ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Мнения относительно трудности распознавания желчнокаменной болезни довольно различны. Одни, как напр. Grube и Graff, ¹(Grube и Graff. Die Gallenstein-Krankheit 1912 г. S. 92.) считают диагноз острого приступа желчнокаменной колики легким, другие же, как Kehr² (Kehr. Die Praxis d. Gallenwege-Chirurgie. 1913 г. Т. I, p. 268, 271.), думают обратное, и несомненно, что редко встречаются случаи, где можно „с маху" (auf Anhieb), по выражению Kehr'a, распознавать желчнокаменную болезнь. Kehr довольно справедливо замечает, что попадается достаточно хирургов, у которых диагноз на языке уже с момента прикосновения руки к брюшной стенке больного, а едва последний начинает рассказывать о первом своем приступе желудочных болей, как готов и диагноз „желчных камней". И не с одной желчнокаменной болезнью обстоит так дело в настоящее время: язвы привратника или duodeni, при болях под ложечкой, аппендицит при первой боли в правой подвздошной области диагносцируются с необыкновенной, импонирующей больному, быстротой и легкостью. От быстрого и блестящего диагноза недалеко и до показаний к немедленному оперативному вмешательству, а при лапаротомии — язв не находят, а вместо острого аппендицита оказывается брюшной тиф или воспаление легких. К счастью для такого хирурга, в полости живота почти у всякого человека можно найти или какую-нибудь перитонеальную спайку, или гастроптоз, или опущение поперечноободочной кишки, чересчур длинный червеобразный отросток, или не в меру жирный сальник, и при. операции рассекают спайки, иссекают червеобразный отросток или кусок сальника и подшивают желудок, слепую или поперечноободочную кишку. После этого все таки можно сказать больному, что хотя диагноз и не подтвердился вполне, но, тем не менее операция протекла удачно и была, конечно, необходима.

Такие скоропалительные диагнозы производят на больных, конечно, огромное впечатление: „Он только взглянул на меня, — говорят больные про такого врача,— и сразу узнал мою болезнь.".

Но „не все" обладают такими диагностическими способностями и талантом, чтобы одним взглядом и прикосновением руки определять заболевания брюшных органов. Большинству для точного распознавания болезни и для показаний к операции нужны и более сложные исследования, да еще клиническое наблюдение. „Так вы не можете сказать сейчас, нужна ли мне операция, — несколько обиженным уже тоном спрашивает в конце консультации больная,— я приехала издалека и мне нельзя оставаться здесь так долго". — „К сожалению, нет", — отвечает такой „неспособный?" диагност. Больная уходит недовольной и думает про себя: „Стоило ехать такую даль к этому специалисту, когда он не умеет даже поставить диагноза; пойду лучше к N, говорят, он сразу определяет болезнь и делает операцию".

Это то, с чем часто приходится встречаться в практике и с чем не должен считаться ни один хирург, стремящийся действительно к правильному распознаванию заболеваний органов брюшной полости и, в частности, желчных путей. Различие во взглядах на трудность распознавания желчно-каменной болезни зависит очень много и от того, что одни довольствуются диагнозом холецистита и холангита, а другие непременно желают определить еще и „желчные камни", а это-то и является часто совершенно невозможным. Каким образом можно реально убедиться в присутствии камней в желчном пузыре, если до сих пор еще рентгенография не всегда дает удовлетворительные снимки. Мы видим ясно камни только тогда, когда они извергаются со рвотой или с испражнениями. С диагнозом „желчных камней" дело обстоит в настоящее время совершенно так же, как оно обстояло с диагнозом почечных камней до появления хороших рентгеновских снимков. Все отлично помнят, что диагнозы „почечных камней", на основании одних только симптомов, часто приводили к разочарованию во время операции: диагносиированных в почке камней не находили. Только с развитием рентгенографии и катетеризации мочеточников стали распознаваться теперь почти безошибочно „почечные камни". Поэтому, пока мы не обладаем точным диагностическим приемом для определения желчных камней, до тех пор диагноз — „камни"— будет часто только более или менее вероятным. Тут я совершенно согласен с теми хирургами, которые считают диагноз „желчных камней", особенно в пузыре, трудным.¹ (А часто и излишним.) Симптомы холецистита с камнями и без них совершенно одинаковы, и стриктура пузырного протока или закрытие его просвета камнем дают те же похожие явления. Если же, несмотря на этот диагноз „желчных камней" оправдывается часто во время операции, то это объясняется очень просто тем, что желчные камни являются самой частой причиной, предрасполагающей к возникновению холецистита. К счастью, определение „желчных камней" практически и не так важно.

Как я уже указывал выше, присутствие камней само по себе большей частью не вызывает никаких болезненных явлений. Опасна присоединяющаяся к ним инфекция, с ней приходится, главным образом, бороться и терапевту и хирургу. Поэтому надо стремиться, прежде всего диагносцировать эту инфекцию и локализацию ее, а затем уже думать о камнях и присутствии их в пузыре или протоках. Поступая так, мы будем во всеоружии наших знаний и не только сумеем почти всегда поставить правильное распознавание, но и найти, когда нужно, показания для оперативного вмешательства.

Стремление связать колики всегда с происхождением камней повело к тому, что их стали называть „желчно-каменными", что, конечно, не совсем правильно. Не называем же мы коликообразные боли при страданиях почек непременно „почечно-каменными" коликами. Поэтому в дальнейшем изложении я буду называть колики при заболеваниях желчных путей желчными или печеночными.

Распознавание желчно-каменной болезни вытекает из правильной оценки данных тщательно собранного анамнеза и наблюдаемых болезненных симптомов. Анамнестические данные при диагнозе желчнокаменной болезни имеют первостепенное значение, особенно если вспомнить, что болезнь эта нередко не проявляет себя никакими объективными явлениями. Что же касается субъективных явлений, то насколько они иногда характерны во время острых приступов, настолько же сбивчивы при хроническом течении болезни, позволяя смешивать ее с заболеваниями желудка, поджелудочной железы и даже подвижной почкой. Но и при остром приступе колики, благодаря разнообразной иррадиации болей, не так просто бывает отличить желчную колику от почечной, или от приступа аппендицита. Желчно-каменная болезнь есть болезнь хроническая, протекающая с обострениями и осложнениями, повторяющимися через неопределенные промежутки времени иногда полного затишья болезни. Поэтому острой желчнокаменной болезни не существует, а бывают острые холециститы и холангиты или обострения хронических, которые и именуются острыми приступами — коликами, весьма различными по своей силе и частоте. Становясь на такую точку зрения, я и постараюсь указать на диференциалыю-диагностические признаки, отличающие различные формы холецистита от похожих на них заболеваний других органов брюшной полости.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ХОЛЕЦИСТИТА

Острый приступ желчной колики (острый холецистит) начинается обыкновенно сильными схваткообразными болями в правом подреберье или в подложечной области, иррадирующими в правую лопатку и правое плечо. Вскоре затем появляются тошнота и рвота я довольно редко (приблизительно в 20% случаев) бывает желтуха. Приступ начинается иногда знобом, после которого быстро поднимается температура. При таких типичных проявлениях, особенно при наличии желтухи, обыкновенно не трудно поставить правильный диагноз, но, к сожалению, не всегда так характерно проявляет себя приступ желчной колики: боли не иррадиируют типично под правую лопатку и в плечо, а локализируются только в правом боку и epigastrium или начинают отдавать в поясницу и правую подвздошную область. Тогда смешать желчную колику с почечной или аппендикулярной уже не так трудно, тем более, что при почечной колике тоже может не быть типичных для нее болей с отдачей в пах и правое яичко, или головку члена, а при аппендиците боли могут начинаться в области epigastri'и и локализируются там довольно долго.

В периоде затишья приходится базироваться, главным образом, на тщательно собранных анамнестических данных. Из объективных данных очень важны болевые точки, находимые при исследовании в периоде затишья. Болевая точка при давлении у дна пузыря патогномонична для печеночных колик (тотчас под краем реберной дуги кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота) и бывает почта постоянно. Болевая точка при давлении в глубину тотчас над ключицей между ножками m. st. cl. mastoidei — френи-кус симптом — встречается тоже очень часто.

Однако, этот симптом, описанный впервые Мюсси (Mussy — 1870), как характерный для заболевания желчных путей при камнях в них и зависящий от раздражения концевых веточек n. phrenici, встречается и при заболеваниях под куполом диафрагмы (субдиафрагмальных гнойниках, диафрагмальных плевритах, эхинококках купола печени, растущих под диафрагму опухолях почки или надпочечника), но не бывает при других заболеваниях.

Отличие от почечной колики

Довольно постоянным симптомом, отличающим почечную колику при камнях или песке, являются учащенные и даже болезненные позывы на мочу, но иногда, как напр. при острых болях при смещенной почке, этот симптом отсутствует. С другой стороны, бывает часто, что правая смещенная почка проявляет себя только болями в epigastri'e и правом боку и, что еще более затрудняет диагноз, смещенная почка, правда редко, может временно придавливать d. choledochus и вызывать преходящую желтуху. Эта желтуха исчезает однако при лежачем положении больного и появляется вновь, когда он на ногах. Затем, при смещенной почке, на почве внезапного перегиба или скручивания мочеточника, может образоваться при коликообразных болях острый уронефроз с появлением в животе похожей на желчный пузырь болезненной опухоли. В сущности говоря, разница в характере болей и локализации их при различных коликах несомненно существует, и больные ее ясно чувствуют; но описать точно характер болей и строго локализировать их они подчас не в состоянии. Поэтому в случаях атипичной иррадиации болей из расспросов больных часто не удается выяснить, к какому органу отнести возникающие при приступе боли. Типично боли при заболеваниях почки локализируются в поясничной области и иррадиируют книзу.

Для того, чтобы найти выход в таких затруднительных случаях, я предложил уже более 25 лет назад пользоваться „экспериментальной почечной коликой" и должен сказать, что благодаря этому методу, пока безошибочно удавалось устанавливать диференциаль-ный диагноз между коликами желчно-пузырной, почечной и аппендикулярной. Этим методом нужно пользоваться, однако, только в случаях, когда иным путем нельзя выяснить диагноза, лучше по миновании уже приступа, или при точных показаниях, во время очень затянувшегося приступа. „Экспериментальная почечная колика" основана на том, что от более значительного растяжения почечной лоханки жидкостью появляются спазматические сокращения ее, которые и вызывают определенные острые боли— почечную, resp. лоханочную колику. Поэтому, если ввести катетер до лоханки и начать впрыскивать через него жидкость, то можно вызвать у больного почечную колику. Для этого больному через мочеточниковый катетер, доведенный до правой лоханки, начинают градуированным шприцем осторожно вливать стерильный солевой или 2% борный раствор, не очень теплый (14—15° R.). При нормальной вместимости лоханки болевые ощущения появляются уже после 8 — 10 куб. см введенной жидкости, но иногда приходится вливать и больше. При первых же болях в поясничной области, о появлении которых больной должен быть предупрежден, его спрашивают, походят ли испытываемые боли на те, которые он чувствовал при бывшем приступе и ощущает ли он их на том же самом месте. В случае утвердительного ответа, нужно считать бывший приступ почечной коликой, в случае же отрицательного — отнести боли, в соответствии с другими диагностическими данными, к желчному пузырю или червеобразному отростку. Боли при экспериментальной колике обыкновенно затихают сейчас же по прекращении вливания, которое надо проделывать осторожно, чтобы не вызвать у больного излишних болей.

Из объективных данных боль при ощупывании и опухоль области желчного пузыря имеют решающее значение. Но, к сожалению, опухоль желчного пузыря далеко не всегда сопутствует приступу колики, а боль бывает настолько разлитой, что не позволяет говорить с уверенностью только о заболевании желчного пузыря. Увеличенная или даже просто смещенная почка чаще всего принимается за больной желчный пузырь. В иных случаях, при уступчивых брюшных стенках, наряду с увеличенным пузырем удается ощупать почку. Но в тех случаях, где не получается ясно этого ощущения, надо руководиться и другими признаками. Прежде всего, опухоль желчного пузыря по форме похожа на огурец или колбасу; при дыхании движется вместе с краем печени и при холецистите обыкновенно болезненна; верхняя граница этой опухоли никогда не ощупывается, между тем как почка выходит часто вся из-под края печени, и верхний полюс ее определяется при глубоком вздохе. Затем, почка ясно ощупывается при бимануальном исследовании со стороны поясницы и дает то ощущение, которое французы называют „ballo-tement renale". Наконец, для опухоли желчного пузыря, если он не запаян в инфильтратах, характерна значительная маятникообразная подвижность нижнего полюса ее в боковом направлении. От гидронефроза водянку желчного пузыря всегда удается отличить, если только опухоль не чрезмерна велика. В последнем случае вопрос решается катетеризацией правой почки, индиго-карминовой пробой или пиэлографией.

Исследование мочи также может дать важные указания, так как присутствие в ней гнойных телец, крови или кровяных шариков говорит за заболевание почек. Надо быть только уверенным, что элементы эти действительно выделяются из почки, а не из мочевого пузыря.

Вздутие живота (метеоризм), задержка стула, тошнота и рвоты встречаются почти всегда при всяких коликах, а потому эти симптомы не могут служить верным отличительным признаком. Некоторые считают рвоту желчью патогномоничной для желчной колики, но я не могу с этим согласиться; такая рвота встречается и при заболеваниях duodeni и вообще к продолжительной и сильной рвоте нередко примешивается желчь. Жажда, сильная сухость во рту и полная потеря аппетита наблюдаются и при желчной и при почечной коликах и, если что можно считать более характерным, так это то, что желчная колика начинается, в отличие от почечной, часто ночью и рано под утро. Что же касается предрасполагающих причин, то механические моменты (тряская езда, беганье, прыжки и т. п.) одинаковы и для той и для другой колики; однако, погрешности в еде гораздо чаще вызывают желчную колику, чем почечную. Наконец, когда приступ заканчивается, то при желчной колике боли остаются обыкновенно спереди в подреберье в области желчного пузыря, а при почечной — сзади, в правой поясничной области.

Таким образом, взвешивая наблюдаемые симптомы и применяя нужные методы исследования, возможно в огромном большинстве случаев поставить правильный диагноз во время самого приступа или уже вскоре после окончания особенно острых болей. Но все же бывают, правда, редкие случаи, где в силу особенных условий или каких либо анамалий возможны диагностические ошибки. Считаю, интересным привести такой трудный с диагностической точки зрения случай.

