен; температура нормальна; свертываемость крови несколько понижена (6¹/₄— 6¹/₂ мин. по аппарату Лычковского).

При ощупывании ясно определяется растянутый пузырь, который выдается пальца на 4 из-под края печени. Диагноз: калькулезный холецистит и неполная хроническая закупорка желчного протока.

При операции, 15. V. 1918 г. (под внутривенн. гедоналом) найден значительно растянутый и напряженный желчный пузырь с небольшими сращениями с сальником. По разделении этих сращений обнаружены свободный вход в Винсловово отверстие и расширение протоков: печёночно-желчного до толщины указательного пальца и пузырного — до толщины карандаша.

В виду отсутствия сращений и инфильтратов по ходу lig. hepato-duodenalis, иссечение пузыря начато от шейки и, по удалении его, ложе в печени зашито непрерывным кэтгутовым швом, причем оставлена культя пузырного протока длиною около 2 см.. Из культи d. cystici рассечением передней его стенки вскрыт желчный проток и исследован вверх и вниз пальцем и инструментами. Однако, ни в нем. ни в печеночном протоке камней не оказалось.

Найти зондом отверстия в duodenum тоже не удавалось. Тогда сделана была мобилизация duodeni, а сзади у впадения желчного протока ощупан камень. Камень этот, величиной с крупную горошину, удален вскрытием дуоденальной части d. cho-ledochi. Через полученный разрез легко можно было войти зондом в duodenum, но никоим образом не удавалось попасть в супрадуоденальную часть протока. Пришлось допустить сужение или заращение желчного протока, образовавшееся выше камня, и предпринять операцию для обхода препятствия. В виду того, что от пузырного протока оставалась довольно длинная и широкая культя, решено было воспользоваться ею для образования соустия. Это последнее и было заложено между концом повернутого книзу d. cystici, отчасти вскрытым желчным протоком и передней стенкой duodeni. Печеночный проток был дренирован через особый разрез, сделанный несколько выше, причем длинный конец поперечного колена Т-образного дренажа был выведен через анастомоз в duodeoum. Отверстие, сделанное в желчном протоке для извлечения камня, равно как и задний листок брюшины зашиты наглухо. Брюшная рана защита на большом своем протяжении за исключением той части, через которую были выведены наружу дренаж и по бокам его две полоски марли.

Содержимое желчного пузыря составляли мутная желчь и 10 камней; один из них закупоривал не плотно шейку (Versсhlusstein).

Послеоперационное течение с небольшим повышением температуры в первые дни. Желчь в количестве от 500 до 600 куб. см. выделялась сначала через дренаж наружу, затем выделение уменьшилось, а на 8-е сутки прекратилось почти совершенно. К концу второй недели желтушная окраска кожи исчезла и на 14-й день вынут дренаж. Вольная стала заметно крепнуть, и появился хороший аппетит. 10 июня больная была уже на ногах, и брюшная рана почти зажила. Самочувствие и аппетит отличные. Больная показывалась 20/Х 1918 г.: чувствует себя хорошо; со стороны желчных путей никаких явлений. Бывают боли в правой подвздошной области и левой поясничной; прощупываются обе смещенные почки и болезненный червеобразный отросток.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ

Операции на желчном протоке—d. choledochus — предпринимаются для извлечения из него камней, для борьбы с инфекцией, гнездящейся в желчных путях, и для устранения непроходимости протока, возникающей на почве доброкачественных или злокачественных опухолей и стриктур. Для удаления камней делают вскрытие печеночного или желчного протока — hepatico- aut choledochotomiam, а для борьбы с инфекцией применяют более или менее продолжительное отведение желчи наружу через дренаж, заложенный в один из этих протоков. Дробление камней в желчном протоке— choledocho-lithotripsiam в настоящее время, насколько это мне известно, более не предпринимают, так как при этой операции, во-первых, подвергается значительной травме стенка протока, а, во-вторых, остается полная неуверенность в том, что раздробленные камни выйдут потом, все без остатка в кишку. При этой операции находят край lig. hepato-duodenalis, нащупывают находящиеся в желчном протоке камни и начинают разминать их между пальцами, стараясь превратить в порошок. Нерациональность этой операции ясна в настоящее время до очевидности, но я присутствовал много лет назад при двух подобных операциях, из которых одна длилась 2¹/₂ часа, а другая немного меньше. Однако обе больные перенесли операцию, но был ли у них рецидив — я не знаю. Поэтому для извлечения камней в настоящее время делают супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную холедохотомию, смотря по тому, в какой его части нужно вскрыть желчный проток. Трансдуоденальная операция открывает доступ через полость кишки к ампуллярной и дуоденальной части желчного протока и является довольно серьезной.

Супрадуоденальная холедохотомия

Самой же частой и более простой из этих операций является вскрытие протока в его супрадуоденальной части, так как последняя представляется анатомически наиболее доступной. Холедохо-томию делают большей частью по удалении желчного пузыря, а иногда комбинируют ее и с холецистостомией. Если пузырь настолько изменен, что не может быть и речи об его сохранении, и если несомненно, что препятствием для нормального оттока желчи являются камни в желчном протоке, то операцию удобнее начинать с эктомии. После иссечения желчного пузыря операционное поле значительно расширяется и, кроме того, получается культя пузырного протока, по которой определяется d. choledochus. Найти желчный проток можно также на основании положения его в lig. hepato-duodenale и нередко отличить его по калибру и цвету от печеночной артерии и воротной вены (см. главу 1). Если стенка протока не особенно изменена (утолщена), то находящаяся в нем желчь просвечивает и придает ему желтовато-зеленоватый цвет. Кроме того, в таких случаях (т. е. при камнях в протоке) желчный проток бывает большею частью расширенным и, во всяком случае, превосходит калибром своим артерию. При утолщенных и непросвечивающих стенках распознать проток труднее, и здесь приходится прибегать еще к ощупыванию. С этой целью в foramen Winslowii вводится указательный палец левой руки и между ним и большим пальцем той же руки или указательным правой, помещенными сверху, ощупывается край lig. hepato-duodenalis. При этом желчный проток определяется в виде плотного непульсирующего тяжа, отличающегося и от артерии и от вены. Камни, находящиеся в протоке, особенно помогают найти его местоположение. Не надо забывать, однако, что и здесь, как и при ощупывании d. cystici, за камни можно принять увеличенные и плотные лимфатические железы. Опыт хирурга имеет при этом большое значение, а кроме того камни в протоке часто смещаются при ощупывании, тогда как железки остаются на месте неподвижными. Если for. Winslowii заращено, то для ощупывания lig.hepato-duodenalis вскрывают сейчас же выше него малый сальник, вводят указательный палец правой руки in bursam omentalem и аналогичным образом ощупывают эту связку. При таком исследовании сверху, особенно хорошо ощупывается ретродуоденальная часть протока. Как только найден хотя бы один камень, фиксируют его пальцами левой руки и вскрывают над ним стенку протока. В более трудных случаях при рубцах или инфильтратах в связке ни осмотр, ни ощупывание не дают иногда возможности отыскать d. choledochus. Тогда лучше всего, следуя совету Кеhr'a, ввести зонд через культю d. cystici и по этому зонду вскрыть сначала пузырный, а потом и желчный протоки. Если же зонд через d. cysticus провести не удается, то узенькими ножницами рассекают постепенно стенку пузырного протока, пока не доходят до желчного. Наконец, в самых трудных случаях, когда невозможен и этот прием, желчный проток ищут, руководствуясь его анатомическим положением в свободном крае связки, осторожно разделяя пинцетом или черенком скальпеля инфильтрат и спайки до тех пор, пока не покажется похожий по виду на проток, тяж. При сильно развитых или инфильтрованных lig. cysto-colicum или lig. cystico-duodenale (рис. 15) приходится проникать иногда довольно глубоко в клетчатку этой связки, прежде чем обнажить duct. choledochus. Для того, чтобы отличить в таких случаях желчный проток от воротной вены, вполне допустимо сделать прокол сосуда тонкой иглой при помощи шприца Праваца и по полученной жидкости (кровь или желчь) судить, обнажен

ли проток или вена. Печеночная артерия легче отличается от протока по внешнему виду и присущей ей пульсации. При Рубцовых стенозах или облитерации желчного протока бывает обыкновенно расширен вышележащий общий печеночный проток, и тогда удобнее вскрыть сначала этот последний и пытаться уже из разреза hepatici искать просвета Choledochus. Во всяком случае приступать к вскрытию протока можно только тогда, когда с несомненностью убедились, что обнаженный тяж есть действительно желчный или печеночный проток. Вскрывают проток обыкновенно по наружной его стенке и если в нем ощупываются камни, то над одним из этих камней. Делают обычно небольшой продольный разрез, отступая около сантиметра дистально от места впадения d. cystici, и сейчас же захватывают края разреза маленькими рinсе'ами или, что лучше, предварительно проводят через стенку протока две лигатуры и вскрывают его между ними (рис. 149).

Прибрам вскрывает проток поперечным разрезом, дабы устранить возможность сужения просвета его после продольного. Я пробовал доставать камни через поперечное вскрытие холедоха, но особых удобств от этого не видал (рис. 149). При разрезе стенки протока почти всегда получается некоторое кровотечение из одевающей его венозной сети и артериальных веточек. В редких случаях впереди над супрадуоденальной частью протока может попасться ствол пузырной или ветви печеночной и гастродуоденальной артерий. Иногда в промежутке между желчным протоком и воротной веной на поверхность выходит и общая печеночная артерия. Для того, чтобы избежать нежелательного ранения этих артериальных стволов, надо вскрывать желчный проток всегда по наружной стенке его. Вообще все сколько-нибудь значительные добавочные и аномальные сосуды идут почти исключительно по передней поверхности протока (рис. 50 и 51). Разрез протока никогда не следует доводить до самого края duodeni, так как в противном случае можно поранить перекрещивающие проток обыкновенно спереди art. et. ven. pancreatico-duoden. superior, dextr. (рис. 53 и, 54).

При вскрытии желчного протока из него всегда вытекает некоторое количество желчи, которая улавливается предварительно подложенным, к месту разреза комком марли.

Рис. 149. Супрадуоденальная холедохотомия. Холедох взят на шелковые лигатуры.

