ГЛАВА 6.    

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

6.1.      Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни

В 1985 году Всемирная Организация Здоровья выделила критерии, которые позволяют предполагать наличие СПИДа у детей, к ним относятся:

– потеря веса,

– хроническая диарея более месяца,

– пролонгированная лихорадка более месяца,

– малые знаки, такие как генерализованная лимфоаденопатия,

– орофарингеальный кандидоз,

– персистирующий кашель,

– генерализованный дерматит,

– подтвержденная ВИЧ у матери.

Согласно последним рекомендациям вирусологические тесты рекомендуется проводить в 1 месяц и всем детям к 6 месяцам. Это четко подтверждает диагноз ВИЧ инфекции.

Позитивный вирусологический тест (ВИЧ культура ДНК или РНК в ПЦР) указывает на возможное наличие ВИЧ инфекции и должно быть подтверждено повторными тестами у младенцев к 48 часам, 1 или 2 месяцам жизни и далее в возрасте 3 и 6 месяцев.

ВИЧ ДНК ПЦР – предпочтительный диагностический тест у младенцев. Дети с негативными результатами в первые 48 часов обследуются повторно в возрасте 14 дней. Если и в этот период она отрицательна, ПЦР повторяют через один месяц, затем два месяца жизни. При отрицательных результатах ПЦР ее повторяют в 3 и 6 месяцев жизни. Два или более отрицательных результата исследования на ВИЧ антитела, выполненные к 6 месяцам с интервалом в 1 месяц между исследованиями, также могут быть использованы для исключения ВИЧ инфекции у детей без клинических данных. ВИЧ инфекция может быть надежно исключена, если ВИЧ антитела при отсутствии гипогаммаглобулинемии не выявляются к 18 месяцам, нет клинических и вирусологических данных.

 

Т а б л и ц а   11

Критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей

(Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИДа, 1995)

 

 

Т а б л и ц а   12

Тесты для диагностики ВИЧ инфекции у новорожденных и детей первого года
по материалам «Children`s Hospital AIDS Program New Jersey Medical School» (Рахманова А.Г., 1996)

 

 

В норме число CD4+ Т-лимфоцитов у детей значительно выше, чем у взрослых. Количество Т-клеток у детей становится таким же, как у взрослых примерно к 6-летнему возрасту. Количество клеток CD4+ и их деление на популяции может быть использовано в качестве суррогатного маркера прогрессирования ВИЧ-инфекции; этот показатель необходимо определить до начала любой антивирусной терапии. Глубокие изменения в составе и количестве CD4-клеток в течение первого года жизни характеризуют быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции и указывают на необходимость немедленно начинать проведение высокоактивной антиретровирусной терапии.

Определить количество свободных вирусных частиц в плазме крови можно с помощью ПЦР на РНК ВИЧ. Для этого могут быть использованы различные методы. Поскольку каждый из этих методов имеет различный порог чувствительности, а также обладает определенной специфичностью, их следует применять постоянно как мониторинг вирусной нагрузки для определения эффективности проводимой терапии у каждого конкретного больного.

 

6.2.      Мониторинг ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни (Guidelines for use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 1999)

– лучшим маркером прогрессирования заболевания у детей может служить изменение процентного содержания, а не числа CD4, их следует определить как можно раньше после получения положительного результата тестирования на ВИЧ и затем каждые 3 месяца;

– результаты тестирования на РНК ВИЧ у перинатально инфицированных младенцев отличаются от результатов у взрослых. Высокий показатель вирусной нагрузки сохраняется у инфицированных детей в течение длительного времени, что отражает меньшую эффективность незрелой, но развивающейся иммунной системы в сдерживании репликации вируса и наличии большего числа клеток, чувствительных к ВИЧ;

– у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией количество копий РНК может снижаться даже без лечения в течение первых лет жизни, однако у большинства взрослых оно устойчиво сохраняется на высоких уровнях. Чтобы уменьшить степень влияния биологической вариабельности результатов анализов на клиническое ведение пациентов, нужно брать два исходных образца и использовать среднее от этих двух тестов для сравнения с последующими результатами.

