содержание   ..  1  2  3  4  ..

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

ВЕЛИЧИНА, ФОРМА И ЦВЕТ КАМНЕЙ

В моем, сравнительно с Кеhr'ом и американскими хирургами небольшом материале (665 случаев) имеются самые разнообразные по форме, величине и химическому составу желчные камни. Холе­стериновых, с радиарной (по Aschoff'y) кристаллизацией, камней сравнительно мало. Громаднейшее большинство их смешанного состава: холестерино-пигментно-известковые и, пигментно-известковые. Величина и форма камней также очень различны. В моей коллекции имеется ориги­нальный, сигарообразной формы камень. Он выпол­нял собой весь пузырь, который был натянут на него как перчатка на палец. На рисунке камень изо­бражен в натуральную величину (рис. 55). Величина колеблется от песчинки и булавочной головки до крупной сливы, а по форме встречались большие солитарные — круглые, яйцевидные или боченкообразные; многогранные фасеточные — мелкие и крупные; с гладкой поверхностью и зернистые, в виде тутовой ягоды; попадались с отдельными выступами вроде игол; наконец, очень твердые известковые и холе­стериновые и легко рассыпающиеся, без ясной кон­центрической или радиарной слоистости, с большим количеством органического вещества и пигмента. Цвет камней тоже разнообразен: белый (обыкновенно холестерин), грязно-белый, серый и все оттенки бурой и желтой окраски; попадались камни темно-фиолето­вого и темно-бурого, почти черного цвета. Число кам­ней бывало различно: от 1 до нескольких сот кон­крементов; бывают их и тысячи; Naunyn нашел однажды в пузыре 5 000 камней, Оttо — 7 000 и 14 000, а мне пришлось удалить пузырь, в котором было 20 000 камней; один камень с орех, несколько десят­ков с чечевицу, несколько сот с зерно гречихи, столько же с просяное зерно и, наконец, много тысяч камней вели­чиной с булавочную головку (Dsсhасhоmbаnу. Zentrbl. f. Chirurgie.) (рис. 56).

Нередко, наряду с твердыми конкрементами в пузыре пли про­токах находилась и маркая кашицеобразная масса, особенно при наличии инфекции более значительной вирулентности. Эта бесфор­менная масса состоит при микроскопическом исследовании из де­генеративно измененных эпителиальных клеток и гнойных телец; всегда почти можно видеть здесь пластинки холестерина — в боль­шем или меньшем количестве, шары (друзы) извести, слизь и аморфную мелкозернистую массу (детрит), которую нужно считать за продукт распада клеточных элементов. Иногда эта масса выпол­няла весь пузырь и протоки, в том числе и внутрипеченочные; оформленных же, твердых конкрементов еще не было. Не подле­жит сомнению, что с течением времени из этого материала фор­мируются настоящие камни и что появляется он вследствие распада клеточных элементов под влиянием инфекции. Бактериологическое исследование в таких случаях всегда указывало на присутствие микроорганизмов, — bact. coli, нередко стрептококка, а иногда и анаэробов (bac. perfringens — Иконников). Следующий случай представляется очень поучительным в этом отношении:

Больной, 13 лет (№ 114), жалуется на боли в верхней половине живота справа и желтуху, которая меняется в интенсив­ности. Эти болезненные явления суще­ствуют у мальчика с 3-летнего воз­раста. Отмечаются некоторое увеличение печени, легкая желтуха, в моче желчные пиг­менты и стул слегка обесцвечен. Желчный пузырь не прощупывается. При операции пузырь почти не увеличен и в нем густая, темная желчь и кашицеобразный оcадок. Желчный проток расширен до толщины пальца и по вскрытии его, из него и пече­ночного протока удалено более столовой ложки замазкоподобной массы; оформлен­ных конкрементов не было. Операция закон­чена наложением свища пузыря (холецистостомия) и дренажем d. choledochi. Из содержимого желчного пузыря культивиро­ваны: диплококк, красящийся по Грамму, кишечная палочка и гнилостный анаэроб, — bacillus perfringens (Иконников).

Послеоперационное течение было сна­чала тяжелое: из раны гнилостный запах и на седьмой день кровотечение, потом боль­ной начал было поправляться, но присоеди­нился гнойный плеврит (в гною диплококк), и больной погиб на 49-й день после опера­ции. На вскрытии было найдено, что и внут­рипеченочные ходы были выполнены такой же замазкоподобной массой, как и ductus choledochus.

Рис. 55. Сигаро­образный камень (натуральная величина).

СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

Желчные камни образуются из осадков желчи, главные состав­ные части которой — холестерин, известковые соли и желчные пигменты. Холестерин не выпадает из желчи благодаря присутствию в ней желчнокислых солей, а известковые соли получаются* из отделяемого слизистых желез, находящихся в желчных прото­ках. (Камни образуются главным образом в желчном пузыре и в ред­ких случаях во внутри- или внепеченочных протоках,

Рис, 56. Двадцать тысяч камней. По составу: 94,1% —органические веще­ства (холестерин и желчный пигмент), 5,9% —минеральные соли.

Наиболее отвечающей современному положению вопроса о камнеобразовании является классификация Ашофа и его школы (при­водится по Люткенсу).

I. Камни, обязанные происхождением дискразии.

1. Чистый холестериновый радиарный камень (одиночный; только в желчном пузыре).

2. Чистые пигментные камни (множественны; в желчных ходах и в желчном пузыре).

II. Камни первичного воспалительного (инфекцион­ного) происхождения.

3. Малые холестерино-пигментно-известковые фацетированные или в виде малины (множественные, до нескольких тысяч; встре­чаются в желчном пузыре, отсюда могут переноситься в желчные протоки).

4. Большие Холестерино-пигментно-известковые овальные или бочкообразные (одиночные или в небольшом числе; в желчном пузыре).

5. Камни из углекислой извести (очень редки; встречаются во внутрипеченочных протоках).

III. Камни главным образом застойного происхо­ждения.

6. Коричневые землистые пигментные камни (единичные или в ограниченном количестве; в холедохе или печеночном протоке).

IV. Комбинационные камни (с ядром и рболочкой раз­ного происхождения; отчасти это — камни вторичного воспалитель­ного происхождения).

V. Камни с неясной еще этиологией.

Эта классификация требует, однако, нескольких оговорок.

Во-первых (к 1) чисто холестериновые радиарные, равно как и чисто пигментные камни, по многим авторам, образуются и при наличии инфекции, т. е. бывают не только дискразического, но и воспалительного происхождения. Коричневые землистые пигмент­ные камни застойного происхождения (к III), но тоже образуются при участии инфекции.

Чистые радиарные холестериновые камни состоят почти исклю­чительно (98%) из холестерина, с ничтожной примесью извести и пигмента. Между радиарными тяжами кристаллов холестерина имеется нежная белковая основа. На срезе эти камни блестяще-белого цвета и в середине имеется большей или меньшей вели­чины темное пятнышко, со­стоящее из органических веществ (пигмента—первич­ное ядро — Федоров, Романцев, Кауерман). Камни эти светлого, слегка желтоватого цвета, просве­чивают на периферии и не тонут в воде. Они круглой или овальной формы, вели­чиной от горошины до виш­ни, редко до голубиного яица. Поверхность их глад­кая или неровная, напо­минающая ягоду — малину (рис. 5 и таблица VI, рис. 57, 58,). Как правило, это камни одиночные, редко можно встретить два или три, и лежат они обычно у выхода из пузыря, в шейке. Встречаются они, по Ашофу, в 6,4% случаев и образуются в невоспаленном, неинфицированном пузыре. В дальнейшем тече­нии на почве вторичного воспаления пузыря на этих камнях отла­гаются осадки, образующие кору из билирубиновой извести. Частота таких комбинационных камней, по Ашофу, достигает 20%. Тори-ноуми (Torinoumi) считает, что чистые и комбинационные холе­стериновые камни составляют 1/5 всех желчных камней.

Относительно количества холестерина в желчных камнях дает понятие лучше всего таблица Richter'a.

Рис. 59. Шлиф радиарного холестеринового камня, по Aschoff'y.

