содержание   ..  1  2  3   ..

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Когда хирург вступил в зрелую пору своей деятельности, когда он стал богаче знаниями и более умудрен опытом, тогда невольно является у него желание поделиться этими знаниями и опытом не только со своими сотрудниками и учениками, но и с еще большим кругом врачей. В этой зрелой, как я выразился, поре деятельности-хирурга чаще всего определяются его симпатии и склонность к известным отделам хирургии, появляется то, что принято называть специализацией.

Хирургия, которая сама по себе представляет специальный метод лечения болезней, разраслась уже настолько, что в свою очередь выделила из себя за последние десятилетия специальности со своими особенными методами хирургического исследования и оперативного лечения. Таковыми являются теперь хирургическая офтальмология, болезни уха, горла и носа, гинекология, ортопедия, урология, и начи­нают появляться специалисты по хирургии центральной и перифериче­ской нервной системы, как напр. Chipault во Франции и Krause в Гер­мании. И это вполне понятно: можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научно работать в них. Поэтому-то наиболее продуктивная деятель­ность хирурга и развивается главным образом в тех областях хи­рургии, которыми он начинает более интересоваться или заниматься, коротко сказать, в которых он более специализируется. Однако в образовании своем хирург должен идти от общего к частностям, т. е., от общий хирургии к ее отделам, как гинекология, урология и т. п., для того чтобы возможно быстро сделаться крупным спе­циалистом. Обратный путь усеян терниями, и хирург, нарождаю­щийся из специалиста, остается или слабой посредственностью или, как любят у нас говорить, при известной „самобытности" дости­гает иногда и выдающегося положения, потеряв однако массу вре­мени на дополнительное хирургическое самообразование и открыв попутно не один раз „Америку".

В настоящее время большой интерес возбуждает желчнокаменная болезнь, во-первых, потому, что стоит в пограничной области хирургии и терапии, а во-вторых, потому, что до сих пор еще врачи не при­шли к полному соглашению, как лучше лечить это заболевание.

Меня давно уже интересовало хирургическое лечение холелитиаза, и я делал все, что мог, чтобы популяризировать его у нас среди русских врачей: печатал работы, выступал с докладами в обществах и на съездах и поручал делать это своим ученикам. К сожалению, большого успеха не было, и наша хирургическая литература все еще бедна работами по хирургии желчных путей, тогда как в ино­странной и особенно немецкой литературе имеется целый ряд объемистых и выдающихся руководств по этому вопросу. Я имею в виду наиболее крупные труды Langenbuch'a, Korte, Kehr'a, Реl`я, Riedel`я, Bland-Sutton'a, Grube и Graff`a, не говоря уже о много­численных работах, посвященных хирургическому лечению, патоге­незу и патологической анатомии холелитиаза. Мне кажется, что главной причиной малого числа работ у нас по этому вопросу является малый материал, который хирурги имеют в своем распоряже­нии. Но это не зависит от того, что в России вообще мало желчнока­менных больных. Нет, это происходит только потому, что врачи-терапевты продолжают быть довольными результатами своего лечения, а мы, хирурги, не сумели пока убедить их в превосходстве оперативного лечения, в чем успели хирурги за границей и особенно в Германии и Америке. Это обстоятельство более всего побуждало меня дать руководство по хирургии желчных путей в надежде на то, что врачи-терапевты, познакомившись с получаемыми теперь результатами оперативного лечения холелитиаза, будут чаще, для пользы самих же больных, направлять их своевременно за хирурги­ческой помощью. Кроме того, хорошее знакомство с нефролитиазом¹

убедило меня в том, что с общехирургической точки зрения и по патогенезу камни желчных путей и камни почек и мочеточ­ников до известной степени схожи между собою и допускают применение некоторых общих принципов хирургического лечения. В предлагаемом руководстве мне пришлось особенно долго оста­новиться на патогенезе и патологической анатомии желчнокаменной болезни, придерживаясь в этих вопросах работ Asсhоff`а, которые, по моему мнению, являются наиболее выдающимися и руководящими в настоящее время. Хорошее знакомство с патологической анатомией крайне важно не только для точного диагноза, но и для показаний к оперативному вмешательству и выбору надлежащей операции на желчных путях. С другой стороны, необходимо и точное знание нормальной анатомии, без которого невозможно спокойное и пла­номерное оперирование. Поэтому в первой главе мною собраны, по возможности, все данные, касающиеся анатомии желчных путей и lig. hepato-duodenalis.

Приведены и описаны также все, имеющие право на суще­ствование, операции на желчных путях и разобраны, по возможности, показания к ним. Установить точные показания отдельно для каждой операции, как это делает Kehr, по моему мнению, невозможно, так как случаи холелитиаза черезвычайно разнообразны по своему течению и по встречающимся патолого-анатомическим изменениям.

Кроме того, и взгляды хирургов, имеющих одинаково большой опыт в оперативном лечении желчнокаменной болезни, не так редко расходятся между собою.

Результаты оперативнаго лечения холелитиаза приведены мною на основании больших статистик иностранных авторов. Собирать десятки случаев или приводить в подробностях результаты всех собственных операций я не считал нужным. Было бы более чем странным основываться исключительно на результатах каких-нибудь двух или трех сот операций, когда имеются статистики Mayo-Robson'a, Mayo, Kehr'a или Deaver'a, обнимающие каждая тысячи собственных случаев. Но для личного опыта и для права критической оценки чужого и своего материала достаточно и 150 — 200 оперированных и хорошо прослеженных больных, особенно если материал был разнообразен и содержал, как напр. у меня, много тяжелых и слож­ных случаев, благодаря чему мне пришлось испытать на этом материале все операции на желчных путях, кроме резекций печеночно-желчнаго протока. Радикальных операций при раке поджелудочной железы я почти не касаюсь, потому что думаю, что за ними нет будущего. Они, во-первых, дают огромную смертность, а во вторых, не могут быть даже названы радикальными, ибо трудно представить себе случай рака pancreatis, при котором можно было бы удалить все пораженные лимфатические железы. Это скорее вивисекции, чем операции.

Рисунки не только украшают, но, что особенно важно, допол­няют и объясняют текст книги и чрезвычайно помогают усвоить прочитанное. В этом отношении среди руководств по хирургии желчных путей, конечно, первое место занимает книга Kehr'a „Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie". В ней очень много своих и за­имствованных и переделанных рисунков, но все они исполнены безукоризненно. Поэтому я решил использовать кроме своих также и рисунки, взятые главным образом у Kehr'a, Rio-Branco, Asсhоff`a, Dоуen'a и Вland-Suttоn'а, тем более, что большин­ство рисунков у этих авторов оригинально и весьма демонстра­тивно. В практических вопросах, связанных с хирургией желчных путей, приходилось все время считаться с Кеhr'ом, так как нет пока второго такого труда, столь полно охватывающего все вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни, и критикующего, подчас с большим остроумием, взгляды, мнения и приемы лечения других авторов. Но имеются и теневые стороны, и на первом месте — полемический тон, звучащий почти все время в обоих толстых томах, а местами выявление своего превосходства над теми, кому не удалось сделать такого же количества операций. Возможно, что категоричность в указаниях, как лечить желчнокаменную болезнь, выразилась бы у Kehr'a еще резче, если бы не было W. Mayо и Deaver'a, которые сделали еще большее число операций.

В своей “Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie” Kehr сплошь да рядом говорит о своих 2000 операциях на желчных путях и о том, как у него менялись взгляды на различные оперативные приемы, пока он не пришел, наконец, к известным определенным и принципиальным положениям, в роде, напр., обязательной эктомии с дренажем печеночного протока во всех случаях желчнокаменной болезни. Нередко попадаются и совершенно ясные намеки на то, что хирург, не сделавший тысячи операций, недостататочно компе­тентен, чтобы оценивать или пропагандировать тот или другой оперативный прием. Никто не будет спорить, конечно, что опыт 1000 операций, больше чем опыт ста, но нельзя отрицать и того, что нередко один случай стоит нескольких десятков, так как дает возможность вдумчивому и технически искусному хирургу внести иногда совершенно новые взгляды в область хирургической пато­логии или техники. Одними цифрами убедить нельзя. Deaver, у которого тоже около двух тысяч операций на желчных путях, и Mayо, у которого их, пожалуй, на 2000 больше, чем у Kehr'a, далеко не во всем согласны с последним.

Стало быть, не все положения Kehr'a, несмотря на его опыт, являются непогрешимыми и недопускающими от них отклонений ; стало быть, имеют право голоса и хирурги с меньшим опытом и с меньшими статистиками. Все большие статистики грешат, между прочим, тем, что при большом одноименном материале хирург останавливается на известном оперативном пособии, которое входит, так сказать, в обиход данного больничного учреждения и дает пре­красные результаты не потому, что оно лучшее из лучших, а глав­ным образом потому, что сам хирург и весь персонал до мелочей привыкли к известной операции и известному послеоперационному уходу. Благодаря этому появляется наклонность или оперировать большею частью по известному шаблону, или, если это иногда не удается в силу патологических особенностей известной болезни, то является желание дать целый ряд правил, как поступать в каждом необыденном случае. Последнее особенно ясно проглядывает у Kehr'a, который все время целыми рядами рубрик указывает, как должен поступать хирург в каждом случае желчнокаменной болезни. Между тем, болезнь эта столь разнообразна в своих проявлениях и патолого-анатомических изменениях, что почти в каждом случае можно найти что-либо особенно отличающее его от предыдущих, и не всегда возможно одно и то же решение вопроса, как поступить при опе­рации. Поэтому Kehr с таким же успехом мог бы привести все свои 2000 историй болезни и в конце каждой из них написать под цифрами 1, 2, 3, 4... и литерами а, в, с... — правила, как должен поступать хирург в таком-то случае. Некоторые стремления в этом направлении у него, повидимому, существовали: так во II томе своей книги он описывает, как издатель его книги отговорил его от помещения целаго ряда историй болезни (от помещения стихов и восхвалений Вагнера и немецких поэтов издатель отговорить Kehr'a очевидно не мог): „Mein Herr Verleger wird mir gern bezeugen, пишет Kehr, dass ich in diesem Abschnitt 15 sehr ausfurliche Kranken-geschichten fur den Druck bestimmt hatte, er wird mir aber ebenso gern bezeugen, dass er, es gewesen ist, der mich davon abgehalten hat, samtliche Krankengeschichten hier wiederzugeben" (Kehr. Bd. II. S. 183). И это хорошо, потому что читать книгу Kehr'a из-за необык­новенного многословия и повторения общеизвестных хирургических истин становится, наконец, несколько скучно. Нельзя также повторять на каждом шагу, что при желчнокаменной болезни надо оперировать только по Kehr'y и что те, кто не оперируют согласно его взгля­дам, недостаточно опытны или применяют нерациональные опе­ративные приемы (напр. Bd. II, S. 19).

Deaver и особенно May о имеют материал больший, чем Kehr, и результаты после операций нисколько не худшие, несмотря на то, что они оперируют на основании собственных принципов, далеко не всегда сходных с Кеhr'овскими. Да и маленькие статистики дают часто лучшие цифры, чем статистика Kehr'a. Так, напр., я не мог найти ни у кого такого большого прoцента (1,5°/о) случайных ране­ний при эктомии печеночно-желчного протока, как у Kehr'a. Я лично, при 150 операциях, пока ни разу не ранил этих протоков¹.

 Kehr пишет, что за последнее время у него почти что не встречается ранений печеночного протока, но этого достиг он, наконец, только после 1500 операций на желчных путях. Конечно, я отдаю Kehr'y должное: он первоклассный специалист по хирургии желчных путей, труд его должен служить настольной книгой всякого практического хирурга, но это не значит, что это—труд, после которого нет более „истины и откровения". Крупнейшей, же заслугой Kehr'a является его борьба с исключительно консервативным лечением желчнокамен­ной болезни и, если мне своей работой удастся сделать у наших терапевтов хоть одну сотую того, чего достиг Kehr среди немецких, то я буду считать свою задачу блистательно исполненной.

Что касается оперативной техники, то в ней я во многом при­держиваюсь взглядов Kehr'а, с которыми совпадает и мой личный опыт. Эктомию я считаю тоже наиболее радикальной операцией при желчных камнях и, так как оперирую обыкновенно в более или менее тяжелых случаях, то и применяю эту операцию гораздо чаще, чем цистендиз или цистостомию, — в противоположность, стало быть, тем хирургам, которые оперируют „рано", т. е.,.при первых проявлениях желчнокаменной болезни. Что же касается обязательного вскрытия и дренажа желчного протока, которого требует на основании своего опыта Kehr, то здесь я расхожусь с ним во взглядах, потому что убежден, что дренаж протока несо­мненно осложняет послеоперационное течение и все-таки не гаран­тирует вполне от рецидивов.

Сейчас почти все хирурги оперируют не из-за камней, а из-за осложняющей их инфекции. Но и камни сами по себе, как таковые, при закупорках или как причина, предрасполагающая к инфекции, являются иногда объектом для операции. Многие, и я в том числе, оперируют теперь главным образом из-за инфекции, как я думаю, потому что у них нет до сих пор точных объективных данных для диагноза желчных камней. В огромном большинстве случаев желчные камни диагностируются только с большей или с меньшей вероят­ностью на основании клинических симптомов. Но если бы удалось при помощи лучей Рентгена или как-нибудь иначе всегда распознавать камни и количество их в желчных путях так же, как они диагно­сцируются в мочевых путях, то мы имели бы гораздо более точные и верные показания к оперативному вмешательству, чем те, напр., которые дает Kehr. Мы отлично распознаем теперь камни почек паренхимные, лоханочные и мочеточниковые и, благодаря в значи­тельной степени снимкам, знаем, какие камни и насколько они угрожают здоровью и жизни больных и когда и как надо удалить эти камни. Взгляды хирургов-специалистов по этим вопросам почти одинаковы. Я убежден, что тогда и при желчнокаменной болезни: изменятся взгляды на оперативное вмешательство; легче будет предлагать операцию для предупреждения осложнений в течении этой болезни и не надо будет, согласно предложению Kehr'a,. вскрывать всегда (т. е., часто зря) желчный проток, чтобы посмотреть, нет ли в нем камней. Тогда опять найдутся и показания для „идеальной" операции, как нашлись они в последние годы для пиэлотомии, которая была одно время совершенно заброшена, потому что не умели еще диагносцировать камней при начале заболевания и определять точно их положение в почке.