Дополнительные клинико-лабораторные исследования

Дополнительные клинико-лабораторные исследования должны включать общий анализ крови и биохимические исследования крови, включая определение печеночных ферментов, амилазы, липазы, молочной дегидрогеназы и уровня иммуноглобулинов. Так как усиление репликации вируса нередко связано с развитием цитомегаловирусной инфекции в первые месяцы жизни ребенка, многие клиницисты рекомендуют проводить культуральное исследование мочи на цитомегаловирусы в течение первых 6 месяцев.

Выбор необходимых исследований для оценки состояния детей более старшего возраста определяется наличием соответствующих клинических данных. В частности, можно произвести исследование головного мозга (ядерный магнитный резонанс или компьютерная томография) для оценки ниличия или отсутствия атрофических изменений головного мозга, а при наличии соответствующих показаний – рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценка функций гуморального иммунитета у детей более старшего возраста может быть проведена путем определения титров антител после иммунизации. Клеточный иммунитет можно оценить с помощью внутрикожных аллергических тестов или путем постановки лимфопролиферативных тестов in vitro.

6.3.      Показания к назначению антиретровирусной терапии

Всем детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется начинать лечение как можно раньше, хотя пока что имеется недостаточно данных по поводу эффективности раннего назначения комбинации антиретровирусных препаратов у детей. В то же время, имеются очень существенные данные, касающиеся динамики вирусной репликации во время первичной виремии у взрослых. Целесообразность назначения ранней терапии заключается в том, что быстрое начало агрессивной антиретровирусной терапии может защитить иммунную систему ребенка, снизить распространение вируса, понизить концентрацию вирусов в организме и способствовать улучшению клинического исхода.

Дополнительные рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных детей включают: лечение всех ВИЧ-инфицированных детей с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции (клинические категории А, В или С) или с признаками, доказывающими наличие иммунологической недостаточности (иммунологическая категория 2 или 3) независимо от возраста ребенка или показателей вирусной нагрузки.

Если принято решение о начале лечения, то антиретровирусную терапию нужно начинать как можно раньше в следующих ситуациях:

– уровни РНК ВИЧ высокие или повышаются (увеличение в 5 раз для детей младше 2 лет);

– абсолютное количество клеток CD4+ или их процентное содержание быстро снижается до второй иммунологической категории;

– развиваются клинические симптомы инфекции;

– вирусная нагрузка превышает 100 тыс. копий РНК ВИЧ в 1 мл;

– у детей старше 30 месяцев уровни РНК ВИЧ такие, при которых рекомендуется лечение ВИЧ+ взрослых (больше 10000 копий/мл).

Показания к началу антиретровирусной терапии должны обсуждаться с теми, кто обеспечивает уход за младенцами с учетом приверженности терапии, соблюдения режима лечения и возможности его обеспечения.

6.4.      Схемы терапии, применяемые у детей

При лечении всех ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери. Это лечение должно позже смениться комбинированной терапией, если у ребенка установят ВИЧ-инфекцию. Схемой выбора рекомендуется считать применение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора протеазы.

Второй вариант схемы лечения, если имеются проблемы с токсичностью или соблюдением режима приема ингибиторов протеазы, заключается в терапии двумя НИОТ в комбинации с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ), например, с невирапином, или только двумя НИОТ. Однако следует помнить, что это – так называемые альтернативные схемы; они могут не дать устойчивой супрессии вируса и сравнительно часто приводят к развитию лекарственной резистентности.

Часто используемые в педиатрии комбинации препаратов для начальной терапии

Изменение схемы антиретровирусной терапии

Общим правилом в медицине является необходимость изменения лечения, если оно не дает результатов. Неудача в лечении ВИЧ-инфицированных детей характеризуется прогрессированием заболевания, что клинически проявляется нарастанием слабости, развитием новых болезней – индикаторов иммунодефицита или ухудшением течения неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Ухудшение иммунологических и вирусологических показателей также свидетельствует о необходимости замены терапии. Снижение количества СD4+ клеток или повышение показателя вирусной нагрузки, как описывалось ранее, означает усиление репликации вируса.

­Учитывая сложность проведения комбинированной терапии, можно сказать, что в таких ситуациях нередко возникают проблемы с обеспечением лекарственными препаратами или с соблюдением очень сложных схем лечения. Клиницисты должны определить, действительно ли прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств и т.д.).

