содержание   ..  9  10  11  ..

ГЛАВА ДЕСЯТАЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД  ЗА ЖЕЛЧНЫМИ ПУТЯМИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ­ОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ

Послеоперационный уход за желчнокаменными больными ведется приблизительно так же, как и после всякой лапаротомии.

Деятельность сердца

По окончании операции обращают внимание на состояние пульса и, если он слаб и част, впрыскивают под кожу камфору и коффеин, кардиазол, дигален, эфетонин, или вливают в прямую кишку горячий кофе с коньяком или крепким вином. Если падение пульса зависит от кровопотери, бывшей при операции или шока, то кроме сер­дечных применяют еще вливания под кожу или прямо в вену фи­зиологического раствора поваренной соли; делают в тяжелых слу­чаях переливание крови. Однако обильное вливание раствора соли будет неуместным при кровотечении паренхиматозном, которое было остановлено тампонадой, так как повышение давления в со­судах под влиянием вливания может вновь вызвать остановившееся кровотечение.

Операции под внутривенным гедоналовым наркозом выгодны всегда в том отношении, что благодаря вливанию в вену жидкости в конце операции, почти, как правило, всегда бывает хороший пульс.

Сейчас же после операции больные укладываются совершенно горизонтально, без подушки под головой и обкладываются грел­ками или бутылками с горячей водой. Я никогда не предлагаю во что бы то ни стало сейчас же будить больного, а предоставляю ему очнуться самому после наркоза. Даже после гедоналового наркоза я позволяю больному спать и 10, и 12, и 20 часов. Если, приходя в сознание, больные жалуются на сильные боли или приходят, как иногда после гедонала, в возбужденное состояние, то надо впрыс-луть морфий или пантопон.

Пневмония

После того как больные пришли в себя, я советую, если это только позволяют их силы, приподнять подушкой голову и груд­ную клетку, а со второго дня очень желательно уже полусидячее положение оперированных.

Этим положением, которое весьма облегчает отхаркивание слизи из гортани и бронхов, в значительной степени предупреждается развитие пневмонии. С той же целью я впрыскиваю больным с первого дня после операции и иногда в течение 10—12 дней подряд по 3—6 куб. см 20% камфорного масла (pro die) под кожу и предлагаю несколько раз в сутки делать по 10—12 глу­боких вздохов из подушки с кислородом. Хорошим средством, даже при начавшейся уже пневмонии, являются впрыскивания транспульмина (Transpulmin).

Рвота

После эфира или хлороформа рвота наблюдается почти всегда в послеоперационном периоде; при внутривенном наркозе гедона-лом—очень редко; при авертине—тоже редко. Если появилась рвота, то лучше всего не давать больному ничего per os и утолять жажду небольшими клизмами через прямую кишку. Если же больные очень страдают от лишения питья, можно пробовать кусочки льда или ложечками горячий чай, валидоль, мятные капли, 1%-кокаин каплями внутрь и морфий под кожу.

Обыкновенно на вторые сутки рвота прекращается, и тогда больным можно назначать жидкую или кашицеобразную (манная каша, кисель, желе) пищу, но вначале малыми порциями. Если же рвота продолжается и во вторые сутки и даже усиливается, то она указывает или на токсический гастрит, если наркоз был хлороформный, или на препятствие у выхода из желудка или по тракту duodeni или на начинающийся перитонит или острое рас­ширение желудка.

Препятствием к выходу содержимого из желудка служат боль­шею частью тампоны, подведенные к Винсловову отверстию и вообще к протокам, так как они могут сдавливать pylorus или duodenum.

Для того, чтобы устранить это давление и затекание желчи в желудок, часто бывает достаточным повыше посадить боль­ного в постели или положить его на правый бок. В других случаях этого мало и приходится разрыхлять, укорачивать или вы­нимать совсем один из центральных тампонов (полос марли). Если же не помогает и это, то приступают к промыванию желудка; при­чем, чем больше выкачивается из желудка содержимого и чем больше к нему примешано желчи, тем более вероятен парез же­лудочно-кишечной мускулатуры под влиянием начинающегося пери­тонита. Диагноз последнего становится несомненным, если появ­ляются метеоризм, повышение температуры, боли, частые срыгива-ния малых количеств бурой (желчной) жидкости и учащение пульса¹. (Особенно, не соответствующего температуре.)

Обыкновенно, если более упорная рвота зависит от токсического гастрита (хлороформа или эфира), то уже одно промывание желудка прекращает ее. Если же рвота и срыгивания зависят от атонии желудка на почве перитонита или острого его расширения, то промывания только временно облегчают больных. Перитонит бы­вает в огромном большинстве случаев местным и проходит тогда при применении тепла, покое, сердечных средствах и подкожных вливаниях физиологического солевого раствора.

Острое расширение желудка

Острое расширение желудка, встречающееся как-раз после опе­раций по поводу желчных камней, дает в первое время картину, несколько похожую на перитонит: те же рвоты, те же срыгивания в довольно обильном в общем количестве, то же вздутие живота, но без болей, при нормальной температуре и хорошем пульсе. Выстукивание желудка определяет обыкновенно его огромные раз­меры: граница желудка поднимается слева иногда до З-4-ro межреберья и идет вниз ниже пупка. Больные жалуются на жажду, одышку, сердцебиение, полное отсутствие аппетита и постоянную тошноту, рвоту, икоту и срыгивания. В таких случаях можно помочь беде тоже промываниями желудка и полным воздержанием от питья и пищи; но иногда этого бывает мало и, чтобы спасти больного, если только позволяют его силы, надо делать гастроэнтеростомию.

Мне пришлось наблюдать один такой случай острого расшире­ния желудка после иссечения желчного пузыря, окончившийся ле­тально.

67. Больной, 36 лет, поступил в клинику 25/х 1911 г., с жалобами на боли в подложечной области и явления холелитиазиса. 5/XI лапаротомия через косо-поперечный разрез; найдены обширные спайки желчного пузыря с желудком и duodenum; увеличенный и резко гиперемированный пузырь с трудом иссечен из сращений; камней ни в нем, ни в протоках найдено не было; культя пузырного протока перитонизирована.