Первый и второй классы это—очевидно почти чистые холесте­риновые камни, по Aschoff`у, с радиарной кристаллизацией. Третий и четвертый это—скорее всего фасеточные и другого вида холе-стерино-известково-пигментные камни. Пятый и шестой классы— концентрические слоистые известково-холестериновые камни, а седь­мой и восьмой—известково-пигментные камни, органическая масса которых состоит из пигмента и белковых веществ, а неорганиче­ская преимущественно из извести. Таким образом камни первых шести классов содержат от 64 до 98% холестерина; можно сказать, что главная составная часть большинства желчных камней это— холестерин.

Таблица I

1 2 и 4 — Комбинационные камни. 3 — Холестерино-пигментно-известковый камень. 5 —- Холестерино-известковый камень.

1, 2 и 4 комбинационные камни: в центре каждого из больших камней почти чистый холестерин с радиарной кристаллизацией; вокруг кристаллического ядра концентрические отложения пигмента и извести, вторичного происхождения; кроме одного боль­шого камня в пузыре находился еще меньший, по строению анало­гичный с коркой большого. 4—холестерино-пигменто-известковые камни; ядра камней содержат пигмент и холестерин с радиарной кристаллизацией; по периферии слоистые наложения из извести, пигмента и холестерина. Желчный пузырь был растянут, стенки его утолщены и слизистая атрофирована. Приступы колик у боль­ной начались за 5 лет до операции. Приступы бывали через 1—2—4 месяца: после первого, самого тяжелого приступа больная лежала 1¹/₂ недели в постели и около месяца была желтуха.

3 — комбинационный камень с радиарным холестериновым ядром.

5 — известково-холестериновый слоистый камень; центр его с продолговатым ядром, от которого радиарно отходят кристалли­ческие тяжи холестерина со слабыми прослойками пигмента; по пе­риферии тонкая известковая кора.

Больная, у которой вместе с пузырем был удален этот солитарный камень, в течение 15 лет страдала приступами колик и много раз предпринимала курортное лечение. Операция при яв­лениях тяжелого острого холецистита при 41,1°. Стенки пузыря резко утолщены: содержимое его слизисто-гнойное; между стенкой пузыря и желудком найден гнойник. Больная прожила после опе­рации 10 лет без каких-либо болей в области печени.

Таблица II

1 и 3 — Холестерино-пигментно-известковые камни. 2, 4 и 5—Комбинацион­ные камни.

2 и 4—холестерино-пигментно-известковые камни с аморфным, легко выкрошивающимся ядром.

У больной, имевшей (камни сним. 4), приступы продолжались 12 лет и часто бывали с повышенной t°. Стенки иссеченного пу­зыря резко утолщены и содержимое его — слизистая густая жидкость; в осадке найдено много эпителиальных клеток, лейкоцитов и со­ставных частей желчи; камень сидел в шейке пузыря.

1 и 3—комбинационные камни с холестериновым ядром и сло­истыми вторичными отложениями, сначала более толстыми пигментно - известковыми, а потом очень тонкой коркой холестериновой извести. На некоторых фасетках не произошло отложений третьей генерации — холестериновой извести.

Больная с камнями (сним. 1) перенесла первый приступ колик 7 лет назад. Первые приступы колик были кратковременны, по­следующие продолжительны. За последние годы только тупые боли в области печени. Стенки удаленного пузыря несколько утол­щены, в нем три камня; пузырный проток заращен.

5—один большой комбинационный камень с холестериновым, радиарным ядром и вокруг последнего слоистые отложения пиг­ментной извести, которые местами выкрошились, благодаря чему между ядром и коркой камня образовались пустоты. Мелкие камни пигментно-известковые, холестериновых ядер не содержат и вто­ричной генерации, т. е. образовались впоследствии, одновременно с отложением корки на радиарном холестериновом камне.

Таблица III

1, 2, 3, 4 и 5—Большие холестерино-пигментно-известковые камни

1, 2, 3, 4 и 5 — большие холестерино-пигментно-известковые камни.

1, 2 и 3 — содержат на периферии несколько больше холесте­риновой извести;

3 и 5—на распилах видны в центре камней трещины, не дохо­дящие до периферии, которые образовались вследствие усыхания органического вещества.

Все эти камни удалены у больных с хроническим рецидивирую­щим холециститом, давностью от 3 до 10 лет.

Таблица IV

1, 2 и 3—Малые холестерино-пигментно-известковые камни

1, 2 и 3 — малые холестерино-пигментно-известковые камни. На некоторых камнях, снимке 1 и лежащих вне чашечки, имеются ясно выраженные бугроватости (отростки); эти бугроватости объ­ясняются спаянием отдельных первоначальных камней и дальнейшим отложением на них солей. Как ядро, так и корка камней имеют обыкновенно одно и то же строение. Иногда они покрыты (сним. 3) как бы порошком осевшего на них пигмента.

Таблица V

1, 2, 3, 4, 5 и 6—Различные формы холестерино-пигментно-известковых камней.

1, 2, 3, 4, 5 и 6 — малые холестерино-пигментно-известковые камни. Некоторые из них беловатого цвета, имеют по периферии, тонкий слой холестериновой извести (снимки 2, 3, 6). Камни на снимке 5 были почти черного цвета, а на снимке 4 — ясно фио­летового (билицианин).

Камни таблиц IV и V чаще всего встречаются у желчнокамен­ных больных и всегда в инфицированном пузыре. В анамнезе у них можно было у всех найти многодетность болезни и рецидивирую­щие колики, нередко с высокой t°. Гораздо чаще, чем у больных с большими камнями, отмечаются здесь колики с желтухой или кожным зудом.

Круглые камни (2, 4, 5, 6) и неправильной формы (1) встреча­ются в растянутых пузырях, где они лежат свободно; фасеточные (3)—находят чаще в сокращенных, спавшихся пузырях, оказывающих своими стенками давление на заключенные в них камни.

ПРИЧИНЫ ПРОИСХОЖДЕНИЯ КОМБИНАЦИОННЫХ И ДРУГИХ КАМНЕЙ

Теперь надо вспомнить, что сначала Роsner, а потом и Boysen указали на то, что желчные камни так же, как и мочевые (Еbstein), имеют свой белковый скелет, который импрегнируют и на котором кристаллизируются выпадающие из желчи холестерин и соли. При воспалении пузыря в содержимом его накопляется больше белковых ве­ществ, а потому белковая структура у холестерино-известково-иигментных камней выражена гораздо яснее, чем у камней радиарно-холестериновых.

Затем Aschoff отличает образо­вание камней в воспаленном желчном пузыре уже в присутствии радиарного холестеринового камня и в застойном пузыре, тоже при холецистите, но без камней. В первом случае образуются комбинационные камни (Combinations-steine).

Они имеют в центре своем радиарный холестериновый камень, а скор­лупа камня состоит из извести с при­месью холестерина или пигментов. Эти камни, обыкновенно крупные, бывают круглой и овальной формы и встречаются часто единичными, иногда, по два и по три и, редко, в большем числе. В тех случаях, когда камни множественны, они имеют на себе отпечатки соседних камней (фасетки) и стенок пузыря или его шейки. Цвет этих камней разнообразен так же, как иногда и их форма. Они большей частью желтоваты, но иногда и беловатого цвета, близко подходящего к радиарному камню. При большой примеси пигментов они могут быть серого или темно-бурого цвета. Поверхность этих камней тогда резко бугриста, в зависимости от неравномерных осадков на их поверхности. Так же как и при мочевых лоханочных камнях, часть первичного ядра, ущемленная в шейке или охваченная стен­ками пузыря, покрывается, путем наложения, только тонким слоем вторично выпадающих из желчи веществ, между тем как часть ядра, выдающаяся в полость пузыря, получает новые, очень массивные осадки. Иногда такой камень получает как бы грибовидную форму (рис. 62 и таблица VI, рис. 60, 61).

Рис. 62. Камень, ущемленный ниж­ней частью в шейке пузыря. На выдававшейся в пузырь части :камня образовались грибовидные отложения другого состава (холе-стеринов, извести); из своей кол­лекции.