(№ 30. Больная, 37 лет, поступила в сентябре 1906 г. Раньше страдала только запорами, была беременна четыре раза. В июле 1S06 г. заметила в правом подреберье опухоль величиной в яблоко, которая не причиняла больной никакого беспокойств!), кроме paзве того, что больная не могла спать на правом боку. В конце августа был выкидыш на 2 месяце: кровь шла 1 ¹/₂ недели; после выкидыша была высокая температура и кровянистогнойное выделение из матки. Недели через две появились тяжесть и боль в правом боку после приема пищи; больная из-за болей должна была лечь в постель и пролежала три дня. С 20 сентября появились сильные боли по всему животу, который был вздут и сильно болезнен; температура доходила до 40°; рвоты, тошноты и желтухи не было. При исследовании живота определяется в правом подреберье большая, гладкая болезненная опухоль, спускающаяся в подвздошную область.

Диагноз. Можно было предположить две возможности: или первичную водянку желчного пузыря, замеченную самой больной в июле 906 г. и нагноившюся потом после септического выкидыша, или же хронический гидронефроз, инфицированный затем таким же путем. Благодаря значительной величине опухоли, ощупыванием не удавалось определить с несомненностью, к какому органу относилась опухоль. Начало болезни после приема пищи говорило скорее за опухоль желчного пузыря так же, как и то. что больная не могла спать на правом боку, потому что больные с опухолями почки и особенно с подвижной почкой часто не могут лежать на том боку, где имеется здоровая почка, из-за болей, появляющихся на противоположной стороне. Для выяснения диагноза сделана была двусторонняя катетеризация почек. При этом было найдено, что из левой почки идет нормальная моча, аз правой же через катетер не выделилось ни капли. Это исследование говорило в пользу предположения насчет задержки в почке инфицированной жидкости (гидро-пионефроза) и решено было обнажить правую почку косым поясничным разрезом. Однако, несмотря на самые тщательные поиски во всей поясничной области, правой почки у больной найти не удалось. Тогда со стороны поясницы же была вскрыта брюшина и оказалось, что большая опухоль, которая ощупывалась через стенки живота, была не что иное, как огромная языкообразная Riеdеl`евская доля печени, спускавшаяся на два пальца ниже уровня гребешка подвздошной кости, и под нею лежал увеличенный желчный пузырь. Так как продолжать операцию со стороны поясницы было, неудобно, то рана была зашита наглухо: затем больная положена на спину и приступлено к удалению желчного пузыря через разрез по Lawson Taitt'y. Удаление пузыря не представляло трудностей, ибо спаек было немного, и пузырь можно было легко вывести в рану вместе с долей печени. Больная вполне понравилась после операции и только первую неделю после нее температура держалась около 38°. Удаленный желчный пузырь был 13 см длиной, 13 см в окружности дна и 10 см в окружности шейки. По вскрытии пузыря оказалось, что вся слизистая его омертвела, отделилась почти in toto и плавала в гнойнохоле-стериновом содержимом пузыря, стенка которого изнутри представляла сплошную язву. В пузыре лежало кроме того пять больших камней, из которых больший (в 11,0 весом) плотно закупоривал шейку пузыря. Из содержимого пузыря был культивирован короткий стрептококк.

Эпикриз. Итак в данном случае была правильно диагносцирована инфицировавшаяся через кровь кистозная опухоль, но неправильно определен орган, к которому относилась эта опухоль. Произошло это исключительно от аномалии (аплазия правой почки), которая встретилась у данной больной. Если бы у нее была здоровая правая почка, то последняя дала бы, конечно, нормальную мочу и тогда до операции было бы совершенно ясно, что опухоль в полости живота надо отнести к желчному пузырю.

(№ 103. Больная, 31 года, поступила 11/I 1911 г. За 9 месяцев до поступления в клинику у больной появились лихарадка и общая слабость; через неделю боли в правом боку с желтухой и рвотой. Желтуха скоро исчезла; боли же то проходили, то появлялись вновь и отдавали в лопатку, спину и руку; характер болей был то стреляющий, то ноющий. Рвота за последние 1/2 месяца стала появляться почти каждый день, большей частью после еды. Во время приступов болей замечалось более темное окрашивание мочи и некоторое обесцвечивание стула; в те-

чение последнего месяца окраска стула нормальна; был кожный зуд. Во время припадков болей наблюдялась опухоль в правом подреберье, очень болезненная, которая потом исчезала. За последние 9 месяцев больная сильно исхудала, и стали появляться припадки резкого сердцебиения и удушья. Температура при болях доходила до 38°. При поступлении в клинику было отмечено сильное истощение больной и легкая желтуха склер. Печень выступает на 1 1/2 пальца из-за реберной дуги; при ощупывании болезненность на месте печеночной вырезки; желчный пузырь не ощупывается. Правая почка несколько увеличена, смещена и резко болезненна. Тоны сердца глухие, ритм легко меняется, пульс малого наполнения 100—120'.

Хотя анамнестические данные и давали вполне ясную картину хронического холецистита¹ (Сердцебиение, удушье и кожный зуд в анамнезе.) с рецидивами и вероятным выхождением камней в желчный проток (обесцвеченный по временам стул и желтуха), тем не менее изнурявшие больную боли могли зависеть до известной степени и от смещенной, болезненной при ощупывании почки. Поэтому, чтобы совершенно исключить влияние на общее состояние больной правой почки, была вызвана экспериментальная почечная колика: больная заявила определенно, что появившаяся при этом боль совершенно иного характера, ощущается в другом месте и раньше никогда ею не наблюдалась. При операции был найден слегка увеличенный с утолщенными стенками желчный пузырь без камней в нем. Камень величиной с вишню находился в общем печеночном протоке и свободно перемещался в нем, то уходя кверху, к печени, то спускаясь вниз и закладывая проток у места слияния протоков (Ventilstein). Пузырь иссечен, камень удален через разрез d. hepatici, который потом дренирован. Из желчного пузыря были культивированы стрептококк, кишечная палочка и гнилостный анаэроб (bac. perfringens). Эта больная погибла на 19-й день после операции от правосторонней гнойной бронхопневмонии. В приведенном несколько ниже случае (№ 68) экспериментальная колика тоже помогла в диференциальном диагнозе.

В другом случае больная почти 12 лет страдала неопределенными болями в правом боку; в то же время у нее была мутная, гнойная, с осадками солей моча. Диагноз все время колебался между хроническим холециститом и пиэлитом. Катетеризация правого мочеточника показала, что из правой лоханки выделяется чистая моча; патологические же примеси в моче, выделявшиеся из пузыря, зависели от цистита. При операции найден воспалительный желчный пузырь с камнями.

Отличие от смещенной почки, пиэлита и гидронефроза

При хроническом течении холецистита также возможно смещение его с заболеваниями правой почки. Очень похожи бывают по течению первичная водянка пузыря и хроническая водянка почки (гидронефроз), а хронический, протекающий без увеличения пузыря и без желтухи, холецистит похож на пиэлит или дает те же явления, что и смещенная почка. Однако, и здесь в большинстве случаев удается выяснить правильный диагноз. Так — в первом случае, если недостаточно одних данных анамнеза и исследования per abdomen, приходится прибегать к катетеризации правой почки,, эксперим. колике или снимку Рентгена, а во втором случае, при. болях надо иметь в виду, что при смещенной почке, последние беспокоят больных при ходьбе, при езде и вообще при движениях, и затихают только к вечеру и ночью, когда больные ложатся в постель. При хроническом же холецистите боли беспокоят больных, когда они и в полном покое, и ночью иногда даже чаще, чем днем. Наконец, смещенная почка при исследовании нередко скрывается в подреберье и исчезает тогда из-под руки исследую-щаго, опухоль же желчного пузыря остается все на том же месте.

Отличие от острого аппендицита

Весьма похожи также друг на друга по своим начальным симптомам острый приступ аппендицита и холецистита, если печень и желчный пузырь опущены и, особенно, в случаях, когда отросток подвернут внутрь и кверху и концом своим почти касается желчного пузыря. В этих случаях воспалительный процесс может перейти с одного органа на другой, и боли будут локализироваться одинаково высоко в правом подреберье и давать повод к смешению с болями от воспаления желчного пузыря. Вследствие вздутия живота, прощупать большею частью ничего не удается, а если и возможно определить опухоль (инфильтрат), то высокое положение ее в правом подреберье все равно не даст права диагносцировать аппендицит. Наконец, в тяжелых случаях аппендицита появляется иногда желтушная окраска кожи, тоже затрудняющая диагноз:

Также, когда желчный пузырь увеличен, опущен и ощупывается в подвздошной области, прощупываемый там инфильтрат можно принять за аппендикулярный. Но инфильтрат при аппендиците, в отличие от опухоли при увеличенном и воспаленном пузыре, не имеет обычно ясно выраженных границ. Поэтому приходится руководиться другими признаками, свойственными этим заболеваниям и, между прочим, предполагать в таких сомнительных случаях аппендицит у молодых субъектов — особенно у мужчин, а у пожилых людей и у женщин думать скорее о холецистите. При невозможности решить, с каким заболеванием имеешь дело, лучше остановиться на более опасном—аппендиците и немедленно оперировать. Впрочем, особенно трудно бывает диференцировать аппендицит от холецистита только в самом начале приступа и когда боли при аппендиците начинаются в подложечной области; затем при холецистите они иррадиируют под правую лопатку и в плечо, а при аппендиците переходят в подвздошную область. Да и при ощупывании, если оно возможно, при холецистите болезненно особенно-правое подреберье, а при аппендиците — область слепой кишки.

Таким образом, и здесь большей частью возможен правильный диагноз; в тех же случаях, когда прощупывание невозможно, дело идет обыкновенно об остром гнойном воспалении пузыря, с начинающимся перитонитом, при котором, как и при остром аппендиците, лучше не медлить с операцией.

Отличие от хронического аппендицита

Еще труднее бывает иногда отличить хронический холецистит от хронического аппендицита. Предшествовавшие симптомы являются настолько неопределенными и сбивчивыми, а объективные данные так ничтожны, что нет возможности поставить определенный диагноз. Случается, что боли локализируются только в области желчного пузыря, а при операции больным оказывается только отросток. В других же случаях кажется болезненным и ощупывается уплотнение в правой подвздошной области, между тем как при лапаротомии изменения находят только в желчном пузыре. Мне не раз приходилось находить на операции спайки между желчным пузырем и восходящей толстой кишкой, которые давали картину, похожую на аппендикулярную колику.¹ (Проф. Федоров. „Русский врач" 1910, № 51.) Такие запутанные картины встречаются чаще всего у истощенных, нервных, подчас прямо истеричных субъектов, многие месяцы и годы лечащихся от своих болей, локализирующихся то под ложечкой, то в правой половине живота, а то и во всей брюшной полости.

В этих случаях особенно важно тщательно собрать и оценить анамнестические данные, среди которых в конце концов некоторые могут оказаться ценными для диагноза.

Необходимо также иметь в виду и несколько выше указанные болевые точки, особенно характерные для холецистита.

Но хуже всего, когда в диагнозе приходится колебаться между хроническим аппендицитом, тифло-колитом и холециститом. Всякий опытный хирург знает, насколько трудно бывает иногда диферен-цировать хотя бы только два первых заболевания. Поэтому в таких случаях приходится подолгу наблюдать больных, лечить их терапевтически и от холецистита и от кишечного заболевания, пока не появятся клинические явления, говорящие с большой вероятностью в пользу того или другого из них. Полный успех после операции здесь всегда сомнителен, и после эктомии приходится нередко удалять отросток, а после удаления последнего делать эктомию, да и после этих обеих операций больные иногда продолжают жаловаться на боли в правой половине живота. Это повело к тому, что Санте Сольери (Sante Solieri — Grenzgab, 40, 359) написал о сантонии правой половины живота — пилоро-дуоденальной язве, аппендиците и холецистите. Он предполагает, что раздражения от отростка путем рефлекса через солнечное сплетение передаются на область привратника и желчный пузырь, вызывая в последнем нарушение функций его в смысле неправильных мышечных сокращений и застоев в нем, предрасполагающих к инфекции. Недавно (1931 г.) появившаяся книжка Дюрана и Бинэ ¹ (Gaston Durand et Binet. La Typlo-cholecystite. 1931. Masson. Paris.) разбирает вопрос о, тифло-холецистите и аппендикуло-холецистите, но далеко не вполне выясняет его.

Вообще за последнее время стали считать, что воспаление червеобразного отростка часто бывает причиной заболевания желчных путей. Заражение этих последних идет лимфогенным или гематогенным путем. Защитниками такого взгляда являются особенно Нордман (Nordmann) и Пайр (Payr). Нордман 204 раза удалил желчный пузырь и одновременно червеобразный отросток. Так же поступали Пайр и другие авторы и на основании хронических воспалительных изменений в отростке заключали, что аппендицит предшествовал холециститу. К такому заключению нельзя, однако, присоединиться безоговорочно, ибо аппендицит встречается очень часто; у большинства людей к 40 годам в отростке можно найти хронические воспалительные изменения и, кроме того, холецистит и аппендицит могут возникать одновременно и самостоятельно.

Отличие от панкреатита

Воспалительные процессы поджелудочной железы также осложняют картину желчнокаменной болезни. Большей частью они зависят, в свою очередь, от холецистита или закупорки желчного протока и заноса в железу инфекции. Последняя попадает в поджелудочную железу двумя путями: при холецистите инфекция приносится в головке железы лимфатическими путями и дает иногда значительное набухание ее; при камнях же в желчном протоке, железа, по Kehr'y, почти в 50% изменена, увеличена и уплотнена. Тут инфекция попадает непосредственно из желчного протока в d. Wirsunginianus, так как камень, сидящий в папилле, затрудняет отток поджелудочного сока и способствует восхождению через проток инфекции. Анатомическое положение холехода, проходящего нередко (по Субботичу приблизительно в 40% случаев) в толще головки pancreatis, тоже предрасполагает эту железу к инфекции. Archibald полагает, что панкреатит может возникнуть и от попадания инфицированной желчи в проток поджелудочной железы благодаря тому препятствию, которое представляет сокращенный сфинктер Oddi у папиллы. Archibald нашел, что давление в желчном протоке, а стало быть и замедление тока желчи, можно очень увеличить, вызывая раздражением сокращения этого сфинктера. Deaver видел изменения в поджелудочной железе при желчнокаменной болезни в 45%, т. е. почти так же часто, как и Кеhr.