Описывая операции на желчных путях, я беру наиболее типичные из них и так, как они производятся большинством хирургов или мною лично. Небольшие видоизменения в них или комбинации многих из них, которые так часто встречаются в хирургии желчных путей, предусмотреть все невозможно, и Kehr мог бы написать еще два таких же тома практической хирургии желчных путей, и все же не описать всех встречающихся казуистических особен­ностей и мероприятий при них. От этой мысли я отказался не потому, чтобы у меня лично не было для того подходящего материала или я не мог бы взять его у того же Kehr'a или других авторов, а потому, что не считал необходимым увеличивать этим объема своей книги. Я думаю, что, зная типические операции и, главное, будучи хирургически образованным, всегда можно найтись, как лучше всего поступить в каком-либо казуистически трудном случае, Помнить всю казуистику невозможно, и в тех редких случаях, где хирургу приходится бывать в затруднительном положении, спасают обыкновенно не толстая книга, а находчивость и опыт. Я совершен­но согласен с Doyen'oм, что не все врачи годятся быть хирургами и что хороший хирург должен обладать известными специальными качествами; неимеющему таких качеств лучше не заниматься брюш­ной хирургией, а особенно хирургией желчных путей. Наконец, ведь и способ, как поступить в известном случае, хотя бы он и был предложен Кеhr'ом, Кortе, Rotter'oм или еще кем, не будет наилучшим, наиболее удобным и ничем другим незаменимым.

Я считаю, что руководство по специальной хирургии должно заключать основные знания по патогенезу и патологической анатомии разбираемого заболевания, давать ясное представление о клиниче­ской картине и течении болезни, помогать в диагнозе и указывать, по возможности, на лучшие оперативные методы, применяемые при лечении. Но не мне судить, насколько я достиг намеченной цели.

В заключение с особым удовольствием благодарю давнего и постоянного сотрудника своего — доктора Н. С. Перешивкина, нашедшего и теперь время для исполнения рисунков к этой книге.

Помещенные в тексте истории болезней обозначены мною теми же номерами, под которыми они находятся в работах П. С. Икон­никова: 1) К вопросу о хирургическом вмешательстве при воспалительных заболеваниях желчного пузыря. — Труды госпиталь­ной хирургич. клиники проф. С.П. Федорова. Том II, часть 2-я, Спб. 1908, 2) Его же: Материалы к изучению желчнокаменной. болезни. Ibidem. Том IX. Спб. 1915.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Приступив, по настоятельному желанию Ленмедиздата, к перера­ботке первого (1918 г.) издания „Хирургия желчных путей", я был поставлен перед рядом вопросов, как справиться более или менее успешно с поставленной задачей. Если бы первое издание предста­вляло собою учебник, то решение их было бы довольно просто: предстояло бы, познакомившись с достижениями в области хирур­гии желчных путей за последние 15 лет, пополнить ими это изда­ние. Но моя „Хирургия желчных путей" не была написана так, как это обычно принято для учебников или руководств; она написана по типу книги Кэра „Die Praxis der Gallenwege - Chirurgie" изда­ния 1913 г. и под влиянием идей и опыта этого, в то время круп­нейшего, знатока в хирургии желчных путей. При этом я не удер­жался от полемики по некоторым затронутым им вопросам, ибо стиль этой великолепной книги, местами слишком аподиктичен и как бы предполагает познания в области хирургии желчных путей только у одного названного автора.

Затем, изложение материала у меня не вполне соответствует принятому в учебниках: рассматриваемый, напр., вопрос не получает иногда полного освещения в данной главе и разбирается в частно­стях вновь в одной из следущих, благодаря чему получаются по­вторения. Но я утешаю себя тем, что repetitio est mater studiorum. Кроме того, в книге приводится ряд историй болезни, рисующих более наглядно картину описываемого заболевания, ибо для меня и сейчас еще хорошо изложенная история болезни часто бывает ценнее главы из учебника. Издатель книги Кэра отговорил его от печатания большого числа историй болезни, а я теперь сожалею, что Кэр согласился с издателем, ибо в них было наверно много поучительного.

Исправлять и дополнять книгу новыми да еще многочислен­ными данными не легко, и потому да простят мне читатели за имеющиеся в слоге погрешности и шероховатости.

После фамилий авторов, упоминаемых в книге, в большинстве указаны годы появления работы и мнений автора, на которого де­лается ссылка. Это избавляет читателя от обращения во время чтения к указателю литературы за справкой, к какому году относятся цитируемые в книге работа или мнения данного автора.

Хотя первое издание и является теперь уже устаревшим, но, в общем, изложенные в нем основные идеи, касающиеся хирургии желчных путей, претерпели не столь большие изменения и в настоящее время, только больше детализированы, что нашло отражение в этом издании: напр., признано, что „ранние" операции дают наи­лучшие результаты, делается большее число операций во время острого приступа холецистита, холецистэктомию считают „операцией выбора" (operation de choix), гораздо чаще защивают наглухо брюшную полость после эктомий и т. п. Дренаж протоков по Кэру все же остался, правда, при более ограниченных показаниях, несмотря на энергичную борьбу против него, доходившую со стороны некоторых немецких хирургов до утверждения, что Кэровский дренаж на двадцать лет задержал развитие хирургии желчных путей. Этиологии и генезу желчных камней посвящено очень много работ, и тем не менее эти вопросы нельзя еще считать вполне разрешенными. •Создано новое учение о дискинетических заболеваниях желчных путей под влиянием вегетативной нервной системы, которыми от­части объясняют образование камней и рецидивы колик после удалений желчного пузыря. Включена новая глава о паразитарных заболеваниях желчных путей. Затем, благодаря введению в прак­тику Грехэмом (Graham) контрастного вещества (тетраиодфенол-фталеиновый натрий), значительно усовершенствована рентгено­диагностика заболеваний желчных путей. Словом, в деле понимания клинической картины, патологии этих заболеваний и диагностики их мы, хирурги, значительно двинулись вперед за последние 15 лет.

Несколько иначе обстоит дело с лечением некоторых заболева­ний желчных путей и их осложнений: нельзя сказать, чтобы лечение рака желчных путей давало хорошие результаты, хирургические методы восстановления целости внепеченочных протоков еще не совершенны, и далеко не всегда успешны современные способы лечения в борьбе с послеоперационными кровотечениями у боль­ных холемичных или ахоличных.

В этой книге не говорится специально о бескаменных холеци­ститах, ибо клиническое течение их и прогноз в огромном боль­шинстве случаев те же, что и при холециститах с камнями, и метод лечения в настоящее время—эктомия — тот же.

В физиологии желчных путей несомненно много неясного, но Blond (1932), ссылаясь, между прочим, на Halpert'а и Sweet'a, отрицает многое из того, что считается общепризнанным; так напр., он не признает возможности наполнения и опорожнения желчного пузыря через один и тот же канал (d. cysticus), сомне­вается в самостоятельных активных сокращениях желчного пузыря, наличии жома Oddi, а также и в существовании сфинктера (Berg, Lutkens) у начала пузырного протока и шейки пузыря. Взгляды Blond'a настолько расходятся с установившимися в настоящее время, что я ограничился только упоминанием о них в предисло­вии, не считая пока возможным руководствоваться ими в даль­нейшем изложении.

Рисунки заимствованы главным образом из работ Walzel'я, Rio Branco, а также у Bland Sutton'a, Kehr'a, Korte, Pribram'a, Moynihan'a, Dоуеn'а, из анатомических атласов Toldt'a, Zuckerkandl'я, из инструментальных каталогов и из учебников Eisler'a (радиография желч­ных камней) и Wullstein'a и Kuttner'a. Оригинальные рисунки отмечены.

Я, конечно не мог познакомиться со всеми вышедшими из пе­чати за последние 15 лет работами и использовать их в качестве литературных источников, но думаю, что все наиболее важные при­няты мною во внимание. Из крупных русских работ по разбираемому вопросу я укажу на работу П. К. Березкина, написанную при бли­жайшем моем консультативном участии, и работы моих учеников Н. Н Еланского, И. М Тальмана и Н. О. Романцева. Крупная работа Б. Я. Финкельштейна особенно богата литературными указаниями.

ГЛАВА ПЕРВАЯ.

АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нет никакого сомнения, что знание нормальной анатомии и топо­графических отношений органов в той области, где приходится оперировать, дает хирургу наиболее полную уверенность в пред­принимаемых им действиях, сокращает время операции, а главное, почти всегда помогает избежать нежелательных, часто опасных для жизни оперируемого, ранений соседних с полем операции органов. Кроме того, точное знание анатомии данной области позволяет предварительно составить план операции и дополнить его или видо­изменить соответственно встретившимся затем аномалиям или патолого-анатомическим изменениям. Та же анатомия помогает объ­яснять и клинические явления и, стало быть, ставить наиболее верную диагностику в каждом данном случае.

Поэтому мы и видим, что хирурги за последнее время особенно энергично или сами занимались изучением интересовавших их обла­стей, или побуждали специалистов-анатомов к пересмотру и пополне­нию прежних анатомических данных, в виду вновь нарождавшихся запросов практической хирургии.

Анатомия желчных путей представляла собою как раз одну из таких недостаточно изученных областей к тому времени, когда появилось и стало развиваться хирургическое лечение желчнокамен­ной болезни. При все более и более частых операциях на желчных путях хирурги скоро убедились, что нередко положение желчного пузыря и топографическое отношение протоков и сосудов ligamenti hepato-duodenalis не соответствовали имевшимся данным нормаль­ной анатомии, что попадались неизвестные еще аномалии в ходе желчных протоков, крупных кровеносных сосудов и т. п., словом, стало ясно, что необходим пересмотр анатомии этой области. И вот, бла­годаря работам хирургов и анатомов, как Terrier, Quenu, Descomps, Ruge, RioBranco, Kehr, Haasler, Волынцев, Су­слов, Luttkens, Schumacher и др., мы имеем в настоящее время много новых данных, весьма ценных для оперативного лече­ния желчнокаменной болезни.

Правда, что при операциях по поводу желчнокаменной болезни. мы встречаемся нередко с такими патологическими изменениями в области желчного пузыря и соседних органов, которые совершенно затушевывают нормальную анатомическую картину, но это обстоятельство еще больше обязывает к точному знанию анатомии данной области и наиболее частых аномалий, здесь встречающихся. Я не хочу сказать этим, что все искусство оперирования на желчных путях зависит только от точного знания нормальной анатомии. Наоборот, это такая область в оперативной технике, где опытный в операциях на желчных путях хирург найдется гораздо скорее и более целесообразно сделает операцию, чем малоопытный, потому что, кроме нормальной анатомии, здесь надо знать хорошо и пато­логическую, а это достигается только многолетним опытом. Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруд­нительном положении, как при операциях на желчных путях, и; нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущен­ной при операции. Благодаря неопытности хирурга, многие операции могут остаться недоделанными или неправильно законченными, что грозит продолжением болезни, а в худшем случае и смертью.

Поэтому я должен посоветовать хирургам, не очень опытным в операциях при желчнокаменной болезни, выбирать вначале более легкие случаи и при операциях внимательно изучать все встречаю­щиеся патологические изменения и аномалии. Чтение классических работ (Кehr, Korte, Bland-Sutton) по желчнокаменной болезни имеет несомненно тоже большое значение, но одно чтение само по себе не даст ни достаточного опыта, ни хорошей техники.

Переходя к нормальной анатомии желчного пузыря и желчных путей, я буду излагать попутно и некоторые уклонения от нормы, на которые приходится обращать внимание при операциях по поводу желчнокаменной болезни.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (CYSTIS FELLEA)

Нормальный желчный пузырь представляет собою вместилище для желчи, расположенное на пути главного желчевыводящего протока печени. Пузырь имеет конусообразную или грушевидную форму и широкой своей частью обращен книзу; длина его равняется 7 — 9. см, а наибольшая ширина (диаметр) колеблется от 2,5 до 3 см; вместимость его от 40 до 70 куб. см. В нем различают среднюю часть — тело, нижнюю часть, которая называется дном пузыря, и верхнюю, наиболее узкую, — шейку его. Очень редко пузырь совершенно отсутствует или развит рудиментарно. Тело пузыря, составляющее большую часть его, лежит in fossa vesicae felleae, которая составляет нижнюю часть fossae sagittalis dextrae hepatis. В этой ямке (ложе пузыря) пузырь удерживается сравни­тельно рыхлой соединительной тканью, из которой легко может быть выделен, и целым рядам маленьких сосудистых веточек, соединяющих его с печенью. Нижняя его поверхность соприкасается обыкновенно или с верхушкой вертикальной части duodeni, или с участком поперечноободочной кишки. Однако, нередко, благо­даря конфигурации грудной клетки или самой печени, пузырь пере­мещается то более кнутри, то более кнаружи. Если он лежит более…

Не хватает страницы 1 (15-16)

…тока шейка отделяется поперечной складочкой. Надо заметить, однако, что в общем границы между шейкой пузыря, его телом и началом пузырного протока выражены обыкновенно очень слабо. Веman, Testut, Волыицев и Суслов посвятили много труда для изучения положения шейки при различных степенях наполне­ния пузыря.