Рис. 68. Камни из почечной лоханки, фасеточные, по внеш­нему виду не отличающиеся от желчных камней. (Из своей коллекции).

Таблица VI

Рис. 57. Радиарный холестерино­вый камень. По Aschoff'y.

Рис. 58. Тоже. Из своей кол­лекции.

60. Распил камня с холестер.-из-вестковыми отложениями на верх­ней его части, которая выдавалась в пузырь (Из сваей коллекции)

Рис. 61 и 63. Комбинационный камень. По Aschoff'y

Рис. 64. Комбинацион­ный камень (из своей коллекции), с радиарньм холестериновым ядром

Рис. 65. Два камня из одного и того же желчного пузыря: один из камней комбинационный с холестериновым ядром. Другой камень пигментно-из-вестковый и образовался одновре­менно с отложением коры на первом холестериновом (Kehr)

Рис. 66. Холестериново-известковый камень. По Aschoff'y.

Рис. 90. Натур. величина. Смор­щенный атро-фичный пузырь, плотно охваты­вавший камень. (Из своей кол­лекции)

Корка, покрывающая первичный радиарный камень, имеет, по Aschoff`y, ясное, но совершенно самостоятельное кристаллическое строение, если она состоит опять-таки преимущественно из холесте­рина (таблица VI, рис. 63). Если же в ней преобладает пигмент с изве­стью, то вторичные наложения располагаются слоями концентрически, вокруг первичного радиарного ядра (таблица VI, рис. 64).

Комбинационные камни являются продуктом воспалительных изменений в пузыре и встре­чаются только при рециди­вирующих холециститах. Ко­личество извести в корке этих камней зависит, пови-димому, от количества во­спалительного экссудата и интенсивности процесса в стенке пузыря, ведущего к гибели большого числа кле­точных элементов. Благо­даря исследованиям Aschoffa, стало понятным, по­чему в пузыре находят иногда один большой ка­мень и при нем несколько значительно меньших. Ока­зывается, что наибольший камень при распиле содер­жит в себе в таких случаях ядро из радиарного холесте­ринового камня, а маленькие таких ядер не имеют. Надо допустить, стало быть, что ядро боль­шого камня образовалось раньше в стерильной желчи застойного пузыря и что при наступившей, потом инфекции образовались вновь вторичные известково-пигментные камни и наслоения того же материала на первичном радиарном камне (таблица VI, рис. 65).

Просматривая коллекцию своих камней, истории болезней опери­рованных больных и иссеченные вместе с этими камнями желчные пузыри, я нахожу только подтверждение всему тому, что говорит Aschoff о происхождении комбинационных камней. В этом отно­шении Aschoff совершенно расходится с Naunуn'ом и Воуsеn'ом, которые объясняют происхождение радиарного холесте­ринового камня путем очень сложного процесса, вторичной ин­фильтрации холестерином первичных пигментно-известковых камней.

Слоистые холестериново-известковые камни, по номенклатуре Asсhoff`a, встречаются довольно редко и большею частью в виде единичных образований. Они по виду похожи на радиарные камни, но только поверхность их более ровна и цвет несколько сероватый или желтоватый. Распил камня отличается матовым видом, и ясно выражена его слоисто-радиарная структура (таблица VI, рис. 66, и в тексте рис. 67).

Рис. 67. Слоистый камень, образовавшийся вокруг осколка первичного распавшегося камня. S — кора первичного камня; Н — холестерино­вое ядро; Р—аморфная (пигм.) масса (Ribbert).

Эти камни хотя и содержат много холестерина, но образуются, по Aschoff'y, только в воспаленном пузыре. Большие холестерино-известково-пигментные камни встречаются всегда в малом числе (2—5), а иногда тоже единично. В зависимости от этого они имеют очень разнообразную форму (табл. III) и величину. Ядро их имеет часто радиарное строение, а иногда состоит из аморфной массы, легко распадающейся и выкрошивающейся при высыхании. В последнем случае в центре камней попадаются пустоты и тре­щины, не доходящие до периферии (табл. III, сним. 3 и 4), по ко­торым, по Naunyn'y, в центр камня может (?) проникать холе­стерин.

Самыми частыми являются, несомненно, малые холестерино-известково-пигментные камни. Они имеют самые разнообразные, причудливые формы, а величина их колеблется от булавочной го­ловки до крупной горошины (табл. I V и V). Встречаются эти камни сотнями и даже тысячами. Цвет их тоже самый разнообразный: беловатый, сероватый и всех оттенков, бурый или зеленый. Реже всего встречаются камни фиолетовой окраски. Иногда попадаются (табл. IV, сним. 3) как бы обсыпанные бурым порошком, вроде ликоподия; если этот порошок стереть, то камень оказывается белого цвета.

Ядра в камнях однако далеко не всегда бывают однообразны и не соответствуют одному только кристаллизационному периоду. В центре камней находят осколки слоистых образований, переме­шанных с участками аморфных масс и кристаллами холестерина. Это показывает, по Ribert'y, что ядра таких камней состоят из oстатков распавшихся мягких камней, на которых вновь образо­вались вторичные слоистые отложения. На рис. 67, взятом у Ribbert'a (Wirchows Archiv, Bd. 220, S. 29), виден слоистый камень, в центре которого находится ядро из остатков распавшегося камня, состоя­щее из двух кусочков слоистой коры S, S, аморфной массы Р и глыбки кристаллов холестерина Н.

Мне не раз при операциях приходилось встречать в желчном пузыре многогранные множественные камни, которые состояли из кусочков распавшегося большого камня (ядро) со слоистыми отложениями на них из холестерина, пигмента и извести. В одном случае мне пришлось натолкнуться на свежий случай такого само­произвольного распада камня: во вскрытом пузыре был найден один круглый, оранжевого цвета камень величиною с крупную вишню и полтора десятка осколков разной величины другого камня, покрытых беловато-голубоватой дымкой осевшего на них холесте­рина. Через эту дымку ясно были видны оранжевая кора и темно-коричневое ядро распавшегося второго камня.

Подобное явление наблюдается, правда, очень редко, и при камнях мочевого пузыря. Вastоs (Folia urologica, Bd. VIII, № 2, 1913) описывает самопроизвольный распад камня в мочевом пузыре, давшего не меньше 250 осколков различной величины. Этот автор насчитывает немного больше ста подобных случаев во всемирной литературе и считает, что самопроизвольный распад камня в мо­чевом пузыре встречается вообще в отношении 1:10 000. Распад мочевого камня зависит от физико-химических процессов, проис­ходящих в нем, но не от бактериальной флоры и не от сокраще­ний пузыря. То же толкование приходится дать и по отношению к распаду желчных камней, но у меня нет литературных данных, чтобы указать, как часто наблюдается это явление.

Кора образующихся в желчном пузыре камней имеет неодина­ковую толщину, и там, где на камнях имеются фасетки, очень тонка. Фасетки и форма желчных кам­ней зависят от взаимодавления их друг на друга, когда они в периоде ново­образования еще мягки, и в этом нет ничего особо характерного для желчных камней (табл. IV и V).

Такие фасетки мы встречаем иногда и у множественных камней мочевого пу­зыря и даже почечной лоханки. На ри­сунке 68 я привожу снимок множествен­ных камней лоханки, которые по внеш­нему виду трудно отличить от камней желчного пузыря: так ясно выражены на них фасетки и так тонок слой корки в том месте, где камни прилегали друг к другу (табл. V, рис. 68).

Образование шероховатостей и высту­пов на камнях, делающих последние ино­гда похожими на малину, Asсhоff объ­ясняет самостоятельным ростом краевых друз розеток, из конгломерата которых составляется обыкновенно ядро таких камней. Растущие краевые друзы по­лучают свою собственную корочку, а в промежутках между дру­зами остаются углубления. На рис. 69 изображен шлиф фасеточ­ного камня, ядро которого состоит из конгломерата шаровид­ных кристаллизационных систем (друз). Ограниченные в центре камня пространством, оне не могут продолжать своего роста и по­крываются постепенно общей слоистой корой, которая и придает этим камням более гладкую, ровную поверхность. Только краевые друзы ядра могут продолжать свой рост, и тогда поверхность камня принимает шероховатый, с отростками, вид.