Другие авторы (Truhart, Japha, W. Mayo)¹ (Цитир. по Subbоtisсh'y. XVI. Internat. medic. Congress. Budapest. 191.9.) встречали хронический панкреатит при холелитиазе гораздо реже (16,5, 29, 18,6%). Я очень часто ощупывал поджелудочную железу при операциях на желчных путях и редко находил изменения в ней. При операциях на протоках изменения в поджелудочной железе наблюдались в 18,6% случаев, тогда как при заболеваниях только желчного пузыря их находили в 4,45% случаев (W. Mayо).

Патолого-анатомический процесс, который лежит в основе этих изменений в pancreas, заключается в фиброзном разрастании и уплотнении интерстициальной ткани и гибели железистых элементов железы. Процесс этот аналогичен циррозу печени и почки, но отличается тем, что очень редко ведет к сморщиванию органа. Наоборот, большею частью наблюдается длительная гиперплазия соединительной ткани и соответственно этому увеличение всей pancreatis или, что бывает чаще, только ее головки. Железа представляется тогда очень плотной на ощупь и бугроватой, благодаря чему, даже во время лапаротомии, не всегда удается отличить такой индуративный панкреатит от рака. Симптомы хронического панкреатита перекрываются симптомами, исходящими от других органов (желудок, кишки, печень). Боли обычно отграничены и могут быть коликообразными. Болевая точка при ощупывании (point pancreatique Desjardins) соответствует окончанию протока железы. По Дежардену, эта точка лежит на 5—7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с куполом подмышечной впадины справа. Эта точка лежит ясно выше и кнутри от точки appendicis и глубже и более кнутри, чем болевая точка желчного пузыря. Самостоятельные боли иррадиируют часто влево и под левую лопатку. Во всяком случае надо сказать, что каких-либо характерных симптомов индуративный панкреатит не дает. Наблюдаются обыкновенно субъективные и объективные, часто повторяющиеся расстройства пищеварения, и при значительно увеличенной головке pancreatis может быть желтуха. Поэтому диагносцировать хронический индуративный панкреатит и отличить его от хронического холецистита обыкновенно крайне трудно. Kehr, напр., говорит: eina chro-nische pancreatitis zu diagnostizieren ist sehr schwer: meistkann man sie nur vermuten. Arnsperger также приводит несколько случаев хронического панкреатита, при которых боли были настолько характерны для холелитиаза, что заставили диагносцировать желчные камни. Однако операции показали, что дело шло только о воспалении pancreatis с увеличением ее головки.

Иногда диагнозу помогает растянутый, при явлениях желтухи, желчный пузырь, но этот симптом характерен и для рака или вообще опухоли (эхинококк) головки pancreatis. Реакция Cammidge'a и исследование мочи на сахар далеко не всегда дают положительные результаты. Считают (Mockel, Lazarus), что гликозурия встречается в 45—55% случаев заболеваний pancreatis. Более частыми и характерными признаками надо считать при заболеваниях pancreatis жировой стул и пищевую гликозурию.

Для определения последней дают больному натощак с чаем или кофе 200,0) виноградного сахара и, спустя несколько часов, определяют присутствие в моче сахара. Количество сахара в моче достигает пяти и больше процентов, и гликозурия держится 24 — 48 часов. Отрицательный результат этой пробы не говорит однако безусловно против заболевания pancreatis. Во всяком случае с практической точки зрения следует всегда помнить о возможности возникновения хронического индуративного панкреатита при хронических заболеваниях желчных путей, которые протекают с длительными и тяжелыми нарушениями со стороны пищеварения и упадком питания.

Острый геморрагический панкреатит тоже нередко осложняет течение холелитиаза и тоже труден для диагноза. Вальцель, напр., советует в виду этого при операциях во время приступа печеночных колик всегда исследовать область pancreatis. Болезнь начинается внезапно сильными болями в области желудка, рвотой пищей или желчью, иногда с примесью крови. Появляется задержка стула с почти полным прекращением отделение газов, сильное вздутие живота в эпигастрии и резкая болезненность при ощупывании этой области. Пульс и температура могут оставаться нормальными, но habitus больного резко меняется: получается выражение лица, как при перитоните — facies Hypocratica. Смерть может наступить в течение нескольких часов, а при подостром течении и через несколько дней.

При лапаротомии, которая одна только может спасти жизнь, находят на брыжейках и большом сальнике геморрагические участки и характерные, стеариноподобные белые пятна жирового некроза. Эти пятна и геморрагия обычно в большем числе в области pancreatis. Патогенез этих изменений объясняется в настоящее время так: трипсин переваривает ткань железы и разъедает сосуды, липаза изменяет жировую ткань, вызывая пятна стеаринового некроза. Но для того, чтобы приобрести переваривающие свойства, панкреатические ферменты должны быть еще активированы киназой, забрасываемой с желчью или дуоденальным соком через Вирсунгов проток (Вrule—1931).

При камнях поджелудочной железы колики бывают так же сильны, как при нефролитиазе и холелитиазе и большею частью смешиваются с последними. Однако в диференциально-диагностическом отношении можно все же отметить, что при камнях pancreatis, в промежутках между приступами, остаются тупые боли в области желудка и обыкновенно не бывает желтухи; затем боли при приступе начинаются обыкновенно в области пупка, отдают в середину спины или левое подреберье и левое плечо и сопровождаются иногда обильным слюнотечением; наконец, по окончании приступа удается иногда прощупать в области pancreatis болезненное уплотнение.

Все авторы согласны с тем, что диагноз камней поджелудочной железы очень труден и что болезнь вначале проявляется неопределенными ощущениями в верхней половине живота или области желудка, и только подробные исследования мочи, кала и крови могут, при наличии выпадения некоторых экскреторных и эндокринных функций pancreatis, обратить внимание на этот орган. Изменения в поджелудочной железе при камнях выражаются анатомически в пери- или интраканикулярных воспалительных процессах катарального или клеточно-экссудативного характера в смысле острого или подострого sialangitis, которые ведут к закрытию протоков и скоплению в них секрета. Повышенное механическое давление в них ведет, в свою очередь, к фиброзно-атрофическим процессам в железе и к ее гибели. Камни поджелудочной железы состоят, главным образом, из углекислой и фосфорнокислой извести. Эти камни выходят на х-снимках, но не так-то легко приурочить получающиеся тени к поджелудочной железе. Я однажды диагносцировал камень почки, и при операции там его не нашел. Через некоторое время больная эта умерла, и на вскрытии камень оказался в поджелудочной железе. При вскрытиях эти камни встречаются редко: Kretz—1:3000, Mockel 1:4000 случаев. В клинике случаи камней pancreatis тоже редки. Пиканд (Piquand¹ (Centr. f. Chir. № 32. 1931 стр. 2010. Centre medlcale. oct. 1929.) собрал 27 случаев удаления панкреатических камней. Двадцать из оперированных остались живы, но были прослежены недостаточно долго. Zesas (1903) собрал 70 случаев камней поджелудочной железы, из коих верно диагносцированы были только 7.

Причиной для образования камней считают (Lazarus—1904) легкие, подострые панкреатиты на почве инфекции из кишки или желчных путей.

Несколько легче бывает диагносцировать острый панкреатит, присоединяющийся к течению желчнокаменной болезни. Болезнь начинается обыкновенно сильными спазматическими болями в области желудка и пупка, весьма обильной рвотой и резким вздутием надчревной области. Больные имеют очень тяжелый вид и иногда быстро наступает коллапс. Больные, которые уже испытывали приступы желчных колик, отмечают в таких случаях, что боли гораздо сильнее и что они ощущаются ими не там и не так, как при приступе желчной колики. Стул и отхождение газов задержаны. Температура обыкновенно или нормальна, или мало повышена, но зато пульс очень част и мал. Если больной не погибает в коллапсе, то приступ довольно быстро стихает, и болезнь заканчивается большею частью в 2—3 дня.

Подобные же симптомы встречаются при перфоративном перитоните и заворотах в верхнем отделе тонких кишек, а потому и не удивительно, что почти все случаи острого панкреатита были диагносцированы sub operatione.

Наконец, опухоли (рак, эхинококк) головки pancreatis протекают при явлениях, очень похожих на хроническую закупорку d. chole-dochi при желчнокаменной болезни.

Отличие от язвы duodeni

Но труднее всего бывает отличить желчнокаменную болезнь от язв duodeni или пилорической части желудка. Schrijver в своей обширной работе „Das ulcus duodeni" (Berlin 1914) говорит, что диференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и язвой duodeni иногда почти невозможен: bisweilen aber ahnelt das Krankheitsbild so sehr dem des Duodenalgeschwuhrs, dass eine exacte Diagnose kaum moglich ist. Это, большею частью, случаи хронического рецидивирующего холецистита с камнями или без них и с более или менее длительными 'периодами полного затишья болезни.

Диагноз затрудняется особенно тем, что при обеих болезненных формах часто отсутствуют объективные данные. Поэтому приходится особенно тщательно изучать анамнез и симптомы и при установке диагноза в значительной степени руководствоваться болями, учитывая их силу, их иррадиацию и время их появления, так как язвы duodeni так же, как и желчнокаменная болезнь, имеют свои иногда очень длинные периоды затишья или, как еще говорят, — скрытого течения.

Интенсивность болей при желчной колике обыкновенно очень велика; больные от этих болей не находят себе места и очень часто прибегают к морфию. Боли при язве duodeni далеко не так сильны: больные гораздо легче переносят приступы болей и не называют их невыносимыми. Кроме того, боли при желчной колике наступают совершенно внезапно и сейчас же достигают наибольшей своей интенсивности, при язвах же duodeni этого обыкновенно не наблюдается. Боли при желчных камнях и при язвах локализируются нередко в epigastrium и иррадиируют в спину, но типичной для желчной колики иррадиации — кверху, вправо и сзади под правую лопатку—при язве duodeni обычно не бывает. Также не встречается при язве duodeni такого быстрого, внезапного исчезновения болей, как это наблюдается при желчной колике. Наконец, при болях при язве больные иногда облегчают их сильным давлением на подложечную область, между тем как при приступе холецистита болезненность увеличивается даже при прикосновении к брюшной стенке. ¹ (Колики при язвах и желчных камнях смешивали иногда и с желудочными болями при tabese — crises gastriques.)

Что касается времени появления колик, то при желчнокаменной болезни они появляются очень часто ночью и не стоят в зависимости от приемов пищи, как это наблюдается при ulc. pylori aut duodeni. При язве duodeni боли появляются обыкновенно через 2—4 часа после приема пищи и довольно редко беспокоят больных ночью.

Довольно характерна для желчнокаменной болезни, в противоположность язве duodeni, полная потеря аппетита и отвращение к еде во время приступа колики и вскоре после него; ни приемы пищи, ни рвота, ни промывание желудка не облегчают обыкновенно больных во время желчной колики. Бывает, однако, правда — очень редко, что во время приступа желчнокаменной болезни аппетит не пропадает и приемы пищи прекращают или уменьшают боли.

Один известный хирург, мой хороший знакомый, страдавший желчными коликами, сопровождавшимися необыкновенно сильной и продолжительной рвотой, рассказывал мне, что ему удавалось останавливать иногда приступ или уменьшать боли приемами пищи. Для этого он съедал 1—2 тарелки борща или щей и выпивал до бутылки пива. ¹ (Вообще больной был человек не пьющий.) Перед приступом и во время него он чувствовал нередко голод. Эти данные наряду с другими явлениями, нетипичными для желчнокаменной болезни, повели к тому, что в течение многих лет диагноз колебался между этой болезнью, язвой желудка и язвой duodeni. В промежутках между приступами, которые продолжались иногда больше полугода, больной чувствовал себя отлично и был вполне работоспособен. В конце концов он был оперирован мною: при лапаротомии был найден несколько растянутый желчный пузырь с пятью камнями.

При желчнокаменной болезни наблюдается часто уменьшение НС1 и даже отсутствие ее в желудочном соке (гипохлоргидрия, ахлоргидрия).

Тошнота и рвота наблюдаются при желчнокаменной болезни обыкновенно с первых же приступов колики, при язве же duodeni эти явления появляются в позднейших стадиях развития болезни. Рвота с кровью говорит скорее за язву желудка или язву duodeni, но наиболее характерным для последней считается присутствие крови в испражнениях.

Привожу ист. болезни, где симптомы не позволяли поставить определенного диагноза.

№ 176. Б. Рант., 31 гола, жалуется на очень сильные опоясывающие боли на уровне подложечки, особенно сильные в спине слева и отдающие под левую лопатку. Приблизительно через час после еды начинаются отрыжка, тяжесть под ложечкой, тошнота и боли в спине слева от позвоночника. Через 5—6 часов боли усиливаются и охватывают оба подреберья. Потом через 3—4 часа боли проходят. После мясной или обильной пищи боли сильнее. Но иногда во время болей больная испытывает голод, и тогда принятая пища успокаивает. Боли успокаиваются также от аспирина, пирамидона, брома и особенно от больших доз слабительных. Боли чаще начинаются ночью — в 2—3 часа.

Считает себя больной с 1913 г., хотя еще в 1910 году она просыпалась иногда ночью от сильных опоясывающих болей. Болезненные периоды продолжались от 2 до 3 недель, чередуясь со светлыми промежутками, до 2—3 месяцев и больше. За последние три года никаких болей не было. С октября 1920 года опять боли. Больная хорошого сложения и питания, несколько истерична.

При ощупывании болезненна вся подложечная область и особенно одно место влево от средней линии.

Желудок натощак пустой. После пробного завтрака через 45 минут добыто 65 куб. см сока. Общ. кисл. 18, своб. HCL нет. Второй раз: натощак ничего. После пробного завтрака 90 куб. см. Общ. кисл. 32. HCL нет.

Больная пробыла 2 месяца под наблюдением в терапевтической клинике и переведена в хирургическую клинику с заключением: полное основание признать язву duodeni, вероятно, проникающую.