Рис. 3. Положение дна желчного пузыря по Zuckerhandl'ю.

1—М. obt. extern, abdom. 2—Periton. 3—Hepor. 4—Ves. fellea. 5—M. rect. 6—M. trans, abdom.

Соответственно различному при этом положению шейки и изгиба ее по отношению к телу пузыря, изменяется и положе­ние устья пузырного протока со стороны полости пузыря. Этот вопрос особенно разработали Волынцев и Суслов и поста­рались тщательно описать всевозможные отношения шейки пузыря к пузырному протоку и преподать правила для успешной катетеризации этого протока со стороны желчного пузыря. Их анатоми­ческие исследования не имеют, однако, существенного значения для хирурга, прежде всего потому, что хирургу во время опера­ции нет обыкновенно никакой надобности зондировать пузырный проток со стороны шейки, а во-вторых, потому, что даже удачная попытка зондирования ровно ничего не прибавляет к данным, най­денным при операции. Действительно, если при вскрытии желчно-

Рис. 4. Отношение lig. hepato-duodenalis к шейке желчного пузыря и пузырному протоку (Kehr).

1—Lig. ter. 2—Vexs. f. 3—Lig. hep. d. 4—for. Winsl. 5—Duod. 6—Oment rain. 7—Lig triang. 8—hep. s. 9—Diaphr. 10—Lien. 11—Lig. phren. col. 12—Colon trans.

го пузыря мы находим в нем желчь, то более чем ясно, что пузыр­ный проток проходим, и тогда не к чему его зондировать. Если же мы не находим в пузыре желчи, т. е. имеем закрытие прото­ка, то зондирование тоже не имеет смысла, ибо оно не определит причины закупорки ducti cystici: имеется ли там инфильтрат, рубец или камень? Диагносцировать с уверенностью камень зондом не­льзя даже в более крупном желчном протоке, а рубец или инфиль­трат вообще не поддаются определению зондом, и всякий хирург-клиницист знает теперь, что через найденный непроходимым во время операции пузырный проток вдруг, спустя 6 — 10 и более дней после холецистостомии, когда рассосутся инфильтраты, может на­чать вытекать желчь.

Гораздо интереснее объяс­нение Суслова о причине изгиба шейки пузыря. Суслов пишет об этом так: „Вначале art. cystica прилежит к извест­ным отделам желчных путей; по мере роста желчные пути растут скорее и, так как арте­рия отстает, то они образуют складки, колена, естественно изгибаясь в сторону наимень­шего сопротивления и переги­баясь через относительно натя­нутый сосуд". Этим же могут объясняться и скручивания или изгибы шейки, о которых гово­рит Sарреу.

Висцеральная брюшина про­ходит над шейкой пузыря и покрывает ее всю так же, как и ductus cysticus, переходя дальше в lig. hepato-duodenale (рис. 4). Нижняя поверхность тела пузыря также покрыта брюшиной, которая составляет собой непосредственное продолжение серозного покрова печени. Благодаря этому брюшинному покрову, желчный пузырь является обыкновенно малоподвижным, но в некоторых случаях брюшина одевает все или почти все тело пу­зыря, и тогда он висит на ней, как на брыжейке, и делается очень подвижным. Такой пузырь можно назы­вать vesica pendulans; во­обще отношение серозного листа брюшины к желчному пузырю очень похоже на таковое же у слепой кишки (coecum mobile). Подвиж­ность эта бывает иногда на­столько велика, что Krukenberg находит возможным говорить даже о „блуждаю­щем желчном пузыре". Имея такую длинную брыжейку,— mesocystis—пузырь при пе­рекручивании ее может под­вергнуться омертвению, при клинических явлениях очень острого холецистита, на что имеются уже литературные указания. Верхняя поверх­ность тела пузыря, лежащая в fossa vesicae felleae и обык­новенно брюшиной не по­крытая, при наличии бры­жейки, конечно, тоже одета серозным покровом.

Рис. 5. Внутрипеченочное положение желч­ного пузыря. Ch—холедох.

Рис. 6. Бужиннообразный желчный пузырь со свободным дном.

Ch—холедох. С—пузырный проток.

Только что приведенное описание формы и положе­ния желчного пузыря можно считать более или менее типичным. Однако, имеется еще много индивидуальных вариаций в форме пузыря и отношении к серозному покрову брюшины, которые надо считать тоже нормаль­ными. Знать их важно хи­рургу для того, чтобы при операции не находить патологических изменений в желчном пузыре там, где их нет.

Я уже упоминал о случаях, когда пузырь со всех сторон окутан брюшиной, так что висит, как на брыжейке, длиною иногда до 5 см., которая связывает пузырь с печенью и влево переходит непо­средственно в lig. hepato-duodenale. Такая бры­жейка бывает выражена иногда частично, только у дна или только у шейки пузыря и встречается в 5°/о случаев.

Обратные отношения, т. е. очень малое распро­странение брюшинного покрова на пузырь, встре­чаются гораздо реже. Пу­зырь погружается тогда глубоко в паренхиму пе­чени, иногда настолько, что в области дна его он „как глаз" выглядывает на передней поверхности печени через дефект в ее паренхиме. Шейка пузыря лежит большею частью только подбрюшинно (рис. 5), и очень редко весь пузырь до отхода d. cystici бывает погружен в ткань печени. Внутрипеченочное положение пузыря, конечно, затрудняет иссече­ние его. При плоском ложе пузыря иссечение его тоже легче, чем при глубоком ложе.

Рис. 7. Пузырь в форме песочных часов с отонической шейкой.

Рис. 8. Нормальный согнутый под углом желчный пузырь.

С—пузырный проток. Н—холедох.

Вариации формы пузыря чаще встречаются в области шейки, чем в области тела его. Так. кольцевидные перехваты вблизи сво­бодного дна пузыря (рис. 6) бывают гораздо реже, чем на границе между телом пузыря и шейкой. Здесь перехваты могут быть выра­жены настолько, что пузырь принимает форму песочных часов (рис. 7).

Одностороннее существование такого перехвата дает перегибы пузыря вправо (рис. 8) или влево (рис. 9, а, b). Тело и шейка пузыря стоят в таких случаях друг к другу под углом, причем это не зависит от каких-либо рубцов или патологических сращений. Шейка и тело соединены между собой соединительнотканной пере­мычкой (9 а), по разделении которой ясно показывается и становится доступной шейка пузыря (9 b). Чаще всего встречаются пере­гибы влево. Это, по Kehry, пузырь формы „почтового рога".

Рис. 9а и 9b. Перегнутый влево пузырь со свободным дном.

а—дно приподнято над печенью зондом. Тело пузыря и его шейка соединены между собой соедини­тельной тканью, b—соединительнотканные тяжи рассечены и тело пузыря приподнято.

На самой шейке, равно как и на ближайшей к ней части — d. cystici, попадаются нередко перехваты, а между ними дивертикулообразные выпячивания. Все подобные изменения могут теоретически служить некоторым препятствием для оттока желчи из пузыря.

Строение желчного пузыря

Стенка желчного пузыря относительно тонка и состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного фиброзного. В последнем на местах, покрытых брюшиной, в свою очередь, раз­личают три слоя: прилегающий к мышечному — соединительноткан­ный, кнаружи от него рыхлый подбрюшинный (tun. subserosa) и самый поверхностный — брюшинный (tunica serosa). Кроме того, в стенке пузыря заложены вены, артерии, лимфатические сосуды и нервы, а у шейки, его слизистые железы. Вены и артерии стенки пузыря проходят в субсерозном и фиброзном слоях и повреждаются при субсерозном удалении пузыря.

Самый слабый из всех слоев — мышечный: он состоит из тонких пучков гладких мышечных волокон, не представляющих нигде сплош­ного слоя, и так незначителен, что напр. Sappey вовсе не упоми­нает о нем, a Henle говорит прямо о „мышечно-слизистой" оболочке пу­зыря, благодаря очень интимной связи слизистой оболочки с упомянутыми мышечными пучками. Сильнее всего мышечные волокна развиты в обла­сти шейки.

Толще всех фиброзный, слой: он со­стоит из переплетающихся соедини­тельнотканных волокон, среди кото­рых находятся и эластические. В этом слое также попадаются отдельные пучки мышечных волокон и проходит большинство сосудов, анастомозирующих между собою.

Наибольший интерес представляет слизистая оболочка. Благодаря склад­кам, идущим в различных направле­ниях, нормальная слизистая оболочка желчного пузыря имеет сетчатый, бар­хатистый вид и обычно окрашена в желтовато - коричневый тон. Кроме того, она вся усеяна маленькими, одно­образными ворсинками, слагающимися в складки и покрытыми высоким цилиндрическим эпителием. Эти обра­зования рассматриваются как всасывающие части слизистой обо­лочки и их можно поставить в аналогию с такими же ворсинками, встречающимися в верхней горизонтальной части duodeni (рис. 10). Если вспомнить теперь, с какой быстротой жидкости всасываются кишечными ворсинками, то легко становится понятным, почему ма­лейшие застои желчи при незначительных закупорках пузырного протока или Фатеровой папиллы вызывают, иногда быстро, клиниче­ские явления, связанные со всасыванием желчи (кожный зуд, желтуху). Присутствие слизистых желез в шейке пузыря, пузырном и дру­гих протоках признается всеми авторами. Что же касается желез в теле и дне пузыря, то некоторые находили их там, другие же считают это явление патологическим. Железы эти трубчатого вида — простые или разветвленные и выстланы цилиндрическим, эпителием (Asсhоff, Langebuсh). При хроническом катаральном холецистите железы наблюдаются и довольно обильно повсюду в слизистой оболочке желчного пузыря. Но Asсhoff полагает, что за железы в таких случаях принимают, так называемые, ходы Luschka, которые обра­зуются, благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, прони­кающим между слабыми и разрозненными пучками мышечных волокон иногда почти до серозного покрова пузыря. Ходы эти имеют труб­чатую форму и на концах своих колбообразно расширены или раз­ветвлены. Происхождение их объясняется повышенным давлением в желчном пузыре, благодаря которому содержимое пузыря выпячи­вает кнаружи углубления слизистой оболочки через нормально суще­ствующие дефекты мышечного слоя. Эти ходы Luschka имеют боль­шое значение в патологии холе­цистита: прежде всего по ним с желчью разносится инфекция и могут образоваться абсцессы в толще стенки пузыря при целости слизистого и брюшинного покро­вов его; затем в окончаниях их могут образоваться настоящие слизистые железы (Aschofi); наконец, ходы эти могут иметь большое значение при образова-нии камней пузыря. В них скоп­ляются слущивающиеся эпите­лиальные клетки, продукты рас­пада последних (холестерин), лей­коциты, застаивается желчь, и все это скопление, уплотняясь, дает материал для образования кам­ней как в самом пузыре, так и в толще стенки его, в тех редких случаях, когда путем рубцевания ходы Luschka отшнуровываются от поласти пузыря.

Рис. 10. Стенка нормального желчнаго пузыря взрослого : m — вор­синчатая слизистая, ml — мышеч­ный слой, f—фиброзный слой с сосудами, ss —рыхлый подбрюшинный слой, s — брюшина (по Asсhoff`у)

Артерии стенок желчнаго пузыря исходят из art. cysticae и делятся обыкновенно на две ветки, из коих одна идет по нижней ¹ (или задней) поверхности его, а другая по верхней² (или передней.), прилегающей к печени; они анастомозируют между собой и оканчиваются по большей части в ворсинках слизистой оболочки, подобно тому, как веточки верх­ней брыжеечной артерии оканчиваются в ворсинках кишек. Вены начинаются на нижней и верхней поверхности желчного пузыря и впадают частью в воротную вену, а частью соединяются с мелкими печеночными венами.

Пузырь соединен с печенью плотной, но довольно обильной рыхлой соединительной тканью, благодаря чему выделяется из ложа обычно без повреждения печеночной ткани. Эта связь печени с пу­зырем подкрепляется иногда непостоянными веточками art. cysticae и печеночными протоками, идущими из печени прямо в тело пузыря (Ductus hepato-cystici). Эти веточки — art. cysticae и печеночные про­токи могут дать в послеоперационном периоде крово- и желчеистечение из ложа пузыря (рис. 11).

Рис.11. Выделение пузыря из ложа печени. Показано начало (а) пузырной артерии из правой ветви печеночной артерии (с). В ложе пузыря—маленькие отверстия.

Лимфатические сосуды начинаются в слизистой пузыря, направляются к шейке его и соединяются здесь у лимфатической железки; сюда же подходят сосуды ближайших печеночных долек.

Вторая лимфатическая сеть расположена по наружной поверхности фиброзной оболочки (Langenbuch). Обе сети несут свою лимфу частью, через лимфатические узлы ворот печени, частью через железку у шейки желч­ного пузыря и далее по лимфатическим сосу­дам lig. hepato-duodenalis, к расположенным вдоль d. choledochi же­лезам, оттуда к аор­тальным и потом в d. thoracicus.

Эти железки, иногда очень плотные, при во­спалениях желчного пузыря при ощупыва­нии дают повод к сме­шению их с камнями, в чем мне не раз при­ходилось убеждаться при операциях (рис. 12 и 12а).

Весьма важны иссле­дования Franke, доказавшего связь лимфатической системы желч­ных путей с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Железы, лежащие у впадения в duodenum желчного протока, ши­роко связаны с лимфатическими сосудами головки поджелудочной железы (рис. 12а). Благодаря этой связи лимфатических сосудов, воспалительные заболевания желчного пузыря и пузырного протока могут сопровождаться увеличением (набуханием) pancreatis.