При очень растянутом желчном протоке лучше опорожнить его предварительно, при помощи прокола, шприцом или аппаратом Potain. После вскрытия протока, когда вытекло его содержимое, удаляют загрязненные комки марли, закладывают на дно раны свежие салфетки и приступают к исследованию протока. Если проток значительно расширен, то его исследуют, вводя палец поочередно в направлении к печени и к duodenum. Пальцем, лучше чем каким бы то ни было инструментом, можно определить присутствие камней в протоке и извлечь их. Если же пальца ввести нельзя, то исследуют проток кривым корнцангом или специальными экстракторами (рис 114) и ими же извлекают ощупываемые камни. Однако никакие инструменты не позволяют с уверенностью исключить камни, которые даже во время исследования могут ускользнуть в разветления печеночного протока или скрыться в складках слизистой оболочки. Камни часта, попадают в начальные ветви печеночного протока по вине самого оператора. Определив осторожным ощупыванием снаружи множественные камни в печеночно-желчном протоке, лучше начать операцию со вскрытия и удаления камней, а не с эктомии. Затем никто, кроме оператора, не должен ощупывать камней в протоках, ибо при всяком лишнем исследовании является и лишний шанс протолкнуть камни кверху. Наконец, в момент вскрытия протока следует, если возможно, прижать пальцем левой руки печеночный проток у hylus'a и извлекать камни сначала из печеночного, а потом уже из желчного протока. Обязательным при каждой холедохотомии является исследование проходимости папиллы. Для этого через разрез d. choledochi вводят в просвет его круглый или гибкий головчатый металлический зонд¹ (Таким зондом (рис. 115) особенно хорошо определяются при обратном выведении его камни и стриктуры.) и стараются провести его в duodenum. Если зонд проходит в кишку, не ощущая по пути, препятствия, можно считать операцию благополучно законченной; если же зонд в кишку не проходит, приходится выяснять причину препятствия путем ощупывания и осмотра ретродуоденальной части протока, ибо операцию холедохотомии нельзя считать законченной до тех пор, пока не удастся восстановить проходимость желчного протока или при невозможности этого — создать обходный путь для оттока желчи путем образования соустия. Для зондирования папиллы применяют также маточный зонд, металлические бужи или маточные расширители Гегара №№ 15—20 по шкале Сharriere'a. Сначала зондируют кверху d. hepaticus и, если находят там камни, извлекают их Косher'овской ложечкой, потом зондируют книзу к папилле и убеждаются в ее проходимости. Для этой цели обхватывают пальцами левой руки duodenum, поскольку она мобилизована, и этим дают устойчивость кишке для зондирования. Зондом, введенным через разрез холедоха, стараются при малом насилии преодолеть сопротивление папиллы. В проходимости папиллы можно быть уверенным только тогда, когда зонд свободно и глубоко начинает проходить в кишку, где его можно увидать или ощупать через стенку duodeni (рис. 150). При уплотнениях головки pancreatis и перидуоденальных уплотнениях надо рекомендовать особую осторожность в манипуляциях и применение тонкого зонда или водяную пробу на проходимость папиллы — Spritzversuch. Если нужно расширить папиллу, то бужируют ее постепенно увеличивающимися номерами бужей и останавливаются на №№ 20—26. При наличии препятствия в виде камней, последние, как я говорил уже выше, должны быть извлечены во всяком случае. Когда нельзя извлечь все камни через разрез, сделанный в супрадуоденальной части протока, то вскрывают еще ретродуоденальную или ампуллярную часть протока, если не удается вытолкнуть из них камни в часть супрадуоденальную. Для выталкивания камней из ретродуоденальной части желчного протока или камней из пузырного протока, Кеhr предлагает следующий прием: хирург становится спиной к операционному столу, вводит свою левую руку в полость брюшины и указательным пальцем, введенным в Винсловово отверстие или подведенным к протоку, старается освободить камень и протолкнуть его в вышележащую часть d.choledochi.

Удаление камней из холедоха, особенно из нижнего его отдела, представляет иногда огромные трудности. Камни протоков по своей форме и структуре вполне похожи на камни желчного пузыря, ибо в огромном большинстве случаев они попадают в протоки из пузыря. После более длительного пребывания в протоке камни только несколько видоизменяются, так напр., многогранные и фасеточные камни превращаются в холедохе в круглые или овальные, благодаря отложению на них вторичных осадков пигмента и солей. Нередко камни холедоха имеют замазкоподобную конситенцию и представляют по форме, как бы слепок с нижней части холедоха. Особенного внимания достойны маленькие камешки, которые в большинстве являются или осколками большего распавшегося камня или множественными камнями часто одной и той же генерации пузырных камней.

Эти маленькие камни встречаются десятками и чаще всего вызывают острую закупорку папиллы. Из внутрипеченочных камней хирургическому вмешательству могут быть доступными только те, которые сидят в начальных ветвях печеночного протока. Остальные конкременты, как-то: множественные камни, печеночный песок и замазкоподобные массы, выполняющие внутрипеченочные ходы до мельчайших разветвлений их, операции не подлежат. Это ясно из исследования препаратов печени, получаемых при аутопсиях. В большинстве случаев при камнях в холедохе этот проток расширен, иногда до ширины указательного пальца, и стенки его утолщены.

Рис. 150. Исследование на мобилизованный duodenum холедоха. На рис. видно разрез choledochus. Буж, введенный через разрез, проведен через папиллу и просвечивает через стенку duodenum.

Ch— холедох. Р—Pancreas.

Это расширение холедоха не зависит, однако, от размеров камня, и потому камни в холедохе очень часто подвижны и легко извлекаются через разрез в его супрадуоденальной части при помощи тонких корнцангов, тупых ложечек или гибких головчатых зондов. Об этом надо помнить оператору и принимать меры, чтобы камни не ускользнули во время операции кверху в расширенный печеночный проток или его начальные ветви. Одиночные камни нередко лежат в ампулле и их бывает иногда трудно ощупать зондом, особенно, если конец исследующего инструмента идет не в направлении к папилле (рис. 150а).

При большом насилии во время такого зондирования можно перфорировать холедох и выйти зондом в полость duodeni над камнем. Легко ошибиться в ощущении передаваемом от зонда, если камень замазкообразной конситенции. Уплотнения, ощупываемые по тракту холедоха, особенно в ампуллярной части его, могут быть и лимфатическими железами и уплотненными участками в головке pancreatis и по твердости своей симулировать камень. Неподвижность такого уплотнения не помогает диагнозу, ибо ущемленные камни тоже неподвижны. В таких случаях следует прибегать к уролам в уплотнение тонкой иглой, которой можно проколоть его, если это не камень.

Рис. 150а. Положение зонда при неправильном его ходе. Конец зонда лежит над камнем.

Ch — холедох.

Прежде чем приступить к ретро- или трансдуоденальной холедохотомии, следует всегда пытаться удалить камень при помощи холедохотоми супрадуоденальной.

Кроме выше упомянутого приема Кэра—ощупывать и удалять камни холедоха можно еще сделать это выжиманием их из протока по направлению к разрезу в нем, охватив камень большим и указательным пальцами; при этом можно, конечно, иногда и раздавить камень. Наконец, выскабливание камня тупыми ложечками с выспринцовыванием обломков его является тоже хорошим приемом для удаления крошковатых и замазкоподобных камней.

После удаления из холедоха камня (камней) проверка свободной проходимости папиллы обязательна, после чего многие заканчивают операцию расширением папиллы бужами. Расширение папиллы не безопасно при уплотнениях головки pancreatis и ретродуоденальных инфильтратах по соседству с ампуллой. В других случаях я не видал от этого никаких осложнений, равно как и Вальцель, расширявший папиллу бужированием больше чем в 200 случаях.

Зашивать наглухо разрез холедоха, а затем и брюшную полость можно только при полной уверенности, что папилла свободно проходима. В других случаях, особенно при инфицированной желчи, лучше дренировать проток наружу. Я и теперь большею частью дренирую проток при помощи Т-образного дренажа Кэра и не имею основания отказываться от него. Главное возражение против этого дренажа состоит в том, что при извлечении его короткое колено, складываясь, увеличивает диаметр дренажа, благодаря чему получаются надрывы или разрывы стенки холедоха и после удаления дренажа долго еще остающиеся желчные свищи. Об этом говорит, между прочим, и Вальцель. Но это не верно: я могу привести много случаев, где после удаления дренажа Кэра желчь или вовсе не показывалась из раны или выходила в малых количествах в течение maximum 2—3 суток. Для этого надо применять дренажи вдвое меньшего калибра, чем просвет протока (в среднем №№ 15—16), из свежего материала и удалять их через-2¹/₂—3 недели. Желательно ставить всегда новый не бывший в употреблении дренаж, ибо может иногда отклеиться поперечная часть дренажа и остаться в холедохе. У меня в 1930 году был такой (вообще один) случай, и с тех пор я обвязываю короткое колено дренажа еще шелковой нитью, которую вывожу наружу вместе с длинным концом его. Между тем, положительные стороны Т-образного дренажа, по-моему мнению, велики; прежде всего, при умении, этот дренаж можно фиксировать в протоке очень плотно и так, что мимо него не будет попадать в брюшную полость ни одна капля желчи, 2) его не надо фиксировать швом к стенке протока и 3) можно уже на другой день после операции начинать направлять желчь в кишечник, зажимая по временам длинное колено дренажа. Действие этого дренажа во всяком случае лучше, чем все кустарные замены его дренажом с прорезанными на конце его друг против друга отверстиями, или катетром с прорезанной против глазка дырочкой (Вальцель). Швы на нормальной стенке холедоха, даже есле они перитонизированы, могут допустить просачивание желчи через уколы от них и возникновение желчного перитонита; при утолщенной стенке холедоха такое осложение маловероятно.

Вальцель суммирует показания ко вскрытию холедоха в следущем порядке:

1. Надо вскрывать всякий значительно расширенный холедох даже тогда, если в нем не прощупываются камни и в анамнезе не имеется указаний на бывавшие закупорки его.

2. При имевшейся по анамнезу желтухе нужно делать вскрытие и исследование даже нерасширенного и несодержащего камней холедоха.

3. При остром холецистите надо обнажать и вскрывать холедох, есле в желчном пузыре находят много камней или осколков распавшегося камня, а не одиночный радиарный холестериновый камень.