30. VI 1921 г. разрез по средней линии живота. Никакой язвы ни в duodenum, ни в желудке нет. Немного рыхлых спаек между duodenum и шейкой пузыря. Стенки пузыря мало изменены и в нем 5 больших камней. Пузырь удален от шейки. ¹ (После добавочного поперечного разреза через правый m. rectus.) Больная поправилась, боли прошли.

Эпикриз. Извращенная иррадиация (влево) болей, уменьшение их после приема пищи и продолжительность (2—3 недели) болей, отсутствие болезненности в области печени и некоторые другие симптомы говорили за язву duodeni, но все же приступообразный характер болей и ахлоргидрия не позволяли исключить вполне печеночные колики.

Отличие от язвы желудка ²

(Rhode. Патолог. и клиника ж.-к. болезни на основ. 393 случ. Archiv. f. Klin. Chir. 112. S. 707. Ref. Sutr. f. Sir. 1920. S. 1327.)

Что касается язв желудка, то в общем про них можно сказать, что чем дальше язва от привратника, тем труднее смешать ее с желчнокаменной болезнью или язвой duodeni.

Для язвы желудка более характерны боли, начинающаяся вскоре после принятия пищи и сосредоточивающийся почти исключительно под ложечкой и в левом подреберье. При этом наиболее болезненные точки при ощупывании находятся в тех же местах. Часто находимое в рвотных массах или в содержимом желудка, полученном выкачиванием, присутствие крови тоже говорит за язву желудка. Наконец, все болезненные явления при язве желудка упорнее и продолжительнее, за исключением очень редких случаев, чем при хроническом холецистите. Боли при язве желудка не носят характера приступов колик.

Гораздо труднее в диференциально-диагностическом отношении привратниковые или околопривратниковые язвы. ³ (Здесь идет речь о язвах, не вызывающих еще органического стеноза, при котором диагноз является, конечно, весьма легким.) Особенно последние дают клиническую картину, очень тождественную с язвой duodeni. Поэтому в таких случаях приходится нередко диферен-цировать между желчнокаменной болезнью, язвой duodeni и язвой привратника. Кроме того, как известно, язва duodeni может переходить на привратник и, наоборот, с привратника распространиться на duodenum. Получается сложный комплекс симптомов, в котором разобраться бывает чрезвычайно трудно, а подчас даже и невозможно.

Если взять английскую и американскую литературу в лице наиболее крупных ее представителей (Moynihan, Mayo) пo хирургии желудка, то удивляешься тому большому количеству язв

duodeni, которые встречаются и оперируются в Англии и Америке. Объяснять эту разницу с теми сравнительно небольшими цифрами язв duodeni, которые имелись до импер. войны среди материала европейских хирургов, ошибками в диагнозе невозможно, так как Moynihan и Mayо особенно много поработали по усовершенствованию диагноза язвы duodeni. Скорее всего главную роль тут играет взгляд Mayо, очевидно разделяемый и его соотечественниками. Мауо полагает, что диференциальный диагноз между язвой duodeni и и язвой желудка не имеет существенного значения, так как ту часть duodeni, которая лежит выше впадения желчного протока, нужно относить к желудку, а не к тонким кишкам. Конечно, если стать на такую точку зрения, то диагноз язв duodeni чрезвычайно упрощается и количество операций по этому поводу значительно увеличится. Здесь же, по мнению Schrijver'a, находится и ключ к загадке, почему одни авторы считают диагноз язвы duodeni очень простым, а другие — крайне трудным.

Что касается меня лично, то я принадлежу к тем, которые считают диагноз язвы duodeni трудным, и в виду этого особенно охотно повторю по адресу тех, которые легко и часто распознают такую язву, следующие слова Graham'a¹ (Prominent sympt. in the diagn. of gastric and duodenal ulcers. The Journ. of the Amer. med. Assoc. 22. VIII. 1908.): „Точное распознавание между язвой duodeni и язвой привратника весьма затруднительно, и если врач будет всегда сопровождать своих больных от своей приемной до операционного стола, то он должен будет признаться, что определить точно местонахождение пептической язвы не только трудно, но часто и невозможно". В мои задачи не входит в данном случае говорить о диференциальном диагнозе язвы желудка и duodeni, но все же я должен отметить, что чем язва ближе к привратнику, тем более клиническая картина болезни походит на язву duodeni: встречаются та же периодичность появления болей, то же уменшение болей при наполнении желудка сейчас же после еды и длительное, годами длящееся течение болезни. Таким образом отличить желчнокаменную болезнь от привратниковой или околопривратниковой язвы часто так же трудно, как и от язвы duodeni. Даже понижение моторной функции желудка при язве его, так называемый „Sechsstun-denrest", не дает опоры для диагноза, так как и при хроническом

Рис. 106. Язва duodeni, спаявшаяся с рубцами и с желчным пузырем.

холецистите наблюдается пилороспазм или встречаются иногда спайки между пузырем и привратником или duodenum, которые задерживают нормальное опорожнение желудка. Наконец, обе болезни могут встречаться одновременно, или же язвы duodeni aut pylori — вызвать сращения с желчным пузырем и вторичное заболевание последнего. Так, напр., из прилагаемого рис. 106, взятого у Moynihan'a, можно видеть, какие рубцы и спайки с желчным пузырем дает иногда язва duodeni. В своей практике я видел не раз случаи, где до вскрытия полости живота не удавалось поставить точного диагноза и приходилось начинать операцию при двойственном, так сказать, диагнозе: cholecystitis, ulcus pylori aut ulcus duodeni?

Поэтому в виду действительной трудности диагноза между пилорическими и duodenal'ными язвами, я склонен в тех случаях, где надо диференцироватъ между пептической язвой и, желчнокаменной болезнью, держаться взгляда Мауо и диагносцировать только язву, не определяя обязательно ее локализации — pylorus aut duodenum? Этим нельзя повредить больному; ибо, если удается исключить язву, ясно определяется желчнокаменная болезнь и, в зависимости от специальных показаний, предлагается операция или внутреннее лечение, если же язву исключить нельзя, то все равно, если это позволяют силы больного, приходится делать чревосечение.

Памятуя, что свои собственные и чужие ошибки являются, при правильном критическом отношении к ним, наиболее поучительными, я приведу здесь историю болезни одной больной, где я неправильно, при калькулезном холецистите, распознал язву и сужение привратника.

(№ 28). Больная, 30 лет, поступила в клинику 1 марта 1903 г. с жалобами на боли под ложечкой и рвоту. Страдает уже два года; в первый раз боль появилась в правом боку, а потом и рвота. Рвоты, с тех пор стали появляться каждые 2—3 дня, а за последний месяц ежедневно и обычно сейчас же после приема пищи, нередко рвало и второй раз, несколько часов спустя, желчью и массами в виде кофейной гущи — всякий раз с сильной болью. ¹ (Рвота при язвах желудка или duodeni болью обычно не сопровождается.)

При ощупывании подложечная область болезненна и вправо от средней линии отмечается плотная припухлость. Содержимое желудка резко кислой реакции; много свободной соляной кислоты. Конец реакции с салолом через 20 часов. Назначены промывания желудка и внутрь висмут, принесшие больной огромное облегчение. 27/III гастроэнтеростомия при диагнозе: ulcus ventnculi, perigas-tritis, stenosis pylori. Действительно, по разделении спаек между париэтальной брюшиной и передней стенкой желудка, найдена касса плотных спаек и рубцов между пилорической частью желудка, печенью, сальником и ободочной кишкой. Вся масса спаявшихся органов представляла опухоль, величиной с крымское яблоко; желчного пузыря видно не было.

На пятый день после операции исчезли все болезненные явления, а на 14-к день больная выписалась из клиники.

Однако, через некоторое время боли стали появляться опять и требовали время от времени промываний желудка, после которых наступало полное облегчение. За октябрь и ноябрь схватко образные боли после еды стали учащаться, и 3 декабря 1903 г. больная вновь поступила в клинику.

При исследовании в правом подреберье найден тот же плотный инфильтрат и . опущение нижней границы желудка до пупка. Стул окрашен нормально, желтухи нет и не было. В содержимой желудка при промываниях почти всегда примесь желчи и в желудочном соке много соляной кислоты. В клинике у больной появились боли в правом боку, приступами отдающие в спину. Предположено сужение соустия.

31 декабря лапаротомия: найдены сращения между передней брюшной стенкой и петлями кишек. Соустие едва пропускало палец и было увеличено. Затем сделана была попытка подойти к привратнику, но здесь была глыба инфильтрата и рубцов, в образование которой входили кроме желудка — печень, сальник и петли тонких кишек; подойти снизу со стороны flex coli hepat. также не удалось. Но полагая, что дело идет о перипилорите на почве язвы желудка или duodeni, мы не стремились во что бы то ни стало отыскать желчный пузырь. Брюшная рана защита наглухо. На вторые сутки смерть сильно истощенной больной при явлениях септического перитонита.

Аутопсия: септический фибринозно-гнойный перитонит. Печень умеренной величины, дрябла. Желчный пузырь в инфильтрате несколько растянут, перегнут кпереди и наполнен камнями. Дно пузыря сплошь сращено с выходом из желудка и duodeni; при этом на месте сращения в полость этих органов открывается ряд мелких отверстий, образовавшихся от прободения стенок пузыря камнями. Просвет duodeni и привратника соответственно месту инфильтрата сужен. Пузырный проток с ²/₃ желчного расширен, а в выходной части d. chole-dochi камень величиной с лесной орех. Свободная стенка желчного пузыря местами также продырявлена. Желудок растянут и наполнен кровянистой жидкостью; на слизистой точечные кровоизлияния. Соустие между желудком и началом тощей кишки. Перитонит начался от разрывов в стенке пузыря, весьма возможно, происшедших во время операции.

Этот интересный случай представлял, несомненно, значительные диагностические трудности и, к сожалению, картина течения болезни выяснилась вполне только после аутопсии. Первоначальное течение болезни давало очень определенную картину язвы желудка с наступившим уже сужением pylori, с характерными рвотами с примесью иногда крови и болями в подложечной области. Правда, судя по анамнезу, первый приступ начался болями в правом боку, но в клинике таких приступов вначале не наблюдалось, и лечение, предпринятое против стеноза, настолько подтверждало диагноз язвы, что вопрос о желчнокаменной болезни даже и не поднимался при первой операции. Отсутствие при операции желчного пузыря, запаянного очевидно в инфильтрате, должно было остановить на себе внимание и заставить искать его, но убеждение, на основании клинических симптомов, в происхождении инфильтрата за счет язвы желудка было настолько велико, что сделано этого не было. Такое убеждение особенно поддерживалось существованием действительно стеноза pylori, и присутствием крови в рвотных массах. Между тем, как показала аутопсия, примесь крови и желчи к рвотным массам зависела от целого ряда мелких перфораций желчного пузыря в duodenum, которые по временам давали в начале кровотечения, а потом постоянную и обильную примесь желчи к содержимому желудка. Успех, полученный от гастроэнтеростомии, только подтверждал правильность диагноза и заставил остаться при последнем и во второй раз по поступлении больной в клинику. Однако боли приступами в правом боку с отдачей в спину не находили себе объяснения только в стенозе и язве желудка. Тут уже легко можно было бы подойти и к диагнозу холецистита с перихолециститом и вторичным сужением pylori, но такой диагноз не объяснял бы постоянного присутствия желчи в желудке; приходилось менять диагноз только на счет места расположения язвы и стриктуры и предположить их в duodenum ниже места впадения d. choledochi. При второй лапаротомии была уже сделана попытка найти желчный пузырь, но из-за трудности и продолжительности ее у очень истощенной больной операция осталась незаконченной. Таким образом, если проанализировать анамнез, начало болезни и клинические явления после первой операции, а, главное, если бы не поддаться особенно бросавшимся в глаза явлениям стеноза выхода из желудка, можно бы было и в таком запутанном случае если и не распознать желчнокаменную болезнь, то все-таки заподозрить первичный болезненный процесс в желчном пузыре.

При двойственном диагнозе холецистита или язвы желудка duodeni следует оперировать через медиальный разрез с добавкой к нему в случае надобности поперечного через правую мышцу живота.

Пилороспазм

По поводу приведенного случая стоит сказать несколько слов о причинах задержки желудочного содержимого, наблюдаемого при язвах желудка, duodeni и в некоторых случаях желчно-каменной болезни. Задержка эта обусловливается двумя причинами: первая — это сужение pylori или duodeni на почве рубцующейся язвы или сдавление просвета этих органов находящимися извне рубцами или инфильтратами; вторая причина—это рефлекторный спазм pylori, встречающийся при всех трех названных болезнях. Насколько проста и ясна первая, механическая, причина препятствия для нормального опорожнения желудка, настолько же еще требует объяснения и изучения вторая, функциональная, — пилороспазм.

Французские авторы (Наrtmann, Tuffier, Soupault, Mathien, Souligoux) считают, что все язвы (ulcera pylori et juxta-pylorum), расположенные в области жома привратника, вызывают, так называем, „поздние" боли после приема пищи (douleurs tardives), понижение моторной функции желудка, гиперсекрецию и задержку в желудке натощак желудочного сока. Этот симптомо-комплекс косит название „syndrome pylorique" и появляется в результате спазма pylori от раздражения находящейся в нем или вблизи него язвы. Таким образом, описанные „пилорические симптомы", т. е., в сущности, говоря, гиперсекреция и пилороспазм,— появляются, по мнению упомянутых французских авторов, всякий раз, как только жом привратника вовлечен в язвенный процесс. При этом вся разница заключается только в том, что в случаях органического стеноза все симптомы бывают, выражены гораздо резче и сильнее, чем в случаях функционального, спастического

закрытия жома. Этим спастическим сокращением жома и последующей затем атонией желудка объясняются также задержки пищи в желудке в течение 6—12-ти часов после приема ее. Немецкие авторы считают такую задержку пищевой массы в желудке патогномоничной для язвы и называют ее „Sechsstundenrest".

Надо иметь в виду, что вообще спазмы желудка и кишок встречаются нередко в течение желчнокаменной болезни; они доказаны теперь путем рентгенографических исследований (Вестфаль, Лик) и могут иногда фиксировать на себе главное внимание лечащего врача.