В послеоперационном периоде с первых же дней начались рвоты обильными количествами жидкости и желчью; при перкуссии ясно определялись границы рас­ширенного желудка: кверху до левого соска и книзу ниже уровня Пупка; пульс и температура вначале были нормальны и только с 7-го дня после операции пульс стал слабеть и учащаться; температура же все время оставалась нормальной. После промываний желудка, которые делались сначала ежедневно, а потом и два раза в день, сразу наступало улучшение, и хорошее самочувствие восстановлялось. Внутрь больному давали tin. nucis vom. и под кожу впрыскивали физостигмин. Однако, вначале поддавшаяся было лечению атония желудка опять ухудшилась, и больной стал быстро истощаться и слабеть. Тогда решили сделать гастроэнте­ростомию, но больной умер от коллапса ночью накануне назначенной операции (14/XI). На вскрытии в области операции, найдено все в порядке: никаких следов перитонита. Duodenum оказалась перегнутой, причем часть ее, прилегающая к при­вратнику, сильно растянута, желудок колоссально расширен; стенки его истончены, атрофированы. Вследствие перегиба duodeni желчь направлялась в желудок. По предположению патолого-анатомов, атрофия желудочных стенок и нерезкое расши­рение желудка существовали и раньше, но после операции эти явления резко уве­личились. (Moynihan. 1916. Abdominal Operations, I. p. 91, рис. 18).

Grube и Graff ¹ (Loc. cit. pag. 158.) упоминают о подобном же случае ² (Описаны еще случаи после операций на желчных путях в Annals of Surgery 1916. vol. 64. p. 197. Wolsle'y (1), Wiener (2), Leer (1).): у боль­ной с хронической желтухой был иссечен желчный пузырь, удалены камни из желчного протока и операция закончена дренажем пече­ночного протока. Течение сначала было вполне нормальное, но на 11-й день после операции появились рвоты, которые не прекраща­лись, несмотря на промывания желудка и на 12-й день. На 13-й день после операции решено было сделать гастроэнтеростомию, но внезапно ночью наступил коллапс, и больная погибла. Вскрытия не было. При операции были найдены спайки у привратника и duodeni, но раньше у больной никогда не бывало никаких расстройств со стороны желудка.

В обоих этих случаях при операции были найдены спайки с "желудком и с duodenum и возможно, что, как и в моем слу­чае, причиной для расширения желудка послужил перегиб duodeni. Последний объясняется до известной степени тем, что по раз­делении сращений наступает парез pylori и duodeni, к которому вследствие расширения этих органов может присоединиться еще скручивание их или перегиб.

Но описаны также случаи, где при остром расширении же­лудка, не было найдено ровно никаких причин для объяснения этого явления.

В другом моем случае острого расширения желудка (тоже после операции на желчных путях) удалось спасти больную повторными промываниями желудка в течение 7 дней.

Наконец в третьем более легком случае атонии наступившем на 3-й день после нефректомии выздоровление получилось тоже после повторных промываний желудка и применения слабительных (infus. sennae salin).

Из специальной работы Рауеr'а (1911) по этому вопросу видно, что эта болезнь описывалась под различными названиями (всего 21) и давала большую смертность (73, 43 — 53, 34%). Наиболее часто употребляемыми названиями являются острое послеоперационное' расширение желудка и артериомезентериалъная непроходимость, причем одни авторы считают причиной болезни атонию стенок желудка, а другие видят причину в механическом моменте, в уще­млении duodeni между брыжейкой тонкой кишки и позвоноч­ником.

Механизм сдавления duodeni представляется следующим образом: позади верхнего края pancreatis от брюшной аорты, под углом, открытым книзу, отходит верхняя брыжеечная артерия. От одного до двух см ниже этой артерии в поперечном направлении к ней, брюшной аорте и позвоночнику проходит конечная часть duodeni. Над этой последней, перекрещивая ее сверху вниз, проходит в толще брыжейки брыжеечная артерия вместе с веной. Таким образом, конечная часть duodeni помещается в вилке (щели) между верхней брыжеечной артерией и аортой (позвоночником); доста­точно, чтобы края этой щели с узились или закрылись благодаря натяжению брыжейки тонких кишек и тогда нарушится проходи­мость duodeni.

Симптомы, которые сопровождают непроходимость duodeni ниже папиллы, заключаются в частой и обильной рвоте коричне­ватого или черноватого цвета с ясно горьким вкусом, но без кало­вого запаха. Подложечная область обычно резко вздута, а осталь­ной живот впалый, но везде безболезненный. Т-ра нормальная, но пульс, вначале почти неучащенный, иногда уже через сутки или двое доходит до 100 —120. Больные имеют обычно тяжелый вид (facies hyppocratica) и почти всегда жалуются на невыносимую жажду.

Лечение острого расширения желудка начинается с промываний желудка и перемены положения больного в постели: полусидячее с наклоном на правый бок. Большею частью при этом получается улучшение. Если же не помогают ни полусидячее положение боль­ного, ни повторные промывания желудка, ни разрыхление и уда­ление тампонов из брюшной раны, следует еще положить больного на живот с наклоном книзу головного конца кровати или поме­стить больного в положение a la vache (Schnitzler, Albrecht).

Еще Rokitansky описал, как причину острого расширения же­лудка, сдавление duodeni верхней брыжеечной артерией, а Аlbrecht собрал теперь уже 19 подобных случаев.

Лечение острого расширения желудка должно начинаться, прежде всего, с промываний желудка, от какой бы причины оно ни зависело. Применение стрихнина и особенно физостигмина теоретически по­казано, но эффекта я от них не видал. ¹ (Морфия применять не следует, ибо он только увеличит еще более атонию.) Большею частью, в более легких случаях даже однократное промывание желудка увенчива­ется успехом и рвота прекращается. Благодаря лежанию на животе или положению a la vache, спустившиеся в полость малого таза петли тонких кишек выходят оттуда, напряжение брыжейки, в которой проходят ar. mesenterica sup., уничтожается, и таким образом устраняется и причина сдавления duodeni. Лежа­ние на животе совершенно безопасно для лапаротомированных больных, тогда как положение a la vache может внушать некото­рые опасения, особенно у субъектов ослабленных. Если же и при лежании на животе рвота не уменьшается, то не остается ничего, кроме вторичной лапаротомии. При ней все-таки надо посмотреть, не сдавлена ли кишка брыжеечной артерией, и в последнем случае можно, выбрав из полости таза петли кишек, устранить натяжение брыжейки и закончить этим операцию. Однако, такую операцию нельзя считать радикальной, так как вскоре может наступить ре­цидив.