4. При отсутствии пальпаторно камней в протоке и расширении его все же надо вскрывать холедох при наличии в пузыре очень маленьких камней, песка и слизи и гнойного характера содержимого последнего.

5. Холедохотомию следует делать: 1) при холангиоите (субсерозных печеночных гнойниках),—2) при остром панкреаснекрозе или хроническом панкреатите, 3) при паразитах в желчных путях (эхинококк, аскариды).

В общем я согласен с показаниями Вальцеля, но считаю, что показание под пп. 2 и 3 требуют некоторого уточнения. К п. 2 нужно заметить, что однократная и скоропреходящая желтуха в анамнезе не должна служить показанием ко вскрытию холедоха, ибо она могла быть чисто воспалительного происхождения. По-моему, только длительная и полная, судя по анамнезу, желтуха дает право при прочих условиях указанных в п. 2, на вскрытие и исследование холедоха. Показание п. 3 должно относиться не только к острому холециститу, но и хроническому, ибо, по-моему, суть дела лежит не столько в форме воспаления пузыря, сколько в наличии в нем многих маленьких камней. Поэтому я формулировал бы п. 3 так: наличие в желчном пузыре множественных маленьких камней дает повод к холедохотомии.

Ретродуоденальная холедохотомия

Ретродуоденальную часть желчного протока возможно вскрыть или при случайно подвижной duodenum, или применяя предложенный Косher'ом способ мобилизации duodeni.

Первая мысль о мобилизации duodeni принадлежит французским авторам (Jourdin, Wiart), но то, что описание этой операции было помещено в учебнике Kocher'a, сделало ее популярной среди немецких авторов и связало ее с именем Kocher'a.

Мобилизация duodeni

Для мобилизации duodeni вскрывают разрезом вдоль вертикальной части этой кишки задний париэтальный листок брюшины, отступя на поперечный палец от края кишки кнаружи. Затем захватывают держалкой Люэра или пальцами правой руки левый край разреза брюшины, приподнимают его кверху, а пальцем левой входят под брюшину и осторожно отделяют duodenum от нижней полой вены до аорты и позвоночника.

Рис. 151. Разрез заднего листка брюшины для мобилизации duodeni.

Рис. 152. Мобилизованная duodenum откинута влево; видны ретродуоденальная и панкреатическая части желчного протока. Choledochotomia retroduodenalis transpancreatica.

После этого кишка остается фиксированной только на местах прикрепления своих горизонтальных частей и на брюшине у внутреннего края вертикальной части. Тогда вертикальную часть duodeni поворачивают всю влево, как на оси, вдоль ее внутреннего края. Благодаря этому задняя поверхность duodeni выворачивается кпереди и кнаружи и становится легко доступной оператору. Открыв таким образом ретродуоденаль-ную, панкреатическую и дуоденальную части желчного протока» пытаются, сначала не вскрывая протока, продвинуть камень в супра-дуоденальную часть. Большею частью это удается на мобилизи-рованной кишке. Если же камень сидит слиш-ком плотно и не сдвигается с места, то вскрывают проток и вынимают камень. Привожу для пояснения операции два рисунка, взятых у Кеhr'а (рис. 151 и 152).

При вскрытии протока стараются не поранить панкреатико-дуоденальных вен и артерий (рис. 153). Что же касается самой ткани поджелудочной железы, то ее в случае надобности рассекают. По удалении камня убеждаются в проходимости папиллы, разрез в ретродуоденальной части зашивают и дренируют проток на месте первоначальной инцизии в супрадуоденальной части. Затем прилаживают duodenum на место, накладывают несколько швов на брюшинный листок и к ним поводят полоску марли. Если мобилизация duodeni не сопровождалась вскрытием желчного протока, то опасаться каких-либо осложнений в дальнейшем не приходится. Если же камень пришлось удалить через разрез протока, то возможна инфекция забрюшинной клетчатки и образование флегмоны ее или абсцесса. Поэтому после вскрытия желчного протока в таких случаях необходимо закладывать по соседству от швов на протоке полоску марли, тем более что описаны (Косhеr, Кraskе) случаи нечаянного ранения d. pancreatici при ретродуоденальной холедохотомии. Такие случаи очень серьезны, потому что ведут к образованию опасных свищей, через которые выделяются в больших количествах наружу и желчь и панкреатический сок.

Рис. 153. Дальнейшая картина, видимая при мобилизации duodeni.

1 — Ves. f. 2 — V. cava inf. 3 — Pankreas. 4 — Ren. 5 — V. renalis 6 - Край разреза заднего листа брюшины. 7 — Жировая капсула почки. 8 — Lig. hepato-duodenale. 9 — Ductus cysticus. 10—Лимфатическая железа у холедоха. 11 — Pilorus. 12 — Ductus chole-dochus. 13 — Art. и V. Pankreatico-duodenalis sup.

В V главе описан один из моих случаев мобилизации duоdeni с последующей ретродуоденальной холедохотомией (№ 121); Для того чтобы избежать ранения ducti Wirsunginiani, который иногда на протяжении 2—2,5 см идет рядом с желчным протоком, надо делать над камнем возможно маленький разрез, придерживаясь строго середины протока. При мобилизации duodeni кровотечение обычно не сильное, но так как оперируются чаще всего холемичные или ахоличные больные, то и повреждение ничтожных сосудистых веточек может дать смертельное кровотечение, с кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку. Для избежания этой опасности Вальцель предлагает профилактическую массовую перевязку сосудов ретроперитонеальной клетчатки (рис. 153а). В некоторых случаях (рис. 22 — 24), для того чтобы подойти к камню и вынуть его, приходится рассекать над ним слой ткани поджелудочной железы (рис. 152). Transpancreatic choledochotomie. Harrigan ¹ (Harrigan. surg. gynecol. obstetr. XXIII, 1. 1916.)—1916. Walzel— 1928. На такую операцию можно пойти только в крайности, если иначе никак нельзя удалить камня, ибо при ней к опасности смерти от кровотечения прибавляются для больного еще две возможности: погибнуть от некроза pancreatis и перитонита. Поэтому, если камень не удастся удалить ретродуоденальной холедохотомией, можно попытаться сделать это при помощи трансдуоденальной, а при неудаче и тут сделать супрадуоденальную холедоходуоденостомию, или наложить супрадуоденальный свищ.

Прибраму удавалось через такой свищ, вливая в него повторно смесь эфира со спиртом, растворять желчные камни в ампулле.

Рис. 153а. Мобилизация duodeni. Через разрез заднего листа брюшины на расстоянии поперечного пальца от нее делается перевязка отслоенного листка брюшины у желтушных больных в виду возможности кровотечения.

Ch — Холедох.

Трансдуоденальная холедохотомия

При трансдуоденальной холедохотомии вскрывают duodenum продольным или лучше поперечным разрезом над папиллой несколько выше того места, где ощупывается камень. Сделав небольшой разрез в стенке кишки, растягивают края раны и обыкновенно хорошо видят выпячивающийся в просвет кишки камень (рис. 154 и 155). Нередко камень этот удается удалить после нескольких насечек слизистой в области наружного отверстия папиллы и при помощи последующего надавливания на него пальцем в направлении к просвету в кишку. После извлечения камня убеждаются в проходимости протока и обычным двухэтажным швом зашивают кишечный разрез. Если же камень значительной величины, то над ним рассекают покрывающую его толщу тканей до наружного отверстия папиллы (рис. 154—155), т. е. сли зистую duodeni и стенку ампуллярной части протока. Чтобы не потерять края разреза после извлечения камня, лучше взять предварительно на две лигатуры слизистую задней стенки duodeni по обеим сторонам от намеченного разреза над камнем. Затем камень извлекают, а края разреза обшивают непрерывным кэтгутовым швом, благодаря чему слизистая duodeni соединяется везде со слизистой ампулы,—получается так сказать соустие между конечной частью желчного протока и duodenum. В виду этого Kehr называет подобную операцию со швом — choledochoduodenostomia transduo-denalis. (Рис. 156 и 157). В конце операции также убеждаются в проходимости протока (рис. 158) до места разреза его в супра дуоденальной части и затем наглухо зашивают duodenum. Gosset советует, при трансдуоденальной холедохотомии мобилизовать не только вертикальную часть duodeni, но и головку рапсrеаtis, чтобы иметь возможность подвести duodenum к уровню разреза брюшной стенки и оперировать благодаря этому, так сказать, экстраперитонеально.

Рис. 154. Поперечная трансдуоденальная холедохотомия по поводу застрявшего в Фатеровой ампулле камня (Dоуеn).

155. Продольный разрез через duodenum, показывающий положение камня в ампулле, и поперечный разрез в кишке выше папиллы (Dоуеn).

Рис. 156. Трансдуоденальная холедохотомия вверху и книзу от папиллы в duodenum заложены марлевые тампоны.

Рис. 157. Рассечение отверстия папиллы для освобождения камня.

Число таких операций в настоящее время уже значительно, и Кеhr в 1913 г. имел 29 трансдуоденальных холедохотомии. Смертность после этих операций, по Kehr'y, высчитывается в 14°/о, но печальные исходы зависят обыкновенно не от перитонита, которого можно было бы опасаться скорее всего, а от холемических кровотечений, существовавшего уже до операции сепсиса, или истощения больных. Во всяком случае, по имеющимся данным, трансдуоденальная операция по возможности инфицирования при ней брюшины не опаснее ретродуоденальной. Ретродуоденальная выгоднее только потому, что при ней часто удается вытолкнуть камень в вышележащую часть протока без разреза последнего. При больших же камнях безусловно лучше делать трансдуоденальную операцию, потому что при одинаковой опасности заражения брюшины, при ретродуоденальной операции наносится несравненно большая травма желчному протоку и поджелудочной железе и, кроме того, может случиться поранение более крупных кровеносных сосудов и даже d. Wirsunginiani. Что же касается послеоперационных холемических кровотечений, то они могут возникнуть после всякой операции по поводу хронической закупорки желчного протока. Операции на ретродуоденальной части желчного протока должны быть производимы только при невозможности извлечь камни через разрез в супрадуоде-нальной части.

В виду этого всегда имеется отверстие в этом протоке, в которое можно заложить потом Т-образный дренаж. Дренирование печеночного протока необходимо для свободного оттока наружу всегда инфицированной в таких случаях желчи. По крайней мере, такое требование Кеhr'а кажется мне рациональным после всех ретро- или трансдуоденальных холедохолитотомий.