Остается сказать еще о камнях из билирубиновой и углекислой извести. Эти камни вообще встречаются редко, и первые из них образуются, по Nаunуn'у и Asсhоff'y, во внутрипеченочных про­токах. Но это не совсем верно потому, что такие камни несомненно встречаются и в желчном пузыре, и легче всего и чаще всего по­лучаются экспериментально у животных. Обыкновенно эти аморфные темно-бурые, и даже черные, мягкие, кругловатые и зернистые комочки при высыхании раскрошиваются и превращаются в песок (рис. 70).

Рис. 69. Шлиф фасетированного камня (холестерино-известково-пигментного). Слоистая кора и ядро из конгломератов известко­вых друз. (Aschoff).

Рис. 70. Камни из билирубиновой извести (Bland-Sutton).

В пузыре же и в протоках они имеют часто замазкоподобную консистенцию и могут, благодаря этому, вызывать полную закупорку протоков.¹ (Aschoff совершенно напрасно считает эти камни не заслуживающими кли­нического значения.) По химическому составу камни эти состоят из желчных пигментов, белкового вещества, билирубиновой извести и большей частью ничтожной примеси холестерина. По схеме Richter'a, как я говорил уже выше, они могут быть отнесены к 7-му классу. Наи­большую редкость предста­вляют камни из углекислой извести. Форма их весьма причудлива и большинство из них бывает снабжено шипообразными отростками (рис. 71). Эти камни подхо­дят к 8-му классу Рихтеровской схемы.

Камни желчного про­тока обыкновенно в нем не образуются, а попадают в него из пузыря. Если им удастся миновать папиллу, то их нахо­дят в кале совершенно в том виде, какой они имели и в пузыре. Если же камень остается в желчном протоке, то он обыкно­венно растет, со временем меняет свою форму и делается круглым или овальным. Ядро камня соответствует таким образом той фор­мации камней, при которой камень вышел из желчного пузыря,

Рис. 71. Камни из углекислой извести (Bland-Sutton).

а затем уже из желчи начинают на его поверхности отлагаться новые формации, которые и меняют его первоначальную форму. Если камень вызывает застой желчи в d. choledochus и выше, то не только вне, но и внутри печеночных протоков могут самостоя­тельно образоваться камни. Камни эти тогда, как правило, холе-стерино-пигментно-известковые, так как всегда имеются налицо воспалительный процесс и инфекция. Мне пришлось однажды удалить через гепатикотомию 60 камней, а также и пузырь наби­тый такими же камнями (камни эти изображены на таблице V, с ним. 3). Через дренаж печеночного протока в послеоперационном периоде отошло еще пять камней и, спустя 9 лет после операции, больная показывалась мне совершенно здоровой.

ТЕОРИИ ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

В настоящее время имеется масса работ с целью выяснить, по­чему и как образуются желчные камни, но до сих пор нет ни одной теории, которая объясняла бы полностью все вопросы, связанные с камнеобразованием, и которую можно было бы назвать, общепризнанной.

В 1856 г. Меккельф. Гембсбах (Meckel v. Hembsbach)) впервые высказал мысль, что катар желчного пузыря ведет к об­разованию камней в нем. Слизь и отторгнутые эпителиальные клетки являются основой, на которой отлагаются выпадающие кристаллоиды. Это выпадание происходит на почве застоя и разложения желчи. Основные факторы этой теории—застой желчи и белковая основа камня—фигурируют затем и во многих последующих теориях.

Наунин (Naunyn), развивая дальше взгляды Маккеля, пришел (1892 г.) к заключению, что самой важной и наиболее доказанной для образования камней причиной является застой желчи. Но одно только сгущение желчи не ведет еще к образо­ванию камней, — нужно еще заболевание эпителиального покрова пузыря (камнеобразовательный катар Меккеля).

Поэтому для Наунина основным условием камнеобразования является инфекция, проникающая в желчные пути благодаря застою желчи, и вызывающая инфекционный десквамативный. камнеобразующий воспалительный процесс (холецистит, ангиохолит). Наунин и его школа (1921 г.) пришли к заключению, что „содер­жание в желчи камнеобразующих веществ (известь, холестерин) не зависит ни от общего обмена веществ, ни от питания, так как оба вещества происходят из слизистой оболочки желчных путей.

Главным источником инфекции служит нижний (дуоденальный) отрезок общего желчного протока (d. choledochi), где часто и у здоровых можно обнаружить присутствие b. coli. Препятствием для проникновения b. coli в глубь желчных путей является нормальный непрерывный отток желчи. Как только этот отток нарушается, т. е. развивается застой, так немедленно создаются благоприятные условия для распространения инфекции вглубь.

Этим путем могут проникать и другие микроорганизмы. Другой путь инфекции — это так называемая нисходящая инфекция, распространение инфекции, циркулирующей в крови (со стороны внутрипеченочных ходов); этот путь Наунин признал уже по­зднее.

Hayнин полагает, что камнеобразовательной способностью обладает только слабая инфекция; при такой инфекции заболевание слизистой оболочки бывает столь мимолетно, что может не оставить видимых следов, но желчь при этом инфицирована, и камнеобразование происходит.

Нельзя не видеть, что, полагая в основу своей теории камне-образования инфекционный холецистит или холангит, Наунин в сущности следует идее камнеобразовательного катара Меккеля. Все различие этих двух теорий обусловливается различием научных взглядов, с одной стороны, эпохи Меккеля, когда бактериологии еще и в помине не было, с другой — девяностых годов, времени работ Наунина, когда блестящие труды Пастера, Коха про­извели полный переворот в воззрениях.

Таким образом, Наунин не мыслит образования камней без воспалительного процесса и инфекции.

Huntermiiller. Gundermann и Fuld показали, что более точными методами можно было доказать присутствие микробов в печени при желчнокаменной болезни (холянгию), хотя воспали­тельные изменения в ткани печени отсутствовали. Печень, повидимому, способна так же, как и почки (бактериурия), выделять циркулирующие в крови бактерии без гистологических изменений в паренхиме. Поэтому находка бактерий не доказывает еще нали­чия воспаления.

Гнойные и язвенные заболевания пузыря и желчных ходов, играющие столь важную роль при холелитиазе, являются не всегда следствием камней. Основное место происхождения камней — желчный пузырь: большая часть их здесь возникает или до­стигает своего развития; однако, они могут происходить и во всех других отделах желчной системы. Происхождение и состав камней в крупных желчных ходах те же, что и в. пузыре. Камешки, образующиеся в мелких (внутрипеченочных) ходах, совершенно своеобразны. Они состоят почти исключительно из билирубиновой извести (билирубин на различных ступенях окисления до билигумина включительно) и очень мелки; холестерин в них встречается в виде следов. Это, несомненно, продукты инфекционного процесса; током желчи они могут заноситься в желчный пузырь и здесь становиться так называемым „образующим центром", т. е. ядром для камней всякого рода. Все остальные камни образуются из холестерина и билирубиновой извести в различных количественных и структурных сочетаниях. Кроме того, в состав всех камней входит органическая коллоидная субстанция белковой природы.

Самый процесс образования камней, по Наунину, происходит так: материалы для образования камней получаются из распадающегося эпителия (холестерин) и воспалительного экссудата слизи-стой оболочки (известь).

Несомненной заслугой Наунина является то, что он обратил внимание на большое значение в течение всей желчнокаменной болезни—инфекции и воспаления.

Ровзинг (Rowsing) смотрит на процесс камнеобразования совершенно иначе, чем Наунин.

Прежде всего Ровзинг считает, что камни образуются не в пузыре, а в печени путем выпадения билирубиновой извести в печеночных клетках. Эти образовавшиеся мягкие пигментные массы попадают из внутрипеченочных ходов с током желчи во внепеченочные и потом в желчный пузырь, где более концентриро­ванная желчь и большее количество холестерина создают благо­приятные условия для дальнейшего роста камней. Камни не беспокоят больных, пока не начнут выходить из пузыря во внепеченочные протоки или не присоединится инфекция. Инфекция cтоит у Ров-зйнга, во всяком случае, не на первом плане.