Поэтому и в подобных случаях лучше делать, если только по­зволяют силы больного, более радикальную гастроэнтеростомию, как и во всех тех случаях, где не удается выяснить причину острого расширения желудка.

Таким образом надо думать, что острое послеоперационное расширение желудка может зависеть от двух причин: состояния самой стенки желудка (атонии) или сдавления конечной части duo­deni корнем брыжейки тонкой кишки.

Chavanaz считает, что предрасполагающий к острому рас­ширению желудка момент лежит в индивидуальной восприимчи­вости некоторых людей (на нервной почве) к такому расширению.

Причин для появления пареза желудка много: токсический па­рез на почве наркоза (хлороформ, скополамин—морфий), повре­ждение автоматических нервных сплетений желудка при манипуляциях над ним, операции на желчных путях, повреждения спин­ного мозга, гастроптоз, удаление больших опухолей из брюшной полости, благодаря чему возможно опускание паретического же­лудка (Albrecht) и т. п. Melchior и Goldberg (1921) тоже не считают возможным объяснять все случаи острого расширения желудка только одной артерио-мезентериальной непроходимостью и считают, что здесь играет роль и нервная система (симпатикус и парасимпатикус).

Другие авторы (Rоkitansky, Baumler, Muller, Schnit­zler, Albrecht, Kelliug и др.) приписывают большое значе­ние анатомическим условиям: положению duodeni, короткости или длине брыжейки тонкой кишки, сильно выраженному лордозу, низкому положению duodeni, гастроптозу и аномалиям в положении duodeni. Острое расширение желудка наблюдалось не только после операций на желчных путях, на желудке, жен­ских половых органах и вообще после лапаротомии, но и после операций на почках (Legueu, Borchard, Halstead, Федоров и др.) и даже на конечностях (Morris, Albrecht, Schnitzler, Riedeln др.).

Вздутие кишек — метеоризм

Очень тяжелые субъективные и даже объективные явления влечет за собою вздутие кишек—метеоризм. Зависит метеоризм от пареза тонких и толстых кишек и наблюдается чаще всего у тех больных, у которых кишечник был плохо подготовлен перед операцией. Вздутие живота начинает беспокоить больных большею частью к концу вторых суток после операции. Больные начинают жало­ваться на чувство распирания в животе, иногда довольно сильные боли, обыкновенно схватками, и на невозможность глубоко дышать. Объективно отмечаются различныя степени вздутия живота, очень высоко стоящая диафрагма и учащение пульса. При слабом сердце подобные вздутия опасны и могут закончиться смертью в коллапсе. Так как никогда нельзя сказать вперед, к чему приведет раз на­чавшееся на почве пареза кишек вздутие живота, то я придержи­ваюсь того мнения, что наступление такого пареза, resp. вздутия живота надо предупреждать всячески и возможно рано, и потому при­надлежу к тем хирургам, которые после лапаротомии не назначают опия и льда на живот, так как последние способствуют появлению пареза кишечника.

Напротив, я стараюсь возможно скоро восстановить всегда пониженную после операций перистальтику кишечника. Для этой цели уже в день операции и во всяком случае, начиная со вторых суток, больным вводят в прямую кишку толстостенную дре­нажную трубку для выделения газов и оставляют ее лежать по нескольку часов подряд. Если газы отходят плохо, повязка делается тесной и начинает вздувать живот, то переходят к сифонным клизмам, действие которых усиливают прибавлением глицерина, мыльной воды, скипидара и глицерина с яичным желтком и т. п. Большею частью этими манипуляциями удается восстановить кишечную перистальтику, но если она все-таки недостаточна и вздутие быстро появляется опять после подействовавшей клизмы, то следует сейчас же по­мочь делу физостигмином. Применяется обыкновенно physostigm. salyc. 0,01:10,0 от 2 куб. см под кожу. Такие впрыскивания в тя­желых случаях можно повторять 2 и 3 раза за сутки. В огромном большинстве случаев впрыскивания физостигмина дают превосход­ный результат, и уже спустя 30—50 минут после впрыскивания начинают отходить обильно газы, особенно, если в прямой кишке лежит, кроме того, каучуковая трубка. ¹ (Для того, чтобы видеть, отходят ли по трубке газы, конец ее помещают в со­суд с водой.) Также очень хорошо и вызывая притом послабления, но спустя 10—12 часов после впры­скивания, действует перистальтин (peristaltin). Перистальтин, при­готовляемый в Базеле (Gesellsch. f. chemische Industrie—Basel) из Rhamnus purscniana (Gascara Saqrada), представляет собой опреде­ленный и постоянного химического состава, препарат, который дают внутрь и применяют для подкожных инъекций в количестве 0,5 pro dosi. Перистальтика кишек начинается обыкновенно через 10—12 часов после инъекции этой дозы, но иногда и раньше через 3—5 часов.

Таким образом, если впрыснуть перистальтин перед опера­цией, то иногда уже к вечеру в день операции начинают отхо­дить газы, и больные не беспокоятся от вздутия живота. Я лично не предпринимаю таких систематических инъекций перед опера­цией у каждого больного и назначаю их только тем, которые стра­дают упорными запорами. Обыкновенно же инъекции перисталь-тина делаются на вторые сутки после операции, и за последнее время я предпочитаю его инъекциям физостигмина, так как до сих пор никто еще не отмечал вредного побочного действия перисталь-тина. Если почему-либо первое впрыскивание не оказывает своего действия, то без всяких опасений можно делать второе и третье. В литературе имеются сообщения Roch'a, Pietsch'a, Gurber'a и Brunn'a также с хорошими отзывами о действии перистальтина.

В тяжелых случаях, вздутия живота надо применять и высо­кие клизмы, и физостигмин, и перистальтин. Лучше всего чередо­вать тогда эти впрыскивания, применяя сначала перистальтин и часа через 2—3 после перистальтика физостигмин.² (Ditler—Mohr Unterzuch. Ober das Hormonal Mittheil Grenzb. Bd. 25 1913 r. S. 902)

В борьбе с тяжелым парезом кишечника я пользовался и Ноrmonal`ем Zuelzer'a. ³ (За последнее время предложен еще препарат просгигмин, повышающий ки­шечную перистальтику после инъекций.)