Я считаю трансдуоде-нальную холедохотомию более простой и по времени скорее выполняемой операцией, чем ретродуоденальная. Серьезные осложнения, как-то: холемические кровотечения, перитонит, восходящий холангит встречаются приблизительно одинаково часто при обеих операциях.

Рис. 158. Трансдуоденальная холедохотомия после предшествовавшей супрадуоденальной. Через супрадуоденальную проведен через па-пиллу зонд. Отверстие папиллы вскрыто и рассеченная стенка холедоха соединена несколькими швами со слизистой оболочкой кишки. На рисунке видно место впадения в дивертикул Vateri протока поджелудочной железы.

Рис. 159. Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия. Холедох вскрыт на зонде, введенном через супрадуоденальную холедохотомию. Теперь следует сшивание между стенкой холедоха и слизистой оболочкой кишки.

Кохером была предложена еще внутренняя холедохо-дуоденостомия, которая носит также название трансдуоденальной супрапапиллярной холедохотомии. Эта операция является, в сущности говоря, только модификацией трансдуоденальной холедохотомии.

Модификация заключается в том, что задняя стенка duоdeni рассекается над камнем не от отверстия папиллы, а отступя от него несколько кверху. Предполагается, что, поступая так и не рассекая наружного отверстия папиллы, легче избежать ранения Вирсунгова протока при наиболее обычном окончании его в Фатеровой ампулле. При этой операции вскрывают холедох со стороны полости duodeni над камнем или над металлическим зондом, заведенным в ампуллу через супрадуоденальный разрез холедоха (рис. 159).

Вальцель оперировал по этому способу 8 раз и потерял одну больную из-за кровотечения из пораненной ветви art. pancreatico-duodenalis.

Соустие между желчным протоком и кишечником — холедоходуоденостомия

Холедоходуоденостомия сделана Риделем еще в 1888 г., но была популяризирована гораздо позднее Флеркеном, Габерером, Гейровским, Зассе (1913 г.) и другими авторами, которые думали при помощи этой операции совершенно изгнать из практики Кэровский дренаж и вообще дренирование желчного протока наружу. Но сделать этого не удалось. Прежде всего это операция технически не простая и могущая давать серьезные осложнения в виде свищей duodeni и затем, как доказали эта Газеман¹ (Hasemann. Arch. f. Klin Chir. Bd, 126. S. 317.) и Гулеке (Hasemann, Gulecke), через соустие происходит забрасывание кишечного содержимого даже в начальные ветви гепатикуса. Я имел раз дуоденальный свищ после этой операции (1931 г.) и с трудом спас больную гастроэнтеростомией. Подобный свищ у Вальцеля окончился смертью. Такие факты, после горячих восхвалений дуодено-холедохостомии (Jurasz, Sasse), охладили пыл поклонников этой операции и позволили отвести ей подобающее место в хирургии желчных путей. Более всего холедохо-дуоденостомия показана в тех случаях желчнокаменной болезни, когда во время операции находят мелкие камешки, песок или замазкоподобные конкременты во внутрипече-ночных протоках; тогда можно рассчитывать, что эти инородные тела будут проходить в кишку, не вызывая приступов колик, через соустие. Вторым моментом, показующим соустие между duodenum и холедохом, являются стриктуры самой дистальной части последнего и уплотнения в головке pancreatis, но здесь при наличии желчного пузыря и проходимости d. cystici приходится иметь еще в виду более простую холецистогастростомию.

Холецистодуоденостомия может быть показана при операциях по поводу рецидивных печеночных колик. Здесь исходят из теоретического соображения о причине этих колик на почве спазмов жома Oddi.

Соустие накладывают у места перехода супрадуоденальной части холедоха в ретродуоденальную, не отделяя его от кишки. Делают продольный разрез, длиною в 1—1¹/₂ см в холедохе, и сейчас же против него поперечный в duodenum. Края разрезов сшивают между собою узловыми швами в два этажа. Задние швы лучше накладывать, не вскрывая просвета холедоха, если это еще не сделано. Первый ряд швов, если допускает толщина стенки холедоха, серо-серозный, второй ряд (глубокие швы) проникает всю толщу стенок сливаемых органов (рис. 160). Понятно, что место анастомоза должно быть заложено в совершенно здоровых участках холедоха и кишки. Вальцель предлагает закладывать в анастомоз коротенький дренаж, который выходит потом с испражнениями. При неуверенности в образовании хорошего соустия, к этой операции присоединяют еще дренаж печеночного или желчного протока в его супрадуоденальной части. После холедоходуоденостомии можно наглухо закрывать брюшную полость, если убеждаются, что через проколы от швов в стенке холедоха не просачивается желчь. В противном случае прибегают к тампонаде.

Реконструктивные операции на печеночном и желчном протоках и пересадка их в кишку или желудок

Эти операции производятся при доброкачественных или злокачественных сужениях протоков, при нечаянных ранениях их во время операций и по поводу незаживающих желчных свищей.

Пузырные свищи остаются или после холецистостомий, или после самопроизвольного вскрытия эмпием пузыря через брюшную стенку. Свищи d. cystici образуются после холецистэктомий, а свищи гепатикуса и холедоха обычно после операций на этих протоках.

Рис. 160. Внутренняя холедоходуоденостомия. Duodenum мобилизирована. Задний шов анастомоза уже сделан. Накладывается передний ряд швов через всю толщу стенок. Ch -холедох.

Свищи пузыря отличаются тем, что выделяют слизисто-желчную жидкость, причем характер этой жидкости нередко периодически меняется: при свободном протоке течет желчь, при закрытии cystici — прозрачная слизь. Продолжительное истечение только слизи указывает на постоянную и полную закупорку cystici. В этих случаях зондом, введенным в свищ, в пузыре чаще всего определяются камни. Свищи желчного пузыря редко угрожают жизни больных, ибо при них в большинстве случаев в кишечник попадает достаточное количество желчи. Они могут зажить даже после многонедельного существования.

Самым верным оперативным приемом для излечения свища пузыря будет иссечение последнего вместе со свищевым ходом, т. е., с большим или меньшим участком брюшной стенки. При самопроизвольных свищах пузыря можно встретить при эктомии у шейки большие трудности и быть вынужденным закончить операцию при помощи частичного выжигания щейки (mucoclasse).

Свищи после эктомий появляются редко сейчас же после операций, обычно через 6—8 дней, а я наблюдал один раз желчный свищ, открывшийся на 20-й день после эктомии. Причиною небольших и кратковременных истечений желчи из раны может быть ранение небольших желчных ходов в ложе печени после эктомии без зашивания его. Более обильные и длительные желчные свищи объясняются соскальзыванием лигатуры, наложенной на cysticus или прорезыванием ее, а также случайным и незамеченным при операции повреждением холедоха наложенной на него пристеночной лигатурой. Эти свищи опаснее, чем свищи пузырные, ибо ведут к большим и иногда к огромным потерям желчи, которые в свою очередь ведут к опасным для жизни геморрагическим диатезам, особенно, когда у больных появляется обесцвеченный стул (ахолия). Если желчный свищ после эктомии продолжает выделять желчь в течение не менее 6 недель, то уже мало надежды на его самопроизвольное закрытие. Если же к свищу присоединяются еще ахолия, повышенная температура и боли, то не нужно медлить с релапаротомией. Самым лучшим способом предупреждать образование желчных свищей после эктомий является тщательная изолированная перевязка cystici и хорошая перитониза-ция культи его.

Самыми серьезными и опасными являются свищи гепатикуса и холедоха, образующиеся после дренирования их, или после повреждений их во время операций. Если повреждение замечено во время операции, то его, хотя это часто и трудно, надо стараться, исправить сейчас же. Но большею частью повреждения остаются незамеченными, и больные поступают с желчными свищами, оставшимися после „какой-то" операции на желчных путях. У меня лично не было пока таких случаев, но со стороны поступало довольно много таких больных и причину для возникновения и существования таких свищей выяснить бывает трудно, если сам оператор не оперировал больного. Приходится добывать историю болезни,

которая, однако, не всегда выясняет, в чем дело. При описываемых свищах больные обычно выделяют всю желчь наружу; вокруг свища сильная экзема, у больных — ахоличный стул. Совершенно ясно, что в таких случаях излечения можно достигнуть, только восстановив нормальный ток желчи в кишечник, какой бы то ни было операцией. Так как причиной постоянного выделения желчи наружу является какое-либо препятствие (камень, стриктура) в протоке дистальнее свищевого отверстия в нем (я скептически отношусь к объяснению препятствия в протоке спазмом сфинктера Одди), то первое, что напрашивается само собою—это устранение препятствия. Если это камень, то устранение его иногда еще возможно, но если на месте повреждения имеется стриктура протока, или он был перерезан поперек и потому периферический отрезок его заращен, то получаются нередко непреодолимые препятствия для восстановления проходимости протока, Имея в виду большие рубцовые изменения по соседству с местом ранения протока, в толще lig. hepato-duodenalis, и кровоточивость этих больных.

Реконструктивные операции на печеночно-желчном протоке при свищах те же, к которым мы прибегаем при новообразованиях его: 1) резекция стриктуры или опухоли с последующим сшиванием концов отрезков, 2) пересадка центрального конца протока в желудок или duodenum и 3) пластическое закрытие дефекта протока или пластическое новообразование последнего. Наконец, имеется еще два предложения: 1) соединять со-устием наружное отверстие желчного свища с кишкой (fistula ,duodeno-stomia) и 2) образовав на брюшной стенке еще кишечный свищ, соединять отверстия обоих свищей над брюшной стенкой при помощи дренажной трубки.

Боковой анастомоз между протоком выше препятствия в нем с duodenum возможно сделать только при очень расширенном. холедохе и значительной мобилизации duodeni, поэтому гораздо чаще применяют конечный анастомоз, т. е. вшивают центральный отрезок протока в боковую стенку duodeni.

Для наложения этого анастомоза Kehr вскрывает поперечным разрезом duodenum, а затем несколько выше этого разреза делает очень маленький второй, в той части кишки, которая лучше всего прилаживается к центральному отрезку желчного (или печеночного) протока. Захваченный ниткой проток протягивается через меньшее отверстие в полость кишки и здесь вшивается несколькими кэтгутовыми швами, как это принято делать напр, при пересадке в кишку мочеточника. Затем зашивается и поперечный разрез в duodenum. Конечно и здесь полезно прикрыть сальником, как анастомоз, так и зашитый в кишке разрез (161 и 162).