В этой теории не вполне понятно, каким образом при очень низком секреторном давлении печеночной желчи пигментно-известковые комочки проходят в пузырь, преодолевая спиральную за­слонку пузырного протока.

Бойзен (Boysen), изучая структуру желчных камней (1908— 1909 гг.), признает за причину для образования их десквамативный, небактериальный катар печеночных ходов. Черные пигментные комочки попадают постепенно в желчный пузырь, где при внедрении в них холестерина превращаются в камни. Плоские, гладкие по­верхности камней (фасетки) образуются не от шлифования камней друг об друга, а от взаимодавления их, когда они еще достаточно мягки. Инфекцию Бойзен, так же как и Ровзинг, не считает основным моментом для камнеобразования, а только последующим.

Ауфрехт (Аufrecht) тоже считает первичным источником образования камней печеночные клетки: там образуется печеночный песок, который попадает потом в желчный пузырь . и дает ядра для образования камней.

Теория Ашофа и его школы (Bacmeister, Aojama, Tori­noumi и др.) в последней редакции 1923 г. ставит на первое место застой желчи, к которому должны быть присоединены однако и другие факторы, как воспаление и нарушени обмена веществ, которые вначале отрицались Наунином. Бакмейстер доказал, что в крови и желчи наблюдается увеличение количества холестерина, который способствует камнеобразованию. Такие камни образуются, по мнению Ашофа, без явлений воспаления, состоят из чистого холестерина и названы им дискразическими. При этой форме желчнокаменной болезни исключительную роль играет застой желчи, и она протекает совершенно без симптомов. Незаметно выпадают кристаллы холестерина, скопляющиеся в шейке пузыря и образующие там камень. Радиарный камень Ашофа образуется в застойном пузыре в стерильной желчи, закупорка же им протока и вторичный стаз могут способствовать проникновению инфекции. Тогда камень начинает расти, покрывается известковой корой и превращается в комбинационный камень. При второй — воспали­тельной форме камнеобразования инфекция поражает свободный еще от камней пузырь и ведет к образованию пигментно-холестерино-известковых камней. Главными возбудителями воспаления Ашоф, как и Hayнин, считают кишечную палочку, брюшно­тифозную палочку, а затем стафилококка и стрептококка.

Холестерин попадает в организм с пищей и количество его зависит от качества пищи; преобладающая мясная пища повышает его содержание в крови и желчи.

При беременности холестерин накопляется в организме и по­степенно изчезает после родов. При диабете, тифе и хроническом воспалении почек тоже находили повышение содержания в орга­низме холестерина (Бакмейстер, Шоффард).

Холестерин выделяют печеночные клетки и он не образуется из. эпителия желчного пузыря, как считал это Hayнин.

Для меня этот вопрос остается открытым, ибо положением Наунина хорошо объясняются те клинические случаи, когда находят желчные пузыри, наполненные холестериновой кашей при непро­ходимом для желчи пузырном протоке.

Холестерин не выпадает из желчи и удерживается в растворе благодаря присутствию желчнокислых солей и начинает выпадать в стерильной желчи благодаря самостоятельному разложению ее под влиянием слущивающихся эпителиальных клеток или действия бактерий. Экснер и Гейровский нашли, что под влиянием кишечной и брюшнотифозной палочек желчнокислые соли разру­шаются и, благодаря этому, начинает выпадать холестерин.

В некоторых из своих случаев я находил при бескаменных брюшнотифозных холециститах в желчном пузыре мутную слабо окрашенную желчью жидкость с массою хлопьев из слизи и холе­стерина желтоватого цвета.

Таким образом в теории Ашоф а разработаны главным образом этиология и формальное образование трех различных по природе групп камней: 1) радиарного холестеринового, 2) слоистых холе-стериново-пигментно-известковых и 3) комбинационных камней с радиарным холестериновым камнем в качестве ядра со слоистой корой из холестерино-пигментной извести. По этой теории прежде всего необходим застой желчи. Если этот застой сочетается с холестеринэмией (холестериновым диатезом), то происходит радиарный камень, если же застой сопровождается инфекцией, то образуются слоистые холестерино-пигментно-известковые камни. Если, наконец, инфекция попадает в пузырь, уже содержащий радиарный камень, то образуется комбинационный камень.

Теория Ашофа подтверждается исследованиями Джада и Менцера (Yudd—Menzer) и других американских авторов, доказавшими на большом клиническом материале (более 2000 слу­чаев) возможность образования в застойных пузырях чистых холестериновых камней при отсутствии инфекции.

Остальные пигментно-известковые камни обязаны происхожде­нием инфекционному холангиту и практическое значение их, по Ашофу, ничтожно, так как по своей мягкой консистенции и малой величине они не вызывают никаких клинических явлений.

Последнее, конечно, несправедливо, ибо хотя роль величины и консистенции камня, правда, невелика, но все дело в силе и рас­пространенности инфекции. Мне случалось не раз встречать тяжелые холангиты, иногда оканчивавшиеся смертью, а между тем в пече­ночных ходах или протоках находили даже не камни, а песок или замазкоподобные массы.

Ашоф и его школа признают белковый остов только в инфек­ционных камнях.

Однако Ториноумн, а также и Аойама говорят о следах ее или „основе нежной, едва определяемой" и в камнях радиарных.

Сам Ашоф в докладе своем Германскому хирургическому обществу в 1923 г. резюмирует свою теорию следующим образом: прежде всего он делит все камни на дискразические и инфекцион­ные. Этим двум большим группам он противопоставляет группу пигментных камней, представляющих собой продукт статических моментов, т. е. почти абсолютного застоя или влияния инородных тел. Эти три группы связаны между собою особыми формами ком­бинационных камней. Главное место образования камней — желчный пузырь, и доминирующая роль принадлежит холестерину.

Его ученик Ториноуми расширил понятие о комбинационных камнях, подразделив их на три порядка (см. классификацию камней по Ашофу, стр. 70).

По теории Берга (Berg) инфекция не является необходимым звеном для образования каких бы то ни было камней, и функцио­нальный застой желчи тоже не единственное условие для камнеобразования. Действительными причинами для образования камней, по Бергу, будут следующие:1) функциональные нарушения в желчной системе, 2)наличие органического связующего материала, З) меняющийся химический состав смеси секретов, на который может влиять только продолжительная комбинированная функция слизистой оболочки и печеночных клеток. Настоящее камнеобразование совершается только в пузыре, где существуют все эти три условия. Должны предсуществовать и анатомические причины в пузыре и внепеченочных протоках, как-то: перегибы последних под острым углом, складки слизистой в шейке пузыря и т. п., т. е. все то, что задерживает отток желчи. Функциональные препятствия у сфинк­тера пузыря и холедоха (жом Одди) также играют большую роль.

Функциональная теория (Бергман, Берг, Вестфаль, 1923) предполагает первичные функциональные нарушения со стороны нервной системы: вагуса, симпатикуса и автономных центров, заложенных в желчных путях. Приписывается большое значение изме­нениям в деятельности сфинктера у места перехода шейки пузыря в пузырный проток и сфиктера Одди. Длительные спастические сокращения этих сфинктеров ведут к застоям желчи и создают условия для образования камней, особенно при наличии еще холестеринэмии и инфекции. Однако многие авторы сомневаются в дли­тельных спазмах сфинктеров.

Таким образом большинство авторов (Меккель, Наунин, Ашоф, Берг) придают большое значение застою желчи в этио­логии камнеобразования. Воспалительно-инфекционное (почти исклю­чительно) происхождение желчных камней признают Наунин и его ученики, а школа Ашофа признает его только для известной группы камней. Ровзинг и Бойзен отрицают воспалительно-инфекционное происхождение камней.

Главным местом образования камней почти все авторы считают желчный пузырь.

Гораздо реже образуются камни в протоках: это большею частью землистые пигментные камни, которые образуются при заболеваниях желчных путей и при наличии камней в холедохе, т. е. при боль­шом стазе желчи в путях.