Нервы печени и желчных путей представляют большой интерес и особенно изучаются в последние годы, ибо играют существенную роль, как в продукции желчи, так и в выведении ее наружу. Раз­дражение или повреждение их может отражаться на нормальном ходе желчеобразования и желчевыделения.

Рис. 12. Полусхематическое изображение лимфатич. системы желчного пузыря.

Н—холедох.

Система желчных путей и симпатическая многообразно связаны между собою, и расстройства в одной из систем обычно отража­ются и на другой. Так, напр., при функциональных расстройствах со стороны симпатической системы бывают симптомы со стороны желчного пузыря (эмоциональная желтуха, приступы колик после нервных потрясений). Многие патологические процессы в желчных путях отражаются на отдаленных от них органах и дают: изменения деятельности сердца — грудная жаба при холелитиазе (Боткин), усиленное отделение пота и слюны, понижение кислотности желу­дочного сока, головные боли, запоры, рвоты, изменение зрачков и т. п. Нервы желчных путей изу­чены, особенно с точки зрения фи­зиологической, еще недостаточно, но всё же получается уже довольно стройная картина.

Нервы эти состоят в большин­стве из сплетений безмиэлиновых волокон, в которые включены глав­ным образом у шейки пузыря ганглиозные клетки. Это, по преимуще­ству, волокна nn. vagi, splanchnici et sympathici, и они подходят к желч­ным путям и печени непосредст­венно и через ganglion coeliacum. Эти волокна частью чувствитель­ные, частью моторные для крове­носных сосудов и мускулатуры пу­зыря и желчных протоков (может быть и секреторные).

Ganglion coeliacum (plexus solaris) состоит из ганглиозных масс и целого ряда миэлиновых и безми­элиновых входящих в него и вы­ходящих ветвей (волокон).

Солнечное сплетение располагается на передней поверхности аорты и по обе стороны от нее охватывает art. coeliacam и art. mesenter. sup. К этому сплетению из грудной полости подходят nn. splanchnici maj. et. min., vagus u phrenicus. Оно, по Шевкуненко, может быть концентрированного или рассеянного типа, и взаимо­отношение ветвей, входящих и выходящих из него, подвержено большим вариациям. N. phrenicus имеет связь с plexus Solaris в 1/3 случаев (Шевкуненко).

Иррадиирующие боли в правое плечо и над ключицей объя­сняются у Мюллера¹ (Мuller. Die Lebensnerven 1924. Springer. Berlin.) следующим образом: по исследованиям Рамштрема часть ветвей n. phrenici (ramus phrenico-abdominalis) вступает в соединение с веточками n. sympathici из солнечного сплетения и образует сплетение n. phrenici. Тогда получается ана­томическое объяснение этих иррадиирующих болей: боли от спаз­матических сокращений желчного пузыря передаются через солнеч­ное сплетение в сплетение n. phrenici и дальше кверху по этому нерву в шейное сплетение, на тот же спинальный сегмент, из кото­рого вместе с IV нервом шейного сплетения отходит и грудобрюш­ный нерв (n. phrenicus), а нервы шейного сплетения иннервируют верхнюю треть плеча и надключичную область.

Рис. 12а. Лимфатические железы желч­ных путей (по Роirieг).

От верхнего края солнечного сплетения отходит большое число более крупных нервных ветвей и сопровождает в толще lig. hepato-duod. печеночную артерию, вокруг которой тоже образуется спле­тение (plexus hepaticus). Самые крупные ветви этого сплетения лежат по бокам и сзади печеночной артерии. Конечные разветвле­ния этого сплетения вместе с конечными разветвлениями артерии входят в паренхиму печени. Правая половина plexus hepatici дает веточки к желчному пузырю (plexus vesicalis) и вдоль холедоха до duodenum (plexus symp. choledochi). Это последнее сплетение начи­нается позади art. hepaticae dextrae, спускается сначала позади d. hepaticus и потом вдоль d. choledochus, лежа в соединительной ткани adventitiae (рис. 13).

Парасимпатические волокна, исходящие из блуждающего нер­ва, проходят через ganglion coeliacum, вступают в plexus hepaticus, где их нельзя уже отличить от симпатических, и оканчиваются в печени и желчных путях. Они в большом числе разветвляются в паренхиме печени и, по Эйгеру, возбуждают желчеобразование в печеночных клетках. Конечно, не одни нервы возбуждают секре­цию желчи, ибо играют известную роль и химические и гормо­нальные влияния. Часть парасимпатических волокон снабжает желч­ный пузырь и большие желчные протоки и, с одной стороны, под­держивает их тонус, а с другой, — при помощи специфических волокон, вызывает в них мышечные сокращения. Под влиянием этой иннервации находится и лежащий в области фатеровой папиллы жом Одди. Круговые мышечные волокна последнего нахо­дятся в тоническом состоянии под влиянием n. vagi, хотя некото­рые определенные волокна этого нерва могут понижать тонус этого сфинктера, и тогда просвет папиллы открывается (Эйгер). По исследованиям Westphal'я раздражение n. vagi дает сокраще­ние пузыря и холедоха. Легкое раздражение vagi вызывает сокра­щение и уменьшение пузыря, перистальтику верхнего отдела duodeni и усиленное истечение желчи через сфинктер Одди; сильное раздражение vagi дает длительную контрактуру этого сфинктера и повышение давления в пузыре.

Раздражение sympathici вызывает ясную вялость пузыря, а перевязка n, splanchnici — живую перистальтику в области холедоха и сфинктера и понижение тонуса.

Перерезка vagi на шее не оказывала влияния на желчные пути. Перерезка симпатикуса (обоих nn. splanchnici) увеличивала движе­ние желчных путей, ускоряла выделение желчи и понижала тонус.

Перерезка vagi и обоих splanchnici не отражалась на движениях жёлчных путей.

Таким образом, можно думать, что в общем система блуждающего нерва влияет на опорожнение желчных путей и желчного пузыря путем расслабления сфинктеров или повышения мышечных сокращении стенок этих органов.

Рис. 13. Нервная система желчного пузыря и печени; артерии местами удалены

1-A. hepatica. 2. - Plex. hepat. 3 - Plex. gastro-duoden. 4-A. gastro-duodeni. 5-Plex. d. choledochi. 6-Ganglion colli. 7-Duct. cist. 8-Duct. choled. 9-Vena portae.

Что же касается симпатической системы, то она действует ве­роятно, в противоположном смысле и является во всех отношениях антагонистом вагальной системы постольку, поскольку умень­шает секрецию желчи, понижает мышечные сокращения пузыря и замыкает сфинктер Одди.

Анатомически симпатические волокна идут от пограничных стол­бов через nn. splanchnici в ganglion coeliacum и оттуда через ple­xus hepaticus — в печень и желчные пути.

Nervus sympathicus является, кроме того, чувствительным нер­вом для желчного пузыря и протоков. Исходящие отсюда волокна n. sympathici относятся к 10-му грудному сегменту, и болевая про­водимость их соответствует только правой стороне.

Цереброспинальные нервы, снабжающие чувствительными во­локнами брюшную стенку брюшины над областью желчного пу­зыря, соответствуют V—X дорзальным нервам и должны быть поэтому выключаемы при паравертебральной анэстезии. Кроме того, в стенке duodeni, желчного пузыря, особенно у шейки его, а также в стенках крупных желчных протоков заложены скопления авто­номных нервных ганглиозных клеток.

Пузырный проток (Ductus cysticus).

Проток желчного пузыря (ductus cysticus) имеет 3—7 см длины и гораздо уже общего желчного и даже печеночного протоков; в среднем диаметр его равен 3 мм. Через этот проток могут, по Керте, отходить камни до 0,5 см в диаметре. Длина протока од­нако далеко не постоянна и зависит от места впадения его в про­ток печеночный: Ruge видел d. cyst, длиной в 11 см, Kehr — в 14.

Рис. 14. Соединительнотканное искривление первого изгиба пузырного протока После обнажения пузырного протока и шейки искривление остается еще прикрытым со­единительной тканью,

Рис. 15. Ligam. cystico-duodenale. При наличии такой связи удается обнажить желчный проток только после рассечения ее (из Kehr'a).

Отходя от шейки пузыря со стороны обращенной к печени, пузыр­ный проток делает S-образное искривление, причем верхний изгиб этого искривления чаще всего идет кверху и дает выпуклость влево (рис. 14). Этот изгиб бывает фиксирован соединительной тканью и может дать тогда затруднения при выделе­нии cystici и его зонди­ровании.

Пузырный проток со­стоит из трех слоев и со всех сторон одет брюшиной. Наружный слой - фиброзный, средний, слабо выраженный, мышечный слой ¹ (В нижнем своем отделе cysticus так же, как и hepaticus, содержит особенно мало мышечных волокон.) и внутренний - слизистой, с хорошо разви­тыми и довольно обильными железами. Кроме того, в нем отмечается ряд (от 3 до 20) складок слизистой, распо­ложенных спиралью и составляющих продолжение складок шейки желчного пузыря (valvula Heisteri). Дистальная часть протока этих складок не имеет.

Рис. 16. Наиболее нормальный (1), параллель­ный (2) и спиральный ход (3) пузырного протока по Ruge (Kehr).

Рис. 17. Пузырный проток впа­дает в общий печеночный по­зади duodeni; пузырь на бры­жейке (Kehr).

Рис. 18. Пузырный проток оги­бает спирально сзади печеноч­ный и впадает на передней поверхности желчного (Kehr).

Брюшина, покрывающая ductus cysticus, в некоторых редких случаях образует дупликатуру, связывающую этот проток с две­надцатиперстной кишкой.— ligam. cystico-duodenale (рис. 15).

По исследованиям Ruge, duс. cysticus не всегда соединяется с печеночным протоком под острым углом. Такое соединение, по Ruge, наблюдается приблизительно в одной трети случаев ; в 20% случаев пузырный проток идет на всем протяжении параллельно печеночному и в 37% ductus cysticus спирально огибает ductus hepaticus (рис. 16).

К этим процентным выводам Ruge надо относиться пока с осторожностью, ибо они сделаны на основании всего только 43 наблюдений. Между тем, у меня, напр., на 72 операции, при кото­рых я всякий раз внимательно распрепаровывал пузырный проток, только 3 раза встретился спиральный ход его и 8 раз параллель­ный печеночному (11%). Kehr присоединяется к мнению Ruge и говорит, что параллельный ход печеночного пузырного протоков встречается в одной пятой части случаев. При параллельном ходе d. cystici, последний идет на протя­жении 1—5 см параллельно пече­ночному протоку и бывает иногда довольно плотно сращен с ним (рис. 16, 2). Такое положение пу­зырного протока очень важно как с клинической, так и с оператив­ной точек зрения: прежде всего возможно появление желтухи при камнях, лежащих в пузырном про­токе, путем сдавления ими сна­ружи печеночного протока. Затем при операциях легко вскрыть и даже перерезать печеночный про­ток вместо пузырного. Последний в таких случаях особенно дли­нен и впадает в hepaticus даже позади двенадцатиперстной кишки (рис. 17).

Спиральный ход пузырного протока еще более затрудняет холецистэктомию и отыскивание этого протока. При таком ходе cystici, он огибает сзади печеночный проток и вливается в последний на его передней, задней или боковой поверхности (рис 18).

Вообще авторы различно определяют частоту вариантов хода d. cystici (Eisendrath):

Рис. 19. Схема различного впадения пузырного протока в печеночно-желчный (Kehr).

Впадение d. cystici.

Как бы там ни было, но надо помнить о возможности параллель­ного и спирального ходов пузырного протока и стараться при опе­рациях не поранить, или, что еще хуже, не перерезать поперек общего печеночного протока (duct. hepaticus).

Я вполне присоединяюсь к Kehr'y, который говорит, что в тех случаях, где встречаешься с аномальным ходом пузырного протока, т. е. когда последний не удается отпрепарировать совершенно ясно до duc. choledochus, лучше всего вскрыть этот проток и из него уже искать места впадения cystici. Большие трудности при опера­ции могут представить еще те случаи, когда пузырный проток впадает в печеночный вскоре после выхода последнего из печени. В этих случаях общий печеночный проток бывает очень коротким,, а желчный значительно удлинен. При впадении в печеночный проток пузырный образует с ним тогда прямой или тупой угол. Различные варианты впадения пузырного протока в общий печеночный лучше всего можно объяснить схематическим рисунком, взятым мною у Kehr'а (рис 19).

Эмбриологические исследования Pallin'a (1921) о располо­жении протоков у слиянии их указывают на значительные вариации на месте confluens'a, и на образование, их уже в ранних периодах утробной жизни: в начале 3-го или в конце 2-го месяцев утробной жизни. Более короткий или более длинный параллельный ход пу­зырного протока является почти правилом в это время. Спиральный ход cystici, равно как и впадение его на передней стенке холедоха,. встречаются нередко в этом раннем периоде жизни.

Общий ¹ (Называя d. hepaticus общим печеночным протоком, я хочу дать более точное обозначение тому участку желчевыводящего канала, который начинается от слияния начальных ветвей печеночных протоков и кончается у места впадения пузырного протока (у confluens). Такое название наиболее подходяще, потому что оно устраняет смешение упомянутого участка с печеночными протоками до соединения их в один общий канал. D. choledochus я называю везде просто желчным протоком.) печеночный проток (D. hepaticus)

Общий печеночный проток образуется из двух ветвей (протоков) получающих желчь из правой и левой долей печени. Начало его лежит сейчас же у правого конца fossae transversae hepatis, где обык­новенно сливаются под тупым углом обе начальные ветви ² (Левая ветвь обычно длиннее правой.). Но иногда эти ветви соединяются в общий печеночный проток не тотчас же по выходе своем из печени, а на некотором от нее расстоянии; иногда бывают три начальных ветви. Бывает также, что пузырный проток вливается в общий печеночный немного ниже или даже непосредственно у места слияния правого и левого печено­чных протоков.