Эффект бывал иногда поразительный, но в одном случае после впрыскивания этого препарата в вену наступил такой коллапс, что я оставил дальнейшее применение гормонала. Впрыскивания гормонала вызывают значительное падение кровя­ного давления и судя по опытам, произведенным в моей клинике д-ром Гинце, действие гормонала надо объяснить той значитель­ной анемией, которую он вызывает в стенках кишек. Коллапс и иногда даже смертные исходы, которые наблюдали в практике после применения гормонала, зависят от действия холина, содер­жащегося в гормонале.

Поэтому 3юльцер (Zuelzer) за последние годы предложил другой гормон, не заключающий в себе холина, и назвал его апопа-толом (Apopathol). Апопатол применяется так: впрыскивают одну ампулу (2,5 куб. см) в 10—20 куб. см 33% раствора глюкозы вну­тривенно и одну ампулу одновременно внутримышечно. Потом каждые 2—3 часа по одной ампуле внутримышечно и в тяжелых случаях также внутривенно. В течение суток можно свободно впры­скивать 4—6 ампул апопатола. Я применял этот препарат пока только в двух случаях и должен сказать, что действие его было слабее, чем гормонала.

Может показаться, что я слишком долго остановился на мерах, предпринимаемых для освобождения кишечника от газов, но это потому, что я придаю этим мерам огромное значение для хоро­шего послеоперационного течения. Начавшаяся после операции кишечная перистальтика с обильным отхождением газов, этой „небесной музыкой" (himmlische Musik), как выражается Кehr, действительно должна радовать хирурга, потому что указывает на отсутствие каких-либо перитонитических явлений. За свою дея­тельность я видел так много хорошего от раннего освобождения кишечника после операций и так много плохого от задержки газов и стула, что никоим образом не советую применять опий и лед после лапаратомий. Восстановление в самом скором времени нормальной перистальтики должно быть на первом плане после каждой операции не только на желчных путях, но и вообще после чревосечений.

Это самое верное средство для предупреждения послеоперацион­ных перитонитов и для лечения начинающихся. Кроме того, ничто не предохраняет так от образования спаек и сращений в брюшной полости, как рано восстановившаяся перистальтика кишечника.

Послеоперационные кровотечения

О холемических и ахолических кровотечениях и возможных мерах их предупреждения я говорил уже в VIII главе. Здесь же я отмечу только еще раз, что до тех пор, пока мы не знаем истин­ной причины холемических кровотечений, до тех пор можем ожи­дать их всегда и у каждого желтушного или ахоличного больного после операции и, что самое важное, независимо от степени жел­тухи. Часто темно-оливковые больные при раковых сужениях d. choledochi не кровоточат вовсе, а слабо желтушные больные кро­воточат потом из раны или погибают от кишечных, желудочных или носовых кровотечений. Для борьбы с этими кровотечениями мы имеем кальций, желатину, кровяную сыворотку и различные препараты, приготовленные из крови, которые применяются местно на кровоточащую рану или при помощи подкожных инъекций или даже клизм, но самое мощное—переливание крови.

Перитонит

Общий перитонит редко осложняет операции на желчных путях, и Kehr, напр., на свои последние 500 операций не отмечает ни одного случая. Я потерял только двух больных от общего перитонита на почве перфорации желчного пузыря при нераспознан­ных камнях и холецистите (№ 28 и 142).

Что же касается явлений местного перитонита в пределах bursae hepaticae, то они наблюдаются не так редко. Борьба с ними со­стоит в воздержании от пищи и питья, тепле на область печени и применении всех средств, возбуждающих перистальтику кишек и желудка, включительно до промываний последнего. Сердечные средства и вливания солевого раствора стоят, конечно, и здесь на первом месте. Обыкновенно, все оканчивается благополучно, т. е. перитонит остается местным и большей частью быстро за­тихает.

Эмболии легочной артерии наблюдаются чаще у ожирелых субъек­тов и при ослабленной сердечной деятельности, но к сожалению нет верных средств, чтобы предупредить это тяжелое осложнение. Тромбы вен нижних конечностей (trombophlebitis) также встре­чаются после операций на желчных путях и появляются тоже при слабой деятельности сердца и слабой общей инфекции. Лечится это осложнение продолжительным покоем, возвышенным положе­нием конечности и согревающими компрессами.

Анурия

Крайне редким, но опасным осложнением операций на желчных путях является рефлекторная анурия (Kehr, Clairmont, Habe-rer). Она наблюдалась обычно у больных с альбуминурией и при тяжелых заболеваниях желчных путей с желтухой и холангитом, т. е. у тех больных, у которых функциональная деятельность пе­чени могла быть нарушена. Соединенные влияния токсинов в крови, продуктов распада после операции и наркоза могут повести к на­рушению и прекращению секреторной деятельности почек. Профи­лактической мерой являются тщательные исследования функцио­нальной деятельности почек и печени и отсрочка операции до восстановления функциональной деятельности почек. Если операцию нельзя отложить из-за жизненных показаний, то — оперировать без общего наркоза и делать возможно простую операцию. Так же надо поступать и у больных с плохой сердечной деятельностью, т. е. по возможности улучшить ее терапевтическими мероприятиями и потом оперировать без общего наркоза.

При наступившей анурии Кэр рекомендует кровопускания с заменой крови внутривенными вливаниями физиологического ра­створа соли.

Перевязки

Первую перевязку я делаю на вторые или третьи сутки после операции, хотя бы наружные слои и слабо пропитались отделяе­мым раны. Это делается для того, чтобы, во-первых осмотреть состояние раны вокруг швов и убедиться, хорошо ли сосут там­поны, а, во-вторых, чтобы поудобнее для больного наложить сле­дующую повязку, сообразуясь с его жалобами на давление и тугость первой повязки. Если тампоны и нижние слои повязки обильно промокают желчью и отделяемым, то я покрываю края кожи возле разреза и всю линию швов толстым слоем 10% ксероформной мази на чистом ланолине, чтобы предупредить легко возможное появление мокнущей экземы.