Вирусологические показатели
неэффективности лечения детей

– менее чем 10-кратное снижение от начальных значений РНК ВИЧ у детей, получающих 2 препарата НИОТ и один ингибитор протеазы или менее чем пятикратное снижение от начальных значений у детей, получающих менее активную терапию через 8-12 недель лечения;

– определяемые уровни РНК ВИЧ через 4-6 месяцев терапии (может быть дольше, если используется ультрачувствительный метод). Идеальной задачей является подавить репликацию вируса полностью, хотя это может быть недостижимо у каждого отдельного пациента. В связи с этим данный признак не является абсолютным и снижение количества РНК ВИЧ на 1,5-2,0 log₁₀ по сравнению с начальными значениями (если уровни РНК низкие) может обосновывать возможность продолжения ранее выбранной терапевтической схемы;

– повторное определение РНК ВИЧ у ребенка, у которого были неопределяемые уровни после начала терапии;

– продолжающееся нарастание количества РНК ВИЧ после начала терапии более чем в три раза у детей двух или старше лет и повышение более чем в 5 раз у детей моложе 2 лет.

n       Ребенку

n       Основной режим: с 8 часа жизни зидовудин (сироп) внутрь 0,004 г / кг  + ламивудин (сироп) 0.002 г/кг начало в первые 8 часов после рождения, затем каждые 12 часов в течение в течение 7 дней + невирапин 0.002г/кг однократно через 48-72ч. после рождения.

n       Недоношенным детям зидовудин назначают в дозе 0.0015г/кг в/в или 0.002г/кг внутрь каждые 12 часов.

 

n       Если мать принимала зидовудин менее 4 недель, то ребенок должен продолжить прием зидовудина 4 недели.

 

Иммунологические показатели неэффективности лечения детей

– изменение иммунологической категории;

– для детей с иммунологической категорией 3 (менее 15% клеток СD4+) стабильное снижение на 5% и более;

– быстрое и значительное снижение абсолютного числа клеток СD4+.

 

 

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а   13

Суточная доза применяемых в детской практике антиретровирусных
препаратов (Boeringer Ingelheim)

* Дозы основаны на рекомендациях производителей препаратов и одобрены в США и/или в Европе. Альтернативные режимы дозирования некоторых препаратов в настоящее время изучаются.

**Дозы представлены в расчете на 1 кг массы тела или на 1 м² поверхности тела.

 

Р и с у н о к   4

Расчет дозировок лекарственных препаратов для детей

Клинические показатели неэффективности лечения

– прогрессирующее неврологическое ухудшение;

– задержка развития ребенка, проявляющаяся снижением веса и роста, несмотря на правильное питание, и при отсутствии других причин;

– прогрессирование заболевания, определяемое как переход из одной клинической категории в другую.

Смена терапии может быть оправдана также наличием признаков токсичности какого-либо препарата или симптомами непереносимости, или если в будущем появится другая, более мощная схема лечения.

6.5.      Дополнительные мероприятия для оказания помощи ВИЧ-инфицированному ребенку

Питание

Дети с ВИЧ-инфекцией часто нуждаются в дополнительном питании. У таких детей часто возникают расстройства со стороны ЖКТ, орофарингеальные поражения и кариес зубов. Эти состояния могут приводить к анорексии, дефициту питания, потере массы тела и задержке развития. Когда необходимо дополнительное питание, должна быть обеспечена высококалорийная диета с повышенным содержанием белка. В настоящее время доступны и могут использоваться многие белки и калорийные добавки. Продукты, которые имеют большой риск контаминации инфекционными микроорганизмами (такими как Salmonella, Listeria, Giardia, и Campilobacter), должны быть исключены из применения.

Стимуляторы аппетита могут быть полезными у некоторых детей, однако при применении таких препаратов калорийность пищи редко удавалось увеличить более чем на 10%. Питание через назо-гастральный зонд может понадобиться в условиях значительной потери массы тела и анорексии. Дети лучше принимают обычные пищевые продукты, и они более удобны, чем питание через назо-гастральные зонды. Полное парентеральное питание (ППП) – это обычно последняя возможность. Прежде чем перейти на ППП, необходимо тщательно оценить риск, связанный с постоянным катетером (включая ассоциированную с ним инфекцию), и качество жизни, и стоимость этого мероприятия. Замедление развития ребенка – частая проблема при ВИЧ-инфекции, однако, в последнее время получены обнадеживающие результаты предварительного изучения гормона роста у детей с ВИЧ-инфекцией.