При диагнозе органического сужения pylori или duodeni, в огромном большинстве случаев удается распознать причину, вызвавшую это сужение, по симптомам бывшим при начале болезни и проявлявшимся в дальнейшем течении ее, так как случаи, подобные только-что описанному мною, встречаются далеко не часто. Да и в этом случае, как я уже говорил, все же были явления, указывавшие и на желчнокаменную болезнь. При спастическом же стенозе привратника найти причину его труднее, так как, вопреки мнению французских авторов, опыты Albu¹ (Albu. Zur Diagnose u. Therapie des Uicus duodeni. Therapie der Gegen-wart 1912.) и наблюдения Kemp'a² (Kemp. Uuber die Diagnose u. Behandl. des nicht perforierten Daodenal-geschwiirs. Zeitsch. fur klinische Medizin. Bd. 72.), Sommerfelda³ (Sommerfeld. Beitrag z. Differenz. diag. des ulc. Ventriculi u. des. duodeni. Archiv f. Verdauungskrankt. Bd. XIX. H. 1.) и др., говорят, что и язвы duodeni, не затрагивающие вовсе привратника, могут вызывать спазм его жома. Совершенно также и приступы желчнокаменной болезни могут вызвать „syndrome pylorique", —спазмы привратника и гиперсекрецию, — тем более, что одно из проявлений этого спазма — тяжелая и упорная рвота — нередко наблюдается при приступах желчно-пузырной колики. Поэтому то, ни „syndrome pylorique" французских авторов, ни „Sechssiundenrest" немецких не являются решающим фактором в диференциальном диагнозе между желчнокаменной болезнью, язвой duodeni и язвами pylori aut juxta pylorum.

Таким образом, если на основании отдельных симптомов крайне трудно бывает остановиться на определенном диагнозе, то все же общая клиническая картина приступа почти всегда поможет разобраться между холелитиазом и околопривратниковой язвой (ulcus juxta pylorum). Так напр., при желчных камнях никогда не встречается рвоты в том характерном виде, как при язве, а именно: с большим количеством соляной кислоты, наступающая регулярно спустя некоторое время после еды и несомненное улучшение и уменьшение болей после рвоты. Промывание желудка при язве дает облегчение и не приносит пользы при желчных камнях. Меньшее значение имеет гиперсекреция, хотя и она встречается иногда при заболеваниях желчных путей. Повышенная температура несравненно чаще бывает при холелитиазе, чем при приступах болей при язвах. Наконец, болезненная точка при ощупывании при холелитиазе обыкновенно все же лежит в области желчного пузыря.

Исследование функциональной деятельности печени

Функции печени многообразны и очень важны: кроме того, что печень вырабатывает желчь, она регулирует содержание сахара в крови и белковый обмен, перерабатывает жиры и липоиды и обезвреживает токсические продукты из желудочно-кишечного канала, доставляемые ей с кровью воротной вены. Наконец через нее выделяются бактерии „бактериохолия" так же, как и через почки—„бактериурия". Если печеночные клетки работают недостаточно и в крови накопляются токсические продукты обмена веществ, то наступает заболевание, носящее название холемии, кончающееся иногда смертью при явлениях печеночной комы.

К сожалению, клинические методы исследования функции печени настолько еще примитивны, что они только в общих чертах могут дать некоторые указания на недостаточность печени.

О жизнедеятельности печеночных клеток судят по количеству сахара в крови. Испытуемым дают с пищей левулезу или галактозу (до 40,0) и потом повторно определяют количество сахара в крови. По Ноах'у, при здоровой печени кривая сахара в крови не повышается вовсе или очень мало, а у печеночных больных отмечается повышение этой кривой. При билирубиновой пробе, по Бергманну, впрыскивают внутривенно 0,07 куб. см билирубина, растворенного в 10 куб. см свежеприготовленного раствора соды и определяют количество его первый раз до инъекции, потом через три минуты и, наконец, через 3 — 4 часа. Бергманн нашел у людей со здоровой печенью в среднем 0,46 мм. Определяют процент выделения билирубина и конец выделения через 2¹/₂—3¹/₂ часа. При больной печени выделение билирубина идет гораздо медленнее. Дюттман рекомендует пробу Видаля, которая состоит в том, что после обильной белковой пищи натощак (200 куб. см сливок) при больной печени падает кровяное давление и появляется лейкопения (измеряют кровяное давление и повторно считают лейкоцитов с промежутками в 20 минут). При здоровой печени этого не наблюдается.

Зимницкий испытал на 100 случаях индиго-карминовую пробу, по Хачьегану и Халичу (Hatziegan u. Halitz—1926); около 9 ч. вечера больному опорожняют желчный пузырь по методу Melzer-Lyon'a и впрыскивают внутримышечно 0,16 индиго-кармин в 10 куб. см физиологического раствора. Через 12 часов эту пробу повторяют. У здоровых людей при помощи дуоденального зонда получают неокрашенную желчь А, сильно окрашенную в синий цвет порцию В, и нормального цвета желчь С. Зимницкий (1927) пишет, что при помощи этого метода ему удавалось хорошо разбираться в дискинезиях желчного пузыря и холедоха.

Дуоденальное зондирование

Этот метод исследования был предложен Эйнгорном в Америке (Einhorn —1910). Больному вводится мягкий, тонкий желудочный зонд с оливой и отверстием на ее конце, после чего больной ложится на правый бок; некоторое время спустя, благодаря такому положению больного и некоторой тяжести оливы, конец зонда, минуя привратник, проходит в duodenum. Тогда вначале выделяется мутное содержимое этой кишки с примесью панкреатического сока и небольшой примесью желчи. Убедившись, что зонд находится в duodenum (это можно увидать и на экране при помощи просвечивания Х-лучами), через него вливают какое-либо желчегонное, чтобы путем рефлекса с duodenum получить содержимое пузыря: 50 куб. см 20% раствора сернокислой магнезии (Meltzer-Lyon) или Уайтпептона (Whitepepton), или 30 куб. см 60% раствора глюкозы (Trommer). Благодаря рефлексу, расслабляется жом Одди и открывается папилла, а пузырь сокращается и выбрасывает темно-окрашенную густую желчь В, которая выделяется наружу через-дуоденальный зонд. Некоторое время спустя, после того как выйдет из пузыря вся темная желчь, появляется опять светло-желтая жидкая желчь С из печени. Если желчи В не появляется вовсе, то из этого заключают о непроходимости пузырного протока. Многие авторы сомневаются, однако, в непреложности этого заключения. Хаберланд, Басслер и Люкет (Haberland, Bassler, Lukket) не видали, напр., при вскрытой брюшной полости сокращений желчного пузыря после вливания через дуоденальный зонд раствора Mg₂SO₄. Блонд (Blond) считает, что темная желчь, получаемая при зондировании после вливания в duodenum раздражающих веществ, выделяется не из пузыря, а получается вследствие раздражения печеночных клеток. Троммер и Гемпель (Trommer, Hempel — 1927) предостерегают относительно уверенного заключения о закупорке пузырного протока на основании только дуоденального зондирования. Словом, не следует переоценивать диагностического значения метода, который в связи с анамнезом, холецистографией и другими клиническими данными, очень помогает иногда поставить верный диагноз. Имеет также значение микроскопическое исследование полученной через зонд желчи. В содержимом duodeni при нормальных условиях находят или очень мало микробов, или оно стерильно; при заболеваниях желчных путей очень часто находят много бактерий. Что касается желчи, то она тоже в норме обычно стерильна и не содержит лейкоцитов, а при заболеваниях желчных путей содержит лейкоциты, бактерии и иногда кристаллы холестерина. Но присутствие лейкоцитов имеет значение тогда, когда в желчи их находят в большом количестве.

По Дителю (Dietel—1926)¹ (Dietel. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 138, S. 559.) очень большое количество лейкоцитов в дуоденальной желчи говорит за холангит. При большом количестве кристаллов холестерина в дуоденальной желчи я находил обычно камни в желчном пузыре.

Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря

Случайные, удачные снимки желчных камней удавались относительно давно (1910 г.) и считалось, что тени от желчных камней получались тем яснее, чем больше было содержание извести в этих камнях. Затем было установлено (Мatthiasu. Fott), что холестериновые камни, поглощающие лучи слабее, чем окружающая их среда, могут получаться на снимках в виде светлых образований и, наконец, что кольцевидная тень со светлым центром типична для желчных камней. Далее Хениш (Haenisch) показал, что при помощи очень мягкой трубки и короткой экспозиции можно получать и при очень легких по удельному весу холестериновых камнях ясно выраженные тени. Но все же только после работ Грехема и Колля (Graham и Соllе —1925) стала возможной холецистография, получившая сейчас большое распространение в практике.

Для холецистографии пользуются сейчас предложенным Грехемом тетраиодфенолфталеиновым натрием, который идет у немцев под названием тетрагноста (Tetragnost-Merck). Этот препарат применяют внутривенно и дают внутрь. Для внутривенного применения растворяют 3,0— 3,5 г тетраиодфенолфталеннового натрия (тетрагноста) в 40 куб. см дестиллированной воды, фильтрируют через пропускную бумагу и нагревают 15 — 20 минут на водяной бане. По охлаждении раствора впрыскивают его в вену. Уайтакер (Whitaker) рекомендует вливать 35мг на 1 кг веса тела. Вливание должно итти медленно, чтобы не получить сосудистого шока,, и после вливания контрастного вещества нужно еще через ту же иглу влить немного физиологического раствора, чтобы избежать повреждения стенки вены и возможного образования тромба. Для устранения общей реакции на вливание больные должны полежать минут 30 на спине.

Эйелер и Копштейн (Eisler u. Корstein —1931) дают контрастное вещество внутрь в облатках по 3,0 и по 2 облатки каждые полчаса, давая запивать их 2 — 3 чашками чая. Облатки эти дают через 3 часа после последнего приема пищи, и больной должен полежать еще на правом боку после последнего приема облаток. Снимок делают через 12—14 часов после приема контрастного вещества, и исследуемые могут получать за это время только малые порции питья. Оральтетрагност Мэрка дает, по этим авторам, хорошие снимки желчного пузыря. Если через 12 — 14 часов не получается тени от пузыря на снимке, то еще через 1—2 часа делают второй, или дают исследуемому 2 — 3 сырых яичных желтка и через 1/2 часа делают снимок. Прием внутрь желтков можно повторять 1—2 раза, ибо после них иногда начинает ясно выступать тень пузыря, бывшая до того невидимой. Но иногда бывает и так, что тень от пузыря показывается раньше

(через 8 часов), а через 12 часов пропадает. Поэтому иногда приходится снимать больных и повторно.

Лучшим временем для снимка при внутривенном способе считается 8 —10 часов после вливания, но пузырь может появиться на снимке и через 5 — 6 часов.

По мнению новейших авторов, разницы между снимками при оральном методе или внутривенном существенной нет, и многие переходят на оральный метод. И при том и при другом методе наблюдаются поносы и иногда общие расстройства. Я видел одну больную, которая шесть недель не могла оправиться после внутривенного вливания и жаловалась на слабость и потерю аппетита. Отсутствие тени пузыря говорит за непроходимость d. cystici, если она находится в связи с клиническими данными и данными дуоденального исследования. Влияние яичных желтков на уменьшение тени пузыря можно доказать рентгенографически.

Таким образом, путем рентгенографии можно определять величину и форму пузыря, смещения его (перихолецистит) и, к чему теперь особенно стремятся, моторную функцию его и отношение к окружающим его органам при болезненных состояниях. Все это пока сложно и трудно, но, повидимому, возможно, и тогда будет больше данных для уяснения причин различных рецидивных болей, появляющихся не так редко после операций на желчных путях. Хотя рентгеновский диагноз желчных камней не представляет собой важности с хирургической точки зрения, ибо, как я говорил уже, показанием для операции служит чаще всего воспалительный процесс в пузыре, а не камни в нем, но опыт показывает, что не так редко, чтобы избежать диагностической ошибки, нужно знать — имеются ли в данном случае желчные камни. Так, встречаются больные, жалующиеся годами на болезненные симптомы со стороны брюшной полости, причины которых не удается установить, несмотря на самые тщательные и продолжительные клинические исследования, между тем как холецистография могла бы открыть холе-литиаз. Я, между прочим, привожу в этой книге два подобных случая, где в обоих предполагался рак желудка, а на операции оказались желчные камни. Желчнокаменная болезнь как раз таковая, при которой иногда ни анамнез, ни все клинические исследования точно не указывают на холелитиаз. И вот за последние годы (Прибрам, Бергманн, Берг) набирается все больше подобных случаев „скрытого холелитиаза", которые были правильно диагносцированы при помощи рентгенографии.

Эйслер различает: 1) камни, дающие тень при невидимом на снимке пузыре, 2) камни, дающие тень в пузыре, наполненном контрастной жидкостью, 3) камни, проницаемые лучами Рентгена, в пузыре, наполненном контрастной жидкостью и 4) камни, пропускающие лучи в ненаполненном пузыре.

Камни первой группы выходили на снимках и раньше, до введения холецистографии, если они были достаточно богаты содержанием в них кальция. Камни второй группы дают ясные

Таблица VII

Рис. 107—110 а, b. Рентгенографические снимки камней желчного пузыря.

тени в пузыре, наполненном контрастной жидкостью. На табл. VII, рис. 109 изображены холестериновые камни третьей группы в наполненном контрастной жидкостью пузыре. Четвертая группа камней труднее и реже всего выявляется снимками. Здесь удача снимка зависит от искусства рентгенолога, т.е. от умения подобрать нужную мягкую трубку и времени экспозиции. Привожу еще несколько снимков камней, взятых, как и предыдущий, из атласа Эйслера (см. таблицу VII, рис. 107, 108, 110, 110а и 110b) обызвествленного желчного пузыря. Приведенные снимки ясно показывают, что снимки желчных камней могут быть получены во многих случаях, но на этом останавливаться нельзя. Нужно довести технику снимков до той степени, на которой стоит рентгенография камней почечных, где мы только на основании снимков определяем не только величину и форму камня, но и местоположение его (в лоханке или чашечках, и в которой из них), из каких солей приблизительно он состоит, и иногда можем судить о числе камней в почке. Этого, хотя и с трудом, можно достигнуть и для желчных камней.