Наконец, наложение свежей повязки очень способствует луч­шему отсасывающему действию тампонов, для чего нижние слои марли кладутся даже несколько влажными. При первой перевязке я обыкновенно совершенно не трогаю тампонов, если только нет явлений, указывающих на сдавление ими pylori или duodeni. Цен­тральные тампоны я вынимаю большею частью через 8—10 дней после операции, когда можно уже рассчитывать на плотные склейки, отграничивающие их от полости брюшины. Отгораживающий тампон вынимается на 12—14-й день после операции. В более простых случаях напр, иссечения пузыря при водянке или субсерозном его иссечении, когда нет и отгораживающих тампонов и рана протекает при нормальной температуре, сроки значительно сокращаются. Удаление тампонов из-под печени болезненно, отражается на дея­тельности сердца и может вызвать коллапс и даже паралич сердца. Поэтому надо предпринимать все меры, чтобы уменьшить эту болезненность. Для этого за 15 — 20 мин. перед такой перевязкой впрыскивают под кожу морфий (0,015), а у очень чувствительных и с ослабленным сердцем больных применяют Aetherrausch или бром-этил.

Прежде чем приступать к выниманию тампонов, их следует разрыхлить обильным смачиванием борной водой, солевым раство­ром, а что лучше всего, 3% перекисью водорода¹ (Надо остерегаться, чтобы перекись не попадала на окружающее белье, так как в нем образуются потом дыры.). Чем дольше тампоны остаются в ране, тем легче они извлекаются при перевязке. По удалении тампонов разводят края раны длинными и широкими тупыми крючками и кусочками марли на корнцангах, нежно про­тирают рану и выбирают из глубины остатки отделяемого; затем закладывают новые марлевые тампоны. Kehr при всякой перевязке промывают рану, полость пузыря и протоки теплым солевым раство­ром, в чем я не вижу особой надобности.

Уход после холецистостомии

Уход за больными со свищом желчного пузыря после холеци­стостомии довольно простой Хорошо вшитый при операции в пузырь дренаж почти не пропускает мимо себя желчи, и все содержимое пузыря изливается через резиновый дренаж в подвешенный к по­вязке больного пузырек или стоящий на полу возле постели сосуд, на дне которого налито немного антисептической жидкости. Если мимо дренажа в повязку начинает просачиваться желчь, то можно или тампонировать марлей вокруг дренажа или поставить новый дренаж потолще. Время, в течение которого надо поддерживать свищ, зависит от состояния желчного пузыря, и потому для меня не существует определенных сроков, когда вынуть дренаж и когда начать закрывать свищ. Я руководствуюсь исключительно воспа­лительными явлениями в стенке пузыря и начинаю закрывать свищ, когда явления эти проходят. Лучшим показатели исчезновения катара слизистой — это прозрачная оранжевая желчь без примеси слизи ¹ (Примесь cлизи к желчи делает ее более густой и тягучей и способствует за-сюям ее в пузыре и протоках.). Пока отделяемое желчного пузыря имеет слизистый, тя­гуч и вид, до тех пор, по моему мнению, свища закрывать, еще не следует. Но так как холецистостомию делают обыкновенно при относительно слабых изменениях в стенках пузыря, то средний срок, в течение которого заживают свищи желчного пузыря, ко­леблется от 4 до 8 недель Как только желчь стала прозрачной, нужно попытаться закрывать свищ. Для этого в течение дня за­жимают на несколько часов дренажную трубку. Если при этом появляются боли и по снятии зажима из дренажа обильно начинает вытекать желчь, то стало быть протоки еще не вполне свободны и с закрытием свища надо подождать. Промывание пузыря физио­логическим раствором соли и 0,5% раствором соды иногда бла­гоприятно действуют на катаральную слизистую, но иногда вызы­вают боли и даже повышения температуры. Поэтому промывания надо делать осторожно, непременно теплыми растворами и при очень слабом давлении. Больным после холецистостомии, если это позволяет общее состояние их, можно разрешить вставать с по­стели и ходить с желчеприемником (стклянкой), подвешенным к повязке уже с конца второй недели после операции.

Свищи после холецистостомии

После холецистостомии остаются иногда слизистые или желчные свищи, упорно незаживающие. Свищи, отделяющие неокрашенную желчью слизь, встречаются при полной непроходимости пузырного протока от закупорки необнаруженным камнем, или, большею частью, при облитерации его. Такие свищи неопасны, но подчас очень неприятны, так как требуют постоянных перевязок и при несоблю­дении условий чистоты вызывают на коже экзему. Единственный верный способ избавиться от такого свища — это иссечение желч­ного пузыря; но так как слизистый свищ никакой опасности для жизни не представляет, а операция не так уж проста, то прежде чем предложить ее больному, надо взвесить все pro et cortra. На­оборот, при желчных свищах, если они упорно не заживают и на­чинают истощать больных, показано оперативное вмешательство, которое различно, смотря по причине вызывающей желчеистечение. Если это оставшиеся в пузыре камни, которые поддерживают свищ, то надо или вынуть эти камни по расширении свища или, что гораздо радикальнее, иссечь желчный пузырь. Если свищ поддер­живается выпадением у наружого отверстия свища слизистой пузыря ¹ (Это случается обыкновенно после неправильного подшивания пузыря к коже.) (губовидный свищ), продолжающимся воспалением (ката­ром) ее, то опять-таки лучше всего, если позволяют силы больного, иссечь пузырь. В противном случае надо уничтожить слизистую губовидного свища и продолжать лечить воспаление стенок пузыря. Наконец, желчеистечение может происходить от препятствий для оттока желчи по тракту желчного протока. Это могут быть: камни, перегибы d. choledochi и опухоли у папиллы или в головке раncreatis. Для определения причины непроходимости желчного про­тока Kehr предлагает следующий прием, который он называет „das Stopselexperiment": берут гладкий конически обделанный де­ревянный штифт длиною в 6 см и диаметром в толстом конце превышающий диаметр свища и этим штифтом, как пробкой, за­купоривают свищ. Штифт конечно дезинфицируется и обматывается еще марлей. Через сутки приблизительно, в течение которых больной находится под постоянным наблюдением врача ² (Ибо может начаться приступ болей.); штифт вынимается и, если после этого изливаются „потоки" желчи, то можно быть уверенным, что в холедохе существует препятствие (камень или опухоль), если же истечение желчи не велико, то имеется только перегиб. Вместо штифта я применяю, с целью заставить желчь преодолеть препятствие, марлевый тампон, пропитанный парафи­ном, застывающим при температуре тела. Впервые лет 20 назад я установил угрожавшее жизни больного желчеистечение из эхино­кокковой кисты печени путем тампонирования ее полости марлей, пропитанной парафином. С тех пор я не раз применял с успехом этот способ и при желчных свищах после операций на желчных путях, когда свищи эти не хотели закрываться.