Поэтому длина d. hepatici весьма разнообразна и колеблется от (2 до 6 см), достигая в более редких случаях 8 и даже 9 1/2 см. Бывает и наоборот, т. е. ветви печеночного протока долго не сливаются между собою и идут параллельно: получается короткий холедох. В одном из случаев моей клиники обе первоначальные ветви d. hepatici сливались в общий ствол на расстоянии около 1 см от края duodeni, а короткий d. cysticus впадал в одну из этих ветвей (пра­вую) выше их соединения (рис. 20, ориг.). При очень редком отсут­ствии печеночного протока начальные ветви его впадают в duodenum, раздельно. Просвет hepatici (4мм) несколько больше просвета пузыр­ного протока. У животных, как напр, лошадь, осел, слон, носорог, олень и верблюд, а также у некоторых птиц нет особого вмести­лища для желчи (пузыря), и стало быть имеется только один выно­сящий желчь проток (ductus hepaticus).

Строение общего печеночного протока такое же, как и мелких печеночных протоков с диаметром не меньше 0,5 мм, т. е. стенка его состоит из фиброзной обо­лочки, очень слабых гладких мы­шечных волокон и слизистой обо­лочки, выстланной цилиндриче­скими клетками.¹ (Таким образом пузырный и общий печеночный протоки являются, в виду почти полного отсутствия мышечного слоя, как бы кожистыми трубками.)

 В стенках про­тока заложены также кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы, а в слизистой оболочке — железы. Лимфатические сосуды печеночных протоков особенно обильны и образуют две сети: одну, начинающуюся в слизи­стой, и другую, разветвляющуюся в наружной оболочке. Внепече-ночные ветви d. hepatici обра­зуются из внутрипеченочных про­токов, которые на пути своем идут в сопровождении веточек печеночной артерии. Правая доля печени имеет в основном своем типе три более крупных внутри-печеночных ветви, из которых две идут к острому краю печени, а третья (ductus arcuatus) — по нижней поверхности печени впе­реди и влево. Левая доля имеет тоже три ветви dd. arcuati ant., post. et sup. Вскрытие внутрипе­ченочных ветвей d. hepatici доступнее всего со стороны левой доли печени, где меньше опасности повредить крупные вены. Наиболее удобное место для этого — нижний край печени, а еще лучше передняя поверхность левой доли печени вблизи lig. falciforme, где можно разрезом вскрыть несколько поперечно-иду­щих желчных ходов и где мало кровеносных сосудов. При хрони­ческих застоях желчи можно видеть просвечивающие, расширенные протоки под серозным покровом печени. Знание этих анатомиче­ских фактов может помочь при операции гепато-холангиоэнтеростомии.

Рис. 20.

D— Duodenum. Ch—Choledoch. Hd—Hepaticus dex. Hs—Hepaticus sin.

Желчный проток (Ductus choledochus)

Желчный проток составляет прямое продолжение общего пече­ночного (ducti hepatici) и называется так ниже места впадения в последний пузырного протока. У животных, не имеющих желчного пузыря, той части общего печеночнаго протока, который носит у человека наименование ducti choledochi, таким образом не суще­ствует. В виду этого длина желчного протока у человека весьма разнообразна, в зависимости от того, на каком расстоянии от duodeni пузырный проток соединяется с общим печеночным. Действи­тельно, авторы очень различно определяют длину желчного протока: Sappey определяет в среднем длину ero в 7-8 см. Lusсhkа—в 4,5 см, а иногда только и в 2 см. С другой стороны, Ruge дает цифры, правда как исключение, в 10 — 12 см. Просвет желчного протока несколько шире просвета общего печеночного протока и раза в два шире пузырного. Направление его косое—справа налево и вдоль свободного края lig. hepato-duodenalis. По­дойдя сзади к вертикальной ча­сти двенадцатиперстной киш­ки, желчный проток прободает наискось ее стенку и откры-вается рядом с протоком поджелудочной железы в расши­рении, называемом ампулой, которое в свою очередь откры­вается в кишку на складке слизистой, носящей название Фатеровой папиллы (рарillа Vateri). Это место, по Sappey, находится, на расстоянии 14— 15 см от привратника желудка (рис. 21).

Структура стенки желчного протока та же, что пузырного и общего печеночного, но мышечных волокон гораздо больше.

В целях хирургических необходимо подразделять желчный про­ток еще на четыре части: супрадуодёнальную — от места впадения пу­зырного протока до наружного края duodeni—часть наиболее длинную и три коротких участка: ретродуоденальный (может быть и длин-ным), панкреатический и дуоденальный, - последний, лежащий в толще самой стенки кишки. Самый короткий участок, конечно, дуоденальный, а следующий за ним панкреатический. Этот последний про­ходит иногда в толще железы и, чтобы открыть его, приходится раз­резать толщу ее ткани; иногда же он лежит в желобке, прикрытый доль­ками железы, раздвинув которые, мож­но подойти к протоку. Гораздо реже (по Вungner'у только в 5% слу­чаев) панкреатическая часть протока лежит совершенно открыто на поверх­ности железы (рис. 22, 23 и 24).

Рис. 21. Анатомическое расположение орга­нов, лежащих в двенадцатиперстной кишеч­ной связке.

1 — Lig. venosum. 2 — Lobus caudatus. 3 — Processus caudatus.4—V. cava inf. 5—A. coeliaca. 6—A. gastrica sin. 7—V. gastrica. 8—A. lienolis. 9—V. portae. 10—Pro­cessus caudatus. 11—Lig. teres.

Рис. 22, 23, 24. Отношение холедоха к поджелудочной железе.

22—желчный проток проходит в толще головки pancreatis (Zuckerhandl);

23—желчный проток проходит в желобке головки pancreatis;

24—легко доступен для вскрытия (Zuckerhandl).

Проток поджелудочной железы

Вместе с желчным протоком в стенке duodeni проходит и поджелу­дочный, отделенный от него перегородкой. В большинстве случаев оба протока открываются рядом, но отдельными отверстиями на верхушке папиллы (рис.25). Отверстие Фатеровой папиллы для про­хождения желчи, около 3 мм. в диаметре, является наиболее узким местом на всем пути для желчи от печени до duodeni.

В других случаях отверстия обоих протоков открываются на дне ампулы, в дивертикулообразном расширении, и на верхушке папиллы имеется только одно выходное отверстие.

В области отверстия папиллы находится жом Одди, кольцевид­ная запирающая мышца из круговой мускулатуры кишки, известная еще Клодт-Бернару и Лушка.

Если, как показал уже Фатер, перевязать наружное отверстие папиллы и впрыскивать в холедох окрашенную жидкость, то эта жидкость появляется в протоке поджелудочной железы (рис. 26). Повторяя этот опыт, Кэрте (1928) получил те же ре­зультаты.

Ампула имеет овальную форму и размеры приблизительно 4 :5 и до 5 : 12 миллиметров.

Камни чаще всего застревают в ампуле или папилле, причем камни, застревающие в папилле, задерживают не только отток желчи, но и соки поджелудочной железы. Спазм жома Oddi или камень, задерживая отток желчи, может вызвать забрасывание последней в панкреатический проток, и, если желчь инфицирована, вы­звать заболевание поджелудоч­ной железы. Archibald (цитир. по Judd и Mann'y) полагает, что захождение желчи в pancreas по протоку поджелудочной железы играет большую роль в этиологии панкреатита и предложил даже операцию с целью вызывать паралич жома Oddi для лечения панкреатитов (рассечение жома). По полусхематическим рисункам Ruge (рис. 27) видно, как может механически влиять закупорка камнем папиллы при том или другом типе строения ее. Кроме глав­ного протока—d. Wirsungi—поджелудочная железа имеет добавоч­ный проток —ductus pancreaticus accessorius, который открывается в кишку через pap. duod. minor в стороне от Фатеровой папиллы. Этот проток у впадения своего в кишку нередко облитерирован.

Рис. 25. Расположение желчного и панкреат. протоков рядом в толще

pancreatis и duodeni (Zukerhandl).

1—D. choled. 2—D. pancr. minor Santorini. 3—Papilla duod. minor, s. Santorini. 4—D. chole-dochus. 5—D. pancreaticus. 6—Plica longitudinal, papilla maj. s. Vateri. 7- D. pancreaticus, S. Wirsungi.

Рис. 26. Papilla duodeni; место впадения желч. протока и протока поджелудочной

железы. Два различных типа впадения.

Рис. 27, Варианты papillae duodeni (схема по Ruge).

а—Папилла сдавлена камнем, лежащим в соседнем протоке. b—d Камень в ампуле. с—Оба протока (choledochus et pancreaticus) открываются в duodenum отдельными отверстиями.

Рис. 28. Схематическое изображение отдельных участков внепеченочных желчных

протоков (Bland-Sutton).

Из предыдущего описания ясно, что доступ к отдельным уча­сткам желчного протока совершенно различен с точки зрения труд­ности оперативного вмешательства. Наиболее легкими и доступ­ными являются операции на супрадуоденальном участке его; гораздо труднее в ретродуоденальном отделе и могут представить чрезвы­чайные трудности в той части, которая проходит в толще подже­лудочной железы и стенки duodeni (рис. 28).

Анатомические отношения желчного и поджелудочного протоков имеют большое значение и для объяснения клинических симптомов. Так, всякие болезненные процессы в головке поджелудочной железы, вызывающие ее сморщивание или увеличение в объеме, могут производить сдавление как поджелудочного, так и желчного протоков и вызывать появление на этой почве сахара и пигментов в моче, желтуху и ахоличный стул. Закупорка одного из этих про­токов не ведет обязательно к непроходимости другого, хотя, с другой стороны, закрытие самой papillae, на которой открыва­ются оба протока, раковою опухолью или камнем, может вызвать клинические явления закупорки обоих протоков, тем более, что добавочный d. pancreaticus иногда и заращен.

LIGAMENTUM HEPATO-DUODENALE

Эта связка имеет огромное значение в хирургии желчных путей. Составляя собою правый свободный край малого сальника, она несет в дупликатуре брюшин­ной складки очень важные со­суды, соединенные между со­бою рыхлым слоем клетчатки. Под свободным краем ее нахо­дится Винсловово отверстие, ведущее в bursam omentalem.

В связке этой проходят воротная вена и печеночная арте­рия, несущие кровь в печень, и лежит общий печеночный и желчный протоки, выводящие желчь в двенадцатиперстную кишку. Тут же проходят много­численные лимфатические сосуды, нервы и заложены лим­фатические железы, получаю­щие лимфу из желудка, печени, pancreatis, duodeni и лимфати­ческих сосудов желчных путей. Железы в количестве обыкно­венно 3 — 5 лежат у соедине­ния d. cystici и d. hepatici и у впадения желчного протока

29. Полусхематическое изображение распо­ложения и соотношения сосудов и протоков в lig. hepato-duodenale (Rio-Branco)

в двенадцатиперстную кишку. По Суслову, максимальная длина связки б, минимальная 1 см, а в среднем она имеет 3,5 — 4 см. Если обратиться к руководствам по анатомии, то найдем там, что наи­более поверхностно лежит желчный проток, затем печеночная арте­рия и глубже всего - воротная вена. Но это не совсем верно у же потому, что эти сосуды не идут совершенно параллельно друг другу, как напр, сосуды и нерв в подколенной ямке. Кроме того, печеноч­ная артерия имеет столько ва­риантов, что вышеупомянутое отношение между собою сосу­дов никоим образом нельзя признать за правило. Могу на основании личного опыта ска­зать только одно, что желчный проток лежит почти всегда ближе всего к свободному краю lig. hepatoduodenalis, толще печеночной артерии и не пуль­сирует, а по своей зеленоватой окраске отличается от более темной по цвету воротной вены (рис. 29).

Только в тех случаях, когда имеется lig. cystico-duodenale (рис. 15) или lig. cystocolicum (рис. 30), желчно-печеночный проток отодвигается вглубь на 1,5 — 2 см, и мы не находим уже в самом краю lig. hepato-duodenalis ни общего печеночного, ни желч­ного протоков., Они обнажаются тогда осторожным распрепаровыванием тупым путем клетчатки, после рассечения брюшины по сво­бодному краю связки.

Винсловово отверстие

Винсловово отверстие имеет тоже важное значение в анатомии желчных путей, и нередко оно одно помогает хирургу разобраться в сложных случаях желчнокаменной болезни. Поэтому я и приведу анатомическое описание его, лучше всего словами анатома, которое дает в своей работе Суслов. „Foramen Winslovii представляет отверстие, ведущее из полости брюшины в полость bursae omentalis. Обычно оно имеет овальную форму с длинником, расположенным вертикально, и помещается между поперечною бороздою печени и верхне-задним краем partis horizontalis duodeni superioris, позади ¹ (Рассматривая больного лежащим на столе, я считаю вход в foramen Winslovii лежащим "под" свободным краем связки) свободного края lig. hepato-duodenalis. Ограничено оно следующими частями: сверху посредством tuber caudatum lobi Spigelii hepatis, спереди заднею поверхностью связки и преимущественно заключенною тут venae portae, сзади посредством ligamenti hepato-renalis и venae cavae inferioris и снизу верхне-задним краем duodeni, а по Wiart'y даже и заднею поверхностью ее.