Истощение при холелитиазе

В большинстве случаев при хроническом рецидивирующем холецистите в промежутках между приступами не бывает никаких желудочных явлений, больные обладают аппетитом, переносят всякую пищу и имеют хороший вид. Но постепенно в дальнейшем картина нередко меняется: потеря аппетита, наблюдаемая во время колики, остается и в промежутках между ними; появляются постоянная тяжесть под ложечкой, тошнота, вздутие живота и боли. Больные перестают, есть и истощаются. К этому присоединяется иногда обильная саливация. По прошествии недель или даже месяцев такого состояния, некоторые больные настолько худеют и слабеют, что не в состоянии бывают встать с постели и принимают кахектичный вид. Между тем данные объективного исследования в смысле какой-либо опухоли или болезненности в области желчного пузыря отсутствуют совершенно. Поэтому подобные случаи, если нет указаний в анамнезе на желчнокаменную болезнь или приступы колик, протекают без типичных симптомов со стороны желчного пузыря, и очень трудно поставить правильное распознавание. У меня в памяти особенно хорошо сохранился один подобный случай.

Это был инженер, несколько месяцев назад захворавший при желудочных явлениях. На консультации я увидел крайне истощенного, кахектичного больного, едва встававшего с постели. В течение всей своей болезни он жаловался на неопределенные боли в подложечной области, чувство тяжести, частую тошноту и полное отсутствие аппетита Временами бывали рвоты с характером пилороспазма и почти в течение всей болезни наблюдалась субфебрильная температура. Никаких колико-образных болей, хоть сколько-небудь напоминавших желчную колику, никогда не было. При ощупывании впалого живота никогда и ничего прощупать не удавалось. Неоднократные консультации с лучшими представителями врачебного мира столицы не могли выяснить причины болезни и не помогали больному: он продолжал худеть и истощаться. Предполагаюсь всякие заболевания желудка и duodeni до рака включительно, но только не желчнокаменная болезнь. Я высказался тоже предположительно за рак желудка, хотя, повторяю, опухоли нигде не прощупывалось. Через

несколько недель, в течение которых больному, конечно, не стало лучше, внезапно после зноба появилась при высокой температуре опухоль в области желчного пузыря. Тогда сразу выяснился диагноз, и одним хирургом (профессором) был немедленно вскрыт желчный пузырь и вынуты камни—сделана нерадикальная для такого случая холецистостомия. Больной стал поправляться после этой операции, уехал за границу, и я встретил его там случайно в Neuenahr'e. Выглядел он значительно поправившимся, но беспокоил его свищ желчного пузыря, открывавшийся после приступа болей и выделявший тогда желчь. Несомненно в желчном пузыре были оставлены камни, и я посоветовал больному держать пока свищ открытым, а затем предпринять радикальную операцию удаления желчного пузыря. Последняя была сделана впоследствии Кеhr'ом, но больной погиб несколько времени спустя от септического холангита.

Второй случай. № 91. Больной Юд., 52 лет, жалуется на резкое похудание, бледность и слабость; за 1¹/₂ года потерял в весе 5¹/₂ пудов. Бывают по временам боли под ложечкой и имеется отсутствие аппетита. Болей в правом подреберье, а тем более приступов колик не бывало. Больной высокого роста, очень истощен, кожные покровы дряблы, кожа на большом когда-то животе лежит нерасправляющимися складками. Ни в подложечной области, ни в правом подреберье опухоли не прощупывается. Гемоглобина 70%.

Диагноз: рак желудка. На операции 30 января 1920 г. через разрез по средней линии — лапаротомия; найдены обширные спайки желудка с нижней поверхностью печени. По разделении их ни рака, ни язвы нигде не оказалось. Затем сделан разрез в lig. gastro-colicum и введенным через него пальцем ощупана задняя стенка желудка: тоже ничего нет. Тогда перешли к разделению спаек между duodenum, pylorus и печенью и, открыв желчный пузырь, нашли в нем камень. Холецистэктомия. Пузырь несколько сморщен, в нем камень больше лесного ореха. Для иссечения пузыря к срединному разрезу добавлен поперечный вправо через m. rectus.

Больной поправился и пополнел.

Анамнез

В конце концов в диагнозе холелитиаза, особенно хронического рецидивирующего холецистита, больше всего помогает точный анамнез. Симптомы такого холецистита столь разнообразны и комбинации его с переходом воспаления на соседние органы часто так сложны, что, несмотря на опыт и знание, только из анамнеза удается почерпнуть данные, указывающие на основное страдание и размеры патологического процесса. Я вполне уверен, что опытные хирурги отлично собирают анамнезы, но не для них ведь предназначается моя книга. Начинающий же врач наверно не посетует на меня, если я остановлюсь ненадолго на собирании нужного для диагноза анамнеза у желчнокаменных больных и на его особенностях.

Больные обыкновенно приходят к врачу с жалобами на „желудочные боли" и часто указывают на болящее место в подложечной области. Иногда они тут же прибавляют, что боли отдают и под правую лопатку или в правую руку, и этим сразу уже направляют мысли врача на желчнокаменную болезнь.

Я большею частью даю высказаться больному по поводу его жалоб, ибо иногда характерное описание болей сейчас же наводит на правильный путь. Если же больной или, что гораздо чаще, больная слишком болтливы, то приходится отказаться от такого способа и начинать самому предлагать вопросы. Узнав, где имеются и куда распространяются боли, я спрашиваю: бывают ли они постоянными или приступами, носящими характер колики, и как чувствует себя больной в промежутках между припадками; теряет ли он при этом аппетит или слабеет? Затем идут вопросы о силе, продолжительности и характере болей; времени их появления — в зависимости от принятия, пищи или после нее, ночью, при движениях или во время покоя и т. п. Ответы на эти вопросы не только выясняют диагноз, но и позволяют судить о тяжести заболевания. Так, напр., продолжительность приступа колик и остающиеся после него боли говорят за осложненный холецистит; желтуха и высокая температура, если они бывали при приступах, тоже указывают на более тяжелую форму болезни.

Отрыжки, чувство тяжести и тошнота являются частыми жалобами больных, но они говорят в пользу желчнокаменной болезни только тогда, когда не находятся в непосредственной связи с приемами пищи. Если у больных бывает, рвота, то надо постараться узнать, не было ли в ней примеси крови. Примесь к рвоте желчи не говорит ни за ни против желчнокаменной болезни. Только постоянная примесь желчи к рвотным массам говорит за язву (стриктуру) duodeni ниже папиллы.

Если боли со рвотой начинаются под ложечкой и локализируются потом в правом подреберье, то это скорее все о холецистит, если же они переходят в правую подвздошную впадину, то надо думать об аппендиците.

Если у больного бывало уже много приступо в, то лучше всего заставить его возможно подробнее описать один из таких приступов и потом спросить — все ли приступы бывали похожи на описанный? При этом нередко выясняется, что больные сами различают тяжелые, продолжительные (с высокой температурой, сильной рвотой и болями) приступы от легких и кратковременных. Эти указания также дают возможность не только поставить диагноз, но и определить, когда и какие именно осложнения наступили в течении болезни. Так, если после нескольких легких приступов был тяжелый с высокой температурой, заставивший больного пролежать недели 2—3 в постели, то нужно диагносцировать рецидивирующий осложненный холецистит, хотя бы к данному моменту объективное исследование больного и не давало никаких положительных данных. Если при таком приступе была еще и ясно выраженная желтуха, то можно (!) думать о бывшей закупорке желчного протока или холангите.

Вообще, чем подробнее, расспросы о течении болезни, тем более можно получить подчас неожиданных и важных данных. Так приходится слышать иногда, что больные сами ощупывали у себя опухоль в правом подреберье, которая потом куда-то „вдруг" или „медленно" исчезала (временная закупорка d. cystici), или что при приступах болей им удается прекращать или уменьшать их, надавливая на болезненное место, стягиваясь туже поясом или наедаясь какой-нибудь пищей (ulcus ventriculi, duodeni). Надо помнить также, что многие из страдающих желчными камнями страдают также запорами и долго лечатся от катара толстых кишок, тем более, что клизмы и слабительные, регулируя действие кишечника, уменьшают число приступов. Следует также иметь в виду предшествовавшие инфекционные заболевания и среди них особенно брюшной тиф. Раз тифозные палочки попадают в кровь, то можно быть уверенным, что потом, они попадут и в желчь и могут, при благоприятных условиях (в застойном пузыре или пузыре с камнями), вызвать тифозный холецистит. Вообще ко всякой общей инфекции может присоединиться холецистит, но после тифозной чаще всего. В течение беременности тоже нередко возникают холециститы.

Надо помнить еще, что приступы колик с иррадиацией в левую сторону, равно как боль в левом подреберье, не говорят еще против холецистита.

Кроме того, в анамнезе желчнокаменных больных можно найти целый ряд симптомов, зависящих от повышенного тонуса блуждающего нерва —vagotonia, — которые в своей совокупности или отдельных сочетаниях тоже помогают в диференциалъном диагнозе. Thies¹ (Thies. Uber die Differentialdiagnose abdomineller Erkrankungen auf Grund von Symptomen des vegetativen Nervensystems insbesondere mit Rticksicht auf die Erkrank. d. Gallenwege. Mithteil aus den Grenzgeb d. Medicin u. Ghirurgie Bd. 27. H. 3.) из клиники Poppert'a в своей работе поэтому вопросу указывает, что при заболеваниях желчных путей встречаются следующие явления: запоры в 86,6%, жалобы на похолодание рук и ног, особенно во время колики, в 83,3%, рвота 80%, сердцебиения в 73,3%, кожный зуд в 66,6%, позывы на мочу в 55,6%, удушье в 53,3°/о, обильный пот в 33,3% и понос в 20% случаев.

Так напр., по Thies'y, для заболеваний желчных путей запоры, позывы на мочу, зуд и похолодание рук и ног являются типичными в общем симптомокомплексе, если встречаются у одного и того же больного, хотя бы и в разное время. При аппендиците же, который не всегда легко отличить от холецистита, совокупности перечисленных явлений не бывает и, как исключение, наблюдаются сердцебиения и кожный зуд, а еще реже удушья, возникающие на почве спазма мускулатуры бронхов, или понижение температуры конечностей.

При язве желудка в анамнезе больных также очень редко встречается кожный зуд, учащенные позывы на мочу, удушье и запоры, зато при ней часто бывает длящееся иногда целыми минутами обильное слюнотечение.

Действительно, довольно характерным симптомом в анамнезе желчнокаменных больных надо считать кожный зуд, который наблюдается и без желтухи. Этот зуд появляется в икрах, в области лодыжек, на животе, на спине, на наружной поверхности плеч и не встречается на коже головы, груди, бедрах и поверхности голеней. Такой зуд длится 5—10—20 минут и наступает часто вскоре после прекращения приступа колик. Thies объясняет этот зуд повышенным раздражением sympatici и считает, что он встречается более чем в половине случаев при заболеваниях желчных путей. Особенно же часто при последних приходится видеть понижение температуры рук и ног, так что некоторые больные при первых же симптомах приближения колики кладут к рукам и ногам горячие бутылки.

Диагноз хронического гепатита и цирроза

В V главе я упоминал о том, что иногда, при длительной хронической закупорке d. choledochi, в печени развиваются цирротические изменения, которые диагносцируются или на основании клинических симптомов, или только во время лапаротомии. Но бывают случаи, где наоборот, первичный, повидимому, цирроз печени протекает с похожими на желчнокаменную болезнь симптомами. Мне, по крайней мере, встречались подобные случаи, которые я оперировал при диагнозе желчнокаменной болезни.

Первый случай относился к пожелой женщине, присланной мне с наиболее вероятным диагнозом желчных камней одним из выдающихся терапевтов: больная уже два года страдала желтухой не очень интенсивной по временам ослабевавшей, но все же всегда ясно выраженной. Появилась жетуха без болей, но за два года болезни бывали по временам легкие боли в правом подреберье. В общем больная не была кахектичной, а довольно бодрой и аппетит был удовлетворительный. В полости живота ничего кроме увеличенной, безболезненной и плотной печени не прощупывалось. Асцита нет, селезенка не увеличена. Температура обыкновенно нормальна. Прежде чем поступить в хирургическую клинику, больная находилась под наблюдением в терапевтической. При лапаротомии желчный пузырь оказался совершенно нормальным и без камней и спаек; в области крупных протоков, duodeni, pancreatis или lig. hepato-duodenalis абсолютно никаких изменений. Только печень была плотна на ощупь я заметно увеличена. В виду таких данных лапаротомная рана была зашита; больная хорошо перенесла операцию, но желтуха, конечно, осталась.

Второй случай касается больного 43 лет, поступившего в 1914 г. в лечебницу по поводу периодически повторяющейся желтухи и ощущения тяжести „кожа" в правом подреберье. Летом в 1912 г. без всякой пользы проделал курс лечения в Карлсбаде. Желтуха стала появляться в 1892 г.. но в слабой степени; с 1904 г., после заболевания манджурским колитом, желтуха стала чаше и резче, а 2 года тому назад к этому присоединились ощущения кома. Пузырь не прощупывается, но в области его болезненность при давлении. Печень несколько уплотнена и увеличена на два поперечных пальца. Ясная желтушная окраска склер и кожи. При лапаротомии найден почти нормальный пузырь, слегка спаянный с привратником и сальником, Кам-ней в нем и протоках не было. Тем не менее желчный пузырь иссечен. Операция прошла гладко: ощущение кома исчезло совершенно, но окраска склер осталась. После операции больной поехал в Нейенар и вернулся оттуда в июне 1914 г. почти без желтухи в хорошем состоянии. Затем у больного обострился колит и вновь появилась желтуха и небольшая боль в правом подреберье. Назначены были постельное содержание, диэта и клизмы, после чего стало лучше. В феврале 1917 г. я опять видел больного: чувствует себя лучше, чем до операции,—ощущение кома "почти" прошло. Печень, однако, остается увеличенной и бывает желтушное окрашивание склер.

Третий случай. Больная С. имела первый приступ печеночной колики с отдачей под правую лопатку в 1912 г. без желтухи. В 1916 г. второй приступ с желтухой в течение 3 месяцев. В течение 1918 г. еще приступ с желтухой. Можно констатировать асцит, плотную, неувеличенную печень, большую селезенку и умеренную желтуху. При операции найдена уменьшенная, плотная, склерозированная печень и перигепатит. В lig. teres широкая с мизинец вена. Отверстие Винслова заращено, спайки в области пузыря. Pancreas—N. Камней ни в пузыре, ни в протоках нет. Сделана операция Тальма. Боли не повторялись, но асцит накоплялся и потребовал еще проколов.