По литературным данным, пересадки печеночно-желчного протока большею частью удаются технически, но обладают в несколько большей степени тем же недостатком, что и соустия между кишечником и желчным пузырем—опасностью восходящей инфекции желчных путей. Кроме того, вновь образованное отверстие при соустии, даже широкое, впоследствии сильно суживается и может стянуться рубцом (Rosenberger). Башкиров наблюдал значительные сужения у соустия при пересадках у собак желчного протока в duodenum и находил желчь всегда инфицированной бациллами из кишечника. Я уверен, что ничего другого нельзя и ожидать от этих операций, особенно после конечных пересадок желчного протока в кишку.¹ (См. работу Coffey-Journ. Amer. Med. Assoc. 1911. Feb. Refer. Jahrb. Urol. 1911. S. 134.)

В этом отношении я усматриваю полную аналогию с пересадками мочеточников, куда бы их ни делали, кроме неинфицированного мочевого пузыря: всегда в конце-концов наступает некоторое рубцовое сужение на месте соустия, застой мочи по мочеточнику и вслед затем восходящая инфекция.

Рис. 161. Пересадка резецированного печеночно-желчного протока в duodenum (Кеhr).

Рис. 162. Конечный акт пересадки печеночно-желчного протока в duodenum (Кеhr).

Рис. 163. Резекция печеночно-желчного протока с трансдуоденальным дренажем по Voelcker'y (Kehr).

Печеночно-желчный проток еще в худших условиях, чем мочеточник, потому что он гораздо короче и имеет слабую мускулатуру. Поэтому, как пиэлит и пиэлонефрит почти всегда осложняют пересадки мочеточников, так и холангит и абсцессы печени являются не столь редкими последствиями пересадок в кишку печеночно-желчного протока. Нет надобности, чтобы эти осложнения наступали вскоре после операции, которая в первое время дает иногда даже значительное улучшение, если оперировали при явлениях острого холангита и непроходимости. Но потом могут развиться постепенно явления хронического холангита, сепсиса или абсцесса печени и тянутся иногда с перерывами очень долго. Так у Kehr'a, напр., погиб через 2¹/₂ года после пересадки d. hepatici в duodenum больной от абсцесса печени.

В виду этого на всякие соустия между желчными путями и желу-дочнокишечным трактом можно решаться, по моему мнению, только тогда, когда больше ничем иным нельзя помочь больному. Эти операции показаны почти исключительно при раковых опухолях. желчных путей, pancreatis, не могущих зажить свищах и при кистах choledochi и в сущности никогда бы не должны были применяться при холелитиазе. Действительно, как видно из литературы, большинство пересадок и соустий печеночно-желчного протока было произведено после нечаянных ранений последнего при предшествовавших операциях. Случаи операций по поводу врожденных сужений или стриктур воспалительного происхождения уже гораздо реже. При значительных расширениях желчного протока (кистах его) соединение его с двенадцатиперстной кишкой при помощи соустия является, как было сказано выше, наиболее целесообразной операцией.

Резекции печеночно-желчного протока

Резекции печеночно-желчного протока делаются или по поводу раковых опухолей, или из-за доброкачественных стриктур, или производятся случайно, когда при эктомии ранят протоки общий печеночный или желчный. При планомерной резекции печеночно-желчного протока стараются, прежде всего открыть себе последний на всем его протяжении. Для этой цели, если только это, возможно, рассекают над ним по всей длине брюшинный листок и тупым путем выделяют его из клетчатки. Если это не удается, то иссекают его осторожно ножницами, перевязывая и отодвигая проходящие над ним в различных случаях сосуды (a. a. cystica, hepatica, ram. dex. ar. hepaticae). При случившемся ранении печеночных артерий поступают согласно сказанному в I главе. При ранении же воротной вены надо зашить ее, во что бы то ни стало, так как перевязка вены всегда гибельна. Для того, чтобы быстро остановить начавшееся кровотечение, надо ввести палец в for. Winslowii и им сильно приподнять кверху lig. hepato-duodenale; если этого мало, то на всю связку накладывается мягкий пружинящий клемм, который снимается по остановке кровотечения. Подобное сдавление связки может продолжаться минут 30—40. Выделив со всех сторон проток, резецируют пораженную часть его в границах здоровых тканей; чтобы не потерять периферического и центрального концов протока, через стенку их проводят предварительно шелковую нитку. Если резекция ограничивается только желчным протоком и желчный пузырь представляется малоизменеиным, то лучше сохранить последний до конечного момента операции, потому что при проходимости d. cystici можно воспользоваться пузырем для образования соустия с желудком или duodenum. Об этом особенна нужно помнить при раке ретродуоденальной части d. choledochi и папиллы. Если же пузырь нельзя использовать для соустия и он мешает операции, то лучше удалить его в начале ее. При раке в области confluens иногда возможно использовать желчный пузырь, вшив в него с одной стороны остаток печеночного протока, а с другой соединив его с желудком или кишкой ¹ (Hepatico-cysto-gastro s. duodeno-stomia..). Отыскивание желчного протока при стриктурах дело очень трудное и опасное и, чтобы ориентироваться, приходится иногда вскрывать duodenum и со стороны папиллы зондом находить просвет протока.

После циркулярной резекции протока соединяют швами (кэтгут) отрезки протока, которые удается обыкновенно сблизить без значительного натяжения при удалении куска около 2 см длиной. При большей резекции или более значительном натяжении отрезков можно помочь еще делу мобилизацией duodeni. Швы для соединения отрезков накладывают узловатые или непрерывные и на введенном в просвет протока гонком дренаже. Для того, чтобы более верно получить сращение на месте резекции протока, Фелкер² (Fulde. Zentralbl. f. Chir. Nr. 24. 1927) (Volter) и потом Герц. (Horz) предложили вводить через сделанное соустье дренаж в печеночный проток, а периферический конец дренажа выводить через канал, сделанный по Витцелю, в стенке duodeni и потом наружу. Через такой дренаж желчь может хорошо выделяться наружу и предохраняются на месте резекции (до некоторой степени) швы от прорезывания. Дренаж вынимается из кишки и соустия через несколько дней (рис. 163). Еланскому (1933) удалось получить в этом году полный успех операцией по Volker'y, по поводу желчного свища холедоха, после случайной перерезки этого протока другим хирургом при холецистэктомии.

Такое дренирование все же сложно и не исключена опасность образования дуоденального свища на месте второго разреза кишки. Подобный же анастомоз можно сделать и с желудком (рис. 164 a, b).

Рис. 164а. Восстановление полного дефекта холедоха. Пересадка центрального отрезка hepatl-cus'a в желудок после сделанной передней и задней гастротомии. Дренаж введенный в hepaticus, пересаженный в желудок, обшит стенкой желудка по типу образования свища Вицеля.

Рис.1б4b. Вид анастомоза hepaticus а с желудком со стороны слизистой последнего.

Doyen сшивает отрезки над Т-образным дренажем, которым тоже отчасти отводит желчь наружу (рис. 165, 166, 167). Задние швы кладут через всю толщу стенок протока, а спереди берут только серозно-мышечный слой. Результаты после операции при стриктурах гепатико-холедоха в общем довольно плачевны, ибо только в малом числе случаев наблюдается успех. Джад и Верден (Judd и Burden 1925) проследили отдаленные результаты у 41 из 48 больных, оперированных в клинике Мэйо: 18 чувствовали себя хорошо, 8 продолжали страдать от колик и желтухи и 14 умерли. Многие из этих больных были оперированы по несколько раз. Из 17 случаев, оперированных Уольтерсом (Walters, 1929) умерло трое, у 7 периодически бывают ознобы, высокая температура и легкая желтуха, а 7 чувствуют себя хорошо. Из 12 случаев, оперированных Дугласом (Duglas, 1926), в 6 расстройства рецидивировали, требовали повторных операций и в ближайшие годы привели к смерти. 5 чувствуют себя хорошо в течение l¹/₂—6 лет, хотя двоим из них потребовались еще операции. Вальцель на 6 случаев потерял пять и только в одном случае получил успех, прослеженный в течение 1¹/₂ года.

Рис. 165. 166, 167. Сшивание печеночно-желчного протока после циркулярной резекции его (Dоуеn)

У меня был только один относительный успех после протезирования холедоха дренажной трубкой: через две недели после операции желтуха прошла, потом бывали иногда колики с легкой желтухой. Последние три года стул окрашен нормально, но имеется цирроз печени с небольшим асцитом и значительным расширением вен всей брюшной стенки.

В начальных стадиях рака протоков выделение печеночно-желчного протока легче, чем при воспалительных стриктурах, так как при последних встречается обыкновенно больше сращений. Результаты резекций при раках конечно не блестящи, так как больные чаще всего погибают от рецидива рака, но все же в литературе попадаются случаи, где больные жили два года и более после операции.

Резекции дуоденальной части протока и папиллы особенно-трудны и серьезны для больного, так как при них приходится удалять вместе с пораженной частью протока известный участок duodeni и часть pancreatis. В тех случаях, когда после резекции протока не удается сделать циркулярного шва или пересадки оставшегося отрезка в кишку или желудок, возможно предпринять пластическую операцию восстановления недостающей части протока. Подобные операции пока редки и техника их еще не вполне разработана. Однако при ограниченных раках самой папиллы удается иногда достигнуть излечения удалением только опухоли.

Операция начинается обыкновенно с мобилизации и вскрытия duodeni. Затем разрезами через слизистую очерчивается опухоль, и иссекается из стенки кишки вместе с окончанием обоих протоков (d.d. choledochusetpancreaticus). При этом стараются по возможности не вскрывать заднюю стенку кишки, и для того, чтобы после операции не заливала желчь, временно мягким клеммом зажимают желчный проток. При иссечении опухоли оба протока вшивают на месте раны, сшивая просветы их с краями дефекта слизистой кишки. Наконец наглухо зашивают разрез передней, стенки duodeni. К этой операции присоединяли в некоторых случаях гастроэнтеростомию, чтобы дать больший покой швам на duodeno, или супрадуоденальную холедохотомию с той же целью. По соседству со швами на кишке на 1 — 2 дня закладывают полосы марли (рис. 168).