Рис. 30. 1—lig. cystocolicum.

При отыскивании foram. Winslovii необходимо приподнять печень, найти желчный пузырь, и идя по его правому краю, спуститься до начала lig. hepato-duodenalis и тут позади связки, непосред­ственно под печенью, войти в него. При существовании же lig. cystico-colici необходимо обойти сперва эту связку и, придержи­ваясь задней ее поверхности, проходят влево, следуя вдоль нижней поверхности соответственной доли печени.

Если ввести в foram. Winslovii указательный палец левой руки и большой приложить к передней поверхности lig. hepato-duodenalis, то ими можно легко постепенно прощупать все составные части связки и определить их состояние, даже можно приподнять связку, если требуется фиксировать ее, накoнец этими же пальцами необ­ходимо участвовать в катетеризации d. cystici. Выстлано оно брю­шиной, переходящей из общей полости в bursam omentalem.

По Зернову, for. W. имеет 2 — 3 см в поперечнике. По Fre­det оно у взрослых редко бывает облитерированным, хотя примеры тому мы находим у Broesike. Я исследовал 120 foram. Winsl. Из них в 19 отверстие оказалось закрытым воспалительными сраще­ниями. В остальных случаях (101) наиболеe частый размер оказался в 27 мм или два поперечных пальца приблизительно; далее—17 мм, и средние между ними. Крайние размеры были единичны. Крупные, напр. 47, 37, 33 мм, соответствовали и более длинной lig. hepato-duodenali; мелкие же обусловливались присутствием воспалитель­ных спаек.

Далее, средние размеры foram. Winsl. ограничивались своими естественными пределами, как сказано вначале. Но в случаях умень­шенных размеров оно вниз не доходило до duodeni, наконец как исключение — редко оно не доходило и кверху до печеночной ткани, а являлось в виде небольшого круглого отверстия или щели среди тканей воспалительного происхождения, протянутых тут наподобие диафрагмы или представляющих ряд тяжей, склеек, с массою слепых карманов и среди них щелью, ведущею в bursam omentalem".

Rio-Branсо находит возможным говорить не только об отверстии, но и о Винслововом канале.

В тех случаях, когда, при операциях, отверстие Винслова бывало заращено, я делал иногда маленький разрез в малом сальнике (lig. hepato-gastricum), через него попадал в burs. omentalem и тогда мог ощупать пальцем lig. hepato-duodenale с нижней ее поверхности и особенно хорошо ретродуоденальную часть желчного протока.

Перейду теперь к описанию сосудов, заложенных в печеночно-двенадцатиперстной связке.

В своей классической работе Tronc coeliaque (Paris. Steinheil. 1912) Rio-Branco дает превосходное описание различных вариантов хода печеночной и пузырной артерий. Знакомство с этими вариантами необходимо для спокойнаго оперирования на желчных путях, а потому я и опишу наиболее часто встречающиеся из них, руко­водствуясь упомянутой работой.

Печеночная артерия (Art. hepatica propria)

Нормальный тип хода печеночной артерии, встречающийся приблизительно в 55% случаев, можно описать следующим обра­зом (рис. 31): начавшись от arteriae coeliacae и образовав ствол

Рис. 31 Наиболее частый вариант (в 55%) хода печеночной артерии: имеется art. hepatica communis, которая делится на art. gastroduodenalem и art. hepatic. propriam. Последняя в свою очередь делится на две конечные ветви для правой и левой долей печени (Rio-Branco).

в 1,2— 3 см. длины, общая печеночная артерия (art. hepatica com­munis) делится на две ветки, art. hepaticam propriam и art. gastro­duodenalem. Затем art. hepatica propria идет сначала слева, а потом впереди воротной вены и делится наконец в свою очередь на пра­вую и левую конечные ветви, уходящие в воротах печени в соот­ветствующие доли ее. Правая ветвь прежде чем углубиться в печень, дает от себя ствол пузырной артерии (рис. 31). От art. hepaticae propriae отходит еще артерия к привратнику (art. pylorica). Остальные варианты все вместе составляют около 45%.

Первый вариант, приблизительно в 20% случаев, заключается в том, что art. hepaticae propriae не существует вовсе. Вместо нее от конца art. hepaticae communis ответвляются сразу четыре сосуда: art. gastro-duodenalis, art. pylorica и конечные артерии в правую и левую доли печени. Обе последние артерии идут впереди воротной вены, и пузырная артерия отходит от правой конечной печеноч­ной артерии. Этот вариант Rip-Branco называет type en bouquet (рис. 32).

По второму варианту (рис, 33) общая печеночная артерия отхо­дит от верхней брыжеечной артерии, идет позади воротной вены и делится наконец на art. gastro-duod. и hepaticam propriam, кото­рая в свою очередь делится на две конечные ветви. Этот вариант встречается, по Rio-Branco, в 4% случаев.

Рис. 32. Общая печеночная артерия делится на четыре ветви: две конечных пече­ночных артерии, art. gastro-duodenal. и art. pyloricam. Этот вариант хода печеночной артерии Rio-Branco называет type en bouquet. Встречается в 20% случаев

Третий вариант состоит, по Rio-Branco, в удвоении печеноч­ной артерии. Один ствол отходит от art. coeliacae и дает ветвь к левой доле печени и левую желудочную артерию. Ствол второй печеночной артерии является как бы продолжением солнечной и в конечном счете делится на art. gastro-duod., pyloricam и дает конечную ветвь правой доле печени (рис. 34) и, наконец, при четвертом варианте правая доля печени получает кровь из отдельной артерии, отходящей от art. mesent. superior. и проходящей позади воротной вены, а левая доля снабжается отдельно из ствола, отхо­дящего от солнечной артерии и делящегося на ветви печеночную, желудочную и art. gastro-duodenalem (рис. 35). Эта печеночная ветвь лежит впереди воротной ветви.

Таким образом из исследований Rio-Branco можно заключить, что общая печеночная артерия (art. gastro-hepato-duodenalis), т. е. первичный артериальный ствол, отходящий от art. coeliacae (в 94%

случаев) существует почти постоянно ¹ (В остальных 6% art. gastro-hepato-duodenalis отходила от art. mesentericae sup. и даже прямо от аорты.). Собственно же печеночная артерия — art. hepatica propria—подвержена различным вариантам и в двух из них (первом и третьем), как таковая, в сущности отсутствует. Длина всей печеночной артерии определяется анатомами в 4,5 см, причем около 3 см относится на art. hepaticam comm. и около 1,5 см на art. hepatic. propriam. Диаметр общей печеночной артерии рав­няется 5 — 6 мм, а собственной печеночной 3 — 5 мм.

Ствол art. hepaticae propriae идет большею частью впереди во­ротной вены, непосредственно с ней соприкасаясь. Будучи гораздо тоньше вены, артерия далеко не покрывает последней и лежит почти по середине передней ее стенки. В некоторых случаях пече­ночная артерия делает изгиб книзу и приближается тогда к правому краю воротной вены и даже заходит за него. Наконец, что встре­чается реже всего, печеночная артерия ложится между правым краем воротной вены и желчнопеченочным протоком.² (Под желчно-печеночным протоком надо разуметь d. hepaticus и d. choledochus.) По Rio-Branсо это наблюдается в тех случаях, когда общая печеночная артерия отходит от art. mesentericae sup. (рис. 33).

Рис. 33. Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной, идет позади во­ротной вены и делится на art. gastro-cluoden. et. art. hepaticam propriam. Последняя выходит на поверхность в промежутке между воротной веной и печеночным прото­ком и делится потом на свои конечные ветви. Этот вариант по Riо-Вrаnсо встречается в 4% случаев.

По отношению к желчно-печеночному протоку art hepatica propria всегда лежит несколько поверхностнее его, но дальше, как я уже упоминал, от свободнаго края lig. hepato-duodenalis. Будучи гораздо короче этого протока (1 —2 см) она только на этом про­странстве лежит по соседству с ним, а затем, на уровне впадения пузырнаго протока, большею частью уклоняется влево, чтобы раз­делиться вскоре на две свои конечные ветви. Обыкновенно артерия идет на расстоянии 0,5—1,0 см от протока, но иногда совершенно соприкасается с его стенкой. В тех случаях, когда ствола art. hepaticae propriae не существует, к желчно-печеночному протоку при­легает правая первичная ветвь общей печеночной артерии.

Рис.34. Печеночная артерия для левой доли печени отходит от art. coronariae ventriculia art. hepatica communis дает только ветвь правой доле печени и art. gastro duodenalem. Этот вариант встречается по Rio-Branco приблизительно в 10% случаев.

Рис. 35. Печеночная артерия для правой доли печени отходит от верхней брыжееч­ной артерии, а для левой от общей печеночной, которая дает в свою очередь еще art. gastro-duodenalem. Правая печеночная артерия проходит позади портальной вены. Этот вариант по Rio-Branco встречается тоже в 10% случаев.

Таковы, так сказать, более нормальные и наиболее частые отношения артерии к воротной вене и желчным путям.

При желчнокаменной болезни мы встречаем последние часто расширенными, и тогда все три канала (вена, артерия и желчный проток) совершенно соприкасаются между собою без всякого промежутка и местами покрывают друг друга. Однако, как пока­зывает опыт, всегда возможно найти на желчном или общем пече­ночном протоке свободный участок для вскрытия его, если при операции руководствоваться еще и биением крупной артерии.

Конечные ветви печеночной артерии

Обе конечные ветви печеночной артерии имеют еще более вари­антов и аномалий, чем первичные стволы, и желающим подробно познакомиться с этим вопросом, можно советовать обратиться к трудам Rio-Branсо или Суслова. Для нас же, хирургов, важно знать, во-первых, что правая ветвь всегда крупнее левой и что она питает не только правую долю печени, но и небольшую часть левой доли, между тем как левая конечная ветвь питает только левую долю печени; во-вторых, что из правой ветви (если нет аномалии) отходит пузырная артерия (art. cystica); наконец, в третьих, что правая конечная ветвь аr. hераtiсае nерекрещивается с общим печеночным протоком. В большинстве случаев (88 на 100, по Rio-Branco) правая конечная ветвь проходит позади общего печеночного протока и гораздо реже (12 на 100) впереди него. В 8°/о случаев артерия делала изгиб, который ложился на переднюю поверхность общего печеночного протока, а потом уходила под него у перекрещивалась с ним по задней поверхности. Таким образом при операциях на общем печеночном протоке можно приблизи­тельно в 20% случаев встретить на передней поверхности его крупный и важный сосудистый ствол (рис 36, 37, 38 и 39).

Правая ветвь печеночной артерии лежит рядом с соответству­ющей ветвью воротной вены, но поверхностнее ее. Не менее важно отношение правой конечной ветви к шейке желчного пузыря и начальной части пузырного протока. Надо всегда помнить при холецистэктомии, что задняя поверхность шейки пузыря и начало ducti cystici лежат в 80°/о случаев на правой конечной ветви пече­ночной артерии и в 30% случаев правая ветвь печеночной артерии перекрещивает спереди d. hepaticus и лежит кнутри от d. cysticus

(рис. 40 а, b). При нормальных отношениях это близкое соседство артерии не страшно, так как от шейки и протока она отделена слоем рыхлой клетчатки. Но гораздо труднее оперировать при сращениях и инфильтратах в этой области, бывающих при острых и хронических холециститах. Здесь можно посоветовать только одно: осторожно иссекать шейку пузыря и проток, придерживаясь непосредственно их стенки. Процентные цифры вариантов хода

Рис. 36, 37, 38, 39. Отношение правой конечной ветви печеночной артерии к печеночно-желчному протоку. В 4/5 случаев правая ветвь печеночной артерии идет позади протока и только в 1/5 части перекрещивает его спереди (Rio-Branco)

печеночной артерии и ее ветвей очень разнообразны по разным авторам и имеют только относительное, ориентировочное значение. Поэтому, изложив ход печеночной артерии в наиболее часто встречающихся, так сказать, типичных ее вариантах, я не буду касаться многочисленных и редких ее аномалий, которые уже не столь важны для хирурга, и отсылаю поэтому желающих познако­миться с этими аномалиями к классическому труду Rio-Brаnсо или работе Суслова. Знать и постоянно помнить все эти аномалии слишком затруднительно, и хирургу, оперирующему в области желч­ных путей, пришлось бы тогда превратиться в анатома-специалиста

Рис. 40а, Отношение правой ветви art. hepatica к печеночному протоку.

с—cysticus, a—arteria, лежит в 80% позади протока d. hepaticus.

Рис. 40b. Тоже — в 30%,. лежит впереди протока.

по вариантам ствола солнечной артерии и его разветвлений. Вполне достаточно знать хорошо поддающиеся известной классификации, упомянутые выше, варианты хода печеночных артерий и помнить, что кроме того могут быть еще и другие аномалии, а из всего этого вывести следую­щие практические пра­вила: прежде всего не оперировать грубо на lig. hepato-duodenale и для этого, рассекши скальпелем брюшин­ный листок по свобод­ному краю связки, пре­парировать ее дальше осторожно, лучше ту­пым путем, анатоми­ческими пинцетами; во-вторых, помнить, что желчный и общий пе­ченочный протоки го­раздо шире (особенно в патологических слу­чаях) печеночной арте­рии, отличаются от нее своим цветом и не пуль­сируют. Гораздо труд­нее бывает отличить желчный проток от во­ротной вены, особенно если стенки его не утолщены, или наоборот, если lig. hepatc-duodenale воспалительно инфильтровано. Отличить по цвету эти каналы бывает тогда трудно, и приходится, осторожно распре-паровывая их, руководиться вышеупомянутыми анатомическими данными. В особо трудных случаях, когда в желчном протоке (его супрадуоденальной части) не слышно камня и не удается найти места впадения пузырного протока, возможно с диагностической целью произвести очень тонкой иглой прокол канала и по полу­ченной в шприце жидкости (желчь или кровь) судить о том, ле­жит ли перед нами желчный проток или вена. При обнажении даже тупым путем желчного или общаго печеночнаго протока на­чинается иногда довольно обильное кровотечение из маленьких артерий и вен, оплетающих эти протоки и берущих свое начало из пузырной артерии или ствола art. gastro-duodenalis, а также и из. вен (рис. 41).