Таким образом, промываниями желчного пузыря, удалением из него через свищ камней, уничтожением у наружного его отверстия слизистой и затыканием его, при помощи какого-угодно способа, борются (и часто успешно) с желчеистечением. Если же оно тем не менее продолжается, надо делать вторичную лапаротомию.

При лапаротомии выясняется причина незаживания желчного свища и, если она неустранима радикальными операциями—эктомией или холедохомией, то надо предпринять cysto-, gastro- или duodeno-stomi'ю.

Уход после холецистэктомии

Уход за больными после холецистэктомии без вскрытия про­токов ничем не отличается от ухода за больными после чревосече­ний вообще, если брюшная стенка зашивается наглухо. В остальных случаях уход приблизительно такой же, как и после холецистостомии. Здесь только скорее возможно ожидать послеопера­ционных осложнений в роде метеоризма, расширения желудка и кровотечений. Наоборот, свищи, особенно желчные, встречаются крайне редко. Кровотечения могут быть из сосудов ложа печени, или из пузырной артерии, если она была плохо перевязана, или из разделенных сращений.

Паренхиматозные кровотечения из ложа печени и сращений обыкновенно останавливаются сами собой или от более тугой там­понады, кровотечение же из ar. cysticae, как я говорил уже выше, может потребовать вторичной лапаротомии. Но спешить с такой тяжелой операцией при начавшемся кровотечении не следует и, если в день операции или на другое утро замечено на повязке боль­шое кровяное пятно, то нужно только снять верхние слои повязки и посмотреть, в чем дело. Если кровь не набирается быстро, на глазах, то вряд ли тогда это кровотечение из пузырной артерии. В таком случае лучше еще не вынимать тампонов, ибо это может только усилить кровотечение, а положить сверху на тампоны комок марли и потуже придавить его повязкой. Если кровотечение имеет определенно артериальный характер и довольно обильно, то можно попытаться остановить его продвиганием между заложенными там­понами свежих полос марли, смоченных в кровяной сыворотке или 2% растворе желатины. Вторичная лапаротомия опасна и прибегать к ней можно только при жизненных показаниях: наступающей анемии и упадке пульса. Такие тяжелые кровотечения наблюдаются, однако, редко и только после какой-либо технической погрешности, допущенной при перевязке пузырной артерии: когда она перевязана в толстой культе en masse вместе с протоком, или когда вместо ствола ar. cysticae была перевязана только одна из ветвей.

Так, Kehr на 1000 эктомий видел только два случая тя­желого кровотечения из этой артерии, а я не наблюдал его пока ни разу.

Что касается желчеистечения, то после эктомий оно встречает­ся очень редко, обычно к концу первой недели после операции, когда слабеет кетгутовая лигатура на культе, cystici и в тех случаях, где культя d. cyctici не была почему-либо перитонизирована. Желче-истечение длится обыкновенно недолго и продолжается упорно только в тех случаях, когда в желчном протоке случайно оставлен камень ¹ (Само собой разумеется, что такие больные остаются под неусыпным надзо­ром опытного врача, готового, если нужно, и к лапаротомии.) или при расширенном d. cysticus на слишком короткой культе его образовался губовидный (с выпадением слизистой) свищ. Последнего я избегаю смазыванием при операции слизистой культи d. cystici концентрированной карболовой кислотой, которая совер­шенно разрушает слизистую выше лигатуры и исключает возмож­ность губовидного свища. Но желчеистечение может прекратиться и свищ зажить и при наличии в желчном протоке камня, если по­следний не закупоривает вполне протока и желчь проходит мимо камня в duodenum. Если же свищ не закрывается, несмотря на ту­гую тампонаду, затыкание его или заклеивание лейкопластом, то приходится иногда неоднократно выскабливать его по всей длине.

После этого, хотя иногда и через много недель, свищи все же заживают. Если же, несмотря ни на что, желчеистечение продол­жается и вызывает истощение больных или присоединяются еще и боли, то так же, как и при свищах после холецистостомии, надо делать лапаротомию и устранять причину желчеистечения. Если свищ поддерживается камнем в протоке, то последний извлекают, если же это стриктура, которую нельзя устранить бужированием, то делают соустие протока с желудком или duodenum, или соустие с кишкой.