Фульде (Fulde —1927) собрал результаты радикальных операций при раке папиллы. Они далеко не блестящи: из 47 больных операцию перенесли 28, а из перенесших операцию немногие прожили более одного года: только у Korte (1927) и у Clara (1927) имеются два случая, где больные были живы один через 22 года и другой через 5 лет после операции.

Изолированные первичные раки d. cystici и d. hepatici крайне редки (по Фульде, всего 20 случаев) и дали при 35% операционной смертности очень печальные результаты.

Рис. 168. Полусхематнческое изображение злокачественной папилломы Фатеровской папиллы.

Рис. 169. Свободная пластика холедоха при помощи дренажа. Дренаж при помощи кэтгутовых лигатур. Фиксируется у отрезков протока.

Для восстановления протока после обширной резекции его, проще всего поступил Wilms, который ввел один конец дренажной трубки в центральный отрезок d. hepatici, а другой конец дренажа вывел через периферический остаток d. choledochi в duodenum, т. е. заменил циркулярный дефект протока каучуковым протезом. Операция эта была до 1912 г. произведена с успехом всего 8 раз (цитир. по Кehr'у), причем в трех случаях дренаж был вынут из раны в течение заживания операционной раны, а в пяти случаях впоследствии отошел сам через кишечник (рис. 169.) Подобные же наблюдения сделали Verhoogen и Doberauer. Однако, как справедливо замечает Kehr, на такое обстоятельство рассчитывать постоянно нельзя и предлагает, поэтому обвязывать соединяющий отрезки дренаж по середине шелковой нитью, чтобы вынуть его за нее, когда образуется уже канал для оттока желчи (рис. 170).

Наконец, Рrоррing'y (Beitr. z. klin. Chirurgie. Bd. 83. S. 369) удалось восстановить дефект желчного протока длиною 4 см путем помещения между отрезками протока Т-образнаго дренажа, который был вынут по восстановлении канала через 3 недели. С тех пор операция Вильмса стала применяться все чаще и чаще, и к 1924 г. Финкельштейн мог собрать 109 случаев. Но теперь не стараются во чтобы то ни стало соединять дренажем отрезки протока, а вставляют один конец дренажа в проксимальный отрезок протока, а дистальный конец дренажа вводят через маленький разрез в желудок или duodenum. Немцы называют заложенный таким способом дренаж versenkte Gummiprothese, a французы — drain perdu. При этом способе дренажная трубка легче и скорее проходит в кишечник. Заживление и восстановление протока совершается за счет обрастания дренажа, лежащего в брюшной полости, соединительной тканью, и эпителизирование получившегося канала идет от эпителия, выстилающего изнутри стенки hepatico-choledochus'a. На это требуется довольно много времени, и Т-образный дренаж или дренаж по Вильмсу должны оставаться на месте 5—6 недель. После этих операций, нередко уже через 3—4 месяца, появляются симптомы сужения протока, а позднее наступает и полная непроходимость—вновь образованный канал зарастает.

Эндерлен говорит, что замещение дефекта протоков протезами по меньшей мере ненадежно и считает постепенную эпи-телизацию протока после отхождения дренажной трубки „благовестивым пожеланием". Джад и Берден указывают, что как

Рис. 170. Возмещение дефекта протока при помощи дренажа. По Wilms'y (Kehr).

только дренаж выпадает в кишку, сейчас же в протоке начинается образование стриктуры. Джад, выдвигавший на первое место в этиологии стриктур холедоха травму, и в более поздней (1926) работе подчеркивает, какую важную роль играет в этиологии значительной части случаев распространенный облитерирующий холангит. Этот автор располагает 64 случаями из клиники Мэйо и говорит, что операция при стриктурах на почве облитерирующего холангита очень трудна и должна заключаться в наложении со-устия протока с duodenum. Вшивание поперек перерезанного гепатикуса и холедоха в duodenum, по данным многих авторов, особенно часто ведет к стриктурам. Рецидивы часты, но иногда после ряда приступов озноба, лихорадки и желтухи больные все же поправляются. Случаи, в которых можно сшить концы отрезков над дренажом, текут благоприятнее: сужения наступают позднее и не столь резко. Кроме того, чем раньше удален дренаж, тем скорее и массивнее образуются стриктуры. Еще благоприятнее нециркулярные и короткие дефекты гепатико-холедоха. Их сшивают тоже над погружным дренажом (drain perdu), введенным кверху за отверстие дефекта в стенки протока и другим концом, выведенным через предварительно расширенную папиллу в duodenum.

Рис. 171а. 1-й момент. Пластика дефекта стенки желчного протока при помощи L—серозномышечного лоскута из стенки желудка (Kehr).

Рис. 171b. 2-й момент. Пластика закрытия дефекта стенки желчного протока Ch (Kehr).

Отверстие в стенке протока можно заделывать и пластикой. В этих случаях последующее образование стриктур протока не исключается, но они бывают гораздо реже, чем при циркулярных дефектах, когда невозможно сшить между собою отрезки.

Финкельштейн говорит, что на 109 случаев операции по Вильмсу получился в 72 случаях хороший результат, но отдаленные результаты известны далеко не все, а окончательный успех восстановительных операций (резекций и пересадок) на гепатико-холедохе учитывается иногда много времени спустя после них.

Стриктуры и заращения протока, желчные свищи, гнойный холангит и абсцессы печени появляются нередко много месяцев спустя после операции. Много труда и времени было затрачено и на пластические операции. Они в общих чертах заключаются в закрытии дефектов гепатико-холедоха лоскутами, взятыми из смежных органов или тканей, или пересадок изолированных органов и тканей. Большею частью это экспериментальные работы на животных.

Так, напр., для замещения циркулярных дефектов холедоха брали яремные вены, кожные трубки с эпителиальным покровом, смотрящим внутрь трубки, образовывали каналы из лоскутов, выкроенных из стенки duodeni (Башкиров— 1909, Danis, Stropeni и Giordano — 1914) и восстановляли холедох из лоскута, взятого из стенки желудка (Кэр). Все эти, подчас даже остроумные, предложения не дали ничего положительного и имеют сейчас лишь историческое значение. Единственная операция, которая сохранила право гражданства, это пластическое закрытие дефекта стенки холедоха или гепатикуса при помощи серозно-мышечного лоскута, взятого на ножке из стенки пузыря или желудка (рис. 171а, 171b). Наконец, как ultimum refugium, остаются фистуло-гастро- или дуоденостомия, или соединение наружного отверстия желчного свища с отверстием кишечного свища при помощи дренажа над брюшинной стенкой.

При первой операции желчный свищ выделяется по возмож|ности глубоко из брюшной стенки и наружный конец его имплантируется, куда удобнее — в желудок или duodenum. Эта операция совершается обычно внебрюшинно, вернее сказать, в участке, отграниченном спайками от свободной полости брюшины. Я сделал две таких операции, но в конечном счете обе неудачно, ¹ (Одна больная умерла от холемического кровотечения, а у другой опять открылся свищ.) хотя в первые дни после операции желчь шла в кишечник. Больной Уильямса (Williams — 1929) прожил 16 лет после такой операции, а предложена она была Черни (Czerny) в 1898 г. При второй,— анастомозе на расстоянии, при помощи дренажной трубки на поверхности передней брюшной стенки, отверстие желчного свища соединяется с отверстием вновь наложенного свища на петле тонкой кишки в верхней части jejuni (рис. 171c).

Рис. 171с. Внебрюшинное протезирование холедоха

Позднее наблюдаемое иногда при ней осложнение заключается в том, что давление в кишечнике препятствует опорожнению в него желчи, и через кишечный свищ выбрасывается иногда содержимое кишки, несмотря на кишечный энтеро-энтероанастомоз, наложенный выше наружного отверстия свища. Но если этого осложнения нет, то больные живут годами и легко привыкают сами ухаживать за свищами и менять дренаж. Я знал больных, которые жили с таким „дренажем на расстоянии" 3, 5 и 10 лет. Анастомоз на расстоянии, или, как в называю эту операцию, внебрюшинное протезирование гепато-холедоха было предложено и проверено на животных в 1906 г. Stubenrаnсh'ом. Но на человеке эта операция сделана с успехом впервые в 1912 г. Крамаренко. После него ряд русских авторов и у меня в клинике (Добротворский, Еланский) спасали этой операцией жизнь больным и достигали хороших результатов.

Из всего только, что изложенного ясно, что все реконструктивные операции на гепатико-холедохе предпринимаются в очень тяжелых, почти безнадежных случаях (стриктуры и свищи протока), и что нет никакой гарантии в том, что та или другая из существующих операций увенчается успехом. Кроме того, следует подчеркнуть, что в огромном большинстве случаев свищи или стриктуры гепатико-холедоха образуются после нечаянных ранений протоков, часто незамечаемых во время операций. Поэтому при окончании каждой операции на желчных путях оператор должен самым тщательным образом убеждаться в целости отводящих желчь крупных протоков и, если найдутся повреждения, исправлять их сейчас же путем наложения швов на дефекты над Т-образным дренажем, катетром или погружным дренажем, что все же дает наибольшую надежду на благоприятный исход. Откладывать починку повреждений на будущее время не следует, ибо следующая операция будет неизмеримо труднее из-за изменившихся топографо-анатомических соотношений и опаснее из-за часто наступающих позднее у таких больных недостаточности печени, холангита и менее надежных оперативных приемов, как имплантации, пластики, погружные, свободно лежащие в брюшной полости, дренажи (Drainuberbruckungen). Лучше всего оперировать так, чтобы случайных повреждений протоков не было.