Рис. 41. Вены lig. hepato-duodenalis.

1—Портальная вена. 2 —Печеночная артерия. 3—Впадание вен в пор­тальную вену. 4—V. pancr. duodenalis. 5—Лимф, железы вдоль холедоха. 6—Холедох.

Воротная вена

Теперь еще несколько слов о воротной вене. Воротная вена, длиною около 6 см, начинается позади головки pancreatis путем слияния трех крупных венозных стволов: v. mesent. sup., v. lienalis et v. mesent. inf. Последняя часто впадает прямо в v. lienalem. Затем портальная вена идет в более или менее выражен­ной бороздке поджелудочной железы к нижнему краю duodeni, пе­рекрещивает сзади эту кишку и входит тут в толщу lig. hepato-duodenalis. Об этом надо помнить, ибо при слишком обширной мобилизации этой кишки можно поранить в этом отделе вену. Наиболее типичное отношение на середине ligam. hepato-duodena1is,. т. е. там, где чаще всего приходится вскрывать протоки таково, что вена лежит и позади протоков, и позади артерии, но она настолько шире протоков и проходящих над ней печеночных арте­рий, что правым своим краем может совершенно соприкасаться как с общим печеночным, так и с желчным протоками. Суслов видел даже 4 раза, что „правый край venae portae несколько вы­стоял сбоку ductus", т. е. край вены был ближе всего к свободному краю связки, затем шел проток и наконец артерия. Также и у шейки пузыря конечная ветвь воротной вены может прилежать к ней ближе, чем ветвь печеночной артерии. Наконец, надо помнить об указании Quenu на то, что, при поднятии вверх пальцем, введен­ным в Висловово отверстие, lig. hepato-duodenalis, особенно легко смещается воротная вена, что может повлечь при операции к серьез­ным последствиям, если вена будет принята за желчный или пе­ченочный проток. Пузырная вена (vena cystica) вливается непосред­ственно в воротную вену, и таким образом гнойно-воспалительные процессы из области разветвлений пузырной вены могут перехо­дить на воротную. Согласно Хаcсу (Hass), кровь воротной вены в норме стерильна.

Артерия желчного пузыря (Arteria cystica).

Относительно этой артерии нужно сказать, что уклонения от нормального хода ее, как артерии более мелкого калибра, встре­чаются еще чаще, чем у печеночной артерии. Но все аномалии, ее не имеют того серьезного хирургического значения, которым отли­чаются аномалии печеночной артерии, потому что, если перевязывать пузыр­ную артерию или ветви ее у самой шейки желчного пузыря, то почти не­возможно поранить лежащие по сосед­ству конечную ветвь печеночной арте­рии, воротную вену или печеночный проток.

Пузырная артерия отходит обыкно­венно от правой конечной ветви пече­ночной артерии, часто не перекрещи­вается с печеночным протоком и, по­дойдя спереди d. cystici к шейке пузыря, делится здесь вилообразно на две ветви, из которых одна идет по верхней, а другая по нижней поверхности пузыря¹ (Такой ход пузырной артерии я наблюдал почти во всех своих случаях, где при операциях удавалось хорошо изолировать шейку пузыря и пузырный приток.). Обе ветви широко анастомозируют между собой и дают иногда обратные веточки, оплетающие своими оконча­ниями не только пузырь, но и пузырный и желчный протоки ² (Таким образом шелка пузыря и начало d. cystici лежат между сосудами: сейчас же сзади них правая конечная ветвь печеночной артерии и еще глубже воротная вена, а спереди пузырная артерия.) (рис. 42).

Такое начало art. cysticae одним ство­лом из правой конечной ветви печено­чной артерии встречается чаще всего, а именно, по Суслову, Rio-Branco и Rossi и Соvа 88 раз на сто. В остальных случаях, т. е. 12 раз на сто, пузырная артерия имеет или другое начало, или возникает двумя отдель­ными стволами; но и в этом последнем случае обе пузырные артерии отходят в огромном большинстве случаев от пра­вой конечной ветви печеночной артерии. На рисунке 43 можно видеть схема­тическое расположение различных вари­антов ствола пузырной артерии и отношение его к печеночному, пузырному и желчному протокам (по Rio-Branco). Еще демонстративнее рисунки, показывающие варианты хода пузырной артерии по Шумахеру (рис. 43—44).

Рис. 42 Разветвления и анастомо­зы пузырной артерии и треуголь­ничек Calot, между стволом пу­зырной артерии, общим пече­ночным и пузырным протоками (из Rio-Branco)

Таким образом, если art. cystica начинается одним стволом, то в большинстве случаев (88—89°/о) она отходит от правой ветви пече­ночной артерии, безраз­лично от того, будет ли эта ветвь сама по себе нормальна или ано­мальна. В остальных случаях общий ствол art. cysticae может от­ходить от самой art. hepaticae propriae, art. gastro-duodenalis, art. mesenter. sup. и даже левой конечной ветви печеночной артерии (С у с л о в). В зависи­мости от места своего начала, пузырная арте­рия имеет и различную длину, и мы видим, что в тех случаях, когда артерия начинается вле­во от общего печеночного протока, первичный ствол ее длиннее, чем в тех случаях, когда она начинается вправо от протока. В 75% случаев (по Rio-Branco), ствол пузырной арте­рии начинается вправо от печеночного протока, поэтому сравнительно короче и, подходя к шейке пузыря, не перекрещивается с этим протоком. В остальной четверти случаев пузырная арте­рия начинается слева от печеночного протока и на пути к пузырю перекрещивает его обыкно­венно спереди и гораздо реже, всего в 2%— сзади. Благодаря сказанному, длина первичного ствола art. cysticae колеблется, по различным авторам, между 5 и 20 миллиметрами, а в тех случаях, когда артерия начинается слева от печеночного протока, достигает 25 и даже 40 мм. Просвет ствола пузырной артерии равняется 2 мм но, как справедливо отмечают Korte, Riedel и Kehr, при воспалительных процессах, связан­ных с увеличением желчного пузыря, калибр артерии тоже увеличивается и иногда вдвое.С другой стороны, при хронических холециститах, ведущих к cморщиванию пузыря, резко уменьшается и просвет артерии.

При дальнейшем своем ходе пузырная артерия при длинном стволе (начинающемся влево от ducti hepatici) проходит над или

Рис. 43. Полусхематическое изображение вариантов хода и длины ствола пузырной артерии (Rio-Branco)

Черный—наиболее частый вариант.

Рис. 44. Один из вари­антов отхождения art. cystica (64%).

под пузырным протоком, а при коротком стволе иногда и вправо от этого протока. Подойдя затем к шейке пузыря, артерия ложится большею частью на левую боковую поверхность шейки, у перехода ее в тело пузыря, и здесь сейчас же делится на две свои конечные ветви. Надо отметить самое важное это то, что, как бы ни на­чиналась и как бы ни шла пузырная артерия, она всегда подходит к пузырю со стороны шейки его и ложится на левую или перед­нюю ее поверхность. Не без основания можно указать еще на треугольничек, описанный Са1оt, который образуют: общий печеноч­ный проток—основание треугольника, пузырный проток с верхней частью шейки — нижняя сто­рона треугольника и пузыр­ная артерия — верхняя сто­рона треугольника (рис. 42). Этот треугольничек осо­бенно ясно образуется, если выделить желчный пузырь из печеночного ложа и по­тягивать его на себя за дно его, как это обыкновенно приходится делать при холецистэктомии. При этом на­тягивается, конечно, art. cystica и в свою очередь тянет за собой правую ветвь пече­ночной артерии, которая и может попасть отчасти в ли­гатуру вместе со стволом пузырной артерии. Поэтому эту последнюю и нужно перевязывать у самой шейки пузыря, как раз у места раз­ветвления на конечные ветви. Кроме того, не следует захватывать в одну и ту же лигатуру пузырный проток и пузырную артерию, потому что при такой лигатуре en masse возможно захватить в нее и часть общего печеночного протока, который составляет основа­ние упомянутого треугольника. Kehr говорит, что такие случайности не так редки и предостерегает от них.

Нельзя не вспомнить еще о парной пузырной артерии. Так как и в таких случаях обе артерии всегда подходят со сто­роны шейки пузыря, то нахождение их не представляет чрезмер­ных трудностей. Но надо помнить, что, если при иссечении пузыря не пришлось с полной уверенностью перевязать ствола аr. суsticae, то следует тотчас по удалении пузыря внимательно осмот­реть культи перевязанных артерии и протока, не найдется ли по соседству с ними еще неперевязанной второй артерии.

Один из известных русских хирургов рассказывал мне раз о только - что произведенной им холецистэктомии, после которой больная умерла от внутреннего кровотечения, а между тем он был уверен, что хорошо перевязал пузырную артерию. Я ничего не ответил этому хирургу, но подумал о парной пузырной артерии.

Рис. 45. Поперечное сечение желчного пузыря. I — более частое расположение конечных вет­вей art. cysticae вдоль стенок пузыря; II—более редкое расположение (Rio-Branco).

Надо еще иметь в виду, что в тех случаях, когда пузырная артерия начинается слева от ducti hepatici, она проходит обыкновенно впереди него и может быть поранена при гепатико- или гепатикохоледохотомии.

Две конечные ветви, art. cysticae, на которые она делится как - раз на границе тела и шейки пузыря, идут, одна по верхней (при­росшей к печени), а другая, по нижней (покрытой брюшиной) поверх­ности желчного пузыря (рис. 45).

В более редких случаях обе ветви идут подбрюшинно (рис. 45,II). Случается также, что первоначальный ствол art. cysticae тотчас же делится на свои две конечные ветви, из которых каждая самосто­ятельно идет к шейке пузыря. Получается та же картина, что и при парной артерии, и стало быть в полной силе остается вышеупо­мянутое правило, — при перевязке art. cysticae и ее конечных ветвей искать и перевязывать их у самой шейки пузыря.

ПЕРЕВЯЗКА ОБЩЕЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Этот вопрос также должен быть знаком хирургу, потому что при операциях на желчных путях все же возможны случайные ранения крупных артериальных стволов lig. hepato-duodenalis или же приходится итти планомерно на перевязку той или другой из артерий, напр. по поводу анервизм, опухолей или тяжелых крово­течений. Art. hepatica propria и ее ветви являются для печени ко­нечными, и после перевязки их приток артериальной крови к пе­чени обычно прекращается. Кроме того, еще Гиртль (Hyrtl) путем приготовления коррозионных препаратов доказал, что при добавочных печеночных артериях, ткань печени питается от этих артерий только в границах разветвления их. За последние годы Лялоби, Гленар, Барков (Lalaubie, Glenard, Barkow и др.) тоже отрицают сколько-нибудь значительные анастомозы в ткани печени человека между разветвлениями конечных ветвей печеночной артерии. Поэтому перевязка собственно печеночной артерии (hepatica propria) сопровождается и у животных и у лю­дей обычно некрозом печени и смертью их.

Перевязка конечной ветви печеночной артерии однако не всегда сопровождается смертью. Так, напр., у Кэра, Ранама и Алессандри больные выздоровели после отхождения из раны омертвев­ших кусков печени, тогда как у ряда других (Narath, Salzer, Walzeb и др.) больные умерли.

Риттер (Ritter), собравший случаи ранений крупных печеноч­ных сосудов, говорит, что, во-первых, далеко не во всех описанных случаях можно точно установить источник кровотечения и место ранения сосуда (в виду многообразия вариантов и аномалий сосудов этой области) не только во время самой операции, но и потом, при аутопсии, и, во-вторых, что в тех случаях, когда больные выздо­ровели, нельзя отрицать наличия добавочных сосудов, которые могли питать печень. Это особенно возможно при аневризмах печеночной артерии и ее конечных ветвей.

На моем материале было два случая сильного артериального кровотечения из глубины ложа печени на месте удаленной шейки пузыря (один раз после перевязки уже пузырной артерии). После­операционное течение было гладкое, несмотря на предположение о ранении правой ветви печеночной артерии. Кровотечение было остановлено обкалывающим швом.

На основании опытов Клермона, Хаберера, Нарата, Николетти, Риттера и др. перевязка общей печеночной артерии центральнее отхождения ее ветвей (аа. gastro-duod., gastrica dex., pylorica), через которые может восстановиться коллатеральное кро­вообращение печени, допустима у человека. Перевязка печеночной артерии дистальнее упомянутых артерий, и перевязка ее конечных ветвей опасны, ибо легко могут наступить некрозы участков печени или целых долей ее.

Иначе смотрит на это дело Лёфлер (Loeffler).¹ (Leffle'r, Arch. f. klin. Chir. Bd. 149. S. 370. 1927.) Лёфлер не считает печеночную артерию сосудом, питающим паренхиму печени,— секретирующая ткань печени питается исключительно кровью из воротной вены. Общее влияние, вызываемое перевязкой печеночной артерии, состоит в гиперемии (?) печени, расширении лимфатических сосудов и склерозе соединительной ткани. Местно: то получаются, то нет некрозы печени, которые достигают различной величины. Эти некрозы возникают в желчных ходах, которые питаются арте­риальной кровью. Поэтому Лёфлер думает, что перевязка общей печеночной артерии, которая считалась до сих пор допустимой у человека, является предприятием сомнительным, последствия ко­торого не могут быть учитываемы вперед на основании анатоми­ческих данных. Лёфлер полагает, что безразлично, на каком участке делать перевязку печеночной артерии (art. hepatica com. или art. hepat. propr.). Эти соображения Лёфлер а основаны на 60 опытах на жи­вотных и требуют еще проверки.