Ровзинг, Бойзен, Ауфрехт, Лихтвиц считают, что пер­вичное ядро камня образуется в печеночных протоках, а дальше камни растут в желчном пузыре. Этого мнения держится и Романцев.

Возможность выпадения холестерина в присутствии бактерий или без них была доказана, но только in vitro Ашофом, Бакмейстером, Экснероми Гейровским.

Французские авторы отводят наиболее важное в патогенезе желчных камней место холестериновому диатезу (холестеринемии), т. е. повышенному содержанию в крови холестерина. Камни обра­зуются не под влиянием местной причины (застой желчи, катар желчных путей), а в зависимости от общего состояния организма, от происходящего в нем обмена веществ. Шоффар и его школа дали много работ, подкрепляющих это воззрение. Для этих авто­ров важно не только нарастание холестерина в крови, но и увеличение его содержания в желчи под влиянием обильного введения его с пищей. В общем итоге Шоффар утверждает, что гиперхолестеринемии есть одно из постоянных патогенных условий для образования желчных камней.

Шоффар и Григо, Мак-Ни, Болдуин, Мясников и др. находили повышение содержания в крови и желчи холестерина при различных заболеваниях, как-то: у подагриков, при нефролитиазе, в периоде выздоровления от брюшного тифа, при атеро­склерозе, у нефритиков, при холелитиазе и в последние месяцы беременности. Бискон и Рузо могли отметить, что у больных, подвергавшихся лечению в Виши, холестеринемия постепенно исчезала. Шоффар придает особое значение сочетанию двух диатезов, холестеринового и мочекислого.

Не могу не упомянуть здесь, что и по моим наблюдениям при­ступы печеночных колик часто бывают у подагриков и нередко комбинируются с почечными коликами.

Из краткого описания существующих теорий видно, что ни одна из них не решает полностью вопроса о камнеобразовании: они, пока что, показывают только при каких многообразных усло­виях чаще всего и какого химического состава могут образоваться желчные камни.

Тем не менее можно сказать уже теперь, что основное значение инфекции застоя желчи и холестеринемии в происхождении желчных камней надо считать вполне установленным. Нельзя только приписывать каждому из этих факторов значение исключительной, единой причины в происхождении даже одного какого-либо вида камней.

Более правильно видеть во всех случаях камнеобразования результат комбинированного действия, по крайней мере, двух основных факторов — в различных, однако, количественных соот­ношениях для той или иной категории камней.

Преобладающее значение приходится признать, говорит Березкин, за инфекцией.

В самом деле, в происхождении большинства камней, вернее, для самой обширной и наичаще встречающейся их группы—холестерино-пигментно - известковых камней, а также и для комбинационных—основными факторами являются инфекция и застой при явном преобладании значения первой.

Для так называемых „метаболических" или „дискразических" камней (радиарные и чистые пигментные камни) производящие причины—нарушение обмена веществ и застой. При этом коренное различие химического состава радиарного и чисто пигментного камня обусловливается, конечно, глубоким различием в характере тех химических процессов, в которых проявляется нарушение об­мена; если для радиарных камней это—избыток холестерина в крови и желчи (гиперхолестеринемия), то для пигментных требуются более сложные гемолитические процессы (Шоффар) в связи, может быть, с токсемией (Ровзинг).

Наконец, в происхождении бурых пигментных камней при­чинная роль принадлежит сильнейшему застою и инфекции.

Итак во всех перечисленных случаях, охватывающих все главные виды желчных камней, происхождение их обусловливается сочетанным действием нескольких основных факторов.

Герксгеймер на съезде по болезням пищеварения и обмена веществ в Вене (1927) также полагает в основу всякого камне­образования два фактора, а именно застой, к которому присоеди­няется или инфекция или дискразия.

Но можем ли мы исключить во всех этих случаях привходящее действие оставшегося третьего фактора, т. е. для первой и третьей групп — дискразии, для второй — инфекции, хотя бы в минимальной степени? Думается, что нет. По крайней мере, для метаболических камней влияние инфекции не исключается очень многими (Наунин, Кауфман, Романцев).

Однако, приведенные выше соображения справедливы постольку, поскольку дело идет о желчнокаменной болезни, проявляющейся клинически. Если же мы будем говорить о желчнокаменной болезни в широком смысле, т. е. принимая во внимание и формы ее протекающие скрыто, то нам, вероятно, придется изменить приведен­ную оценку основных факторов камнеобразования, отодвинув на этот раз инфекцию на второй план. В самом деле, не странно ли будет отводить инфекции, resp. воспалению, первое по значению место в процессе, который в огромном большинстве случаев (95% по Риделю) протекает, ничем себя не проявляя. По свидетель­ству всех клиницистов воспалительные процессы в желчных путях совсем не склонны к такому мирному течению. Эти простые сообра­жения заставляют выдвинуть теперь на первое место „дискразию" и застой, отдавая первой главенствующее значение, понимая ее широко, т. е. не только как гиперхолестеринемию, но и как всякое нарушение обмена в организме, влекущее за собою нарушение электрического равновесия электролитов, изменение их электри­ческого заряда, изменение концентрации Н-ионов, а вместе с тем и химического равновесия коллоидов, благодаря которым дер­жатся в растворе камнеобразующие вещества. Правда, и в самое последнее время биохимики отводят бактериям видное место в происхождении упомянутых процессов (О. Фюрт, Лихтвиц), но, во-первых, и они имеют дело главным образом с клинической желчнокаменной болезнью, а кроме того они отводят рядом с ин­фекцией столь же важное место дискразии, которую Фюрт, напри­мер, понимает очень широко, т. е. не только как гиперхолестери­немию, но и как шоффаровскую недостаточность печени (по отно­шению к выработке холевой кислоты) или альбуминохолию (нево­спалительное выделение белка в желчном пузыре, указываемое Лихтвитцем). Отсюда допустимо и влияние гемолитических процессов токсемии.

Итак, говоря об этиологии желчнокаменной болезни в широком смысле этого слова, надо признать главными причинными момен­тами не инфекцию, а дискразию в связи с застоем (представить себе первый фактор действующим одиноко, без второго — трудно). Самым темным вопросом в процессе образования желчных камней являетсся формальный генез их, т. е. те тончайшие биохимические процессы, которые совершаются при камнеобразовании. К сожале­нию, современные взгляды, изложенные в 1927 г. Фюртоми Лихтвицем, не разрешают вопроса о формальном генезе желчных камней.

В общих чертах можно сказать, что камни образуются при нарушении химического равновесия в коллоидальных средах (без инфекции или при наличии ее): а) или путем выделения холесте­рина в капельной форме [Myelinklumpchen (Naunyn)] и образо­вания сферолитов (Романцев) — так образуется зачаток камня, который растет затем путем адсорбции (наслаивания); б) или совместного выпадения коллоидов и кристаллоидов, причем обра­зуются пигментно-известковые камни с густой волокнистой бел­ковой стромой.

Нельзя не упомянуть, что так же стоит теперь и вопрос о про­исхождении первичного зачатка почечных камней, которые делятся на асептичные и инфицированные, т. е. могут образоваться при наличии инфекции и без нее. При почечных камнях (асептичных) большое значение имеет тоже нарушение обмена веществ, причем главная роль приписывается уменьшению в моче количества защит­ных коллоидов (Schutzkolloide), которые поддерживают в раство­ренном виде кристаллоиды. Белковая основа (Eiweissgerust), на которой осаждаются кристаллоиды, имеет так же, как и при обра­зовании желчных камней, важное значение.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ КАМНИ

Очень важно также, что при застое желчи, и инфекции, в про­токах могут образовываться самостоятельно камни без всякого участия пузыря. Bland-Sutton приводит весьма доказательный рисунок препарата печени с камнями, сидящими в расширенных внутрипеченочных протоках (рис 72) и упоминает об одном случае, где у 52-летнего мужчины во внутрипеченочных ходах было най­дено 520 камней.