Уход после вскрытия d. hepatici или d. choledochi

При вскрытии печеночного или желчного протока обыкновенно удаляется и желчный пузырь, а вводимый в эти протоки дренаж выводится наружу между тампонами, закладываемыми в глубину раны. Я пользуюсь для дренажа - протоков исключительно Т-образ­ной дренажной трубкой и не могу представить себе чего-либо луч­шего для этой цели. Если правильно укрепить этот дренаж в про­токе, то ни капли желчи не просачивается мимо дренажа в повязку, и часто случается, что больные до дня извлечения дренажа не про­мокают желчью: большая часть желчи выделяется через длинную часть трубки в желчеприемник, а меньшая — через короткую в duodenum. Поэтому и в этих случаях, если нет специальных показаний (кровотечения, нагноения в глубине раны или образования желудоч­ного или дуоденального свища), тампоны меняются по прошествии 10—12 дней после операции. Что же касается самого дренажа, то я оставляю его в протоках и две, и три недели и вынимаю его только тогда, когда выделяющаяся из него желчь приобретает нор­мальный вид: делается прозрачной, оранжевой, не содержит слизи и не дает осадка или хлопьев на дне склянки, в которую соби­рается. Это указывает на прекращение воспаления слизистой про­токов и является показанием к закрытию желчного свища. Но прежде чем закрывать свищ, надо убедиться в полной проходимости протока у папиллы. Правда, наблюдение за стулом больных уже позволяет судить о попадании части желчи в кишечник, но неиз­вестно, настолько ли свободен проход, чтобы пропускать всю желчь в duodenum. С этой целью зажимают сначала на несколько часов, а затем и на сутки длинную часть дренажа, отводящую желчь нару­жу. Если отток в duodenum свободен, то желчь идет вся по корот­кой части трубки в кишечник, если же нет, то появляются или бо­ли, отдающие в область желудка, или желчь начинает итти мимо дренажа и смачивает повязку. Обыкновенно проход желчи в два-три дня налаживается, и тогда извлекают дренаж. Часто после это­го повязка вовсе не смачивается желчью или же всего несколько дней промокает ею и через 4—5 недель после операции отверстие в протоке прочно закрывается. Меньше 12 дней я не держал дре­нажа в желчном протоке, большею частью он оставался там 2 неде­ли, а в более редких случаях—21 и 22 дня. Кehr, как правило, оставляет дренаж в протоках на 10 дней, затем вынимает его и начинает делать ежедневные перевязки с промыванием протоков через катетр, который он вводит через образованный свищ желч­ного или печеночного протока. Kehr говорит, что делает это для того, чтобы вымыть постепенно из протоков все сгустки, все кам­ни, „всю грязь" (alerlei Schmutz) и т. п. и этим предотвратить воз­можность рецидивов. На первый взгляд подобный прием кажется достойным подражания. Действительно, так понятно стремление поддерживать протоки в чистоте, вымывать из них „грязь" и в конце-концов освобождать больных от возможности рецидива кам­ней. На самом же деле это в лучшем случае pium desiderium. Прежде всего (чтобы там ни говорил Kehr и как бы он ни укорял в недо­статке специального искусства тех, кто этого не делает), далеко не всегда возможно пройти катетром в отверстие в желчном или печеночном протоке, лежащее большей частью на большой глуби­не на дне раны¹ (В одной из многочисленных работ Кеhra (Die Praxis etc. Bd. II, p. б21) мне удалось найти и у него следующую фразу: Die Au;spiilung cer Callengange, die bei sehr tiefer Lage des Choledochus niсht iminer mogjich ist etc...). Затем клювом катетра надо повернуться то кверху (к печени), то книзу (к duodenum), ибо, если промывать в одном направлении, то делаешь только полдела. И это не так просто: края раны надо сильно растягивать большими и широкими крючка­ми, а глубину освещать рефлектором; потом рана все более и более суживается, и искать отверстие становится все труднее. Подобные манипуляции продолжаются минут 30 и более и доставляют боль­ным большие неприятности. Конечно, бывают случаи, где свищевой ход в проток, так сказать, „формируется" скоро, и тогда хоть с закрытыми глазами можно вводить туда катетры; но это не пра­вило, а исключения. Охотно допускаю, что я не так искусен, как Kehr в вымывании протоков, но и не стремлюсь к достижению сего искусства, ибо не вижу в нем особой необходимости.

Протоки обыкновенно отлично очищаются от хлопьев, осадков и „всяческой грязи" через дренаж или потом по извлечении дрена­жа через оставшееся на его месте отверстие. Что же касается кам­ней, то они выходят не от промывания, ибо между стенкой катетра и краями свищевого отверстия они проскочить не могут, а сами по себе, иногда много времени спустя после промывания или извле­чения дренажа. Кроме того, давление струи жидкости не может быть сильным, — да каково бы оно и ни было, жидкость, вливаемая через катетр, смотря по направлению струи, гонит камни или к верху к печени или книзу к duodenum, но уж никак не к отвер­стию в протоке. Без всяких промываний мне не раз приходилось извлекать камни после холедохотомии потом на перевязках, или ложкой, или корнцангом; бывало, что камни извлекались на марле­вых тампонах. Наконец случалось, когда камни ясно ощупывались зондом у отверстия в протоке и все - таки не выходили, удалять их приходилось после постепенного расширения всего свищевого канала и отверстия в протоке.

Таким образом „всяческая грязь" и пр. выходят через дренаж про­токов и без промываний, а камни только от промываний выйти не могут. Стало быть промывания вовсе уже не conditio sine qua non для успешного послеоперационного течения, как это думает Kehr, и я по крайней мере совершенно свободно и без вреда для своих больных обхожусь без „ежедневного зондирования и промывания печеночного и желчного протоков". При инфицированных же случа­ях промывания могут принести даже и вред, загнав инфекцию про­тив тока желчи во внутри печеночные ходы.

Что же до рецидивов, то промываниями протоков их предупре­дить нельзя: камни, оставшиеся незамеченными в протоках, будут большею частью поддерживать желчный свищ, подойдут к нему и выйдут сами или будут вынуты потом по расширении свища. Те же камни, которые сформируются вновь внутри печеночных ходов или спустятся оттуда впоследствии, струей воды из катетра и не достанешь. Наконец, сколько же времени промывать проток? До-появления прозрачной, нормальной желчи? Но ведь прозрачная желчь может вытекать из желчного протока и при камнях в нем. К счастью, это редкие случаи, но в таких случаях камни могут остаться в протоках, несмотря ни на какие промывания, а в осталь­ных—промывания излишни, так как камешки и „вся грязь" удаляются и без промываний и сопряженных с ними болезненных ощущений. Таким образом, если после извлечения дренажа из протока нахо­дят, что пора закрывать свищ, то начинают более плотно тампони­ровать его и достигают этим большею частью прекращения исте­чения желчи наружу. В тех же случаях, когда простая тампонада и заклеивание лейкопластом наружного отверстия свища держат плохо, я применяю с успехом, как говорил выше, тампоны, смочен­ные в парафине. Надо заметить, однако, что плотная тампонада свища возможна только тогда, когда стенки его достаточно уплот-нели, что и наблюдается через,4—5 недель после операции. В тех же случаях, где при нагноении в ране брюшной стенки свищ долго не суживается, истечение желчи продолжается многими неделями. Если совершенно закрывшийся после холедохотомии свищ откры­вается потом вновь, то это указывает на препятствие для оттока желчи ниже свища, которое может зависеть от продолжающейся набухлости слизистой оболочки, увеличения головки pancreatis или лимфатических желез, стриктуры протока, но большею частью от камней. В таком случае надо вышеописанными способами расширить свищ до отверстия в протоке и постараться выяснить в чем дело. Если виноваты камни, то они нащупываются при одной из перевя­зок и удаляются корнцангом или тупой ложкой, если же свищ под­держивался другими причинами (кроме стриктуры), то с уменьше­нием воспалительной набухлости тканей просвет d. choledochi востанавливается и свищ прочно заживает. Если же выясняется стриктура, то не остается ничего более как устранить ее вто­ричной операцией.¹ (В литературе описаны единичные случаи, где стриктуры желчного протока удавалось расширять бужированием уретральными бужами со стороны свища.). Здесь так же, как и при желчных свищах после холецистостомии не нужно спешить со вторичной лапаротомией, имея в виду, что она и трудна и опасна. Подобные желчные свищи после холедохо - или гепатикотомии требуют от больных большого терпения, а от врача — и терпения и искусства.