Иммунизация

Для ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется следующая схема вакцинации (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995):

– Рутинная иммунизация: вакцина против гепатита В; дифтерийный и столбнячный анатоксины; бесклеточная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; вакцина против Haemophilus influenzae типа b.

– Рутинная иммунизация с исключениями: вакцина против кори-паротита-краснухи не должна применяться, если у ребенка иммунологическая категория 3, предложенная Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), в связи с возможной диссеминацией живых аттенуированных вирусов; по той же причине вакцинация против ветрянки противопоказана.

­­– Модифицированная вакцинация: ВИЧ-инфицированным детям и детям, имеющим контакты с ВИЧ-инфицированными детьми, вместо оральной полиомиелитной вакцины следует давать убитую (инактивированную) полиомиелитную вакцину, так как живые полиовирусы из оральной вакцины могут длительное время выделяться с фекалиями и вызывать вакцин-ассоциированные заболевания у иммунокопрометированных больных.

– Дополнительная иммунизация: детям в возрасте два года и старше рекомендуется пневмококковая вакцина. Рекомендуется также детей старше 6 месяцев и членов их семей ежегодно вакцинировать против гриппа.

Скрининг на туберкулез

У ВИЧ-инфицированных детей и членов их семей рекомендуется проводить ежегодное тестирование на туберкулез. Реакция Манту должна ставиться вместе с контролем для выявления анергии. Если у ребенка отсутствует реакция на туберкулин, то рекомендуют проводить ежегодную рентгенографию легких. В США плановая иммунизация вакциной БЦЖ не проводится. Однако во многих странах иммунизацию против туберкулеза обычно проводят в первые месяцы жизни. Применение вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без каких-либо симптомов заболевания не привело к повышению риска диссеминации Mycobacterium bovis. Тем не менее, существует потенциальный риск такой диссеминации, поэтому не следует проводить иммунизацию детям с умеренными или выраженными проявлениями иммуносуспрессии.

Пассивная иммунизация

Если ВИЧ-инфицированный ребенок контактировал с больным ветряной оспой, ему показано в течение 72 часов от момента контакта ввести внутримышечно противоветряночный иммуноглобулин, если известно, что у этого ребенка нет необходимого количества антител или он ранее не болел ветрянкой.

6.6.      Ведение оппортунистических инфекций

Лечение младенцев и детей с ВИЧ инфекцией должно проводиться комплексно с учетом вторичных и оппортунистических инфекций. До появления высокоактивной антиретровирусной терапии повышение выживания среди ВИЧ-инфицированных детей достигалось, в первую очередь, за счет правильной первичной и вторичной профилактики оппортунистических инфекций (ОИ), а также за счет ранней диагностики и лечения. Далее представлены современные профилактические и терапевтические схемы.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinei

До появления современных рекомендаций: у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, в возрасте 6 недель начинать профилактику пневмоцистной пневмонии (ПЦП), эта инфекция была самой частой оппортунистической инфекцией у детей. В результате внедрения этих рекомендаций заболеваемость ПЦП среди ВИЧ-инфицированных детей значительно снизилась. У детей ПЦП чаще всего возникает в возрасте 3 месяцев, т.е. во время первого контакта с микроорганизмами окружающей среды. Пневмоцистная пневмония может развиться и у старших детей, у которых имеется быстрое снижение количества лимфоцитов СD4+.

Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей проводится с учетом уровня CD4 лимфоцитов (табл. 14).

Первичная профилактика ПЦП у детей:

– Триметоприм-сульфаметоксазол: пероральный прием по 150 мг/м² в сутки 3 раза в неделю в течение трех последовательных дней.

– Дапсон: по 2 мг/кг перорально один раз в день.

– Пентамидин в виде аэрозоля: (дети старше 5 лет); по 300 мг назначают через ингалятор «Респригард-2» ежемесячно (MMWR 1995, 44, RR-4; 1-11).