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧОНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО

Гепатикотомия

Вскрытие особым разрезом общего печеночного протока носит название гепатикотомии и производится большею частью для извлечения камней, которых нельзя достать через разрез желчного протока. Таковыми являются камни, застрявшие выше confluens, или множественные камни, выполняющие не только весь печеноч-но-желчный проток, но и начальные ветви его в печени. Разрез, проведенный кверху, по направлению к печени через культю пузырного протока, правильнее называть cystico-hepaticotomi'eй. Я лично не вижу, однако надобности в последнем разрезе, ибо операция начинается при камнях в протоке всегда с холедохотомии, к которой, если не удается извлечь камней из печеночного протока через разрез желчного, я присоединяю особый разрез общего печоночного протока. Этот последний разрез потом зашивается наглухо, а вся желчная система дренируется через разрез желчного протока. Наконец в тех случаях, где d. cysticus впадает ретродуоденально и желчный проток очень короткий, приходится часто ограничиваться только гепатикотомией, как самой легкой и удобной при таких обстоятельствах операцией. При гепатикотомии надо помнить, что общий печеночный проток часто перекрещивается по передней своей поверхности стволом пузырной артерии и правой ветвью печеночной артерии (рис. 24 и 40). Камни в печеночном протоке ищут и вынимают, если он расширен, пальцем, если же в проток нельзя ввести даже мизинца, ощупывают и удаляют их ложками, тупыми кюретками или экстракторами. В печеночном протоке камни ускользают от исследующего еще легче, чем в желчном. Если камни ускользнули кверху и ушли в ветви печеночного протока, их все-таки удается достать иногда кюреткой, а маленькие камни можно получить иногда выспринцовыванием протока. Если-же камни все-таки не выходят, приходится поставить в разрез печеночного или желчного протока дренаж и ждать, пока камни покажутся при одной из перевязок. Конечно, лучше в таких случаях сделать холедоходуоденостомию и расширить бужированием папиллу.

Таким образом, вскрытие печеночно-желчного протока я начинаю обыкновенно с разреза желчного протока тотчас же ниже впадения пузырного, и только в тех случаях делаю цистикохоледохотомии, когда супрадуоденальная часть протока слишком коротка, чтобы получить нужной величины отверстие в протоке. По вскрытии протока, если он расширен, пальцем или инструментами исследую его на присутствие камней в обоих направлениях (к печени и к duodenum) и найденные камни извлекаю. Затем ориентируюсь на счет проходимости папиллы. Если она закупорена камнем, то, по мобилизации duodeni, стараюсь протолкнуть его обратно к разрезу в желчном протоке или вытащить тонким корнцангом или кюреткой; если же это не удается, то приходится делать ретродуоденаль-ную холедохотомию, если камень находится в этой части протока или трансдуоденальную, если он плотно сидит в ампулле или пан-креатикодуоденальной части протока. Когда зонд не проходит в duodenum из-за сужения в папилле или протоке, то можно предпринять попытку расширения стриктуры уретральными бужами. Если же это не удается, то остается только наложение какого-либо coy-

стия или циркулярная резекция протока. Камни, которые не удается извлечь из печеночного протока через первоначальный разрез в желчном протоке, я удаляю новым разрезом печеночного выше впадения d. cystici. Дренаж протока в подобных случаях произвожу через первоначальный разрез желчного протока.

Соустия печеночного протока

Образование соустий между печеночным протоком и желудком или duodenum (hepatico-gastrostomia или hepatico-duodenostomia) делается так же, как и соустия между этими органами и желчным протоком. Для гепатикодуоденостомии всегда нужна предварительная мобилизация duodeni. Кроме того, в литературе описано несколько редких случаев, когда очень растянутый и набитый камнями d. hepaticus принимали за желчный пузырь, вскрывали его и вшивали в рану брюшной стенки. Graff сообщает о своем случае, где он при рубцовом сужении d. choledochi без особого труда сделал гепатикодуоденостомию. Через три года после операции больной чувствовал себя еще хорошо.

Вскрытие внутрипеченочных ходов

Под hepato-hepaticotomi'eй подразумевают вскрытие для извлечения камней внутрипеченочных протоков через разрез в ткани печени. Эта операция производится исключительно в тех редких случаях, когда при ощупывании во время лапаротомии поверхности печени, в глубине ткани ее определяются желчные камни. К этим камням подходят разрезом покрывающей их печеночной ткани и останавливают потом кровотечение тампонадой или горячим воздухом, или предварительно обкалывают нужный участок печеночной ткани.

Соустия с печеночными ходами hepatocholangio-enterostomia

В случае полной непроходимости печеночно-желчного протока, когда ее нельзя устранить ни радикальной операцией, ни каким-либо соустием желчных путей с кишечником, напр, при раке d. hepatici в воротах печени, или на месте confluens прибегают к наложению свища печени (hepatostomia) или к свищу между внутри-печеночными ходами и кишечником (hepato-cholangio-enterestomia). В подобных случаях, особенно при долго длящейся непроходимости, наступает значительное (иногда до толщины мизинца) расширение внутрипеченочных ходов. Наибольшее растяжение этих ходов замечается по нижнему краю печени и, по Haasler'y, часто на левой доле печени. Первая операция заключается в рассечении ткани печени до вскрытия протоков в том месте, где они более всего расширены, и сшивании краев этого разреза с краями брюшной раны. Получается наружный свищ печени, из которого выделяется сначала слизисто-водяночная жидкость, а некоторое время спустя начинает выделяться желчь. В подходящих случаях эта операция заменяется теперь обыкновенно соустием между внутрипеченочными ходами и кишечной петлей или желудком. Для этой цели вскрываются по свободному краю печени наиболее растянутые ходы разрезом в 2 см длиной, тщательно останавливается кровотечение, и края разреза в печени сшиваются с краями разреза выбранной петли тонкой кишки. Чтобы по возможности предупредить развитие опасного холангита предлагают делать соустие en Y, по Мonprofit, или выше сделанного соустия накладывают Брауновский энтероанастомоз. Иногда приходится делать эту операцию и по поводу высоких Рубцовых стриктур d. hepatici. Прожигать на 2— 2¹/₂ см в глубину ткань печени Пакелэном, как это предлагает Вальцель, опаснее из-за возможного вторичного кровотечения.

Эти операции сопровождаются иногда успехом, но затем больные большею частью гибнуть или от основной болезни (рака), или от присоединяющегося со временем септического холангита.

В 1911 г. Александров¹ (В. В. Александров. Хирургический архив. 1911 г.) собрал по поводу оперированного мною случая литературу, касающуюся этого вопроса. В своей работе он дает описания 8 случаев этой операции. К этим случаям можно прибавить (включительно до 1913 г.) еще три. Это—случаи Dobe-ter'a, Anschutz'a и Lameris'a. Большинство больных погибло в течение нескольких недель или месяцев после операции от истощения или септического ангиохолита. От последнего умерли моя (№ 117) больная и больные Lejаr'а и Lameris'a² (Lameris. Centrb. f. Chirurg 1912. p. 1665. № 49.). Больной Garre пользовался здоровьем еще 3¹/₂ года после операции, a Anschutz³ (Anschutz. Ibidem. 1913. p. 1407. № 36.) также сообщил о своем больном, что через 2¹/₂ года после операции он находился в отличном состоянии, несмотря на легкую желтуху.

Часовников (1925) собрал из литературы 42 случая только с пятью хорошими результатами.

Garre заложил соустие с левой долей печени, Doberer нашел расширенный желчный проток в воротах печени; большинство же 'авторов упоминают о соустиях между тонкой кишкой и правой долей печени. Ввиду удачных случаев Garre и Anschutz'a, конечно, нельзя относиться совершенно отрицательно к гепатохо-лангиоэнтеростомии, но и в случаях удачного исхода ее (в смысле отсутствия восходящего ангиохолита) остается сомнение относительно дальнейшей функции соуcтия. Не сузятся ли и не зарубцуются ли впоследствии печеночные протоки, и наконец достаточны ли по калибру отверстия печеночных протоков для того, чтобы отводить всю желчь из печени? Постоянная желтуха, оставшаяся в случае Anschutz'a, говорит, повидимому, за некоторую недостаточность соуcтия. В виду этого, мне кажется наиболее правильным смотреть на гепатохолангиоэнтеростомию, как на ultimum refugium при том положении, когда иным путем никоим образом нельзя устранить непроходимости печеночно-желчного протока.

В 1932 г. в моей клинике была сделана вторая гепатохолангио-энтеростомия по поводу рака на месте confluens, после которой у очень сильно желтушного больного желтуха прошла через 2 месяца после операции; из одного из вскрытых внутрипеченочных протоков вытекала под большим давлением, белая желчь. Потом появился окрашенный стул.

Можно также через вскрытый желчный пузырь проложить или прожечь ход в ткань печени и затем соединить с соустием пузырь с желудком или duodenum.

Подобная операция будет называться тогда — холецисто-гепатс-гастро- или дуодено-холангиостомия.

Рис. 172. Холедохотомия и введение Т-образного дренажа для дрени-рования печеночно-желчного протока (Кehr)

Дренажи печеночного протока

Я не занимался изысканиями по поводу того, кто первый предложил применять Т-образный дренаж для дренирования печеночно-желчного протока, ибо этот дренаж давно уже применялся Doyen' ом, но должен указать, что никто больше Kehr'a не настаивал на постоянном применении дренажа после холедохотомий. Дренаж печеночнoго протока (Hepaticus-dranage Kehr'a) производится при помощи Т-образной трубки, которая вводится в проток через разрез желчного протока. Короткий конец трубки обрезается настолько, чтобы с одной стороны он не упирался в стенку duodeni, а с другой проходил на 1¹/₂—2 см в печеночный проток. Разрез над коротким концом трубки в желчном протоке зашивается кэтгутом по возможности настолько плотно, чтобы желчь не просачивалась мимо дренажа. Благодаря такому дренажу, желчь легко может выделяться наружу через длинное колено дренажа и в кишку через короткое. Первые дни наружу выделяется значительно большее количество желчи, но потом, и довольно скоро, почти половина всей желчи начинает итти в кишку. Это обстоятельство имеет большое значение, так как обыкновенно уже вскоре после холедохотомий с Т-образным дренажем в кишечник больного начинает поступать порядочное количество желчи. В дальнейшем течении,

173. Швы на протоке после введения в него Т-образного дренажа (Кehr)

зажимая по временам длинное колено дренажа, можно заставить желчь итти в еще большем количестве через короткое. Через 2¹/₂—3 недели я удаляю дренаж. Дренаж протока преследует важные цели. Прежде всего он устраняет инфекцию желчных путей, удаляя инфицированную и иногда токсичную желчь, а во-вторых, поддерживая свищ желчного протока, дает возможность случайно оставшимся в протоках песку и камням выйти впоследствии наружу.