Свищи duodeni и жулудка

Очень тяжелым осложнением являются свищи duodeni и желуд­ка, которые наблюдаются или в результате незамеченного при опе­рации ранения этих органов, или образуются некоторое время спустя после операции. Причинами подобных свищей в последнем случае считают травмы стенки duodeni при выделении ее из сраще­ний, изменение в реакции желчи, благодаря чему в duodenum попа­дает кислый желудочный сок, и рубцовое перерождение стенки duodeni на почве бывших ранее воспалительных изменений ее стен­ки. При наличии таких свищей повязка начинает обильно промо­кать и от нее идет довольно характерный кислый запах, а в слу­чае более широкого сообщения с кишкой в ране замечаются и ку­сочки пищи. Устранение таких свищей представляет очень большие трудности. Непосредственное зашивание отверстия в кишке или желудке остается обыкновенно без успеха: швы механически дер­жат несколько дней, а потом вновь образуется отверстие да еще больше прежнего. Поэтому, если по состоянию больных можно ждать с операцией, то надо прекратить кормление per os и питать их клизмами и вливаниями под кожу солевого раствора. Если же больные порядочно ослаблены, то сделать jejunostomiam (эту опе­рацию можно сделать под местной анестезией) и через нее произво­дить питание. Предлагают еще гастроэнтеростомию с выключением pylori. Эта операция, хотя и более сложная, может иногда спасти таких безнадежных больных.

Привожу вкратце подобный случай.

Больная Геидем. 52 лет, поступила в клинику 26/IX 1931 г. Больна 9 лет. В течение первых 7 лет перенесла ряд приступов болей в правом подреберье дли­тельностью по 1—3 дня. Соблюдала диэту. 5 раз лечилась в Эссентуках. Весной 1930 г. пролежала месяц; началось с печеночной колики, потом развилась желтуха; была высокая температура. С января 1931 г. постоянные боли в правом, а также . и в левом подреберье. В мае, июне и в октябре приступы болей с повышением температуры, в последний раз с ясной желтухой. С июля все время лежит. Сильно

похудела и ослабла.

Среднего роста, очень худощавая бледная женщина. Сердце и легкие без осо­бенностей. Печень безболезненная, выступает плотным краем на 3 поперечных пальца. Резкая болезненность в области дна желчного пузыря и в подложечной области. Ахилия. 2 ноября 1931 г. операция. Обширные сращения между желчным пузырем, пилорической частью желудка, duodeno. Удален резко измененный, смор­щенный желчный пузырь. Холедох толщиной в указательный палец и стенки его очень утолщены. Холедохотомия. Прозондированы d. hepaticus и d. choledochus. В ретро-дуоденальной части холедоха—прочно вклиненный камень с грецкий орех. После мобилизации duodeni камень был извлечен через разрез в ретродуоденальной части холедоха. Этот разрез использован для холедоходуоденостомии, так как папилла не пропускала зонда в duodenum. В первый разрез холедоха введен Т-образный дре­наж. Тампоны.

Операционная рана нагноилась. На 7-й день было несомненно, что у больной — дуоденальный свищ. Изливалось очень много жидкости с примесью желчи. Силы больной, падали. Состояние больной на время улучшалось после переливания крови. 19 ноября—2-я операция: наложена передняя гастро-энтеростомия. На 9-й день промокание стало меньше, а на 16-й день дуоденальный свищ закрылся. Еще через две недели рана совсем зажила. Рана после 2-й операции зажила первичным натя­жением. За все время больной были сделаны 4 переливания крови по 400—500 куб. см и многократные подкожные и внутривенные вливания раствора глюкозы и физио­логического раствора.

Через год больная сообщила, что чувствует себя здоровой; она ест все и не имеет никаких расстройств.

Питание после операций

Питание после операций на желчных путях отличается от обще­принятого после лапаротомий только в тех случаях, когда имеется желчный свищ и большая часть желчи вытекает наружу. В послед­нем случае следует несколько ограничить питье и не давать пищи, содержащей жиры. ¹ (Молоко, яичные желтки!) В общем, исключая в течение всего послеопера­ционного периода острую, копченую и очень жирную пищу, я позво­ляю давать больным для возбуждения аппетита немного селедки, свежей икры. Тертая вареная ветчина тоже переносится хорошо и обыкновенно нравится больным. Если нужно усилить отделение жел­чи, то это достигается лучше всего более частым кормлением боль­ных. Минеральных вод я обыкновенно не назначаю, за исключе­нием случаев, когда больные жалуются на изжогу или кислую или горькую отрыжку. Тогда приносит пользу назначение Боржома по ¹/₂—1 стакана 2—3 раза в день.

Грыжи

Впоследствии после операций на желчных путях можно ожидать появления на месте рубца грыжевого выпячивания, но, повидимому, не всегда в зависимости от сделанного разреза брюшной стенки. Чаще всего грыжи наблюдаются после нагноения в стенке живота, особенно сопровождающегося некрозом апоневроза. Кроме того, чем выше (ближе к реберным хрящам) были выведены наружу тампоны, тем реже встречаются и грыжи. Из этого, однако, не сле­дует, чтобы надо было обязательно выводить тампоны и дренажи через верхнюю часть разреза. Их выводят всегда так, чтобы напра­вление было прямолинейное, без изгибов, для лучшего оттока отде­ляемого. В общем считают, что грыжевые выпячивания на рубцах после операций на желчных путях встречаются в 5 до 10% случаев.¹ (Для предупреждения образования грыж больным назначается ношение банда­жа в течение около полугода.) К счастью все выпячивания брюшной стенки выше пупка увеличи­ваются довольно медленно и гораздо меньше беспокоят больных, чем грыжи брюшной стенки ниже пупка.

содержание   ..  9  10  11  ..