Камни эти были различной величины и формы и многие из них имели фасетки. Они состояли из холестерина и билирубиновой извести. Желчный пузырь был нормальной величины, не содержал желчных камней и на нем не было заметно никаких следов воспа­лительных изменений. Пузырный проток был облитерирован. Общий печеночный проток и ближайшая к нему часть желчного были сильно растянуты и в них найдено 100 камней. В куполе печени оказался абсцесс, из которого была культивирована кишечная па­лочка. Подобные же случаи образования внутрипеченочных камней наблюдали на вскрытии или во время операции Beer¹ (Archiv f. Klin. Chirurgie. Bd. 74. Intrahepatische Gallensteine.), Jenkel, Siber, Sendler и др. Иногда камни величиной до лесного ореха встречались только во внутрипеченочных ходах, а иногда также и в желчном пузыре и во внепеченочных протоках. По составу своему камни бывали холестерино-известковые.

В январе 1928 г. в моей клинике наблюдался следующий случай² (Труды Госпитальной хирургической клиники. Том IX, стр. 181, истор.): больная Г. К. страдает приступами печеночных колик два года. В феврале 1926 года был приступ с 2-недельной жел­тухой, второй приступ осенью того же года длительностью около 2 недель. Потом приступы почти каждый месяц. Десятый приступ в августе 1927 г. очень сильный, с ознобом, повышенной температурой и желтухой в течение 2 месяцев. Через 2 месяца опять желтуха.

18/I 1928 г. Желтухи нет. Прощупываются увеличенные печень и желчный пузырь. Френикус-симптома нет. Операция: растянутый желчный пузырь и спайки сальника с нижней поверхностью

печени. Камни в пузыре и внепеченочных протоках не прощупыва­ются. Головка pancreatis увеличена, lig. hepatoduod. отечно. Холецисто-гастростомия.

Больная умерла в февраля того же года, и на вскрытии найдено уве­личение pancreatis и масса камней только во внутрипеченочных про­токах.

Приступы колик и желтуху в этом случае правильнее всего объяснять прохождением камней по гепато-холедоху с временными закупор­ками папиллы.

Ясным доказательством в пользу возможности самостоятельного об­разования камней во внепочечных протоках является случай Лео­польда (Leopold. D. Zeitsch. f. Chir. Bd. 110. 1911. S. 625). В этом случае при операции у больной со врожденным отсутствием желчного пузыря были найдены и удалены камни из печеночно-желчного про­тока.

Вообще внутрипеченочные камни особой редкости теперь не предста­вляют. Так напр. Теребинский (Ztbl. f. Chirurgie 1927, № 38) опи­сал желчный камень, несомненно образовавшийся во внутрипеченоч­ных протоках.

Как редкость, камни могут обра­зоваться на лигатурах и нитках от марли, оставшихся в пузыре после операции. Такие камни состоят тогда из билирубиновой из­вести, пигмента и холестерина (см. рис. 73 и 74).

Время, в течение которого образуются камни в желчном пузыре, можно указать только приблизительно. Acshoff насчет радиарного холестеринового камня думает, что он растет многими месяцами и даже годами. Только при наступлении инфекции начинается быстрое разложение желчи и появляется воспалительный экссудат, после чего начинается новообразование камней и быстрый рост прежних. Иконников уже через 3—4 недели после застоя желчи в пузыре и инфекции получал осадки, которые можно было „с не­сомненностью считать за начало образования камня, но для полной законченности их строения—с ясно выраженной слоистостью и кри­сталлизацией — необходим большой срок пребыва­ния их в желчном пузыре, для чего инфекция должна быть слабой вирулентности". Между про­чим Иконников полагает, что для образования камней в желчном пузыре необходим не столько застой желчи,сколько застой продуктов секреции и распад слизистой оболочки. Все же на форма­цию камней и химический состав их влияет возможность притока в пузырь свежей желчи, т. е. неполная закупорка пузырного протока.

Рис. 72. Разрез через печень с рас­ширенными внутрипеченочными про­токами, набитыми камнями (Bland-Sutton).

Mignot на основании своих опытов думает, что образование вполне сформированного слоистого камня берет около 6 мес.

Что касается Asсhoff`а, то он ставит ско­рость роста камня в зависимость от состава его. Поэтому кристаллические камни с относительно малым содержанием извести растут медленно и встречаются или в единственном числе, или в коли­честве немногих экземпляров. Камни же, в которых сразу отла­гается большое количество извести, растут быстро и образуются

в пузыре во множественном числе. Этими двумя положениями уже решается вопрос о тех патологиче­ских изменениях, которые можно ожидать встретить в желчном пу­зыре при том или другом составе камней.

Медленно растущие камни обра­зуются в застойном или слабо вос­паленном пузыре; быстро растущие, богатые известью и пигментом — в сильно воспаленном пузыре и при более вирулентной инфекции. По­этому, по Aschоff`у, при хрониче­ском холецистите, протекающем с легкими обострениями (присту­пами), образуются обыкновенно слоистые холестерино-известковые камни, на которых уже потом, при все увеличивающемся воспали­тельном процессе, оседают известь и пигменты, которые и придают конкрементам столь разнообразную окраску. В конце-концов обра­зуются сравнительно большие, овальные холестерино-известковые или пигментноизвестковые камни, в центре которых находится слоисто-кристаллическое ядро.

Рис. 73. Камни в пузыре собаки, об­разовавшиеся на шелковой лигатуре (Mignot).

Рис. 74. Камни, образовавшиеся на лигатурах, оставленных в желчном пузыре (Homons).

По наблюдениям и экспериментам позднейших авторов (Мiуаkе, Wagner u. Emmerich, Aoyama, Iwanaga (1921), Schonbauer, Hansemann и др.) можно заключить, что нет пока вер­ного способа получать экспериментально камни в желчном пузыре. Что же касается образования конкрементов на инородных телах, находящихся в желчных путях, то оно, во-первых, непостоянно и, во-вторых, по различным авторам, время для образования таких конкрементов очень различно—от 3 мес. до 2 лет. В моем случае, где резиновый дренаж пролежал в холедохе 5 1/2 лет (Zentralb. f. Ghir. 1931), никаких сростков или камней не образовалось, и дре­нажная трубка была покрыта снаружи и в своем просвете только слоем довольно легко отмывавшегося водой пигментного песка. После удаления дренажа у больной в течение 3 лет печеночных колик не было.

РЕЦИДИВЫ КАМНЕЙ

Теперь является интересный и с практической точки зрения важный вопрос, могут ли образовываться вновь камни после уда­ления их из пузыря и после холецистектомии?

Kehr совершенно отрицает возможность рецидивов желчных камней. Он просто решает этот вопрос, говоря, что все так назы­ваемые рецидивы зависят от недостаточной техники и ошибочных операций: fast аlle, sogen. Recidive sind unvolstandige Operationen, oder auf eine rnangelhafte Technik und falsche Operationsmethode zuruckzufuhren! Это Kehr не стеснялся говорить и тем больным, которые приезжали к нему за советом по поводу колик, появляв­шихся у них после операций, произведенных другими хирургами. Не знаю, что говорил Kehr в таких случаях своим больным, но что и после его операций с обязательным дренажом d. hepatici бывают рецидивы желчно-каменной колики, это известно мне по тем больным, которые обращались ко мне после его операций. „Я видел 4000 желчнокаменных больных и сделал 2000 операций", пишет Kehr в одной из своих последних работ, с очевидной целью подействовать на читателя массою своих наблюдений и опы­том, но это не говорит ни за, ни против возможности новообра­зования камней. Поэтому, оставляя в стороне личный взгляд Кеrh'а, постараюсь более объективно осветить вопрос о реци­дивах камней после операций.

Прежде всего надо заметить, что различают „истинные" и „лож­ные" рецидивы камней. Под ложными разумеют возврат колик на почве камней незамеченных и оставленных при операции, а под истинными — образование вновь камней после несомненного уда­ления прежних из желчных путей. К истинным рецидивам можно отнести также те случаи, где камни образовались на лигатурах, оставленных при операциях.

Florken ^l (Das Fadenrecidiv nach Gallensteinoperationen. Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 93.) собрал 8 таких случаев, а у Kehr'a в одном случае образовался камень в желчном протоке на ниточках из мар­левого тампона, попавших туда через разрез d. choledochi.