Что касается борьбы с инфекцией желчных путей, то дренаж печеночного протока имеет огромное значение, и дренирование при помощи цистостомии не может итти с ним в сравнение. Здесь, думается мне, он всегда сохранит первенствующее значение.

Что же касается до предупреждения рецидивов, то с этой целью дренаж будут применять вероятно только до тех пор, пока не найдут способа с уверенностью определять число камней в пе-ченочно-желчном протоке и внутрипеченочных ходах. Столь настойчивый совет Кеhr'а вскрывать и дренировать всегда и при всяких обстоятельствах желчный проток основан исключительно на неуверенности в том, не осталось ли в протоке еще камней. Поэтому, кто боится просмотреть во время операции и оставить камень, тот будет слепо исполнять совет Kehr'a и при всякой операции по поводу холелитиаза дренировать печеночный проток.

Что же касается меня, то я, как говорил уже не раз, смотрю на вскрытие желчного протока все-таки как на осложнение при экто-мии, которое вовсе уже не так индиферентно, как описывает это Kehr.

Поэтому, если я в состоянии с большой вероятностью исключить камни в протоках, то холедохотомию не делаю, а предпочитаю лучше вторую лапаротомию в случае возобновления колик, ибо эта операция, после гладко протекшей эктомии и, особенно больших трудностей не представляет.

Если таким образом в анамнезе больных нет ни малейших подозрений на камни в желчном протоке и когда при операции находим в пузыре одиночные большие камни при нормальном пузырном и совершенно не измененном, на глаз и на ощупь, желчном протоке, — то в этих случаях, по моему мнению, нет настоятельных показаний для вскрытия протока. При мелких, множественных фасеточных камнях или вообще при камнях в пузыре с несомненно расширенным желчным протоком следует вскрыть и проверить его, хотя бы при наружном исследовании камней в нем не определялось. В этих случаях вероятность камней в печеночно-желчном протоке гораздо больше.

Большое значение имеет дренаж печеночного протока при резекциях и пересадках его в желудочно-кишечный тракт. Этим в значительной степени предохраняется целость шва, наложенного на соустие.

Если к операции не приготовлен почему-либо Т-образный дренаж, то его можно до некоторой степени заменить обыкновенной резиновой трубкой, на конце которой прорезывается сквозное отверстие.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛАНГИТАХ И ПАНКРЕАТИТАХ

Вряд ли кто будет оспаривать в настоящее время, что при гнойных и септических холангитах дренаж печеночного протока является единственной и наиболее рациональной операцией. Я думаю что в таких случаях можно смело утверждать, что если дренаж печеночного протока не увенчался успехом, то ничто иное тоже. не спасло бы жизни больного. Несколько иначе приходится смотреть на случаи подострого и рецидивирующего холангита. В этих случаях прежде всего возможно и самопроизвольное (или при помощи медикаментов) излечение. Однако, надеяться всегда на благоприятный исход тоже нельзя. Поэтому и здесь целесообразнее) прибегать к операционному вмешательству, которое может состоять или в отведении желчи наружу при помощи дренажа печеночного протока, или в образовании соустий между желчным пузырем или желчным протоком с каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта. В этом отношении, т. е. в выборе операции, вопрос нельзя еще считать окончательно решенным, но мне кажется, что операцией выбора должен быть скорее дренаж печеночного протока.

Прежде всего нельзя быть уверенным, что в протоках не осталось где-либо еще песка или камней; затем, невыгодно направлять инфицированную и может быть токсичную желчь в кишечник, откуда она отчасти всасывается обратно; наконец при свободной папилле желчь все же будет стремиться итти нормальным путем, и образованное соустие вскоре закроется. Наоборот, при хроническом панкреатите, где всегда может быть некоторое препятствие к оттоку желчи, соустие пузыря с желудочно-кишечным трактом явится более подходящей операцией, так как направлять желчь в обход препятствия и не обладает неприятностями наружного желчного свища. Особенно благоприятны в этом отношении наблюдения Mayо Robson'a, который на 49 таких операций имел 90% выздоровлений.

Предложение Archibald'a рассекать при хронических панкреатитах жом Oddi со стороны папиллы не было, насколько мне это известно, испытано на человеке.

Здесь следует еще раз напомнить, что зондирование и особенно бужирование папиллы при индуративных панкреатитах опасно из-за могущих наступить кровотечений. В проходимости папиллы можно убедиться и при помощи Spritzversuch'a, особенно, если вливать через холедох шприцем перекись водорода Н₂О₂, которая, попадая в duodenum, вздувает эту кишку.

Хронический панкреатит бывает часто при холелитиазе и особенно часто при ампулярных камнях в холедохе и обычно проходит после операции на желчных путях.

Хирурги, оперирующие часто холециститы во время приступа, чаще встречаются с острыми формами панкреатита, — геморагическими некрозами поджелудочной железы. Эти формы являются прямым последствием острого воспаления желчных путей, и поэтому при операциях „во время приступа" хирург должен всякий раз искать — нет ли жировых некрозов и геморрагической имбибиции тканей по соседству с pancreas. Если устанавливается заболевание pancreatis, то сначала оперируют на желчных путях (делают эктомию, удаляют из протока камни, убеждаются в проходимости папиллы, дренируют гепатикус, стремясь, в общем, создать хороший отток желчи в кишечник), а потом широко вскрывают lig. gastrocolicum, обнажают набухшую железу и дренируют пространство вокруг нее при помощи тампонады по Микуличу. Дренажи и полосы марли, которые нужны были для операции на желчных путях, тоже выводят наружу, но через другой добавочный разрез брюшной стенки. Иногда бросаются в глаза с первого момента вскрытия брюшной полости белые стеариноподобные пятна ("жировые некрозы) на большом сальнике и геморрагическая имбибиция тканей; но если этого не видно, то следует при операциях на желчных путях во время острого приступа в начале операции извлекать сальник и colon transv. и осматривать mesocolon, на котором раньше всего появляются характерные для острого некроза pancreatis изменения.

До операции отличить острый приступ панкреатита от приступа холелитиаза трудно.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Остается еще сказать несколько слов о перевязке печеночной артерии при аневризмах.

Аневризмы встречаются на стволе печеночной артерии или на одной из её ветвей, а в редких случаях занимают и обе конечные ветви.

В огромном большинстве случаев аневризмы находят расположенными вне печени, но описаны случаи, где они помещались и в ткани ее — внутрипеченочно. Аневризматический мешок, который при внепеченочных аневризмах может достигать размера яблока, окружен обыкновенно сращениями, которые плотно спаивают его с протоками, желчным пузырем, нижней поверхностью печени и duodenum.

При разрыве аневризмы кровь изливается чаще всего в брюшную полость, или если прорыв совершается в печеночно-желчный проток или пузырь, то тогда кровь изливается в полость этих органов и попадает потом в желудочно-кишечный канал.

Из клинических симптомов, которые могут указывать на аневризму печеночной артерии, отмечают боли в подложечной области, колики, иногда желтуху и кровотечения из желудка или кишечника. Сами больные выглядят обыкновенно бледными и вялыми. Объективно редко удается прощупать аневризму, так как величина ее большей частью незначительная, а при выслушивании тоже далеко не всегда удается услыхать характерный для аневризмы шум. Поэтому большинство аневризм было до сих пор только случайными находками на вскрытиях или на операциях, которые предпринимали под другим диагнозом.

Смешивали обыкновенно, что и вполне понятно, с кровотечениями из язвы желудка или duodeni, или с холемическими кровотечениями при желчнокаменной болезни. Первые случаи (Riedel, Mikulicz, Niewerth), при которых во время лапаротомии встретились с аневризмой печеночной артерии, оста(лись нераспознанными во время самой операции, и только Kehr'y ^l (Munchen. medic. Wochenschr. 1903. № 43.)принадлежит первая операция аневризмы, окончившаяся выздоровлением после перевязки art. hepaticae propriae. После Кэра тоже удачно протекли случаи Кольмерса ² (Colmers (Griebel). D. Zeitschr. f. Chir. Bd. 155, S. 370.) (Colmers) и Зудека (Sudeck), которые перевязали art. hepat. communem.

Kading (пo Кертэ—1928) собрал 46 случаев аневризм печеночных артерий.

В первой главе я упоминал о результатах опытов на животных и некоторых клинических наблюдениях, указывающих на серьезность перевязок ствола печеночной артерии и ее ветвей. В общих же чертах можно повторить здесь, что такие перевязки, почти как правило, сопровождаются некрозом печени (одной из ее долей) и что, чем нейтральнее перевязывается артерия, тем больше шансов на восстановление артериального кровообращения в печени. Наименее опасной перевязкой будет поэтому перевязка art. hepaticae communis, так как в печени может восстановиться коллатеральное кровообращение через art. coronar. ventr. sinist, и через art. gastro-duodenalem. Однако выводы из опытов на животных и случаев эмболии или перевязок печеночной артерии и ее конечных ветвей при ранениях их не могут быть всецело переносимы на операции по поводу аневризм.

Дело в том, что при аневризмах мы встречаемся с фактором, которого нет при опытах на животных — нет коллатерального кровообращения в печени, которое в достаточной степени может образоваться в печени при наличии аневризмы.

Таким образом при аневризмах печеночной артерии вполне по-казано оперативное вмешательство, заключающееся в перевязке art. hepaticae communis.

Иссечение мешка аневризмы было бы еще более радикальной операцией, но оно здесь редко возможно из-за тех спаек, которыми бывает обыкновенно окружена аневризма. Поэтому Kehr советует присоединять к перевязке артерии только еще вскрытие аневризмы и тампонаду ее полости. Диагностическим признаком аневризмы во время операции служат наполненные кровяными сгустками и растянутые желчный пузырь и проток, а также, сильная пульсация и расширение артерии, центральные аневризмы. При удалении кровяных сгустков надо быть готовым к появлению сильной струи артериальной крови. С появлением ее сжимают пальцами lig. hepato- duodenale или накладывают на нее мягкий клемм, а потом находят над малой кривизной желудка ствол art. hep. communis и перевязывают его.

Причиной образования этих аневризм редко бывают травмы. Большинство из них, по Кертэ, возникает на почве микотического заболевания стенок сосудов после перенесенных инфекционных заболеваний.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..

ГЛАВА ДЕВЯТАЯ

СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ОПЕРАЦИЯМ