 

Т а б л и ц а   14

Рекомендации CDC по профилактике ПЦП у детей

 

 

Пневмоцистная пневмония может возникнуть у детей в возрасте до 12 месяцев, у которых абсолютное количество лимфоцитов СD4+ ниже 1500 клеток/мм³. Первичное лечение ПЦП начинается с внутривенного введения триметоприм-сульфаметоксазола (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/день в четыре приема).

Грибковые инфекции

У ВИЧ-инфицированных детей часто возникают рецидивы грибковых инфекций. В частности, доминирующим микозом является кандидоз слизистых оболочек полости рта ("молочница"). Кандидоз пищевода может возникать при прогрессирующей ВИЧ-инфекции и вызывать дискомфорт, затруднение при глотании и анорексию. У ВИЧ-инфицированных детей функция нейтрофилов не столь нарушена, как лимфоцитов, поэтому, генерализованная фунгемия встречается редко. Следует всегда помнить о возможности развития таких осложнений у тех пациентов, у кого имеются постоянные катетеры или у которых отмечается нейтропения.

Кандидоз слизистых оболочек полости рта можно лечить местным применением клотримазола или миконазола. Обычно нистатин не эффективен у детей, у которых имеется рецидив молочницы. Если лечение не помогает, то используйте флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Продолжительная профилактическая терапия может привести к формированию устойчивости, поэтому лучше лечить каждый эпизод инфекции отдельно. Инвазивный кандидоз следует лечить курсом внутривенного амфотерицина В. Поражения кожи, вызванные Candida, обычно лечат местными препаратами. Онихомикозы, обусловленные Candida или Trichophyton, могут быть вылечены флуконазолом, итраконазолом или гризеофульвином, но, как правило, требуется пролонгированный курс.

Криптококковый менингит у детей развивается редко. Диагноз устанавливают по наличию криптококкового антигена в СМЖ или благодаря идентификации организмов в тушевых препаратах или при использовании других способов окраски. После начального курса лечения амфотерицином В и флуцитозином (препарат 5FC) следует проводить поддерживающую терапию флуконазолом и интраконазолом.

Вирусные инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) часто вызывает множество проблем у детей с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции. Клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции могут быть ретинит, энцефалит, колит, эзофагит или пневмония. Лечение ЦМВ-инфекции состоит во внутривенном введении ганцикловира или фоскарнета; оправдана поддерживающая терапия. Рецидивирующий ретинит является частым осложнением и требует повторной терапии ганцикловиром или фоскарнетом. При пероральном приеме ганцикловир имеет слабую биоусвояемость; имеются сообщения о его неэффективности при ЦМВ-инфекции. Количественный анализ на ЦМВ поможет лучше организовать профилактическое лечение, если имеются достоверные критерии прогноза заболевания.

У ВИЧ-инфицированных детей также могут возникать рецидивы герпетической инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса (ВПГ); они требуют профилактики или лечения ацикловиром перорально. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы – опоясывающего лишая (varicella zoster virus), может протекать более тяжело, чем у иммунокомпетентных больных. К тому же у ВИЧ-инфицированных детей могут быть рецидивы опоясывающего герпеса, при которых в процесс вовлекаются один или несколько дерматомов. Одно из уникальных проявлений герпетической инфекции – это рецидив ветряной оспы. Повторные эпизоды менее серьезны, чем предыдущие, а поражения обычно типичны, везикулярные, в виде зерен и безболезненные. Прямой метод флуоресцирующих антител или культуральные исследования соскобов позволяют выявить наличие вируса. Больных с тяжелой герпес-зостерной инфекцией следует лечить ацикловиром внутривенно, который можно затем заменить пероральным ацикловиром. У вируса простого герпеса и ветряной оспы – опоясывающего лишая может развиться устойчивость к ацикловиру, особенно в тех случаях, когда препарат используют для проведения поддерживающей терапии.

Микобактериальные инфекции

Дети с ВИЧ-инфекцией являются особенно чувствительными к инфекциям, обусловленным микобактериями. Контакт с туберкулезными бактериями происходит весьма нередко, причем среди ВИЧ-инфицированных взрослых превалируют полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза. Терапию обычно начинают изониазидом, рифампицином и пиразинамидом, а в случаях внелегочного туберкулеза можно добавить аминогликозид (стрептомицин или амикацин). Этамбутол у детей младше 4 лет не применяют из-за риска токсического неврита зрительного нерва. Использование этого препарата требует тщательного офтальмологического наблюдения. Детям, которые находятся в контакте с больными активными формами туберкулеза, рекомендуется профилактическое лечение изониазидом. У ВИЧ-инфицированных детей реакция Манту диаметром 5 мм и более рассматривается как положительная. При отсутствии признаков активного заболевания (отсутствие симптомов или нормальная картина на рентгенограмме) дети с положительными результатами внутрикожных тестов должны получать терапию изониазидом в течение 9 месяцев.

Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями комплекса Mycobacterium avium intracellulare (MAI или MAC), является частым осложнением у детей со значительной степенью прогрессирования ВИЧ-инфекции. Для борьбы с этим заболеванием нередко можно с успехом использовать комбинацию из двух или трех препаратов, включая макролиды (кларитромицин или азитромицин), рифабутин и этамбутол. Можно применять и другие препараты, активные в отношении комплекса Mycobacterium avium intracellulare, в том числе амикацин, клофазимин и ципрофлоксацин. Развитие комплекса Mycobacterium avium intracellulare в целом является терминальным событием и признаком тяжелого иммунодефицита. Улучшение состояния ВИЧ-инфицированных пациентов с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии может привести к значительному подавлению инфекции, вызванной бактериями комплекса Mycobacterium avium intracellulare. Профилактику микобактериальной инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium intracellulare, рекомендуется проводить тем детям в возрасте 6 лет и старше, у кого количество клеток СD4+ <75/мл. Для профилактики можно использовать рифабутин, кларитромицин или азитромицин. Из-за взаимодействия рифабутина с ингибиторами протеазы для этого в настоящее время чаще используют макролиды.

Криптоспоридиоз

Криптоспоридии являются возбудителями хронической водянистой диареи у ВИЧ-инфицированных детей. Инфекцию очень трудно санировать. Клиническое ведение заключается в возмещении жидкости, дополнительном питании и применении антидиарейных препаратов. Паромомицин, как и азитромицин, был эффективен в ликвидации симптомов заболевания. Опыт применения обоих препаратов у детей в этом направлении ограничен. Октреотид (аналог соматостатина) также помогал при тяжелых диареях. Препараты применяют подкожно или внутривенно; побочным эффектом является панкреатит.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз является редким поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных детей. У взрослых заболевание обычно развивается в результате реактивации имеющейся инфекции. У детей заболевание является следствием вертикального инфицирования. Для лечения применяют пириметамин, сульфадиазин и фолиновую кислоту. Клиндамицин может использоваться в случаях гиперчувствительности к сульфаниламидам. Рекомендуют проводить поддерживающую терапию.

Рецидивирующие бактериальные инфекции

Рецидивы серьезных бактериальных инфекций, особенно вызванные Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophitus influenzae, являются основными клиническими проявлениями у ВИЧ-инфицированных детей, причем очень часто возникают пневмонии. ВИЧ-инфицированным детям с гипогаммаглобулинемией, со слабой выработкой поствакцинальных антител или с рецидивирующими инфекциями назначают внутривенный иммуноглобулин, который дают в профилактических целях каждые 4 часа. Еще одним показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина является торпидное течение инфекции на фоне стандартного антибактериального лечения. Профилактика триметопримом-сульфаметоксазолом также эффективна для предотвращения рецидивов бактериальных инфекций.

ВИЧ-энцефалопатия

Поражение ЦНС является частым проявлением ВИЧ-инфекции у детей и приводит к когнитивным и моторным нарушениям. Оппортунистические инфекции, связанные с ВИЧ, и опухоли могут вызвать дисфункцию нервной системы, хотя большинство случаев поражения ЦНС связаны с самой ВИЧ-инфекцией. Вирус иммунодефицита способен инфицировать микроглию. В ряде исследований измеряли вирусную нагрузку в спинно-мозговой жидкости с помощью ПЦР на РНК ВИЧ и в тканях мозга с помощью ПЦР на ДНК и связывали повышения вирусной нагрузки с когнитивными нарушениями. Антиретровирусная терапия полезна у пациентов с поражениями ЦНС вирусом иммунодефицита, особенно зидовудин и ставудин, которые эффективно проникают через гемато-энцефалический барьер. Ингибиторы протеазы не достигают высоких концентраций в ЦНС, однако улучшение неврологического статуса после лечения этими препаратами может быть обусловлено непрямым механизмом снижения количества вирусов.