Практически ранение общей печеночной артерии при опера­циях на желчных путях мало вероятно: она лежит довольно далеко от операционного поля, скорее ее можно поранить при резекциях привратника. Ранения art. hepat. propriae и правой конечной ветви могут встретиться чаще. Шов общей печеночной артерии возможен, но несомненно затруднителен, и в случае неудачи остается только перевязка ее. Шов на собственную печеночную артерию или конеч­ные ветви ее из-за мелкого калибра их невозможен. Поэтому раненый сосуд приходится перевязывать в надежде на благополучный исход, благодаря случайному наличию у больного какого-либо благополучного варианта хода печеночных артерий или артерий аномальных, добавочных.

Предложение (Кэр) снабдить печень артериальной кровью путем подшивания ее (гепатопексия) после предварительного соскабливания серозной поверхности ее острой ложкой и (Бурденко) нашивания на печень сальника, довольно стереотипны и проблематичны. Лучше всего, чтобы не было таких ранений во время операции, а для этого надо всегда осторожно и осмотрительно оперировать на желчных, путях.

При ранении полой вены приходится класть шов на ее стенку.

При наступившем сильном кровотечении, для того, чтобы найти кровоточащее место и сообразить, какие принять меры, можно временно остановить кровоте­чение сдавливанием lig. hepato-duodenalis: один палец или бранш мягкого пружинящего клемма вводится в отверстие Винслова, а другим сдавливают связку сверху. Такое зажатие связки может продолжаться 30, максимум 40 минут.

О возможности ранения правой конечной ветви печеночной артерии при иссечении шейки пузыря и начальной части пу­зырного протока я говорил уже несколько выше, но если сле­довать правилу — иссекать ор­ган, придерживаясь возможно ближе к его стенке, то в большинстве случаев не может быть и речи о ранении упомянутой артерии, так как и шейка пузыря и начало пузырного протока отделены от сосудов тонким слоем клетчатки.

Гораздо опаснее операция при наличии многочисленных спаек или массивном инфильтрате, совершенно обезразличивающем ткани. В таких случаях нужно обязательно начинать иссечение пузыря от дна к шейке и, руководствуясь его нижней поверхностью, осто­рожно разделять инфильтрат и искать в нем пузырный проток. Для того, чтобы облегчить себе эту, иногда очень трудную, опера­цию, я вскрывал желчный пузырь, вводил в него указательный палец левой руки и таким образом определял в инфильтрате поло­жение шейки. Дальнейшее выделение шейки и пузырного протока происходило тоже под контролем введенного в пузырь пальца¹ (Для избежания возможности ранения артерии или печеночного протока можно делать Mukoklase по Прибраму.)

Правая конечная ветвь печеночной артерии идет обыкновенно позади общего печеночного протока, но может перекрещивать этот проток спереди и лежать тогда поверхностнее шейки (рис 46).

Не надо забывать также, что и пузырный проток, у места своего впадения в общий печеночный, иногда проходит совсем близко от конечной ветви печеночной артерии. Особенно легко повредить в таком случае эту ветвь, если начинать удаление пузыря с обна­жения пузырного протока.

Рис. 46. Правая конечная ветвь печеночной артерии в 12% перекрещивает спереди

общий печеночный проток (Rio-Branco).

Артерии в супрадуоденальной части печеночножелчного

протока

Не менее внимательно надо относиться к печеночной артерии при гепатико- или холедохотомии.

Эти операции волнуют начинающего хирурга, особенно, если он добросовестно относится к делу и, прежде чем делать свою первую операцию, хо­рошо познакомился с анато­мией lig. hepato-duodenalis. В его голове различные варианты хода печеночной артерии и ее ветвей, и вдруг в то время, когда он, думая, что избежал уже Сциллу и Харибду, вскрывает супра-дуоденальную часть желч­ного протока, из-под ножа струей начинает бить арте­риальная кровь. К счастью в большинстве случаев это или обратная, питающая стенку желчного протока, веточка пузырной артерии, или одна из описанных Haaslеr'ом веточек печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Эти ве­точки идут слева направо по передней поверхности желчного протока или же пересекают его то в попе­речном, то в косом напра­влениях. Не растерявшись и убедившись в чем дело, очень легко обколоть и пере* вязать брызжущие сосуды (рис. 47).

Иногда здесь может быть поранен и ствол пузырной артерии, так как в 27°/о слу­чаев (Rio-Branсо) эта артерия перекрещивает спе­реди d. hepaticum или d. choledochum. Ранение пузырной артерии тоже не представляется каким-либо осложнением и ее легко сейчас же перевязать.

Рис. 47. Различные варианты хода art. gastro-duodenalis и ее ветвей и отношение их к желч­ному протоку по Haasler'y. Из этих рис. ясно, что разрезом d. choledochi, доходящим вплот­ную к стенке duodeni, можно поранить art. g. duod. или одну из ее ветвей

Рис. 48. Аномальное начало правой ветви печеночной артерии. ТС — солнечная артерия, GD— art. gastro-duodenalis. 1 — правая ветвь печеночной артерии отходит от солнечной артерии; 2 и 3—правая ветвь отходит от брыжеечной артерии. При таких аномалиях правая ветвь перекрещивает на различной высоте желчно-печеночный и даже пузырный протоки, про­ходя позади них. НЕ —d. hepat. CH — d. choled. MS — art. mesent. sup. (Rio-Branco).

Рис.49. Печеночная артерия (Н) type en bouquet дает(ВG) конечную ветвь в левую долю печени и BD в правую долю. Правая артерия (BD) на пути в печень лежит впереди желчных прото­ков. GD—art. gastro-duoden.

Рис. 50. BG — левая конечная ветвь печеночной артерии. BD — правая ветвь перекрещивает спереди duc. hepaticus и лежит впереди d. cysticl. Кроме того art. pancreatico — duoden. sup. dextra (w) со своими венами идет тоже впереди d. choledochi. Такие артер. аномалии очень затрудняют операцию на протоках. D¹— верхняя часть duoden. D²—средняя часть duodeni.

Рис. 51. ТС — art. coellaca, от которой отходит левая конечная BG—ветвь art. hepat. Правая ветвь идет сначала поперечно (Н), а потом (BD) напра­вляется вдоль желчных протоков, покрывая их спереди и давая целый ряд арт. ветвей G₂D — art. gastro-duoden. (Rio-Branco). В таких случаях вскрытие желчно-печеночного протока предста­вляет большие трудности

Рис. 52. Правая конечная ветвь печеночной артерии делает изгиб, которым пoкрывает спереди d. hepaticus и конец d. cystici. Art pancreatico duod. dex. (w) тоже проходит впереди choledochl

Гораздо хуже встретить впереди печеночно-желчного протока печеночную артерию или ее правую конечную ветвь, что, по Rio-Branсо, может быть в 10% случаев. В случае двух отдельных печеночных артерий с отхождением одной из них из брыжеечной артерии, можно встретить правую печеночную артерию у правого края d. choledochi, т. е. первой в свободном крае ligam. hepato-duodenalis. Мне кажется, что приводимые мною из работы Rio-Branсо рисунки, лучше всякого описания уяснят эти важные для хирурга аномалии печеночных артерий (рис. 48, 49, 50, 51, 52, 53, и 54.)

Рис. 53. D¹ — верхняя часть duod. отслоена и опущена. Su. Ad.— пузырь; тоже отслоен и оттянут за шейку. Hg — левая ветвь печен. артерии. BD — правая ветвь печеночной артерии начинается по­зади pancreatis от верхн. брыжеечной артерии, появляется в проме­жутке между v. portae и холедохом и дальше идет в правую долю печени позади протока. Вблизи впадения в duodenum (D¹) желчный прoток покрыт art. gastro-duodenalis (GD) и разветвлениями ее.

Для того, чтобы избежать этих, безусловно, опасных уже ранений артериальных стволов можно рекомендовать только одно: до вскрывания печеночно-желчного протока в его оупрадуоденальной части, убедиться, что впереди его не проходит какой-либо крупной арте­рии. Убедиться же в этом можно иногда только ощупыванием бие­ния артерии впереди протока.

Артерии ретродуоденальной и панкреатической частей d. choledochi

В своей ретродуоденальной части желчный проток тоже перекре­щивается по передней своей поверхности крупными артериальными ветками, обыкновенно у верхнего края головки поджелудочной же­лезы. Большею частью это ar. gastro-duodenalis или ее ветвь аr. pancreatico-duodenalis sup. d. в сопро­вождении своих вен. В виду этого Riо-Вrаnсо советует, при ретродуо­денальной холедохотомии, оканчивать разрез протока на расстоянии по край­ней мере одного см. от верхнего края поджелудочной железы (рис. 47,48, 53).

Что касается, наконец, панкреатической части протока, то она, по Rio-Branсо, всегда пересекается art. pancreatico-duodenale sup. dextra с сопро­вождающей ее веной (рис. 54) и редко аномальной веткой печеночной арте­рии (рис. 48).

Ранение и перевязка первой арте­рии не имеют существенного значе­ния, между тем как перевязка второй может сопровождаться некрозом пра­вой доли печени.

Аномалии желчных путей

Из аномалий желчных протоков описанных Courvoisier, Кеhr'ом, Ruge и Descomps, можно указать на парные пузырные и желчные протоки и затем на добавочные печеночные протоки, открывающиеся непосред­ственно в пузырь со стороны ложа пе­чени или слепо оканчивающиеся у стенки пузыря. Kehr встретил один раз добавочный печеночный проток, вливавшийся в пузырный. Кроме того общий печеночный проток слагается иногда из трех, а не двух, как обыкновенно, начальных ветвей.

Желчный пузырь тоже находили при операциях не на обычном его месте: прикрепленным к левой доле печени¹ (Без situs viscerum inversus) или на месте круг­лой связки печени, — наконец, совершенно заключенным в толщу ткани печени.

Рис.54. GD—art. gastro-duodenalis. W — art. pancreaticoduoden. super. dextra. Наиболее нормальный ход этой артерии, оплетающей своими разветвлениями панкреатическую и отчасти ретродуоденальную часть (GH) d. choledochi.

В заключение этой главы я приведу краткий по данным Кэра (Кehr), Шахнера (Schachner) и Ейзендрата (Eisendrath), составленный перечень тех аномалий, с которыми можно встретиться при операциях на желчных путях:

1) желчный пузырь может отсутствовать совершенно, быть разви­тым рудиментарно, или быть двойным. Боуер (1928) мог собрать из литературы 67 случаев отсутствия желчного пузыря.

2) лежать внутрипеченочно, покрытым со всех сторон тканью печени.

3) помещаться не на обычном своем месте in fossa vesicae felleae, а на месте круглой связки или под левой долей печени; левосторон­ний желчный пузырь при нормальной печени занимает положение влево от lig. falciforme и может быть скрыт этой связкой и тогда просмотрен при операции или смешан с врожденным отсутствием, с очень сильным — рубцовым перерождением пузыря, или внутри-печеночным желчным пузырем;

4) пузырный проток, вместо того чтобы соединяться с общим печеночным под острым углом, идет с ним параллельно или огибает его по спирали,

5) как пузырный, так желчный протоки бывают иногда парными,

6) пузырный проток впадает в желчный как раз у места соеди­нения двух начальных ветвей общего печеночного протока,

7) правая ветвь печеночного протока может иногда впадать прямо в пузырный проток, начальные ветви печеночного протока идут долго параллельно друг другу и соединяются между собою вблизи duo-deni, а пузырный проток впадает в одну из этих ветвей (рис. 20),

8) вместо двух начальных ветвей в образовании общего пече­ночного протока принимают участие три ветви, наконец,

9) к ложу желчного пузыря могут подходить крупные печеночные протоки, которые или слепо оканчиваются у стенки пузыря, или открываются в полость его.

Нередко можно встретиться и с аномалиями печеночной пузырной артерии, а также желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Поэтому при иссечении желчного пузыря хирург должен пом­нить:

1) что может встретиться с парной пузырной артерией,

2) что правая конечная ветвь печеночной артерии проходит совершено рядом с шейкой пузыря и при перевязке пузырной артерии эта ветвь может быть также захвачена в лигатуру,

3) что при выделении пузырного протока может быть поранена печеночная артерия,

4) что пузырная артерия, начинаясь иногда одним только ство­лом от art. gastro-duodenalis, может пересекать как печеночный, так и желчный протоки и итти потом по медиальной поверхности пузыря,

5) при гепатикотомии надо помнить о возможности ранения правой ветви печеночной артерии и пузырной артерии, если эти сосуды проходят впереди печеночного протока,

6) при холедохотомии в супрадуоденальной части протока реже возможно ранение аномальной печеночной артерии, чем ранение art. gastro-duodenalis, проходящей поперек желчного протока вблизи двенадцатиперстной кишки,

7) при ретродуоденальной холедохотомии нужно не забывать, что в 20% случаев возможно ранение ветви art. gastro-duodenalis — arteriae pancreatico-duodenalis superioris,

8) гораздо реже наблюдалось ранение крупных вен, так как воротная вена лежит глубже и защищена желчным протоком. Толь­ко в редких случаях воротная вена лежит сейчас же кнаружи под желчным протоком и подвергается тогда опасности ранения.

содержание   ..  1  2  3   ..