Во втором случае, мне кажется, правильнее всего диагносцировать post factum хронический холангит с сопутствующим интерсти-циальным (цирротическим) процессом в печени. На воспалительные явления указывают найденные спайки между пузырем и привратником; они же вызывали ощущение „кома". Объяснений для желтухи со стороны d. hepatici или d. choledochi найдено не было. Поэтому удаление пузыря, устранившее только спайки, принесло улучшение, желтуха же осталась почти такой же, как прежде. Я полагаю, что инфекция, попала в печень со стороны толстых кишек, так как ухудшение желтухи совпадало с явлениями обострения колита. Кроме того специальное лечение колита уменьшало и желтуху. Но вполне за последние годы она не исчезала. Это-то и заставляет думать, что постепенно развились более стойкие цирротиче ские изменения в печени на почве хронического инфекционного холангита. Возможно также, что не одни спайки пузыря, найденные при операции, но и сама увеличенная печень давала некоторые болевые ощущения, заставлявшие больного говорить, что ощущение кома у него „почти" прошли.

В моей клинике было оперировано еще три случая с диагнозом печеночных колик, где тоже оказался цирроз печени при нормальных пузыре и внепеченочных протоках. Все больные были переведены из терапевтических клиник для операции по поводу холецистита.

Наунин первый указал на наблюдаемые в течение цирроза печени колики, очень похожие на колики при холелитиазе, бывающие иногда с повышенной температурой или желтухой. Умбер говорит, что колики, при циррозе печени не так редки и встречаются как при Лаеннековском циррозе, так и при форме Гано. В настоящее время описаны подобные случаи уже многими автора-ми (Тальман). Ortner (1931) говорит, что при стенозирующих процессах в крупных внепеченочных протоках при билиарном циррозе и в некоторых случаях катаральной желтухи бывают боли в области incisurae hepatis на почве затрудненного оттока желчи в кишку. Поэтому при диференциальной диагностике надо иметь в виду возможность смешать холелитиаз с циррозом. Надо обращать внимание на селезенку, которая при циррозах часто увеличена, и на асцит. В третьем случае был асцит, которому не было придано достаточного значения. Возможно, что при дальнейшей разработке методов функциональной диагностики заболеваний печени ошибки в диагностике станут реже.

Диагноз хронической закупорки ducti choledochi

Остается сказать еще о диагнозе хронической закупорки d. choledochi. Иногда думают, что ей постоянно сопутствуют явления интенсивной желтухи; но это не совсем верно, так как нередко желтуха выражена очень слабо, а иногда ее не бывает и вовсе. В главах IV и V были указаны причины, почему камни в желчном протоке не всегда дают стойкую и длительную желтуху. Здесь же надо только еще раз отметить, тот факт, что для камней в желчном протоке, при хронической закупорке его, особенно характерна желтуха, меняющаяся в своей интенсивности. Хроническую закупорку d. choledochi могут вызывать еще опухоли и стриктуры в области Фатеровой папиллы, воспалительные процессы (pancreatitis chronica), опухоли головки поджелудочной железы и метастатические или туберкулезные увеличения лимфатических желез вдоль желчного протока, равно как воспалительные и рубцовые изменения, возникающие в стенках его. Опухоли головки pancreatis, в свою очередь, могут быть доброкачественными или раковыми. Мне, напр., пришлось видеть редкий случай эхинококка головки pancreatis, который вызвал хроническую закупорку d. choledochi с желтухой и был диагносцирован только во время операции. Таким образом при хронической закупорке d. choledochi приходится различать не только между камнями и опухолью или стриктурой, но и определять, какая это опухоль: доброкачественная или раковая. В общем можно сказать, что закупорка желчного протока, наступающая сейчас же после приступа колики или некоторое время спустя, более свойственна камням. Усиление желтухи, так сказать скачками, после каждого повторного приступа колики тоже говорит за камни в желчном протоке. Между тем при опухолях или стриктурах, особенно раковых, желтуха наступает медленно, не меняется и только постепенно усиливается в своей интенсивности. Стул остается тоже постоянно ахоличным. Хорошим подспорье для диагноза полной непроходимости желчного протока служит отсутствие уробилина в моче и кале больных. Боли, почти как правило, сопутствуют закупорке d. choledochi камнями, тогда как при опухолях коликообразные боли являются исключением. Желчный пузырь при камнях сморщен, мал и не прощупывается; при опухолях же он увеличен, наполнен прозрачной жидкостью (водянка) и ясно ощупывается в виде эластичной опухоли в правом подреберье. ¹ (Симптом Курвуазье.) При закупорке камнями больные обыкновенно лихорадят, при опухолях ² (Прорывы опухолей в желчный или печеночный протоки из соседних органов могут давать колики и значительные повышения температуры.) же повышение температуры бывает редко. Лихорадка, сопровождающая колики при закупорке d. choledochi камнем, бывает очень похожа на малярийную, и повышения температуры совпадают с приступами болей, появляющимися каждые 2 — 3 — 4 дня. Если после такого течения болезни лихорадка делается постоянной, и температура начинает повышаться каждый день, то на такое явление надо смотреть очень серьезно, так как оно указывает на распространение инфекции за пределы d. choledochi: на гнойный холангит, сепсис или печеночные абсцессы. Бывают, однако, и исключения, что видно из нижеследующей истории болезни:

№ 153. Больная Лазар, 44 лет, поступила в октябре 1919 г. Около 9 месяцев желтуха с перерывами, кал однако все время окрашен. Типичных печеночных колик никогда не было. 25/Х появились симптомы перитонита. В течение 9 месяцев больная неоднократно лихорадила; за последние три недели температура около 39°.

28 X 1919 г. операция при диагнозе холецистита, ангиохолита и перитонита. По вскрытии полости брюшины вылилось много мутной, окрашенной желчью жидкости с фибринозными сгустками. Фибринозные сгустки, главным образом, на нижней поверхности печени и петлях припаявшихся там тонких кишок. При осторожном разделении этих спаек и отклонении книзу от дна печени пузыря вытекло вдруг много желчи (перфорация стенки пузыря). Пузырь иссечен, в нем черный пигментный камешек и песок. Холедох расширен и потом вскрыт и исследован пальцем. Камней нет и папилля свободно пропускает зонд. Головка pansreatis—N, но возле нее и в lig. hep. duod. мною увеличенных лимфатических желез. Сделан еще дополнительный разрез в правой подвздошной области. Оба разреза дренированы.

На аутопсии при сильно расширенном и вполне проходимом к duodenum желчном протоке был найден рак Фатеровой папиллы, величиной с горошину.

Микроскопически аденокарцинома с метастазами в лимфатических железах. Желчный перитонит, холецистит, холангит.

Эпикриз. У больной при раке папиллы была перемежающаяся желтуха, как это бывает при закупоривающих папиллу камнях холе-доха. Перитонит развился из медленно образовавшейся перфорации стенки пузыря. Ко времени операции припаявшиеся петли кишок закрывали это отверстие. Далее, при раках довольно часто наблюдается асцит, между тем как при закупорке камнями последний встречается как редкое исключение ¹ (При билиарном циррозе на почве очень длительной закупорки d. choledochi.). Кахексия говорит, конечно, за рак, но иногда и желтушные больные, истощенные долгими страданиями, до чрезвычайности бывают похожи на больных с раковой кахексией. Руководствуясь упомянутыми данными, можно в огромном большинстве случаев притти к правильному диагнозу относительно причины хронической закупорки d. choledochi. Правда, бывают случаи, где и при закупорке желчного протока камнем желтуха развивается очень медленно и без болей, а желчный пузырь не увеличивается и не прощупывается при раках папиллы или головки pancreatis, но все это, как очень редкое исключение, встречается, как было уже упомянуто, во-первых, тогда, когда маленький камешек без болезненных симптомов попадает из пузырного протока в желчный и там впоследствии увеличивается и во-вторых, в случаях, когда при раках пузырь случайно оказывается рубцовоперерожденным или d. cysticus закрытым (рак у слияния протоков). Желтушная окраска кожи больных призраке тоже отличается от окраски при закупорке папиллы камнем. При раке кожные покровы больного получают темно-бронзовую окраску, а при закупорке камнем—лимонно-желтую.

Наконец, симптом Курвуазье очень часто бывает при раке протоков и редко при камнях в них.

Диагноз закупорки d. cystici

Что касается закупорки пузырного протока, то она диагносци-руется легко на основании ясного и более или менее значительного увеличения пузыря, если исключается закупорка желчного протока. При этом для хронической, чисто механической закупорки довольно характерна безболезненность увеличенного желчного пузыря при ощупывании.

Диагноз рака желчного пузыря

Опухоль пузыря (рак) путем ощупывания почти невозможна отличить от увеличений его при известных фирмах холецистита. Встречающееся в учебниках утверждение, что раковая опухоль пузыря должна быть очень плотной и бугристой, не выдерживает критики, во-первых, потому, что часто при раке пузырь вовсе не прощупывается, а, во-вторых, и при перихолецистите можно встретить на месте пузыря очень плотную и бугристую опухоль затем рак желчного пузыря осложняется иногда водянкой или эмпиемой, и тогда опухоль, будет упругой и даже дающей зыбление консистенции. Диагноз рака пузыря ставится поэтому большей частью не на основании прощупываемой опухоли, а на основании клинических симптомов: сильного истощения и похудания больного, его кахектичного вида и постоянных изнуряющих болей в области желчного пузыря. Если же боли, как это тоже бывает, сосредоточиваются в области желудка и никакой опухоли не прощупывается, то определить рак желчного пузыря невозможно. То же приложимо и к чрезвычайно редкой саркоме пузыря.

Диагноз отдельных форм холецистита

Диагноз отдельных форм холецистита возможен на основании правильной оценки наблюдаемых клинических симптомов и анамнестических данных, о которых я уже говорил выше. Что же касается объективных симптомов, т. е., главным образом, увеличения желчного пузыря, то мягкий, эластичный, иногда дающий зыбление и безболезненный пузырь наблюдается при хронических скоплениях в нем водяночной или гнойной жидкости. При острых и подострых холециститах, увеличенный пузырь уже гораздо плотнее и в большей или меньшей степени болезненен при ощупывании. При холециститах гнойных и язвенных почти всегда имеется и перихолецистит, и тогда, при ощупывании, не находят характерной для увеличенного п\зыря огурцевидной формы опухоли и отсутствует маятнико-образная подвижность нижнего полюса опухоли. Опухоль в таких случаях очень плотна, иногда бугриста, болезненна и малоподвижна; большею частью она только следует за дыхательными движениями диафрагмы. В большинстве случаев хронического рецидивирующего холецистита прощупать пузырь не удается, и в периодах затишья остается только характерная болевая точка у дна пузыря.

Для примера я приведу несколько более типичных историй болезней, дающих понятие о диагнозе различных форм холецистита.

(№ 40). Cholecystitis calculosa, recidiva chronica, purulenia. Больная, 59 лет, поступила 13/XII l907 г. с жалобами на тупые, тянущие боли в правом подреберье и с опухолью в этой области. Первые боли появились лет 17 тому назад: они были без рвоты и желтухи, с небольшим повышением температуры. Приступы болей появлялись сначала через пять лет. Три года то: у назад появились вдруг резкие боли в правом подреберье со рвотой и повышенной температурой, но без желтухи; боли отдавали также в правую подмышечную впадину. С того времени больная отмечает появление подвижной опухоли в правом подреберье, которая осталась и по окончании приступа, а потом стала увеличиваться. Боль также осталась, но гораздо слабее и приняла тупой характер. В феврале и августе 1Э07 г. были опять приступы острых 'болей; после этих приступов усилились и тупые боли, а опухоль стала „подпирать в подреберье". За последние годы страдает запорами. При исследовании найдено, что край печени спускается на два пальца ниже реберной дуги; прощупывается печеночная вырезка и из-под нее выдается продолговатая опухоль величиной с кулак, мягко-упругой консистенции, гладкая, подвижная, слегка болезненная при давлении. При перкуссии над опухолью тупой звук.

Диагноз. Анамнез больной совершенно ясно говорил за желчнокаменную болезнь с характерными коликими, начавшуюся 17 лет тому назад, с продолжительными периодами затишья („скрытого течения"); три года тому назад, очевидно под влиянием инфекции процесс обострился, и случился сильный приступ с высокой температурой. Во время этого приступа произошла закупорка выхода из пузыря, так как вскоре после приступа больная заметила опухоль в правом подреберье. Опухоль эта впоследствии все увеличивалась, особенно после повторявшихся приступов колики, была болезненна при давлении и сама по себе причиняла „тупые тянущие боли". Форма, мягко-упругая консистенция и подвижность опухоли говорили за желчный пузырь, растянутый жидкостью, и хроническое воспаление его (болезненность при ощупывании и самостоятельные боли), без явлений сколько-нибудь резко выраженного перихолецистита (форма пузыря и его подвижность).

23 XII была сделана лапаротомия разрезом по Lawson-Tait'y: пузырь найден растянутым, напряженным, слегка спаянном с прилежащими органами, от которых и был легко отделен. Величина пузыря мешала подойти к его протоку. Поэтому из пузыря для уменьшения его объема было выпущено сначала около '/а стакана гноевидной жидкости, а затем, после перевязки d. cystici, пузырь иссечен, В нем оказалось четыре камня, из коих один закупоривал шейку; стенки пузыря были утолщены, слизистая его гиперемирована. Гладкое выздоровление.

{№ 68) Cholecystitis recidiva chronica ulcerosa, levis. Больная, 52 л., поступила в клинику 15/Х 1911 г. Начало болезни 17 лет тому назад; коликообразные боли в правом боку, отдающие вверх в лопатку и вниз—в ногу. Первый приступ был со рвотой, сопровождался поносом и кровью в моче. 4 года тому назад была сделана первая операция —холецистостомия, при которой из желчного пузыря удалены камни. Некоторое время спустя боли стали появляться вновь и заставили больную опять обратиться за оперативной помощью. В виду бывшей по анамнезу крови в моче и так как из расспроса больной не удавалась выяснить, относятся ли боли к желчным путям или к правой почке, была произведена экспериментальная почечная колика, после которой больная дала ясное указание, что при этой колике она ощущала боли совершенно иного характера чем прежде. Исследование мочи и рентгенография почек не дали каких-либо указаний на заболевание почек; наконец, случившиеся затем в клинике приступы колики были более характерны для желчных. При ощупывании желчного пузыря определить не удавалось.