ВИЧ-энцефалопатия проявляется задержкой умственного развития или регрессивными изменениями у детей младшего возраста, ухудшением образности речи у детей в возрасте от 2 до 4 лет и аномалиям поведения с потерей концентрации и памяти у старших детей. Прогрессирующие моторные знаки, особенно спастическая диплегия и оральная моторная дисфункция, являются выраженными признаками, в частности, в самом начале энцефалопатии. Приобретенная микроэнцефалопатия может протекать с атрофией мозга или кальцификацией базальных ганглиев. Тяжелая энцефалопатия с началом в первые 12 месяцев жизни встречается в подгруппе детей с вертикальной передачей инфекции и быстрым прогрессированием заболевания и имеет плохой прогноз.

Трудно дифференцировать ранние признаки энцефалопатии от нарушений функции, обусловленных хроническим заболеванием, плохими социальными условиями или отрицательным эмоциональным окружением, особенно у детей более старшего возраста. Таким образом, наблюдение за развитием неврологических изменений является важной частью ухода за ВИЧ-инфицированными детьми. Оценка должна проводиться мульдисциплинарной группой, включающей клинического психолога, детского психолога и, если требуется, логопеда и специалиста по трудотерапии.

Лимфоидная интерстициальная пневмония

ЛИП – это частое легочное проявление у ВИЧ-инфицированных детей. Такое заболевание редко возникает у взрослых. ЛИП превалирует у перинатально зараженных ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с детьми, приобретшими инфекцию позже. ЛИП связана с первичным контактом с вирусом Эпштейна-Барр и может также отражать частный ответ развивающейся иммунной системы на ВИЧ. У некоторых детей, несмотря на рентгенологические изменения, в течение многих лет могут отсутствовать симптомы, поэтому лечение не требуется. У других развиваются вторичные бактериальные инфекции, которые требуют проведения агрессивной терапии для избежания поражения легких. У многих развивается одышка или обструктивные заболевания. У некоторых детей развиваются бронхоэктазы, причем у многих больных они прогрессируют в хроническую дыхательную недостаточность, сходную с кистозным фиброзом (муковисцидозом). Длительная антибактериальная терапия и физиотерапия могут принести пользу. В некоторых случаях используют гормональные препараты, когда в результате ЛИП развивается гипоксия. В предыдущей классификации педиатрической ВИЧ-инфекции, предложенной Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), ЛИП включался в категорию СПИД-индикаторных заболеваний. Однако в связи с тем, что дети с ЛИП имели лучший прогноз, чем дети с другими состояниями, в последние годы ЛИП не относят к состояниям, характерным для тяжелых форм иммунодефицита (клиническая категория «С»).

Другие клинические проявления ВИЧ-инфекции

У детей с ВИЧ-инфекцией могут появиться симптомы заболевания почек (ВИЧ-нефропатия), которые могут варьировать от изолированной протеинурии до тяжелого нефротического синдрома и почечной недостаточности. Полностью развившаяся ВИЧ-нефропатия – не частое клиническое проявление; однако изолированная протеинурия нередко может не диагностироваться в течение длительного времени. Патофизиология поражения почек при ВИЧ-инфекции еще не изучена.

ВИЧ-миокардиопатия – также позднее проявление ВИЧ-инфекции у детей.

Гематологические осложнения возникают при ВИЧ-инфекции часто. Тромбоцитопения может развиться при антиретровирусной терапии, хотя аутоиммунный механизм также может проявляться. Лечение предусматривает внутривенное введение иммуноглобулина, антирезусных антител и гормональных препаратов. Нейтропения также является частой лабораторной находкой, связанной с ВИЧ или специфическими антиретровирусными препаратами. Если снижение дозы не ликвидирует проблему (особенно часто это касается лечения зидовудином), то оправдано применение колониестимулирующего фактора. Анемия связана с применением зидовудина, с частым взятием крови на анализы (особенно у детей младшего возраста) и с прогрессированием заболевания. Панцитопения часто обнаруживается у пациентов с микобактериальными инфекциями в связи с диссименацией MAI в костном мозге.