Во всех таких случаях легко доказать новообразование камня, ибо corpus delictum — ниточка или узелок в центре камня—здесь налицо. Но и после холецистостомии или идеальной операции (Cystendysis) истинный возврат, конечно, тоже возможен, ибо во многих случаях для образования камней остаются те же условия — катар пузыря и застой желчи; с другой стороны, бывают возвраты и ложные, потому что обе эти операции не дают возможности достаточно широко и тщательно исследовать все желчные пути, благодаря чему могут остаться камни. Поэтому говорить с уверен­ностью об истинном рецидиве камней можно только тогда, когда удается сравнить камни удаленные при операции по поводу рецидива с камнями извлеченными при первой операции. Рецидивные камни бывают холестерино-пигментно-известковые или билирубино-известковые (Florken, v. Hansemann).

Еще труднее говорить об истинных рецидивах после иссечения желчного пузыря и вскрытия общего печеночного или желчного протоков. Лаборатория, так сказать, для приготовления желчных камней—желчный пузырь — удален и, если не допускать возмож­ности образования камней в печеночных протоках, то возможно, как это и делает Kehr, отрицать истинные рецидивы камней после таких операций. Действительно, при извлечении из протоков иногда массы камней (один раз через разрез печеночного протока я извлек 60 фасеточных камней), очень не трудно оставить несколько кам­ней в часто расширенных в таких случаях внутрипеченочных про­токах; да даже и при малом числе камней один из них может ускользнуть в начальные расширенные ветви общего печеночного протока и остаться там незамеченным. Наконец мягкий камень в протоках можно не ощупать зондом, и опять-таки оставить его, если пользоваться, как это обыкновенно и делают, только этим способом исследования.

Все это, конечно, дает право думать, что и после холеци­стектомии с дренажом d. hepatici рецидивы камней могут быть ложными, но совершенно отрицать истинные рецидивы и после этой операции, с моей точки зрения, невозможно. Выше мною приведено достаточно фактов, говорящих за самостоятельное образование камней, без всякого участия пузыря как во вне, так и во внутрипеченочных протоках, причем инфекция и застой желчи играют и тут самую важную роль. Поэтому какие же основания отрицать возможность образования новых камней в протоках после холедохо - или гепатикотомии, если протоки останутся расширен­ными, а желчь инфицированной? Дренаж протоков—могучее сред­ство для борьбы с инфекцией, но к сожалению и оно не всегда выручает в беде. В литературе можно найти уже несколько слу­чаев иссечения пузыря, с дренажем общего печеночного протока, в которых, по мнению авторов, впоследствии после операции на­ступил истинный рецидив. Это случаи Korte, Steinthal'я

Bakes, Jenкel'я и др. Graff на 37 холецистектомий видел 2 раза возврат болей как-раз там, где он применял дренаж пече­ночного протока.

Таким образом можно прийти к заключению, что, хотя очень многие из рецидивов камней после операций на желчных путях и приходится считать за „ложные.", однако и в желчном пузыре, и в печеночно-желчном протоке, равно как и в расширенных вну-трипеченочных протоках возможны также и „истинные" возвраты камней.

МОГУТ ЛИ КАМНИ РАСТВОРЯТЬСЯ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ?

В настоящее время, когда существует такое стремление найти средства для растворения всяких камней вообще и желчных в ча­стности, не безынтересно выяснить, существуют ли условия, при которых могут растворяться желчные камни и влияют ли на ра­створение их прованское масло, смесь Durand или современные хологен, холелизин и холеваль, которые так охотно назначают боль­ным?

Давно уже считалось известным, что лучшим растворителем для желчных камней является сама нормальная желчь; затем появи­лись опыты на собаках, которые показали, что желчные камни вложенные стерильно в желчный пузырь собаки, растворяются там по прошествии 8—9 недель (Bain).

Правда, иногда бывают и неудачи, и камни только уменьшаются в весе, но все же приходится считаться с фактом возможности растворения камней в желчном пузыре по крайней мере у собак. Naunyn допускает возможность растворения камней и у чело­века, но это случается, по его мнению, так редко, что с терапев­тической точки зрения с этим считаться нельзя.

Сам Naunyn однако не видел ни одного убедительного случая растворения камней, несмотря на более чем тысячу случаев желч­ных камней, найденных на вскрытиях трупов больных, из которых многие лечились и умерли от желчнокаменной болезни. Бoлее всего стоят за возможность растворения камней v. Hansemann и Bain. Но опыты их на животных не могут быть всецело перене­сены на человека, во-первых потому, что камни в пузыре у стра­дающего холелитиазом больного находятся совсем в других усло­виях, чем камни, введенные в здоровый пузырь собаки и, во-вторых пoтому, что даже по v. Hansemann'y растворяются камни исключительно холестериновые, т. е. такие, которые обыкновенно не проявляются никакими клиническими симптомами, а стало быть и не подвергаются лечению. Aschoff и Bacmeister думают, что если только растворение камней вообще возможно, то оно проис­ходит крайне редко. Действительно, для растворения камней у человека должны быть исключительно благоприятные условия: камни должны находиться в нормальном пузыре и нормальной желчи, при услoвии беспрепятственною притока и оттока ее. Может быть, что в редчайших, единичных случаях после холецистита,

давшего камни, пузырь и его проток приходят в полную норму, и нормальная желчь, попадая постоянно свежими порциями в желч­ный пузырь, растворяет в конце-концов камни, но никто до сих пор не доказал этого с убедительностью. В самом деле, трудно допустить такое полное восстановление функции — restitutio ad integrum — пузыря и его протока после приступов холецистита. Могут исчезнуть микроорганизмы и более или менее восстано­виться приток и отток желчи, но условия для застоя и катара все же остаются, благодаря присутствию камней. На клинические симптомы в таких случаях опираться нельзя, потому что мы от­лично знаем, что камни годами могут лежать в желчном пузыре, не вызывая сколько-нибудь тяжелых или даже заметных болез­ненных явлений. В катаральном же и застойном пузыре раство­рения камней быть не может.

К такому же заключению на основании своих опытов на соба­ках пришел и Bain, убедившись, что в воспаленном пузыре камни не растворяются и что в этих условиях ни прованское масло, ни каломель, ни холелизин не оказывают никакого влияния.

Один из моих учеников, В. Смирнов, занялся в лабора­тории Aschoffa изучением влияния мезотория на раствори­мость желчных камней с целью выяснить, нельзя ли отнести благо­приятное действие минеральных вод при желчнокаменной болезни за счет радиоактивности их. Для этого Смирнов¹ (Известия Военно-медицинской академии 1917, стр. 72.) проследил in vitro влияние лучей мезотория на желчные камни в желчи чело­века и желчи быка. Продолжительность опытов была 44 и 30 дней. Желчь, подвергавшаяся влиянию мезотория, не загнивала, а в кон­трольном сосуде загнивала, камни же не растворялись и даже не­сколько прибавились в весе.

Таким образом я так же, как Naunyn, думаю, что с растворе­нием желчных камней у человека самостоятельно или под влия­нием различных камнерастворителей, с терапевтической точки зре­ния, считаться нельзя. Прибрам говорил мне (1932), что ему удавалось растворять закупоривавшие папиллу камни при помощи вливаний—в холедох через дренаж-смеси эфира со спиртом.

1. В застойном, не инфицированном пузыре камни образуются и растут многими месяцами и годами.

2. При застое желчи и инфекции в пузыре (холецистите) камни могут образоваться уже в течение немногих (3—4) недель.

3. Наступающие после операции рецидивы камней, очень часто „ложные", т. е. являются камнями, случайно незамеченными и оставленными в пузыре или протоках при операции. Но несомненно могут быть и „истинные" рецидивы, т. е. новообразование камней как в пузыре, так и в протоках.

4. Фактов, доказывающих самостоятельное или под влиянием лекарств растворение желчных камней у человека, пока не суще­ствует, и таковое надо считать маловероятным.

содержание   ..  1  2  3  4  ..