4 ноября 1911 г. было произведено иссечение желчного пузыря через разрез вдоль края ложных ребер вокруг пузыря найдены плотные спайки между желудком и кишечными петлями с одной стороны и пристеночной брюшиной с другой. Пузырь выделен из спаек и иссечен. Гладкое выздоровление. Удаленный пузырь имел вид узкой трубки; стенки его утолщены; слизистая оболочка полнокровна, отечна и разрыхлена; на одном участке поверхностное изъязвление; содержимое пузыря кровянистого цвета; пузырный проток уплотнен и просвет его сужен. Камней, ни в пузыре, ни в протоках при операции найдено не было. В этом случае приступы б >лей поддерживались воспаленным пузырем при сужении пузырного протока, но точно такие же приступы могли зависеть и от камней. Последняя диагностика и казалась более вероятной тем более, что большая подвергалась уже операции при которой были вынуты желчные камни. Случай этот интересен еще в дпференцнально-диагностическом отношении, благодаря атипичной иррадиации

болей в правую ногу и кровавой мочи в анамнезе. Здесь" помогли выяснить вопрос экспериментальная почечная колика и рентгеновские снимки с правой почки больной.

Следующая история болезни представляет собой несравненно более тяжелый случай холецистита, осложненный кроме того аппендицитом.

(№ 107). Cholecystitis recidiva chronica ulcerosa gravis, appendicitis. Больной, 53 лет, поступил в клинику 5/Х1 1907 г. по поводу приступов острых болей в правом подреберье, сопровождающихся желтухой, рвотой и запорами. Считает себя больным два года; началась болезнь высокой температурой (до 41°) и сопровождалась желтухой; болей и рвоты тогда не было; болезнь продолжалась недели три. После того было 7 приступов внезапно наступавших болей; боли локализировались в подвздошной области, в подложечной и в правом подреберье, где и достигали наибольшей интенсивности. Приступы сопровождались повторной рвотой, желтухой, высокой температурой и запором; острые боли продолжались обычно 7—12 часов, я высокая температура, желтуха и ахоличный стул около недели. Вне приступов чувствовал себя здоровым. Последний раз пролежал в кровати месяц: острые боли повторялись ежедневно, и температура давала размахи от 36,1 до 41,0^о за сутки, больной лечился в Карлсбаде и диэтой. При поступлении в клинику желтухи нет, но в моче немного желчных пигментов. Небольшое напряжение стенки живота в области подложечной и подреберье. В области желчного пузыря только болезненность и резистентность при давлении. Печень чувствительна и уплотнена. В правой подвздошной области прощупывается болезненный отросток.

Диагноз. Сила приступов, высокая температура при них указывали на серьезное заболевание пузыря и тяжелую инфекцию его; желтуха и ахоличный стул— на бывшие закупорки желчного протока. Закупорки эти вероятнее всего надо было отнести к камням в желчном протоке, так как они сопровождались довольно продолжительной желтухой. Уплотнение, печени и болезненность ее края в периоде относительно хорошего состояния больного говорили за то, что и печень вовлечена в инфекционный процесс (холангит). Наконец, болезненность в области coeci и отростка указывала еще на аппендицит. Поэтому при операции 29.XI разрез по Lawson-Tait'y был продлен ниже пупка и через него сначала удален отросток, оказавшийся согнутым под углом и сращенным с сальником. Затем перешли к желчному пузырю: он был сморщен и стенки его резко утолщены; кроме того, плотно припаян к печени, которая была здесь рубцово-перерождена. Для иссечения пузыря пришлось к вертикальному разрезу прибавить поперечный через прямую мышцу живота вдоль реберного края. Затем желчный пузырь был вскрыт; но ни в нем, ни 'в протоках камней найдено не было. На верхней, обращенной к печени стенки пузыря обнаружена язва с плотными краями и дном. По выделении из спаек и перевязке d. cystici пузырь иссечен. Течение без осложнений и больной выбыл вполне здоровым. Микроскопическое исследование язвы и ее краев показало хронический воспалительный процесс без признаков новообразования. Хотя при операции камней найдено и не было, однако, на основании клинических симптомов и рубцово-язвенных изменений в стенках пузыря можно считать несомненным, что в данном случае был тяжелый калькулезный холецитист и что камни постепенно вышли в течение бывших приступов колики.

(№ 134). Choiecystitis recidiva chronica complicata (cum pericholecystitide). Больная поступила в начале ноября 1916 г. с болями в правом подреберье и умеренной желтухой. Болезнь началась приблизительно два месяца тому назад болями под ложечкой и в правом подреберье при повышенной температуре. К этому немного спустя присоединилась желтуха, которая в течение всей болезни не бывала интенсивной. С августа больная все время в постели. Приступы болей и особенно участившаяся рвота сильно истощили больную. Около года тому назад у больной бывали уже неприятные ощущения и даже боли под ложечкой. При ощупывании в облаcти желчного пузыря прощупывается очень плотная, бугристая и болезненная опухоль величиной с лимон. Опухоль эта мало подвижна и только опускается с печенью при дыхании; тупой звук над опухолью переходит в тупой над печенью.

Диагноз. Течение болезни говорило за желчные камни и с несомненностью за тяжелый холецистит с возможными временными закупорками d. choledochi. При ощупывании плотная глыба опухоли на месте желчного пузыря позволяла думать о значительном перихолецистите, состоящем не только из спаек, но и из массивных инфильтатов. Упорная рвота за последнее время говорила об участии в этом инфильтрате и спайках желудка или diodeni. 12 ноября 1915 г. операция: по вскрытии брюшины действительно оказалось, что пузырь окружен очень плотным инфильтратом. К нему и к печени в этой области припаяны также инфильтрованные желудок и сальник. Вся образованная этими инфильтрации опухоль величиной с кулак. С большим трудом удалось отделить скальпелем желудок и сальник и выделить желчный пузырь из инфильтратов. Стенка его была однако перерождена и так хрупка, что разорвалась при небольшем уже усилии, причем из полости пузыря выделилась гноевидная жидкость со следами желчи. После этого из пузыря удалено 15 фасеточных камней и приступлено к дальнейшему его выделению. Однако у самой шейки пузырь оторвался, а в ней был ощупан еще камень величиной с волошский орех; этот камень удален ложкой по частям и полости шейки выскоблена. Выделить дальше шейку из массы инфильтрата и прощупать что-либо в тоже очень инфилятрованной 12-ти перстной связке (lig hepato-duodenale) не было воз-можно. Поэтому операция закончена тампонадой шейки и дренированием ее через, брюшную рану. Инфильтраты в 12-перстной связке и в области пузырного протока, позволяли думать, что препятствием оттоку желчи по протокам служили эти инфиль-траты, а не камни в них. Действительно, на 6-й день после операции повязка обильно промокла желчью (восстановился просвет d. cystici вследствие рассасывания инфильтратов, а через 7 недель после операции прочно закрылся желчный свищ. В июле 1917 г. я получил от больной письмо, в котором она сообщала, что чувствует себя здоровой.

Тифозный холецистит

Холецистит встречается не так редко во время течения брюшного тифа, а также при паратифе Аи В. Маделунг(Маdelung) считает, что это осложнение тифа по своей важности стоит на втором месте после перфораций кишечных язв. Тифозные бациллы бывают очень часто в желчи у тифозных больных. Попадают они туда двумя путями: восходящим из кишки и нисходящим — через кровь. Хиари (Chiari) считает последний путь наиболее частым.

Бринкманн и Хаге совершенно отрицают восходящую инфекцию из кишки при тифе.

Острый холецистит возникает во время течения тифа, при окончании его в безлихорадочном периоде, но может появиться и много времени спустя по окончании тифа. Тифозная инфекция может давать более легкие, преходящие и макроскопически даже незаметные изменения на слизистой желчного пузыря, но, с другой стороны, встречаются при наличии в пузыре камней и флегмонозные, даже с некрозами стенки, воспаления пузыря и эмпиемы. Но каких-либо специфических анатомических изменений в стенках пузыря тифозная инфекция, по Френкелю, не вызывает (Е. Frаеnkel).¹ (Grenzgeb. Bd. 36. 201. 1S23.) По своему опыту могу сказать, что в большинстве моих случаев тифозные и паратифозные холециститы протекали клинически как рецидивирующие, хронические, и в пузыре были камни. Только в одном случае (истор. бол. № 585) не было вовсе камней.

Больная Тороп., 37 лет, перенесла первый приступ печеночной колики в 1918 г.; во время приступа был выкидыш на 2-м месяце беременности. Потом до 1928 г. здорова, когда после жирной пищи опять приступ с t° 38°. С тех пор до настоящего времени еще 10 приступов печеночных колик, последний 16.Х 1931 г. В 1930— 31 гг. два раза желтуха с ахоличным стулом. Печень не прощупывается, болевые точки у дна пузыря и над ключицей.

29/Х 1931 г. операция. Разрез по Прибраму. Пузырь растянут, в спайках, но стенки его не утолщены. В спайках с желудком оказался пузырно-желудочный свищ, пропускавший круглый зонд. Пузырь удален от шейки, причем дряблая стенка егo прорвалась, и вытекла вонючая с белыми хлопьями желчь. Гепатикус и холедох расширен и через истонченную стенку в протоках видны плавающие в жидкости белые хлопья. Гепатикомия и вымывание протоков. Маточный зонд легко проходит через папиллу. Spritzversuch—хорош. Дренаж гепатикуса по Кэру и тампонада.

В содержимом пузыря найдены тифозные палочки. Выяснить из распроса больной, был ли у нее брюшной тиф, не удалось. 1. /XII 1931 г. больная здорова, приступов не было.

Следующая история болезни более типична для тифозного холецистита (№ 544). У больного Никифоровск., 39 лет, в 1928 г. был брюшной тиф и на 4-й неделе первый приступ печеночной колики с t° 40° В течение двух недель после первою приступа еще два. Через 6 месяцев после этого опять приступ, и еще 4 до 1928 г. В марте 1928 г. приступ колик с желтухой и t° 39,8°. Был в Ессентуках, после чего до апреля 1930 г. здоров, когда опять приступ с t° 38,2°. В желчи, взятой дуоденальным зондом, найдены кишечные и тифозные палочки. Опять Ессентуки.

4/XII 1930 г. приступ с t° 39.5° и потом еще 7 приступов. Печень не увеличена, болевая точка у дна пузыря и над ключицей френикус-симптом .

8/ХП 1930 г. косой разрез удален от шейки желчный пузырь с дряблыми стенками, наполненный мутной, с холестерином, желчью и несколькими пигментными камнями. Потом вскрыт холедох, в котором желчь была прозрачна. но с кристаллами холестерина. Папилла свободно пропускала буж № 30. Разрез холедоха зашит наглухо. Тампонада. 3/V 1932 с. зашита послеоперационная грыжа на рубце. 1/Х 1931 г. сильный приступ печеночных колик с t° 39,4° и четвертый 27 X с t° 38,1°; боли при приступах иррадиируют в левое подреберье. Желтухи не было. Лето 1931 г. лечился в Ессентуках, до 15/XII 1931 г. приступов не было.

Таким образом, тифозные холециститы бывают с камнями и без них. Камни большею частью первичные, т. е. холецистит развивается в желчном пузыре, в котором уже существуют камни, на почве вторичной тифозной инфекции. Все, что можно сказать по поводу этих холециститов с точки зрения оперативной, это то, что чаще всего удаление желчного пузыря бывает трудно из-за обширных спаек его с соседними органами и рыхлости (ломкости) его стенки.

Больные, страдающие тифозным холециститом, являются также разносчиками заразы, даже если они сами уже не страдают приступами колик, и потому опасными с точки зрения общественной. В литературе описаны случаи (Kaiser, Dehlers, Hage и Brinkmann¹ (Hage Brinkmann, Grenzgeb. Bd. 37, S. 25, 1923. )и др.), где подобные носители тифозной инфекции заражали часто соприкасавшихся с ними людей брюшным тифом. Тифозные палочки, гнездящиеся в желчных путях, могут многими годами выделяться через кишечник, причем самые носители тифозных палочек остаются здоровыми ² (Бактериохолия). Разнообразные терапевтические мероприятия для уничтожения этих палочек обычно успеха не дают, и потому Dehlers советует прибегать в этих случаях к удалению желчного пузыря, хотя бы носители инфекции сами от нее не страдали. На той же точке зрения стоят Hage и Brink-mann и некоторые американские и английские авторы. Однако, повидимому, и эта мера не абсолютно верная, ибо, если тифозные палочки инфицировали и желчные протоки, то удаление желчного пузыря может не прекратить выделения палочек через кишечник. Убедиться в поражении желчной системы тифозными палочками можно только путем бактериологического исследования желчи, добытой дуоденальным зондом. Brinkmann и Hage, исследуя желчь у больных во время тифа, нашли, что бациллы появляются в желчном пузыре уже в течение первой недели болезни; на вот-рой неделе бациллы, как правило, находятся в пузырной желчи, на третьей и в позднейшие недели наиболее инфицированным остается все же пузырь. Статья упомянутых авторов (Grenzge-biete d. M. u. Chir. Bd. 37, S. 263, 1924) представляет большой теоретический и практический интерес. Однако, нахождение тифозных палочек в желчи из протоков не является абсолютным противопоказанием для эктомии, ибо, по литературным данным, палочки исчезали после этой операции. Kolaczek (1930) излечил тифозный холецистит холецистомией с дренажем. Бациллы исчезли из желчи, мочи и кала, также и реакция Видаля бывшая во время приступов положительной. Таким образом может излечивать и хо-лецистостомия, тогда как и эктомия не всегда избавляет от бацилл. Таким образом, диагноз тифозной бактериохолии ставится на основании дуоденальных зондирований, а бактериологическое выздоровление носителей тифозных палочек подтверждается ими же и неоднократными исследованиями испражнений.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..

ГЛАВА ШЕСТАЯ

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